REABILITARE ORAL.

Curs 3:
Examenul clinic

Prof.dr. M.V. Constantinescu

16.10.2013

Cuprins

Examenul

clinic n RO

Prima edin clinic Secvene:

3. EXAMENUL CLINIC
M.D. trebuie s identifice prin ex clinic: alterri ale
organelor, dizarmonii ntre organele asociate i
tulburri funcionale.
Inspecia, palparea, percuia i auscultaia sunt
manopere clinice la care recurge M.D. pentru a realiza
un ex clinic complet.
Ex clinic i anamneza reprezint mijloacele cele mai
fiabile i cele mai constante pentru stabilirea diag + i
a diag diferenial a unei dureri oro-faciale sau a unei
disfuncii a mm mobilizatori ai mandibulei
(T. F. Lundeen et al, 1988; S. F. Dworkin et al, 1990; A. M. LobbezzooScholte et al, 1993, 1994).

Prima edin clinic Secvene:

3.1. INSPECIA GENERAL I POSTURA CEFALIC

Inspecia general ncepe din momentul n care pac intr n

cabinet.

Inaltimea, greutatea, varsta aparenta, mersul, postura, vocea,

comportamentul si manifestarile neurovegetative sunt apreciate si
notate din punctul de vedere al exceselor ct i al insuficienelor.
Se noteaza asimetriile vizibile i marcate, aspectul tegumentelor,
anomaliile functionale (de vedere, respiratie, voce, auz, mimica
fetei).

Postura cefalic ne confera informatii din punct de vedere:

anatomic: anomalii de crestere, traume, modificari de varsta;

functional: defecte de vedere, defecte de auz, defecte ocluzale,
anomalii anatomice;
ergonomic: violonisti, pozitia in timpul somnului.
4

Prima edin clinic Secvene:

3.2. EXAMENUL NEUROLOGIC
Evaluarea clinica functionala a perechilor de nn. cranieni se realizeaza in
cadrul examenului neurologic.

II-N. optic

Ex campului vizual: medicul se plaseaza in spatele pacientului si misca

un deget de fiecare parte a acestuia in limita campului vizual in timp ce

acesta priveste inainte. Se determina marimea campului vizual i se noteaza
asimetriile marcate.

III-N. oculomotor comun, IV-N. trohlear, VI-N. abducens

Ex motricitii oculare: se cere pacientului sa fixeze cu privirea varful
unui creion plasat la 30 cm distanta egala de cele doua pupile. Creionul se
departeaza si se apropie apreciindu-se convergenta ocular. Deplasand
creionul in sus in jos in stanga i in dreapta se apreciaza motricitatea
oculara. Luminand si acoperind pupilele se constata contractia i dilatarea
acestora -reflexul pupilar fotomotor.

Prima edin clinic Secvene:

3.2. EXAMENUL NEUROLOGIC (cont)

V-N. trigemen (componenta senzitiva)

Ex sensibilitii feei: medicul se plaseaza in spatele pacientului
i i misca degetele pe fata pacientului bilateral si simetric
semnaland asimetrii de perceptie (anestezie, hipoestezie,
parestezie sau hiperestezie).
Ex reflexului cornean: pacientul este invitat sa deschida mare
ochii si sa priveasca in partea opusa examinarii, iar medicul Ii
atinge comeea cu varful unei comprese sterile ceea ce provoaca
un reflex de ocluzie palpebrala,
V-N. trigemen (componenta motorie)
Ex contractiei mm mobilizatori: se solicita pacientului s i
stranga dintii, iar medicul palpeaza contractia muschilor ridicatori
ai mandibulei.

Prima edin clinic Secvene:

3.2. EXAMENUL NEUROLOGIC (cont)
VII-N. facial
Ex nchiderii forate a pleoapelor: pacientul este rugat
sa-si inchida pleoapele cu forta si medicul trebuie sa constate
disparitia genelor in fanta palpebrala.

Ex umflarii forate a obrajilor: se solicita pacientului sa-si

umfle cu putere obrajii si nu trebuie sa se observe pierderi de aer
printre comisurile labiale.
Ex sensibilitii gustative n regiunea anterioara: se testeaza
sensibilitatea gustativa a regiunii anterioare a limbii la dulce,
sarat, acid si amar.
7

Prima edin clinic Secvene:

3.2. EXAMENUL NEUROLOGIC (cont)

VIII-N. vestibulo-cohlear
Ex acuitii auditive: medicul freaca fire de par ale pacientului
intre degetul mare si aratator in vecinatatea urechilor.
Ex starii de echilibru: se cere pacientului sa avanseze pe o linie
dreapta deplasandu-si picioarele in maniera calcaiului piciorului
care avanseaza vine in contact cu varful piciorului imobil.
IX-N. glosofaringian; X-N. vag
Ex mobilitatii palatului moale: se observa mobilitatea palatului
moale in timp ce pacientul pronunta fonema "A" prelung.
Ex reflexului de vom: se atinge palatul moale pentru a constata
prezenta reflexului de voma.
Ex senslbilitii gustative n regiunea posterioara: se testeaza
sensibilitatea gustativa a regiunii posterioare a limbii la dulce,
sarat, acid i amar.
8

Prima edin clinic Secvene:

3.2. EXAMENUL NEUROLOGIC (cont)

XI-N. accesor
Ex mm trapez i sternocleido-mastoidian: pacientul
se opune miscarilor comandate. Apasa fruntea si
tamplele pe mana medicului.
XII-N. hipoglos
Ex mobilitatii limbii: se testeaza mobilitatea limbii in
protractie i in miscarile laterale.
Ex tonicitii limbii: se palpeaza tonicitatea mm
limbii.
9

Prima edin clinic Secvene:

3.3. EX MOBILITII COLOANEI CERVICALE
Mobilitatea

coloanei cervicale se apreciaza din

norma frontala i laterala, se examineaza
amplitudinea si regularitatea miscarilor,
urmarindu-se aparitia eventualelor dureri.
Se palpeaza m splenius, m trapez si apofizele
transverse.
Se cere pacientului sa priveasca la dreapta i
apoi la stanga.

10

Prima edin clinic Secvene:

3.3. EX MOBILITII COLOANEI CERVICALE (cont)

Un joc articular normal presupune o miscare de 80

de o parte i de alta a planului medio-sagital
nedureroasa i fr zgomote.
Se cere pacientului sa intinda gatul si sa priveasca in
sus; miscarea este de 60.
La inclinarea capului pe bust miscarea trebuie sa fie
de 45.
Se inclina capul pe umarul drept i apoi pe umarul
stang; miscarea este de 40.

11

Prima edin clinic Secvene:

3.3. EX MOBILITII COLOANEI CERVICALE (cont)

Aprecierea domeniului mobilitatii

coloanei cervicale se poate masura in
grade cu ajutorul dispozitivului Arthrodial
Protractor.

12

Prima edin clinic Secvene:

3.3. EX MOBILITII COLOANEI CERVICALE (cont)

Se

executa miscari de rotatie in flexie si

extensie si se noteaza aparitia durerii
sau a eventualelor limitari.

13

Schema ex mobilitatii coloanei cervicale

Flexie
45-50

Lateroflexie 45

Extensie 70

Rotaie pornind de la
postur 80
Flexie
Extensie

Durere

Limitare

14

Prima edin clinic Secvene:

3.4. EXAMENUL POSTURAL ORTOSTATIC

Pt precizarea tulburarilor posturale generale influenta postura

capului si relatiile cranio-mandib statice si dinamice trebuie
practicat examenul postural ortostatic, examen clinic cu valoare
diagnostica i n chineziologie

Orice tulburare a sist locomotor, congenitala sau dobandita

alterari ale tensiunii musculare posturale, cu consecinte asupra
mm. posturali mandibulari.

David S.Walther, recomanda pt ex postural ortostatic gen al

corpului firul cu plumb, a carui proiectie reprezinta linia de
gravitatie ideala.

15

Prima edin clinic Secvene:

3.4. EXAMENUL POSTURAL ORTOSTATIC (cont)

Dupa

Bricot (1996), ex postural

ortostatic urmareste o serie de repere i
se realizeaza 3D:
-din

fata (plan frontal);

-din profil (plan sagital); si
n raport cu axul vertical (plan orizontal).

16

Prima edin clinic Secvene:

3.4. EXAMENUL POSTURAL ORTOSTATIC
(cont)
Examenul postural ortostatic din fata
urmareste, atunci cand subiectul sta cu capul
drept, orizontalitatea urmatoarelor repere:
linia bipupilara;
linia bitragiana;
linia bimamelonara;
linia bistiloidiana;
centura scapulara;
centura pelvina.
17

Aceste repere cand sunt

paralele intre ele corespund
unei pozitii normale a
corpului n acest plan. Se
poate observa o deplasare
de 4 la dr pt dreptaci
spre stg pt
stangaci,
deplasari
considerate

Aceste

repere cand
sunt paralele intre
ele corespund unei
pozitii N a corpului n
acest plan.
Se poate observa o
deplasare de 4 la
dr pt dreptaci
spre stg pt stangaci,
deplasari
considerate N
18

Prima edin clinic Secvene:

3.4. EXAMENUL POSTURAL ORTOSTATIC (cont)

Examenul postural ortostatic din profil

urmareste

n plan sagital axul vertical al

corpului care trece prin:
vertex;
apofiza odontoida a vertebrei cervicale
C2;
corpul vertebrei lombare L3;
centrul patrulaterului de sustentatie, la
egala distanta intre cele doua picioare.

19

Prima edin clinic Secvene:

la

adult se observa doua

concavitati:

cervicala (6-8 cm) i

lombara (4-6 cm).

20

Prima edin clinic Secvene:

21

Prima edin clinic Secvene:

3.4. EXAMENUL POSTURAL ORTOSTATIC (cont)

Examenul postural ortostatic in raport de

axul vertical
Ex postural n plan orizontal se practica atat
din fata cat i din spate:
din fata: se masoara decalajul dintre
extremitatile degetelor, atunci cand
subiectul tine bratele intinse orizontal catre
nainte;
din spate: se observa contra-rotatia pelvina
prin reculul feselor de partea opusa
22

Prima edin clinic Secvene:

3.4. EXAMENUL POSTURAL ORTOSTATIC (cont)

se

poate stabili dac exist o postura ideala sau

daca exista deviatii de la postura ideala
manifestate n cele 3 planuri:
sagital, frontal sau orizontal.

La

sfarsitul ex postural ortostatic se pot constata:

accidente cu fracturi; traumatisme craniene;
deviatii ale coloanei vertebrale;
artroza cervicala;
pozitia posturala patologica.
23

Prima edin clinic Secvene:

3.5. EXAMENUL MUSCULAR
Travell si Simmons (1983) descriu
pentru palparea musculara patru
modalitati de examinare:
palpare

prin rulare;
palpare plata;
palpare prin ciupire;
palpare declansatoare,
24

Prima edin clinic Secvene:

3.5. EXAMENUL MUSCULAR (cont)

Palparea prin rulare: pielea este prinsa intre police i

index si este rulata progresiv prin strangeri usoare pe
planurile musculare profunde. Se obs o rezistenta la
rulare a pielii pe mm scheletici subiacenti cand acestia
sunt hipertonici sau ncordati.
Palparea plata: se exploreaza supraf mm scheletici
prin piele, perpendicular pe directia principala a fibrelor
musculare care se sprijina pe suportul osos. Se cauta
benzile incordate care se percep ca fascicule indurate
si n directia lor principala punctele dureroase.

25

Prima edin clinic Secvene:

3.5. EXAMENUL MUSCULAR (cont)

Palparea prin ciupire: se exploreaza grosimea mm

scheletici, urmarindu-se aceleasi obiective ca la
palparea plata, dar se exercita intre police i index pt
fasc musc care se pot desprinde de un suport osos.
Palparea declansatoare: se ruleaza sub deget banda
incordat n punctul sensibil asa cum facem sa sune o
coarda de chitara. Se poate provoca n acest mod o
durere locala sau o durere referita. Solicitarea se
insoteste adesea de o secusa musc independenta de
comportamentul la durere (clipire, grimasa, fuga).
26

Prima edin clinic Secvene:

palparea permite evaluarea hipertrofiilor musc, a spasticitatii, a tonicitatii,

a sensibilitatii i a spasme musc.
se palpeaz in mod egal insertiile mm mobiliz mandib i se determin
puncte dureroase.
se pot efectua teste de efort forta musc facand pac sa execute miscari
impotriva rezistentei opuse de presiunea mainii operatorului. Rez obtin
sunt subiective.
se palpeaza i mm gatului.
se examin: m. temporal, m. maseter, m. pterig medial, m. pterig lateral.
palparile sunt bilaterale i simultane. M pterigoidian lateral se
examineaza tot bilateral, dar nu simultan.
mm se evalueaza dpv structura, consistenta si volumul
puterea si ritmul de contractie
(Krogh-Poulsen, 1968).

27

Prima edin clinic Secvene:

Regiunile

dureroase se detecteaza folosind

degetul mijlociu al fiecarei maini.
Indexul ii inelarul se folosesc pentru
examinarea regiunilor imediat vecine cu
regiunea principala de palpare.
In palparea digitala a musculaturii este
esential ca apasarea sa fie ferma, dar lenta.
Forta de contractie a mm maseteri si temporali
ne ofera indicatii asupra relatiilor mandibulocraniene si configuratia ocluzala.
28

Prima edin clinic Secvene:

Dupa

Krogh-Poulsen (1968), unul dintre cele

mai semnificative indicii ale prezentei unei
regiuni dureroase este reflexul palpebral.
M.D. poate observa gestul pacientului de a
evita stimulul dureros. Trebuie sa se noteze
toate reactiile ++ la durere si reg cu
sensibilitate dureroasa locala.
Se cere pac sa indice diferenta dintre partea
dreapta si cea stanga, in ceea ce priveste
sensibilitatea dureroasa.
29

Prima edin clinic Secvene:

Mm

se vor palpa intr-o anumita ordine.

Palparile sunt de doua categorii:
extraorale

si

intraorale.

Bohl si Knap (1974), au imaginat pentru

evaluarea starii de sanatate a Mm SS o
succesiune a examenului muscular.

30

Prima edin clinic Secvene:

3.5.1. PALPAREA EXTRAORALA.
Portiunea profunda a m. Maseter
Marginea anterioara a m. Maseter
Inseria m. Maseter de pe unghiul mandib
Fasciculele ant i mijlociu ale m. Temporal
Fasciculul posterior al m. Temporal
M. Pterigoidian medial
Pantecele posterior al m. Digastric
M. Sternocleidomastoidian
M. Occipital
31

Prima edin clinic Secvene:

3.5.2. PALPAREA INTRAORAL
Insertia m. Temporal
Fasciculul inf al m. Pterigoidian lat

32

Prima edin clinic Secvene:

3.5.1. PALPAREA EXTRAORALA.
Portiunea profunda a m. Maseter
Se cere pacientului sa-si relaxeze mandibula.
M.D. poate sa localizeze, la aproximativ 10-12 mm in fata ATM, mica
depresiune care corespunde sectiunii triunghiulare palpabile a portiunii
profunde a m. maseter. Fibrele actioneaza in cursul retruziei mandib pt
nchiderea gurii. Ex: aceste fibre sunt adesea dureroase la pac cu
bruxism si asociate cu contactele ocluzale premature in RC.

Marginea anterioara a m. maseter (fig. 7-2) se examineaza cu

mandibula in repaus si cu dintii in PIM, pentru a determina prezenta
regiunilor dureroase. Aceasta portiune a m. maseter poate fi dureroasa,
daca pacientul sufera de bruxism sau de tulburari ale ATM.
Se cere pacientului sa stranga dintii si apoi sa se relaxeze.
M.D. observa, prin palpare digitala, secventa bilaterala a contractiei si a
fortei de contractie a marginii anterioare a m. maseter.

33

Prima edin clinic Secvene:

3.5.1. PALPAREA EXTRAORALA (cont)
Insertia m. maseter de pe unghiul mandibulei
se exam folosind metoda pt marg ant a muschiului. Se evalueaza, de
asemenea, forta de contractie, cerand din nou pacientului sa stranga
dintii n IM i apoi sa se relaxeze. Este de asteptat ca M.D. sa observe
contractii putemice simultane bilaterale ale musculaturii, deoarece m.
maseter este eonsiderat cel mai putemic muschi ridicator al mandibulei.
Fasciculele anterior i mijlociu ale m. temporal
se exam port anterioara pentru a se detecta eventualele regiuni
dureroase si se determina forta de contractie
Fasciculul ant al m. temporal ridica mandibula si este foarte sensibil la
contactele ocluzale premature (Ramfjord i Ash, 1971).
Fasciculul posterior al m. temporal
are o componenta retruziva, datorita directiei supero-inferioare i
postero-anterioare a fibrelor lui.
se exam pt a se detecta eventualele zone dureroase, prin metoda
folosita pentru fasc anterior si se apreciaza forta de contractie.
34

Prima edin clinic Secvene:

35

Prima edin clinic Secvene:

36

Prima edin clinic Secvene:

3.5.1. PALPAREA EXTRAORALA (cont)
M. pterigoidian medial
se palpeaza extraoral la insertia lui pe mandibula (Bohl, Knap, 1974).
Se cere paci sa incline capul inapoi si M.D. palpeaza usor fata interioara a
unghiului mandib cu pulpa degetelor index, mijlociu i inelar. Palparea dura poate
provoca o falsa reactie + la durere. Dac config anat permite, M.D. poate evalua,
i forta de contractie.
Palparea intraorala a m pterigoidian medial este complicata din cauza diferitelor
structuri moi i de aceea este greu de realizat n examinarea obisnuita.
Pantecele posterior al m. digastric
poale fi palpat dirijand degetele in supero-medial, intre unghiul mandib i proces
mastoidian.
M. Sternocleidomastoidian
detectarea reg dureroase ale muschi se face prin palpare n tot lungul lui.
M. occipital
Se exercita presiuni pe mm profunzi ai gatului, care se insera imediat sub linia
nucala superioara. Se noteaza regiunile dureroase.

37

Prima edin clinic Secvene:

3.5.2. PALPAREA INTRAORAL

Insertia m. temporal
M.D. plaseaza intraoral indexul n zona trigonului
retromolar al mandi, marginit pe fetele mediana si
laterala de insertiile tendinoase ale m. temporal de pe
procesul coronoidian.
Deplasarea medial a degetului permite palparea
insertiei tendinoase profunde a m. temporal.
Deplasarea spre lateral permite palparea insertiei
tendinoase superficiale.
M temporal pozitioneaza mandib, sensibilitatea
dureroasa = discrepante mari dintre PIM si RC.
38

Prima edin clinic Secvene:

3.5.2. PALPAREA INTRAORAL
Fasciculul

inferior al m. pterigoidian lateral

e singurul m care nu poate fi palpat simultan
bilateral.
M.D. plaseaza index pe versantul V al proces alv
din reg molarilor sup. Apoi degetul aratator este deplasat
spre distal de-a lungul tuber maxil, iar pulpa degetului se
intoarce putin n sus.
Contactul digital usor, cu varful degetului n aceasta
pozitie, permite exam insertiei inf a m. pterig lateral.

39

Prima edin clinic Secvene:

40

Prima edin clinic Secvene:

Se

exam separat pe fiecare parte si apoi

se compara rezultatele examinarii.
Pacientul trebuie avertizat ca
examinarea ar putea fi neplacuta.
Contactul digital trebuie sa fie usor.
Apasarea exagerata este totdeauna
dureroasa.
41

Prima edin clinic Secvene:

M.

pterig lat poate fi gasit sensibil daca

pac prezinta:
deviere laterala a mandibulei incepand
de la primul contact al dd antag n
pozitie retrudata pn la PIM;
contact prematur mediotruziv;
o capacitate Iimitata de deschidere a
cavitatii bucale.

42

Tab. 2 Succesiunea examenului muscular (dupa Bohl si Knap 1974)

Zona de palpare

Palpare extraorala

Palpare
intraorala

M. maseter, portiunea profunda

Examinarea
regiunii dureroase

Examinarea fortei de
contractie

X
X

1.
M. maseter, marginea anterioara

X
X

M. maseter, insertia pe unghiul mandibulei

M. temporal (fasciculele anterior si mijlociu)

M. temporal (fascicul posterior)

M. pterigodian medial la unghiul mandibulei

2.

3.

4.
X
5.
Daca este posibil

6.
M. digastric pntecele posterior
7.
M. sternoc1eidomastoidian
8.
M. occipital
9.
M. temporal, insertia

M. pterigodian lateral, extremitatea inferioara

10.

11.

43