Sunteți pe pagina 1din 30

MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII, TINERETULUI I

SPORTULUI
UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI DIN ARAD
FACULTATEA DE MEDICIN ,FARMACIE I MEDICIN DENTAR

Doctorand: Leordean Viorica

TEZ DE DOCTORAT
Managementul si aportul clinico-biologico-imagistic
n malformaiile si infeciile tractului urinar la copii.

Conductor tiinific:
Prof. univ.dr.Ciobanu Gheorghe
ARAD
2012

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI ARAD


FACULTATEA DE MEDICIN ,FARMACIE I MEDICIN DENTAR

Managementul si aportul clinico-biologico-imagistic


in malformatiile si infectiile tractului urinar la copii

Coordonator:
Prof.Dr.Ciobanu Gheorghe
Doctorand:
Viorica Leordean
2012

Prefa

n anul 1895 a fost fcut una din cele mai remarcabile descoperiri din
istoria tiinei mondiale.Wilhelm Condrad Rntgen, profesor de fizic la
Universitatea din Wurzburg, fcnd experiene cu raze catodice a observat un
fenomen neobinuit i necunoscut pn atunci. Acest fenomen, const n faptul
c atunci cnd trece un curent de nalt tensiune printr-un tub din care fusese
scos aerul prin aspiraie, pn la 1:100 000 din presiunea atmosferic, a observat
c n momentul trecerii curentului , un ecran care se afla n apropiere devenea
fluorescent chiar i atunci cnd tubul era nvelit n hrtie neagr, care nu
permitea trecerea razelor de lumin.
Reproducnd de repetate ori acest fenomen , Rntgen, ajunge la concluzia
c n tub se produce un nou tip de energie radiant, un nou tip de raze , pe care
le-a denumit - raze X- datorit faptului c nu se cunotea natural lor.
Astfel, prin acest experiment, Rntgen descoper un fenomen fizic care
va revoluiona n viitor diagnosticul n patologia medical.nceputurile
anevoioase au fost repede depite aprnd rapid aparate de investigaie
imagistic, a cror performan a crescut continuu.
Paleta investigaional radioimagistic a atins azi standarde de neimaginat
n urm cu un secol.
Aceste progrese, au permis clinicienilor fundamentarea diagnosticului n
patologia uman, alturi de alte investigaii biologice , biochimice, genetice, etc.

Enormele progrese, realizate n domeniul radioimagistic a permis lrgirea


platformei investigaionale n patologia copilului n general i cea a aparatului
reno-urinar n special.
Patologia aparatului reno-urinar, constituie unul din cele mai importante
domenii ale sntii copilului.Prin frecvena crescut, prin particularitile
evolutive i prin consecinele sale asupra economiei generale a organismului ea
influeneaz prognosticul vital i cel funcional al viitorului, la copil.
Malformaiile aparatului reno-urinar la copil, ocup un rol important n
patologia pediatric .Ele pot antrena sindroame obstructive ale fluxului urinar
cu evoluie deosebit de grav, deoarece nerecunoscute la timp sau recunoscute,
dar tratate necorespunztor, duc la distrugerea morfologic i funcional a
rinichiului. Dac boala survine pe rinichi unic congenital sau ea intereseaz
simultan cei doi rinichi, sau tractul urinar superior, poate duce progresiv spre
insuficiena renal cronic i uremie cu prognostic infaust.
Malformaiile aparatului reno-urinar, favorizeaz infecia urinar iar infecia
urinar la rndul su agraveaz leziunile aparatului reno-urinar, putnd antrena
profunde distrugeri morfologice, urmate de alterarea progresiv a funciei
renale, genernd insuficien renal cronic i un prognostic vital rezervat.
Datele prezentate, constituie suficiente motive pentru o abordare
managerial complex a bolnavilor cu afeciuni ale aparatului reno-urinar .
Studiile clinice competente, bazate pe o anamnez corect i un examen
obiectiv de nalt inut permite o prim orientare a medicului spre patologie
renal, dar aceast etap nu este suficient i solicit completare cu o serie de
investigaii

suplimentare,

biologice

(urocultura

cantitativ

,leucocituria

minutat, teste imunologice, etc) iar mai nou studiile complexe genetice,
alturi

de

cele

radioimagistice

(echografia,

urografia,cistografia

micional.Computer Tomografia,Rezonana Magnetic,Scintigrafia nuclear,


etc).

Coroborarea aspectelor clinico-biologice i imagistice, permite stabilirea


unui diagnostic pozitiv complet i precoce.
Lucrarea de fa conine preocuprile personale privind managementul i
aportul clinico-biologico-imagistic n evaluarea bolnavilor cu afeciuni ale
aparatului renourinar, ncercnd prin studiile personale, elaborarea unor
protocoale diagnostice clare i uor accesibile privind diagnosticul precoce al
acestor afeciuni reno-urinare, contribuind astfel la stabilirea precoce a
diagnosticului i la instituirea tratamentului adecvat.Prin aceasta s putem
preveni agravarea leziunilor i instalarea insuficienei renale cronice.Pe de alt
parte prin abordarea unor studii de genetic privind anomaliile congenitale ale
rinichilor i tractului urinar (CAKUT), lrgete foarte mult posibilitile
diagnostice n aceste afeciuni.
Anomaliile structurale reno-urinare cuprind ; agenezia renal hipoplazia i
displaziile renale, displazia multichistic renal, obstrucii ale jonciunii ureteropelvice, mega ureter, valva posterioar uretral, refluxul vezico-uretral etc.
Incidena bolnavilor cu anomalii reno-urinare este de 10% la cei care prezint
simptome clinice

cu ,, not renal, dei muli dintre aceti bolnavi sunt

complect asimptomatici.
Evoluia muli ani asimptomatic cu o stare clinic bun a pacientului este de
foarte multe ori neltoare.De multe ori primele simptome aprute la bolnavii
cu anomalii reno-urinare sunt cele ale insuficienei renale cronice cu consecine
nefaste asupra prognosticului

vital.De aceea se impune o coordonare a

eforturilor att a medicilor ct i a cercettorilor n domeniu, pentru stabilirea


unui registru naional al pacienilor cu anomalii reno-urinare.
La nivel European s-a pornit acest demers, prin consoriul European CAKUT
(EUCAKUT), care discut i dezbat perspective noi pentru identificarea i
caracterizarea funcional a factorilor importani implicai n patogeneza i
nefrogeneza anomaliilor reno-urinare.

Dezvoltarea cercetrilor n domeniul molecular, implicate n dezvoltarea


rinichilor va contribui la dezvoltarea de noi metode de diagnostic i n acelai
timp va permite noi abordri terapeutice.
Consoriul

EUCAKUT,este

rezultatul

colaborrii

multidisciplinare

de

cercettori clinicieni, geneticieni, biologi i bioinformaticieni, care-i propun


studii la nivel molecular n patogeneza anomaliilor reno-urinare

pentru

descifrarea cursului natural al acestora.


Romnia, ca ar european ar trebui s adere la acest registru EUCAKUT
pentru a cunoate mai bine, morbiditatea prin anomaliile reno-urinare .

Nefrogeneza patologic - Date genetice.


Ponderea malformaiilor congenitale ale rinichiului i cilor urinare n
patologia copilului este ridicat, constituind o problem major de sntate
public. Incidena lor variaz n funcie de autor pornind de la 1: 500 fei nscui
vii,pn la 2,6% din nou nscui (screening desfurat n Anglia)(Fig.3).
Fiecare organ, n dezvoltarea sa are un tipar genetic, dup care se
dezvolt.Abaterile de la acest tipar se numesc malformaii.Aceste malformaii
sunt prezente la 10% din copii care prezint simptome urinare( cu not renal).
Mutaiile genetice, sunt modificri ce se produc la nivelul
structurilor ADN-ului sau ARN-ului , produse n cadrul meiozei, fie din cauza
unor factori externi( fizici,chimici, biologici etc) care acioneaz asupra
genomului.
Mutaiile ereditare, sunt transmise de la prini la copii, ele sunt prezente
n celule germinale, i vor fi prezente n fiecare celul din organismul
bolnavului.
Mutaiile noi, obinute dup fertilizare, ele sunt prezente n fiecare celul dar
absente la ascendeni.

Mutaiile dobndite, genetice sau somatice, apar n ADN-ul celulelor


individuale ntr-un anumit moment al vieii unei persoane ( aciunea unor
factori externi) sau erori de copiere ADN-ului n timpul diviziunii
celulare.Acest tip de mutaii nu se transmite la descendeni.Persoana afectat va
avea celule cu mutaii i altele fr modificri genetice.Acest tip de mutaii
poart numele de mosaicism.
Mutaiile genetice, n sens larg au loc la nivelul genelor, al cromozomilor
sau al altor constituieni celulari purttori ai ereditii, deci schimbri ale
genotipului.
n funcie de substratul afectat de mutaie, la rndul lor, pot fi mprite n
mutaii genice, cromozomice, genomice sau plastidice.
Fenotipul, este expresia genotipului iar fenocopia este expresia
genotipului modificat brusc sub influena factorilor externi ( mutaii noi ).
Apariia fenotipurilor diferite i a agregrii familiale demonstreaz c
exist cauze genetice pentru anomaliile congenitale ale rinichilor i tractului
urinar. Totui sa observat c spectrul anomaliilor reno-urinare nu prezint o cale
clasic mendelian de transmitere genetic.
Caracterul complex al anomaliilor reno-urinare este marcat i fenotipul
variabil printre membrii din familie care prezint acelai defect genetic i a crei
expresie este variabil prin apariia de anomalii structurale asimptomatice pn
la insuficien renal cronic.
Din punct de vedere genetic n etiologia anomaliilor reno-urinare, sa emis
ipoteza c ar fi vorba de o gen cu motenire genetic (de la modele
monogenice la cele complexe) implicnd factorii genetici i de mediu.
Pn n prezent genele,, candidate n geneza anomaliilor reno-urinare,
nu au fost identificate, datorit heterogenitii acestor gene defecte dar totui
cercetrile au identificat cteva din acestea.

Principalele "gene" cu implicare nefrologic.


FOXD1 (small, fused and undifferentiated kidneys); BRN1(poorly
differentiated loops of Henle); EYA1(absent kidneys); FOXC1(duplex
kidneys); FOXC2 (hypoplastic kidneys); HOXD11 paralogue compound
mutants (small or absent kidneys); LIM1 (absent kidneys); LMX1B (poorly
formed glomeruli); PAX2(small or absent kidneys); SALL11(failure of ureteric
bud outgrowth); SIX1(small or absent kidneys); SIX2(accelerated tubulogenesis
and

small

kidneys);

TBX18(hydronephrosis);

TSHZ3(hydronephrosis);

WT1(absent kidneys);
Growth factors and receptor genes; AT1 (poor papillary growth); AT2
(diverse kidney and lower urinary tract malformations); BMP4 (kidney and
ureter malformations); BMP7(undifferentiated kidneys); FGF7(small kidneys
with fewer glomeruli); GDF11(small or absent kidneys); GDNF or its receptor;
RET (small or absent kidneys); NOTCH2 (malformed proximal nephron);
PDGFB

(absent

mesangial

cells);

ROBO2(duplex

kidneys);

SHH(hydronephrosis).WNT4(undifferentiated kidneys);
Adhesion molecules and receptor genes; ITGA3 (decreased collecting
duct branching); ITGA8(impaired ureteric bud branching and nephron
formation), FRAS1(absent kidneys); FREM2 (absent kidneys); GPC3
(dysplastic kidneys); LAMB2 (nephrotic syndrome)
Other genes; BCL2 (small kidneys); RAR compount mutants (small or absent
kidneys); UPK3A (hydonephrosis and vesicoureteric reflux).

Premisele studiului i ipoteza de lucru.


Medicina bazat pe dovezi , are origini filozofice n Parisul mijlocului
de secol XIX i chiar mai nainte. Ea const n folosirea contient , explicit i
judicioas a celei mai bune dovezi actuale n procesul de luare a unei decizii
privind acordarea ngrijirilor medicale pacienilor .
Practicarea medicinei bazate pe dovezi nseamn, a integra experiena
clinic personal cu cea mai bun dovad, existent la acea or , rezultat din
studii i cercetri sistematice.
Experiena clinic, ctigat n timp i printr-o practic medical
susinut perfecioneaz judecata clinic, la patul bolnavului.
O experien crescut se reflect n multe feluri, dar n mod special n
stabilirea eficient i eficace a diagnosticului i n mai bun identificare i
nelegere a situaiei particulare a pacientului respectiv, a posibilitilor i
preferinelor n luarea deciziei privind ngrijirea unui pacient. Dovada clinic
extern , reprezint rezultatul unui studiu relevant, adesea din domeniile de baz
al medicinei dar n special din cercetrile clinice , centrate pe pacient .
Acurateea i precizia testelor de diagnostic (inclusiv examenul clinic) ,
puterea indicatorilor de prognostic , eficiena i sigurana terapiei , sunt date
bazate pe conceptele Medicinei Bazate pe Dovezi.
Dovezile clinice externe , pot duce la invalidarea testelor de diagnostic i
tratament acceptate pn atunci i se nlocuiesc cu altele noi mai puternice , mai
precise, mai eficiente i mai sigure.
Ipoteza de lucru, pornete de la necesitatea stringent; tiinific i
practic, privind aprofundarea cunotinelor de ordin clinic, biologic, imagistic
i nu n ultimul rnd a celor genetice n diagnosticarea precoce a infeciilor
urinare i a malformaiilor reno-urinare la copil.

Corelaiile genetice, ntre ascendeni ( prini ) i descendeni ( copii cu


malformaii reno-urinare ), dintre substratul malformativ reno-urinar i infecia
urinar, dintre aspectele de expresie clinico-biologico i radioimagistic, n
fundamentarea diagnosticului de infecie urinar pe fond malformativ, prezint
o importan deosebit pentru condiia clinic a bolnavului.
Un medic bun , folosete deopotriv , experiena clinic individual i cea mai
bun dovad extern , existent la acea dat , niciuna nefiind suficient dac se
folosesc separat.

Ipoteza de lucru
n cazul lucrarii

mele , Managementul i aportul clinico-biologico-

imagistic n malformaiile i infeciile tractului urinar la copil, infecia urinar


la copilul mic i adolescent are o

anumit particularitate clinic,

diagnostic i terapeutic care poate releva un substrat malformativ.

Diagnosticul precoce al anomaliilor reno-urinare la copil,


asociate cu infecie
cicatricilor

renale,

urinar, permite
precum

tratamentul intit i evitarea

abordarea

chirurgical

precoce

malformaiilor reno-urinare i prevenirea instalrii insuficienei renale.

Motivaia lucrrii
Patologia reno-urinar la copil ocup locul al 3-lea dup cea
respiratorie i digestiv.
Frecvena crescut, consecinele asupra strii de sntate i

disabilitile pe care le poate crea constituie o problem de sntate public


major.
Evoluia anomaliilor reno-urinare la copil, uneori imprevizibile,
afecteaz frecvent condiia clinic a bolnavului i poate influena prognosticul
vital al copilului suferind.
Pentru clinicianul pediatru , acest domeniu de patologie rmne
nc o provocare permanent. Criteriile care m-au determinat s m ocup de
acest capitol, captivant dar totodat dificil i nu de puine ori greu descifrabil au
fost urmtoarele;

Incidena abdomenului cronic dureros, recurent la copil este

foarte frecvent, dezvoltnd serioase probleme de diagnostic i ncadrare. A


simplifica diagnosticul i a ncadra cazul, ntr-o parazitoz intestinal, nseamn
lips de profesionalism i d o not de superficialitate n abordarea cazului
clinic.

Abdomenul cronic dureros poate fi singura manifestare ntr-o serie

de afeciuni cu prognostic rezervat pentru bolnav (malformaii reno-urinare,


tumori , apendicit, diverticol Meckel, afeciuni gastro- intestinale etc).

Unele malformaii reno-urinare depistate la timp, pot influena

pozitiv viitorul copilului i chiar pot salva viaa acestuia prin procedurile
terapeutice care se pot institui.

Dezvoltarea continu a unei platforme investigaionale; biologice

(imunologice, genetice etc) dar mai ales imagistice a permis abordarea


profesional a durerii abdominale cronice , recurent cu ,,not renal.

Screeningul populaiei infantile este o metod eficient, tiinific

i cu finalitate practic n diagnosticul complex al anomaliilor reno-urinare la


copil.

Frecvena crescut a malformaiilor reno-urinare la copil asociate

cu infecii de tract urinar i cu o evoluie imprevizibil, fr un diagnostic


precoce i un tratament adecvat, m-au determinat s abordez acest capitol de
patologie.

Exist o corelaie genetic ntre malformaiile reno-urinare la

copil i starea aparatului reno-urinar la ascendeni( prini,bunici ) dar i la frai


sau surori pe orizontal.Existena acestor realiti dovedite tiinific ne permite
depistarea mai uoar a acestor malformaii la pacienii notri.n aceeai idee
cercetrile mele ntreprinse la unii pacieni din lotul n studiu, vin s confirme
aceste observaii.

Scopul lucrrii i obiectivele studiului.


Lucrarea cu titlul Managementul si aportul clinico-biologicoimagistic n malformaiile si infeciile tractului urinar la copii, are drept
scop efectuarea unui studiu asupra principalelor metode de diagnostic n cadrul
malformaiilor i infeciilor urinare la copii cu grupe de vrst cuprinse ntre 018 ani.Precum i efectuarea de investigaii clinice, biologice, radioimagistice i
teste genetice la copii i la prinii lor care au fost descoperii cu malformaii
reno-urinare.Aceste afeciuni la prini aveau de cele mai multe ori evoluie
subclinic fr rsunet asupra strii de sntate, dar care afectau capacitatea
funcional a rinichilor.
Depistarea lor precoce att la copii ct i la prini au un efect benefic
pentru viitorul sntii acestora.
Scopul final al acestui studiu a fost urmtorul:

cunoaterea substratului lezional organic n abdomenul cronic dureros la


copil;

evaluarea tiinific a anomaliilor reno-urinare la copil i a infeciilor


urinare manifeste sau cu evoluie subclinic;

evaluarea factorilor favorizani a infeciilor urinare;

corelarea acestor anomalii i a infeciilor urinare cu o serie de parametri


biologici ;
vrst,
sex,

habitat,

nivel de colarizare al prinilor i al copiilor,

nivel de educaie sanitar etc.

corelaii dintre malformaiile reno-urinare i infeciile recurente la copii

cu ascendeni de gradul I ( prini) i pe orizontal ( cu frai) acolo unde s-a


gsit cooperare.

stabilirea n final a unui diagnostic pozitiv precoce i complet n

anomaliile reno-urinare la copil i n prevenirea i tratarea infeciilor urinare la


acest nivel, ameliornd i /sau vindecnd infecia urinar i prin aceasta,
contribuind la evitarea apariiei insuficienei renale cu prognostic rezervat
pentru bolnav.

elaborarea unor protocoale diagnostice clinico- biologice i radio

imagistice, care s permit practicianului pediatru o abordare corect n


diagnosticul malformaiilor renale i infeciilor urinare asociate.
Sistematizarea elementelor clinice ( anamnez i examen clinic ) , biologice (
bacteriologie , histologie, genetice, funcionale etc ) i al celor radio-imagistice
( echografia, urografia, scintigrafia, computer tomograf, rezonana megnetic
etc ), n aa fel ca s existe o ,, machet de diagnostic n aceste afeciuni.

Material i metoda de lucru


Studiul clinico- bilogico- imagistic s-a desfurat n Clinica de Pediatrie
Arad, pe o perioad de 4 ani (2008-2011)

n aceast perioad n Clinica de Pediatrie Arad s-au internat 8901 copii


cu afeciuni diverse, specifice patologiei pediatrice.
Din numrul total de internri, 780 cazuri ( 8,76% cazuri ) au prezentat o
simptomatologie clinic etichetat ca ,,abdomen cronic dureros cu caracter
recurent. Din aceti 780 de copii internai, 270 cazuri

( 34,61% cazuri)

prezentau o simptomatologie clinic cu ,, not renal.


Nota renal provenea din ;
caracterul durerii (colic reno-ureteral cu iradiere spre organele
genitale etc),
topografia durerii

(flancuri, zon lombar, zona coloanei lombo-

sacrate etc),

existena unor poziii antalgice (hiperextensia trunchiului acentueaz


durerea n rinichiul ectopic sau malrotat , iar flexia anterioar diminu
durerea),

provocarea durerii (percuia lojelor lombare accentueaz durerea etc).


Acest lot de 270 de cazuri, a fost supus unui screening clinic ( anamnez
+ examen obiectiv)

foarte amnunit , la care s-a

asociat echografia

abdominal cu int pe aparatul reno-urinar, urografia intravenoas , examenul


complet al urinii etc. La final am selectat 251 (92,96%) cazuri , cu infecie
urinar susinut n primul rnd prin prezena uroculturilor pozitive. i 211
(78,14%) copii care prezentau malformaii reno-urinare diverse.
Lotul selectat a constituit eantionul supus unui management clinic ,
biologic i imagistic n vederea stabilirii unui diagnostic clinic pozitiv i
complet.
Scopul studiului a fost acela de a evidenia, ierarhiza i asocia
principalele simptome clinice, biologice i radioimagistice n formularea unor
protocoale diagnostice care s permit depistarea infeciilor i a malformaiilor
urinare n vederea instituirii unui tratament complet, corect i la timp pentru
vindecarea bolnavilor.

Metodologia de studiu al lotului a fost de tip cohort , analitic ,


retrospectiv i prospectiv ncercndu-se elaborarea unor corelaii ntre infeciile
urinare i malformaiile urinare la copil.
Designul lotului a avut n vedere studiul analitic al cazurilor dup o serie
de parametri relevani pentru obiectul cercetrii.
S-a avut n vedere ;
vrsta pacienilor,

sexul ,

mediul de provenien,

nivelul de cultur sanitar la mam i copil,


nivelul de cunotine privind igiena local a aparatului urogenital ,
aspectele clinice ale infeciei urinare i a malformaiilor renourinare (sipmtome clinice cu not renal ,
simptome generale nespecifice i starea general),
dinamica miciunilor ,
durerea i caracterul acesteia,
febra,
simptome digestive asociate,
o serie de modificri biologice (hematuria, leucocituria, urocultura
etc.),
teste funcionale renale,
teste genetice etc,
investigaii radio-imagistice (echografia renal , urografie
intravenoas

cistografia,

computer

tomograf,

rezonan

magnetic , scintigrafie renal),


malformaiile reno-urinare n funcie de structura acestora,
consecinele lor asupra economiei organismului,
infeciile urinare, caracterul evolutiv al acestora,

impactul asupra funciei renale, complicaiile etc.


Evaluarea genetic, s-au efectuat la Institutul de tiine ale Vieii
din cadrul Universitii de ,,Vest ,,Vasile Goldi Arad prin urmtoarea metod;
Recoltarea probelor de snge venos pe anticoagulant ETDA, stocate
la -800 pentru analize ulterioare.
Extracia ADN-ului sa fcut cu kitul Dneasy Blood & Tissue din 100
l, conform instruciunilor productorului.
Cantitatea de snge utilizat a fost egal la toate probele (100 l).
Evaluarea calitii ADN-ului sa fcut prin migrarea a 5% din volumul
final n gel de agaroz prin electroforez cu tancul de electroforez Bio Rad.
Amplificarea PCR sa fcut cu aparatul Rotor-GeneQ de la Qiagen.
Vizualizarea ADN-ului sa fcut prin colorare cu bromur de etidiu 10
mg/100 ml n 3 UV la Benchtop,Transilluminator BioDoc-ItTM Imaging System.

Rezumate
Studiul nostru s-a efectuat n Secia Clinic Pediatrie II Arad pe o perioad
de 4 ani 2008-2011. n aceast perioad au fost efectuate 8901 internri , copii
cu afeciuni diverse, specifice patologiei pediatrice.
Din totalul internrilor 780 (8, 76%) cazuri, au prezentat simptomatologia
clinic de abdomen cronic dureros cu evoluie recurent. Din acest lot 270
(34,61%) cazuri au prezentat dureri abdominale cu ,,not renal, iar din
acetia 251 ( 92,96%) cazuri, au prezentat infecii urinare confirmate
bacteriologic.

Abdomen cronic dureros cu evoluie recurent


780 cazuri; 9%

Abdomen cronic dure


evoluie recurent

Cazuri internate n per


2008-2011 cu afeciun
diverse.

Distribuia simptomatologiei de abdomen cronic dureros cu evoluie recurent.

8121 cazuri; 91%

Distribuia cazurilor cu dureri abdominale cu ,,not renal.

Din aceti 270 de copii 211 ( 78,14%) cazuri, prezentau malformaii renourinare diverse. Malformaiile reno-urinare dintr-un lot selectat cu dureri

abdominale difuze, nesistematizate, cu evoluie cronic reprezentat de 780 de


cazuri, 211 ( 27,05%) cazuri, au fost malformaii reno-urinare.

Malformaii reno-urinare asociate durerii abdominale.

Raportat la numrul total de internri dintr-o secie de Pediatrie general,


incidena malformaiilor reno-urinare a fost de 211 ( 2,37%) cazuri iar, cea a
infeciilor urinare 251( 2,81%) cazuri.
Managementul clinico-biologic i radio-imagistic , s-a aplicat la un lot
selectat de 251 cazuri care prezentau infecie de tract urinar la care s-au adugat
diverse malformaii reno-urinare.
Disainul lotului n studiu a cuprins:
Vrsta, a fost distribuit pe 3 grupe, innd cont i de particularitile clinico
evolutive la copil.
0-5 ani = 56 ( 22,31%) cazuri.
6-12 ani = 64 ( 25,49%) cazuri.
13-18 ani =131 ( 52,20%) cazuri.

Numrul total de cazuri internate.

Se poate constata c vrsta peste 13 ani ocup un loc mult mai mare dect
celelalte grupe de vrst la un loc. Acest aspect ine de incidena infeciilor
urinare pe de o parte i prin specificul seciei unde s-a efectuat studiul.

Distribuia pe grupe de vrst


251

Numrul de cazuri

201
151
151
101
51
1

22

25

56

Distribuia cazurilor pe grupe de vrst.

0-5 ani

48

64

6-12 ani

Grupele de vrst

13-18 ani

Repartiia cazurilor n funcie de sex.

Sexul, are importan major n infeciile urinare la copil prin frecvena


difereniat ntre sexe i printr-o serie de particulariti ale structurii anatomofuncionale ale aparatului uro-genital.
Sexul masculin, a fost prezent n 85 ( 33,87%) din cazuri, repartiia pe grupe
de vrst arat astfel: 0-5 ani 24 ( 28, 23%) cazuri, 6-12 ani- 19 ( 22,35%)
cazuri ; 13-18 ani 42 ( 49,42%) cazuri. Se observ o predomonen a grupei
de vrst mare. Dei n literatur se atrage atenia c la sugarul mic ; infecia
urinar este mai frecvent la biei, la lotul nostru

nu este o cretere

semnificativ la biei , ponderea sczut a acestora n lotul de studiu poate fi o


cauz verosimil.
Sexul feminin a fost prezent n 166 ( 66,13 %) cazuri cu o distribuie pe
grupe de vrst astfel:
-

0-5 ani - 32 ( 19,27 %) cazuri,

6- 12 ani - 45 ( 27,10%) cazuri,

13-18 ani - 89 ( 53,61 %) cazuri.

La fete se observ o predominen a grupei de vrst mare , adolescent i


colar. Acest lucru se datoreaz pe de-oparte, ponderea mare aproape jumtate
din lotul n studiu au vrsta peste 13 ani 131 (48,20% ) din cazuri, i pe de alt
parte este recunoscut la vrsta pubertii i adolescenei incidena infeciei
urinare este mai mare.

Distribuia cazurilor pe grupe de vrst a sexului masculin.

Distribuia cazurilor pe grupe de vrst a sexului feminin.

Distribuia cazurilor pe grupe de vrst a sexului feminin.

Mediul de provenien, arat c 159 ( 63,34%) cazuri, provin din mediul


rural i 92 ( 36,65 % ) cazuri, din mediul urban. Mediul de provenien alturi
de

habitat,

comportament

existenial

alimentaie,

consumul

de

alcool,fumatul,mediul toxic de lucru etc) pot influena comportamentul n


familie.
Analiza nivelului de cultur sanitar la mam i copil, arat c n 186
(74,10%) din cazuri din mame aveau un nivel de cultur sanitar suficient i
doar 60( 23,90%) cazuri nivelul de cultur sanitar era insuficient. Nivelul de
educaie sanitar avea un caracter general, cu posibilitate de adaptare pentru
particularitile n legtur cu infecia urinar.
Analiznd aceste date la copii se poate constata c nivelul de cultur sanitar
era insuficient n 132 ( 52,58%) cazuri i suficient n 119 ( 47,42%) cazuri.
Aceste aspecte in cont i de grupele de vrst ale copiilor. Informaiile la copii,

privind particularitile patologice reno-urinare, care privea direct erau din surse
medicale, prini i chiar coal, la unii din surse virtuale ( internet etc).

Distribuia cazurilor dup mediul de provenien.

Distribuia cazurilor dup nivelul de cultur sanitar al mamelor.

Distribuia cazurilor dup nivelul de cultur sanitar al copiilor.

Cunotinele de igien la nivelul regiunii ano-genital, au artat c doar 99 (


39,44%) cazuri aveau cunotine suficiente i 152( 60,56%) cazuri aveau
cunotine insuficiente. Aceste cunotine aveau caracter general de igien i nu
aveau o corelaie tiinific de patogenie a infeciei urinare. Nu se cunoteau
factorii favorizani i determinani acui n producerea infeciei urinare.

Distribuia cazurilor dup cunotinele de igien la nivelul regiunii ano-genital.

Clinica infeciilor urinare i a malformaiilor reno-urinare.

Simptomatologia cu not renal


Numrul de cazuri care prezint simptomatologia
225

Biei

Fete

219
200

191

141

133

121

92

131

120
94

90
79

78
60

32 28

48

71

79

41

29

31

19

11 20

15

27

12 15

Distribuia cazurilor dup simptomatologia cu ,, not renal.

Durerea n patologia renal

242

175
160
135
116

105

61

105

100
71

70

55
30

Durerea
abdominal
difuz recurent

Durerea cu
localizare
lombar

29

Durerea de tip
colicativ

Durerea n
hipogastru
(vezical)

Numrul de cazuri care prezint simptomatologia


Distribuia cazurilor dup durerea n patologia renal.

Durerea lomb
provocat
(Giordano)

Fete

Semne i simptome generale :

Distribuia cazurilor n funcie de semnele i simptomele generale.

Malformaiile reno-urinare, constituie un capitol important de patologie


renal la copil

reprezentnd

unul dintre principalii factori favorizani ai

infeciei tractului urinar. n funcie de complexitatea anomaliilor de structur,


aceste malformaii vor influena funcia rinichiului i a cilor urinare,
modificnd prognosticul vital al bolnavului.
La lotul n studiu malformaiile reno-urinare au fost prezente n 211
(84,06%) cazuri, din care 137 (64,93%) cazuri erau de sex feminin i 74
(35,07%) cazuri aveau sexul masculin.

RVU reprezint unul din factorii favorizani cu implicaie major n


infeciile urinare.Diagnosticul n timp util evit infeciile urinare prelungite i
dezvoltarea cicatricelor renale cu eventual evoluie spre insuficien renal
cronic.
Aceste malformaii au prezentat supraadugat infecie urinar n 191
(90,52%) din cazuri cu o predominen net la sexul feminin 126 (65,96%)
cazuri, fa de 65(34,04%) cazuri biei. La 20 (9,47%) cazuri cu malformaii
reno-urinare infecia urinar a fost absent.

Discuii
Infeciile tractului urinar, reprezint un domeniu important de
patologie pediatric, ocupnd locul al III -lea, dup afeciunile

respiratorii i digestive.
Infeciile urinare, prezint interes pentru practica

medical,

datorit faptului c; sunt frecvente, sunt una din principalele cauze


de stare febril (uneori prelungit) la copil , exist risc crescut
pentru recuren, se poate croniciz i duce spre pielonefrit cronic
n final, la insuficien renal cron ic i uremie.
Frecvena real a bolii este dificil de precizat deoarece sunt forme
de infecii ale tractului urinar , care evolueaz asimptomatic, i
creeaz riscul de a realiza minus de diagnostic, iar pe de alt parte
recoltarea incorect a uroculturii poate duce la exces de diagnostic.
Dac apreciem incidena infeciei urinare la copii internai n
secia noastr, din cele 8901 internri 2,81% cazuri

au prezentat

infecie urinar confirmat bacteriologic. Malformaiile reno -urinare


diverse sau nregistrat n 2,37% cazuri. Infeciile urinare pe fond
malformativ au fost prezente n 84,06% din cazuri.
Incidena infeciilor urinare la lotul nostru concord cu datele
din literatur care dau valori apropiate, ntr -o secie de pediatrie
general.
Rubin apreciaz incidena infeciei urinare ntr-o secie de pediatrie
ntre 1,5% - 2% cazuri , variabil n funcie de vrst.
Loturile selectate prezint o inciden mai mare a infeciei
urinare ajungnd chiar la 5% din cazuri.
Malformaiile reno-urinare favorizeaz infecia de tract urinar
i agraveaz evoluia acesteia, iar la lotul nostru, aa cum s -a artat
reprezint 84,06% din cazuri.
Este greu de apreciat incidena real a infeciilor urinare la
copil, avndu-se n vedere evoluia asimptomatic a unor caz uri, i
descoperirea acestora uneori foarte trziu cnd este afectat funcia
renal.

De aceea n practica medical va exista o preocupare continu i


permanent pentru diagnosticul precoce a infeciilor urinare i a
malformaiilor reno-urinare la copil.
Analiza lotului n studiu a avut n vedere , toi parametrii care
favorizeaz infecia urinar, evidenierea agenilor etiologici, a
substratului malformativ etc.
Investigaiile radio-imagistice n malformaiile i infeciile urinare , pot
pune n eviden o serie de factori favorizani ai infeciei urinare, i de aceea se
vor efectua de la primul puseu de infecie uriinar,la nou- nscut la sexul
maculin n infeciile urinare nalte, n tumori abdominale i dac sub un
tratament antiinfecios corect condus rezultatele sunt insuficiente.Acest tip de
investigaii se vor executa i n cazul unui nou puseu de infecii urinare fie ca
recidiv, reinfecie sau infecie urinar recurent.Evoluia cronic a infeciei
urinare sau suspiciunea de infecie urinar asimptomatic va impune aceeai
atitudine.
Rolul explorrilor imagistice, rmne detectarea acelor anomalii care necesit
corecie chirurgical pentru a nltura un substrat lezional ( malformativ sau
ctigat), care favorizeaz dezvoltareainfeciei urinare cu evoluie cronic i cu
dezvoltarea de cicatrici renale, sau insuficiena renal cronic i/sau depistarea
oricror factoricare produc sau favorizeaz, dezvoltarea unor infecii acute
simptomatice sau asimptomatice cu localizare renal sau la nivelul cilor
urinare.
Alegerea tehnicilor de explorare imagistic, trebuie fcut de disponibilitatea
platformei investigaionale, abilitatea echipei de exploraioniti, dar ntotdeauna
se va ine cont de ,, condiia de copil.La copil explorrile se vor recomanda
innd seama de particularitile vrstei copilului, terenul pe care evolueaz
afeciunea, ,, caracterul invaziv al investigaiei i efectele secundare asupra
organismului tnr.

Explorarea radiologic a aparatului reno-urinar evideniaz , n cazul


infeciilor urinare recidivante sau cronice dou categorii de modificri, unele
preexistente infeciei urinare i altele secundare acesteia.
Modificrile preexistente, infeciei urinare pot avea caracter congenital
sau dobndit i constituie grupul factorilor favorizani, de staz secundar
obstruciei coloanei de urin, fiind responsabile de infeciile urinare trenante cu
evoluie cronic.Dintre acestea cele mai importante sunt; refluxul vezicoureteral, hidronefroza, boala de col vezical, valva uretral posterioar, stenoza
jonciunii pielo-ureterale, hipoplaziile renale, rinichiul polichistic etc.
Malformaiile reno-urinare.
Utiliznd ansamblul investigaiilor imagistice, clinice i biologice la lotul
nostru sau evideniat prezena unor anomalii reno-urinare de structur sau
funcionale, dup cum urmeaz; 84,06% cazuri au fost malformaii reno-urinare
din totalul cazuisticii lotului, din care ; 64,92% cazuri au fost de sex feminin i
35,08 % cazuri de sex masculin.
Substratul lezional malformativ, a fost prezent n majoritatea cazurilor la
toate tipurile de infecie urinar. Dintre malformaiile reno-urinare ponderea cea
mai mare n favorizarea infeciei urinare a avut-o refluxul vezico-ureteral, n
59,76% din cazuri cu o predominen a sexului feminin 60% cazuri,
reprezentnd 35,85% cazuri din totalul infeciilor urinare urmate de anomaliile
ureterului n 52,98% din cazuri, cu predominen la sexul feminin 63,15%
cazuri, reprezentnd 33,46% din totalul infeciilor urinare.