Sunteți pe pagina 1din 11

CAPITOLUL III

EXPLORAREA ACUITII VIZUALE


DEFINIIE I MORFOFIZIOLOGIE
Definiie
Acuitatea vizual (AV) reprezint capacitatea analizatorului vizual de a aprecia
forma i detaliile spaiale ale obiectelor. Aceast aptitudine depinde de densitatea si
fineea mozaicului de receptori retinieni pe care se formeaz imaginea, de structura
unitii receptoare i de amploarea proieciei corticale a diferitelor zone retiniene.
Morfofiziologie
Dezvoltarea AV este dependent de integritatea dezvoltrii anatomice a
receptorului vizual n perioada embrionar i de stimularea funcional adecvat n
primii ani de via i mai ales n perioada critic a primelor 2-3 luni. n orice moment al
evoluiei, valoarea AV depinde de nivelul atins anterior i de potenialul evolutiv
restant. Dac stimularea vizual nceteaz, potenialul evolutiv rmne neutilizat i
dezvoltarea funcional se oprete, instalndu-se ambliopia. Se tie c dezvoltarea
morfofuncional a ochiului se produce n ultimele luni de via intrauterin. La natere
funcia vizual este rudimentar (percepie luminoas). Ulterior, stimularea luminoas
induce dezvoltarea armonioas a receptorului vizual, rapid n primele luni de via i
apoi mai lent. n prima sptmn de via micrile oculare devin coordonate. La
vrsta de 3 luni se formeaz corelaii ntre ochi i mn (sugarul i cerceteaz cu
interes minile), iar la 4 luni capacitatea de fixare a obiectelor evolueaz ctre un grad
mai nalt. La 6 luni se desvrete dezvoltarea maculei i apar senzaiile de form i
de culoare. AV la vrsta de 1 an este de aproximativ 0.4, iar la 1.5 ani ncepe
dezvoltarea vederii binoculare. Funcia vizual devine din ce n ce mai complex i tot
mai dependent de centrii neuronali corticali. La 6 ani majoritatea copiilor au AV egal
cu 1 i se consolideaz vederea binocular. La 16 ani AV este de 1.5, iar la adultul
tnr poate atinge valoarea 22.2. O colaborare perfect ntre sistemul senzorial i cel
oculomotor asigur micrile sinergice ale ochilor, relaie care se consolideaz pn la
vrsta de aproximativ 15 ani. La vrste naintate se observ o scdere a capacitii de
rezoluie, asociat cu pierderea natural (programat genetic) a fotoreceptorilor i a
canalelor neuronale foveolo-corticale, cu modificri ale diametrului pupilar, precum i
cu ali factori patologici (opacifierea mediilor transparente, leziuni maculare legate de
vrst). Astfel, la 50-60 de ani AV redevine 1, iar o valoare de 0.5 la peste 80 de ani
este considerat normal.
Puterea discriminatorie a retinei se cuantific printr-o serie de parametri :
-minimum vizibile (pragul absolut al simului formelor) reprezint cea mai mic
suprafa vizibil ce acoper un unghi vizual de aproximativ 10 35 arc de cerc;
-acuitatea Vernier (pragul diferenial pentru linii) reprezint decalajul minim
perceptibil ntre dou linii situate n acelai plan, acoperind un unghi vizual de 3 15
arc de cerc. Acest decalaj permite ca cele dou linii s nu fie percepute una n
prelungirea celeilalte.Testele care msoar acuitatea Vernier sunt teste de
hiperacuitate, relativ independente de defectele sistemului optic, pemind aprecierea
funciei retiniene i n cazul opacifierii mediilor transparente (cataract);
-minimum separabile (pragul diferenial pentru puncte) reprezint cel mai mic
spaiu perceput ntre dou obiecte; acesta acoper un unghi mediu de 60 arc de cerc,
cu limite largi n funcie de condiiile de examinare. El se folosete la msurarea
acuitii vizuale n clinic, prin inversul unghiului vizual sub care trebuie proiectate
pe retin dou puncte aflate la distan minim unul de cellalt pentru a fi percepute
separat (deci pentru a stimula dou unitai receptoare separate de o a treia). Cele mai
32

mici valori ale unghiului vizual pentru puncte, linii i contur corespund regiunii
maculare, la nivelul creia se nregistreaz i cea mai mare valoare a acuitii vizuale;
pe msura ndeprtrii de foveol, acuitatea vizual va fi tot mai sczut.

CLASIFICRI I UNITI DE MSUR ALE


ACUITII VIZUALE
Pentru clasificarea AV se pot utiliza o serie de criterii i anume:
dup ochiul examinat:
-AV monocular i binocular. Testarea AV ncepe monocular, stabilinduse iniial valoarea brut i ulterior valoarea corectat cu lentile atunci cnd exist
ametropii. n final se stabilete AV n vedere binocular, care depete normal cu 10
% valoarea monocular, probabil prin utilizarea mai eficient la nivel cortical a celor
dou imagini retiniene.
dup mrimea utilizat n determinarea AV:
- AV angular, bazat pe faptul c toate obiectele din spaiu sunt
percepute sub un anumit unghi vizual (fig.III.1), format din razele care pornesc din
extremitile obiectului i se ncrucieaz n centrul optic al ochiului, pentru a ajunge
la retin. Unghiul vizual se calculeaz trigonometric prin raportul dintre mrimea
obiectului (O) i distana care separ obiectul de ochi (d) :
Acuitatea vizual angular se calculeaz ca inversul unghiului vizual :
Fig.III.1: Unghiul vizual () = distana
angular (n minute de arc de cerc) dintre
dou drepte care trec prin extremitile
obiectului fixat (O) i se intersecteaz n
punctul nodal al ochiului (N); d= distana
ntre obiect i ochi; I= imaginea obiectului pe
retin

AV = 1/ tg = d / O
Cu ct valoarea unghiului vizual este mai mic, cu att AV este mai mare. Cea
mai mare capacitate de rezoluie a detaliilor o are regiunea foveolar care ocup o
arie de 200500 m.
Testele care exploreaz AV angular se nscriu ntr-un ptrat cu latura de 5, n
care grosimea semnului reprezint 1, acest semn fiind detaliul de recunoatere a
testului (minimum separabil). Cele mai utilizate teste sunt:
1.mirele Foucault sunt linii sau bare paralele alb-negre (fig.III.2-a);
2.litera E Snellen are avantajul utilizrii la analfabei i la copiii precolari.
Litera este comparat cu o furc sau un scaun i se cere subiectului examinat s
indice cu mna direcia n care sunt ndreptate braele furcii, respectiv picioarele
scaunului (fig.III.2-c);
3.inelele Landolt sunt inele ntrerupte a cror deschidere este egal cu
grosimea, iar criteriul discriminativ este orientarea deschiderii cu 8 posibiliti (sus,
jos, stnga, dreapta i cele patru variante intermediare)( fig.III.2-d);
4.inelele Ferree-Rand sunt asemntoare cu Landolt, dar au avantajul utilizrii
lor i la persoanele cu astigmatism, avnd dou deschideri ntre care exist un unghi
de 90
(fig.III.2-e).

5
1

1
1

33

Fig.III.2: Diverse tipuri de teste utilizate pentru determinarea AV:


a-mirele Foucault; b-diverse litere ale alfabetului; c-litera E Snellen; d-inelul
Landolt; e-inelul Ferree-Rand

- AV morfoscopic se determin prin capacitatea pacientului de a recunoate


forma i orientarea unui obiect prezentat izolat, a crui identificare presupune
compararea cu tipare nvate anterior. Pentru testarea acestei AV se utilizeaz teste
(numere, litere, desene) cu raportul ntre grosime/ lime/ nlime de 1/5/5 sau 1/5/4
(fig.III.2-b);
- AV cortical este capacitatea pacientului de a recunoate un detaliu dintre
altele prezentate;
dup modalitatea de exprimare a valorilor AV:
- AV fracionat n care numrtorul reprezint distana ntre testul prezentat i
ochiul examinat, iar numitorul este distana de la care ochiul normal percepe testul;
- AV zecimal uor de utilizat n practic i suficient pentru evaluarea
ametropiilor, dar nu corespunde ntrutotul altor uniti de exprimare a AV;
- AV logaritmic are marele avantaj de a oferi valori mult mai apropiate de
realitate dect celelalte uniti de msur, dar nu a reuit nlocuirea lor n practic;
dup modalitatea de prezentare a testelor:
- AV static n care testele prezentate sunt nemicate;
- AV dinamic n care testele sunt prezentate n micare, ceea ce permite
detecia deficitelor vederii centrale n stadiile precoce, cnd ceilali parametri de
explorare funcional sunt nc normali.Testarea dinamic a AV se recomand la
persoanele la care se solicit perceperea rapid a obiectelor n micare (lucrtori n
traficul aerian);
dup zona retinian testat:
- AV central care testeaz capacitatea rezolutiv a maculei i n special a zonei
foveolare, oferind valorile maxime ale acuitii vizuale. Spre deosebire de retina
periferic (predominant semnalizatoare), retina macular (i n special cea foveolar)
cu densitate maxim de receptori (in majoritate conuri), cu structur simpl a unitii
receptoare (conexiuni monosinaptice) i cu proiecie calcarin de 10000 de ori mai
mare, este prin excelen o structur analizatoare. Pe msura ndeprtrii de foveol,
valorile AV descresc, nu att prin scderea densitii fotoreceptorilor cu conuri, ci
datorit conexiunilor polisinaptice ntre conuri, celule bipolare i celule ganglionare,
ceea ce determin etalarea informaiei pe o arie receptoare mai larg;
- AV periferic ofer suportul informaiei vizuale n anumite situaii patologice
(strabismul cu fixaie excentric, leziuni maculare), iar valoarea sa este limitat n
primul rnd de o densitate mai mic a celulelor ganglionare;
dup metodele de testare utilizate:
- AV subiectiv n care testarea necesit colaborarea pacientului;
- AV obiectiv testat cu mijloace care nu implic cooperarea pacientului.
Aceste metode se aplic n special la copiii mai mici de 2,5 ani, la persoanele
simulante sau cu handicap mental;
- AV stereoscopic msoar unghiul minim de disparitate (cea mai mic
diferen ntre dou obiecte) necesar pentru ca ochii s perceap senzaia de
profunzime i relief. Determinarea AV stereoscopice necesit un stereoproiector cu
teste polaroide care dau senzaia de profunzime. Notaia se face n scar zecimal, cu
valori cuprinse ntre 0,1 i 1,4 n funcie de deplasarea punctelor i de mrimea
unghiului stereoscopic;
dup distana de examinare:
- AV la distan se determin la distana egal sau mai mare de 5 m;
- AV la aproape se msoar la distana activitii de aproape.

DETERMINAREA ACUITII VIZUALE


34

Metodele de determinare a acuitii vizuale fac parte din clasa metodelor


fotopice de testare funcional, dependente de activitatea fotoreceptorilor maculari. n
ciuda eforturilor diverselor comisii internaionale de specialitate, nu s-a stabilit un
procedeu standard de examinare i exist nc disensiuni legate de utilizarea
diverselor scale de exprimare a AV. n plus, nici una din metode nu reunete toate
cerinele pentru a aprecia valoarea AV ct mai aproape de valoarea real.
Metodele de determinare se mpart in:
1. metode subiective;
2. metode obiective.
Metode subiective
Pentru aprecierea n clinic a acuitii vizuale se folosesc optotipii. Optotipul
este un dispozitiv care prezint pe fond alb, luminat, diverse teste dispuse sub form
de rnduri (fig.III.3).

Fig.III.3: Optotipi cu litere pentru determinarea AV: a-optotip Snellen; b-optotip Monoyer

Principiul de baz al optotipului const n capacitatea analizatorului vizual de a


percepe detaliul semnificativ al testelor prezentate, care poate fi: diametrul unui punct
negru, limea unei linii negre, distana dintre dou puncte negre pe un fond alb,
deschiderea unui inel, dimensiunea unui ptrat pe un joc de ah. Atunci cnd este
observat de la o anumit distan, fiecare test are un detaliu semnificativ de
recunoatere (minimum separabil) care acoper un unghi vizual de 1. Aceast
distan este fie infinitul practic oftalmologic ( 5 metri) cnd se msoar acuitatea
vizual la distan, fie distana lucrului de aproape, cnd se determin acuitatea
vizual la aproape, distan variabil n funcie de profesie (de obicei este 3040 cm).
Determinarea acuitii vizuale la distan
Optotipii clasici prezint 10 rnduri cu teste (litere, numere, litera ESnellen,
inelul Landolt, desene), fiecrui rnd corespunzndu-i o acuitate vizual de la 0,1 la 1,
n ordinea descendent a rndurilor, pe msura micorrii progresive a testelor. Pe
optotip, n dreptul fiecrui rnd se afl nscris valoarea acuitii vizuale a rndului
respectiv, exprimat sub forma unei fracii sau sub form zecimal. De exemplu, n
dreptul primului rnd al optotipului se afl nscris o acuitate vizual de 1/10 ( sau
0,1), ceea ce semnific 5/50 ( numrtorul fiind distana pacientului fa de optotip,
iar numitorul este distana de la care ochiul emetrop poate citi cele mai mari teste).
35

Unii optotipi prezint i un cadran astigmat, test bicolor rou-verde i test polaroid
pentru cercetarea vederii stereoscopice. Testul bicolor verific exactitatea coreciei
prescrise, tiut fiind c emetropul focalizeaz pe retin lumina galben, hipermetropul
vede mai clar lumina verde, iar miopul distinge mai clar lumina roie. Optotipii pot fi
desenai, transiluminai (printr-o surs de iluminare inclus n dispozitiv), proiectai
(situaie n care se recomand ca examinarea s se fac n ambian obscur pentru a
spori contrastul) sau videoproiectai. Optotipul proiectat ofer avantajul de a evita
memorarea testelor i de a permite o combinaie nelimitat de teste. n plus, poate fi
utilizat n condiiile unui spaiu insuficient de examinare (mai mic de 5m), situaie n
care infinitul se obine printr-un efect optic rezultat din proiecia testelor ntr-o oglind.
ntre testele prezentate pe optotip i iluminarea fondului trebuie s existe un contrast
maxim (85-95%), lucru posibil printr-un alb pur reflectorizant al fondului i un negru
pur nereflectorizant al testelor. Indiferent de tipul de optotip utilizat, examinarea se
face in ambian fotopic sau mezopic.
Pacientul se aeaz la 56 metri de optotip. Pentru ochiul emetrop aceast
distan asigur un repaus acomodativ cvasitotal, iar imaginea obiectelor este clar
prin focalizarea razelor pe retin. Examinarea se face monocular (pentru fiecare ochi
n parte). Pentru pacienii cu anomalii de refracie, determinarea se va face iniial fr
lentile de corecie, iar ulterior cu lentile care s corecteze optim ametropia, folosind o
ram de prob uoar i reglabil. Prin convenie se examineaz iniial ochiul drept de
la stnga la dreapta, apoi ochiul stng de la dreapta la stnga, metod ce are dou
avantaje: evit memorarea testelor i evideniaz mai bine hemianopsiile (citirea n
direcia deficitului de cmp vizual este mai dificil dect n sens invers). Cnd exist
diferene ale AV ntre cei doi ochi, testarea ncepe cu ochiul mai afectat. Ochiul
neexaminat va fi acoperit cu un ocluzor semitransparent, care permite o transmitere a
luminii difuze de 80-85%. Acesta are avantajul c asigur o luminozitate egal pentru
ambii ochi, menine reflexul pupilar fotomotor (direct i consensual) i adaptarea la
lumin a ochiului acoperit. Ochiul neexaminat se poate acoperi i cu un ocluzor opac,
cu un pansament sau cu podul palmei pacientului, fr a exercita compresiune pe
globul ocular. Dup determinarea AV monoculare se va testa AV binocular.
Subiectul examinat este solicitat s citeasc de sus n jos rndurile optotipului
plasat la nlimea ochiului. Acuitatea vizual a ochiului testat este reprezentat de
cifra sau fracia aflat n dreptul ultimului rnd citit de pacient n proporie de 75%. Se
poate nota n parantez numrul testelor citite eronat n rndul respectiv.
Pacientul incapabil s disting primul rnd de la 5 m, se va apropia de optotip
din metru n metru pn cnd va putea citi cele mai mari teste. De exemplu, dac
subiectul recunoate testele primului rnd de la 1 m, AV a ochiului examinat este de
1/50.
Pentru acuiti vizuale mai mici de 1/50, treptele de mrime vor fi, n ordinea
cronologic a examinrilor, urmtoarele:
- numr degetele (n.d.). Pe fondul luminat al optotipului se arat pacientului 1,
2 sau 5 degete ale minii, ncepnd de la distana de 1 m i se noteaz n centimetri
distana la care subiectul numr corect degetele (de exemplu n.d. la 10 cm
reprezint o acuitate vizual de 1/500);
- percepe micrile minii (p.m.m.). Cnd pacientul nu poate numra degete
nici la 10 cm n faa ochiului, se testeaz perceperea micrilor minii examinatorului
pornind de la o distan de 50 cm;
- percepe lumina (p.l.). Cnd pacientul nu percepe micrile minii nici la 10 cm
n faa ochiului, i se prezint o surs de lumin pe care acesta o sesizeaz sau nu.
Dac percepia luminoas este prezent, se va testa i proiecia luminii, cernd
subiectului s precizeze direcia din care observ lumina atunci cnd sursa luminoas
este deplasat de examinator din afar nuntru, in cele patru cadrane. Se va nota
proiecia cert sau incert a luminii, iar n ultimul caz se precizeaz cadranul sau
cadranele cu proiecie nesigur;
- fr percepie luminoas (f.p.l.) este acuitatea vizual a ochiului cu cecitate
absolut (orb).
36

Determinarea acuitii vizuale la aproape


Acuitatea vizual la aproape este un parametru esenial n viaa omului modern,
dar msurtorile sunt mai puin reproductibile comparativ cu valorile la distan, fiind
n mai mare msur influenate de o serie de factori: diametrul pupilar, acomodaie,
nivelul de iluminare, vicii de refracie dinamic. Testarea AV la aproape este util i n
condiii de urgen, cnd pacientul nu poate fi mobilizat pentru a se determina AV la
distan.
Optotipul pentru aproape se bazeaz pe acelai principiu al unghiului minim de
rezoluie de 1. Un bun optotip trebuie s fie tiprit pe un fond mat sau cu luciu minim,
s prezinte un contrast superior, s prezinte teste separate sau fragmente de texte
pentru a simula necesitile curente ale activitii de aproape. Unele tipuri includ i
cadran astigmat, test bicolor sau test polaroid. Distana de examinare este cea a
cititului
(30-33 cm) sau legat de ocupaia n care pacientul simte deficitul
vizual i solicit ajutor optic, cum ar fi distana intermediar de lucru pentru
stomatologi, pianiti, dirijori. Ca i n vederea la distan, determinarea vederii la
aproape ncepe monocular, inial cu determinarea AV brute i apoi corectat optic, iar
n final se msoar AV la aproape n vedere binocular.
Exist numeroase sisteme de notaie pentru treptele de mrime ale
caracterelor: sistemul metric Snellen, sistemul zecimal, notaia Parinaud i Jaeger,
ntre aceste sisteme existnd o relaie de echivalen : AV = 1 = 33/30cm = Jaeger
1+ = Parinaud 2.
Metode obiective
Metoda nistagmusului optokinetic const n provocarea de micri oculare
oscilatorii cu ajutorul unui tambur care se rotete cu o vitez constant n faa ochiului
examinat. Pe fondul alb al tamburului sunt desenate striuri negre ale cror detalii
spaiale au dimensiuni progresive. Valoarea unghiular a testelor la care apare
nistagmusul reflect valoarea AV. Nistagmusul optokinetic ofer informaii destul de
precise asupra AV, dar rezultatele depind de mrimea testului, viteza de prezentare a
testului, viteza angular i distana de observare.
Testul CSM: test utilizat la copii sub 2,5 ani i const n proiectarea unui
fascicul luminos succesiv n cei doi ochi. Se vor examina: poziia centrala a reflexului
cornean (C) cnd copilul fixeaz lumina, stabilitatea (S) i meninerea fixaiei (M)
chiar i dup clipit. O diferen de meninere a fixaiei ntre cei doi ochi denot o
inegalitate a AV. n plus, se pot constata protestele copilului la acoperirea ochiului bun,
de preferin fixator i absena lor cnd se acoper ochiul cu vedere slab. O fixaie
central i stabil denot o AV bun; o fixaie excentric i stabil reflect o AV slab,
iar fixaia excentric i instabil semnific o AV foarte slab.
Testul privirii prefereniale se utilizeaz pentru testarea vederii la sugari,
dislectici, persoane cu handicap mental. Metoda folosete cartoanele Teller i const n
prezentarea pe un ecran a dou cartoane cu dimensiuni egale, situate la distan
egal de o parte i de alta a cmpului de privire. O plaj este colorat omogen n gri,
iar cealalt prezint striuri negre de grosimi varibile de la un carton la altul. Fiecare
grosime a striaiilor corespunde unei anumite valori a AV. Evident, privirea ochiului
examinat va fi atras de plaja cu striuri.
Potenialele evocate vizuale (PEV) reprezint rspunsuri ale cortexului occipital
la un stimul vizual scurt dar suficient de intens, rspunsuri nregistrate pe o EEG. PEV
se poate nregistra de la natere, dar morfologia traseului este diferit la vrste
diferite. La natere se constat absena fazelor precoce, n luna a 3-a de via se
produce maturizarea traseului (reducerea latenelor i creterea amplitudinilor), iar la
vrsta de 1 an traseul PEV este identic cu cel al adultului.
Acuitatea vizual obiectiv este comparabil cu cea subiectiv pentru AV mici,
dar la valori de peste 0,3 apar discordane, explicabile prin micrile involuntare ale
ochilor, care reduc performana de rezoluie.
Valori normale ale acuitii vizuale
37

Majoritatea indivizilor normali au o capacitate de rezoluie sub 1 arc de cerc. n


consecin, 1 nu reprezint valoarea normal a acuitii vizuale, ci doar grania ntre
AV normal i cea subnormal. AV variaz ntre limite largi, ca i greutatea corporal
sau alte constante ale organismului. n populaia general valorile unghiului minim de
rezoluie respect o distribuie gaussian, prin intervenia unor factori independeni n
determinarea nivelului de performan. Asfel, valorile crescute ale AV la adolesceni i
adultul tnr reflect mai degrab o cretere a motivaiei i cooperrii, dect o
continuare n dezvoltarea anatomic a globului ocular. Dimpotriv, scderea AV la
vrstnici este consecina modificrilor structurale, scderii performanelor optice i
pierderii fiziologice a receptorilor sau altor elemente neuronale.
Screeninguri efectuate pe grupe de vrst au demonstrat chiar c valoarea 1 a
AV poate fi subnormal pentru multe din ele. S-a stabilit c valoarea medie a acuitii
vizuale normale este de 1,3. Dei ntre 1 i 1,3 diferena este mic numeric, ea capt
o semnificaie major din punct de vedere funcional, avnd n vedere c la AV de
1,3 toate canalele informaionale foveolocorticale sunt funcionale, iar la A de 1 doar
2/3 sau mai puin din aceste canale opereaz. n consecin, utilizarea optotipilor
clasici cu 10 rnduri de teste este insuficient, mai mult, exprimarea fracionat sau
zecimal a AV pot duce la estimri eronate, neconcordante cu realitatea. De aceea,
cnd se testeaz vederea cu optotipul clasic, este necesar deplasarea pacientului
cte 1 m n spatele liniei de 5 m dac acesta a citit corect testele ultimului rnd.
Cunoscnd valorile maxim posibile ale AV se va stabili exact valoarea AV la pacientul
testat.
Determinarea acuitii vizuale la copii
Adesea la copil funciile vizuale sunt dificil de stabilit datorit vrstei,
capacitilor cognitive i intelectuale i fondului educaional, factori care influeneaz
cooperarea micului pacient. La acetia se adaug o gam larg de erori refractive,
leziuni organice sau tulburri oculomotorii care fac i mai dificil examinarea. De
multe ori rezultatele depind de capacitatea i ndemnarea medicului de a atrage
copilul n jocul complex pe care l presupune examinarea unui copil.
Principii de examinare:
-testarea se va face ntr-o ncpere linitit i primitoare, doar n prezena
examinatorului i eventual a unei persoane apropiate copilului;
- se va examina iniial monocular (urmrind modul n care copilul fixeaz testul
i avnd grij ca ochiul neexaminat s fie bine acoperit), apoi binocular. Se va testa
vederea la distan i la aproape, fr corecie i apoi folosind corecia optic
adecvat;
- testarea se va face n joac, fr a brusca sau amenina copilul;
- pentru vrste mai mari de 4 ani se cere spijinul prinilor pentru a-i nva
acas pe copii s rspund la optotipul cu litera E sau inele Landolt;
- atunci cnd nu se poate testa AV prin metode subiective (vrst, handicap
mental, timiditate, dislexie, leziuni organice) se vor utiliza metodele obiective.
Determinarea AV la copiii preverbali
La vrste sub 2,5 ani se pot utiliza urmtoarele metode,care determin AV de
rezoluie:
-testul CSM;
- nistagmusul rotator: copilul este rotit rapid ntr-o parte i apoi n cealalt. n
mod normal, cnd rotaia nceteaz, apar 1-2 secuse nistagmiforme, dup care
urmeaz o fixaie stabil. Nistagmusul postrotator prelungit trdeaz o vedere slab;
- atitudinea copilului la ocluzia ochiului d informaii asupra ambliopiei
unilaterale: copilul reacioneaz la acoperirea ochiului bun dar nu protesteaz la
ocluzia ochiului ambliop (cu vedere slab);
- nistagmusul optokinetic;

38

- testul privirii prefereniale (fig.III.4);

Fig.III.4: Testul privirii


prefereniale

- reflexul pupilar fotomotor normal exclude unele afeciuni ce pot determina


scderea AV;
- testele elecrofiziologice (electroretinogram, poteniale evocate occipitale)
ofer relaii asupra funciei retiniene i corticale.
Dup 2,5 ani majoritatea copiilor colaboreaz cu examinatorul pentru
determinarea AV.Testele utilizate msoar fie AV de rezoluie (angular) E, inelele
Landolt, fie AV de recunoatere (morfoscopic) - testele cu imagini: Allen, RossanoWeiss (fig.III.5).

Fig.III.5: Optotipi pentru determinarea AV la copiii precolari: a-cartoanele Allen;


b-litera E Snellen

Dup 4-5 ani se pot folosi optotipii cu litere sau numere, dar se recomand
utilizarea unor teste a cror mrime s corespund cu msurarea AV la o distan de
2,5 m (interesul spaial limitat al copilului este greu de atras prin simboluri plasate la 5
m). Litera E pare cel mai facil test de utilizat; prin compararea literei cu un scaun, se
cere copilului s indice cu degetul direcia n care sunt ndreptate picioarele scaunului.
Se mai poate folosi o machet a literei E, pe care copilul o ndreapt n direcia
testului indicat pe optotip. Se recomand prezentarea separat a testelor, ceea ce
elimin interaciunile de contur care apar cnd se prezint mai multe teste pe acelai
rnd (crowding fenomen ). Acest fenomen explic diferenele de 2-3 zecimi ntre AV
angular i cea morfoscopic (mai ales n ambliopia strabic), datorit unei puteri
reduse de separare a retinei la copii.

FACTORI DE VARIAIE A ACUITII VIZUALE


39

Factorii obiectivi
* forma geometric a testului: se recomand teste simple, uor de recunoscut,
dar care s evite totui memorarea. Pentru optotipul cu litere sau numere exist
diferene n capacitatea de recunoatere. S-a demonstrat c literele C,D,E,F,H,K,M,N i
numerele 0,2,3,4,6,7,9 se recunosc aproximativ la fel de uor i egal cu posibilitatea
de recunoatere a inelului Landolt. Desenele pentru copii exploreaz AV morfoscopic.
Inelul Landolt sau litera C prezint un cerc ntrerupt, deschiderea inelului care poate
fi orientat n cele opt direcii ale spaiului, reprezentnd detaliul de recunoatere.
Litera Eeste util pentru copiii precolari i aliterai.
Un aspect particular l constituie modul de aranjare a testelor pe ecran. Nu
exist o standardizare a numrului de rnduri sau a numrului de teste de pe optotip
i nici a distanelor dintre rnduri sau dintre testele aceluiai rnd. Acest lucru explic
fenomenele de interaciune pentru contur, care sunt minime pentru simbolurile
primelor rnduri (care conin 1-2 teste mari) i mai intense pentru ultimele rnduri.
Distana dintre testele aceluiai rnd are valoare practic: aglomerarea testelor
(crowding fenomen) face recunoaterea lor mai dificil, aspect dezavantajos mai
ales la ambliopi, care citesc mai uor teste prezentate separat. Optotipul Bailey-Lovie
(fig.III.6) depete acest obstacol prin prezentarea unui numr constant de teste pe
fiecare rnd i prin distan constant ntre rnduri.

Fig.III.6: Optotipiul Bailey-Lovie

De asemenea, se recomand schimbarea periodic a optotipilor, timpul i


utilizarea indicatoarelor ducnd la deteriorarea testelor.
* contrastul i luminana: se recomand un contrast optim ntre test i fond de
85-95%. Pentru o luminan dat, AV crete proporional cu accentuarea contrastului.
Optotipii imprimai sau cei transiluminai sunt, din acest punct de vedere, superiori
celor proiectai. Cele mai noi achiziii n determinarea AV se bazeaz pe videoproiecia
computerizat a testelor, cu posibilitatea ca microcipurile s stabileasc valoarea prag
a contrastului necesar pentru observarea simbolului prezentat;
* culoarea testelor: AV este diferit pentru teste de culori diferite, datorit
sensibilitii prefereniale a pigmentului fotosensibil al conurilor foveale;
* timpul de prezentare este de aproximativ 0,1, timp util pentru recunoaterea
testelor. Acest parametru este valabil cnd se testeaz AV dinamic;
* distana de prezentare
coreleaz cu acomodaia i mioza, fenomene
sincinetice care apar n vederea de aproape i cu att mai accentuate cu ct testele
sunt mai apropiate de ochi. De aceea nu exist o corelaie strict ntre valorile AV la
distan i la aproape.
Factorii subiectivi
40

*erorile refractive determin o scdere a AV necorectate;


* acomodaia trebuie luat n calcul cnd se determin AV la aproape;
* diametrul pupilar optim pentru o determinare ct mai apropiat de normal a
AV este de 2-3 mm. O pupil mai mic de 1 mm reduce aberaiile de sfericitate i
cromatice, crete profunzimea cmpului examinat, dar scade i intensitatea luminoas
a stimulului. O midriaz de peste 4 mm are efecte inverse;
* transparena mediilor refringente influeneaz vederea n situaii de
opacifiere;
* topografia retinian mparte AV n central i periferic. AV nu depinde numai
de densitatea fotoreceptorilor, dar i de distana de separare a conurilor funcionale,
distan care se accentueaz pe msura ndeprtrii de foveol;
* binocularitatea ofer valori mai mari ale AV prin utilizare superioar a celor
dou imagini foveale la nivel cortical;
* vrsta explic valorile diferite ale AV datorate diferenelor structurale i
funcionale legate de vrst ale receptorului vizual;
* direcia fasciculului incident poate influena valoarea AV. Ptrunderea luminii
perpendicular prin centrul axului optic provoac o stimulare mai intens dect acelai
fascicul ce trece oblic prin pupil i determin o modificare fotochimic mai redus n
conurile stimulate;
* sumaia temporal i spaial: sumaia temporal const n faptul c o
stimulare de lung durat are acelai efect cu cel produs prin stimulri repetate i mai
scurte, care i adiioneaz efectul. Sumaia spaial este fenomenul prin care mai
muli stimuli infraliminari pot deveni liminari prin convergena mai multor fotoreceptori
la o singur celul ganglionar.

ASPECTE PATOLOGICE ALE ACUITII VIZUALE


Ambliopia
Ambliopia funcional este definit ca o scdere a vederii n absena unor
cauze organice vizibile, sau cnd leziunile organice prezente sunt insuficiente
pentru a explica pe deplin reducerea vederii.
Clasificarea ambliopiei
*dup valoarea AV:
- ambliopia mare cu AV sub 0,1;
- ambliopia medie cu AV ntre 0,1 i 0,3;
- ambliopia mic cu AV ntre 0,4 i 0,8.
*dup tipul de fixaie:
- ambliopia cu fixaie central;
- ambliopia
cu
fixaie
excentric
(periferic,
paramacular,
parafoveolar).
*dup etiologie:
- ambliopia strabic (50%);
- ambliopia ex-anopia sau prin deprivare senzorial care apare cnd
intervine un obstacol n calea vederii;
- ambliopia refractiv (ametropic i anizometropic);
- ambliopia congenital organic (leziuni neuroretiniene, nistagmus,
acromatopsie);
- ambliopia fr cauz evident;
*dup tipul de inhibiie:
- ambliopia prin inhibiie pasiv (lips de utilizare a receptorului vizual);
- ambliopia prin inhibiie activ (impulsuri corticale inhibitorii);
*dup modalitatea de apariie:
- ambliopia prin oprire apare precoce i vederea central este incomplet
dezvoltat;

41

ambliopia prin stingere apare mai trziu, macula este dezvoltat


normal, dar vederea se pierde parial din cauze organice sau
funcionale;
ambliopia mixt;

Cecitatea
Pierderea total a AV este definit prin termenul de cecitate absolut, care
semnific absena percepiei luminoase. Noiunea de cecitate legal se definete prin
scderea AV la sau sub 0,1 i/sau restrngerea cmpului vizual la sau sub 20 n
ochiul cel mai bun, cu cea mai bun corecie optic.
Cauzele scderii AV pot fi clasificate n trei grupe majore:
1. erori refractive (hipermetropie, miopie, astigmatism);
2. opacifierea mediilor transparente (leucom cornean central, cataract,
hemoragie vitrean etc);
3. leziune neuroretinian (macular, a nervului optic, a cilor optice).
Diferenierea ntre aceste grupe se face utiliznd dou manevre:
a. proba punctului stenopeic: punctul stenopeic este un orificiu de 1,5-2 mm
prin care pacientul cu vedere sczut este rugat s priveasc. Ameliorarea AV prin
punctul stenopeic (prob pozitiv) indic existena unui viciu de refracie. Rolul
punctului stenopeic este de a elimina aberaiile cromatice (refracie diferit pentru
lungimi de und diferite) i de sfericitate (refracie diferit n zone diferite ale corneei
i cristalinului), aberaii accentuate n viciile de refracie (fig.III.7).

Fig.III.7: Proba punctului stenopeic: a-determinarea AV la ochiul stng, ochiul drept fiind
acoperit cu un ocluzor; b-utilizarea punctului stenopeic

b. examenul luminii pupilare testeaz transparena mediilor refringente cu


ajutorul oftalmoscopului. De la o distan de 20-30 cm, ntr-o camer obscur, se
examineaz pupilele pacientului, acesta fiind rugat s priveasc pe lng urechea
examinatorului, la distan. Coloraia roie a pupilei perceput de examinatorul care
privete prin oftalmoscop traduce transparena mediilor refringente. Acest fenomen se
explic prin reflexia razelor de lumin la nivelul epiteliului pigmentar retinian dup ce
au strbtut corneea, umoarea apoas, cristalinul i vitrosul. Opacitile situate n axul
vizual nu permit trecerea luminii spre polul posterior i vor aprea ca umbre pe fondul
roului pupilar. n aceast situaie i se solicit pacientului s priveasc n diverse
direcii. Dac umbrele se deplaseaz n acelai sens cu micarea globului ocular,
atunci opacitile sunt localizate n segmentul anterior al ochiului. Deplasarea n sens
invers micrilor oculare semnific opaciti vitreene. Cnd opacifierea intereseaz
complet axul vizual, roul pupilar este absent.
Cnd proba punctului stenopeic este negativ i roul pupilar este prezent i
omogen, atunci scderea AV se datoreaz unei leziuni neuroretiniene.
42