Tuberculoza Extrarespiratorie

rezident an I Scutaru Eugenia

 Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) definete de TB

extrapulmonar (EPTB), ca Un pacient cu tuberculoz
care afecteaza alte organe dect plmni (de exemplu
pleura, ganglionii limfatici,abdomen, tractului genitourinar, pielii, articulaiilor i oase, meninge).
Originea tuberculozei extrarespiratorii se afl de regul
n focarele metastatice hematogene dezvoltate n
perioada primoinfeciei. Evoluia poate fi precoce,
nainte de vindecarea infeciei primare, sau la distan
de primoinfecie, prin reactivarea leziunilor vindecate.

Caracteristicile generale ale localizrilor extrarespiratorii

ale tuberculozei sunt:
simptomatologia, mai puin familiar medicilor;
neglijarea unor focare concomitente;
frecvent, localizri greu accesibile investigaiilor;
numrul mic de bacili din localizrile extrarespiratorii
face
dificil confirmarea bacteriologic;
infecia HIV trebuie ntotdeauna suspectat n caz de
tuberculoz extrarespiratorie

Cazuri de TBER notificate in RM

1995-2013
Cazuri noi

17%

14%
12%
11%

11%

11%
10%

10%

10%
9%

7%

7%

7%
6%

6%
4%

0%

4%

0%

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Tuberculoza extrarespiratorie deine 15% din totalul cazurilor de TB.

TBggl.limfaticiperiferici-30%
Tuberculoza osteoarticular(TOA)-28%
TBsistemuluiurogenital25%
TBmeningelui-4%
TB ocular- 3,5%
TBperitoneului-2,5%
TB cutanat- 2,5%

Localizrifoarte rare

Tuberculoame cerebrale
TB intestinal
TB hepatosplenic
TB auricular
TB tiroidian
TB suprarenalian (insuficien corticosuprarenal)

Tuberculoza ganglionilor
limfatici periferici
Tuberculoza ganglionilor limfatici periferici ocuplocul
In TB extrarespiratorie
Se ntlnete mai frecvent la vrsta 20-30 ani.
n 2/3 cazuri procesul e unilateral.
Cel mai des se afecteazganglioniilimfatici
cervicali,dar se pot afecta
icei axilari,inghinali etc. ; uneori simultan mai multe
grupe de ganglioni limfatici (Limfadenit generalizat)

 Ganglionii limfatici cervicali (75-80%),

Ganglioniilimfatici axilari(15-20%)
Ganglioniilimfatici inghinali(5%).

Clinic
TB ganglionilor limfatici periferici se manifest prin:
s-m de intoxicaie slab pronunat i
semne locale procesuleste preponderentunilateral, o formaiune
tumoral nedureroas, ce crete progresiv.
Ganglionii sunt elastici, indolori, mobili.
n evoluie, apare periadenita, ganglionii devinadereni ntre ei i
laplanurile nconjurtoare.
n absena tratamentului,apare fistulizarea lapiele,evacundu-se
cazeum. Este aspectul clasic alabcesului rece tuberculos. Alteori,
ganglionii se calcific.

Puncte de reper in diagnostic

Contact cu bolnav de TB.
Prezena afectriialtui organ (plmni,gglintratoracici,mezinteriali)
Proba tuberculinic-hiperergic
Diagnosticul este stabilit prin puncie aspirativ sau biopsie
chirurgical.
BAAR sunt vizualizai n pn la 50% din cazuri, culturile sunt
pozitive n 70 pn la 80% din cazuri,iar examenul histologic indic
leziuni granulomatoase.
Gene-X-pert pozitiv
Diagnosticul diferenial cu neoplazii, ca limfoamele i carcinoamele
metastatice.

Tratament
Datorit penetraiei dificile a antituberculoaselor la
nivelul maselor cazeoase(caracteristica morfopatologic
a leziunilor din TB ganglionar), tratamentul se poate
prelungi pn la 9 luni
n cazul nodulilor limfatici mari, fluctuani, care par a fi
pe calea unui exod spontan,aspiraia sau incizia i
drenarea sunt benefice.

Tuberculoza osteoarticulara
50% din pac. cu TB osteoarticulara au si afectare pulmonara
datorata reactivarii focarelor hematogene sau de diseminarea de la
ganglionii paravertebrali adiaceni.
sunt afectate cel mai frecvent articulaiile solicitate gravitaional
(intervertebrale, coxofemurale i tibiofemurale )
Tuberculoza vertebral (morbul Pott sau spondilita tuberculoas)
implic frecvent doi sau mai muli corpi vertebrali adiaceni, n timp
ce la copii localizarea cea mai frecventa tuberculozei vertebrale
este la nivelul coloanei vertebraletoracice superioare, la aduli sunt
afectate de obicei vertebrele toracice inferioare i lombare
superioare.

Clinic
Semne de artrita cronica inflamatorie
-redoare, limitarea miscarilor, atrofiemusculara,
hidartroza, durere locala,impastarea tesuturilor
periarticulare,tumefactie locala izolata
semne sugestive pt. TBC :
-tumefacie local izolat, abces rece, fistul, diformitate
(cifoz morb Pott, redoare n flexie)
semne generale de impregnare bacilar:
-scdere ponderal, anorexie, subfebrilitate vesperal,
fatigabilitate

Diagnostic- Imagistic
Stadiu I: localizare sinoviala, fara lez. osoaseosteoporoza locala
Stadiu II: localizare osoasa,cavitati si eroziuni
juxtacorticale,ingustarea spatiului articular
Stadiu III: interesarea intregii articulatii pe ambii versanti
articulari,spatiu articular ingustat / disparut demineralizare
osoasa marcata
Stadiu IV: modificari importante ale structurilor articulare
CT- descrierea leziunilor osoase
RMN-descrierea lez. parti moi,mai ales la niv.coloanei
Simptomatologia radiologica nu este patognomonica pt TOA!

Diagnostic- Laborator
VSH moderat crescut , limfocitoza
-IDR la tuberculina: mari variatii individuale, cu reactii fals + / fals(datorate reaciilor ncruciate cu micobacterii nontuberculoase sau la
personae anergice cu rspuns imun cutanat deprimat ,ex : HIV)
-Diagnosticulbacteriologic n TOA estefoarte dificil, dat fiind
numrul extrem de mic de BK lanivelul focarului (TOA este
paucibacilar deoarece BKeste strict aerob, iarla nivelul osului
cantitatea de oxigen este redus, ceea ceduce la o rat de multiplicare
sczut lanivelul leziunii, metabolismul BKnecesit un pH local neutru
pentru multiplicare, iar la nivelul leziunii pH-ul este alcalin).
-

 Dickinson (1985) a artat c n leziunile osteoarticulare

pot fi ntlnite 3 tipuri distincte de populaii celulare :
1. bacili cu cretere continu, situai mai ales la periferia
leziunii, unde pH-ul este neutru
2. bacili cu cretere lent
3. bacili dormani, al cror metabolism este absent, el
putnd fi activat n anumite condiii favorabile

Examen histologic
Test patognomonic. Modificarile histologice TB sunt tipice
indiferent detesut
Foliculul tuberculos(Kster):
-Tubercul dur
-Limfocite
-Cel epiteliale
-Cel gigante multinucleateLangerhans
-Cazeum (tubercul moale)

Tratament
Exist 3 metode de tratament : medical, ortopedic
Chimioterapia antituberculoas
- Faza intensiv H, R, Z, E timp de 2 luni.
-Tratament de continuare cu H,R n urmtoarele 7 luni,
din cauza dificultilor de evaluare a reaciei la tratament
-utilizarea Pirazinamidei, eficace asupra germenilor
dormani
Tratamentul ortopedic vizeaz profilaxia poziiilor
vicioase prin imobilizarea segmentelor afectate n
posturi funcionale

Meningita tuberculoasa
Este ntlnitcel mai frecvent la copiii mici, dar apare i
la aduli, mai ales la cei infectai cu HIV.
Meningita tuberculoas apare ca urmare a diseminrii
hematogene a bolii pulmonare primare sau postprimare,
sau datorit rupturii unui tubercul subependimar n
spaiul subarhanoidian.
In mai mult de jumtatedin cazuri,pe radiografia
toracic se gsesc semne ale unor leziunipulmonare
vechi sau cu aspect miliar

Clinic
Debutul bolii poate fiinsidios, cu cefalee i tulburri
mentale, sau acut, cu confuzie, somnolen, senzoriu
alterat si redoare de ceaf, n modcaracteristic,
afeciunea are o evoluie de una sau dou sptmni - o
evoluie mai lung dect cea a meningitei bacteriene.
Pareza nervilor cranieni (a nervilor oculari n particular)
esteo manifestare frecvent, iar implicarea arterelor
cerebralepoate produce ischemie focal.
Hidrocefalia este frecvent.

Investigatii paraclinice
Ingeneral, examinarea lichidului cefalorahidian (LCR) relev un
numr mare de leucocite (de obicei cu predominanalimfocitelor
dar frecvent cu opredominan a neutrofilelor n faza iniial), o
concentraie a proteinelor de 1-8 g/l(100-800 mg/dl) i o
concentraie sczut a glucozei; totui, oricare dintre aceti
parametri se poate ncadra n limitele normale.
BAAR sunt vizualizai pe frotiul direct efectuat din sedimentulLCR
n doar 20% din cazuri, dar punciile lombare repetate cresc
frecvena identificrii.
Culturile din LCR sunt diagnostice n pn la 80% din cazuri.
Investigaiile imagistice (CT si RMN) pot evidenia hidrocefalia i
opacifierea anormal a ventriculilor bazali sau ependimului.

Tratament:
Cura de tratament va include (innd cont de riscul sporitt de
handicap i deces):
1. faz intensiv de 2 luni cu H,R,Z,S;
2. faza de continuare de 7-10 luni cu H,R
(durata total a tratamentului 9-12 luni).
Corticoizii se recomand ca un adjuvant util al chimioterapiei, mai
ales n cazurile cu edem cerebral sau proteinorahie crescut , cu
excepia cazurilor cu rezisten la medicamente.
Dac nu este recunoscut, meningita tuberculoas este
ntotdeauna fatal;
totui n 25% dintre cazurile tratate se identific sechele
neurologice, iar n majoritatea acestorsituaii diagnosticul a fost
ntrziat;

Tuberculoza pericardica
Este datorat:
- progresiunii directe a unui focar primar n interiorul pericardului,
- reactivrii unui focar latent sau
- rupturii unui ganglion limfatic adiacent,
frecvent o boal a vrstnicului si la pacienii infectai cu HIV.
Debutul poate fi subacut/acut cu febr, durere retrosternal surd i frectur pericardic.
n multe cazuri se poate acumula eventualun revrsat, simptomele cardiovasculare i
semnele de tamponad cardiac cu dispnee, puls paradoxal, zgomote cardiace atenuate, hTA
Revrsatul pericardic exsudativ cu un numr mare de leucocite (predominant
mononucleare).Culturile efectuate din lichid relev prezenaM. tuberculosisn aproximativ
30%din cazuri,
n lipsa tratamentului, tuberculoza pericardic este de obicei fatal.
Chiar tratat, pot aprea complicaii ce includ pericardita cronic constrictiv cu ngroarea
pericardului, fibroz si uneori calcificare, ce pot fi vizibile pe radiografia toracic. O cur
scurt de glucocorticoizi poate preveni constricia.

Tuberculoza gastrointestinala
mecanisme patogenice: ingerarea sputei cu nsmnare direct, diseminarea
hematogen sau (arareori) ingestia de lapte provenind de la vaci afectate de
tuberculoza bovin
Localizrile cel mai frecvente sunt ileonul terminal si cecul.
Clinic:
-durereaabdominal, diareea, obstrucia, hematochezia i palparea unei formaiuni
abdominale sunt manifestri frecvente la debut.
- Febra, scderea ponderal i transpiraiile nocturne sunt de asemenea frecvente,
n afectarea peretelui intestinal, ulceraiile i fistulele pot simula boala Crohn.
-Fistulele anale trebuie s conduc la o evaluare n vederea detectrii tuberculozei
rectale. Avnd n vedere c n majoritateacazurilor se impune tratamentul
chirurgical, diagnosticul poate fi stabilit prin examen histologic si prin realizarea de
culturi din probele prelevate intraoperator.

 Peritonita tuberculoas urmeaz fie diseminrii directe al

bacililor tuberculoi de la nivelul ganglionilor limfatici rupi sau a
unor organe intraabdominale perforate, fie diseminrii hematogene.
Prezena durerilor abdominale nespecifice, a febrei i ascitei trebuie
s creasc suspiciunea de peritonit tuberculoas.
Coexistena cirozei la pacienii cu peritonit tuberculoas complic
diagnosticul,
n peritonit tuberculoas, paracenteza evideniaz un lichid cu
caracter de exsudat, cu un coninut ridicat de proteine si
leucocitoz, de obicei cu limfocitoz (dei uneori predomin
neutrofilele).
Sensibilitatea frotiului direct i a culturilor este relativ sczut.
Cultivarea unui volum mare de lichid de ascit poate
cretesensibilitatea, dar adeseori pentru stabilirea diagnosticului
este nevoie de efectuarea biopsiei peritoneale.

Forme extrarespiratorii mai putin

frecvente
Tuberculoza oculara:poate cauza corioretinit, uveit, panoftalmie si
conjunctivitflictenular n cadrul reaciei de hipersensibilitate.

Otita tuberculoas este rar si se manifest prin pierderea auzului, otoree i

perforaia membranei timpanice.
La nivelul nasofaringelui, tuberculoza poate simula granulomatoza
Wegener.
Manifestrile cutanate ale tuberculozei includ infecia primar datorat
inoculrii directe, abcesele i ulcerele cronice, scrofuloza, lupusul vulgar,
leziunile miliare i eritemul nodos.
tuberculoza congenital se datoreaz transmiterii transplacentare a
bacililor tuberculoictre ft sau prin ingestia de lichid amniotic contaminat.
Aceast boal rar afecteaz ficatul, splina, ganglionii limfatici idiverse alte
organe.

Bibliografie:
1. Botnaru V., Corlteanu Al., Chesov D., Gavriliuc Al., Margine D.,
Munteanu O., Rusu D., Vataman Vl., Zlepca V. Pneumologie.
Chiinu, 2009, p.732
2. Protocol clinic national .Tuberculoza la adult. Chisinau 2012
3. ERS Handbook, Respiratory medicine. 2nd
4. http://
www.who.int/tb/publications/global_report/indicators_european
_region.pdf?ua=1
5. http://sntc.medicine.ufl.edu/