Sunteți pe pagina 1din 1

ANEXA 2

FIA
de solicitare a examenului medical la angajare

Subsemnatul angajator la ntreprinderea/ societatea


comercial/unitatea ., adresa ..,
tel. ., fax. ., Cod CAEN i domeniu de
activitate: 1823, solicit examen medical de medicina muncii
pentru:
ANGAJARE CONTROL MEDICAL PERIODIC _ ADAPTARE _
RELUAREA MUNCII x SUPRAVEGHERE SPECIAL _ LA CERERE
SCHIMBAREA LOCULUI DE MUNCA _ ALTELE _
conform legislaiei de securitate i sntate n munca n
vigoare, pentru:
domnul/doamna ...........................................,
nscut/a la .............................................,
CNP: ....................................................,
avnd profesiunea/ocupaia de: ...........................
i care urmeaz a fi/este angajat/a n funcia:
..,la locul de munca: din secia .
Persoana examinata urmeaz sa efectueze activitatea
profesional la un loc/post de munca ce prezint riscurile
profesionale detaliate n Fia de identificare a factorilor de
risc profesional, anexat prezentei cereri.
Data ...............

Semnatura i tampila
angajatorului