1

Ventilaia este un proces ritmic automat care poate fi controlat pe timp limitat in mod
voluntar si al carui scop este mentinerea la valori normale si constante a presiunii gazelor respiratorii
in sangele arterial. Cele 2 gaze respiratorii sunt O2, a carei presiune partiala in artere este de 100 mm
Hg si CO2 care are o presiune de 40 mm Hg in sangele arterial. Respiratia = schimb de gaze intre
atmosfera si celule.
Respiratia externa:
- ventilatia, deplasarea volumelor de gaze intre atmosfera si plamani;
- difuziunea alveolo-capilara;
- transportul gazelor prin sange;
- difuziunea la nivel tisular a gazelor;
Respiratia interna: utilizarea oxigenului la nivel tisular.
Ventilatia este un proces complex care implica pompa toraco-pulmonara si care este
principalul factor de control al gazelor respiratorii.
Eupneea ventilatia normala care mentine presiunile gazoase normale.
Tahipneea este o ventilatie cu frecventa crescuta care depaseste 15 miscari/minut.
Bradipneea este o respiratie cu frecventa scazuta, sub 12 miscari ventilatorii/minut si cu
amplitudine mare.
Hiperventilatia este o ventilatie in exces fata de consumul metabolic de oxigen. Gazul cel mai
afectat in cazul hiperventilatiei este CO2, presiunea sa partiala scade, se instaleaza hipocapnie.
Hipoventilatia este o ventilatie sub necesarul metabolic de oxigen. In hipoventilatie se instaleaza in
primul rand hipoxemie urmata de hipoxie si in final, in cazul hipoventilatiei severe sau de lunga
durata poate sa apara si hipercapnia.
Respiratie apneustica frecventa scazuta cu amplitudine mare a inspirului, intrerupt periodic de
expiruri scurte
Apneuzis = oprirea respiratiei in inspir.
Apneea = oprirea respiratiei.
Respiratia Kssmaul: respiratia acidotica, intalnita in come diabetice: respiratii ample si
frecvente.
Respiratia periodica: demonstreaza o scadere a sensibilitatii chemoreceptorilor la CO2.
CAILE RESPIRATORII
Suprafata de sectiune a cailor respiratorii creste de la punctul de pornire spre portiunea
terminala. Ele incep la nivelul nasofaringelui si a cavitatii bucale. Din punctul de vedere al numarului
de diviziuni al cailor respiratorii, traheea este considerata generatia 0. Cele 2 bronhii principale, din
trahee = generatia 1.
La nivelul cailor respiratorii mari se face conditionarea aerului inspirat. Prin conditionare se
intelege pe de o parte saturatia in vapori de apa, iar pe de alta parte incalzirea aerului respirat la
37C, la temperatura corpului. Cu cat pasajul aerului prin caile respiratorii este mai scurt, cu atat
incalzirea se face mai prost, iar aerul rece poate sa produca bronhospasm.
Caile respiratorii superioare joaca rol de filtru.Sunt dotate cu un covor dens de cili care au
miscare in sens cranial, si glande submucoase care secreta mucus. Se remarca de asemenea si
prezenta structurilor cartilaginoase care formeaza un inel aproape complet. Aceasta structura
cartilaginoasa determina o rezistenta foarte mare la deformare. Sunt cai extraparenchimatoase, nu

2
le este influentat calibrul de volumul de aer din plamani. Caile superioare care de la trahee in jos se
numesc bronsii, se desfasoara de la diviziunea 1 la diviziunea 11 a arborelui traheobronsic.
De la diviziunea 12 la diviziunea 17 cai respiratorii mici numite si bronsiole. La nivel bronsiolar
dispar inelele cartilaginoase care sunt inlocuite cu tesut muscular neted. Dispar cilii, se modifica si
tipul de epiteliu care devine cuboid, scade mult numarul glandelor submucoase si ca atare si secretia
de mucus. Suprafata de sectiune creste. Prezenta musculaturii netede bronsiolare permite
bronhomotricitatea, respectiv capacitatea de bronhoconstrictie sau bronhodilatatie. Caile respiratorii
mici: sunt intraparenchimatoase, se afla in interiorul parenchimului pulmonar calibrul bronsiolar
depinde si de volumul de aer din plaman.
Incepand de la diviziunea 18, intram in domeniul unitatii respiratorii. O unitate respiratorie
este formata din bronsiola respiratorie, canale alveolare, saci alveolari, care la randul lor contin
alveolele. Au o suprafata totala: 70-75 m2 (1 m2/kg corp). La nivelul unitatilor respiratorii se produc
schimburile gazoase: are loc hematoza. Tot ceea ce exista deasupra unitatii respiratorii face parte
din spatiul mort anatomic, adica o zona care prin structura sa anatomo-histologica nu permite
difuziunea gazelor.
Pompa toracopulmonara este formata din:
- plamani;
- cele 2 foite pleurale
- cutia toracica propriu-zisa
- diafragmulm si structurile subdiafragmatice.
Inspirul - deplasarea diafragmului dinspre torace spre cavitatea abdominala
Intre atmosfera si plamani, deplasarea aerului are loc prin convectie. Legea generala a gazelor,
a lui Boille (PV = constant =>daca presiunae sau volumul scade celalalt parametru creste). Ventilatia
are 2 etape:
- inspirul este un act activ, care se face cu ajutorul muschilor inspiratori principali: diafragm
si intercostali externi. Contractia muschilor intercostali este necesara pentru depasirea
rezistentei la deformare a sistemului si depasirea rezistentei la fluxul de aer. In inspirul
fortat, apelam la muschii sternocleidomastoidieni, micul si marele dintat.
- expirul este un act pasiv, de revenire a structurilor toraco-pulmonare la dimensiunea
intiala.Se datoreaza elasticitatii plamanilor si cutiei toracice; poate sa fie si act activ, in
expirul fortat.
In cursul ventilatiei se deplaseaza cantitati de aer care au fost clasificate in volume si capacitati
respiratorii.
Volumele:
-

Volum respirator curent (VRC, VT volum tidal 500 ml): cantitatea de aer vehiculata la
gura intr-o respiratie normala (normal este deseori folosit ca repaus, lucru incorect
intrucat nu corespunde cu VRC in efort fizic). In repaus: 500 de ml, in efortul fizic poate sa
creasca cu pana la 50% din capacitatea vitala.
Volumul inspirator de rezerva (VIR 3000 ml): cantitatea de aer care poate intra in
plaman intr-un inspir maximal care urmeaza unui inspir de repaus. VIR: 3000 ml. si este
rezerva functionala care permite adaptarea la efort fizic sau altitudine. ncepe sa scada cu
varsta pe seama cresterii volumului rezidual capacitatea de adaptare la efort scade.

3
-

Volum expirator de rezerva (VER -1200 ml): cantitatea de aer care iese din plamani intr-un
expir fortat care urmeaza dupa un expir de repaus. Valoarea aproximativa: 1200 ml sau
20% din capacitatea pulmonara totala.
Volumul rezidual (VR 1100 ml): cantitatea de aer care ramane in plamani chiar dupa un expir
fortat. Iese doar in pneumotorax sau daca scoatem plamanii din cavitatea toracica. Volum
rezidual la tineri: 1100 ml sau 19% din capacitatea pulmonara totala. Creste cu varsta, putand
ajunge pana la 39% din capacitatea pulmonara totala.
Capacitatile sunt in numar de 4 si sunt sume ale volumelor pulmonare:
- Capacitate pulmonara totala (CPT): 5000-6000 ml = suma tuturor volumelor pulmonare:
VRC+VIR+VER+VR.
- Capacitatea inspiratorie (CI): 3500-4000 ml. Cantitatea totala de aer care poate fi
inspirata. Semnificatie: posibilitatea adaptarii la necesar mai mare de oxigen.
- Capacitatea vitala (CV): cantitatea de aer vehiculat la gura intr-o respiratie maximala:
inspir maxim urmat de expir complet. Capacitatea vitala este formata din volum respirator
curent, volum inspirator de rezerva si volum expirator de rezerva . In momentul in care se
face determinarea capacitatii vitale, exprimarea rezultatului este in deviatie procentuala
fata de standardul normal al persoanei respective. Valorile (deviatia admisa) este de +/8%.
- Capacitatea reziduala functionala: 2300 ml =cantitatea de aer care ramane in plaman
dupa un expir de repaus, este formata din volum expirator de rezerva si volum rezidual
=>2300 de ml = 39% din capacitatea pulmonara totala si creste cu varsta ajungand pana la
59%.

VRC: 500 ml distribuit 150 ml in spatiul mort anatomic si 350 ml ajung in unitatile respiratorii
unde fac respiratia alveolara.
Capactitatea reziduala functionala: 2300 ml: Ventilatia alveolara/Capacitatea reziduala
functionala = 350/2300 = 1/8, la fiecare miscare ventilatorie, doar a 8 a parte din aerul rezidual este
curatata aparent. In realitate, in fiecare respiratie nici macar 350 ml de aer proaspat nu intra in
plaman, din acest motiv este nevoie de aproximativ 2 minute intr-o atmosfera de oxigen 100%
pentru a curata plamanul complet.
Pompa toraco-pulmonara pompa care este inzestrata cu proprietati de elasticitate, Pompa
este alcatuita din 3 elemente esentiale: plaman, foite pleurale si cutia toracica. Plamanii si cutia
toracica nu se pot deplasa de cat sinergic (limitate de cele 2 foite pleurale). In ceea ce priveste
structurile elastice, se descriu la nivelul aparatului respirator, 2 tipuri de echilibre:
Repausul elastic al structurii: in pozitia de repaus elastic, structura nu se afla sub stres mecanic
(fibrele elastice sunt relaxate). Sistemul toraco-pulmonar are in repaus respirator o cantitate de 2300
ml (39%). Plamanii daca ar fi scosi din cutia toracica, s-ar retracta la un volum cam de 10% din
capacitatea vital. Acest volum de aproximativ 400 ml este volumul de repaus elastic pulmonar.
Plamanii dezvolta forta de recul inspre hil. Aceasta forta de recul se reflecta si pe foita viscerala a
pleurei. Cutia toracica are un volum de repaus de 4000 de ml. Cutia toracica dezvolta o forta de recul
sau de retractie elastica inspre exterior. Aceasta forta de recul se manifesta pe foita parietala a
pleurei. Cand capacitatea reziduala functionala e normala (39%), cele 2 forte de recul sunt egale si de
sens contrar => sistemul se afla in echilibru elastic. O alta consecinta a acestor forte de tractiune intre

4
cele 2 foite pleurale: in spatiul interpleural se formeaza o presiune cu valoarea subatmosferica
numita vid pleural.
Vidul pleural este inegal pe suprafata plamanilor si inegalitatea variaza cu gradul de elasticitate
pulmonara si pozitia corpului (datorita acceleratiei gravitationale). Acceleratia gravitationala are
efecte diferite asupra varfului si asupra bazei: la varful plamanilor in repaus respirator, presiunea
este de -5 cm H2O; la mijlocul plamanilor: -2cm H2O si la baze presiunea intrapleurala = cea
atmosferica = 0 cm H2O. In ceea ce priveste presiunea din interiorul cailor respiratorii si cea
intraalveolara: oride cate ori nu exista flux de aer pe calea respiratorie, in sistem presiunea este 0
(atmosferica).
Inegalitatea vidului pleural determina fenomenul denumit inegalitate regionala de ventilatie.
Presiunea transmurala se manifesta si se poate calcula pe orice organ deformabil aflat intr-o
incinta cu presiune variabila (in cazul nostru plamanii in cavitatea toracica). Presiunea transmurala:
diferenta dintre presiunea din exterior si cea din exterior = P1-P2 = 5-(-5)=+10 cm H2O. O presiune
transmurala pozitiva este presiune de distensie (apasare din interiorul tubului si aspirare din exterior)
=> ca urmare diametrul tubului creste si rezistenta la flux scade.
Daca acelasi tub in care presiunea fluidului este pozitiva (+5 cm H2O) este introdus intr-o
incinta cu presiune pozitiva de +7 cm H2O -> presiunea transmurala = 5-7 = -2 cm H2O rezultanta
negativa. Se considera presiune de compresie care face ca lumenul tubului sa se ingusteze si
rezistenta la flux sa creasca.
Pentru sistemul respirator se descriu 3 tipuri de presiuni transmurale:
-

Presiunea transpulmonara = diferenta dintre presiunea alveolara si presiunea pleurala.

o La varf: in alveole avem 0 cm H2O, in pleura avem -5 cm H2O => 0 - (-5) = +5 cm
H2O, alveolele de la varf sunt deschise.
o La baza: presiunea in alveole 0 cm H2O, presiunea pleurala 0 cm H2O -> in apnee de
repaus, alveolele de la baza sunt inchise. In aceasta situatie, la debutul inspirului,
alveolele de la varf vor fi primele care vor primi aerul. In expir, primele alveole
golite vor fi cele de la baza. Dintre cele 2 zone, cea mai eficienta in schimbul de
aer este baza. Inegalitatea regionala a ventilatiei: baza plamanilor ventileaza mai
bine decat varful.
Presiunea transtoracica = diferenta de presiune dintre cele 2 parti ale toracelui =
presiunea pleurala presiunea barometrica (atmosferica). La varf -5 - 0 = -5. -5 cu +5 ->
sistem in echilibru.
Presiunea transrespiratorie = presiune alveolara (interior) presiune barometrica
(echilibru).

Inegalitatea locala este determinata si descrisa de constanta de timp a plamanilor. Constanta

de timp a plamanilor = produsul dintre complianta si rezistenta. Descrie timpul necesar pentru
fiecare unitate respiratorie pentru a se umple cu aer.
Complianta ilustreaza capacitatea de distensibilitate a unei structuri, fiind o marime care
matematic se exprima prin:

, atunci cand

= 1 cm H2O. Complianta este diferentiata in

5
complianta pulmonara si de cutie toracica, dar in final, sistemul functioneaza ca un tot unitar si ca
atare avem de a face cu complianta toraco-pulmonara.
Exista 3 tipuri de complianta toraco-pulmonara: statica, specifica si complianta dinamica.
Pentru complianta statica: subiectul este instruit sa inceapa manevra respiratorie de la
capacitatea reziduala functionala. El va face inspir corespunzator volumului respirator curent (500
ml), dar inspirul nu este continuu si se face pe trepte mici de cate 100 de ml de aer. In cursul
manevrei respiratorii se masoara variatia de presiune din sistem. Se constata ca intre variatia de
volum si variatia de presiune nu exista relatie liniara, adica, variatia cu 1 cm de H2O a presiunii nu
determina intotdeauna aceeasi variatie de volum, ci la inceputul inspirului, la capacitate reziduala
functionala, complianta este scazuta, dupa care complianta creste brusc). In expir, relatia presiune
volum reperzinta tot o curba, insa aceasta este mai turtita (o parte din lucrul mecanic utilizat in inspir
nu se regaseste in expiratie sistemul revine mai repede la pozitia de repaus). Diferenta dintre curba
inspiratorie si cea expiratorie a compliantei se numeste histerezis, datorat urmatorilor factori:
rezistenta vasco-elastica la deformare a pompei toraco-pulmonare, reculului elastic pulmonar din
expir si nu in ultimul rand modificarii tensiunii superficiale intraalveolare cu fazele respiratiei.
Valoarea compliantei statice este de 0,2l/ cm H2O, adica pentru fiecare variatie cu 1 cm a presiunii, in
plaman intra 200 de ml. Panta compliantei este unghiul format intre orizontala si oblica care uneste
cele 2 extreme ale curbelor. Aceasta poate caracteriza diverse tipuri de disfunctii.
Complianta specifica plamanul drept: are o complianta de 0,1 cm H2O si cel stang tot de 0,1
cm H2O (0,2 complianta statica in total). Plamanul drept are 3 lobi, iar cel stang are 2 lobi. Pentru
plamanul drept, fiecare lob are o complianta de 0,03 si plamanul stang are pentru fiecare lob o
complianta de 0,05.
Complianta dinamica: respiratia continua defineste complianta dinamica. In complianta
dinamica avem aceeasi axa de ordonate, pe ordonata: variatia de volum si pe abscisa variatia de
presiune. Se pleaca de la valoarea volumului rezidual si se ajunge la capacitatea pulmonara totala.
Pentru complianta dinamica, la inceput, la volume foarte mici pulmonare complianta este scazuta; la
nivelul capacitatii reziduale functionale, curba compliantei incepe sa semene cu complianta statica,
pentru ca, ulterior, cand ne apropiem de capacitatea pulmonara totala, complianta sa scada brusc
catre 0. Valoarea compliantei dinamice este 0,13 l/cm H2O, adica o valoare mai mica decat a
compliantei statice. Determinarea compliantei = diferenta intre disfunctiile de tip obstructiv si
disfunctiile de tip restrictiv.
Restrictia: incapacitatea de a ajunge la performanta maxima in cazul plamanului, restrictie =
fibroza pulmonara (tesut elastic -> tesut fibros).
In cazul bolilor restrictive, curba compliantei este turtita, valoarea compliantei este mica si
panta compliantei este inclinata. O stare care imita restrictia din punct de vedere al compliantei este
obezitatea - complianta este mai mica decat normal (panta insa ramane normala, ca expresie a
faptului ca tesutul pulmonar nu este afectat).
Obstructia: astmul bronsic, emfizemul pulmonar.
Daca se masoara complianta in emfizemul pulmonar, se obtine o complianta mare, curba
compliantei devine abrupta, planta compliantei se verticalizeaza .

6
Tensiunea superficiala (forta de coeziune a moleculelor de la suprafata unui lichid la interfata
acestuia). Epiteliul alveolar are la suprafata un strat subtire de lichid care dezvolta tensiune
superficiala. Fiind vorba de o suprafata hemisferica, aceasta tensiune superficiala se manifesta pe
cele 2 raze principale ale hemisferei, astfel incat, daca vrem sa masuram presiunea necesara pentru a
mentine alveola deschisa, folosim legea Laplace, conform careia, cu cat raza este mai mica si
tensiunea superficiala mai mare, cu atat am nevoie de presiune mai mare pentru deschiderea
alveolei. Cu cat o alveola are raza mai mica, cu atat are tensiunea superficiala mai mare alveola are
nevoie de o presiune mai mare pentru a se mentine deschisa. n sistemul respirator nu pot fi presiuni
diferite de la o zona la alta. Celule speciale, aflate in peretele pulmonar, numite pneumocite de tip II
secreta o substanta de tip tensioactiv numita surfactant. Surfactantul este o substanta complexa
care contine dipalmitolfosfatidilcolina, ioni de Ca si 4 tipuri de apoproteine (a,b,c,d 2 hidrofile si 2
hidrofobe). Molecula de surfactant se aseaza cu fata hidrofila spre lichid, cea hidrofoba catre aer si
scade tensiunea superficiala. Numarul de molecule al surfactantului este relativ egal in fiecare
alveola. Daca avem o alveola cu raza mica, distributia la interfata aer-lichid se face cu molecule mai
dens asezate, densitatea mare a moleculelor de surfactant determinand o scadere mai importanta a
tensiunii superficiale. Alveolele cu raza mare au densitate mica de molecule de surfactant, tensiunea
superficiala fiind mai putin scazuta. Astfel se obtine intr-un sistem cu raza variabila si presiuni egale,
tensiune superficiala egala pentru toate alveolele.
Roluri surfactant: scade travaliul musculaturii respiratorii, favorizeaza expirul (histerezis),
stabilizeaza alveolele cu raza mica (mentine echilibrul alveolar), scade reculul elastic pulmonar la
volume mici si se opune formrii edemului pulmonar.
Secretia de surfactant incepe in luna a 7 a de viata intrauterina si pneumocitele de tip II sunt
complet mature din punct de vedere secretor abia la nou nascutul la termen. Daca copilul se naste
prematur, face detresa respiratorie a noului-nascut (boala membranelor hialine). Daca nu sunt
corect supravegheati, acesti nou nascuti pot sa moara in apnee respiratorie in timpul somnului.
Secretia de surfactant este inhibata de fumat si de terapia agresiva si excesiva cu oxigen hiperbar.
Rezistenta la fluxul de aer: rezistenta la fluxul unui fluid se calculeaza ca raportul dintre
variatia de presiune si debit.
Rezistenta este direct proportionala cu inversul razei la a 2 a de sectiune a tubului. In mod
normal rezistenta la fluxul de aer este mica, consuma mai putin de 10% din travaliul muschilor
respiratori si este distribuita inegal: 80% din rezistenta se dezvolta in caile respiratorii mari si cu
deosebire la nivelul foselor nazale. Aceasta rezistenta mare determina curgerea turbulenta a aerului
in zona, turbulente care favorizeaza eliminarea corpilor straini inhalati. Restul de 20% din rezistenta
se masoara in caile respiratorii inferioare: bronsiole unitati respiratorii. Rezistenta scazuta la acest
nivel se datoreaza marimii suprafetei de sectiune si scaderii debitului pe fiecare unitate si asigura
curgerea laminara a aerului. Caile respiratorii inferioare au calibrul dependent de volumul de aer
pulmonar (diametru mai mare in inspir si mai mic in expir); au musculatura neteda, ceea ce inseamna
ca pot fi influentate de factori fizici, nervosi sau chimici.
Bronhomotricitatea este un fenomen reglabil si reglarea nervoasa se face aproape exclusiv
prin intermediul parasimpaticului. Musculatura neteda bronsiolara are receptori de tip muscarinic si
reactioneaza la acetilcolina prin bronhoconstrictie. Simpaticul nu influenteaza bronhomotricitatea
pentru ca nu exista terminatii simpatice pe bronsiole. Exista insa receptori adrenergici de tip 2. In

7
consecinta, fie adrenalina venita din circulatia sistemica, fie simpatomimetice (medicatie) 2
adrenergice pot determina bronhodilatatie. Ritmul circadian:
Calitatea aerului inspirat afecteaza bronhomotricitatea .
O serie de factori umorali eliberati locali sunt bronhoconstrictori, printre acestia: histamina
eliberata de bazofile si mastocite, leucotrienele care au capacitate bronhoconstrictoare de 2000 de
ori mai mare decat histamina, produsi ai acidului arahidonic (tromboxanul A2 si prostaglandinele mai
ales de tip D si F), se pare ca si bradikinina are rol bronhoconstrictor, precum si neurokininele.
Bronhodilatatoare: adrenalina, medicamentele 2 simpatomimetice si prostaciclina.

Respiratia de repaus: la sfarsitul inspirului, presiunea intrapleurala medie este de -7,5 cm

H2O, in timp ce in caile respiratorii si alveole, presiunea este egala cu cea atmosferica respectiv 0
cm H2O. La debutul expirului, forta de recul a plamanilor, corespunzatoare presiunii intrapleurale se
transmite aerului alveolar care este impins spre exterior. De-a lungul cailor respiratorii se produce
pierdere dinamica de presiune, dar ct timp presiunea intrapleurala este 0, punctul de presiune
egala nu poate fi decat la gur pn la sfritul expirului. Ca urmare, nu are loc compresia cailor
respiratorii si nu exista obstacol impotriva evacuarii aerului.
Inspirul maximal urmat de expir fortat: in acest caz, presiunea intrapleurala scade mult, , dar
in cursul expirului fortat, presiunea cu care aerul iese initial din plamani este suma dintre forta de
recul elastic si forta muschilor expiratori. In timpul expirului fortat, deoarece in pleura presiunea va
deveni pozitiva, se formeaza punct de presiune egala (presiunea interior = presiunea exterior) pe
caile respiratorii superioare. Aceste cai sunt greu deformabile din cauza peretelui cartilaginos. Pe
masura ce expirul continua, forta de recul a plamanilor scade treptat deoarece alveolele se golesc.
Din aceasta cauza, punctul de presiune egala se deplaseaza dinspre caile respiratorii mari spre cele
mici. In cazul unui sistem respirator normal, acest punct de presiune egala atinge bronsiolele din
generatiile 17 - 18 dupa ce plamanii s-au golit, astfel incat nu ramane aer incarcerat. n cursul
efortului expirator are loc ingustarea treptata a cailor respiratorii, fenomen denumit compresie
dinamica a cailor. Aceasta compresie dinamica duce la modificarea regimului de curgere al aerului
astfel incat velocitatea fluxului in axul cailor aeriene creste si presiunea laterala de distensie scade.
Atunci cand aceste fenomene se produc pe cai respiratorii afectate, ingustate (hipersecretie
de mucus, inflamatia caii sau hiperreactivitate bronsica), punctul de presiune egala se deplaseaza mai
rapid si calea respiratorie se inchide inainte de a goli complet plamanii de aer. O cantitate oarecare
de aer ramane incarcerata distal de locul obstructiei si cresterea treptata de volum a alveolelor duce
in final la ruperea peretilor alveolari si instalarea emfizemului.
Investigarea functiei ventilatorii
Spatiul mort anatomic vs. spatiul mort fiziologic
Spatiul mort anatomic zona din caile respiratorii care nu permite difuziunea aerului prin
constructia sa.
Spatiul mort fiziologic reprezinta totalitatea zonelor din aparatul respirator care nu pot face
schimb gazos. In mod normal cele 2 spatii sunt identice (toate alveolele ventileaza). In conditii
patologice, acesta poate sa creasca.
O modalitate mai sensibila de investigare a functiei respiratorii este VEMS = volum expirator
maxim pe secunda. Definitie: cantitatea de aer expirata in prima secunda de expir fortat care
urmeaza unui inspir maximal. Practic, manevra se desfasoara astfel: pacientul este conectat la
spirograf, se pleaca de la valoarea capacitatii reziduale functionale; dupa 2-3 respiratii de repaus,
subiectul face inspir maxim dupa care dupa 1 secunda de apnee este instruit sa faca expir maxim si
fortat astfel incat la sfarsit sa ajunga la valoarea volumului rezidual. Cantitatea totala de aer expirat =
capacitatea vitala fortata.
VEMS trebuie corelat cu capacitatea vitala fortata: se obtine indicele de reactivitate bronsica
(indice Tiffeneau) =

. Valoare normala: 70 - 82%. Determinarea VEMS si

a indicelui de reactivitate bronsica este utila in diagnosticul diferential intre disfunctiile de tip
obstructiv si disfunctiile de tip restrictiv.
In obstructie (astm bronsic): in cursul expirului fortat, cand presiunea pleurala devine pozitiv,
presiunea transmurala devine negativa, ducnd la compresia cii si la cresterea volumului rezidual.
Deci, in obstructie, capacitatea vitala fortata este aproximativ normala. In schimb, VEMS scade mult.
Indicele de reactivitate bronsica scade semnificativ.
In restrictie (fibroza pulmonara): nu se poate destinde complet plamanul, cantitatea de aer
care intra scade - capacitatea pulmonara totala si vitala scad. In momentul exspirului fortat, scade si
VEMS si capacitatea vitala fortata. Indicele de reactivitate bronsica fie ramane normal, fie uneori
poate sa creasca.
VEMS este util ca test pentru a diferentia disfunctiile obstructive/restrictive, in testele
farmacodinamice.
Testele farmacodinamice sunt 2 categorii: teste de provocare si teste bronhodilatatoare.
Testul bucla flux-volum este o modalitate mult mai sensibila de a aprecia starea sistemului
bronho-pulmonar. Bucla flux-volum are si alt avantaj: este o amprenta individuala personala fiecare
individ are aspectul sau propriu.
Bucla flux-volum: pe ordonata debitele ventilatorii si pe abscisa variatia de volum. Partea
inferioara a curbei reprezinta debite inspiratorii si partea superioara debite expiratorii. Se pleaca de
la volumul rezidual si se ajunge la capacitatea pulmonara totala. In inspir, la introducerea aerului in
plaman, debitul cu care intra aerul in plaman este mic, alveoele insa se deschid foarte repede, debitul
creste brusc, apoi platou, si cand se ajunge la CPT debitul scade brusc la zero. Apoi, pentru partea
expiratorie, graficul pleaca de la capacitatea vitala (volumul total de aer), la debutul expirului debitul
va fi mare, pe masura ce volumul pulmonar scade, reculul scade, debitul incepe sa scada treptat pana
la volumul rezidual.
Punctele cheie ale graficului:
PEF debit expirator de varf (peak expiratory flow): este debitul maxim care se
masoara la inceputul expirului;
MEF75 debitul corespunzator unei cantitati de aer de 75% din capacitatea vitala
maxim expiratory flow la 75% din capacitatea vitala si poate fi exprimat sub forma de
FEF25 forced expiratory flow dupa ce se scoate 25% din aer;
MEF50 sau FEF50 debitul expirator maxim masurat cand am ramas doar cu 50% din
capacitatea vitala
MEF 25 sau FEF75 debitul expirator maxim masurat cand am ramas doar cu 25% din
capacitatea vitala.
Determinarea compliantei respiratorii si determinarea rezistentei la flux care se poate efectua
fie cu metoda pneumotahografica fie cu ajutorul pletismografului corporeal.
Irigatia aparatului respirator.
Caile respiratorii mari primesc irigiatie de tip nutritiv prin intermediul arterelor bronsice.
Cantitativ, , aceste artere folosesc doar 1% din debitul ventriculului stang. In conditii patologice

(atrezia de artera pulmonara), debitul poate creste la 20-30% si in unele cazuri pana la 50% din
debitul VS. n acest caz, circulatia bronsica preia rolul de oxigenare a sangelui. Inafara rolului nutritiv,
circulatia bronsica mai are ca scop si:

conditionarea aerului;
sursa de IgA de tip secretor
capacitate foarte mare de neoangiogeneza

In capatul venos al circulatiei bronsice, 50% din debitul venelor bronsice se comporta normal
si se varsa in AD prin vena azygos, adica urmeaza circuitul firesc al sangelui venos catre inima
dreapta. Restul de 50% ajunge prin intermediul anastomozelor in capilarele si venele pulmonare,
adica intr-un teritoriu cu sange oxigenat. Efect de unt dreapta-stanga si urmare a acestuia se
produce contaminarea venoasa fiziologica cu scaderea presiunii partiale a oxigenului in inima stanga.
Circulatia bronsica presiune inalta, cea pulmonara este de presiune joasa
Circulaia funcional artera pulmonar. Cele 2 capete intre care exista diferenta de
presiune: ventriculul drept si atriul stang. Sangele curge de la presiune mare, media presiunii
ventriculare drepte este de 15 mm Hg, catre presiune mica, apreciata pentru AS la 8 mm Hg.
Presiunea in capilarele pulmonare: 10 mm Hg. Circulatia pulmonara este circulatie de tip functional:
prin artera pulmonara vine sange venos dezoxigenat la nivelul alveolelor se produce schimb gazos cu
eliminare de CO2 si preluare de O2, iar in venele pulmonare avem sange arterializat.
Alte roluri ale circulatiei pulmonare:
filtru si fibrinoliza: in capilarele pulmonare care au diametru foarte mic sunt opriti
trombusii de dimensiuni mici care vin din venele sistemice. In plamani se secreta
factori fibrinolitici care distrug acesti trombi.
rol endocrin: prin secretia enzimei de conversie a angiotensinei si prin secretie de
prostaglandine. Enzima de conversie transofrma Ag I in Ag II si inactiveaza bradikinina.
rol metabolic: circulatia pulmonara este capabila sa indeparteze, sa metabolizeze o
serie de produsi veniti din circulatia sistemica, printre care se numara noradrenalina,
serotonina, bradikinina, prostaglandina si leucotrienele. Nu se inactiveaza, deci trec
nemodificate: adrenalina si histamina.

Caracteristici morfofunctionale: zona circulatiei mici este o zona de circulatie cu presiune

joasa care primeste in fiecare minut acelasi debit sanguin ca si circulatia sistemica (5L), dar care are
un regim de curgere cu rezistenta scazuta. In circulatia mare rezistenta este de 1 URP, in circulatia
mica rezistenta este de 10 ori mai mica. Suprafata capilarelor pulmonare 70
1
/kg corp,
suprafata ce coincide cu suprafata de difuziune alveolara. In mod normal, cantitatea de sange
regasita in plamani este de 500 ml, din acesti 500 de ml, 75 se afla in capilare. In cazul in care
intoarcerea venoasa creste, plamanii au capacitatea de a inmagazina pana la 1 l de sange, fara ca
presiunea din sistem sa se modifice. Timpul de circulatie al unei hematii prin capilarele pulmonare
este de 0,75 s in repaus. In efort fizic, timpul de circulatie scade la 0,25 s si acest timp este suficient
pentru oxigenarea hemoglobinei. Timpul necesar oxigenarii hemoglobinei este de 0,25 s.
Distensibilitatea si complianta sistemului este mult mai mare. Distributia rezistentei in circulatia
pulmonara : 40% din rezistenta o intalnim la nivelul capilarelor, 50% in artere si arteriole si 10% in

vene. Vasele pulmonare pot fi clasificate in : circulatie extraparenchimatoasa si

intraparenchimatoasa.
Cea extraparenchimatoasa incepe de la nivelul VD, cuprinde artera pulmonara cu ramurile
sale pana la nivelul arteriolelor si apoi venele pulmonare pana in AS. Acest segment
extraparenchimatos are debitul sangiun dependent de fazele respiratiei , depinde de presiunea
intrapleurala in cursul inspirului si expirului. n inspir debitul crete.
Vasele intraparenchimatoase capilarele pulmonare isi modifica debitul circulator in raport cu
fazele ventilatiei: in inspir, presiunea mare intraalveolara comprima capilarele limitand fluxul. In
expir, cand alveolele se golesc, capilarele se destind si atunci creste intoarcerea la inima stanga.
In circulatia pulmonara, principalul factor ce determina circulatia este diferenta de presiune (7
mm Hg). Exista insa si o alta serie de presiuni ce modifica curgerea sangelui la nivel local si regional
astfel incat se produce o inegalitate regionala de perfuzie. Primul factor care modifica presiunea de
perfuzie este inaltimea coloanei hidrostatice care se formeaza pe un plaman in pozitie vertical.
Ventriculul drept se afla in zona de mijloc a plamanului, 7 cm de masa de tesut pulmonar in dreptul
VD; astfel varful plamanilor se afla la aproximativ 8 cm deasupra planului cordului drept -la varf,
presiunea de perfuzie va fi forta medie a ventriculului drept presiunea coloanei hidrostatice 8 cm
varful plamanului este irigat in medie cu 10 mm Hg. Baza plamanului se afla la 15 cm sub planul VD
presiunea de perfuzie la baza este forta VD + presiunea coloanei hidrostatice; baza va fi irigata in
medie cu 25 mm Hg. Debitul nu difera, insa difera presiunea hidrostatica: presiunea hidrostatica este
mai mare la baza plamanului. Atunci cand exista conditii care favorizeaza aparitia edemului pulmonar
acesta incepe intodeauna sa se formeze la baza si avanseaza catre varful plamanilor. Inegalitatea
regionala a perfuziei afirma ca bazele plamanilor sunt mai bine irigate decat varful .
Un alt tip de diferenta de presiune care influenteaza circulatia pulmonara este presiunea
transmurala care face relatia intre presiunea din capilarul pulmonar si persiunea din alveole. Aceasta
presiune transmurala imparte din punct de vedere circlator si ventilator plamanul in zonele WEST
pulmonare. Exista urmatoarele presiuni: Pa (presiune la capatul arterial al capilarelor); PA (presiune
alveolara) si Pv (presiune venoasa). Teoretic sunt 4 zone WEST:

zona I: PA>Pa artera si fluxul de sange este 0;

zona II: Pa>PA>Pv (sangele poate sa intre printre peretii alveolari, in schimb iese
intermitent spre capatul venos in functie de fazele respiratiei; in expir capatul venos se
destinde);
zona III: Pa>Pv>PA (situatia clasica din tesuturi, tubul este deschis permanent, fluxul
de sange este continuu);
zona IV: Pv>Pa (sangele se intoarce din vene catre artere, exista conditii ce favorizeaza
acumularea sangelui in capilare cu crestere de presiune hidrostatica si cu formare de
edem interstitial).

Pentru plamanul normal, in 1/3 superioara avem zona WEST II si in cele 2/3 inferioare avem
zona WEST III.
Debitul ventilator=frecventa respiratiei ventilatia alveolara.
Debitul circulator=frecventa cardiaca volum bataie. Frecventa respiratorie = 12
miscari/minut. Ventilatia alveolara = 350 ml.

Frecventa cardiaca = 70 batai/min. Volum bataie = 75 ml.

Debitul ventilator =4250ml/min.
Debitul de perfuzie = 5250 ml/min.
Raportul ventilatie perfuzie = 0.8.
Coeficientul respirator = raportul dintre cantitatea de CO2 produsa (ml/min) fata de oxigenul
consumat (ml/min). In repaus se produc 200 ml CO2 in conditiile in care se consuma 250 ml O2 ->
coeficientul respirator = 0.8 = raportul ventilatie perfuzie.
Raport ventilaie/perfuzie crescut: in cazul in care un teritoriu alveolar mare este neperfuzat
ventilatia in plamanul afectat este irosita. Daca tot sangele venos este dirijat catre plamanul care nu
are obstructie vasculara se va face echilibrarea gazelor: sangele arterializat va iesi cu o presiune de
oxigen usor mai mica si cu presiunea CO2 normala. In acest caz, raportul ventilatie perfuzie in zona
afectata este crescut. In cazul unui raport ventilatie perfuzie crescut nu se modifica semnificativ
concentratia si presiunea gazelor respiratorii.
Raport ventilaie/perfuzie sczut - obstructia masiva a unui ram din arborele traheo bronsic.
Plamanul care ventileaza va avea o presiune de O2 mai mare si de CO2 mai mica. Sangele va intra in
ambele teritorii, zona neventilata va avea mult CO2 si oxigen scazut. Sangele care a intrat in zona
hiperventilata se va echilibra cu aerul din alveola, va iesi cu O2 crescut si CO2 scazut. Sangele din zona
neventilata nu se echilibreaza. Urmeaza amestescul dintre sangele arterializat cu cel venos, astfel in
inima stanga si in circulatia sistemica, presiunea de O2 va fi mult mai mica, cea de CO2 poate fi
normala.
O scadere a raportului ventilatie perfuzie determina un efect de sunt masiv dreapta stanga cu
contaminare venoasa patologica si aparitia cianozei si a hipoxemiei/hipoxiei.
Reglarea circulatiei pulmonare poate fi facuta in mod pasiv si in mod activ.
Reglarea pasiva cuprinde fenomenele de distensie si recrutare.
Distensia = cresterea diametrului unor capilare anterior deschise. La nivelul circulatiei
pulmonare capilare exista mici diferente de diametru intre capilarele aflate in paralel, mici diferente
de rezistenta si mici diferente de flux de sange.
Recrutarea=deschiderea capilarelor care anterior erau inchise.
Fenomenele de distensie si recrutare permit: rol de amortizor al volumului de intoarcere
pentru inima stanga; cresterea suprafetei de difuziune; scaderea distantei de difuziune; controlul
variatiei de presiune in circulatia pulmonara.
Reglarea activa: principalul factor reglator este oxigenul. Efectele hipoxiei locale sunt
vasoconstrictoare pe circulatie pulmonara. Hipoxia alveolar produce vasoconstrictie. Raspunsul
vasoconstrictor hipoxic are ca mecanism blocarea canalelor de K sensibile la O2; aceasta blocare
determina hipopolarizarea celulei, hipopolarizare care va duce potentialul transmembranar la
valoarea prag la care se deschid canale de Ca voltaj dependente -> contractie+vasoconstrictie.
Vasoconstrictia hipoxica are rol important de protejare impotriva suntului dreapta stanga patologic.
Aceasta vasoconstrictie hipoxica este eficienta si nu duce la risc de hipertensiune pulmonara daca nu
depaseste 20% din suprafata circulatiei pulmonare. Daca insa hipoxia este generalizata si
vasoconstrictia va fi intensa se poate instala edemul pulmonar.

Reglarea circulatiei pulmonare

Substante vasoconstrictoare eliberate in circulatie: angiotensina II care se si formeaza in
circulatia pulmonara, endotelinele, serotonina (mai ales in teritoriul venos), tromboxanul A2 si
prostaglandinele.
ADH in circulatia pulmonara are efect vasodilatator.
Alte substante vasodilatatoare: bradikinina, histamina, prostaciclina si NO. NO este un gaz cu
afinitate foarte mare pentru hemoglobina (de 200.000 de ori mai mare decat O2.
In momentul cresterii debitului circulator in vasele pulmonare, plamanul se poate adapta prin
fenomele de distensie si recrutare impiedicand hipertensiunea pulmonara. Aceste fenomene au
limite care sunt descrise de factorul de siguranta al plamanilor.

Phidrostatica capilare pulmonare = 10 mm Hg (efect profiltrant).

Pcoloidosmotica a proteinelor din plasma = 28 mm Hg (efect antifiltrant).
Phidrostatica interstitiul pulmonar = -9 mm Hg (datorata vidului pleural, forta profiltranta).
Pcoloidosmotica din interstitiul pulmonar = 10 mm Hg (forta profiltranta).
P efectiva de filtrare = P hidrostatica capilare + P hidrostatica interstitiu + P coloidosmotica interstitiu P
coloidosmotica capilar = 10+9+10-28 = 1 mm Hg.
Lichidul care ajunge in interstitiu este foarte repede indepartat prin intermediul circulatiei
limfatice. Daca presiunea hidrostatic se marete brusc , factorul de siguranta are valoarea de 28
mm Hg. In conditii de crestere lenta, a presiunii din atriul stang, factorul de siguranta creste la 40 mm
Hg.
Difuzia este cea de-a 2 a etapa de transport a gazelor si reprezinta deplasarea moleculelor de
gaze respiratorii pe distante mici, transport care se datoreaza concentratiei gazului si care se face de
la presiune mare la presiune mica.
Presiunea partiala a unui gaz este dezvoltata de fractiunea gazului dizolvata liber in plasma si
nu de gazul aflat in combinatii cu diverse substante. Legea Boyle: PV = constant.
Legea Henry: Ppartiala gaz = coeficient solubilitate x concentratia gazului. (px = x [X])
Legea Dalton: presiunea totala a unui amestec gazos este suma presiunilor partiale a gazelor
din amestec sau: presiunea pe care o dezvolta un gaz dintr-un amestec este aceeasi pe care ar
dezvolta-o daca s-ar afla singur in incinta respectiva. Aerul atmosferic este un amestec de 79% azot,
21% oxigen. (20% O2 dezvolta 158 mm Hg).
Formula Fick:

Coeficientul de solubilitate pentru oxigen = 0.024 si pentru dioxid de carbon = 0.57

Raportul /

poarta numele de coeficient de difuziune si reprezinta particularizarea

fiecarui gaz. Pentru oxigen coeficientul este 1, pentru CO2 este 20.
Suprafata totala de difuzie este de 70 m2 pentru ca si membrana alveolara si capilarele au
aceeasi suprafata. Suprafata are variabiliate temporospatiala chiar la acelasi individ si in conditii de
sanantate. Se poate modifica semnificativ in stari patologice. Variabilitatea temporala tine de fazele
respiratiei: in inspir, cand creste volumul alveolar, suprafata de difuzie creste; in expir invers.
Variabilitate spatiala: exista alveole cu dimensiuni si capacitate de distensie variabile, cele care se pot
destinde mai mult au o suprafata mai mare, celelalte invers.
Distanta de difuziune: in mod normal grosimea membranei alveolocapilare variaza intre 0,2 si
0,6 microni. Timpul necesar unei molecule de oxigen sa strabata o distanta de 1 micron este de 1 ms.
Pentru a traversa un spatiu de 5 cm, aceeasi molecula de oxigen are nevoie de 13 ore. Grosimea
prezinta si ea variatie temporo-spatiala. In inspir: scade distanta de difuziune, in expir creste. In
momentul in care creste perfuzia pulmonara, distanta de difuziune scade pentru ca avem mai multe
capilare active. Distanta creste in: ingrosarea membranei alveolo-capilare.
Diferenta de presiune
In aerul atmosferic: P O2=158 mm Hg; P N2=596 mm Hg, PCO2=0,3 mm Hg si PH2O (intre 0-5
grade si 5% umiditate)=5,7 mm Hg.
In alveola, datorita umidifierii aerului inspirat, PH2O=47 mm Hg, PCO2=40 mm Hg. P O2:
100(102-104) mm Hg si PN2=573 mm Hg.
Sangele venos ce vine la plaman: PO2: 40 mm Hg si PCO2: 45-46 mm Hg. Difuziunea are loc de
la presiune partiala mare la presiune partiala mica - oxigenul trece din alveola in sange - in venele
pulmonare presiunea O2 se echilibreaza la 100 mm Hg, iar CO2 va trece din sange in alveola pentru a
fi eliminat - presiunea CO2 in sangele arterializat va fi 40 mm Hg.
Cand sangele ajunge la tesuturi, unde PO2 = 40 mm Hg si PCO2= 46 mm Hg, schimburile vor
avea loc in sens invers: oxigenul este preluat in tesuturi si dioxidul de carbon va fi eliberat.
Pentru oxigen:
creste fie crescand presiunea in alveola, fie scazand presiunea in sangele venos. Presiunea
in alveola poate creste in hiperventilatie (maximul este de 149 mm Hg) sau daca se respira oxigen
100% sau oxigen hiperbar. Scade continutul de O2 in sangele venos in consumul tisular, in efortul
fizic.
scade atunci cand scade presiunea partiala in alveola. Are loc in hipoventilatia localizata
sau generalizata sau cand se respira intr-o atmosfera saraca in oxigen (altitudine factor limitativ
pentru adaptarea la altitudine).
mediu pentru O2 este de 11 mm Hg (pe toata lungimea capilarului).
Capacitatea de difuziune a unui gaz = cantitatea de gaz care difuzeaza in fiecare minut pentru o
diferenta de presiune partiala de 1 mm Hg. Aceasta capacitatea de difuzie pentru oxigen este de 21
ml/min/mm Hg (in repaus).

Difuzia neta a oxigenului (

mediu x capacitatea de difuzie) va fi 230 ml/min. In efortul fizic,
capacitatea de difuziune creste la 65 ml/min/mm Hg. Aceasta crestere este determinata de cresterea
volumului curent (hiperventilatie); cresterea suprafetei de difuziune, scaderea distantei si de
scaderea timpului de circulatie. (
creste, debitul cardiac creste de 5-6 ori).

Pentru CO2 capacitatea de difuziune este de 1 ml/min/mm Hg. In repaus se produc 200 ml
CO2/min.
Difuziunea limitata de capacitatea de difuzie: CO este un gaz cu afinitate de 200 de ori mai
mare pentru hemoglobina decat oxigenul. La o persoana sanatoasa si nefumatoare, concentratia
acestui gaz in sange este 0. Daca se administreaza pentru perioada scurta un amestec gazos cu 0,1%
concentratie CO, acesta va difuza rapid din alveole in plasma. De aici este preluat la fel de repede de
hematie si se fixeaza pe hemoglobina. Oricat de mare sau oricat de mic ar fi debitul circulator, in
conditiile de respiratie data (timp scurt, concentratie mica CO) nu exista timp pentru ca presiunea
plasmatica a CO sa se echilibreze cu cea alveolara => difuziunea gazului este limitata de proprietatile
de difuzie ale membranei.
Difziunea limitata de perfuziea pulmonar: pentru a demonstra influenta perfuziei
pulmonare asupra difuziunii gazelor se foloseste respiratia pe termen scurt intr-un amestec gazos cu
0,01% conc N2O. Oxidul nitros are afinitate 0 pentru hemoglobina. Ca urmare, difuzia din alveola in
plasma determina echilibrarea foarte rapida a presiunii partiale intre alveola si plasma. Indiferent de
grosimea membranei de difuziune, gazul se va echilibra. Cu cat debitul circulator va fi mai mare, cu
atat echilibrul se atinge mai tarziu. Cu cat debitul circulator va fi mai mic, cu atat echilibrul se atinge
mai repede.
In mod normal, oxigenul si dioxidul de carbon se comporta ca oxidul nitros = se comporta ca
niste gaze a caror difuziune este limitata de perfuzie. Respiratia la altitudine, in mediu hipobar sau cu
continut scazut de oxigen, in aceste momente
pentru oxigen scade, iar aceasta scadere face ca
difuziunea sa devina factor limitativ pentru preluarea de oxigen.
Membrana de difuzie (0,2-0,6 microni) este formata din:

strat subtire de lichid cu surfactant, epiteliu alveolar (pneumocite de tip II)

membrana bazala a alveolei
spatiu interstitial foarte subtire
membrana bazala a capilarului
endoteliu capilar pentru trecerea gazului din alveola in plasma
membrana hematiei.

Transportul gazelor in sange se face fie sub forma dizolvata fizic fie in diverse combinatii.
Pentru O2: parametrii ce ne ajuta in aprecierea capacitatii de oxigenare tisulara:

puterea oxiforica a hemoglobinei. In conditii ideale este de 1,39 ml O2/ g Hb, dar in
realitate, din cauza unei cantitati de Hb nefunctionale metHb cantitatea este de
1,34 ml O2/ g Hb);
capacitatea de oxigenare a hemoglobinei = reprezinta cantitatea de oxigen
transportata in 100 ml de sange in fiecare minut, 100 ml de sange transporta 20 ml de
O2
saturatia in oxigen a hemoglobinei reprezinta procentul de oxihemoglobina fata de
hemoglobina totala
diferenta arterio-venoasa de oxigen = diferenta intre oxihemoglobina in sangele
arterial si oxihemoglobina din sangele venos (in sangele arterial 20 ml O2/dl in sangele
venos 15 ml O2/dl - DAV=5 ml O2;
coeficientul de extractie tisulara = procentul de oxigen extras din sangele arterial =
diferenta arteriovenoasa in raport cu oxihemoglobina - gradul de extractie este
5/20=25%.

Cianoza este un semn clinic care inseamna coloratia in albastru a mucoaselor si tegumentelor.
Acest semn apare in conditiile care cantitatea de hemoglobina redusa depaseste 5 g/dl.
Bolile cianogene pot fi te tip central (bloc alveolocapilar, hipoventilatie masiva sau boli
congenitale cardiace cu sunt masiv dreapta-stanga) sau de tip periferic atunci cand viteza de
circulatie scade, timpul de circulatie creste, ceea ce inseamna ca tesuturile au la dispozitie timp mai
lung sa preia oxigen (desatureaza mai lung hemoglobina).
Cantitatea de oxigen existenta in organism la un moment dat este de 2 l: 1 l in circulatia
sistemica si restul aflat in mod special pe mioglobina.
Cantitatea dizolvata fizica in plasma este mica, de 0,3 ml O2/dl.
Oxigenul este transportat legat labil de hemoglobina.
In relatie cu transportul gazelor, Hb se poate afla sub 2 forme: hemoglobina tensionata (forma
T) si hemoglobina relaxata (forma R).
In cazul hemoglobinei tensionate intre inelele tetrapirolice exista punti de hidrogen, fierul este
scos din planul hemului si are legaturi puternice cu histidina. Exista legaturi intre lanturile globinice si
intre lanturile se fixeaza o molecula de 2,3 DPG. In prezenta presiunii mari de oxigen, treptat,
interactiunea dintre lanturile globinice slabeste, puntile saline se rup, 2,3-DPG este indepartat si in
molecula intra pe rand 4 molecule de oxigen. Relatia dintre presiunea partiala de oxigen si saturatia
in oxigen a hemoglobinei nu are aspect liniar, ci are forma unui S italic. O relatie intre presiunea
partiala de oxigen si saturatia in oxigen a hemoglobinei este data de parametrul numit p50 =
presiunea partiala a oxigenului la care 50% din hemoglobina este saturata (valoare normal 26 mm
Hg pentru hemglobina adult).

Hb are capacitatea de a-si modifica comportamentul fata de oxigen in raport cu tipul de Hb,
varsta, activitatea metabolica locala si cu metabolismul intraeritrocitar. Daca p50 creste, Hb are
nevoie de presiune partiala mai mare a oxigenului pentru saturaie - toata curba se deplaseaza catre
dreapta. Presiunea partiala a oxigenului din tesuturi intersecteaza noua curba de oxigenare pe un
punct care corespunde unui procent de extractie tisulara mai mare = valoarea crescuta a lui p50
deplaseaza curba la dreapta si aceasta deplasare descrie o hemoglobina care capteaza mai greu
oxigenul, dar care il cedeaza mai usor la tesuturi.
Scaderea valorii p50 Hb se satureaza mai usor i curba se deplaseaza catre stanga. Presiunea
partiala a oxigenului tisular intersecteaza noua curba intr-un punct ce corespunde unui coeficient de
extractie scazut. P50 scazut deplaseaza curba de asociere/disociere catre stanga si aceasta deplasare
arata ca Hb este avida de oxigen, dar il cedeaza cu dificultate.
Diferentele de Hb: Hb fetala prezinta 2 lanturi gama care modifica interrelatia cu 2,3DPG care
se fixeaza mai greu pe molecula. Deci Hb fetala are p50 mai scazut, curba este deplasata catre
stanga. Hemoglobina materna are un p50 mai mare (30 mm Hg), Hb da mai usor oxigen.
In functie de metabolismul local si intraeritrocitar: deplasarea la dreapta si la stanga depind de:
concentratia ionilor de hidrogen, concentratia CO2, de temperatura locala si de cantitatea de 2,3
DPG.
Cand creste concentratia ionilor de hidrogen (pH scazut, acidoza) sau cand creste presiunea
partiala a CO2 sau cand creste temperatura locala sau cand creste 2,3 DPG, curba se deplaseaza la
dreapta (Hb cedeaza mai usor oxigenul). Scaderea concentratiei ionilor de hidrogen (cresterea pH)
sau scaderea presiunii partiale a Co2 sau scaderea temperaturii locale sau scaderea cantitatii de 2,3
DPG deplaseaza curba la stanga.
Relatia hemoglobina oxigen ioni de hidrogen este cunoscuta sub denumirea de fenomen
BOHR. Explicatia interrelatiei dintre cele 3 elemente: hidrogenul stabilizeaza forma tensionata
(cresterea concentratiei de hidrogen favorizeaza expulzia oxigenului si deplasarea curbei spre
dreapta).
Relatia Hemoglobina oxigen dioxid de carbon are 2 explicatii:
Fenomenul BOHR-like: CO2+H2O->H2CO3->H+HCO3. Protonii formati - fenomen BOHR.
Fenomenul Haldane: interrelatia dintre dioxidul de carbon si lanturile globinice ale Hb. CO2 are
capacitatea de a se fixa pe gruparile amino, obtinandu-se carbamatii de Hb. Exista 2 tipuri de
carbamati: carbamatii alfa sunt compatibili cu prezenta simultana in molecula si a oxigenului;
CO2 legat de lanturile beta intra in interiorul moleculei, scotand oxigenul cu deplasarea curbei
catre dreapta.
Hb- CO2-Hidrogen: fenomenul anti-BOHR. Acest fenomen reprezinta competitia dintre CO2 si
hidrogen pentru molecula de Hb. Cand un tesut este foarte activ metabolic si produce acizi labili in
cantitate mare, CO2 forteaza Hb sa ramana in stare relaxata si atunci Hb isi pierde capacitatea de a
capta hidrogenul, adica isi pierde capacitatea de tampon antiacid
Temperatura: variatiile de temperatura modifica conformatia lanturilor globinice: la
temperatura crescuta se cedeaza oxigenul; la temperatura scazuta curba se deplaseaza la stanga.

2,3 DPG stabilizeaza forma tensionata si provine din metabolismul (glicoliza anaeroba)
intraeritrocitar: din acidul 1,3 DPG sub actiunea unei mutaze se formeaza 2,3 DPG care la randul lui
sub actiunea unei fosfataze formeaza acid 3 fosfogliceric. Activitatea enzimatica intraeritrocitara
scade cu varsta eritrocitului. O hematie imbatranita va avea cantitate mica de 2,3 DPG. Curba
oxihemoglobinei se deplaseaza catre stanga .
Cantitatea de 2,3 DPG depinde si de pH intracelular. Astfel, alcaloza stimuleaza mutaza si
inhiba fosfataza in timp ce acidoza are efect invers de inhibare a mutazei si de stimulare a fosfatazei.
Aceste efecte tin in mod special de formele acute de acidoza si alcaloza de tip respirator.
Transportul CO2 de la tesuturi la plaman este imposibil in lipsa hematiei, formele de transport
pentru acest gaz sunt: dizolvat fizic in plasma sau in diverse combinatii.
Fenomenul de membrana HAMBURGER
La capatul arterial al capilarului: PO2: 100 mm Hg si PCO2: 40 mm Hg; hematia are HbO2.
In tesut: P O2: 40 mm Hg si P CO2: 46 mm Hg.
CO2 este de 20 de ori mai difuzibil decat O2, deplasandu-se rapid dinspre tesut spre sange (de
la presiune mare la presiune mica). 8% din cantitatea totala ramane in plasma. Din acestia, 5% se vor
dizolva fizic, 3% din CO2 se combina cu proteinele plasmatice formand carbamati plasmatici.
92% din CO2 difuzat din tesut intra in eritrocit. Din acesti 92%, 10% se fixeaz pe molecula de
hemoglobina ; 82% reactioneaza cu apa, reactie rapida la nivelul eritrocitului unde exista o enzima:
anhidraza carbonica care catalizeaza aceasta reactie si duce la formare de H2CO3 care disociaza in ioni
de H si ioni HCO3. Ionul de H se duce pe molecula de hemoglobina formand punti si expulzand
oxigenul care se indreapta catre tesut. Ionul HCO3 se acumuleaza, depasind cu mult concentratia
extracelulara. Ca urmare, transportorul Cl/HCO3 va scoate ionul bicarbonic din celula si in schimbul
HCO3 va intra Cl in hematie. Cl provine din NaCl disociat in plasma. Deoarece Cl dezvolta proprietati
osmotic active, el va trage dupa sine si cantitatea osmotic echivalenta de apa. Astfel, volumul
hematiei creste -> hematocritul se va mari. Ht venos este mai mare si mai acid decat cel arterial.
Formele de transport ale CO2 de la tesuturi la plaman sunt: dizolvat fizic in plasma, carbamati
plasmatici, carbamati de Hb si forma majoritara cantitativ: HCO3 plasmatic. Geneza HCO3 este
intraeritrocitara.
Fenomenul Hamburger inversat are loc in plamani. In plasma, Pp CO2=46 mm Hg. Hemoglobina
este in stare tensionata. In prezenta oxigenului cu presiune partiala mre, incep sa se rupa rapid
puntile de hidrogen. Ionii de H ies din molecula de Hb si sunt inlocuiti de O2. Cresterea concentratiei
de H liberi permite refacerea H2CO3 din H si HCO3, acidul carbonic se desface in H2O si CO2. Dioxidul
de carbon difuzeaza din eritrocit in plasma, din plasma in alveola si, pe masura ce se consuma HCO3
intraeritrocitar, este inlocuit de cel din plasma, pentru ca schimbatorul va functiona in sens invers
(scoate Cl, introduce HCO3). Se mentine acest ciclu de reactii pana se elimina CO2 adus de la tesuturi.

1
REGLAREA VENTILATIEI
Respiratia este un act reflex, dar poate fi controlata in mod voluntar atat ca amplitudine si frecventa
cat si ca posibilitate de a instala apneea. Controlul voluntar este facut de centrii nervosi cu origine in
cortexul motor, centri care trimit fibre corticospinale directe la motoneuronii nervilor frenici din
coarnele anterioare ale maduvei aflate intre segmentele C3-C5.
Centrii de control ai respiratiei automate sunt dispusi in trunchiul cerebral, majoriatea se afla in bulb
si de asemeni exista si zone pontine de modulare a respiratiei. Grupul de neuroni bulbari se afla
localizat in 2 zone: grupul respirator dorsal aflat de o parte si de alta a liniei mediane a bulbului,
format din neuroni cu activitate automata de tip pace-maker care descarca ritmic, frecventa
normala: timp de 2 secunde acestia descarca impulsuri cu frecventa din ce in ce mai mare, dupa care
3 secunde se opresc. In-afara de motoneuronii premotori mentionati si care trimit eferente catre
motoneuronii nervilor frenici, exista la acest nivel si neuroni senzitivi precum si interneuroni. Zona
principala respiratorie se aflata in apropierea nucleului ambiguu. Actul respirator automat este de
fapt un echilibru si o comunicare permanenta intre grupurile neuronale din bulb, intre aceste grupuri
exista inervatie reciproca. Cand inhibitorii nu functioneaza, stimulatorii se activeaza si invers. Vin
impulsuri la inceputul expirului de la zonele expiratorii ale grupului respirator ventral (ce-a de-a 2 a
aglomerare neuronala bulbara care controleaza ventilatia). Grupul respirator ventral (GRV) este
format din neuroni desfasurati pe toata lungimea portiunii ventrale a bulbului si acesti neuroni sunt
organizati in 3 segmente: portiunea rostrala contine mai ales neuroni expiratori si acestia sunt
interconectati cu partea inferioara a grupului respirator ventral. Tot aici exista neuroni inspiratori
care fac legatura cu grupul respirator dorsal si sustin tonusul neuronal in acest ultim grup la sfarsitul
expirului (pentru a contracara revenirea brusca a intregului sistem). Zona mijlocie are activitate
predominant inspiratorie, iar zona inferioara (caudala) are activitate de tip expirator si trimite
eferente la motoneuronii muschilor intercostali interni si ai muschilor abdominali. La grupul
respirator dorsal vin informatii din trunchiul cerebral; din punte se primesc aferente de la centrii
apneustic si pneumotaxic; din portiunea superioara a SNC se primesc aferente de la centrii
termoreglatori hipotalamici si de la sistemul limbic.
Centrul apneustic este in partea caudala a puntii, este un centru care moduleaza frecventa si
amplitudinea respiratiei .
Centrul pneumotaxic se gaseste in portiunea rostrala superioara a puntii si este conectat cu grupul
respirator dorsal. Stimularea centrului pneumotaxic inhiba grupul respirator dorsal astfel incat
inspirul se opreste si este permisa miscarea expiratorie. Distrugerea comunicarii intre centrul
pneumotaxic si grupul respirator dorsal) determina respiratia de tip apneustic.
Controlul ventilatiei: ventilatia se modifica in conditii impuse de mediul exterior. Rol in fonatie,
diverse meserii , in cazul digestiei. Efortul fizic implica controlul si modificarea actului ventilator.
Imersia fara aparate autonome.
La centrii nervosi vin o multime de semnale din periferie (receptori in aparatul respirator si in afara
acestuia). Receptorii din aparatul respirator: cei din plaman se impart in receptori cu cai mielinizate si
receptori cu cai nemielinizate cu conducere lenta. Receptorii cu cai mielinizate se subimparte in
receptori cu adaptare lenta si receptori cu adaptare rapida. Receptorii cu adaptare lenta sunt
mecanoreceptori care reactioneaza la distensia alveolaraa. Ei se afla in peretele bronsiolelor mici, in

2
apropierea alveolelor si sunt responsabili de reflexul respirator numit Hering Breuer. La omul adult,
acest reflex devine functional doar atunci cand volumul curent depaseste 1000-1500 ml.
Semnificatia lui este de a limita miscarea inspiratorie. APNEUZIS = oprirea respiratiei in inspir maxim
(sectionarea legaturii cu nervii vagi).
Receptorii cu adaptare rapida sunt chemoreceptori pe care ii gasim in epiteliul cailor respiratorii mici
inferioare. Ei reactioneaza la substante inhalate sau la substante eliberate local cum ar fi histamina si
raspunsul respirator ca urmare a stimularii acestor receptori este tahipnee, bronhospasm, tuse si
hipersecretie de mucus.
Receptorii cu ci mielinizate se afla in jurul capilarelor pulmonare, se numesc receptori C (capilar) sau
J (juxtacapilar). Sunt tot chemoreceptori, care insa ajung sa fie stimulati in stri patologice ca
embolia sau edem pulmonar si declanseaza un reflex mixt cardiorespirator care include: apnee
urmata de tahipnee, bronhospasm, hipersecretie de mucus, bradicardie si hipotensiune arteriala.
Chemoreceptorii din caile respiratorii mari reactioneaza la substantele iritante inspirate. Se impart in
chemoreceptori din zona supra/sub glotica. Cei din zona supraglotica sunt extrem de sensibila la
cloroform. Aceasta substanta, la unele persoane produce apnee cu deces. La nivelul fusurilor
neuromusculare ale muschilor respiratori sunt proprioreceptori care controleaza amplitudinea
miscarilor respiratorii.
Fusurile neuromusculare din articulaii si tendoane sunt importante in adaptarea ventilatiei la
efortul fizic chiar in sens anticipativ. Acesti receptori sunt stimulati nu doar de contractia propriu-zisa
a muschiului ci si de miscarile pasive intr-o articulatie. Punerea lor in tensiune in cadrul reactiei de
start creste ventilatia chiar inainte de a incepe efortul.
Receptorii din tractul gastrointestinal exista receptori de iritatie care sunt stimulati de hiperaciditate
gastrica, colici biliare in cazul diskineziilor biliare. Sughitul consta in miscarea brusca si ampla de
inspir in cursul careia, brusc, glota se inchide. Sughitul poate sa fie benign dar poate fi si sub forma
invalidanta.
Termoreceptorii cutanati sunt majoritari receptori pentru rece. Acesti receptori duc informatia in
substanta reticulata bulbara si imersia brusca in apa rece provoaca stop respirator si cardiac.
Baroreceptorii arteriali sunt receptori situati la nivelul glomusului carotidian si crosei aortei, astfel in
hipertensiune acesti receptori initiaza o depresie a ventilatiei, in timp ce in hipotensiune ventilatia
este stimulata.
Toate aceste aferente care ajung in bulb la grupul respirator dorsal fac posibila modularea ventilatiei
in functie de: tipul de activitate desfasurata si de relatia cu mediul extern.
Controlul de tip chimic care depinde de: pO2 si pCO2 din sangele arterial si de pH. Dupa locul in care
se gasesc, chemoreceptorii respiratori se clasifica in: periferici si centrali.
Chemoreceptorii periferici sunt formatiuni situate la nivelul glomusului carotic si in crosa aortic. . De
la nivelul glomusului carotic, aferentele spre bulb pleaca pe n IX, in timp ce de la crosa aortei,
informatia va lua calea n X. Functia celor 2 zone reflexogene este echivalenta. La nivelul glomusului
aortic exista capilare fenestrate. Exista 2 tipuri de celule glomice: de tip I cu rol receptor care sunt

3
celule enterocromafine asemanatoare celor din medulosuprarenala si care se creta catecolamine,
principala fiind dopamina; glomice de tip II cu rol de sustinere. Glomusul carotic este o structura
mica, are doar 2 mg, debitul circulator in aceasta zona este insa foarte mare: la cele 2 mg de tesut vin
in fiecare minut 0,04L/sange echivalentul a 2000 ml/minut/100 g tesut. Celulele au capacitate foarte
mare de extractie a oxigenului 50%. Datorita debitului foarte mare, glomusul carotic isi poate lua
tot oxigenul din fractiunea dizolvata fizic in plasma, astfel incat nu foloseste oxigenul legat de
hemoglobina. Principalul stimul al glomusului carotic este hipoxia. In afara de presiunea partiala
absoluta a oxigenului, zona este afectata si de cresterea diferentei arteriovenoase in oxigen.
Mecanismul prin care hipoxia stimuleaza celulele glomice I: in aceste celule exista canale de K
sensibile la O2. Relatia dintre hipoxie si gradul de stimulare al chemoreceptorilor: acestia sunt activi
la presiuni foarte mari ale oxigenului (spre ex. 500 mm Hg) dar la aceast presiuni activitatea lor este
foarte mica si se mentine scazuta pana cand presiunea oxigenului ajunge la 60 mm Hg. Din acel
moment, numarul de impulsuri creste exponential pana la 800 de impulsuri/ minut paralel cu
scaderea presiunii oxigenului. Stimularea modesta a glomusului carotic va creste putin ventilatia
(hiperventilatie). Hiperventilatia determina scaderea CO2 plasmatic -> hipocanie care inhiba
ventilatia. Celulele glomice sunt sensibile si la cresterea presiunii de CO2 hipercapnie. In acest caz,
chemoreceptorii periferici raspund mai putin intens decat cei central. . Alt stimul pentru
chemoreceptorii periferici: cresterea concentratiei de H+ acidoza metabolica. Celulele glomice de
tip I sunt influentate si de hiperpotasemie.
Chemoreceptorii centrali sunt neuroni aflati in portiunea ventrala a bulbului protejat de BHE.
Aceasta bariera este foarte putin permeabila pentru substante ca: H+ si HCO3-, in schimb
permeabilitatea este mare pentru CO2 . CO2 este considerat hormon respirator pentru ca in mod
real controlul cel mai intens al ventilatiei este facut de CO2. Acest control nu este insa direct. Odata
ce gazul difuzeaza in LCR, se hidrateaza in prezenta anhirazei carbonice. In urma hidratarii rezulta
H2CO3 care disociaza in H+ si HCO3*. H+ stimuleaza chemoreceptorii centrali care la randul lor vor
stimula grupul respirator dorsal neuronii inspiratori crescand ventilatia. Acestia prezinta
variabilitate de raspuns la CO2, legata de gradul de antrenament fizic. In somn si cu inaintarea in
varsta toleranta pentru CO2 creste. Astfel, in functie de variabilitatea individuala a sensibilitatii, sunt
persoane care fac respiratie de tip periodic Cheyen-Stokes in somn. Chemoreceptorii centrali
manifesta proprietati de resetare in momentul in care CO2 ramane crescut pe timp indelungat.
Aceasta capacitate de adaptare este un lucru rau in cazul BPCO severa, ambele gaze respiratorii fiind
modificate: subiectul prezinta hipoxie si hipercapnie. Daca un asemenea subiect respir oxigen cu
concentratie mare , stimulul hipoxic dispare.
Progesteronul si eritropoietina influenteaza ventilatia. Secretia de progesteron creste in faza luteala a
ciclului ovulator si in timpul sarcinii. Actiunea progesteronului este la nivel hipotalamic de unde
pleaca semnale stimulatorii pentru grupul respirator dorsal. Progesteronul, deci, stimuleaza
ventilatia. Cert este ca femeia gravida, pe langa o respiratie superficiala (limitare diafragm) are o
respiratie mai frecventa. Sub actiunea acestui hormon, cresterea ventilatiei determina hipocapnie.
Urmarea hipocapniei este cresterea pH-ului alcaloza.
Eritropoietina este sintetizata de rinichi, functia principala: stimuleaza eritropoieza. Alte functii:
simularea chemoreceptorilor periferici si stimularea directa a grupului respirator dorsal.
Exista si acte comportamentale respiratorii: tuse, stranut, sughit, cascat si oftat.

4
Tusea si stranutul sunt acte reflexe de aparare, care permit indepartarea corpilor straini inhalati si a
mucusului secretat in exces. Tusea consta in expirul brusc fortat care initial se face cu glota inchisa
presiunea intrapleurala poate sa creasca la 100 mm Hg. Apoi, brusc, in cursul miscarii expiratorii,
glota se deschide si aerul este expulzat cu o viteza de 965 km/h. Cascatul si oftatul sunt
comportamente respiratorii gasite nu doar la adult, ci si in viata intrauterina, si nu doar la primate.
Explicatii posibile: exista un oarecare grad de hipoxie cerebrala organismul simte nevoia
introducerii de aer in plamani; persoanele care casca au un numar de alveole ateletactice (colabate),
iar miscarea respiratorie ampla determina deschiderea acestora; in cursul cascatului creste
intoarcerea venoasa la inima (substrat circulator). Cardiacii ofteaza mai mult decat persoanele
normale.
Conditii particulare de ventilatie
Hipoxia si tipurile de ventilatie. Prin hipoxie se intelege scaderea presiunii partiale de oxigen la nivel
tisular: hipoxie hipoxica, hipoxia anemica, hipoxia stagnanta si hipoxia histotoxica.
Hipoxia hipoxica se traduce prin cantitatea scazuta de oxigen care este transportata la tesuturi cu
scderea pO2 in sangele arterial. Apare n boli respiratorii sau cardiovasculare cu sunt dreaptastanga. Hipoxie hipoxica se intalneste la expunerea la altitudine ridicata. Hipoxia de altitudine
determina 3 cateogirii de manifestari: raul acut de altitudine, edemul pulmonar si edemul cerebral.
Simptomatologia pentru raul acut de inaltime incepe sa se manifeste inca de la 1200 de m. Primul
semn este pierderea acuitatii vizuale nocturne. Apoi urmeaza simptome digestive (inapetenta,
greata, varsaturi). Apar tulburari de somn cu insomnie si la persoanele mai sensibile poate sa se
instaleze apneea de somn. Tublurarile neurologice: persoanele respective devin iritabile, uros
dezorientate, prezinta ameteli, cefalee si in cele din urma se poate ajunge la pierderea contienei.
Edemul pulmonar acut apare ca urmare a hipertensiunii pulmonare, datorata vasoconstrictiei
hipoxice generalizate din circulatia pulmonara.
Edemul cerebral este consecinta: 1. Hipertensiunii sistemice de expunere la altitudine 2. Scaderii
capacitatii de reglare in circulatia cerebrala.
Rau de altitudine se coreleaz cu inadaptarea diurezei . Dupa adaptare, diureza revine la normal.
Desi acumularea de lichid se datoreaza intr-o care masura secretiieide ADH, tratamentul nu se face
cu diuretice obisnuite.
Adaptarea la altitudine se face in 2 etape: acuta si cronica. Adaptarea acuta consta in cresterea
ventilatiei care nu este proportionala cu gradul hipoxiei de altitudine deoarece hiperventilatia
determina hipocapnie care contrabalanseaza efectele hipoxiei. Curba de asociere a hemoglobinei se
deplaseaza catre dreapta. Adaptarea cronica incepe la 4-5 zile de la momentul expuneriei si se face
pe parcursul a ani de zile. Perfect adaptati la altitudine sunt locuitorii care se nasc si traiesc in acele
zone. Adaptarea cronica: cresterea numarului de eritrocite -poliglobulie adaptativa (secundara);
cresterea numarului de mitocondrii din tesuturi care permite preluarea oxigenului mai usor;
modificarea formei si diametrelor cutiei toracice (toracele capata un aspect in butoi, cu diametrele
antero-posterior si transversal largite si cu mobilitate foarte mare a cutiei toracice). La 3000 de m
altitudine, presiunea alveolara de oxigen este de 60 mm Hg. La 3700 de m apar primele simptopme

5
(variabilitate individuala, varsta). La 5500 de m (ultimele asezari umane), simtpomatologia devine
severa. La 6100 de m intervine coma hipoxica.
Hipoxia stimuleaza sinteza unei substante numita factor indus de hipoxie. Acest factor este format
din unitati alfa si beta globinice. In mod normal, acestea nu se unesc; in cazul hipoxiei insa,
subunitatile dimerizeaza, acest lucru are pe de o parte stimularea angiogenezei si deasemeni efectul
este si de stimulare pentru secretia de eritropoietina.
Hipoxia anemica apare atunci cand scade numarul de hematii (in anemii). Scaderea capacitatii de
transport pentru oxigen apare si in momentul in care avem intoxicatie cu CO sau cand exista
methemoglobinemie severa (numar normal de eritrocite, cantitate normala de Hb, o parte din
aceasta insa nu este functionala). Diferenta intre anemia propriu-zisa si intoxicatia cu CO este
urmatoarea: in anemie, sinteza de 2,3 DPG creste astfel incat, curba oxihemoglobinei se deplaseaza
spre dreapta; intoxicatia cu CO deplaseaza curba la stanga (cantitate mai mica de Hb care cedeaza
mai greu oxigenul). Cel intoxicat cu CO are manifestari mai severe. CO rezulta din arderile
incomplete ale combustibilor solizi. Afinitatea CO este de 210 ori mai mare pentru Hb decat oxigenul.
Intoxicatia cu CO poate fi acuta sau cronica. Cea acuta se face la expunere brusca masiva, intoxicatie
acuta care daca depaseste 70% carboxihemoglobina este letala. Intoxicatia cronica apare la
persoane expuse in mod repetat, prelungit la concentratii relativ mici. Intoxicatia cronica se insoteste
de tulburari neurologice.
Hipoxia stagnanta: creste timpul de circulatie.
Hipoxia histotoxica inseamna blocarea capacitatii citocromilor de a prelua si utiliza oxigenul. Se
intampla in intoxicarea cu cianuri.
In general, daca se administreaza oxigen cu o concentratie mai mica de 80% se poate mentine
terapia zile/luni la rand fara efecte nocive. Daca se apropie de 100%, apar semnele de toxicitate ale
oxigenului. Initial, toxicitatea se manifesta la nivelul aparatului respirator (uscaciunea cailor
superioare cu iritatia mucoasei, tuse seaca iritativa, senzatie de arsura retrosternala, daca se
continua se ajunge la afectarea epiteliului alveolar, scad miscarile cililor de pe caile respiratorii si
scade secretia de mucus, scade secretia de surfactant.
Daca administram oxigen hiperbar (4-6 atmosfere) efectele respiratorii se instaleaza rapid, dar apare
si simptomatologia nervomuscular: fasciculatii musculare, contractii spastice spontante
necontrolate, in cele din urma convulsii, pierderea constientei si coma. Durata terapiei este limitata,
indicatiile sunt limitate (ulcere varicoasa in diabetul sever, gangrena gasoasa, necroza congenitala de
cap de femur datorita lipsei irigatiei locale, intoxicatice cu CO).
Adaptarea la efort se face nu doar prin modificarea ventilatiei, ci si prin adaptarea aparatului CV i a
tesuturilor pentru a capta mai mult oxigen. In principiu, creste ventilatia inaintea inceperii efortului
fizic -> din start mai mult oxigen si mai putin CO2. De fapt, principalii stimuli chimici nu pot intra in
discutie In realitate, factorii sunt: reactia de start si punerea in tensiune a mecanoreceptorilor din
articulatii si din muschi; cresterea diferentei arteriovenoase in oxigen; cresterea temperaturii;
cresterea potasemiei si reflexul conditionat la sportivii de performanta. Debitul respirator poate sa
creasca de la 4,2 l/min pana la 200 l/min, ceea ce inseamna ca aportul de oxigen poate varia de la
250 ml/min pana la 6,6 l/min.

6
Stadializarea efortului fizic: aerob, intensitate 100W, poate fi mentinut pe timp nelimitat. Efort fizic
moderat: 200-250 W, poate fi mentinut pana la 40 de minute si in cursul lui se produce acid lactic
care va atinge o concentratie x, dupa care ramane in platou. Efortul fizic intens: 700W poate fi
mentinut pe timp scurt, 1 minut, acidul lactic se acumuleaza progresiv pana la un nivel care nu poate
fi suportat.
Adaptari ventilatorii: crestere de amplitudine si de frecventa. Acestea duc la cresterea debitului
ventilator, cresterea suprafetei de difuziune si scaderea distantei de difuziune. Adaptari circulatorii:
mobilizarea sangelui stagnant: cresterea volumului efectiv circulant, cresterea fortei si ulterior a
frecventei cardiace (debitul poate ajunge de la 5 la 25-30 l/min), adaptari tisulare locale
(vasodilatatie debit crescut, suprafata de difuzune crescuta, distanta de difuziune mai mica),
cresterea activitatii mitocondriilor si deplasarea curbei oxihemoglobinei catre . Datoria de oxigen
poate fi platita si pana la 90 de minute de la oprirea efortului fizic.
Respiraia in hiperbarism (la presiune crescut). Ritmul cu care crete presiunea n imersie este:
pentru ap srat 1 atmosfer n plus la fiecare 10 m profunzime; pentru ap dulce 1 atmosfer la
1,4 m profunzime. La asemenea adncimi, presiunea de oxigen va fi foarte mare,; sistemele SCUBA,
au amestecuri gazoase mai srace in oxigen. Prima opiune a fost azotul (iniial considerat inert).
Efectul toxic al azotului asupra sistemului nervos central beia adncurilor pastrarea abilitailor
motorii , dar afectri ale comportamentului, ale capacitatii de a reactiona, de a aprecia situatia. Se
instaleaza o stare euforica asemanatoare cu betia. In contrast cu betia adancurilor, respiratia in
amestec gazos care contine heliu are un efect opus: persoana respectiva isi pastreaza capacitatea
cognitiva, dar isi pierde abilitatea motorie.
Boala de decompresie: cnd se revine foarte brusc de la adncimi mari la suprafat , se produce
mobilizarea azotului, volumul mobilizat brusc formeaza bule care obstrueaza vasele producnd
embolie gazoas. Primele semne sunt articulare, nsa ulterior apar semne neurologice definitive.

SINGE CURS I

Singele este alcatuit din plasma si elemente figurate (H,L,T); impreuna cu limfa,
L.interstitial si L. transcelulare alcatuieste LEC, functional sinonim cu Mediul Intern.
Mentinerea constanta a parametrilor fiziologici ai acestuia este definita drept
homeostazie (homeios = aceeasi, stasis=stare), conform definitiilor date de Claude
Bernard (1865) si mai tirziu de Kanore(1939).
Homeostazia este azi considerata prezenta la toate nivelele la care materia vie e
organizata in sisteme: celular, tisular, organic, organism, populatie, biocenoza, ecosistem.
Singele,ca sistem fizic e compus din faza dispersata (elem.figurate) si faza dispersanta,
plasma, care se separa prin centrifugare.
Volumul sanguin este alcatuit din volumul plasmatic si cel globular.
Volumul globular exprimat procentual este hematocritul -Ht.
Determinarea Vol.Sangh, se face prin metoda dilutiei. Primele determinari au fost
facute la condamnati prin decapitare Birschoff-1857.
Volemia la un adult este de 5L, adica 65-70mL/kgc, adica 8% din GC,din care
>4% sint determinate de vol plasmatic si 3% de vol globular.
Diferenta dintre sexe, la adulti este de aproximativ 1L in favoarea sexului
masculin. Diferentele se datoreaza h.sexuali, in ceea ce priveste Ht, c% de Hb, si
procentului de tes.adipos, mai slab vascularizat. Ca dovada, dupa castrare, diferentele de
volemie practic dispar.
Vol.sanguin se raporteaza si la supraf.corporala: 3,1 L/mp la B si 2,5 L/mp pt.F,
exprimare corecta si in caz de retentii hidrosaline importante (edeme) si pt.obezi.
La copiii nou nascuti (NN) la termen, vol sangh/Greut corp. este de 80100mL/Kgc, dat.vol.eritrocitar mai mare. La prematuri, volemia e si mai mare, de
108mL/kgc, datorita greutatii corporalemai mici.
Determinarea vol.sangh.se face cel mai corect prin det.simultana a vol.plasm si a
vol glob.
Determinarea VP se face prin adm iv de coloranti (albastru Evans=sol.T1824,
albastru Chicago, rosu Congo) care se leaga de albuminele plasmatice. Se mai pot folosi
albumine marcate cu I131 sau I135. Volumul globular sau corpuscular se determina prin
injectare de hematii marcate cu Cr51 , P32, Tc99. Determinarea simultana a VP si a VG se
numeste metoda dublului marker.
Determinarea Ht se face pe singe venos recoltat pe anticoagulant in tuburi capilare
cu pereti grosi, prin centrifugare, la 3000turatii/min. Hematiile, cu densitatea de 1090
sedimenteaza la baza tubului, iar plasma - deasupra coloanei celulare. La limita de
separare dintre ele se detaseaza un strat albicios de limfo-monocite si trombocite, a caror
densitate este intre cea a hematiilor si cea a plasmei. Pentru determinarea corecta a Ht,
este necesara aplicarea unor factori de corectie ce tin de anticoaglantele folosite si de
plasma sechestrata in urma centrifugarii intre elementele figurate din singele venos
folosit.Astfel, in cazul folosirii de oxalat de Na ca AC, F1 de corectie este 1,09, datorita
modificarii volumului eritrocitor si de 1 in cazul heparinei.
F2, ce tine de plasma sechestrata este de 0,96. Valorile Ht astfel obtinute dupa
corectare prin inmultire cu F1 si F2 sint de 42% pt.F si 45% pt.B. La nou-nascut (NN), Ht
are o valoare mai mare, de 56%, datorita numarului crescut de hematii si datorita unei

1/8

usoare deshidratari specifice acestuia. Ht. venos de 45% este putin mai mare fata de cel
arterial, 42%, datorita transferurilor hidroelectrolitice de la nivelul segmentului capilar:
hematia din singele venos contine mai mult clor si mai multa apa datorita fenomenului de
membrana Hamburger.
Valoarea Ht variaza si in functie de organul in care este determinat: la nivel
splenic, Ht este de 70%, la nivelul capilarelor sinusoidale care filtreaza eritrocitele. La
nivelul capilarelor si venulelor, Ht este mai mic, datorita curgerii axiale a singelui, iar la
nivel tisular, este mai mic fata de Ht arterial si venos.
Ht intregului organism este media valorilor Ht din toate tesuturile si organele.
Astfel,Ht somatic este de 35%. Raportul dintre Ht somatic si Ht venos se numeste Factor
celular si este subunitar: 0,91 la adult si 0,87 la NN. Ht este direct proportional cu nr de
hematii/mmcub de singe, daca volumul eritrocitar mediu (VEM) este normal (80-94
microni cubi). Ht creste in poliglobulii (pletora globulara), insotita si de hipervolemie. In
plasmoragii, volemia scade, dar Ht creste datorita hemoconcentratiei. Ht scade in anemii,
cu volemie normala sau scazuta, in hiperhidratari (hidremii) situatie in care volumul
globular este normal, dar Ht scade datorita hemodilutiei.
In cazul hemoragiilor acute, inaintea declansarii mecanismelor compensatorii
pentru corectarea hipovolemiei prin intravazarea lichidului interstitial, Ht este normal, dar
volumul globular este scazut.
Modificarile fiziologice ale volemiei. Factori endogeni.
Digestia determina o usoara si lenta crestere a volemiei, datorita absorbtiei lichidelor in
intestin.
In timpul efortului fizic intens, volemia scade cu citeva sute de mL in primele 10-15
min., datorita extravazarii de lichid in spatiul interstitial, datorita cresterii nr. de capilare
functionale. La subiectii antrenati, acest proces e mai putin intens. Volemia este direct
proportionala cu activitatea fizica: la sportivii bine antrenati, raportul volum sanguin/G
corp este de 100 mL/kgc.
Postura: dupa 30 min de ortostatism, volumul sanguin este cu 15% mai mic fata de
clinostatism, datorita extravazarii lichidului din plasma la nivelul capilarelor membrelor
inferioare, ca urmare a cresterii presiunii hidrostatice la acest nivel.
Repaosul la pat pe termen scurt determina cresterea volemiei cu 5%. Prelungit, (2-3
saptamini) acesta determina scaderea volumului plasmatic la adult cu pina la 500 mL.
Sarcina determina cresteri mari ale volemiei, in medie cu 20-30%, uneori cu 100% (in
cazul sarcinilor gemelare sau cu tripleti).Cresterea volemiei incepe din saptamina 10 si
continua progresiv pina in saptamina 30-34, raminind nemodificata pina la nastere.
Revenirea la normal se face lent, dupa 2-8 sapt de la nastere. Aceasta crestere se
datoreaza cresterii atit a volumului plasmatic (VP), cit si a volumului globular (VG). VP
creste datorita retentiei hidrosaline din timpul sarcinii, ca urmare a secretiei crescute de
aldosteron si ADH.Estrogenii si progesteronul placentari induc vasodilatatie (prin lipsa
de raspuns la efectele presoare ale ATII), ce scad rezistenta periferica. Perfuzia renla
scade si ca urmare a compresiei mecanice exercitate de uterul gravid. VP creste in sarcina
si datorita cresterii sintezei de proteine plasmatice. Cresterea VG in sarcina variaza direct
proportional cu aportul de Fe exogen. Cauza cresterii de VG este descarcarea de
eritropoietina, stimulata de prolactina si de Hormonul lactogen placentar (somatomamotropina corionica umana, denumita si prolactina placentara hLP).

2/8

Factori exogeni. Climatul cald induce usoara crestere a volemiei, iar cel rece o usoara
scadere, datorita transferului de lichid in tesuturi (ficat, muschi). La mare altitudine,
presiunea atmosferica scazuta si hipoxia prelungita determina cresterea volemiei, prin
stimularea eritropoiezei.
Variatiile patologice ale volemiei. Scaderea volumului sanguin total reprezinta
hipovolemiile sau oligohemiile. Acestea apar in: pierderi externe de singe (traumatisme,
interventii chirurgicale) sau interne (ruptura de organ: ficat, splina). Scaderea volumului
globular caracterizeaza anemiile. Scaderea VP se datoreaza pierderii de plasma si
lichidelor hidroelectrolitice in arsuri, varsaturi, diarei profuze, fistule digestive, ocluzii
intestinale inalte, diureze excesive, diabet zaharat (poliurie), insuficienta CR, transpiratii
profuze, edeme generalizate, acumularea de mari cantitati de lichid in pleura sau
peritoneu.
Hipovolemiile sint insotite sau nu de modificarea HT. In hemoragiile acute, la inceput,
hipovolemia este normocitemica, apoi, pe masura intravazarii de lich. interstitial, Ht
incepe sa scada si hipovolemia devine oligocitemica. In cazul pierderilor de plasma si/sau
lichide electrolitice, datorita hemoconcentratiei, hipovolemia este policitemica. Daca se
pierd lichide hipotone (transpiratii, varsaturi, diureze apoase), plasma devine hipertona,
hematiile se ratatineaza, scade VG si Ht scade, indicind astfel pierderi mai mari ca in
realitate. In cazul pierderilor de lichide mai putin hipotone, (bila, suc pancreatic) prin
varsaturi sau fistule digestive, sau in cazul evacuarilor repetate de transsudate pleurale
sau peritoneale, plasma devine usor hipotona, hematiile cresc in volum, creste VG si
astfel Ht indica pierderi mai mici ca in realitate. In hemoragiile acute datorate leziunior
venoase ce nu depasesc 10% din vol.sangh. total, presiunea arteriala (PA) practic nu se
modifica, iar in cazul leziunilor arteriale ce duc la pierderi de sub 10% din vol.sangh, PA
se modifica, dar pe termen scurt si in mica masura, datorita declansarii prompte a
mecanismelor compensatorii: mobilizarea singelui din depozite, intravazarea lich.interst.
in capilare, oligurie pina la anurie, cu declansarea sistemului R-A-aldosteron, scaderea
secretiilor exocrine, ajustarea patului vascular la vol.sangh. scazut prin vasoconstrictie
selectiva si redistributia singelui spre organe vitale; se sunteaza sectorul arteriolo-venular,
deci scade patul vascular.
Daca hemoragia se soldeaza cu pierderea de peste 30% din Vol sangh, se instaleaza
socul. Acesta se instaleaza in hipovolemii absolute, datorate pierderilor lichidiene si
in hipovolemii functionale: decompensarea acuta a VS in cazul IMA, tamponadei
pericardice, rupturii de valve cardiace, in toate aceste cazuri aparind EPA (edemul
pulmonar acut).
Hipervolemiile sau pletorele sanghine se pot instala datorita cresterii VP in cazul
hipervolemiilor oligocitemice, cind VG este N sau usor scazut asa cum se intimpla in
hiperhidratari: administrarea unor cantitati mari de solutii saline, plasma, inlocuitori de
plasma, solutii macromoleculare (dextrani), aport de lichide in exces.
Hipervolemia policitemica se caracterizeaza prin cresterea VG, fara modificarea VP:
poliglobuliile secundare (altitudine), boli respiratorii cronice sau poliglobuliile
primare: Policitemia Vera.
Hipervolemia normocitemica se datoreaza cresterii atita VP cit si a VG, cu Ht N:
hipertiroidie, transfuzie de singe integral. Hipervolemiile acute se datoreaza perfuziei
masive de diferite solutii: singe, plasma, masa eritrocitara, solutii cristaloide.

3/8

Repartitia volumului sanghin este inegala, cea mai mare parte, 85% gasindu-se in
sistemul de joasa presiune, adica in rezervorul de capacitate, reprezentat de cord, venele
mari, capilarele din marea circulatie, mica circulatie, iar restul de 15% sint repartizate in
aorta si artere, ce reprezinta rezervorul de presiune.
In conditii fiziologice si in repaos, jumatate din VS total se afla efectiv in circulatie, ca
VS circulant, iar restul circula de10-12 ori mai lent, sau stagneaza in sectoare ale
sistemului venos, ca VS de rezerva. In ficat exista 0,5-1L de singe, in splina 0,3-0,5L, si
de asemenea, la nivelul plexurilor subpapilare. La aceste nivele, se pot acumula cantitati
relativ mari de S, fara modificarea presiunii intravasculare.
Controlul volemiei.Reglarea volumului plasmatic. Mecanismele de baza ale
controlului volemului plasmatic sint corelate cu cele care controleaza echilibrul hidroelectrolitic, nivelul natremiei, PA si functia renala.
VOLUMUL EFECTIV CIRCULANT este patrametrul functional care regleaza
natriureza. El reflecta nivelul perfuziei tisulare asigurat de presiunea intravasculara din
tesut. Pentru organism, VEC este indexul balantei Na. Fiziologic, modificarile VEC
evolueaza in paralel cu cele ale LEC. In anumite boli (insuficienta cardiaca, sd.nefrotic,
ciroza hepatica),desi LEC creste (edeme, ascita), VEC scade, inducind retentia de Na. In
cazul cresterii VP, creste debitul cardiac, creste PA, creste presiunea in a.renala, creste
filtratul glomerular, creste diureza si astfel se corecteaza volemia prin mecanismul
hemodinamic de DIUREZA PRESIONALA.
Natriureza si diureza variaza direct proportional cu nivelul VEC. Cind acesta creste, este
inhibat sistemul R-A-A, si astfel scade reabsorbtia de Na. Pt valori mici ale VEC,
mecanismul invers, de retentie hidrosalina are la baza sistemul R-A-Aldosteron. In
hipervolemia datorata unui VP mare, intervine rapid (secunde, minute) reflexul intindere
a mecanoreceptorilor din zonele de joasa presiune (stretch receptors), denumit reflex
de volum, astfel: cresterea VEC stimuleaza mai ales receptorii de intindere de la nivel
atrial,efectele instalate fiind tahicardia (reflexul Bainbridge), vasodilatatia la nivelul
arteriolelor renale si scadrea secretiei de aDH.
Cresterea VP stimuleaza si eliberarea de atriopeptina, ca urmare va creste natriureza si
diureza de 3 pina la 10 ori, mecanismul nefiind, insa, de lunga durata. Concomitent,
atriopeptina inhiba eliberarea de aldosteron.
Modificarile VEC sint monitorizate de baroreceptorii situati in cele 2 zone, de inalta
presiune si de joasa presiune din circulatia sistemica si in plus de baroreceptori situati la
nivelul a.aferente renale si la nivel hepatic. Scaderea VEC sesizata de baroreceptorii
circulatiei arteriale centrale induce prin stimulare simpatica la nivelul AJG eliberarea de
renina si declansarea axului R-A-A.
Scaderea VEC este sesizata si de receptorii de intindere de la nivelul celulelor granulare
din a.aferenta (celule musculare netede care secreta, stocheaza si elibereaza R; reducerea
gradului de intindere a acestor receptori duce la scaderea Ca intracelular si cresterea
eliberarii de R si activarea intregului ax R-A-A, pentru cresterea PA. Invers, in conditiile
resterii distensiei acestor receptori, cind creste VEC, este inhibata eliberarea de R.
Un alt efect al stimularii baroreceptorilor din circulatia arteriala sistemica, atunci cind
scade VEC, este inducerea pe cale simpatica a scaderii fluxului plasmatic renal, cu
scaderea consecutiva a eliminarii de Na.
Totodata, scaderea marcata a VEC induce cresterea secretiei de ADH de catre hipofiza
posterioara si inhibarea eliberarii de PNA, cu reducerea natriurezei si diurezei.

4/8

In cazul scaderii VEC, scade presiunea arteriala medie, scade rata impulsurilor
inhibitorii descarcate de baroR sinocarotidieni si aortici la nivelul centrilor simpatici
cardioaccelerator si vasoconstrictor bulbari, efectele fiind tahicardia si vasoconstrictia.
Intervine si aldosteronul care favorizeaza reabsorbtia de Na si apa in segmentele distale
ale tubilor renali, ca urmare volemia creste cu 10-20% in primele doua zile dupa cresterea
eliberarii de aldosteron. Pe masura ce creste PA, datorita cresterii volemiei, se instaleaza
fenomenul aldosteron escape care consta in cresterea diurezei si natriurezei in ciuda
aldosteronului eliberat in cant mai mare. Volemia revine in citeva zile la valori cu 5-10%
mai mari ca normal, dupa fenomenul aldosteron escape.
In mentinerea volemiei intevin si eliberarea de ADH si mecanismul setei, ca si
mecanismul apetitului pentru sare, ce intervine in hipovolemia din B.Addison, neuronii
din structurile ce regleaza apetitul pt.sare fiind situati in aria anteroventrala a V3. Lezarea
acestora (traumatica, ischemica, experimentala) induce disparitia apetitului pentru sare.
Mentinerea normala a volemiei se datoreaza si schimburilor lichidiene de la nivelul
capatului arterial al capilarului, interstitiului si capatului venos al capilarului, guvernate
de un joc presional denumit Fortele Starling. Presiunea hidrostatica la capatul arterial
este de 30mmHg, cea coloid-osmotica de 28 mmHg, presiunea coloid-osmotica din
interstitiu este de 8 mmHg, iar cea hidrostatica a lichidului interstitial este negativa,
datorita suctiunii limfatice. Structurile solide din interstitiu dezvolta o presiune de sens
contrar celei din lichid, iar turgorul cutanat (elasticitatea pielii) exercita o presiune de 2
mmHg. Suma algebrica a fortelor de la capatul arterial al capilarului este egala cu o
presiune efectiva de filtrare de citiva mmHg, al carei efect este extravazarea de lichid din
capilar in interstitiu: 0,3% din plasma capilara. La capatul venos, predomina forta de
intravazare, datorita scaderii presiunii hidrostatice la 10mmHg; reintra in capilar o mare
parte din totalul lichidului extravazat, iar o mica ia calea limfei, cu o rata de 2mL/min..
Compozitia plasmei schema.
Proprietatile singelui. Culoarea singelui se datoreaza Fe din Hb, care reflecta razele
spectrale rosii. OxiHb da culoarea rosu-aprins, Hb deoxigenata (redusa) da cularea rosuinchis, cianoza se datoreaza cresterii cantitatii de Hb redusa la 6-7g% sau mai mult. In
zonele cu staza sanghina sau circulatie incetinita, culoarea singelui este inchisa.
CarboxiHb are culoarea rosu-aprins iar metHb-rosu brun -cianoza bruna.
Temperatura singelui creste paralel cu activitatea metabolica tisulara. La nivel hepatic:
41grade C. Cea mai scazuta este cea cutanata, datorita proceselor de termoliza. Un factor
esential pt.termoreglare este caldura specifica mare a singelui.
Densitatea singelui este de 1050-1070. Cea a plasmei este 1030, iar a hematiilor este
1090; densitatea singelui creste in policitemii, iar a plasmei creste in pierderi hidroelectrolitice (pe cale digestiva), in arsuri, hiperproteinemii patologice. Densitatea
singelui scade in anemii, iar a plasmei scade in retentii hidrosaline de cauza renala,
hepatica, sau in casexie.
Presiunea osmotica este forta ce se opune osmozei apei printr-o mb.semipermeabila si
este direct proportionala cu nr.particulelor dizolvate in solutie. PO a S este 280-290
mOsm/L, si este egala cu PO a unei sol de NaCl 0,9g% (9g/mie) sau a unei sol. de
glucoza 5%. Determinantii PO sint anionii si cationii plasmei, moleculele
neionizate,nedisociate,proteinele (albuminele si globulinele). PO a singelui = PO a
plasmei = PO eritrocitara. P coloid-osmotica sau oncotica se datoreaza proteinelor
plasmatice, in principal albuminelor.

5/8

Viscozitatea (V) singelui este un element al rezistentei intravasculare la curgerea

singelui, pt.ca singele are in conditii fiziologice un regim de curgere neturbulent.
Ecuatia Hagen- Poiseuille, Q (fluxul) = delta P x R4 //8L. Viscozitatea depinde de
factori plasmatici (globuline alfa 1, alfa 2, beta si gama), fibrinogen. In afibrinogenemii,
V scade foarte mult, iar in hiperfibrinogenemii, creste f.mult. Viscozitatea variaza direct
proportional cu Ht. In hiperviscozitate, scade mult viteza de circulatie a S in
microcirculatia hepatica, cerebrala, hepatosplenica si exista tendinta la agregare
intraarteriolara a hematiilor, ceea ce duce la ischemie si staza in acele teritorii, urmate de
semne neurologice de focar ce sugereaza un accident vascular cerebral ischemic si semne
de retinopatie. Hiperviscozitatea sanguina are consecinte foarte grave: infarcte fara
tromboza, gangrena localizata fara ocluzie arteriala. HiperV prin cresterea Ht este
intilnita in Policitemia Vera. HiperV este provocata si de cresterea agregarii eritrocitare
in diferite situatii, precum sint: arsuri, intoxicatii, embolii grasoase, transfuzii masive de
singe; hiperV prin scaderea temperaturii ambiante este intilnita in hipotermii spontane
sau provocate; HiperV prin scaderea deformabilitatii eritrocitare se intilneste in diferite
hemoglobinopatii si alterari ale metabolismului eritrocitar. Hipoviscozitatea se intilneste
in anemii, hemodilutii, hipoproteinemii, hipertermii.
Functiile singelui. Functia respiratorie, datorita transportului gazelor respiratorii,
Functia nutritiva, datorata transportului de subst.energogenetice,plastice de la nivelul
tubului digestiv la nivel tisular, si de la organele de depozit la alte tesuturi.
Functia excretoare datorata transportului catabolitilor la organele de eliminare (plamin,
rinichi, piele, intestin, ficat, gl.sudoripare).
Functia de control al ech.hidroelectrolitic, datorata schimburilor dintre plasma,
lich.interstitial si celule, care asigura izoionia (echilibrul ionic), izotonia (mentinerea
POsm a plasmei) si izohidria (ment.ech.acido-bazic). Pt.realizarea acestei functii, singele
asigura transportul a numerosi hormoni implicati.
Functia de termoreglare asigurata prin transportul de caldura de la organe cu
metabolism intens (F) la suprafata corpului, astfel realizindu-se termoliza. O importanta
aparte in aceasta functie o detine caldura specifica mare a S, datorita apei ce reprezinta
90% din compozitia singelui.
Functia de hemostaza, realizata prin trombocite si o serie de factori plasmatici
indispensabili hemostazei si fibrinolizei,
Functia de aparare impotriva diversilor agenti patogeni si cea de eliminare a
elementelor celulare imbatrinite, realizata prin cooperarea unor mecanisme complexe
imune, specifice si nespecifice, ce implica elemente figurate ale singelui, elemente
tisulare si proteine diverse, cu origine plasmatice sau tisulara.
Functia de coordonare si reglare, alaturi de SNC, asigurata de transportul hormonilor,
mediatorilor chimici, substante biologic active, toate implicate in mentinerea
homeostaziei.
Hematopoieza (H) este definita drept proliferarea cel.progenitoare (precursoare), al
caror numar e mentinut ct. de celulele stem si diferentierea lor in toate componentele
celulare ale singelui. Sediul H depinde de virsta individului si de starea fiziologica sau
patologica a acestuia.
Eritropoieza este procesul prin care sint generate hematiile adulte.

6/8

In ontogeneza, etapele acesteia sint:

I.Etapa embriofetala, alcatuita din 3 subetape: 1.Etapa mezoblastica, in care
eritropoieza este extraembrionara si intravasculara; astfel, in insulele sanghine
mezodermale ale sacului vitelin, se observa in sapt.3-12 de sarcina hemangioblasti,
cel.mezenchimale sosite prin migrare din linia primitiva a blastomerului
primitiv.Incepind cu a 22-zi, insule sanghine asemanatoare, dar mai putin numeroase se
observa si in tes.mezoblastic al embrionului. Insulele extraembrionare si intraembrionare
vor fuziona, alcatuind un sistem vascular unic. In aceasta etapa, se sintetizeaza Hb Gower
I,cu 2 lanturi zeta si 2 lanturi epsilon, care se va transforma rapid in Hb Portland, cu
formula lanturilor globinice zeta 2 gamma 2 si apoi Hb Gower II,cu 2 lanturi alfa si doua
lanturi epsilon. La fat se sint. Hb F, cu 2 lanturi alfa si 2 lanturi gamma.
2.Etapa hepatosplenica se caracterizeaza prin migrarea celulelor pluripotente la
acest nivel, unde exista conditii superioare pt.hematopoeza. Ea ocupa intervalul cuprins
intre sapt.6-luna 5, spre sfirsitul caruia hematopoeza scade la acest nivel,dar se mentine in
grad redus pina la 2 sapt.dupa nastere. La nivel splenic, hematopoeza se prelungeste pina
in luna 8 de sarcina.
3.Etapa medulara incepe sa fie activa din luna 5 a VIU, iar incepind cu luna 7, devine
principalul sediu al H.
II.A doua mare etapa a H incepe dupa nastere. La NN si la copil, H se desfasoara la
nivelul tuturor cavitatilor epifizare si diafizare, si anume la nivelul diafizelor oaselor L si
cavitatilor spongioase din oasele late si scurte. La adult, sediul H se limiteaza la nivelul
oaselor scheletului axial -vertebre,coaste, stern, bazin, oase craniene, epifize proximale
femur si humerus. Maduva rosie este activa, functionala, iar cea galbena apare prin
inlocuirea celulelor specializate cu adipocite. La 20 de ani, inlocuirea este completa,
realizindu-se centripet, dintre extremitati spre trunchi. Adipocitele medulare difera mult
de cele din tes.adipos propriuzis: ele sint cel.adventiceale, reticulare si macrofage
transformate prin incarcarea cu grasime, si detin si alte roluri, in afara celui de sustinere.
Populatia celulara a maduvei hematogene este alcatuita din: celule stem
pluripotente, care sint cele mai timpurii. Sint desemnate prin prescurtarea CFU-S
(colony forming units-spleen); aceste celule formeaza colonii pure si mixte de
cel.precursoare la nivel splenic, la soareci iradiati. Morfologic, aceste celule sint
asemanatoare limfocitelor mici,dar sint incomplete din punct de vedere imunologic. La
om exista CFU-blast, celule pluripotente, asemanataoare celulelor CFU-S. Din aceste
celule primordiale, se dezvolta 2 linii celulare:
1.Celule stem multipotente limfoide, din care deriva limfocitele T si B si
2.Cel stem multipotente mieloide, din care deriva precursorii pentru seria elementelor
rosii (hematii), granulocite, monocite si megakariocite.
MH se caracterizeaza prin particularitati de microclimat; stroma celulara a MH contine
cel.endoteliale, fibroblasti, si cel.adventiceale, macrofage centrale, denumite nurse
cells, cel.doica ce asigura Fe necesar sintezei Hb de catre eritroblastisi, cel.adipoase
specifice; matricea extracelulara contine glicoproteine ce act.ca situsuri de recunoastere
si de adeziune pt.cel.stem hematopoetice, precum: fibronectina, laminina,
colagenul,proteoglicanii.
Factorii de crestere hematopoietici sint hormoni ce apartin microclimatului medular si
detin si functii extramedulare. Ei controleaza multiplicarea si diferentierea cel.stem in
cel.mature; intervin si in functionarea cel.mature in anumite situatii (leucocite in infectii);

7/8

Sint produsi de diverse celule medulare si extramedulare, precum limfocite, monocite,

macrofage,celule endoteliale, fibroblasti.
Clasificarea acestora:1. factorii nespecifici ce actioneaza pe cel.stem pluripotente si
multipotente, denumiti multi CSFactors, cum este IL3, implicata in maturarea
granulocitelor, monocitelor, eozinofilelor, mastocitelor, eritrocitelor si
megakariocitelor.
2. GM-CSF, factori implicati in maturarea granulocitelor si monocitelor si
3.factori de crestere specifici, ce actioneaza pe o anumita linie celulara, mai exact
asupra celulelor orientate, comise spre o anumita linie cel. Astfel,exista G-CSF,
M(onocit)-CSF, Eo(sinofil)-CSF, Eritropoietina, trombopoietina, precum si
numeroase limfokine si monokine. Acesti factori detin numeroase functii
hematopoetice, realizind o adevarata retea de efecte interactive, cum sint raspunsul
imun la infectii si apararea antitumorala.
IL1 (denumit si factor endogen pirogen datorita efectului de hipertermie indus prin
actiunea sa la nivel hipotalamic) este o glicoproteina produsa de macrofage in principal,
dar si de endotelii, astrocite, fibroblasti si LT, care detine o serie de functii, cum ar fi de
stimulare a cel. stromale ale MH pentru sinteza si eliberarea de CSF.
Eritrogeneza sau eritropoieza parcurge citeva etape: proEblast-E bazofil, Eblast
policromatofil, Eblast acidofil (ortocromatofil = normoblast), reticulocit (R), hematia
adulta. Pe parcursul acestor etape, au loc importante modificari ale nucleului si
citoplasmei: nucleul dispare treptat, astfel incit este complet expulzat la Eblast acidofil,
apoi fagocitat. Pe parcursul maturizarii, scade nr.de ribozomi si mitocondrii, ap.Golgi si
sistemul de microtubuli. ProEblastul are deja Hb, concentratia crescind progresiv, pina
ajunge la1/3 din masa hematiei. Hematia adulta contine de 10 ori mai multa Hb fata de
ProEblast. Sinteza de Hb in cadrul ciclului celular este mai importanta in faza G2 si
inceputul fazei S. Trecerea reticulocitelor din MH in singe prin diapedeza se numeste
eritrodiabaza.
Eritropoieza este ineficienta cind R sint blocate intre cel.endoteliale si ulterior
fagocitate de macrofage. Comparativ cu R, eritrocitul adult pierde organitele prin
autofagie si expulzie, pierde capacitatea proprie de locomotie, contine mai multa Hb si
pierde antigenele din sistemul HLA, ce exista pe mb.tuturor precursorilor, inclusiv la R
mai virstnice, detinind in schimb propriile sisteme antigenice, cu cele doua mai
importante, AOB si Rh.
Multiplicarea precursorilor eritrocitari este de tip homoplastic, adica o celula produce
doua celule fiice identice cu ea si intre ele, ceea ce asigura stocul celulelor stem, deci
aceasta multiplicare are loc in cazul celuleor nedif. sau slab diferentiate. Al doilea tip de
multiplicare este de tip heteroplastic, sau maturizanta, in care cel.fiice difera de celula
mama. Este prezenta pina la etapa Eblasti policromatofili, care nu se mai potdivide.
Marcarea ADN cu Fe59 si timidina tritiata a aratat ca proliferarea celulelor eritroide e
asincrona, viteza fazelor ciclului celular difera de la un stadiu la altul. Relativ stabile par
fazele S si M, cea mai variabila fiind G1. Numarul mitozelor in seria rosie este de 4: un
proEblast formeaza 16 eritrocite
In MH exista un tip particular de eritroblasti cu diferite virste,denumiti sideroblasti, care
contin granule de Fe neheminic, siderozomi. Numarul granulelor scade progresiv, pe
masura ce se acumuleaza Hb. Eritrocitele nu contin siderozomi. Timpul de tranzit

8/8

medular al Eblastilor este de 4-7 zile. Eritrocitul adult este o celula anucleata, de forma
discoidala, desi sint denumite globule rosii si reprezinta faza dispersata a singelui.
In S periferic exista 25 X 1012; la barbati exista 5 milioane/mm3 de singe, iar la femei 4,5 milioane/mm3 singe. Aceste diferente, datorate h.sexuali, nu exista pina la pubertate
si dispar dupa climacterium.
Structura functionala : de disc biconcav, diam.mediu de 7,2-8,3 microni, grosimea
scade in p.centrala, (1), fata de periferie, 2,2, ceea ce confera hematiei maxim de
supraf la un minim de vol. Vol este 80-903. Deformabilitatea h. este o proprietate
esentiala pt functia ei.Viscozitatea interna a e (1-2centipoise) depinde de cant si calit.Hb.
Mb hematiei este importanta pt.aceasta fctie, mai ales prin componentele sale lecitina si
lizolecitina. Se adauga si rolul fct.citoscheletali, si anume prezenta pe versantul intern al
mb a actinei, ankirinei, spectrinei fosforilate, care depinde de proteinkinazele AMPcdependente;defosforilarea spectrinei depinde de act.fosfatazelor, inhibate de
2,3DPG;calmodulina si glicoforinele prezente in citoplasma hematiei,ca si acidul sialic
prezent la nivel membranar sint implicati in deformabilitatea h., care este principalul
consumator de ATP, acesta fiind sintetizat 90% prin glicoliza anaeroba si 10% doar prin
oxidarea glucozei.
Forma eritrocitului depinde de virsta sa si de cant. de ATP. In singele conservat, ATP
scade cu 50%, eritrocitele devin crenelate, apoi sferocite. Daca eritrocitele sint incubate
cu inhibitori de glicoliza anaeroba (NaFl), apar modificari similare. Eritrocitele mai au
proprietatea de a se dispune in fisicuri, agregarea eritrocitara fiind numita si simpexa
hematiilor, fenomen reversibil, ce consta in circulatia hematiilor sub forma de trenuri,
rulouri. Aceasta proprietate depinde de nr.hematiilor si de macromoleculele plasmatice,
precum albumine,globuline, fibrinogen, dextrani. Lungimea rulourilor de hematii
influenteaza viteza de sedimentare a hematiilor (VSH). Rezistenta globulara a
hematiilor la agresiuni mecanice,chimice,osmotice este cercetata prin rezistenta la
hemoliza, hematiile fiind expuse progresiv la medii tot mai hipotone.VSH exploreaza
stabilitatea in plasma a hematiilor.

9/8

SINGE CURS II
Metabolismul eritrocitar. Eritrocitele sint saci cu Hb, a caror principala functie
este transportul gazelor respiratorii, ce are o mare componenta pasiva: difuziunea gazelor.
Eritrocitele sint lipsite de nucleu, mitocondrii si RE, metabolismul lor fiind foarte scazut:
ele participa cu doar 0,1% le metabolismul energetic general (2cal/24ore). Singura
sinteza realizata este a glutationului.
Hematiile necesita energie pentru: mentinerea formei, a deformabilitatii
eritrocitare, asigurarea concentratiilor fiziologice de o parte si alta a
mb.eritrocitare, a electrolitilor (Na, K), mentinerea Fe in stare feroasa, mentinerea
gruparilor sulfhidrice SH in stare activa, redusa, stare necesara pentru fixarea si
eliberarea de O2 si CO2. Toate aceste necesitati sint asigurate exclusiv prin
metabolizarea glucozei.
100mL de masa eritrocitara consuma 0,3-0,4mg glucoza/ora. Alterarea procesului
de energogeneza eritrocitara duce la modificarea formei eritrocitului: sferocit, echinocit,
stomatocit, sau la modificari ale functiilor acestuia: oxidarea Hb. In toate aceste situatii,
apare fenomenul de hemoliza patologica, intravasculara, adica anemia hemolitica de
cauza corpusculara. Absenta din hematie a enzimelor ciclului Krebs si a citocromilor
asigura un consum extrem de redus de oxigen: 5LO2/ora/mL masa eritrocitara).
Din toata glucoza patrunsa din plasma in eritrocit prin mecanism activ insulinoindependent, de difuziune facilitata, 90% este metabolizata pe calea glicolitica a ciclului
Embden-Meyerhoff-Parnas, iar 8-10% - pe calea oxidativa a suntului pentozofosfatilor.
In cazul deficitului de enzime cheie ale glicolizei, apar alterari eritrocitare ce duc la
aparitia anemiilor hemolitice de cauza corpusculara. La 37C la adult, singele consuma
15mg glucoza/100mL/ora; pastrat citeva ore la 37C, scade glucoza disponibila si apar
modificari eritrocitare. Metabolizarea glicolitica a unei molecule de glucoza elibereaza
energie pentru sinteza a 4 molecule de ATP, dar 2 moleculede ATP sint consumate in
prima etapa a glicolizei. Deci cistigul net este de numai 2 molecule de ATP pentru fiecare
molecula de glucoza utilizata. Randamentul energetic al glicolizei anaerobe este de 30%,
mult scazut comparativ cu celulele ce au echipament enzimatic complet.
Glicoliza anaeroba are 3 enzime cheie: hexokinaza (HK), cu rol de dispecerce
impiedica uzura hematiei prin limitarea aportului de glucoza, fosfofructokinaza (PFK), si
piruvatkinaza (PK). Activitatea lor nu este reglata prin inductie sau represie, ci prin
tranzitii alosterice si mecanisme de feed-back si feed-forward, intrucit hematiile nu
sintetizeaza proteine. PK este inhibata de ATP si activata de fructozo-1,6-difosfat.
Activitatea HK nu depinde de nivelul glicemiei, ea avind o slaba afinitate pt.glucoza, ci
de nivelul de glucozo-6-P, 2,3-DPG, ATP si glutation.
PFK e inhibata de cresterea concentratiei de ATP si activata de ADP, AMPc si
fosfoizomeraza.
Suntul pentozelor nu are propriuzis rol energetic, dar este singura cale
metabolica de sinteza eritrocitara a NADPH, necesar pentru mentinerea in echilibru
a sistemului oxido-reducator glutation redus/glutation oxidat si pentru protectia
antioxidanta a Hb.
Suntul Rapaport-Luebering este calea specifica a hematiei pt.sinteza de 2,3DPG, compusul eritrocitar cel mai abundent. Enzima limitanta a suntului este o fosfataza
cu afinitate scazuta pentru substrat, ceea ce permite acumularea de 2,3-DPG in eritrocit in

1/6

conditii fiziologice. Principala functie a 2,3DPG este de reglator al proprietatilor

alosterice ale Hb, deci de el depind functiile hemoglobinice. Exista un echilibru intre
cant.de 2,3DPG si raportul ATP/ADP: in hipoxie,creste cant.de 2,3DPG si scade valoarea
raportului, ca urmare se va scurtcircuita suntul si valoarea raportului ATP/ADP va creste.
Metabolismul glutationului, tripeptid format din glutamat, glicocol si cisteina sintetizat
in eritrocit,este strins legat de suntul pentozelor. El este placa turnanta a metab.eritrocitar,
avind rol esential in apararea antioxidanta a mb. hematiei, a Hb si a gruparilor tiolice,
datorita gruparilor SH ale cisteinei. Agentii oxidanti pot fi saruri de metale grele,droguri,
derivati de anilina.
Reducerea metHb. In hematia normala, 1% din Hb este metHb (hemiglobina), forma
oxidata, inactiva a Hb, cu Fe+++. Reducerea metHb este realizata de un sistem enzimatic
complex, NADH si NADPH-diaforazele, corelat cu glicoliza anaeroba si cu suntul
pentozelor. Acest sistem este functional la copil la 3 luni dupa nastere, ceea ce face ca
riscul de metHb-emii tranzitorii la nou nascut sa fie ridicat, datorita diferitelor toxice
(inclusiv medicamente) sau infectiilor bacteriene ale tubului digestiv sau in cazul
intoxicatiilor cu nitrati. Reducerea metHb se face prin administrare de acid ascorbic si
glutation redus.
Hemoglobina. Fiecare eritrocit contine 27-34pgHb. (HEM). La o volemie de 5L de
singe, si o concentratie de 15gHb%, exista 800g Hb. GM este de 64500. Iesita din
hematie, Hb este filtrata la nivel renal sau rapid catabolizata de celulele SRE. Este o
hemoproteina tetramerica, alcatuita 90% din globina si 10% din gruparea prostetica,
hemul, o metaloporfirina ce contine Fe++. La adult, HbA contine 2 lanturi alfa cu 141aa
si doua lanturi beta cu 146aa, legate prin legaturi labile, punti de H sau legaturi Van der
Waals. Cele 4 lanturi realizeaza o structura globulara compacta, ce are in vecinatatea
suprafetei externe 4 cavitati, pungile hemului. Exista zone de contact intre lanturile
subunitatilor vecine, alfa1-beta2 si alfa2-beta1. In axul moleculei exista o cavitate
centrala cu 2 mici fosete, ce separa lanturile alfa si beta, fosete in care se fixeaza 2,3DPG.
Hemul este gruparea prostetica a o serie de pigmenti respiratori: Hb, mioglobina,
citocromi, si a unor enzime oxido-reductoare: catalaze, peroxidaze. El este o
feroprotoporfirina alcatuita din Fe++ si un heterociclu tetrapirolic,protoporfirina IX.
Biosinteza hemului se desfasoara in precursorii eritrocitari. Fe este inserat in centrul
inelului porfirinei sub actiunea enzimei ferochelataza.
Cea mai abundenta proteina membranra a hematiei este schimbatorul de anioni ClHCO3 (AE1). (~1 milion/hematie). Cea de a doua proteina membranara ca nr.de
molecule este AQP1 (200000/hematie), ce asigura o mare parte (peste 50%) din
permeabilitatea hematiei pentru CO2.
Metabolismul Fe. Necesarul zilnic este de 20-25mg. Hb contine cea mai mare parte de
Fe din organism, 70%, adica 2g. Restul este stocat ca feritina sau hemosiderina, o mica
parte este continut in mioglobina si o parte este legat de transportorul plasmatic,
transferina, alcatuind compartimentul labil. Aproape tot Fe este reciclat din catabolizarea
hematiilor imbatrinite. Doar 5% din necesarul de Fe pt.hematopoeza provine din tractul
gastrointestinal, absorbtia zilnica fiind de 1mg/zi. Pierderile zilnice de Fe sint realizate
prin fecale, urina, transpitatie, fanere (descuamare tegumentara).
Absorbtia de Fe maximala are loc in duoden si jejunul proximal. Fe heminic se absoarbe
mai bine comparativ cu cel neheminic, care se absoarbe exclusiv la nivel duodenal.
Vitamina C reduce Fe feric la Fe feros, crescind absorbtia acestuia. Enterocitul preia Fe

2/6

nonheminic printr-un transportor de metale divalente (DMT1). Fe feric este redus la Fe

feros de reductaza ferica, la suprafata apicala a membranei enterocitului. Concentratia Fe
in citosolul enterocitelor, unde e legat de mobilferina, reprezinta bariera pentru
trecerea Fe in plasma, efectul avind o latenta de citeva ore. De la nivelul celulelor din
tractul digestiv, Fe este preluat de transferina, o proteina cu 2 situsuri delegare a Fe,
cara se masoara drept TIBC (Total Iron Binding Capacity). Cantitatea de Fe legata de
transferina se masoara ca sideremie: 80-120g%. Macrofagele doica din MH preiau Fe
transportat de transferina prin endocitoza si il furnizeaza precursorilor eritrocitari, care au
receptori pt.transferina, ca si reticulocitele. Acesti receptori lipsesc de pe mb.hematiei
adulte. Odata eliberata de Fe, transferina este transportata inapoi in plasma de catre
macrofage. Transferina este si o proteina de transport citosolic Stocarea Fe se face in
macrofage, ca feritina, un amestec hidrosolubil de Fe++, OH- si O2, invelit de o
proteina, apoferitina.
In macrofage, Fe mai poate fi depozitat ca hemosiderina, un agregat amorf de
molecule de feritina, desprinse de pe apoferitina, din care Fe este mai greu preluat
pentru sinteza Hb decit din feritina. Macrofagele din MH si splina indeparteaza excesul
de feritina si hemosiderina din precursorii eritrocitari.
Tipurile de Hb fiziologice. Hb embrionare GowerI, Portland, Gower II, HbF
(alfa2,gamma2). La adult, 96-98% este HbA (alfa2,beta2), si 1,5-3%-HbA2(alfa2,delta2).
La adult persista HbF,0,5-1%.
La diabetici exista Hb glicozilata, ce are trei forme: HbA1a, HbA1b si HbA1c, rezultate
in urma cresterii continutului de G-6-P al hematiei.Glicozilarea este ireversibila.
Senescenta eritrocitara. Zilnic, 360 miliarde de hematii sint indepartate din circulatie.si
inlocuite cu elemente tinere. Durata de viata a hematiilor este de 115-120zile. Pe masura
ce imbatrinesc, hematiile sufera o serie de modificari: au tendinta la sfericitate, scade
continutul lor in K+, Ca++, esteri fosforici, apa, lipide totale, colesterol, ATP, 2,3-DPG,
grupari SH, scade utilizarea glucozei, scade activitatea enzimatica, scade deformabilitatea
eritrocitara, creste fragilitatea mecanica si osmotica, creste continutul de metHb, ca
urmare a reducerii activitatii metHbreductazei si diaforazelor, creste continutul de
HbA2,cu afinitate crescuta pt.O2, creste viscozitatea interna eritrocitara, creste continutul
de Na+, scade fosforilarea spectrinei, scade progresiv continutul de acid sialic, adevarat
cenzor al duratei de viata a hematiilor.Toate glicoforinele din mb.eritrocitara sufera
desialinizare. Hematiile imbatrinite expun pe suprafata mb. factorul de senescenta
eritrocitara, un glicopeptid prezent doar pe mb.hematiilorimbatrinite, ce nu contin
acid sialic. Acesta este recunoscut de macrofagele splenice. Hematiile imbatrinite mai
expun pe versantul extern al mb. fosfatidilserina, ce reprezinta inca un semnal de
recunoastere de catre macrofage a hematiilor imbatrinite. Captarea hematiilor
imbatrinite de catre macrofage se face printr-un sistem beta-galacto lectinic,
propriu acestora.
Hemoliza fiziologica (eritroliza) are ca principal splina, care impreuna cu ficatul, MH,
gg.limfatici, monocitele circulante si macrofagele tisulare alcatuiesc SRE. Sediul
eritrofagocitozei este pulpa rosie splenica. Etapele acesteia sint: aderenta hematiei la
suprafata macrofagului, inglobarea si digestia prin formare de fagolizozmi, ce contin
hidrolaze lizozomale. Acestea distrug in citeva minute eritrocitul inglobat. Hematiile
normale sint fagocitate fara fi fragmentate in preralabil, iar cele patologice sint initial

3/6

fragmentate, apoi fagocitate. Din catabolizarea Hb rezulta globina, hidrolizata in aa ce

vor intra in fondul comun metabolic de aa, proces responsabil de mari pierde energetice,
ce reprezinta o importanta parte din MB, si hemul, care este convertit in bilirubina, printrun complex proces enzimatic. Eritroliza fiziologica duce la eliberarea in plasma a unei
mici cantitati de Hb, care este legata de o alfa2-glicoproteina de origine hepatica,
denumita haptoglobina. Complexul Hb-haptoglobina este captat si metabolizat la nivelul
celulelor din SRE, mai ales la nivel hepatic.
Reglarea eritropoezei. Se realizeaza predominent prin mecanisme de tip feed-back
asupra celulelor nediferentiate, semnalele declansatoare provenind de la nivel tisular,
datorita variatiei aportului de oxigen. Acest tip de feed-back are drept element
declansator produsii de degradare ai Hb, aparuti in conditiile unei hemolize intense,
efectul fiind de stimulare a eritropoezei.
Reglarea umorala a eritropoezei este realizata de eritropoetina si de factorii de crestere
necesari regenerarii cel.stem MULTI-CSF: IL3, o glicoproteina cu GM20-30Kdaltoni,
importanta pentru toate liniile celulare, ce actioneaza asupra cel.pluripotente timpurii,
pentru autointretinere (hematopoeza de tip homoplastic) si pentru diferentierea
cel.pluripotente, in celule diferentiatecomise(hematopoeza heteroplastica). IL3 este
esentiala la nivelul MH pentru asigurarea celulelor responsive la eritropoetina. Il3 este
sintetizata de LT, celule stem si are drept celule tinta celulele multi-CSF.
Eritropoetina (E) (46kD) este produsa 90% in corticala renala si partea externa a
medularei renale de celule fibroblast like interstitiale si 10% de celulele Kupffer din ficat,
eliberarea sa in plasma fiind in principal raspunsul la hipoxie al acestor celule. Precursorii
timpurii ai eritrocitelor nu au receptori pt E, ci pt.IL3. E este absolut necesara pentru
transformarea celulelor BFU-E in CFU-E, adica proeritroblasti (CFU-E-colony-formingunits-erytroid), primele celule din seria rosie care sintetizeaza mici cantitati de Hb.
Receptorul pentru E (EpoR) este exprimat de precursorii seriei rosii, de celule
endoteliale, megacariocite si neuroni, fiind implicat in protectia impotriva hipoxiei. In
absenta E (ligand), receptorul se gaseste pe suprafata celulei ca dimer inactiv. Prezenta E
induce o modificare conformationala ce duce la activarea tirozin-kinazei Janus Kinase 2
(JAK2), atasata de receptor. Activarea JAK2 duce la fosforilarea segmentului citosolic al
EpoR si fosforilarea unor molecule din citosol cu rol in semnalizarea catre nucleu, cum
este STAT5 (Signal Transducer and Activator of Transcription 5 = transductor de semnal
si activator al transcriptiei 5). In urma fosforilarii de catre JAK2 a multor proteine
celulare si a proteinelor STAT apar modificari in expesia unor gene care induc
supravietuirea, proliferarea si diferentierea precursorilor seriei rosii. Absenta E blocheaza
eritropoieza la stadiul de proeritroblast.
Prin feed-back negativ, cind scade presiunea partiala O2 in corticala renala, creste
producerea si eliberarea de E in circulatie.
Producerea de E este stimulata de h.androgeni, alcaloza, catecolamine prin mec.betaadrenergic. E initiaza sinteza de Hb la nivel medular, scurteaza timpul de tranzit medular
al eritroblastilor in curs de maturare si stimuleaza eliberarea de reticulocite in singele
periferic. Anemii prin nivel scazut de E exista in: IRcronica, hipotiroidie (dat.scaderii
consumului de O2), hipopituitarism (prin scaderea de gonadotropi), hipoparatiroidism
(dat.calcificarilor renale corticale).
Reglarea nervoasa a eritropoezei este realizata prin cale reflexa, prin stimularea
chemoreceptorilor sinocarotidieni, eferentele bulbare adrenergice determinind prin

4/6

intermediul n.spanhnici la nivelul MH cresterea eliberarii de reticulocite si hematii adulte

in singele periferic.
Clasificarea anemiilor.-schema.
Poliglobuliile. Policitemia vera se caracterizeaza prin cresterea nr.de hematii,
trombocite si neutrofile, ea putind evolua spre leucemie granulocitara cronica acuta si
deces in cea de a treia etapa de evolutie a bolii. Semnele clinice si paraclinice majore sint
splenomegalia, afectarea severa a microcirculatiei (cerebrale,hepatosplenice), cresterea
Ht si a nivelului de ac.uric in plasma.
Poliglobuliile secundare apar in cazul: fumatorilor (prin cresterea compensatorie a
nivelului de E), Hbpatiilor si hipoxemiilor cr.,precum sint bolile respiratorii cr., Sd.de
apnee in somn+obezitate (Sd. Pickweek), boli congenitale cardiace cianogene cu sunt drstg. Alte situatii sint cele in care exista exces de E: carcinom renal, rinichi polichistic,
hidronefroza, rejetul de grefa renala (mecanism inca neelucidat), tumori extrarenale
secretante de E situate la nivel hepatic (sindrom paraneoplazic), feocromocitom, tumori
cerebeloase, leiomiom uterin de mari dimensiuni (benign),care prin compresie mecanica
asupra a.renale, duce la exces de E. In Sd.Cushing si in cazul aportului exogen de
androgeni, creste eliberarea de E.
Antigenele eritrocitare. Pe suprafata hematiilor exista un mare numar de antigene (ag),
grupate in sisteme antigenice, cele mai importante din p.d.v. al transfuziei de singe fiind
si primele doua descoperite, sistemul AOB,descoperit in 1900 de Landsteiner si sistemul
Rh,descoperit in 1940 de Landsteiner si Wiener. Fenotipic, s-au gasit aprox.30.000 de
tipuri sanghine,iar genotipic, au fost diferentiate aprox.200.000 genotipuri. Antigenele
eritrocitare sint strucuri glico- si lipoproteice, ce apar in primele saptamini de viata IU,si
care de obicei, ramin nemodificate toata viata. In anumite cazuri, cum sint anumite
leucemii acute, dispar ag.A din sistemul AOB si antigenele I din sistemul Ii.
Antigenele sistemului AOB. In Europa, ordinea descrescatoare a prezentei ag.A si B.pe
suprafata hematiilor face ca grupa de singe cea mai frecvent intilnita sa fie A, urmata de
grupele O si B, pentru ca cel mai mic procent de indivizi sa apartina grupei AB.
Ag.sistemului AOB se afla pe suprafata tuturor celulelor din organism, precum si in
diferitele lichide biologice. Ele apar din luna 8 a vietii IU si devin complet mature la 6-12
luni dupa nastere. Biochimic, aceste ag.sint glicoproteine cu GM 300000-1
milion,alcatuite dintr-un schelet peptidic pe care sint fixate covalent numeroase lanturi
oligozaharidice. Caracterele ag-ice ramin nemodificate daca ag-ele sint tratate cu enzime
proteolitice (papaina). Daca sint tratate cu enzime glicolitice de origine bacteriana sau
parazitara (protozoare), dispare specificitatea ag-ica initiala ceea ce demonstreaza ca
raspunzatoare pentru aceasta sint radicalii glucidici. Din sistemul AOB fac parte
antigenele A, B si H. Ele deriva dintr-un precursor comun, cu structura lipopreoteica, ce
are atasat un lant de 4 monozaharide, ultimul fiind galactoza. Gena H, prezenta la
majoritatea indivizilor in forma monozigota HH codifica fucozil-transferaza, ce ataseaza
galactozei terminale un radical L-fucoza, astfel rezultind ag.H, precursorul ag.A si B.
Homozigotii hh, lipsiti de activitatea genei H sint lipsiti de antigenele H, A si B, apartin
fenotipului Bombay si au in plasma aglutinine anti H, antiA, antiB, prin urmare nu pot
dona si primi singe decit in comunitatea lor. La indivizii obisnuiti, functioneaza genele
alele A si B, situate pe bratul lung al cromozomului 9. Gena A codifica o N-acetilgalactozamin-transferaza, ce ataseaza ag.H un radical acetil-galactozaminic, astfel
rezultind ag.A, iar gena B codifica o D-galactozil-transferaza, ce ataseaza ag.H un radical

5/6

D-galactoza, astfel rezultind ag.B. Genele A si B sint codominante. Acelasi locus contine
si gena O, inoperanta, ce nu codifica nimic. Astfel, in cadrul sistemului AOB exista 6
genotipuri (AA, BB.AB, AO,BO,OO). Indivizii apartinind grupei O sint lipsiti de
antigenele A si B, dar au pe hematii ag.H. Fenotipic, exista doar 4 variante, deoarece
AA=AO si BB=BO. Locusul genetic ABO contine si alte doua gene, A1 si A2. Gena A1
controleaza o transferaza ce transforma aproape in totalitate substanta H in ag.A1, mai
slab comparativ cu ag.A. 80% dintre indivizii ce apartin grupeiA (identificat prin teste
uzuale) apartin subgrupului A1, pe hematii coexistind ag.A si A1.Gena A2 codifica o
transferaza mai putin eficienta, ce transforma partial ag.H in ag.A2, acesta fiind mai slab
comparativ cu A1. 20% dintre indivizii grupei A au pe hematii ag.A si A2. La 80% dintre
indivizi, saliva contine ag.H,A si B, ei fiind denumiti secretori, calitatea de secretor
fiind conditionata genetic de o pereche de gene alele prezente fie in varianta homozigota
(SeSe), fie heterozigota (Sese). Varianta homozigota sese caracterizeaza restul de 20% de
indivizi nesecretori.
Aglutininele sistemului AOB sint anticorpii naturali si anticorpii imuni anti A si anti
B, denumiti aglutininele alfa si beta. Cei naturali (aglutinine) apar in plasma in
absenta aglutinogenului (ag) eritrocitar, titrul la nastere fiind 0. Sinteza lor incepe sa
apara intre lunile 2-8 dupa nastere, titrul creste lent pina la virsta de 8-10 ani, raminind
apoi nemodificat pina la senescenta, cind scade lent. Aceste aglutinine sint
gammaglobuline sintetizate de celule imunocompetente si apartin claselor IgM si IgG.
Anticorpii imuni apar in plasma dupa transfuzii de singe incompatibil. Ei au putere
aglutinanta mai mare si in prezenta complementului au actiune hemolitica, fiind denumiti
hemolizine.
Antigenele sistemului Rh sint independente de sistemul AOB.Ele sint prezente pe
hematii incepind cu luna I de viata IU, genele ce codifica sinteza lor fiind pe
cromozomul1. Cel mai important ag.al acestui sistem este ag.D sau Rh, prezent pe
hematiile a 85% dintre indivizi, denumiti Rh pozitivi, restul de 15%, la care ag.D este
absent fiind Rh negativi. I n afara acestuia, mai exista inca peste 30 de ag.apartinind
acestui sistem, dar fara importanta practica. Ag.din acest sistem sint de natura
lipoproteica. Absenta tuturor ag.din acest sistem de pe suprafata hematiilor este denumita
fenomen Rh nul si este asemanator fenotipului Bombay, in sensul restringerii
posibilitatilor de donare/primire de singe strict la membrii acestui fenotip. Acesti indivizi
au o forma particulara de anemie hemolitica, datorita scaderii duratei de viata a
hematiilor, datorita modificarii proprietatilor membranei eritrocitare, ca efect al absentei
tuturor ag.din acest sistem.
Anticorpii sistemului Rh sint numai de tip imun, ei rezultind in urma izoimunizarii dupa
transfuzii, sarcini incompatibile sau in urma autoimunizarii, la cei cu deficit imun.Cel
mai important ac.este ac.antiD, ce apartine IgG si traverseaza bariera fetoplacentara,
producind anemia hemolitica a nou-nascutului sau eritroblastoza fetala,in cazul
femeilor Rh neg,aflate la a doua sarcina cu fat Rh poz. In acest caz, al doilea contact al
hematiilor fatului cu singele matern permite cresterea rapida a titrului de ac.antiD, in
cadrul raspunsului imun de tip secundar, anticorpi ce produc hemoliza la fat. Pt a preveni
acest risc, se recurge la administrarea de anticorpi antiD, preparati din plasma indivizilor
Rh neg, imunizati la ag.D. O doza= 1mL ce contine 300g, suficienta pt.a contracara
efectul imunizant a 30mL de singe integral. Se administreaza pt. a preveni imunizarea
femeilor Rh neg.expuse eritrocitelor Rh poz.prin: hemoragii materno-fetale (avort,

6/6

metroragii in timpul sarcinii, sarcina ectopica, traumatism abdominal in timpul

sarcinii,amniocenteza); in cazul primei sarcina cu fat Rh poz, se adm.postpartum. La o a
doua sarcina, se adm.antepartum, la 28 sapt.de sarcina.
Aspecte practice ale transfuziei. O unitate de singe este o cantitate de 450 mL de singe
integral. Acesta poate fi separat in componente. Singele donat este supus numeroaselor
teste pt.boli infectioase (virusul hep B, C, HIV I si II, Human T Cell Limfotrophyc Virus
I si II, sifilis,malarie). Singele conservat, cu o valabilitate de 42 de zile (ca si masa
eritrocitara) are pH mai scazut, continut in ATP si 2,3-DPG mai mic si sufera in timp o
discreta hemoliza. Reactiile adverse imune posttransfuzionale se manifesta prin hemoliza
acuta intravasculara.
Aglutininele antiA sau antiB, IgM ale primitorului, aglutineaza hematiile transfuzate,
activeaza complementul si induc hemoliza. In cazurile severe,se instaleaza socul,
coagularea intravasculara diseminata si insuficienta renala acuta. Clinic, pacientul are
febra, frisoane, dureri toracice, lombare si la locul perfuziei, greata,dispnee,
hemoglobinurie, oligurie si hipotensiune arteriala. La subiectul anesteziat se constata
hipoTA, hemoglobinurie si singerare in plaga operatorie. Masurile prompte instituite sint:
oprirea perfuziei cu singe, combaterea hipoTA si asigurarea fluxului plasmatic renal cu
fluide si diuretice. Evaluarea severitatii hemolizei se face prin: nivelul hemoglobinemiei,
al Ht, LDH si bilirubina indirecta, care creste la 3-6 ore de la episodul hemolitic acut.
Reactiile tardive posttransfuzionale se datoreaza imunizarii primare sau secundare
impotriva altor antigene eritrocitare (Rh,Kell, Duffy, Kidd).
Raspunsul primar apare la 1-2 sapt. dupa expunerea la antigen, iar cel secundar la 1-5
zile dupa expunerea la antigen.

7/6

Curs Fiziologie

ROLUL SNGELUI N ECHILIBRUL FLUIDO- COAGULANT

Dr. MAGDA BURAGA
HEMOSTAZA I FIBRINOLIZA - sunt dou sisteme ce funcioneaz mpreun ns n competiie antagonist. Cnd
dereglrile sunt de mare amplitudine pot apare :
Sndr.hemoragipare : echimoze, gingivoragii, memometroragii,
Sndr. tromboembolice : flebite, tromboflebite, accident vasculare cerebrale, miocardice,
Sndr. mixte : CID
- Extinderea trombozei este determinat de
echilibrul ntre coagulare, anticoagulare i
mecanismele fibrinolitice.
DEFINIIA HEMOSTAZEI
Hemostaza - proces biologic de
protecie mpotriva hemoragiilor.
Hemostaza fiziologic, spontan ansamblul mec implicate n oprirea unei
hemoragii consecutiv lezrii vaselor micii
i mijlocii.
Hemostaza intervenional medico-chirurgical, se adreseaz
hemoragiilor din vasele mari, artere i vene
Prezentarea schematic a unei plachete n seciune
transversal
PLACHETELE SANGUINE
Trombocitele - fragmente citoplasmatice anucleate
de megacariocite cu capacitatea unic de a adera la
pereii vaselor lezate i de a forma agregate celulare
cu rol n hemostaza primar dar i n celelalte faze.
Structur
A. membrana celular
B. sistemul tubular
C. sistemul dens tubular
D. granule
E. sistem canalicular de comunicare
A. - membr. bilipidic conine GP importante ce
funcioneaz ca receptori de suprafa.
1. GP Ib/Ia aderarea
2. GP IIb - IIIa agregarea
B. - microtubuli i microfilamente
MT : compui din i tubulin particip la
formarea citoscheletului i la contracia celulei
stimulate
MF conin actin intervin n modif formei Tactiv.
Din disc sfer cu multiple prelungirii ( pseudopode)
C. este asociat celui canalicular deshis cu rol de
reticul endoplasmatic
Sistemul leag selectiv cationi bivaleni i serveste ca
rezervor de Ca al T, este locul de sintez al COX i PG
D. - granulele situate n zona central cu rol
predominent secretor :
1|Page

1. Dense (particule electrono-dense) conin concentraii

nalte de ADP, Ca, serotonin i alte nucleotide. Ele
iniiaz agregarea
2. , nmagazineaz o varietete de proteine secretate
de T activat : factorul 4 plachetar, tromboglobulina,
PDGF,
fibrinogen, factor V, FvW i variate GP necesare n
adeziune ca fibronectina si agregare ca
trombospondina
E. - acest sistem canalicular reprezint invaginri ale
membranei de suprafa ce seamn cu nite vacuole
ce suprafaa P.
Permite ptrunderea intracel a unor constituieni
plasmatici
i de a elibera factorii coninui de trombocitul activat

Curs Fiziologie
TROMBOPOIEZA
Are loc n mduva roie hematogen din celula stem
Prin transformare blastic se genereaz celule stem
megacariopoietice poliploide din care evolueaz n 45 zile :
o megacarioblastul (1-5%), promegacariocit (22%),
megacariocitul granular (60-70%) i megacariocitul
trombocitar (3-17%) MT

o MT, eliberai n circul. emit numeroase prelungirii

citoplasmatice ( 2000-7000).
T din sg perif sunt anucleate, discoide cu 2-3m
Nr. variabil 160-450x109 / l sau 160000 450000
mm
Durata de via 9-12 zile (10).
o Pot fi consumate in H in primele 1-4 ore de viata
o Det duratei de viata se face cu Cr 51

REGLAREA TROMBOCITOPIEZEI
Exist un echilibru ntre producie i distrugere ce det. un nr. adecvat de P n sg. periferic. Mec de feedback.
Reglarea rapid
La individul N : 2/3 din P se afl n circulaia general iar 1/3la niv splenic de unde sunt mobilizate
o La subiecii cu splenectomie : 100% P n circul general
o La subiecii cu splenomegalie : aprox 90% P n splin
Ct exist n circulaie, mrimea i diametrul plachetelor datorit pierderii de membran cel. i granule ,
prin cicluri repetate de agregare reversibil n circulaie
praf plachetar - sugereaz un proces de autodistrucie n circulaie.
REGLAREA TARDIV dureaz 3-5 zile
Fc. stimulatorii TROMBOPOIETINA
o Produs de ficat, rinichi, m. neted, mduv osoas i chiar cel endoteliale i fibroblati ;
n circulaie se fixeaz pe rc specifici de la niv T circul dup care este imediat inactivat
o Cnd nr de T cant de TPO circulant
o Cnd nr de T are loc fixarea excesiv a TPO cu reducerea efectelor sale asupra trombocitopoiezei
o Ac TPO asupra cel stem necesit prezena de citokine : IL 1, IL6 iar IL11 poteneaz ef .TPO asupra cel
progenitoare.
Fc inhibitori ;
o TGF (fc de cretere transformant ), fc plachetar 4 - din granulele , interferon i IL2, TNF

ROLUL FUNCIONAL AL PLACHETELOR SANGUINE

1. Intervin n meninerea integritii endoteliului vascular argumente :

T aprovizioneaz endot cu metab ai ac arahidonic i furniz fc de cretere
fragilitatea vasc cnd nr acestora
Nr mai mic de T n sg venos dect n cel arterial dat reinerii ac la niv microcirculaiei
2. Funcie de transport - const n captarea i vehicularea unor constituieni plasmatici cu rol n aglutinare :
serotonin, catecolamine
3. Rol n inflamaie prin eliberarea de PG, CA, 5-HT, enz.
4. Funcie de aprare - sunt capabile s aglutineze i s fagociteze particule stine, complexe Ag-Ac, iar enz.
proteolitice din granule vor contribui la pc.infl.
Prinde microbi n cheagul de sg
Produi ai sist de C permeab vasc i acioneaz ca agenti chemotactici pt cel fagocitare
Alte elm ale sist de C sunt direct antimicrobiene :
o lizina produs de T n faza de C poate provoca liza bacteriilor gram pozitiv ac ca deterg cationic
o Bacteriile patogene secret coagulaza i streptokinaza
5. Rol n regl fibrinolizei.
La niv suprafeei T are loc interaciunea dintre plasminogen i activarea acestuia
n cursul secreiei plachetare se elib PAI1
6. Rol n hemostaz - funcie esenial, se realizaz prin existena factorilor plachetari (F) :
F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic)
F2 = cu rol de accelerator al aciunii trombinei
F3 = fosfolipid din membr. T, echivalent cu FIII (lecitin)
F4 = antiheparina neutraliz local act anticoagulanta a heparinei
o ef chemotactic pt neutrofile si monocite
2|Page

Curs Fiziologie
F5 = serotonina ef vasoconstrictor
F6 = fibrinogenul plachetar, amplific agregarea P
F7 = trombostenina cu rol n retracia cheagului, participa la modif formei Ta, secretiei plach.
Prot contractil cu prop ATP-azice din familia actinelor, intra in structura scheletului,
F8 = antifibrolizina plachetar cu rol de antiplasmin
F9 = fc. stabilizator al fibrinei, consolideaz cheagul de fibrin.
AT : II i III pt a controla coagularea, ADP, PG i Tx cu rol n agregarea P,
tromboglobulina - inhib PC I2 endotelial are semnif de marker de activ T
trombospondina agregrea reversibil n ireversibil. Calmodulin*, PG F1i 2*, PC F*

Intervine n toate etapele HEMOSTAZEI

Hemostaza primar dop hemostatic plachetar

Hemostaza sec
o adsorbia la niv atmosferei periplachetare a fc plasmatici activaii (XII, XI, VIII, V) i cu protejarea ac de fc cu
rol de inactivare
o Eliberarea de fc T coninui n compartimentul granular
o Prin fc T coninui particip la consolidarea cheagului i favorizeaz interaciunea T cu structurile
subendoteliale trombospondina
o Susine mecanismul intrinsec al coagulrii
Retracia cheagului f.7
Repararea lez vasculare TGF, PDGF (fc de crestere derivat din plachete)
o PDGF = (+) proliferarea f musc netede si a fibroblastilor din peretele vasc, favorizand vindecarea ranilor

HEMOSTAZA SPONTAN, fiziologic

Poate fii :
primar = imediat, apare n 2-3 min, mai puin eficace
definitiv = secundar, poate dura 4-8-9 minute
1. HEMOSTAZA PRIMAR - se desfoar cu participarea vaselor afectate i a plachetelor sanguine = timp vasculoplachetar
2. HEMOSTAZA DEFINITIV - are doi timpi :
timp plasmatic : 4-9 minute
timp trombodinamic : ncepe la 30 minute i poate ajunge la 10-20 ore.
CELULA ENDOTELIAL
Are 50m i grosime de 3m i 3 faete : vascular, adeziv i de jonciune
n cond de agresiune la suprafaa celular sunt exprimate molecule de adeziune:
o Ig de suprafa
o Integrine
o Selectine
Pe lng rol de barier de permeabilitate, cel. endotel. secret :
o Fc vW, PC I, IL8, fibronectinul tisular asemntor tipului IV de colagen leag proteinele fibroase
ca fibrina i colagenul
o trombomodulina pe care se ataeaz trombina circulant i servete ca loc de ataare a Prot C
o Elib fc. tisular iniiaz C pe cale extrinsec
TIMPUL VASCULAR
Postlezional la niv. vaselor mici, au loc 2 mec :
1. Vasoconstricia reflex a vasului lezat prin
mec. miogen lez. det.direct contr. fb m interesate
mec. reflex cu participarea fibrelor SNVS
reflex de axon apare la aplic. unui stimul nociv pe teg. triada Lewis (hiperemie, edem, papul)
mec umoral : serotonin, CA, TXA2, endotelina
SCOP : scade debitul sg, scade viteza sg, cu marginaie P, permind ca reacile enzimatice locale s se dezvolte
2. Vasodilataie n es nvecinate prin NO, PCI2, histamina, avnd drept efect devierea sg. din zona lezat spre vasele dilatate
3|Page

Curs Fiziologie
Exist sdr hemoragipare Purpure vasculare. Sunt af vasele mici : capilare si arteriole. Spt hg mici si
medii petesii si purpure
TS =,T de fragilitate vasculara (+), T de coagulare si trombocite = N
Purpura vasculara
=sangerare prin afectarea peretelui vasc, ocupa primul loc in cadrul sdr hemoragipare
Defectul intereseaza endoteliul vascular, matricea din zona subend. sau tes conj de sustinere
Afectiunile pot fi congenitale :
anomalii ale colagenului sau elastinei, prezinta fragilitate spontana cu sg la traumt minore, apar echimoze
intinse si hematoame
o Boala Ehlers-Donlos, osteogenesis imperfecta, pseudoxanthoma elasticum :decesul apare dat hg
intracraniene sau gastro-intest
Lez la niv zonei subendot boala Rendu-Osler (telangectazia hemorag ereditara) la niv venelor mai ales.
o Peretele subtire, telang.cu 3mm pe fata ,urechi, buze, sublingual, palmar, plantar. Pot conflua =
tumori vasc cat un bob de mazare
o Apar fistule a-v la plamani, gastro intestinal, genitourinar, cerebral sg
Af dobandite :
avitaminaza C hidroxiprolina (nec. sintez colagenului), purpura senila se reduce tes conj
Prin leziunea cel endoteliale Purpura Henoch-Schonlein (purpura alergica) si purpure vasc dobandite sec unor
boli inflamatorii sau metabolice
o Se dat complexelor imune circulante (IgA2) aparute ce lez.cel endoteliala apar petesii intinse confluiente
= purpura fulminans, poate alterna cu bule hemoragice
Prezentarea schematic a evenimentelor majore n
hemostaza primar: adeziune, activare, secreie,
agregare.

Key Mediators in Platelet Adhesion, Activation and

Aggregation
vWF
ADP-receptor
INJURY

THROMBUS
Shear Forces

Adhesion

4|Page

Aggregation

Activation
vWF
Thrombin
Collagen
Fibronectin

Membrane changes
Granule secretion
GPIIb/IIIa expression
Multiple agonists
Feedback loops

GPIIb/IIIa-mediated
Fibrinogen
vWF

Curs Fiziologie

TIMPUL PLACHETAR

Trombocitul,,,piticul morfologic,gigantul fiziologic, nu ader la endoteliu N,intervine n Hz. primar

aderare - adeziune
agregare
activare
aglutinar
ADERAREA
Pc electrostatic de cuplare
ADP, eliberat din celulele lezate favorizeaz aderarea
FvW, macromolecul pl. secretat de cel endoteliale i megacariocit, prezint 2 situsuri de legare :
1.
pt f de colagen i
2.
pt. GPIb./ Ia
Rol: FvW este punte ntre P i colagen ul denudat
GPIb/Ia (GPIb-IX) complex de glicoproteine, un heterotrimer numit glicocalicina format din 2 componente :
GPIb heterodimer format din lantul si
Lantul lung, capatul aminoterminal situsul de legare pt FvW iar seg intracitoplasmatic = enz T(activ
fosfolipaza A si C
Lantul rol structural pt lantul
GPIa este receptor pt FXI (Rosenthal) pe care-l fixeaza si declanseaza cascada coagularii pe cale intrinseca
lipsa GPIb = sdr Bernard Soulier
Boala von Willebrand 1926
o Cel mai frecvent sdr hemoragipar ereditar1/800-1000 ind normali
o Mod de transmitereautosomal dominant. Gena este sit pe cromozomul 12.
o Functii: 1) favoriz. adeziunea, 2) este purtatorul plasmatic pt FVIII 1molec de FVIII cu 1000 subunitati de FvW
o Se modifica TS prelungit (TQ = N, PTT = N )
o Scade conc plasmatica Val N =10mg/L
o Clinic : sg spontane la niv mucoaselor mai rar la niv tegumentelor
Alii receptori plachetari implicai n adeziune la subendoteliu sunt :
2 receptori pt. fibra de colagen :
o GP Ia-IIa i
o GP VIR : FcR de pe T,trimitand semnale de activ pt alte T
GP Ic-IIa fibronectine
R IIIb pt. trombospondin
R pt trombin PAR1 i PAR4
P selectine proteina situata pe S int a granulelor
o Dupa activare, membrana granulelor fuzioneaza cu membr de suprafata iar prot este expusa pe S
ext a T marker de activ plachetara
selectina L permite marginaia, diapeteza
n trombocit exist enzime glicoziltransferaze (R de aderare) care recunosc R de pe colagen - CB4

Receptorii de membran i funciile lor

5|Page

Curs Fiziologie
Platelet Adhesion and Activation
Normal platelets
in flowing blood

Platelets adhering to
damaged endothelium
and undergoing activation

Platelets
adhering to
subendothelial
space

Aggregation
of platelets into a
thrombus

Platelet
thrombus

Platelets
Endothelial cells
Subendothelial space
Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ,
Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin
Dunitz; 2000: pp.1535.

o
o
o
o

o
o
o

ACTIVAREA se datoreaz nterac. ligant-R,

Activatori puternici inductori : f de colagen, Ag-Ac, trombina, trombospondina, fibronectina
Inductori slabi : subst eliberate la locul leziunii : ADP, ATP, A, NA, DA 5-HT
Activarea i secreia plach. sunt reglate prin:
o Fixarea FvW la Gp 1b activ enz plachetare PLA 2 i PLC
o PLA 2 activ mediaz sintez. de ac arahidonic din memb T i pe calea COX i lipooxigenazei :
Ac arah. calea ciclooxigenazei
o TxA2 i Prostaglandine : fc de activare, aderare, agregare
o TxA2 mobiliz Ca din depozite i activ PKC
o Prostaciclin fc.antiagregani i vasodilatatori
calea lipooxigenazei se ajunge la leucotriene
o 2)PLC activ cascada fosfatidilinozitolilor cu formare de IP3 i DAG = rol esential in metab plachetar
o IP3 det mobiliz Ca intracitoloasmatic iar DAG activ PKC
TXA2 se sintetizeaz predominant n trombocit
PGE2 i F2 se sintetizeaz att n T ct i endoteliu.
o ROL- vasoconstricie i agregare plachetar.
Prostaciclina se sinteiz in endotelii,
o puternic agent antiagregant i vasodilatator
Elib TxA2 de ctre T n imediata apropiere a lez vasului sg favoriz formarea cheag. pe cnd elib PC
n zona nvecinat peretelui vasc mpiedic expansiunea cheagului
aspirina, indometacinul inhib ciclooxigenaza, lsnd calea de formare a leucotrienelor
intact.Doze mici- 300-600mg/zi
Leucotrienele sunt mediatorii rspunsurilor alergice i inflamatori, determin creterea permeabiliti capilare,
efecte chemotactice+ pt neutrofile, eozinofile,
o Reactivitatea plachetara la inductori este de excesul de colesterol din bistratul lipidic al membranei cel.
o In dislipidemii Sdr trombotice
Tx i PG excit ap contractil al T Rc de eliberare I

Rc de eliberare I

Dup activare T elib coninutul granulelor :

Din lizozomii enzime de degrad a heparinei
Din granulele dense Ca, serotonin, ADP
6|Page

Curs Fiziologie
Din granulele vWF, fibronectina, PDGF, f4 trombospondina
Activ PKC det activ GP IIb-IIIa implicai n agregare
Rc de elib este indus de AMPc i conc. Ca sub ac trombinei, ADP TxA2
Inhibarea rc trombocitari pt ADP (P212) terapia antiC cu clopidogrel (Plavix) i triclopidin (Ticlid)
Rc de elib este inhibat de AMPc i Ca prin :
Activ adenilatciclazei de ctre PCI2
Inhibarea fosfodiesterazei de ctre DIPIRIDAMOL
- Schema activrii plcuelor sanguine prin
contactul cu fibrele de colagen sau cu trombina (ADP-ul i TxA2 favorizeaz agregarea plachetar.
PCI2 i PCD2 eliberate din plcuele stimulate o
inhib)
AGREGAREA - asociere intercelular.
De plachetele aderate initial se fixeaza noii
straturi de T, au capacit de a adera ntre ele
trombus plachetar lax
Este favoriz. de ADP, CA i trombin
o ADP leag rc purinergici P212
schimb conformaia GPIIb-IIIa
nainte de agregare pe suprafaa T trebuie
s se ataeze fibinogenul (prin intermediul lantului

) = protein adeziv
T elibereaz din granulele - trombospondina care se fixeaz pe R = GP IIb-IIIa de pe suprafaa plcuelor i
de fibrinogen
o GP IIb-IIIa este n contact cu PKC fg IIb i transmite modif conformaionale GP IIIa care se afl la niv
unui pseudopod i astfel leag fibrinogenul circulant
n trombastenie - boala Glanzmann, receptorii GP IIb i GP IIIa fie c lipsesc, fie au defecte fc.
Agregarea iniial este reversibil - se petrece tot timpul n org.
Produce deseori AIT, poate fi determinat de scderea vitezei sg,
plachetele aglutinate pot deveni nucleu de aglutinare pt altele dar trombocitele pot s se separe fie spontan
fie sub fore mec.
Trombusul format rmne permeabil, sngele continu s traverseze acest agegat lax de-a lungulg unor
canale.
T sufer un pc. contractil cu eliberare de ADP i Ca din granulele dense i formarea de pseudopode - se
declaneaz contracia filamentelor de actinomiozin
n acelai timp ionii de Ca eliberai activeaz fosfolipaza A2 din membrana T. Enzima activ determin
desprindrea ac arahidonic (TX, PG, PC) TP i TP = Rc pt TxA
Agregarea ireversibil - (T nu mai pot fi separate) n urma creia se produce impermeabilizarea trombusului i
metamorfaza vscoas plachetar.
Trombina generat prin reacii biochimice la suprafaa P amplific agregarea i eliberarea coninutului
granular.
Este inductor al metamorfozei vscoase

Purpura trombocitopenica autoimuna idiopatica

1735 Werlhof, caracterizata prin aparitia spontana de petesii si sg la niv mucoaselor
1833 Bizzozero asociaza spt si trombocitopenia
1945 Ackroyd, afirma ca anomalia s-ar dat Ac antiP
1951 Harrington demonstrz ca sunt Ig G
Durata de viata a T 1-2 zile sau doar 5 ore
Poate fii acuta sau cronica :
7|Page

Curs Fiziologie

Apare la copii sub 5 ani cu inf ac virala( v. gripal, Epstein-Barr, hepatita virala, HIV)
Spt : rash petesial, epistaxix, gingivoragii, bule hemoragice in cavitatea bucala, hg gastrointest,
hematurie,, splenomegalie, adenopatie
Lab : Nr de T = < 50.000/mm3, TS prelungit
Forma cr. peste varsta de 10ani pana la 30ani
Exista Ac antiGP IIb-IIIa dar si pt. GP Ib
Post medicamentoasa :chinidina, saruri de aur, citostatice medulare, estrogeni, antibiotice,
alcaloizii din alimente

Platelet Aggregation

Flowing
disc-shaped
platelet

Rolling
ballshaped
platelet

Scanning electron micrograph

of discoid, dormant platelets

Hemisphereshaped
platelet
FIRM, BUT
REVERSIBLE

Spreading
platelet
IRREVERSIBLE
ADHESION

Activated, aggregating platelets

illustrating fibrin strands

Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 32934.

AGLUTINAREA -metamorfoza vscoas plachetar

Trombi dispar ca entiti distncte conglomerat =cheagul alb hemostatic, impermeabil care
asigur oprirea temporar a Hg i declaneaz pc.C
modificri morfologice : din form discoidal sferic, (ap - 25% fa de N), pseudopodele
fuzioneaz, dispar MT i membranele > mas vscoas neomogen. Degranularea P cu elib. de
FV,FI Ca, NA, 5HT, ADP, PGE2
o Cel lezate din reg pericapilara elib tromboplastina care difuz spre trombusul lax declansand
C pe cale extrinseca.
o Trombina generata va actiona asupra plach. din tromb Hpermeabiliz membr cu
patrundera Ca in T si activ ATP-azei trombocitare :
modificri biochimice se intensific metabolismul glicolitic i energeticT, cu degradare i
resintez de ATP, degradarea ADP cu formare de AMP i activarea enz lizozomale si a
trombosteninei care polimerizeaz devenind filam. = Rc de eliberare II (release reaction II)
Se modific orientarea lipoproteinelor de pe S plachetelor, realiznd suprafee rugoase cu activarea
FXII plasmatic
8|Page

Curs Fiziologie

o Un nr. mic de T rmn nedistruse i vor interveni n orientarea filamentelor de fibrin i

retracia cg.
Ac dop este eficient ct dureaz fen de vasoc. Cnd se reia fluxul ,ac este antrenat n circ. pt. c nu
este suficient ancorat la peretele vasc. Ancorarea este consolidat de apariia reelei de fibrin

Succesiunea evenimentelor dup ruptura endoteliului unui vas de snge

A. Formarea trombului ncepe cu adeziunea
plachetar la suprafaa subendoteliului
B. Att eliberarea de ADP i TxA2 funcioneaz ca
stimuli pentru agregarea suplimentar dop
ce acoper leziunea
C. Fibrina generat n urma procesului de
coagulare stabilizeaz dopul plachetar
HEMOSTAZA PRIMAR concluzii
Schema hemostazei descrise este valabil pt.
arteriole, venule ce sunt prevzute cu
musculatur
o Hemostaza n capilare se produce prin
constricia sfincterului precapilar sau
retracia elastic a vasului
o Vasoconstricia lipsete sau este redus cnd secionarea peretelui vasc. se face aproape II
cu axul vasului
o Cheagul alb P poate fi mobilizat de o difer. de P a sg.
Nr normal de T = 150000 - 400000mm3,
o sub100000mm3 = trombocitopenie i la 50000mm3 se nsoete de hemoragi spontane.
o Creterea peste 700000mm3 favorizaz apariia trobozelor intravasculare
Mecanisme ce se opun activrii sunt : cel endoteliale i inhibitorii plasmatici de tip ATII
Explor. P : Nr. T, teste fc. plachetare, TS,
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Timpul de sngerare (TS) explor. global a
hemostazei
o met.Duke =2-4min
o Met Ivy = 4-10 min
Proba ventuzei
Testul Rumpell-Leed
o Probele sunt + n vasculopatii i af
plachetare
Explorarea plachetelor

o Nr. T N sau automat

o Aspect morfologic frotiu de
snge pe anticoag.
o Msurarea vol plachetar MPV
Met de dg pt :
o agegabilitate plach. stim. cu
ADP
o aderare test Salzman
o Dozare FvW

TROMBOCITOPENIA tendin a sngerrii spontane hg cutanate : peteii, echimoze i mucoase :

epistaxis, gingivoragii.
Se dat.:
Hipoplazie medular radiaii, medicamente, toxice,
Distrucii accelerate imun
Splenomegalie neoplazic, infecii, inflamaii
TROMBOCITOZ risc de fenomene trombotice n :
Fiziologic : efort fizic, la femeii n per de ovulaie i luziei
9|Page

Curs Fiziologie

Fatologic dup intervenii chirurgicale majore, n pr. infectioase i neoplazice, anemii hemolitice,
splenectomii, sdr mieloproliferative.

HEMOSTAZA DEFINITIV
Ia start odat cu cea primar, are :
A. un timp plasmatic = coagularea
B. trombodinamic = reajustarea cheagului
Coagularea - fibrinogenul din stare solubil trece n fibrin insolubil, orgnizat n reea, constituind
armtura cheagului.
Timpul plasmatic cuprinde 3 faze :
1) tromboplastinoformarea = protrombinaza
3) fibrinoformare
2) trombinoformarea
Factorii implicai sunt : 1) fc. plachetari, 2) fc. tisulari, 3). fc plasmatici
FACTORII PLASMATICI
Majoritatea sunt sintetiz n ficat.
n plasm sunt inactivi.
Factorii consumai complet n C : FI, FV, FVIII
Factorii parial consumai : FII, FXI, XIII
Factorii care nu se consum i se gsesc n ser : FVII, FIX, FX
Fc plachetarii - interaciunea P cu sistemul de C :
1. Fc de coagulare coninui de plachete : FI, FvW, HMWK (kininogenul cu GM mare), FVIII
2. Cascada C T determin o suprafa ce faciliteaz activarea FXII de kalicrein i HNWK.
Tot P leag i FXa iar receptor este FVa.
FvW stabilizeaz activitatea coagulant a FVIII
Fc. tisulari tromboplatina FIII
FI = FIBRINOGENUL
Glicoprotein de faz acut, GM mare - 340000.
Se sintetizeaz n ficat (af hepatice - scad FI),n macrofag i megacariocit. Conc plasmatic : 250500mg/dl, crete odat cu creterea FvW i FVIII.Scderea sub 50mg/dl det apariia de tulb.
hemoragice.
Sub ac. enz. a trombinei,leg arginin-glicin sunt acilate eliberndu-se fibrinopeptidele A i B,
monomerii astfel izolai genereaz fibrina (au i rol imp. vasoconstrictor).
Se consum n timpul coagulri, iar n sdr. fibrinolitice ac,CID - fibrinolizina l consum aproape n
totalitate.
FII PROTROMBINA
Glicoprotein cu GM de 68000D, se produce n ficat n prezena vit K, cofactor al carboxilazei cu rol
n construirea unor R pentru Ca
Protrombina, FVII, IX, X, ctig activ biologic prin carboxilarea resturilor glutamice din molecul
gruprii carboxilglutamice, ceea ce le permite s fixeze Ca
Se consum n aproape n totalitate, iar n ser nu trebuie s existe dect max 10% FII rezidual
(15ng/dl)
Fiind protein instabil se scindeaz n prezena Ca i a protrombin activatorilor genernd trombina
FIIa cu GM 35000D
Trombina este considerat enzima central a C i dotat cu prop. autocatalitice
o Activeaz FI, FV, FVIII, FXI, FXIII, PrC i trombocitele
o (+)si ATIII ca participa la formarea in paralel a unui sist anticoagulant endogen pt ca ATIII () Xa si Iia
Activarea protrombinei se desfoar cu vitez maxim la suprafaa T stimulate
10 | P a g e

Curs Fiziologie

,,T + expun la exterioriorul membranei fosfolipide acide (fosfatidilserine), care n mod N se afl pe
S int a membranei plachetare
Pe suprafaa mb.T se prinde FVa care ctig prop de a fixa protrombina i FXa prin intermediul Ca.
n asociere cu factorii de pe membran FXa scindeaz rapid protrombina n cele 2 fragm. purttoare
a zonelor de leg cu fosfolipidele i cu FVa
o Trombina circulant este inactivat de antitrombin
o Se poate folosi ca hemostatic local
FIII - TROMBOPLASTINA TISULAR
Tromboplastina glicoproteina, sintetizat extrahepatic in cant mari de catre muschi , oase,
endotelii vasculare, eritrocite dar i n fracia microzomal a creierului, plmnului, placentei
o Este component celular ce intra in contact cu sg numai prin leziune tisulara si se etaleaza
spre lumenul vascular ca urmarea a (+) acestuia de catre citokine : IL1 TNF
Receptor pt FVIIa, iniiaz coagularea
FIV - reprezentat de ionii de Ca
Sunt indispensabili pt coagulare cu cteva excepii :

- faza iniial de activare a FXII i XI

- aderarea plachetar nu necesit Ca
Nu exist sindr. hemoragipare prin deficit de Ca

FV - proaccelerina

globulin, fr activitate proteazic,(la fel si FIII si FVIII) cu rol de cofactor pt.Xa

Sintetizat de ficat, independent de vit K, cu GM de 290000D, n concentraie de 0,7mg/dl, se
consum n pc. C
Numai conc plasmatice ale FV si FVIII ating inca de la nastere valorile normale pt
adult
Este implicat n calea comun.
Deficitul = parahemofilie (Owren)
Este activat de trombin, degrad. de proteina C
FVII - PROCONVERTIN
FVII - autoprotrombina, glicoproteina cu GM de 56000D.
Se sintez. n ficat n prezena vit K,
conc 0,1mg/dl
Nu se consum n serul din cheag, dup 24ore ea se mai gsete
Particip la activarea FX pe cale extrinsec
Deficitul lungete TQ = timp Quick, test ce exploreaz calea extrinsec a C dar si ramura comuna (a
cascadei coagularii)
o TQ (timpul de protrombin = TP) : 12 -15sec.
TP = deficit de FVII dar i de FX, FV, FII, FI
Deficitul : sdr Alexander, pseudohemofilie
o n hemofilie TP= N, TS= N, TC =
FVIII - ANTIHEMOFILIC A
Globulina antihemofilic A (AHF)- GM 80000D glicoprotein labil sintetizat de endoteliile vasc,
Conc plasmatica -10g/l
se degradeaz prin conservare i se consum n pc de coagulare
o Activitatea biologic depinde de cuplarea cu FvW (rol de ,,carrier) prin leg. necovalente =
FVIIIc
Rol de (1)cofactor enzimatic ce activeaz FX
Orice lez vasc duce la fixarea complexului FvW-FVIII la substraturile subendotel, iar prin intermediul
acestui complex, (2)T ader la structuri.

11 | P a g e

Curs Fiziologie

o Patologie : Hemofilie A echimoze i hematoame subcutane i intramusculare, hematurie

spontan, hg gastro -intestinale i cerebrale. Caracteristic hemartroze cu sinovit, fibroz
articular i anchiloz
o Gena anormala legata de cromozomul X
Antichitate Rabbi Simion ben Gamaliel, 1839 Schonlein hemofilie
o TC i PTT = ,administr. de plasm proaspt corecteaz aceti timpii
o Hemostaza primar N (purpura i peteiile- absente)
FIX - Globulina antihemofilic B ( BHF Fc. Christmas)
Se sintetizeaz n ficat n prezena vit K, GM de 55000D, conc pl : 0,5-0,7 mg/dl.
o Nu se consum n timpul C i este stabil,fiind prezent n ser
o Apartine grupului proteazelor serinice, se activeaz printr-un fenomen de scindare
proteolitic
o Patologie : Hemofilie B
FX - Stuart-Prower, autoprotrombina C
Glicoprotein cu GM de 55000D, se sintetizeaz n ficat n prezena vit K.
Este un factor stabil, nu se consum. Se activ. prin scindare proteolitic
o Serul i plasma conservat corecteaz deficitul ,
o TP (TQ) = crescut
FXI Rosenthal (PTA antecenent plasmatic al tromboplasinei)
o GP cu GM de 160000D, se sintetiz n ficat, independent de vit K. Nu se consum este un fc
stabil
Particip n faza activrii de contact PAC
Are situsuri de legare pt : HNWK, FXIIa, Trombina, plachete GPIa (IX)
Are rol amplificator prin legarea de rc trombocitului activat in generarea de trombina
Hemofilia C deficit sever de FXI nu conduce la Hg comparabile cu cele din deficitul de FVIII sau IX
hemofilia A/B deoarece exista o activ tenazica suficienta pt activarea FX si implicit a generarii de
trombina
FXII - Hageman = factorul de contact
Glicoprotein cu GM de 80000D, se sintetizeaz n ficat. Poriunea amino-terminal a FXII (GM de
52000D), are rol de fixare pe pe colagenul subend. si trombocitele activate FXIIa in doze mici
iar cea carboxiterminal (de 28000D)- rol enzimatic :
o Scindarea este realiz de kalicreina si/sau plasmina FXII
o Iar scindarea realiz de frac C1(a complementului) FXII
FXIIa declaneaz lanul de rc. ce duce la C
FXIIa declaneaz i pc.de fibrinoliz, activeaz frac.C1 a complementului i sistem. Kininoformator
lipsa FXII nu produce sdr hemoragipare dar prelungete TC
FXIII - Factorul stabilizator al fibrinei (FSF) LAKI-LORAND
Sintetiz in ficat, se gsete n plasm i n T (f 9)
n plasm FXIII este constituit din 2 lanuri polipeptidice a i b, cu GM de 320000 D
Fixarea Ca de lanul a det. detaarea lui de lanul b i modificri conformaionale care elib. zona
activ.
FXIIIa = transglutaminaz, avand ca substrat de act : fibrina, 2 antiplasmina, fibronectina
o deficitul modifica TS =)
Este activat de trombin, Ca si FXa
Acioneaz pe cheagul de fibrin proaspt i instabil - consolidndu-l
o Are rol si in procesul de cicatrizare prin (+) fibroblastilor
ALI FACTORII ai coagulrii
PREKALIKREINA - fc. Fletcher : GM de 90000D, se produce n ficat. n plasm este asociat cu
kininogenul cu greutate molecular mare (HMWK high molecular weight kininogen)
12 | P a g e

Curs Fiziologie

Transformarea prekalikreinei n kalikrein o produce FXIIa, iar kalikreina la rndul ei accelereaz

prin feedback pozitiv activarea FXII
o FXIIa scindeaza PK la kalicreina care amplifica activarea FXII dar si formarea bradikininei din
HMWK
HMWK - Fc Fitzgerald, GM de 120000D, nu are fc enz.,
are o zona centrala intens+ care se leaga de colagenul denudat elib. situsurile de legare pt FXI si
kalikreina n vecintatea FXII adsorbit i el pe supraf. electoneg.
Initial pe colagenul expus se ataseaza FXII si HMWK.
Deficitul de FXII,PK si HMWK aPTT dar in vivo nu produce sg la pacientii cu ac deficit
o Kininogenul cu GM mic de 50000-60000D nu particip la coagulare
HEMOSTAZA DEFINITIV
Ia start odat cu cea primar, are :
A. A un timp plasmatic = coagularea
B. B trombodinamic = reajustarea cheag.(2 -24ore)
Timpul plasmatic cuprinde :
1. generarea protrombinazei : 4-8min
2. generarea trombinei : 10sec
3. generarea si stabilizarea fibrinei : 1-2sec
FACTORI TRANZITORII ai coagulri :
Nu se afl n mod normal n plasm
PAC - produsul activri de contact
Pi I - produsul intermediar I sau tenaza. Poate avea origine : intrinsec sau extrinsec
ROL : Pi I activeaz FX
Pi II - produsul intermediar II protrombinaza care va cliva FII > Trombin = enz de baz a C
fc C sunt serinproteaze, enz care ac prin separarea proteinelor. Excepie : F VIII i V
glicoproteine, FXIII transglutaminaz
A DINAMICA COAGULRII
Teorii din antichitate
Johannes Muller (1801-1858) fibrina
Rudolf Virchow (1821-1902) fibrinogenul
Arthus (1890) calciu
Giulio Bizzozero 1882 identifica
trombocitele
Schema clasic a coagulrii i aparine lui
Pavel Morawitz
1905
o Trombina este generata de prezenta
fc tisular rezultat din tesuturile
lezate, reactionand cu FII si Ca
TROMBINA
o Care scindeaza FI fibrina
Schema actuala ii apartine lui Rappaport 1968
Pentru activarea i formarea protrombinazei
sunt 2 cii : INTRINSEC i EXTRINSEC

13 | P a g e

Curs Fiziologie
CALEA INTRINSEC
I

Contact

CALEA EXTRINSEC

X
XII

FT-VIIa

HMWK
PK

Factor tisular + VIIa

CALEA FT

Ca

CALEA COMUN
Protrombina

XI
2

Ca

IX

VIIIa
VII

Ca

Ca

(Protrombina

Fibrinogen

XII
Trombin

Fibrin
(reea instabil)

XIIIa

Fibrin
(reea stabil)

I CALEA INTRINSEC
1. Formarea PAC
2. Formarea Pi I al cii intrinseci
3. Activarea FX confluien major i form. Protrombinazei
1.PAC - ncepe cu activ FXII la contactul cu S rugoase. Ac faz nu necesit Ca. Pc devine exploziv n prezena
kalicreinei. HMWK are rol de cru. FXIIa det activarea FXI
- FXIa molecula central a PAC
- PAC se produce la S plachetelor i ac asupra FIX FIXa, n prezena Ca,
2.Pi I intrinsec (tenaza), este format ca urmare a aciunii FIXa asupra FVIIIFVIIIa, formnd mpreun un
ansamblu plurimolecular( FIXa - FVIIIa) la S plcuelor agregate
- Agregatul absoarbe F3 plachetar
- Pi I intrinsec = FIXa + FVIIIa + f3 + Ca
3. PiI intrisec activeaz FX. Din acest moment treptele cascadei intrinseci devin identice cu cele ale ci
extrinseci. C a l e a c o m u n :
FX
Pi I intrisec>|< Pi I extrisec
FXa
FVa >|< FVa
protrombinaza
- FXa + fc fosfolipidic din membr celulelor activate = Pi II
- Pi II + FVa = protrombinaza
Calea intrinsec : PAC rol minor pt formarea cg pt c deficitul de FXII, HMWK, prekalikreina nu
prez tulb de sg rol imp n inflamaie
I. CALEA EXTRINSEC
1. Activarea FVII
2. Formarea Pi I al cii extrinseci
3. Confluiena major
14 | P a g e

Curs Fiziologie

1. FVII se autocatalizeaz spontan. Nu poate declana C doar intervine n mec. de control ce inhib
cascada.
Cnd se produce o leziune (sg-es), se elibereaz FIII care det. activarea FVII. Aceste mici cant. de
FVIIa declaneaz momentul 2
2.Tromboplastina tisular +FVIIa + Ca = Pi I extrinsec
procesul este rapid : 10-15sec, dat existenei preformrii de FVII i tromboplastin.
3. FXa prin polimerizare formeaz un complex macromolecular mpreun cu un inhibitor al cii extrinseci.
Exist n plasm proteine inhibitoare ale coagulrii - EPI (extrinsec inhibitor pathway). Astfel :
FXan + EPI inhibitor f puternic al Pi I extrinsec
- Complexul FIII +FVIIa activeaz FIX i FX. Activarea lor permite legtura ntre C pe cale extrinsec i
intrinsec
Deficitul de FXII prelungete PTT dar nu det. sg. i de ce deficitul de FVIII sau FIX det sdr
hemoragipare severe chiar dac rmne intact calea extrinsec
Deoarece C iniiat pe aceast cale, prin EPI va bloca calea extrinsec iar elem cii intrinseci devin
reglatori dominani ai generrii de trombin
Contribuia complexului TF VIIa i calea inhibitorie a
factorului tisular la coagulare(TEPI). Inhibiia TF-VIIa de TEPI
det ca activ susinut a FX de ctre FIXa i FVIIIa s fie critice
pt hemostaza normal, plachete i fosfolipid

15 | P a g e

Curs Fiziologie

II FORMAREA TROMBINEI
PROTROMBINA protrombinaza TROMBIN indiferent de origine
Protrombinaza activ are 3 situsuri : FXa, FVa i Ca ( FXa poate elibera trombina doar dup legarea
ambelor brae cu FVa i Ca)
Trombina prin R GPIs, determin eliberarea trombospondinei din plachete cu agregare irever.
Trombina activeaz prin mec de feedback i : agregarea plachetar, FXIII, FVIII, FV, f3 proteina C +S ,
n doze mari(-)
Dureaz 2-10 secunde
Ac ei este limitat la niv.de cg prin diferite mec(-)
Trombina are multiple efecte n coagulare.
Cnd este legat de trombomodulin,
sufer o modificare conformaional care-i crete
abilitatea de a activa proteina C.
n prezena proteinei S libere, proteina C
activat inhib coagularea acionnd asupra FVa i
VIIIa. Fr modificare conformaional trombina
nu poate aciona asupra fibrinogenului dop de
fibrin.
III - FORMAREA FIBRINEI
Are loc n 3 etape:
proteolitic, polimerizare i stabilizare
1. Sub ac. proteolitic a trombinei, FI este scindat

n fibrinopeptide A i B apoi in monomeri de fibrin

2. Polimeriz. spontan a monomerilor de fibrin : 1-2 s
iniial polimerizarea are loc prin leg. laxe de H. reeaua format este instabil iar in ochiurile retelei
sunt captate eritrocite
3. Transf. fibrinei solubile, dezintegrabil n fibrin insolubil are loc aciunea fc : FXIII, f3, Ca, trombin
FXIIIa transglutaminaz, catalizeaza formarea de leg incrucisate intre gruparile glutamil din
structura unei catene polimer formata ant. si o grupare amina a unui rest de lizina apartinand altei
catene
Sub aciunea FXIIIa se fixeaz pe fibrina stabilizat fibronectina i inhibitorul 2 al plasminei
B TIMPUL TROMBODINAMIC
Dou procese : 1) sinerez i 2)retracia cheagului, n ambele procese se elibereaz ser
1. Fen.de reorganizare spontan fr consum de energie
cheagul gelatinos din momentul C, n urma retraciei, se separ ntr-o parte solid i un lichid
numit ser - plasm lipsit de fibrinogen i o parte din fc coagulri. Rol imp n acest proces l au P ce
emit pseudopode i F7
2.Pc activ - necesit ATP furnizat de P pt contracia filamentelor de trombostenin ce sunt ancorate de
filamentele de fibrin
trombostenin (F7) se contract producnd o micare n sens longitudinal al fibrineio cretere
a densitii cg
Cg este protejat de Fb precoce - F8
16 | P a g e

Curs Fiziologie

CONTROLUL COAGULRII
Fluxul sang, contribuie prin ef sale mecanice la fragm. fibrinei care ulterior este distrus.
o ndeprtarea factorilor activai din zona lezat, contribuie la delimitarea procesului
o factori activai n circulaie sunt n permanen metabolizai i inactivai la niv de ficat,
plmn, sistem reticuloendotelial
o netezimea endot. vasc i stratul monomolecular de proteine ncrcate neg (glicocalix)
adsorbite pe S endot.ce resping P fc. important de prevenie a sistemului intrinsec
o Paracrin :PCI2 vasod i antiagr.(elib de endotelii, (+)proteina G trombocitara care la
randul ei activ adenilatciclaza si (-) activ plachetara)
NO (-)adez i agreg T
Sbst. inhibitorii naturale :
Proteina ZZPI, face parte din clasa serinproteaze inhibitorii, produsa de ficat cu o GM de 72000D
:
o mediaz adez. trombinei la fosfolipide i (+) degrad FX de ZPI (related protease inhibitor)
ZPI degradeaz FX n prezena Pr Z i FXI
TEPI , (inhibitorul cii mediate tisular) a PiI extrinsec
o Circula in plasma sub forma de complexe cu LDL, HDL,VLDL. Formeaza complexe si cu AT
antitrombinele plasmatice, sunt mai multe dar cunoscute sunt AT : I, II, III i IV
AT I - este reprezentat de filamentele de fibrin
AT II - alfa2 macroglobulin, nhib 25% din trobina format, formnd mpreun cu ea un complex
ireversibil.
o Procesul are loc n prezena fibrinogenului i a heparinei
AT III - alfa2 globulin, GM de 65000D, reacioneaz lent cu trombina, F : XIa, Xa, IXa, VIIIa,
plasmina i kalikreina.
o Se sintetizeaz n ficat conc n af hepatice, trat cu estrogeni, n per graviditii. Terapia
cu cortisol sintez de ATIII
n prezena heparinei, co -factor, reacia AT III cu trombina devine exploziv, instantanee (se
accelereaz de 1000 ori)
Antitrombina III legarea ei de heparin i mrete
capacitatea de a se lega i de a inactiva
serinproteazele trombina, FXa
HEPARINA
Este secretat de mastocite i are structur de
ester mucoitinsulfuric proteoglican f acid
Pe lng efectul antitrombinic heparina :
o mpiedic activarea FX,
o crete negativitatea pereilor vasculari
o
activeaz lipaza plasmatic (se
utilizeaz n tratam. ATS)
Eficacitatea terapiei cu heparin este imediat i
dureaz 3-4h
Depinde de prezena AT III
o persoanele la care lipsete AT III nu
rspund la terapia cu heparin
Inj cu cant de heparin
0,5mg/Kg/corp det TC de la 6 30min
Activarea antitrombinei III
17 | P a g e

Curs Fiziologie

AT III
o - are efect de protecie a heparinei (F4!!)
o - rol antitromboplastinic : (-) FIXa, VIIIa, Xa
o - fc ca antifibrinolizin
Deficitul de AT III :
o congenital
se manifest prin episoade trombotice, iar la homozigoi letal intrauterin
o dobndit ciroze hepatice,
sindroame nefrotice,
consum de ATIII dup intervenii chirurg. mari
coagulare intravascular diseminat (CID)
AT III fixeaz 75% din trombina liber n plasm
AT IV - complexe de molecule ce rezult din fibrinoliz = produi de degradare a fibrinei (FDP)
Din liza cheaguluifragmente polipeptidice cu efect : antitrombinic i antiagregant
Reeaua de fibrin se fragmenteaz n fg :X, Y i D
Fragmentele Y sunt rupte n : D i E
o din fibrinoliz rezult : X, Y, D, E = FDP
o Fg E este antiagregant (R - GPIIb-IIIa sunt blocai de fgE)
ANTITRIPSINA alfa1 (-)trombina, FXIa, plasmina

SISTEMUL ANTICOAGULANT al proteinei C

Include :
o 2 proteine plasmatice : C i S, se sintetiz.n ficat, dep. de vit. K
o i o protein din membrana cel endot vasc - trombomodulin
o nu se consum n coagulare
Pt a-i exercita aciunea anticoagulant, pr. C necesit prezena pr.S, a Ca i a unei fracii
fosfolipidice. Sistemul este activat de trombin care o leag de trombomodulin
Rol - inactiveaz FVa i FVIIIa, iar n cadrul fibrinolizei produce activarea plasminogenului n
plasmin
Proteina S: co-factor. n plasm este liber(40%) i legat de frac C4b (60%) n infeciile ac crete,
diminund proteina S liber favorizand astfel aparitia trombozelor
Intreruperea pc de activ a PrC are loc prin internalizarea complex trombin-trombomodulin de pe
S cel i degradarea trombinei intracelular iar trombomodulina reapare la S cel
hiper C F V (Leiden) rezistent la (-) PrC
Activarea proteinei C la suprafaa endoteliului
vascular.
Trombomodulina formeaz cu trombina
un complex care n prezena Ca scindeaz
proteina C.
Proteina C este fixat la rndul su prin
poriunea sa gamacarboxilglutamic (CGL) i a Ca de o structur a membranei endoteliale
ALTE GRUPURI DE INHIBITORII AI C
Inhibitori naturali - hirudina, saliva lipitorilor
Inhibitori naturali patologici - se produc prin mecanism imunologic.
o Ex : anti factori VIII, IX, la hemofiliciA/B ca urmare a unui nr mare de transfuzii pe o per lg de
timp (frecvent)
o antifactori pt tromboplastina tisular, FXI, XII, XIII (rar)
18 | P a g e

Curs Fiziologie

Inhibitori artificiali: antivit K (warfarina, dicumarolul, acenocumarolul) (-) ciclul de regenerare la

niv hepatic a vit K, de fapt enzima implicata vit. K epoxid reductaza (VKORC)
Se utiliz n trat trombozelor,IM profilactic
o in vitro : (-) C se realiz cu subst ce fixeaz Ca : citrat, oxalat, EDTA.
o Ionii de Ca intervin n toate etapele C cu excepia formri PAC i transf FI - fibrin
Coagularea i controlul coagulrii
EXPLORAREA COAGULRII
SISTEMUL INTRINSEC - se
exploreaza n ansamblu prin
determinarea:
o TC 6-8min, pe lam / 610min n eprub
o T de recalcifiere a plasmei
(TH) 60-120
o Control terapie cu

heparina, decelare anticoagulanti circulanti

o PTT (t. cefalin) 70-110
o APTT 30-40 , n care activ FXII este controlat prin adaos de caolin
o Testul generarii de tromboplastina (TGT) 8-12, poate det tipul de hemofilie, deficitul de
FXI si XII si anticoagulanti circulanti
SISTEMUL EXTRINSEC se utilizeaz TQ

Expl etapelor coagulrii :

o I.TROMBOPLASTINOFORMAREA - T de consum al protromb ( TCP) N > 45.
scurtare pc de C defectuos cu remanenta de protrombina
Val in : deficit de FXII, X, V si fc hemofilici : VIII, IX, XI, dar si in
trombocitopenii/patii
TCP= si PTT =N tulburare plachetara, TCP= si PTT = deficit SI
o II. TROMBINOFORMAREA : T de protrombin (TP) = TQ (INR/PTR) 12-15. Se poate
exprima n sec sau ca indice de protrombin (IP) ;
IP= (TQmartor/TQpacient ) x 100
N = TQ 12-15, IP= 85-100%
Internaional Normalised Ratio INR, expresia standardizat a TQ
INR = ( TQ pacient/ TQ martor) x ISI
ISI indice de sensibilitate al tromboplastinei folosite n laborator
Val N =0,8 1,2
Folosit n monitorizarea tratamentelor cronice cu anticoagulante orale
Ex de val int : profilaxia trombozei la pacienii cu FA INR = 2-3
Terapia tromboembolismului pulm : INR 3-4
o III. FIBRINOFORMAREA:prin Tde trombin 20-30
n strii de HiperC,si cand heparina fiz =.
n hipoC i fibrinogenul =
T de reptilaz, dozarea fibrinogenului plasmatic
Met de explor. a timpului trombodinamic
Investigheaza si H primara, depinde de si de activ T
o Se recolteaza 5ml sg in baie de apa la 37C si se apreciaza retractia cheagului la 2 si 24h. Cant
de ser expulzat :
N=30% la 2h si 45% dupa 24h

19 | P a g e

Curs Fiziologie

o Varianta : se apreciaza retractia cheagului pe lama necesar pt aparitia unei picaturi de ser
pe lama cu o picatura de sange :
N = 30min

TULBURRI DE COAGULARE
o Hipocoagulabilitate : hemofilia A i B, dobndite : deficit de vit K, disfunci hepatice, autoAc
o Hipercoagulabilitate : tromboze asociat cu embolie

Hipercoagulabilitate = hemostaz exagerat

Definitie formarea de trombii n vase. Poate fii :
hiperC primar : rez la Pr.C, deficien la Pr.C sau/i Pr S, deficien de ATIII, hiperprotrombinemia
hiperC sec :
o Tromboza arterial :
tombii albi plachetari (P+ fibrin) apar prin lezarea endoteliului vasc i
aderarea/agregarea Tse disloc uor.Emboliz n circ retinian,cereb.
Cauze ATS, DZ, fumat, hiper/dislipidemie
Complicaii : tromboza pe placa de aterom obstruc parial sau total (angin pectoral
infarct miocardic)
Embolizare la distan cerebral (AIT, AVC)
o Tromboza venoas ;
trombii roii de fibrin,(fibrina si eritrocite i T embolizez n circulaia pulmon.
Mec. staz sg la niv venos cu acum de fc ai C. deficit de interac ai fc inhibitorii cu cei
activaii . Elib de fc tisulari de ctre cel tumorale
Cauze protrombolitice : chirurgicale-ortopedice, sarcina + postpartum, IC congestiv,
repaus prelungit la pat, bolii maligne
CALEA INTRINSEC

CALEA EXTRINSEC

XII

XI

VII

IX
VIII

TC, PTT, aPTT

Calea intrinsec
+
Calea comun

PT= TQ
Calea extrinsec
+
Calea comun

CALEA COMUN

X
V
II

Fibrinogen

Fibrin

TT, Fibrinogen
Fibrinoformarea

PT normal, aPTT normal coagulare normal

PT prelungit, aPTT normal deficit al cii extrinseci (factor VII)
PT normal, aPTT prelungit deficit al unuia sau mai multor factori ai cii intrinseci (XII, XI, IX, VIII)
PT prelungit, aPTT prelungit deficit global al factorilor coagulrii iar n asociere cu TT( acest
Timp difereniaz o alterare a fazelor iniiale ale coagulrii de o alterare a fazei finale a C )
- TT normal deficit de factor X, V, II
- TT prelungit, fibrinogenemie normal antitrombine
- TT prelungit, fibrinogenemie sczut deficit de factor I

20 | P a g e

Curs Fiziologie

FIBRINOLIZA - liza cheagului

Pc independent de hemostaz, dei aciunea sa se desfoar n stns corelaie
Fibrinoliza desfacerea enzimatic a fibrinei n fragmente ce nu mai sunt capabile s menin o
reea
Enzima implicat este plasmina
Procesul ncepe din centrul cheagului, iar la periferie sunt inhibitori fibrinolizei
Din acest pc. repermeabilizarea vasului sg
Rol
o - menine permeabilitatea vaselor,tubilor R,gl ex
o - cur focarele posinflamatorii
o - controleaz concentr. plasmatic a fc C :
Distruge fibrina, FII, FV, FVIII, FXII
FACTORII FIBRINOLIZEI
Substrat fibrina, enzima implicat plasmina
provenit din PLASMINOGEN - glicoprotein,GM93000D, se sintetizeaz n ficat i n esuturi cu risc
crescut embolic : plmni, uter, rinichi
o Lizina zona prin care Pls se
ataeaz pe filamentele de fibrin
Transf. proenzimei n enzim activ, nu
necesit Ca i se face prin intermediul a doi activatori
:
o activatori intrinseci - plasmatici (cale
indirect)
o activatori extrinseci - tisulari (cale direct)
o Fc. exogeni - streptokinaza
Fibrinoliza
Plasminogen

Extrinsic: t-PA, urokinase

Activation
Intrinsic: factor XIIa, HMWK, kallikrein
Fibrin, fibrinogen

Exogenous: streptokinase

Plasmin
Fibrin, fibrinogen
degradation products

CALEA INTRINSEC - activatori indireci

o Lizokinazele eliberate n plasm din edotelii vor activa : FXII, FXI, CA,trombina, kalicreina
activatori
CALEA EXTRINSEC : se dat. activatorilor direci :
o fibrinolizokinaze din endotelii, es. i org. cu nivel crescut de activator (uter, tiroida,
prostata, pancreasul, plmnul) activatorul tisular al plasminog.(t-PA)
Cel endotelial de care s-a ataat trombina prin intermediul trombomodulinei va
secreta tPA
o Al II-lea activator izolat = urokinaza (u-PA)

21 | P a g e

Curs Fiziologie

EXOGENI :
o streptokinaza (folosit n liza cheagului n IM ac)
o APSAC (acyl-plasminogen-complex)
Ei acioneaz direct asupra plasminogenului plasmin
ETAPELE FIBRINOLIZEI
1. Activarea plasminogenului se realiz prin intermediul activ tisulari, plasmatici, a UK si streptokinazei
Mecanism :
o t-PA elib de endoteliul vascular se fixeaza pe chg de fibrina prin intermediul situsurilor de
legare pt lizina
o In acelasi timp are loc fixarea plasminogenului pe suprafata retelei de fibrina chear in timpul
formarii acesteia
o Pe suprafata retelei de fibrina atat activatorul cat si plasminogenul sufera modificari care
faciliteaza interactiunea lor si formarea plasminei active care ramane fixata pe chg
exercitandu-si efectul
2.Degradarea fibrinei fragm X, Y, D, E
Indepartarea peptidelor mici de la capatul carboxi-terminal al lanturilor fragmente mari
coagulabile sub influienta trombinei
Indepartarea altor fragmente peptidice din lanturile fragmentul X coagulabil. Din frag X Y si
D. Din frag Y frgm D si E
3. Inactivarea plasminei

ACTIVATORUL TISULAR al plasminogenului (tPA)

tPA, este constituit dintr-un singur lan polipeptidic cu GM variabil, n fc de organ n jur de
70000D :
o Ficat, uter, prostata, tiroida, suprarenale, plaman si in peretele endotelial
o Pt. a-i putea manifesta efectul, tPA necesit prezena unui cofactor - fibrina (cel mai
eficient)
Eliberarea tPA n circulaie se face sub influiena :
o stazei venoase,vasodilataiei, ischemiei, ef fizic, anxietii i a unor subs.vasoactive :
adr.,histamina, ac.nicotinic, prC+S
o n ef fizic se produce o cant crescut de tPA, dar nu se produce plasmin deoarece nu exist
fibrin
tPA se elimin o dat cu secreiile exocrine ale gl lacrimale, salivare, mamare i determin activ. Pls.
n canalele excretoare, mpiedicnd astfel formarea de coaguli de fibrin, previne obstruarea
conductelor.
UK serinproteaz care (+) plasminogenul circulant.
Rol de meninere a permeabilitii cilor intra i extrarenale
Cel endoteliale, epiteliul cailor urinare, ep cornean, muc gastrica, cel tumorale
Streptokinaza, din streptococi hemolitici nu este proteaz ns se fixeaz pe Pls pe care-l deformeaz n
aa msur nct devine autocatalitic
Stafilokinaza: compus sintetiz de catre stafilococi
Ac plasminei pe fibrin are ef macroscopic dispariia cheagului.
Mec. - digestia proteolitic a fibrinei n peptide cu molecul mic i prop antiC, ce sunt eliminate de
sistemul monocito-macrofagic.
REGLAREA FIBRINOLIZEI
Dup degradarea fibrinei, plasmina rmas n circulaie se combin rapid cu inhibitorii naturali :
1. Inhibitorii activatorului plasminogenului
PAI 1 permanent. Sunt produse de granulele plachetare, endotelii,gl.exocrine, hepatocit,
fibroblastii
22 | P a g e

Curs Fiziologie

PAI 2 - tranzitoriu, apare n ultimul trim. de sarcin, (-) UK

PAI 3 isi potenteaza activ in prezenta heparinei
inhibitori sintetici : EAC, AMCHA
ac epsilonaminocaproic, ac trans-amino-metil-ciclo-hexan-carbazolic
2. Inhibitorii plasminei
2 antiplasmina, blocheaz situsurile active ale plasminei, adsorbia Pls pe fibrin,(-) formarea
fibrinei legate cu FXIIIa
2 macroglobulina (sintez in ficat), act pe complexul 2 antiplasmina - plasmina
F 8 (antifibrinolizina), 2 antitripsina, 1 antitripsina, pot intervini cnd s-a epuizat antiplasmina
=au act lenta
Diagrama schematic a reglrii fibrinolizei
FIBRINOLIZA FIZIOLOGIC
Tromboliza = mecanism fibrinolitic, se
desfoar stric local fr rsunet general.Ac. litic a
plasminei se exercit numai pe trombul proaspt
format.
o Pe msur ce fibrina mbtrnete,
ctig rezisten la plasmin.
o n acelai timp fixarea 2 antiplasminei
i a FXIIIa reduce susceptibilitatea fibrinei fa de
plasmin
Tromboliza n ef fizic, acidoz, stres, unele
alergii, in infectii bacteriene, traumatisme
Tromboliza in sarcina, menopauza si la nou-

nascut
o Cnd se depete grania fiziologic se exacerbeaz tot sistemul litic prin activarea Pls n
circulaie cu hiperplasminemie care depete posibilitile de neutralizare ale sistemului
antifibrinolitic
FIBRINOLIZA PATOLOGIC
Activ fibrinolizei se prod :
infectii bact evoluate, electocutare,postoperator, insuficienta hepatica si in accidente
SNC (n strii emoionale) adrenalina prin mec periferic (+) fibr
hipoxia se secret activatorii
o Fibrinoliza deine rol imp n mec apariiei sclerozei vasc. n ATS inhibitorii fibr
Produce hemoragie prin fibrinoliz acut. Apare ca o consecin a activri crescute a sistemului
fibrinolitic urmare a coagulrii intravasculare diseminate (CID)
CID coagulopatie de consum caracterizat prin generarea n circulaie a unor mari cant de
trombin care det :
Activ primar a Coagularii cu formarea difuz de trombi n vasele mici cu consum de T
trombocitopenie
Consum al fc C cu generare de fibrin PTT, TP, i FI. Apar hg spontane n tegumente,
cianoz, sg
Activarea sec a fibrinolizei prin :
Activ plasminogenului plasmin
Plasmina ac asupra fibrinei PDF de tip D i E care
23 | P a g e

Curs Fiziologie

o inhib fc plachetar astfel TS

o inhib polimerizarea fibrinei TT
Etiologie :
o Lez endoteliale care activ C pe cale intrinsec
o Infecii severe toxine bacteriene + staz capilar + hipoxemie i acidoz
Viremii : v gripal, herpetic, septicemii cu Gram, fungii
Prezena n cirulaie a complexelor Ag-Ac
o Distrucii tisulare se activ C pe cale extrinsec :
Sdr. obstetricale, chirurgicale
es ischemice n IMA
oc, pancreatita ac
neoplasme metastatice
hemolize intravasculare
Sdr. medicale : ciroz hepatic, venin arpe,
Fibrnoliza risc de tromboza cu consecintele ei : AVC trombotic, infarct, cangrene, se
intalneste frecv in obezitate si insulinorezistenta

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
Se apreciaz prin timpul de liz al cheagului euglobulinic TLCE = 60 min
TT 20-30 (T Reptilaz similar trombinei coag FI i este insensibil la anticoag)
fibrinogenului sub 100mg/dl det TQ, PTT, TT
o n hepatopatii, leucoze, fibrinolize primare i sec.
o n infecii, hemopatii maligne, colagenoze
Evidenierea prod de degradare ai fibrinei PDF, N = PDF monomeri<10mcg/ml,
dimeri<250mcg
Dimerii D sunt markeri specifici pt fibrinoliz la niv seric :
o Un rezultat D dimer N, exclude n > 95% din cazuri prezena unei tromboze active
o Un rezultat D dimer pozitiv nu va confirma prez trombilor deoarece exist i ali fc.
infecii, infl n care val D necesit alte investigai
Cresc PDF n CID, fibrinoliza primar, ciroza hepatic, tumori, tromboze venoase periferice
Trombolastografia, met grafic
HEMOSTASIS = LOVE
Everybody talks about it, nobody understands it.
JH Levy 2000

24 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

FIZIOLOGIA SISTEMULUI IMUN

- Dr. Ioana Stefanescu IMUNITATEA Definitie: 1. condiie n care organismul, n contact cu un agent patogen
(microbian sau de alt natur) nu contracteaz n mod specific starea patologic (boala) indus de
agentul patogen respectiv;
2.totalitatea
mecanismelor
de
aparare
impotriva
microorganismelor invazive (bacterii, virusuri,paraziti) si a structurilor non-self.
IMUNITATEA INNASCUTA NESPECIFICA: structuri si mecanisme cu rol protector
(tegumente, mucoase, enzime din secretii exocrine lizozimul, bactericidina), pH-ul secretiei gastrice,
temperatura corpului ce ofera conditii precare de dezvoltare unor microorganisme, presiunea mare a
O2 in alveolele pulmonare ce inhiba dezvoltarea germenilor anaerobi, nivelul cortizolemiei ce
influenteaza raspunsul inflamator si rezistenta la infectii.
IMUNITATEA INNASCUTA SPECIFICA: rezistenta prezenta la nastere unui organism fata de
anumiti agenti microbieni care il particularizeaza de alte organisme din aceeasi populatie sau specie,
sensibile la actiunea acelor agenti microbieni.
Atunci cnd rezistena caracterizeaz toi membrii unei specii, aceasta nu este o condiie de
imunitate, ci o lipsa de susceptibilitate a speciei, sau lips de agresivitate a agentului microbian.
IMUNITATEA DOBINDITA: condiia organismului care prezint o stare de rezisten specific
fa de un anumit agent patogen microbian. Aceast rezisten se poate instala ACTIV, ca
IMUNITATE NATURALA, n urma contactului cu diferite microorganisme, sau ARTIFICIALA, n
cazul administrrii de antigene sub forma VACCINURILOR.
IMUNITATEA NATURALA DOBINDITA IN MOD PASIV: este consecutiv pasajului
anticorpilor materni la ft.
IMUNITATEA DOBINDITA ARTIFICIAL: se poate instala n mod pasiv, n urma
administrrii de seruri imune sau anticorpi preformai.
ANTIGENUL: este orice molecula de origine endogen sau exogen, recunoscuta de un
organism ca non-self, impotriva careia se declanseaza RASPUNS IMUN specific umoral (productie de
anticorpi) sau celular (clone de celule specifice efectorii). Definirea unei molecule de antigen implica si
capacitatea sa de a interactiona specific cu efectorii raspunsului imun: anticorpi sau celule efectorii.
Moleculele cel mai bine recunoscute ca Ag sint proteinele cu masa moleculara relativ mare (Mr
> 10000D), dar pot functiona ca Ag si polipeptide de mici dimensiuni si chiar molecule de sinteza cu
Mr< 1000D. Pot fi Ag si moleculele polizaharidice, lipidice, acizi nucleici sau moleculele organice de
sinteza. Cind in mod accidental sint recunoscute ca Ag si moleculele normale ale propriului organism,
se instaleaza autoimunitatea.
RASPUNSUL IMUN: implic n mod absolut necesar stimularea i proliferarea limfocitelor
antigen-specifice i sinteza unor molecule de recunoatere a antigenului, reprezentate de anticorpi
i/sau receptori membranari.
O substan este antigenic dac ea declaneaz un rspuns imun i reacioneaz specific cu
anticorpii sau receptorii membranari aprui n timpul rspunsului imun.
Rspunsul imun se deruleaz n trei secvene:
1.Selecia clonal este etapa n care snt selectate de ctre antigen doar acele limfocite capabile s
recunoasca antigenul, denumite limfocite antigen-specifice.
1|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

O clon limfocitar este o populaie de limfocite capabil s recunoasca un singur tip de

antigen, datorit prezenei pe suprafaa membranei celulare a unui singur tip de receptor pentru
antigen.
2.Activarea clonal: activarea metabolismului intermediar al limfocitelor selectate;
3.Expansiunea clonal: proliferarea celulelor selectate i activate metabolic; consecin:
creterea numrului limfocitelor din clona stimulat de antigen.
Antigenul: caracter imunogen; imunogenitatea este complementar unei alte caliti a
antigenului, specificitatea: capacitatea antigenului de a reaciona specific numai cu receptorii
antigenici solubili (anticorpi) sau cu receptorii membranari, aprui ca urmare a stimulrii
antigenice.
Antigenele se mpart n dou categorii: antigenele complete sau imunogenele i antigenele
incomplete sau haptenele.
Imunogenele: antigene caracterizate de imunogenitate i specificitate. Ele snt timodependente i
timoindependente.
ANTIGENELE COMPLETE TIMODEPENDENTE declaneaz fie rspuns imun de tip
celular, (RIC), fie rspuns imun de tip umoral (RIU); apariia rspunsului imun este condiionat de
implicarea LIMFOCITELOR T HELPER (LTH) ntr-un proces complex de cooperare intercelular.
Majoritatea antigenelor aparin acestei categorii, fiind de natur proteic.
ANTIGENELE COMPLETE TIMOINDEPENDENTE snt capabile s declaneze doar RIU, ele
stimulnd direct limfocitele B, independent de prezena LTH. Ele reprezint o categorie minoritar de
antigene (endotoxinele germenilor gram negativi, polizaharizii pneumococici).
ANTIGENELE INCOMPLETE (haptenele) snt substane cu greutate molecular mic sau
foarte mic, incapabile s declaneze un rspuns imun n lipsa cuplrii cu o macromolecul complex
i intens imunogen, denumit purttor sau carrier. Haptenele au numai specificitate, nu i
imunogenitate.
Un antigen complet este alctuit dintr-o component haptenic, responsabil de specificitatea
antigenului, denumit determinant antigenic i de o componenta carrier, ntreg ansamblul haptencarrier fiind responsabil de imunogenitatea antigenului.
Determinanii antigenici snt de dou tipuri: 1.liniari sau secveniali i 2.conformaionali.
Cei liniari snt alctuii din lanuri scurte de aminoacizi (8-12), dispui succesiv n lanul peptidic
i recunoscui doar de limfocitele T, dup prelucrarea antigenelor integrale de ctre celulele
prezentatoare de antigen (CPA).
Determinanii antigenici conformaionali snt alctuii din grupuri de 8-12 aminoacizi ce aparin
unor regiuni diferite ale lanului peptidic sau chiar unor lanuri diferite, aflai n proximitate datorit
unor puni disulfurice sau unor legturi necovalente. Ei snt recunoscui doar de limfocitele B (LB) i
de anticorpi.
FUNCTIONAL : determinanii antigenici snt de tip efector i de tip imunoreglator.
Determinanii antigenici efectori: pot fi de tip
conformaional, cnd snt recunoscui numai de limfocitele B i declaneaz RIU (determinani
antigenici B), sau de tip
liniar sau secvenial, cnd snt recunoscui de limfocitele T citotoxice (LTC) i induc RIC
(determinani antigenici C).
Determinanii antigenici imunoreglatori:
2|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

snt implicai n controlul intensitii rspunsului imun declanat;

snt recunoscui de limfocitele T helper care amplifica rspunsul imun declanat (determinani
antigenici H), sau de limfocitele T supresoare (determinani antigenici S), care limiteaz sau chiar
sisteaz raspunsul imun declanat.
Antigenele alctuite predominent din determinani efectori (B sau C) i determinani reglatori H
se comport ca imunogene, iar antigenele alctuite predominent din determinani antigenici S au
comportament tolerogen, fiind implicate in procesul de toleranta imuna.
Antigenele snt caracterizate de imunogenitate, specificitate i de imunomodulare, proprietate
prin care antigenul este implicat in decizia asupra tipului de raspuns imun indus i a intensitii
acestuia.
Determinanii antigenici efectori snt recunoscui de limfocite extrem de mult diversificate (zeci
de milioane de clone limfocitare diferite).
Determinanii antigenici imunoregulatori snt implicai n supravegherea rspunsului imun
indus. Aceast categorie include determinanii antigenici H, care snt recunoscui de ctre limfocitele
T helper cu rol de amplificare a rspunsului imun declanat i determinanii antigenici S, care snt
recunoscui de catre limfocitele T supresoare, cu rol de limitare sau chiar sistare a rspunsului imun.
Pentru a fi imunogen, antigenul trebuie s fie o substan nonself sau strin. Cel mai frecvent,
antigenele snt percepute ca nonself dac provin din organisme diferite pe scar filogenetic.
Antigenul este cu att mai imunogen cu ct are o structur mai complex i este prelucrat de ctre
CPA. Tipul de rspuns imun indus de un imunogen i amploarea acestuia snt condiionate genetic de
haplotipul de gene MHC motenite.
Ptrunse n organism, antigenele complete tranziteaz esuturile, sectorul circulant i organele
limfoide secundare (splina i ganglionii limfatici). Antigenele T independente ajunse n splin i
ganglionii limfatici declaneaz RIU, ca urmare a activrii directe a limfocitelor B.
Antigenele T dependente snt captate la nivel tisular de diferite CPA. Acestea le transport
preponderant pe cale limfatic la organele limfoide secundare (splin, ganglionii limfatici, esutul
limfoid). Aici, ele snt prezentate sub forma unor fragmente ale determinanilor antigenici (denumite
epitopi) limfocitelor B sau T, rspunsul imun indus putnd fi de natur umoral sau celular, n
funcie de natura imunogenului.
ORGANIZAREA SISTEMULUI IMUN
Sistemul imun cuprinde dou compartimente:
1.compartimentul central: alctuit din mduva hematogen (unde se produc i matureaz
limfocitele B i se produc limfocitele T) i din timus, sediul maturrii limfocitelor T i
2.compartimentul periferic: reprezentat de esutul limfoid capsulat i necapsulat. Splina i
ganglionii limfatici alctuiesc esutul limfoid capsulat i reprezint sediul derulrii celei mai mari
pri a rspunsului imun. Ariile timodependente ale organelor limfoide secundare capsulate, populate
de limfocite T, sint: paracortexul ganglionar si stratul limfoid periarteriolar intern al splinei. Ariile
bursodependente, populate de limfocite B, ale acestor structuri sint: cortexul ganglionar si stratul
periarteriolar extern al splinei. Celulele B sint dispuse in aglomerari denumite foliculi. esutul limfoid
necapsulat este localizat la nivelul epiteliului digestiv, bronic i la nivel cutanat.
CELULELE IMPLICATE IN REALIZAREA RASPUNSULUI IMUN
Celulele din sngele periferic implicate n geneza rspunsului imun se regsesc n formula
leucocitar astfel: neutrofile 62%, eozinofile 2,3%, bazofile 0,4%, monocite 5,3%, limfocite 30%.
Dintre acestea, unele ndeplinesc rol de celule prezentatoare de antigen, i snt profund implicate n
3|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

diverse etape ale rspunsului imun, iar altele au rol auxiliar n acest proces, fiind implicate ns n
tipuri particulare de rspuns imun, cum este aprarea antiparazitar n cazul eozinofilelor sau
reaciile de tip alergic n cazul bazofilelor i mastocitelor.
Celulele prezentatoare de antigen se mpart n dou categorii, n funcie de eficacitatea lor. CPA
profesionale snt reprezentate de celulele dendritice, macrofagele i limfocitele B. Din categoria CPA
ocazionale fac parte fibroblasti, celule gliale, celule endoteliale, cel.epiteliale timice si tiroidiene, cel.
Epidermice, cel.beta pancreatice.
CPA profesionale exprima permanent MHCII si molecule cu efect co-stimulator, in timp ce cele
ocazionale exprima aceste molecule pe perioade scurte, in timpul raspunsurilor inflamatorii, efect
indus de IFN gamma si alfa TNF.
Celulele dendritice sint celule produse de maduva hematogena, de unde migreaza spre diferite
tesuturi.
Caracteristici: prezenta de pseudopode in starea de repaos, cu anumite particularitati: sint
extrem de numeroase, subtiri, efilate sau foarte lungi, depasind de citeva ori diametrul celulei, fapt ce
le confera un aspect asemanator celulelor dendritice din SNC. Aceste celule sint CPA datorita
prezentei pe suprafata lor a receptorilor pentru captare a antigenelor (CR si FcR) si a moleculelor de
prezentare a antigenului, mai ales de tip MHCII.
Celulele dendritice (CD) se impart functional in 2 clase: 1.CPA propriuzise, care proceseaza si
prezinta antigenele LT, fiind considerate cele mai importante CPA si 2.celulele dendritice foliculare (CDF),
care prezinta pasiv antigenul din complexele imune catre LB in gg.limfatici, fara sa le prelucreze. CD se
gasesc la nivel cutanat, la nivelul gg.limfatici si splina si la nivelul epiteliilor mucoase. In timus ele prezinta
ag.proprii LT in curs de maturare. Cd deriva de la nivel medular dintr-un precursor mieloid. Cele imature
interactioneza mai ales cu LT. Celulele Langherhans din piele migreaza la nivelul paracortexului ganglionar,
unde interactioneaza cu LT. Sint bogate in molecule II MHC, esentiale pentru prezentarea ag. catre LTH.
CDF nu deriva din MH, ci au origine mezenchimala. Se gasesc la nivelul foliculilor limfatici din
gg.limfatici, in zonele burso-dependente, la nivel splenic si in regiunile MALT. Ele nu migreaza, ci
realizeaza o retea stabila prin intermediul unor puternice conexiuni intercelulare, realizate prin desmozomi.
Aceste celule sint lipsite de molecule MHC II, dar leaga ag prin receptori pentru complement, care se
ataseaza de complementul asociat complexelor imune. Exprima si receptori Fc si produc chemokine
importante pentru homingul LB in ariile foliculare ale tes.limfoid.
MACROFAGELE snt celule produse la nivelul mduvei hematogene. Forma circulant a
acestora e reprezentat de monocite, care dup ce tranziteaz pentru numai 12-24 de ore torentul
circulator, ajung n esuturi, prin traversarea peretelui capilar prin diapedez, ele fiind atrase de o
serie de factori chemotactici. Maturaia macrofagelor se realizeaz intratisular, la acest nivel ele
devenind CPA propriuzise. n aceast calitate, macrofagele capteaz antigenele corpusculare sau
particulate (bacterii, virusuri, parazii de mici dimensiuni, diverse celule somatice devenite
imunogene), ele neputnd capta antigenele solubile.
Macrofagele se ntlnesc n alveolele pulmonare, splin, ganglionii limfatici, mduva
hematogen, sinusoidele hepatice (celulele Kupffer), cavitatea sinovial (celulele A sinoviale), esutul
conjunctiv (histiocitele), rinichi (celulele mezangiale), creier (celulele microgliale).
Dup captare, macrofagele endociteaz antigenele captate n decursul procesului de fagocitoz,
proces ce consum energie i necesit apariia unor modificri citoscheletale ce duc la emiterea de
pseudopode.
Fagocitoza poate fi realizat direct, sau poate fi mult amplificat ca urmare a procesului de
opsonizare, proces care implic prezena opsoninelor. Aceste substane snt prezente n plasm i n
ser; legate de elementele particulate imunogene ele le confer acestora o mai mare susceptibilitate la
4|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

fagocitoz. Opsoninele identificate n ser snt: produii de clivare a componentelor complementului

(C3b, C5b), imunoglobulinele (IgG1 i IgG3, IgG4, IgG2 i IgA).
Macrofagele

capteaz antigenele corpusculare opsonizate prin componenta C3b a complementului;

exprima pe suprafaa membranei receptori pentru complement (CR), antigene

corpusculare opsonizate prin anticorpi de tipul IgG i antigene neopsonizate;

macrofagele au pe membrana lor receptori pentru anumite oligozaharide prezente n

structura peretelui bacterian, aa cum snt manoza i fucoza (F/MR);

in timpul procesului de fagocitoz, realizeaz prelucrarea antigenelor endocitate sub

aciunea echipamentului enzimatic extrem de bogat al lizozomilor; n urma prelucrrii antigenului
rezulta fragmente denumite epitopi, singurii conservai dintre acetia fiind cei mai imunogeni,
denumii epitopi imunodominani; pstrarea unei mici pri din epitopii selectai i eliberarea lor n
etape succesive contribuie la ntreinerea n timp a rspunsurilor imune; cea mai mare parte dintre
epitopii selectai snt cuplai cu moleculele complexului major de histocompatibilitate MHCII situate
pe membrana macrofagelor i prezentati limfocitelor T, n cadrul unui proces de cooperare
intercelular; un element cheie n derularea acestui proces este constituit de recunoaterea epitopilor
prezentai de macrofag n asociere cu moleculele MHCII de ctre limfocitele T helper (TH) din ariile
timodependente ale ganglionilor limfatici.
Echipamentul lizozomal al macrofagelor este extrem de bogat.
Evenimentele metabolice ale procesului de fagocitoz produc o serie de specii reactive ale
oxigenului: anionul superoxid (produs prin captarea de ctre oxigenul molecular a unui electron n
plus), apa oxigenat, radicalul hidroxil, oxigenul atomic (unul dintre electroni se deplaseaz pe o
orbit cu energie mai mare). Toi aceti produi snt foarte instabili i au un puternic efect toxic
asupra bacteriilor.
Macrofagele secret o serie de substane cu diverse roluri n organism: factorul de necroz
tumoral (TNF), pirogeni endogeni precum interleukina 1 i interleukina 6 (IL-1 i IL6), componente
ale complementului (de la C1 la C5, properdina, factorii B, D, I, H).
Macrofagele elibereaz, de asemenea, diferite proteine plasmatice i factori ai coagulrii, interferon (-IFN), enzime hidrolitice (colagenaze, lipaze, fosfataze), metabolii ai acidului arahidonic.
NEUTROFILELE reprezint 95% din granulocitele circulante. Au durat de via scurt (2-3
zile), comparativ cu sistemul monocito-macrofagic, ale crui componente pot persista ani i au
proprieti asemntoare acestora:
marginaia: este procesul de aderare la endoteliul capilar, mediat de receptori ai neutrofilului i
liganzi prezeni pe suprafaa celulelor endoteliale i iniiat de chemoatractani ai neutrofilului (factori
chemotactici) precum interleukina 8 (IL8);
diapedeza este procesul de extravazare prin traversarea capilarului la limita dintre dou celule
endoteliale. Dei lipsite de specificitate pentru antigene, neutrofilele joac un rol important n
inflamaia acut, intervenind mpreun cu anticorpii i complementul n realizarea proteciei
mpotriva microorganismelor.
Agenii chemotactici pentru neutrofile: fragmente ale complementului (C5a), factori derivai din
sistemul fibrinolitic i sistemul kininelor, factori derivai din alte tipuri de leucocite, bacterii i
trombocite.
Neutrofilele conin un ntreg arsenal de proteine stocate n dou tipuri de granulaii lizozomale:
granulaiile primare azurofile conin hidrolaze acide, mieloperoxidaz i lizozim (muramidaz);
granulaiile secundare (specifice) conin lactoferin, lizozim i proteine cu efect antibiotic:
defensine, seprocidine, catelicidine i proteina inductoare a permeabilitii bacteriene (BPI bacterial
permeability inducing protein).
5|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

Neutrofilele au receptori pentru fraciunea Fc a IgG (FcR), prin intermediul crora pot fi
activate de complexe imune, intervenind astfel n mecanismul declanrii hipersensibilitii de tip III.
Neutrofilele au precursor medular comun cu monocitele, CFU-GM (colony-forming-unitgranulocyte macrophage unitate formatoare de colonii pentru granulocite i macrofage), derivat din
celula stem pluripotent. Mieloblatii derivai din acest precursor comun devin promielocite i apoi
mielocite, care se maturizeaz i ajung n circulaie ca neutrofile mature.
Pe parcursul acestor diviziuni i diferenieri celulare, apar modificari ale markerilor de
suprafa celulari: CFU-GM exprim molecula MHCII i CD38 pe suprafaa lor, n timp neutrofilul
exprim CD13, CD14, CD15. Un element important n activitatea neutrofilului (fagocitoza i
chemotaxia) desfurat n prezena opsoninelor este interaciunea direct cu microorganismele sau/i
citokinele eliberate n timpul rspunsului imun. Neutrofilul adult exprima permanent receptori
FcRIII si FcRII, in timp ce FcRI sint exprimati numai de neutrofilul activat.
EOZINOFILELE:celule cu slabe performane fagocitare care reprezint 2-5% n formula
leucocitar a sngelui periferic. Ele snt totui capabile de a distruge microorganisme endocitate i
joac un rol important n aprarea antiparazitar. Mecanismul de aciune mpotriva paraziilor
implic fenomenul de degranulare a eozinofilelor, proces n urma cruia este eliberat coninutul
granulelor n mediul extracelular. Acest proces poate fi declanat i de ali stimuli. Nu snt celule
prezentatoare de antigen, eozinofilul fiind implicat n limitarea procesului inflamator i reducerea
migrrii neutrofilelor n focarul inflamator datorit eliberrii de histaminaz i aril-sulfataz,
inactivatorii substanelor cu efect pro-inflamator eliberate de mastocite, cit si in initierea lui: contine
proteina bazica majora (MBP), cu efect toxic pentru paraziti, efect de eliberare a histaminei din
mastocite, efect activator al neutrofilelor si trombocitelor si efect bronhospastic.
BAZOFILELE SI MASTOCITELE: celule implicate n realizarea rspunsului imun, dar nu
snt celule prezentatoare de antigen.
Bazofilele snt foarte puin numeroase n sngele periferic, ele reprezentnd numai 0,2% din
leucocitele circulante.
Mastocitele snt celule extrem de asemntoare bazofilelor din punct de vedere funcional; se
gsesc doar la nivelul mucoaselor i esutului conjunctiv, fiind clasificate din acest motiv n dou
categorii: mastocite ale mucoaselor (MMC mucosa mast cell) i mastocite ale esutului conjunctiv
(CTMC conective tissue mast cell). Prima categorie pare T-dependent, n timp ce cea de a doua
categorie de mastocite prolifereaz independent de limfocitele T.
Bazofilele i mastocitele conin granulaii bogate n heparin, leucotriene, histamin i factorul
eozinofil chemotactic al anafilaxiei (ECF-A). Stimulul degranulrii bazofilelor i mastocitelor este cel
mai frecvent un antigen capabil s declaneze reacii alergice, adic un alergen. Pentru declanarea
acestui tip de rspuns imun, alergenul interacioneaz prin intermediul IgE situate la suprafaa
bazofilelor i mastocitelor care exprim receptori pentru fraciunea Fc a acestor imunoglobuline
(FcR). Mediatorii eliberai astfel produc simptomele clinice inflamatorii caracteristice alergiei.
LIMFOCITELE B pot juca rolul de CPA, datorit prezenei pe membrana lor a receptorilor de
captare a antigenelor BCR, pt.complement -CR-, si pt.IgG -FcR-, precum i a moleculelor MHCII,
prin care pot prezenta celulelor T diversele antigene. Caracteristic limfocitelor B este capacitatea lor
de a capta antigenele solubile i nu pe cele de tip corpuscular.
MOLECULELE PREZENTATOARE DE ANTIGEN
Cele dou tipuri de molecule prezentatoare de antigen, MHCI i MHCII snt sintetizate sub
strictul control al unui grup de gene situat pe braul scurt al cromozomului 6.
6|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

Moleculele MHCI: prezente pe suprafaa tuturor celulelor din organism, cu excepia

eritrocitelor. Ele snt specializate n prezentarea antigenelor endogene, fiind recunoscute n decursul
cooperrii intercelulare de ctre limfocitele T citotoxice i supresoare, care au pe suprafaa lor
molecula CD8 i snt implicate n reacia de respingere a grefei.
Moleculele MHCII: prezente numai pe suprafaa celulelor implicate n geneza rspunsului imun,
aa cum snt CPA, limfocitele B, limfocitele T. Ele snt specializate n prezentarea antigenelor exogene,
fiind recunoscute de molecula CD4 de pe membrana limfocitului T helper.
POPULATIILE LIMFOCITARE
LIMFOCITELE T reprezint o clas celular foarte heterogen,n cadrul creia se descriu 2
mari subtipuri, in functie de receptorii pt.antigen (TCR). Exista 2 mari clase de TCR: TCR si
TCR. Aprox.95% din LT circulante sint de tip LT, restul fiind de tip LT. SubtipulLT are 3
subpopulatii: LT helper (TH), care exprima moleculele CD4 si au ca functie majora ajutarea sau
inducerea raspunsului imun, LT reglatorii (Tregs), sint CD4+ si regleaza RI si LT citotoxice (Tc),
care sint CD8+. Subtipurile LT helper sint diferentiate dupa citokinele secretate in LTH1 si LTH2, si
recent desrise LTH17, cu rol in mentinerea integritatii mucoaselor. LT par a juca un rol important
in protectia suprafetelor mucoase. In general, ele pot recunoaste ag direct, fara intermediul
moleculelor MHC. Se considera ca au efect citotoxic si functii imunoreglatoare.
Celulele NKT exprima markeri ai LT si ai celulelor NK (CD3 si o varianta unica de TCR).
Recunosc ag glicolipidice fara interventia MHC si au rol de a initia raspunsul LT la ag non-peptidice,
precum si de a regla functia cel.dendritice, prin intermediul citokinelor secretate.
LT reprezint 60-80% din totalul limfocitelor periferice i au o durat de via mare (ani, zeci
de ani), ele fiind intens recirculate. Pe suprafaa lor se disting trei categorii de receptori:
1.receptori pentru recunoaterea antigenic, i anume: TCR (T cell receptor); complexul CD3
(CD = clas de difereniere) cu rol n recunoaterea antigenului sau epitopului prezentat de CPA; CD4
sau CD8 care snt co-receptori implicai n recunoaterea moleculelor prezentatoare de antigen MHC;
2.receptori cu rol accesor n activarea limfocitelor T: CD28, CD45, CD25;
3.receptori cu rol n adeziunea intercelular: CD2, CD11/CD18.
Limfocitele T recunosc antigenul dup structura primar a determinantului antigenic, spre
deosebire de limfocitele B i imunoglobuline, care recunosc antigenele dup structura lor spaial. Ele
recunosc numai antigenele expuse asociat de moleculele MHC pe suprafaa CPA.
Clasificare fenotipica:

limfocite TH (CD3+/CD4+/CD28+);

limfocite TC (CD3+/CD8+/CD28+);

limfocite Tregs supresoare (CD3+/CD4+/CD25+).

Activarea limfocitelor T: este realizat numai de antigenele T dependente, n cadrul unui proces
ce necesit n mod obligatoriu participarea CPA. Cooperarea dintre CPA i limfocit este de tip
bidirecional, ambele celule activndu-se reciproc. Activarea limfocitului T de ctre CPA este
anterograd, ea derulndu-se n sensul prezentrii antigenului. Activarea limfocitului este realizat
prin intermediul unor semnale activatoare transmise spre citoplasm. Drept urmare, au loc activarea
metabolica, expansiunea clonala precum si producerea de IL (LTH) sau de mediatori implicate in
distrugerea imunogenilor (LTC).
Activarea retrograda se desfasoara dinspre limfocitul T inspre CPA, care este activat. Ea se
desfoar n sens invers fa de prezentarea antigenic. Acest tip de activare se realizeaz prin
eliberarea de ctre limfocitul T a IL-4 i/sau a IFN-. Efectul acestor substane este cel de a stimula
7|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

exprimarea pe suprafaa CPA a moleculelor MHCII, ceea ce sporete capacitatea de prezentare a

antigenului.
Activarea limfocitelor T se desfoara n dou etape, prima fiind antigen-independent, iar cea
de a doua- antigen-dependent. n timpul primei etape, are loc stabilirea unor contacte extinse i
intime ntre suprafeele membranare ale CPA i limfocitele T. Cea de a doua etap const n stabilirea
unor legaturi ntre complexul epitop/MHC de pe suprafaa CPA i binomul TCR/CD4 sau TCR/CD8
de pe suprafaa limfocitului T.
O mic parte dintre limfocitele T efectorii snt pstrate n diverse sectoare ale organelor
limfoide, ele fiind celule cu memorie.
LIMFOCITELE B reprezint 15-20% din totalul limfocitelor periferice. Ele snt puin
recirculate i au durat scurt de via. Majoritatea snt distribuite n cortexul ganglionilor limfatici i
n pulpa alb a splinei, unde alctuiesc foliculii limfoizi. Pe suprafaa membranei limfocitelor B exist
aceleai categorii de receptori, ca i n cazul limfocitelor T: receptori pentru recunoaterea antigenului
BCR (B cell receptor), receptori cu rol accesor n activarea metabolic a limfocitelor B, (CD45 i
CD25) i receptori de adeziune intercelular.
Limfocitele B
recunosc antigenele solubile dup structura spaial a determinanilor antigenici;
nu necesit prezena i implicarea CPA n declanarea rspunsului imun;
dup stimularea antigenic, limfocitele B parcurg etapele ciclului celular n mod asemantor
cu limfocitele T, devenind limfoblati B, a cror principal caracteristic este prezena unui mare
numr de molecule MHCII pe suprafaa membranei celulare, fapt ce le confer posibilitatea de a
funciona ca CPA;
celulele rezultate n urma diviziunilor celulare devin limfocite B efective, adic plasmocite, cu
direct implicare n derularea i finalizarea rspunsului imun prin sinteza de imunoglobuline; o mic
parte dintre ele trec n rezerv ca limfocite B cu memorie, n anumite sectoare din organele limfoide
secundare.
RASPUNSUL IMUN UMORAL (RIU)

este declanat de antigenele T-dependente;

necesit cooperarea a trei categorii celulare: CPA, limfocitele T helper i T supresoare,

(cu rol imunoregulator) i limfocitele B efectorii.

parcurge dou etape, prima cu efect activator, derulat dinspre CPA spre limfocitele B,
care activate devin plasmocite productoare de anticorpi i a doua etap cu efect inhibitor sau de
control, care limiteaz rspunsul imun eficient la minimul necesar;cea de a doua etap este realizat
prin intermediul unor subclase de imunoglobuline i prin activarea limfocitelor T supresoare care
limiteaz participarea limfocitelor B i T la RIU; Meninerea unui echilibru stabil ntre cele dou
etape ale RIU reprezint cheia homeostaziei RIU.
Secvenial, derularea RIU parcurge urmtorul model:

antigenul declanator este preluat de CPA (macrofage sau celule dendritice);

transportat n ariile timodependente ale organelor limfoide, este prezentat limfocitelor

T helper (TH), care se activeaz i devin limfoblati TH;

acetia migreaz n alte domenii ale organelor limfoide, unde urmeaz s ntlneasc
limfocitele B cu care coopereaz;

simultan, antigenul este transportat pe cale limfatic n zonele bursodependente ale

organelor limfoide, unde este recunoscut de limfocitele B antigen specifice, care vor fi activate,
tranformndu-se n limfoblati B ce migreaz treptat, venind n contact cu limfoblatii TH, cu care

8|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

coopereaz (direct, datorit numeroaselor molecule MHCII de pe suprafaa limfoblatilor B sau

indirect, prin intermediul IL2 i IL4, eliberate de limfoblastul TH activate);

in urma acestei cooperri, limfoblastul B este complet activat, el devenind plasmocit

productor de anticorpi specifici eliberai n circulaie.
PRINCIPALELE INTERLEUKINE IMPLICATE IN RIU SINT IL-2, IL-4 i IL-5.
IMUNOGLOBULINELE
Imunoglobulinele:
snt glicoproteine identificate n plasm, lichidele interstiiale i secreiile organismului, care
au proprieti de anticorpi, ele combinndu-se specific cu antigenele inductoare de rspuns imun;
structural, imunoglobulinele (Ig) snt alctuite din dou perechi de lanuri, unele cu greutate
molecular mare, denumite heavy, (H) (de tip , , , i ) i altele cu greutate molecular mic,
denumite light (L) (de tip sau ).
Ambele tipuri de lanuri au secvene variabile, notate cu VH i VL i pri constante, notate cu
CH i CL. Secvenele variabile VH i VL formeaz mpreuna situsul de recunoatere a antigenului, cu
care acesta stabilete legturi, denumit paratop. O molecul de Ig conine dou situsuri de legare a
antigenului identice, capabile s recunoasc o unic structur antigenic, prin urmare anticorpii snt
structuri monospecifice.
Secvenele constante ale Ig snt responsabile de celelalte funcii ale acestora:
activarea complementului pe calea clasic;
ataarea la suprafaa unor celule;
traversarea barierei feto-placentare.
-Fragmentul ce conine situsul de legare a antigenului este denumit Fab;
-cel responsabil de funciile efectoare ale moleculei de Ig este denumit Fc;
-la limita acestora exista puni disulfidice, plasate ntre lanurile grele in zona denumit
balama.
Molecula de Ig are o variabilitate izotipic, allotipica i idiotipic.
variabilitatea izotipic diferentiaza membrii apartinind unor specii diferite;
cea allotipic se datoreaz diferenelor genetice intraspecie;
variabilitatea idiotipic se datoreaz prezenei anumitor secvene de aminoacizi din regiunea
variabil a moleculei de Ig, ce determin capacitatea de legare a antigenului. Variabilitatea idiotipic
se coreleaz cu cea a situsului de legare a antigenului.
Zona variabila din structura Ig, (denumita si idiotip) implicata in legarea antigenului (Fab)
poate functiona concomitent si drept determinant antigenic. Acesti determinanti antigenici
imunoglobulinici, aparuti in cantitate mare in timpul RIU determina la rindul lor aparitia de Ig antiidiotip. Acest proces se deruleaza in 3-5 valuri succesive, astfel realizindu-se o retea idiotip-antiidiotip,
implicata in stimularea sau inhibarea RIU.
Imunoglobulinele se mpart n 5 clase (izotipuri), n funcie de particularitile secvenelor
constante ale lanurilor grele (CH), care snt de tip , ,,, i .
IgG se regsesc n concentraiile cele mai mari, ele reprezentnd 75% din totalul Ig circulante.
Durata persistenei lor n lichidele organismului poate ajunge la trei sptmni, ceea ce le confer un
grad nalt al valorii funcionale.
Exist mai multe subclase de IgG, n funcie de numrul de puni disulfurice dintre lanurile H:
IgG1, IgG2, IgG3 i IgG4. Funcional, molecula de IgG conine dou zone distincte: poriunea Fab,
care este situsul combinativ al moleculei de IgG i este implicat strict n recunoaterea antigenic i
poriunea Fc, denumit fragment constant sau cristalizabil, responsabil de aciunile biologice ale
9|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

moleculei. IgG1 reprezint subclasa dominant a IgG. Au rol important n activarea complementului
pe calea clasic, n realizarea imunitii pasive a nou-nscutului.
IgG2 este un slab activator al complementului.
IgG3 este cel mai puternic activator al complementului pe calea clasic, iar IgG4 nu este
activator de complement. IgG snt implicai n geneza RIU secundar, ce apare ncepnd cu al doilea
contact cu antigenul declanator.
IgM au o durat de via mai scurt, de 10 zile. Ele snt alctuite din cinci structuri
asemantoare celei aparinnd moleculei de IgG, fiind, deci, un pentamer. Ele snt implicate n RIU
primar, declanat la primul contact cu antigenul i snt cele mai active imunoglobuline n activarea
complementului pe calea clasic. Au aciune aglutinant asupra bacteriilor i virusurilor.
IgA se gsete n ser sub form de monomeri, sau este secretat la nivelul mucoaselor sau n
lapte sub form de dimeri. Au fost identificate dou subtipuri de IgA, ce difer prin structura
lanurilor (1 i 2).
IgD este prezent n ser cantit in cantiti foarte mici. Ea apare frecvent asociat cu IgM,
ndeplinind funcia de receptor pentru antigen.
IgE:

prezent n ser n cantiti foarte mici;

implicat n declanarea reaciilor de hipersensibilitate imediat.
SISTEMUL COMPLEMENT

Sistemul complement: este un complex de proteine serice cu activitate enzimatic, citolitic i

reglatoare care prin activare produc chemotaxie, opsonizare i citoliz a agenilor patogeni.
Complementul este alctuit din 25-30 de enzime ce snt activate n cascad, rolurile jucate de acest
sistem n cadrul RIU fiind cel de a finaliza aciunea anticorpilor asupra antigenelor i cel de a realiza
recunoaterea nespecific a structurilor nonself, aceste roluri putnd fi ndeplinite fie separat, fie
complementar.
n mediile lichidiene, fiecare factor al complementului se gsete sub form inactiv.
Un factor al complementului odat activat, va avea drept substrat un alt factor n form
inactiv, pe care l va activa, Conversia enzimatic a fiecrui factor inactiv n forma sa activ este un
proces de proteoliz limitat, n urma cruia rezult dou fragmente: un fragment mic, notat cu a i
unul mare, notat cu b, acesta din urm putnd funciona n cadrul cascadei de activare a
complementului ca enzim, sau cofactor (fixator pe membrana celular a unui alt factor).
Factorii complementului snt notai de la C1 la C9.
Activarea complementului se face pe mai multe ci. Iniial au fost descrise calea clasic i cea
altern de activare, care snt distincte dar au o secven final comun. Evenimentul central al
cascadei complementului este constituit de conversia factorului inactiv C3 n forma activ C3b, sub
aciunea C3-convertazelor.
Calea clasic de activare este declanat episodic de prezena complexelor imune ataate
membranelor celulare i reprezint o achiziie filogenetic de dat mai recent.
Calea altern funcioneaz continuu, cu o intensitate sczut, care crete atunci cnd pe
membranele celulare activatoare (bacteriene, parazitare, ale celulelor infectate viral) se depoziteaz
factori ai complementului. Aceast cale de activare este de dat filogenetic mai veche. Calea altern
de activare a complementului (sau calea properdinei) implic aciunea unor factori precum factorul B
(omologul factorului C2 al cii clasice), factorul D i factorul P sau properdina, care intr n structura
C3-convertazei adevrate a cii alterne a complementului.
10 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

A treia cale de activare a complementului (MBL pathway mannose binding lectin pathway) a
fost recent descoperit. MBL este o protein plasmatic din familia collectinelor, ce funcioneaz ca o
lectin, fiind singura apt s activeze complementul.
Agenii patogeni capabili de a se lega de MBL snt Salmonella, Neisseria, Candida albicans.
Concentraia sczut a MBL se asociaz cu deficite de opsonizare ce se pot manifesta clinic prin
diaree sever, hepatit cronic de tip B, infecia HIV i boli autoimune.
Indiferent de calea de activare a complementului, la finele cascadei enzimatice este generat
complexul de atac al membranelor, MAC (C5bC6C7C8C9), o structur complex, tubuliform, care
se inser pe membrana int pe care o perforeaz.
Ca urmare a crerii de multiple comunicri ntre mediul intra i cel extracelular, are loc
alterarea profund a gradientelor de concentraie ionica de o parte i alta a membranei celulare, cu
ptrunderea masiv a ionilor de Na n celul, urmat de hiperhidratarea acut celular, n final
producndu-se liza osmotic a celulei i moartea acesteia.
Reaciile complementului se deruleaz numai pe suprafaa membranelor int i nu pe cele self,
acestea fiind protejate anticomplement prin trei categorii de receptori.
Raspunsurile imune umorale sint:
1.primare-declansate la primul contact cu antigenul, caracterizate prin elaborarea de IgM;
aceasta se datoreaza participarii la generarea RIU la primul contact cu antigenul a limfocitelor THp,
care coopereaza cu CPA; limfocitele THp elaboreaza IL2, care nu are efect asupra fenomenului de
comutare izotipica, drept urmare limfocitele B stimulate produc IgM. Concentratiile de IgM sint
relativ mici, deoarece la acest prim contact antigenic participa clone limfocitare B si TH imature si
insuficient expansionate. In plus, timpul de al IgM este redus;
2.secundare, caracterizate prin elaborarea de IgG, deoarece la contacte repetate cu acelasi
antigen, la cooperarea cu CPA participa limfocite TH2, care elaboreaza IL4, care, spre deosebire de
IL2 activeaza mecanismul de comutare izotipica: este inhibata productia de IgM si stimulata cea de
IgG. IgG au timpul de crescut ceea ce explica persistenta lor mai indelungata in plasma.
Controlul RIU consta in activarea limfocitelor T supresoare, care constituie cascada supresoare.
Aceasta este declansata abea dupa declansarea productiei de anticorpi, avind rolul de a inhiba
secventa de activare (efectorie) a RIU.
Cele 2 secvente ale RIU, de activare si retrocontrol sint decalate in timp si echilibrate functional.
Scheme Imuno\Fig 0001.jpg Scheme Imuno\Fig 0002.jpg Scheme Imuno\Fig 0003.jpg Scheme
Imuno\Fig 0004.jpg Scheme Imuno\Fig 0005.jpg Scheme Imuno\Fig. 3.23.pdf
RASPUNSUL IMUN CELULAR
Rspunsul imun celular (RIC) este implicat n trei condiii patologice majore: eliminarea
celulelor infectate cu microorganisme cu habitat sau dezvoltare intracelular (micobacterii, virusuri,
legionella, brucela), supravegherea i aprarea antitumoral i rejetul grefelor de esuturi sau organe.
Prin urmare, RIC joac un rol esenial n recunoaterea i ndeprtarea prin distrugere a dou
categorii celulare: celulele proprii sau self devenite antigenice (prin infectare sau degenerare malign)
i celulele strine, nonself, provenite prin transplant de esuturi sau organe.
Pentru realizarea acestor funcii, este necesar participarea a trei tipuri de limfocite efectoare:
limfocitele T citotoxice (LTC), celulele natural killer (NK) i celulele killer (K). Aceste tipuri celulare
recunosc celulele int prin mecanisme diferite, dar le distrug prin mecanism asemntor, de
citotoxicitate extracelular.
11 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

Limfocitele T citotoxice exprim pe suprafaa lor cele trei categorii de receptori: cei de
recunoatere antigenic, TCR, care stabilesc conexiuni att cu antigenul expus, ct i cu molecula
prezentatoare a acestuia, MHCI sau MHCII; din aceast categorie fac parte receptorii CD3 i CD8.
A doua categorie de receptori e reprezentat de cei cu rol accesor n activarea LTC, (CD25,
CD28 i CD45).
Cea de a treia categorie e reprezentat de receptorii de adeziune intercelular, reprezentat de
CD2. n funcie de anumite particulariti fenotipice i funcionale, LTC se mpart n dou categorii:
LTC CD8+, care reprezint peste 90% din totalul acestora i au rol distructiv i LTC CD4+, care
reprezint sub 10% din totalul LTC i ndeplinesc rol preponderent imunoreglator, intervenind n
maturaia limfocitelor THp care devin LTH1.
LTC realizeaz o recunoatere imunologic specific, dependent de structurile MHCI, de tip
clonotip, n sensul c fiecare clon de LTC poate recunoate o singur specificitate antigenic, datorit
precondiionrii genetice. (restrictie HLA)
Ele pot recunoate o mare varietate de antigene, ntruct exista o mare diversificare clonotipic
a acestor celule.
DINAMICA RIC
Celulele cu cea mai mare implicare n realizarea RIC snt LTC, datorit extremei diversificri
clonotipice, ce permite acestor celule recunoaterea oricrei specificiti antigenice. Trstura
fundamental a RIC o constituie declanarea acestuia la nivel predominent intraganglionar,
desfurarea sa ulterioara fiind realizat la nivel tisular.
La baza derulrii RIC st participarea celulelor T cu memorie, dei nu toate limfocitele ce se
regsesc n sngele periferic aparin acestei categorii. Astfel, exist limfocite T naive, inocente, fr
nici un contact anterior cu antigenul pentru care au fost programate genetic i limfocite T cu
memorie, ce au avut contacte repetate cu antigenul pentru care au fost programate. Cele dou
categorii de limfocite T se difereniaz fenotipic, parcurg ci diferite i au distribuii (homing-uri)
diferite la nivelul organelor limfoide secundare.
Limfocitele T naive parcurg un traseu predominent intracirculator: snge limf -snge i au un
homing intraganglionar, cu rol de a spori ansele acestor celule de a ntlni antigenul specific
transportat la acest nivel de CPA.
Limfocitele Tcu memorie au un trafic i homing predominent intratisular.
Prima etap a RIC este cea de inducie, iniiat n focarul antigenic, dar derulat mai ales
intraganglionar. La finele acestei etape, are loc apariia celulelor T cu memorie i creterea expresiei
receptorilor de adeziune intercelular la nivelul celulelor din acest focar. Aceast prim etap este
iniiat de ptrunderea intratisular a antigenului, care este captat imunologic nespecific de CPA, n
special de macrofagele rezidente la acest nivel. O parte dintre macrofagele implicate n acest proces
rmn la nivel intratisular, participnd la declanarea unui proces inflamator. O alt parte dintre
macrofage migreaz pe calea limfaticelor aferente i transport intraganglionar antigenul captat la
nivel tisular. Ele se stabilesc ulterior n corticala ganglionar, unde prezint antigenul transportat
celulelor T naive, aflate n permanent trafic la acest nivel. Celulele care vor recunoate epitopii
prezentai pe membranele CPA se vor activa, devenind n final limfocite T cu memorie.
Cea de a doua etap a RIC se deruleaz intratisular i implic aderarea limfocitelor T cu
memorie la endoteliul vascular, traversarea prin diapedez a capilarului i cooperarea la nivelul
focarului antigenic cu macrofagele rmase intratisular. Rezultatul final al acestei etape este
distrugerea complet i ndeprtarea antigenului declanator.Celulele implicate n aceat etap snt:
macrofagele, limfocitele TH1, limfocitele TC CD8+ i limfocitele TC CD4+.
Limfocitele TC, celulele NK si K distrug celulele tinta printr-un proces de citotoxicitate
extracelulara, prin eliberare de mediatori solubili. Astfel sint eliminate celule singenice (infectate sau
12 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

metaplaziate) si allogenice (din transplant de tesut sau organ). Liza celulelor tinta este realizata prin
lezarea membranelor tinta sub actiunea perforinei si a granzimelor si prin alterari nucleare,
fragmentarea ADN fiind cea mai frecventa (apoptoza).
Granzimele sint omologii proteazelor si catepsinelor mastocitare si ale neutrofilelor, ce
contribuie la distrugerea membranelor tinta.
Scheme Imuno\Fig 0006.jpg Scheme Imuno\Fig 0007.jpg

Scheme Imuno\Fig. 8.7.pdf

Scheme Imuno\Fig 0008.jpg

Scheme Imuno\Fig. 21.1.pdf Scheme Imuno\Fig. 3.26.pdf Scheme Imuno\Fig. 3.13.pdf Scheme
Imuno\Fig. 3.27.pdf

13 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

Fiziologia aparatului reno-urinar

- dr. Magda Buraga 1

Funciile rinichiului
1.1 Excret majoritatea produilor de catabolism, substane strine : medicamente, colorani.
1.2 Menin constant volumul i compoziia LEC prin controlul : hidro - electrolitic, osmolaritii, echilibrul
ac.bazic, PA
1.3 Rol endocrin : renina, eritropoietina (EPO), 1,25dihidroxicol- calciferol, prostaglandine.
RENINA - eliberat de ap. juxta glomerular ( in conditii de ischemie renala, hipovolemie, hipoTA, IC, Cl in
urina ) actioneaza enzimatic asupra unei prot plasmatice :Ag I = are prop vasoconstrictoare
Ag I sub influienta enz. de conversie (de la niv. endoteliul vaselor pulm) pierde 2aa AgII cu rol
vasocr. n teritoriul cutanat, splanchnic i renal
Fr s influeneze circulaia cerebral, coronarian i muscular , determin PA
Captoprilul este inhibitor al enz de conversie si al bradikininelor
Rinichiul hipoxic eritropoietin, secretata de fibroblastii din interstitiul corticalei si medularei ext.
In IR cr, deficitul de EPO anemie severa
Metabolismul Ca este influenat de un derivat al vit.D, 1,25 (OH)2.D3, format n cel proximale din 25 OH.D3
PROSTAGLANDINELE- ac.grai 20C, cu rol n vasodilataie, TA, diureza, eliminarea de Na.
Sindromul Bartter (secretie de Pg) hiponatremie (125 mEq/l), hiperaldosteronism (hiperkaliurie i
hipokaliemie - 2mEq/l), poliurie, apatie, tulburri de cretere.
1.4 Sinteza glucozei, n post - gluconeogenez
Concluzii : in af renale cr si severe = IR, se dezv dereglarii :
Ale volemiei
Compozitiei compartimentelor hidrice
Se acumuleaza cant de K, acizii, lichide, subst toxice
deces daca nu se intervine prin dializa

Organizarea funcional a rinichiului

Cortexul partea extern, conine toi glomerulii renali
Medulara partea intern, structurat n piramide renale, orientate cu
baza spre cortex i vrful la papile, n bazinet
Bazinetul prezint calicele mici calicele mari ; se continu cu ureterul, vezica urinar ;
Hilul renal locul de trecere pentru vasele sanguine, limfatice, nervi i uretere. -

Structura rinichiului
3.1 Corticala - Conine glomerulii nefronilor. Reprezint stratul de filtrare a rinichiului
3.2 Medulara - format din aprox. 8-13 format. piramidale
Malpighi. Este stratul tubilor colectori i ai AH
3.3 Pelvisul - teritoriul n care dreneaz toii tubii colectori i
se continu cu ureterul.
Cand pasaseste canalul de colectare renal, urina
nu se mai modifica compozitia si calitatea ei
raman neschimbate la niv pelvisului, uretere,
VU,uretra
3.4 Ureterul transport urina n vezica urinar
Unitatea anatomic i funcional a R este nefronul
format din : corpusculul Malpighi i tubul urinifer.

1|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

Corpusculul Malpighi
Este alctuit din glomerulul renal i capsula Bowman
Glomerulul renal este alctuit din 50 anse capilare ce se
nfoar n jurul unor tije intercapilare care formeaz
es. mesangial.
Capilarele ptrund ntr-o poriune dilatat i nfundat a
tubului urinar - capsula Bowman
Sngele capilarelor ggl provine dintr-o aa i prsete ggl
prin aef- calibrul 1/2 din aa.
Presiunea sngelui din ggl produce filtrarea plasmei n
capsula Bowman i de aici lichidul ajunge n TP.

TUBUL URINIFER
Alctuit din mai multe segmente : TCP, AH,
TCD, continu capsula Bowman i are o lg. de
45-65mm (120 km, suprafaa 12m)
1. TCP- lg 14-24mm, 55microni. Impartit in
Tubul contort proximal si Tubul drept proximal
Dupa structura morfo-funct. : 3 segS1, S2, S3
format dintr-un singur strat de celule, aezate
pe o mb. bazal prelungit din zona capsulei
Bowman
celulele sunt cilindrice, la polul apical: margine
n perie dat de numeroase microviloziti, cu
multiple sisteme de cotransport, la polul bazal,
membrana sufer numeroase invaginri, ce
delimit n sectorul subnuclear compartimente
ce conin multe mitocondrii.
Exista cili centralii cu rol in deplasarea LT
TCP intervine n reabsorbia apei, NaCl, glucozei, amnoacizilor, vitaminelor.
ANSA HENLE- form de tub n U
Nefroni cu corpusculi renali situai n cele 2/3 externe ale corticalei, posed AH scurte (14mm), iar
cei care au corpusculi renali localizai juxtamedular au AH lungi (26mm) - 15-20%
ram descendent - subire, alctuit din celule epiteliale turtite, f. permeabil, la ap i puin permeabil pt uree
i ionii adaptat pc de difuziune
ram ascendent - 1 poriune este subire cu celule turtite care devin cilindrice la limita de separare dintre
medulara extern i intern.Poriunea subire este impermeabil pt ap i permeabil pt ionii, iar cea groas
este impermeabil pt ap.i uree
Cel epiteliale ale AH por groas sunt similare TCP : sunt adaptate pt TA de Na i Cl din LT n interstiiu. Nu
contin margine in perie
Secreta GP Tamm Horsfall (THP) 30-50mg/zi
Ram ascendent groas a AH n apropierea aa - macula densa (cel dense, nalte, mb.bazal
incomplet,mitocondrii rare.
Rol osmo/chemoreceptor la fluctuaiile Na i Cl,urin
TCD-lg. 5-8mm, de 30-40 alcatuit din 3seg:
Tubul contort distal
Tubul de conectare, contine cel de legatura secreta kalikreina si cel intercalate
Tubul colector initial
Epiteliul cuboidal este lipsit de marginea n perie dar prezint margine lateral distinct.
Prezint receptori pt ADH
Tubul de conectare si tubul colector initial sunt identici ca structura. Conin 2 tipuri de celule :
1.principale 2/3, au mitocondrii, invaginati, cilii centrali, apical exista canale pt K

2|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Au rol in reabsorb de Na si Cl i secreia de K

2. cel. intercalate 1/3, nu dispun de cilii centrali. Sunt subpopul A sau intercalate care secreta H
si reabs de K (utiliznd o protein transp de H-ATPaza localiz apical)
i subpopulatia B sau SS intercalate care secreta HCO3
Mai multe TCD se adun ntr-un TUB COLECTOR Bellini (lg20) care stbate corticala i poriunea medular
pt a se deschide n calicele renale
are structur similar cu a TCD ultimile 2/3
Si tubul colector este impartit la niv celor 3 segmente : corticala, medulara externa si medulara interna
La ac niv numarul cel intercalate scade.
Spre pelvisul renal cel cresc in inaltime
La acest nivel actioneaza hormonii pt ionii, apa si uree
TC are rol n procesul de concentrare a urinii
Un TC dreneaz n calice urina prod. de aprox. 2800 nefroni.

VASCULARIZATIA RINICHIULUI
Rinichiul prezint o vascularizaie abundent provenit din
arterele renale care se divid n interiorul R. n a. interlobare ce
se ndreapt spre cortical printre piramidele Malpighi. (vase
de tip terminal) - necroza es. tributar
La zona dintre medular i cortical, artera se cudeaz n unghi
drept - artere arcuate sau arciforme - formndu-se un plex
arterial
Din a.arciforme se desprind n evantai a. interlobulare ce
ptrund printre piramidele Ferrein spre supraf.organului
A.interlobulare dau natere arteriolelor aferente gll
Arteriola eferent ce prsete gll, se divide ntr-o nou reea
capilar peritubular, care irig tubul renal - sistem port
arterial,apoi se vars n venele interlobulare - venele arcuate interlobare - vene renal.
Acest tip de circulatie : arteriola-capilar-artetiola-cap =
pres adacvate fct lor de filtrare (60mmHg) si
reabsorbtie (10mmHg)
Cea mai mare parte a reelei de capilare peritubulare se afl n
cortexul renal de-a lg TCP, TCD, TC corticali.
Ram din artera arcuata sau port proximala a arterelor
interlobare furnizeaza o popul de gll juxtamedulari la
intersectia dintre corticala cu medulara
gll. juxtamedulari - din a.ef pe lng capilarele pritubulare se
desprind ramuri capilare lungi, care formeaz anse, numite
vasa recta, ce ntr adnc n medular, nsoind AH pn la
papilele renale. La fel ca i AH se rentorc n cortex i se
vars n venele corticale.
Vasele limfatice care alimenteaza lichidul interstitial al
cortexului contin cant de EPO
Limfaticele sunt absente in medulara
previne indepartarea osmolarit
La acest nivel - anomalia osmotic a medularei (P. osm.
1200- 1400 mOsm/l, excepie n organism)

Mai 2014

APARATUL JUXTAGLOMERULAR
Alctuit din celule juxtaglomerulare i macula densa, este
situat n zona hilului fiecrui glomerul,

3|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

Cel granulare - celulele musculare din tunica medie a arteriolei aferente i eferente la contactul cu macula
densa, sunt mai globuloase, afibrilare, conin granule de renin. Funcioneaz ca baroreceptori, care cresc
producia de renin cnd nu sunt destinse.
macula densa - la locul de contact dintre tubul distal i a.a i a ef, celulele tubulare sunt mai dense, cu ap.
Golgi plasat spre arteriol, argument pentru secreia unor substane n arteriole .
Lichidul din TCD joac rol important n controlul funciei nefronului, furniznd semnale de feedback att
arteriolei aferente ct i a ef.

CIRCULAIA RENAL

Rinichiul primete 25% din DC de repaus - 1,25l sg/min

Distribuia sg n R, este neuniform : 90% cortical, 10% medular ( 9% medulara ext. 1% medulara intern)
Rol : fluxul mic al medularei int. nu ,,spalactivitatea osmotic de la acest nivel,
Msurarea debitului renal sanguin s-a fcut cu metode directe - debitmetre aplicate pe vasele renale i
indirecte care se bazeaz pe principiul Fick :
debitul renal se calculeaz stabilind - cantitatea de subst. trasoare preluat de rinichi n unitatea de
timp i mprind valoarea la diferena arterio-venoas.
Det. Cl renal o met util :
de a cuantifica eficacit cu care rinichii excret diferit subs
i evalueaz fc renal ; filtrarea gll, reabsb i secreia
Dac o subst este complet epurat din plasm, val Cl subst respective este = cu val FPR
Cant de subst transp de circulaia sg la niv renal (FPR x Ps) este egal cu cant excretat n urin: Us
xV FPR = UsxV/Ps
Fluxul plasmatic renal, msurat dup acest raionament reprezint clearance-ul renal dup formula :
Cl = UV/P
U - concentraia urinar a subst. n mg/ml,
V - volumul de urin eliminat ntr-un minut ml/min,
P - concentraia plasmatic a subst. mg/ml
Substana utilizat : acid paraaminohipuric (PAH) sau diodrast (iodopiracet),dozndu-se conc.lor pl i
urinar.
Substanele sunt filtrate prin glomeruli renali i secretate de ctre celulele tubulare, coeficientul lor
de extracie fiind f. mare la concentraii sang reduse: 0,90 pt. PAH, 0,85 pt. diodrast.
Clearance sau indice de epurare se nelege volumul virtual de plasm, exprimat n ml, din care rinichiul
elimin complet o anumit subs. n unit. de timp.
Ex : conc. PAH n urin este de 14 mg/ml, volumul urinii de 0,9 ml/min, conc.PAH n plasm de 0,02
mg/ml
Debit plasmatic renal = 14x0,9/0,02 = 630ml/min
Flux plasmatic real = 630/0,9 = 700 ml/min (0,9 este coeficientul mediu de extracie a PAH )
Flux sanguin renal se calculeaz dup formula : FPRr.x100/100-Ht 700x100/(100-45) = 1273ml/min
Utilizarea gazelor radioactive (Kripton, Xenon) a permis calculul fluxului sanguin n : cortical - 5ml/g de
esut/min, n medulara ext.- 2ml/g de esut/min, iar n medulara intern sub 0,2ml/g de esut/min.
Timp de trecere eritrocit - 2,5s cortical, 27,7s medular.

CONSUMUL DE OXIGEN N R
Sg. venos renal conine cant mai mari de O2 dect sg venos provenit din alte esuturi
Diferena arterio-venoas este de 1,4-1,7ml/% ( N = 4,5ml%) i rmne const n cond unor largi variaii ale
fluxului sang
Consumul mediu de O2 n R este de 400micromol/ min/100g i reprezint 4-8% din consumul total de O2 al
organismului
La un debit sg renal de 6-7ml/min/100g, consumul zilnic a celor 2 R este de 18-21ml/O2/min
La niv corticalei consumul este mai mare ca la nivelul medularei datorit transportului activ de Na
Consumul R de O2 este crescut datorit metab. tubular :
Cand fluxul sg si RFG si reabsorbtia de Na este scazuta si se consuma mai putin oxigen,
In cond bazale consumul de oxigen la di cant de O consumata N

4|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

10 AUTOREGLAREA CIRCULAIEI RENALE

Rein n 1931, la cine a surprins constana debitului renal la variaii ale presiuni de perfuzie ntre 80200mmHg
teorii acceptate : miogen i macula densa
Autoreglarea debitului sanguin renal garanteaz o filtrare glomerular constant
Fenomenul de autoreglare s-a observat n cortical, pe cnd irigaia medularei variaz o dat cu variaia PA.
Procesul de autoreglare poate fi perturbat n anumite condiii :
efortul fizic prin noradrenalin crescut produce vc. pe aa, reducnd debitul sanguin
iar substanele piretogene l mresc ( influiene nervoase i umorale)
IL1 subst endogena ca si proteinele degradate, toxinele lipopolizaharidice din membranele
bacteriene pragul termostatului hipotalamic
10.1 Rolul SNC

Filetele nervoase simpatice reglementeaza ; FSR (fluxul sg renal), RFG (filtrarea ggl), reabsorbtia tubulara
Rinichii - nu dispun de fibre n parasimpatice
N simpaticii provin din plexul celiac secreta NA si DA in tes conj liber din apropierea aa si ae si la niv TCP
Stimularea simpatica are 3 ef.
Catecolaminele vasoconstrictie
Catecl. reabsorbtia Na in TCP
La niv ap juxta ggl secretia de renina
Exista si af senzoriale de la baroreceptorii si chemoR ce provin de la niv renal
pres de perfuzie renala (+) baroR din artere si arteriolele interlobare
Ischemia renala si compozitia L interstitial (+) chemoR din pelvisul renal. Pt niv foarte de K si H
modifica fluxul sg
Ischemia, anxietatea, schimbarile posturale si adm de barbiturice sau anestezice FPR

11 FUNCIILE NEFRONULUI
11.1 Segmentul de ultrafiltrare - glomerulul
11.2 Segmentul de contracie volumic izoosmotic : TCP i prima parte a AH,
11.3 Segmentul de recirculare - AH,
11.4 Segmentul de diluie : partea groas ascend. a AH
11.5 Segmentul de finalizare a urinii concentraie / diluie : a doua jumtate a TCD i TC
Formarea urinii respect cele 3 etape : ultrafiltrarea, reabsorbia i secreia ( la niv tubului urinifer)
Ultrafiltrarea este un proces - pasiv selectiv n urma cruia are loc formarea urinii primare.
Sediul - glomerulul cu 2 zone : mb ultrafiltrant si mesangiul

12 STRUCTURA MEMBRANEI FILTRANTE GLOMERULAR

12.1 A. MFG este alctuit din :
12.1.1 Celulele endoteliale ale cap gll
sunt inconjurate de membr bazala. Exista in centrul gll o zona in care nu exista membr bazala si nici podocite
= cel mezangiale. La ac nivel nu se produce filtrarea
sunt stbtute de mii de pori numii feneste cu diametrul de70nm care nu ofera restrictii subst dizolv in
plasma sunt bariera doar pt elem figurate
Pe suprafaa celulelor se distinge glicocalix = un strat de glicozaminglicani incarcati negativ previne
scurgera de macromolecule incarcate negativ
12.1.2 Membrana bazal
alctuit din 3 staturi : lamina densa este mrginita n zonele subendotelial i subepitelial de lamina rara
intern i lamina rara ext.
Situata intre celulele endoteliale si pedicele ;
5|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

Este alctuit din fibre de colagen i proteoglicani heparin sulfat cu puternic ncrctur electic
negativ (proteinele plasmatice ncrcate negativ sunt astfel respinse).
Realizeaz spaii largi prin care lichidul filtreaz uor, restrictioneaza elementele mai mari de 1KDa
12.1.3 Epiteliu capsulei Bowman
la suprafaa gll, nu sunt celule continue, sunt prelungiri numite podocite care vin n contact cu stratul ext. al
mb.bazale, delimitnd nite fante nguste ,,fante-pori de la 4-14nm
Nu trec anionii de marii dimensiunii
Pe suprafaa mb bazale ntre zonele de implantare a podocitelor se afl o diafragm de fant ,,slit
membrane cu rol de ataare i meninere n poziie a pediculilor
Nefrin, neph1, podocin si alte membrane organizate pe plute lipidice formeaza diafragma de fanta
(nefroza lipoidica)
se formeaz o reea vast de canale intercelulare prin care filtratul ajunge n spaiul Bowman. Tot ac traseu
este facut printr-o succesiune de filtre a caror dimensiunii sunt din ce in ce mai mici
12.2 B. CELULELE MEZANGIALE
celulele mezangiale - se afl ntre capilare, axial sunt nconjurate de substana fundamental i mb axial
bazal.
Secreta matricea extracelulara. Ac. retea este continua cu cel musculare netede ale aa si aef.
Matricea se extinde la cel mezangiale extra gll
Mezangiul are o reea extins de filam compus din actin actinin i miozin
Fc. principal a filam este de a mpiedica distensia pereilor cap. sec. pres intracapilare
Sunt implicate n injuria gll
prin prod de citokine : PDGF, IL1 i EGF( fc de epitelial)
proliferare celular local
sinteza de PG
Rolurii : fagocitoz (complexe imune,
precipitate proteice) i prin contracie
/relaxare regl dim.porilor, secreie de R

13 FACTORII CE CONTROLEAZA FILTRAREA

GLOMERULAR
A. permeabilitatea membranei filtrante gll
B. suprafaa de filtrare
C. gradientul de presiune hidrostatic i
coloid osmotic de o parte i alta a membranei gll.
13.1 A - n pofida marii permeabiliti(100-500) a membranei gll, ea prezint o mare selectivitate n privina
moleculelor ce trec prin ea.
Caracteristicile particulelor solvite n plasm
Greutatea molecular a particulelor solvite:

cele GM mic ( 6.000 ) sunt filtrate uor (ca apa) : ionii, compuii organici mici ( ex : glucoza, inulina ),
cele cu GM mare sunt tot mai puin filtrate, pn aproape de 0 ( ex. Albumina cu GM = 69.000).
Dimensiunea

particulele cu < 8 nm pot trece prin porii membranei gll

ncrctura electric a particulelor solvite

Cele ncrcate + sunt mai uor filtrate ca cele ncrcate - , chiar la aceeai dimensiune, datorit
negativitii membranei filtrante
Patologic : pierderea - membranei filtrante permite proteinelor cu greutate molecular mic (albuminele) s fie
filtrate apar n urin (Proteinurie cu albuminurie ), naintea apariiei unor modificri histopatologice (Nefropatia cu
modificri minime).
Moleculele cationice,strbat uor mb bazal cu ct sunt mai puternic ncrcate pozitiv ns nu pot strbate
diafragma de fant n faa creia se acumuleaz.
Forma moleculelor : cele liniare fiind mai flexibile dect cele globulare, traverseaz mai uor
6|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

Diafragma de fant are rol de a mpiedica ptunderea n spaiul Bowman a moleculelor mai mari dect albuminele.
Macromoleculele ajunse n regiunea diafragmei de fant pot fi captate prin pinocitoz de cel epiteliale.
Creterea permeabilitii gll pt. macromolecule are drept consecin acumularea lor n cel mezangiale - det.
Hipertrofia mezangial i scleroza renal
Compoziia FG : este aceeai cu a lichidului care filtreaz n interstiii la captul arterial al capilarelor - este o
plasm care nu conine proteine n cantitii semnificative
13.2 B. SUPRAFAA DE FILTRARE
Depinde de numrul nefronilor n funcie, fiind egal la om cu 1,2-1,5 m2, pt cei 2 rinichi
Cf - caracterizeaz permeabilitatea filtrului renal.
Cf depinde de suprafaa de filtrare i este influienat de celule mezangiale
Variaii ale suprafeei de filtrare sunt posibile prin contracia celulelor mezangiale sau alterarea
podocitelor. Podocitele pot deveni aplatizate i s acopere complet poriuni mai mari din membrana
bazal, scznd S de F
Angitensina II, tromboxanul A2, ADH, PAF (fc secretat de macrofag), PG F2, determin contracia celulelor
mezangiale i scade suprafaa filtrant.
sunt relaxate ANP, PG E2 supraf filtranta
Scleroza renal, nefrectomie parial = suprafaa de filtrare se reduce din cauza distrugerii unor nefroni.
13.3 C: PRESIUNEA EFECTIV DE FILTRARE

Aceste fore sunt :

1. Presiunea hidrostatic intraglomerular a sngelui - 60 mmHg
2. Presiunea din capsula Bowman - n exteriorul capilarelor se opune filtrrii = 18mmHg
3. Presiunea coloidosmotic a proteinelor plasmatice din capilare - se opune filtrrii
este de 28 mmHg la intrarea n capilarul gll dar pe msur
ce apa intravascular ultrafiltreaz P CO, crete pn la 36
mmHg la ieirea din capilar. (PCO medie 32mmHg).
4. Presiunea coloidosmotic a proteinelor din capsula
Bowman - favorizeaz filtrarea. n mod normal filtreaz
puine proteine de aceea acest factor este = 0
pef = pg- (po+pc)
pef = 60 - (32 +18)= 10mmHg.
13.4 REZULTATUL ULTRAFILTRRII :

Are toi constituienii plasmei , mai puin

macromoleculele. Elementele minerale - ionii - nu se afl
n concentrai identice Urina primar conine cu 5% mai muli anioni i cu 5% mai puini cationi. (echilibrul
Donnan).
Proteinele reinute se comport ca polianioni, (proteoglicani sunt ncrcai negativ),
de aceea anionii sunt respini cationii reinui
13.5 DEBITUL FILTRRII GLOMERULARE (RFG)
Cantitatea de filtrat glomerular care se formeaz n fiecare minut n toi nefroni reprez. debitul filtrri
glomerulare - 125 ml/min la brbai i de 110ml/min la femei = 180l/zi
RFG - se msoar indirect , prin det.clearance la inulin
Subst care se filtreaza in totalitate la niv gll, nu se reabs, nu se secreta
Coeficientul de filtrare = ci ml de UF se produc pe minut la o presiune efectiv de filtrare de 1mmHg
Kf = RFG/pef (presiunea net de filtrare) 125/10
12,5ml/min/mmHg ; cand se exprima la 100g/tes.renal este de aprox 4,2ml/min/mmHg, fiind de
400ori mai decat val medie pe 100g/tes 0,01
Kf depinde de permeabilitatea membranei filtrante

- de suprafaa acesteia
RFG = Kf Pef
12,5x10 = 125 ml/min
Fracia de filtrare este procentul din fluxul plasmatic renal ce devine filtrat gll (125/650 = Ff este 1/5 (0,2)
sau 20%)
7|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

13.6 FACTORII CARE INFLUIENEAZ RFG

Debitul sanguin renal - crete fluxul renal, crete debitul filtrrii glomerulare i invers.
Variaiile de calibru a celor 2 arteriole : aa i ae
a. aferent : prin vasoc. ei, scade debitul renal, scade FG anurie, vasodilataia ef invers, crete
debitul FG.
a. eferent: vasoc., determin creterea presiuni gll
crete debitul filtrrii gll. ( ef bifazic i tranzitor)
PA sistemic - relaie special.
13.6.1 PA sistemic - relaie special.
Este un mecanism intrinsec
R menine const.RFG i FSR
Cond necesar pt controlul precis al excreiei R de ap i solvii
PA < 75mmHg RFG
PA < 60mmHg oprire RFG
PA > 160mmHg FSR,RFG
13.6.1.1 MEC. MIOGEN : creterea brusc a PA, det creterea fluxului renal dar dup 30-60 sec, apare la
nivelul muchiului neted al aa, contracia ca urmare a ntinderii produse, reducndu-se debitul arteriolei aferente.
R vasc FPR si implicit a RFG
P intinde siraza vasului. Se activ canalele Na Ca din musc neteda vasc depolariz cu aflux de Ca si
(+) contractia
13.6.1.2 FEEDBACK-UL TUBULOGLOMERULAR
Leag modificrile NaCl la MD de rezistena arteriolelor renale
Rol asigur o livrare constant de Na n tubulul distal
previne fluctuaiile de excreie renal;
Controleaz att RFG ct i FSR, dar n unele cazuri menine RFG pe seama modificrii FSR (efect pe
controlul FG)
Are 2 componente, legate de aparatul juxtglomerular
Mecanismul de feedback pe arteriola aferent
Mecanismul de feedback pe arteriola eferent.
autoreglare eficient a FG n condiiile unei largi variaii de PA
13.6.2 AUTOREGLAREA (intrisec) RFG
2. FEEDBACK-ul tubuloglomerular (rol
imp.lichid TCD)
Mec. de feedback vasodilatator al arteriolei
aferente : un debit redus al fluxului tubular,
produce reabsorbia crescut a Na i Cl la niv
AH asc. astfel nct conc sczut a acestora det
la niv MD un semnal dilatator al aa nvecinate crete debitul Fg ( rez. n aa i pres hg )
Mec.de feedback vasoconstrictor al arteriolei
eferente - conc. redus a Na i Cl de la niv. MD
va determina i eliberarea de renin din
celulele juxtagll cu formarea de Ag II cu rol
vasoconstictor pe aef - crete pres. intragll cu
sporirea filtratului.
In HTA, IC congestiva adm de captopril
poate det anuria

8|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

Sensibilitatea mec de feed-back este influienat de expansiunea volemic, diet bogat n proteine,
Hglicemie, masei renale
Urmatoarele se refera la relatia FPR cu RFG
Subs VD PGE, ach, BK, histamina au ef asupra circulaiei renale dar RFG nu paralel cu FPR dat Kf (NO rez vasc renal)
Au efect mai ales asupra aa, atenueaza ef vasoconstr ale n simpatici si AgII
Subst VC endotelinele,TX,leucotriene (ca raspuns la inflam.) contr aa si ae Kf RFG si FPR. Ag II FPR dar modif puin FG pt c ac. prin R vasculare la niv ae
Intervine n strii asociate cu PA, a volemiei i prin :
Phg gll i a RFG det reabsorbiei de Na care va restabili volemia i PA
Hormonii ;
Glucocorticoizii - RFG prin R vasculare la niv aa
Noradrenalina - R vasc la niv aa (mai putin pe ae) cu FPR dar nu modif RFG (+) simpatica
elib de renina AgII si reabsorbtia de Na
ADH influieneaz RFG prin contracia cel mezang.
PTH Kf i RFG
Glucagonul i STH - RFG
PNAvasodil aa si ae. Efect net FPR si RFG
13.7 EFECTUL STIMULRI SIMPATICE asupra fluxului sanguin renal- fen. de ,,scpare
Nervii simpatici: acioneaz asupra aa i aef i parial la nivelul tubilor renali, cu efect redus asupra filtrrii
glomerulare
Mecanismele intrinseci de autoreglare sunt mai eficiente dect stimul. nervoas
Dup stimulare simpatic brusc, puternic anuria
Dac stimularea persist, cteva ore ,PA crete suficient pentru a contracara efectele vasoconstriciei
simpatice .
Cind autoreglarea este afectataPA determina RFG
Diureza presional - din studiul mec de reabsorbie tubular rezult clar c reabsorbia nu crete cnd crete
PA. De aceea orice cretere a filtrrii gll determin automat i creterea debitultui urinar. Acest efect
pronunat al presiuni arteriale asupra debitultui urinar se numete diurez presional.
Mecanisme :
formarea de Ag i det reabsorbiei de Na
Presiunii hg n cap peritub P hg interstiial i det retrodifuziunea Na n lumenul tubular
reabsorbia de Na i a apei i diureza

14 FUNCIA TUBILOR RENALI

Urina primar, rezultat al ultrafiltrri plasmei sanguine la niv gll renali, trece de la niv.capsulei Bowman n
sistemul tubular :
TCP : urina primar este izoton cu plasma,
AH ram descendent : la captul lui, urina este hiperton,
AH segmentul gros i TCD : urina devine hipoton
TC : urina este hipo/hiperton, n fc de starea de hidratare a org.
n acelai timp cant. de FG se reduce f. mult :1200-1500ml /24ore. Tubul renal intervine n 2 fc. majore :
de reabsorbie
de secreie - exist un grup de substane endogene care se cer mai rapid eliminate dect o poate
face abundentul Fg.
RFG det rinichii sa elimine din org subst a caror excretie depinde de RFG.
Majoritatea prod de metab sunt slab reabsorbite la niv tubilor si astfel sunt eliminati dependent de
vola RFG
Cant de plasma este procesata de 60ori/zi controland vol si comp. LEC

9|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

15 Reabsorbia lichidului n capilare peritubulare

Vehicularea urinii prin tubul renal depinde de gradientul de presiune hidrostatic existent ntre capsula
Bowman 10mmHg i bazinet 0 ( la niv TCD 7mmHg )
Epiteliul tubular reabsoarbe peste 99% din ap din filtrat, precum cant mari de electrolii i alte subs. :
P cap. peritub 13mmHg : P interstiial renal 6mmHg un de presiune pozitiv 7mmHg,
care se opune reabsorbiei
acest gradient este contracarat de PCO din plasm 32mmHg, i PCO din interstiiu 15mmHg.
Rezult o presiune net de reabsorbie osmotic a lichidului n capilar 17mmHg
presiunea net de reabsorbie = 10mmHg ( 17mmHg - 7mmHg)
Aceast presiune mare de reabsorbie permite reabsorbia unor mari cantiti de lichid din tubii n
interstiiu.
15.1 FACTORI CARE POT INFLUENA REABSORBIA CAPILAR PERITUBULAR
Pc Reabsorbia
Raa Pc
Rae Pc
Presiunea arterial Pc
c Reabsorbia
aa c
FF c
Kf Reabsorbia
Pc presiunea hidrostatic din capilarele
peritubulare
R aa, R ae rezistena la niv. arteriolelor aferente i
eferente
c presiunea coloid osmotic n capilarele
peritubulare
aa presiunea coloid osmotic n plasma
arterial
FF fracia de filtrare
Kf coeficientul de filtrare corespunztor membranelor capilarelor peritubulare

16 REABSORBIA
Reabsorbia tubular =pc n care subst. trec prin:
1. membrana luminal a cel tubulare,unde exist canale ionice i carrieri (pol apical), S absorbcu
jonciunii stnse
2. membrana bazolateralla acest niv
pompe nr. pt TA (transp activ)
3. endoteliu capilarelor tubulare
Pc de Reabsb este:
Transcelular
Paracelular prin jonciunile stnse
Cea mai mare parte a reabsb.(FG) are loc la
niv.TCP = 80% (reabsb. obligatorie),
19%(reabsb. facultativ) = TCD
16.1 Reabsorbia are loc prin mecanisme :
16.1.1 ACTIVE necesit ATP pentru a deplasa o
substan mpotriva unui gradient de conc.(sau electric)
prin membrana bazolateral
ntre LT i cel. exist un gradient electric ()
de -70mv
Transportul activ poate fii :
10 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

TA primar cuplat direct cu sursa de E :

1. ATP-aza Na/K din memb bazolat creeaz electochimic :
Favoriz transp la polul apical
Asigur TA sec
2. ATP-aza Ca controlat de PTH
3. ATP-aza H i H/K (pol apical) cu rol n EAB
TA secundar carrier cuplat indirect cu sursa de E
Folosete electo-ch datorat TA primar
Sunt de tip simport i antiport
Transport activ limitat de cap max de transport a carrier-ului
Tr. max are o val caracteristic pt fiecare subst
Reabs. cu Tr max depirea ei substana rmne n urin
Pt. glucoz, proteine, aa, Ca, Mg,
Pinocitoza variant de TA, necesit E pt reaab macromoleculelor
16.1.2 Transportul pasiv TP
PASIVE : nu necesit ATP, se face n sensul unui gradient electrochimic
Fc determinani :
electro-ch pt. reabsb ionilor
osmotic solvatul trece de la conc spre conc
,,solvent drag trecerea pasiv a apei i a solviilor micromoleculari neselectivi, paracelular din
urin n sg pe baza osmotic i oncotic peritubular
Difuziune dependent de Ph :
Formele neionizate ale acizilor i bazelor trec mai uor dect cele ionizate
de ph se realiz ntre LT i LPT
Permeabilitatea peretelui tubular
Timpul de pasaj dependent de debitul tubului urinar

17 Soudiu (Na)
17.1 REABSORBIA Na - necesar 10-20 mEq/zi - consum 100- 200mEq/zi
600g de Na se filtreaz prin gll n 24ore, dar este reabsorbit activ
pe toat lg. nefronului cu excepia ram descendente a AH.
TCP : Transportul activ primar de Na, se produce n extremitatea
bazal, n zona spailor intercelulare laterale prin pompa 3Na/2K
(expulzarea Na din celula tubular se face la schimb cu K ce
ptrunde n celul). Se creeaz un gradient electic, puternic
negativ,de 70mV.
Cei 2 fc ce det difuz Na din LT n interiorul cel sunt :
gradient de conc. : n lichidul tubular 140mEq/l si 12
mEq/l intracelular
gradient electic de - 70mV
Trecerea Na se produce paracelular in S2 si S3 dat unui
pozitiv
1/3 din Na patruns transcelular se reintoarce in lumen
(LT) pe cale paracelulara ,,back-leak
Transportul activ secundar - co-transport : nu folosete energie
furnizat direct din ATP, nsi micarea ionilor de Na activeaz
mai multe transporturi secundare :
simport : Na/ glucoz, Na/aminoacizi, (fosfstii, sulfat, lactat , ac
mono si dicarboxilici care au trecut prin co-transport din lumenul
tubular n cel. epitelial )
acestea stbat membr. bazolateral prin difuziune facilitat cu
ajutorul altei proteine transportoare
11 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

antiport : Na/H (NHE3) o parte din cant de Na trece n sg la schimb cu H i K, rebsorbie izoosmotic
La niv TCP se absoarbe 65% din cant de Na, reabsorbia este obligatorie i hormono - independent.
Transp de tip gradient durat, depinde de electo-ch, intervalul de timp n care subst este n tubii
renali i de rata fluxului tubular
Rata de reabsorb este proporional cu conc din lumenul proximal i cu ct fluxul este mai .
ANSA HENLE, Na este reabsorbit 20 - 25%
AH seg desc. impermeabil pt ionii i uree
AH seg ascd reabs de Na prin transp pasiv datorit osmotic si paracelular
AH seg gros seg de diluie a urinii
Reabsorbia se realiz la polul apical :
TP dat osmotic paracelular
TA co-transp Na/K/2Cl urmnd absorbia activ de Cl ( exist o pomp activ de Cl)
antiport Na/H
la pol bazal : TA Na/K ATP-aza
Exist canale de K apical ceea ce det aparitia unui pozitiv la niv LT de aceia din Na
reabsorbit se face paracelular impreuna cu K, Ca, Mg
Tot la acest nivel exista hiposmolaritate seg de dilutie
TCD i TC la acest nivel se reabsorb doar 8-10% din Na dependent de hormonii (transcelular )
La polul apical aldosteronul permeabilitatea pt Na i K
Exista apical un Co transport Na /Cl (CNC) sensibil la diuretice tiazidice
La polul bazal prezint Na/K ATP-aza
reabsb de Na i secreia de K
reabsb de Cl, HCO3 i ap
Na/H , Na/K controlat de aldosteron.
Cele dou funcioneaza corelat cu echilibrul ac-bazic :
n alcaloz Na/K
n acidoz Na/H
o ! In alcalozele asociate cu hipopotasemie, retinerea K este mai pretioasa pentru organism decat
retinerea H, de aceea, desi exista alcaloza, se va elimina H ACIDURIE PARADOXALA
o TC corticali si medulari Na intra in cel prin canale apicale de Na ENAC (este un heteromer ce
cuprinde subunit :, si )
17.1.1 REGLAREA REABSORBIEI DE Na
Depinde de urmtorii factori :
1. Gradul de expansiune a volumului lichidului extracelular
reabsorbia se face proporional cu solicitarea tubular: balana sau echilibrul glomerulo - tubular
capacit R de a rata reabsorbiei ca rspuns la ncrcrii tubulare.
Cand RFG de la 125ml/min-150ml/min, rata reabs. la niv TCPde la 81ml/min
la 97,5ml/min = 65%
Mec. imp previne suprasolicitarea seg tubulare distale atunci cnd RFG crete.
adaptarea reabs are loc numai ntre anumite limite : cnd Fg se reduce la 30-40% din
val normal, reabsorbia de ap i sruri este total anuria
Balana gll-tub este contolat de : PCO i hg. din cap peritubulare
P hidrostatice i PCO diminu reabs de Na
P hidrostatice i PCO mresc reabs. de Na
fluxului tubular determina indoirea pronuntata a cililor centrali, semnaland reabsorbtia de
lichid
Alt fc ipotetic AgII care este filtrata gll si secretata de TCP reabsb de Na prin
AT1 din membr apicala si bazal (la niv TCP)
(+) si Na/H din AH gr si (+) si canalele de Na dinTCreabsorbtia de Na
Intervenia mineralocorticoizilor :
Ald. scade eliminarea de Na prin stimularea reabsorbiei la niv TCD si TC medulari2-3% din
reabsorbtia de Na este controlata de Ald
12 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

n cond de hiperaldosteronism cr, mai nti se instaleaz retenia sodat i expansinea

volemic PA diureza presionala (astfel se revine la nivelul iniial al excreiei urinare
de Na) Acesta este ,,fen. de scpare de sub influiena ald. care s-ar datora scderii
reabsorbiei de Na n TCD.
Din ac moment rata de incarcare cu NaCl si apa va fi zero, pastrandu-se un echilibru intre
aport si eliminare, dar s-a instalat HTA
Reabsorbia activ de Na stimulat de aldosteron are loc la niv. nefronului distal, fiind
cuplat cu secreia de K i H
Ali fc modulatori ai eliminri de Na :
PGE2, BK, DAreabsorb de Na prin (-) ENaCs
parathormonul scade reabsorbia de Na prin inhibarea canalelor de sodiu din membrana
lunimal
h. tiroidieni, stimuleaz reabsorb.Na i a apei din TCP prin creterea permeabilitii pentru K
a membr bazo-laterale
2. Peptidul natriuretic atrial(ANP)-elim de Na idiureza
eliberat de cel miocardice atriale, produce o natriurez nsemnat prin intensificarea Fg :
VD a aa i VC pe ae
Kf la niv MFG
Antagonist al SRAA renina secreiei de Ald = reabsorb tubular de Na i sec de Cl
det elim de Na
Alte efecte :
Pe vasele sistemice VD
PA prin ef vascular i renal
neurotransmitor
3. Activitatea simpatic - modific forele Starling din capilarele perif., volemia, hemodinamica renal i
stimuleaz eliberarea de renin :
fluxul sanguin renal si implicit RFG si excretia de Na
17.2 DIURETICELE
Inhib reabsorbia de NaCl la diferite niveluri ale tubului renal
Acetazolamida (inhibitor al anhidrazei carbonice) acioneaz mai
ales la niv TCP, inducnd o excreie urinar crescut de Na i
bicarbonat - induce acidoz,
Diuretice de ans : furosemid, ac etacrinic, bumetanid (-)
reabsorb. activ de Cl,( sec Na) n braul gros ascendent al AH.
(-) co-transportul Na/K/2Cl
Diuretice tiazidice hidroclorotiazida, clortalidona, larg utilizate
Mecanismul de aciune : inhib transportul activ de Na-Cl din
memb lum
Ca urmare n TCD i TC
rmn cant mari de NaCl
ce mpiedic reabsorbia
apei.
Diuretice distale, acioneaz
asupra rc. la niv TC reabsorb
de Na si secretia de K
(economisesc K)
Eplerenona,
Spironolactona
antagonisti al
aldosteronului
Blocante ale canalelor de Na inhib direct difuz. la niv TC amilorid, triamteren
13 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

18 Potasiu (K)
18.1 REABSORBIA K
K - ionul specific intracelular legat de fosfaii i proteine cu rol important n activ f musc miocardice, n activ
nervoas n reacile de fosforilare
In conc de140mEq/l intracel140x28l=3920mEq iar n plasm conc sa este meninut n limite nguste 4,2mEq/l4,2x14l=59mEq
Daca dupa ingestia de alim K nu ar fi introdus in cel.ar duce la conc plasmatice cu aprox 3mEq/l
Fc ce reduc K extracelular
Insulina (+) transportul K in cel (in DZconc pl K dupa mese
Aldosteronul transp intracelular al K (in sdr Conn=hipoK iar in boala Addison = hiperK
Stimularea adrenergica epinefrina deplaseaza K intracel:
De aceea in trat HTA cu propranolol (blocanti de rc adrenergici HiperK
Tulb ac-bazice :ac metabolicaHiperK iar alcalozahipoK
Fc ce K extracelular :
Distructii cel lez musculare grave , liza eritrocitara masiva
Eforturile fizice intense hiperK moderata
Cresterea osmolaritatii LEC favorizeaza efluxul apei din cel prin mec osmotic difuz de K
K este filtrat liber la niv gll i apoi este reabsorb. n TCP, reabsorbie ce continu i n AH. Nefronul distal
poate reabsorbii sau secreta :
TCP 65 -80% , reabsorb pasiva (paracelular) urmeaza miscarea Na si a apei
Cand se deprima reabs apei si reabsorb K
In S3 pot (+) este fav. electrodifuziunii paracelulare rez la ac niv. Mec implicate :
Pompa Na/K ATP-aza bazal
Canalele apicale si bazo-lat pt K
Co-transportul K/Cl(KCC) bazolateral
K preluat prin pompa Na/K recicleaza prin canalele bazale si co-transportorii Nu apare in lumen
Canalele de K apicale sunt in repaus cat mai mult timp
AH seg gros 25% ;TP paracelular si TA transcel. (cotransport) Na/K/2Cl,
Dat gradientului ,,+ favorabil reabsorb cationilor, 50% din cant de K se reabsoarb prin ac mec
Restul prin mec activ trancelular
La niv nefronilor juxta medulari exista o secretie pasiva in lumen, pt ca este crescuta
permeabilitatea pt K la niv ansei si creste conc acestuia in lumen si intersritiu
TCD 1/3 i TC reabsorb 5% i SECREIE de K
cel intercalate la acest nivel in polul apical exist o pomp activ H/K ATP-aza care reabs. K si
secreta H.
La polul bazal func pompa Na/K ATP-aza care asigur efluxul de Na din celulu spre interstiiu i de K
n sens invers
canal de K din membrana bazolat prin care se scurge K
In hpioK pot creste dramatic nr de pompe Na/H si sa det secretie crescuta de H alcaloza
cu hipoK
K care se elimin prin urin rezult din secreia acestuia la niv TCD i TC (cel principale) prin intermediul
pompei dependente de aldosteron
Fc care (+) secretia de K : conc extracelulare de K, niv de Ald., LT la niv tubilor renali
Fc ce diminueaza secretia de K conc de H
Cant. secretat egaleaz cant ingerat : 45-100mEq/zi
aportul alimentar de K/zi este de 50-100 mEq, (limite extreme 10-500mEq/zi) din care 90% se
elimin pe cale renal i restul prin tubul digestiv
Secreia K implic 2 etape :
1. Captarea ionilor de K din lichidul peritubular ca urmare a activ. Na/K-ATPaza de la niv membranei
bazolaterale,
2. Difuziunea K din cel n lichidul tubular se datoreaz :
migrri Na intracelular cu modificarea potenialilui la niv de lumen devine puternic electonegativ.
14 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

Difuziune pasiva dat conc din cel. (principala) in LT, prin canale apicale KCC
TA la niv de membran apical, prin cotransp de K/Cl
Cu ct cant de Na care ajunge n TCD, crete cu att se stimuleaz secreia de K (kaliureza dup adm de D)
Ef net miscare activa de K din sange in LT.
Capacit de secretie de la corticala spre medulara
18.2 Controlul secreiei de K
este asigurat de Aldosteron :
care intensific activ Na/K ATPaza, facilitnd
captarea intracel a K
stimuleaz reabsorbia Na la nivel distal
crete permeabilitatea membranei luminale pt K
Aportul hidric: redus excreia de K, iar aportul
hidric crescut, stmuleaz excreia :
fluxului tub la niv TCD atunci cnd exist
expansiune volemic , aport de Na sau trat cu
diuretice
Tulburrile echilibrului acido bazic :
acidoza metab sau resp instalat acut det reducerea brusc a secreiei de K prin trecerea din cel
tubulare n LEC kaliureza
Acidoza cronica determina pierdere de K pt ca este (-) reabsorbtia de NaCl si apa la niv TCP
alcaloza metab sau resp acut det creterea brusc a eliminrilor de K.
ADH - favorizeaz acumularea de K n interst medularei renale i crete permeabilitatea TC pt K - rezultatul
final fiind creterea kaliurezei

19 REABSORBIA Ca
Homeostazia Ca extracel este meninut n limite nguste 2,5mEq/l 9-11mg% dat rolurilor importante :
coagularea sngelui, excitabilit. neuromusc. permeabilitatea capilar, etc
n plasm Ca :
40% Ca legat de proteinele nu se
filtreaz gll
50% Ca ionizat, (n acidoz) se
filtreaz gll
10% Ca neionizat legat de anioni
(fosfai, citrai) se filtreaz gll
Reabsorbia lui are loc pe toat lungimea
nefronului i 1% din cant filtrat se va elimina prin
urin (N: 5-10mEq/l)
TCP 65% Reabsorbia tubular a Ca este legat
de a Na i are loc prin 2 mecanisme
la polul apical prin difuziune pasiv pe
baza gradient. de conc. (n cel. cant. sa
este de cteva sute de ori mai mic dect
n lumen)
la polul bazal prin mec. activ : transp
primar, Ca ATP-aza
vol LEC i PA reabs apei i a Na i
implicit a Ca ceea ce det eliminrii
acestuia
AH seg gros 20% paracelular Val. pot. electric n
LT (+8mV)este mai dect n sp interstiial i
realiz reabsorb cationilor : Mg, Ca, Na, K
Transcelular cu PTH
15 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

prin canale TRPV5/6 (apical)

TCD i TC 5-10% reabsorb transcelulara :
Exista canale apicale si bazal pompa Na/Ca , pompa de Ca
PTH i vit D3 reabsorbia de Ca i excreia de fosfai
Calcitonina reabsorb de Ca
Fosfatul pl PTH reabs de Ca
EAB n acidoz reabsorb de Ca iar n alcaloz
TA de Ca are capacit limitat Tmax = 0,125mM/min
hipercalciuria din Hparatiroidism se dat creterii cant de Ca filtrat
Clinica diureticele : furosemidul reabs Ca, ac mec se dat electric. Tiazidicele (-) Na-Cl apical si
det reabsorb.
Amiloridul (-) apical canalele de Na si hiperpolariz membrana apicala tubulara det reabsb Ca

20 Reabsorbia Mg
50% depozitat la niv sistemului osos
49% n sp intracel
1% n LEC
Concentraia plasmatic 1,8mEq/ldar 50% este legat
de proteine 0,8mEq/l ionizat
Implicat n pc. bioch. din org i n activ a numeroase
enzime
Aportul este de 250-300mg/zi iar excreia de 125150mg/zi
Rinichii excret 10-15% din cat filtrat gll :
TCP se reabsoarbe 15%
AH seg gros 70%. parancelular
Bazal incert : Mg ATPaza sau schimbator Na-Mg
TCD i TC 10%
Fc de care depinde reabs :
conc extracelulare a Mg si hipercalcemia
reabsorbtia
vol extracel reabsorbtia
PTH (+) reabsorbtia in TCP si TCD

21 REABSORBIA FOSFAILOR
Fosfaii anorganici din plasm n concentratie de 8mg%
1-1,5mEq/l se afl sub form de fosfaii mono sau dibazici.
80-90% din cant de fosfai filtrat este reabsorbit
TCP TA sec = 2/3din fosfai filtraii,
prin cotransport cu Na SLC34A1 (3Na/1HPO3) dependent de
pH, iar prin membr bazala tot prin cotransport( ipoteza)
T max 1mM/l
Reabsorbia continu i la nivelul AH seg gros i TCD
PTH diminu reabsorbia fosfailor. Efecte similare are i
calcitonina :
calcitonina acioneaz predominant asupra
reabsorbiei de Na i nu asupra transportului specific
de fosfai.
Acidoza metab. si de glucocorticoizi = eliminarea
Hipercalcemia reabsorbia fosfailor dat. (-) secreiei de
PTH.
Vit. D3 i metabolii si stimuleaz transportul transtubular al
fosfailor i excreia urinar.
16 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

22 Sdr. Fanconi
Tulb generalizat a reabsorb de aa, glucoz, ionii fosfat, bicarbonaii cu acidoz metabolic, excreiei
de K i Ca +diabet insipid
Cauzele sdr.:
Defecte ereditare ale mec de transp
Prezena de toxine sau medicamente care produc lez cel la niv TCP (mai ales)
Lez ischemice celulare
Hipofosfatemia pe termen lg conduce la decalcifiere osoas i rahitism
Acest tip este refractar la trat cu vit. D3

23 REABSORBIA Cl

Este anionul principal care acompaniaz Na :

Prima port. paracelular
Ultima port. transcelular
n TCP, reabsorbie pasiv - urmeaz Na (dat
ncrcturi sale electrice)
Paracelular pasiv dat electrochimic generat de
reabsb Na la niv. S1
In S2 si S3 concentatia de Cl mult in comparatie
cu celula tubulara reabs este paraceluara
Alt mecanism implicat antiportul Na-H genereaza
la niv luminal schimbul pt anionii (oxalati, OH, SO4)
cotransp Cl/anionii mediat de CFEX (SLC26A6)
Poate fi un ex de transp activ tertiar care va sustine
de Cl la schimb anionic
Bazal transcelular, exista canale de Cl ce permit
acestuia sa ajunga in interstitiu si mai exista si cotransp K/Cl (KCC)
AH - segm.subire - difuziune pasiv a Cl spre
interstiiu pentru echilibrarea osmotic cu interstiiu
hiperton.
por groas - transport activ secundar. La nivelul
membranei apicale se afl un cru care transport
din lumen n cel epiteliale 2Cl/Na/K

Na este transportat activ n interstiiu, K difuzeaz

pasiv n lumen- menine dif de potenial se
creeaz un pot + care favorizeaz trcerea cationilor
1 Cl difuzeaz pasiv n interstiiu iar cel de-al 2lea
ajunge n celula prin cotransport cu HCO3

TCD Mec de co-transp al Cl mpreun cu Na la niv

membranei luminale - bazal exista canale de Cl
AH - segm.subire - difuziune pasiv a Cl spre
interstiiu pentru echilibrarea osmotic cu interstiiu
hiperton.
por groas - transport activ secundar. La nivelul
membranei apicale se afl un cru care transport
din lumen n cel epiteliale 2Cl/Na/K
Na este transportat activ n interstiiu, K
difuzeaz pasiv n lumen- menine dif de
potenial se creeaz un pot + care favorizeaz trcerea cationilor
1 Cl difuzeaz pasiv n interstiiu iar cel de-al 2lea ajunge n celula prin cotransport cu HCO3
TCD Mec de co-transp al Cl mpreun cu Na la niv membranei luminale
Bazal exista canale de Cl
17 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

24 BICARBONATE REABSORBTION MECHANISM >>

25 REABSORBIA GLUCOZEI
Reabsorbia glucozei ntrunete caracteristicele unui
sistem de transport activ cu capacitate limitat
n mod normal glucoza nu se elimin prin urin,
ntreaga cant filtrat este reabsorbit la niv TCP (100%)
La niv polului apical, glucoza este introdus n cel. prin
transport activ sec (simport cu Na) avnd un carrier
comun (cu un locus pt toate monozaharidele ce
concureaz pt el, glucoza avnd afinitatea maxim i
un locus pt Na)
In S1 reabsorbtia glucozei este cea mai mare cantitativ
Exista 2 transportorii :
SGLT2 (high-capacity/low-affinity) 1-1 in S1
SGLT1 (high-affinity/low-capacity) 2-1 in S3
Florizina are afinitate pt carausi, (-) reabsb glucozei
Este o glucoza care are inlocuit 1 OH din C1 cu radicalul oxicetona. Extrasa din coaja radacinilor de
cires, mar
O doza de 0,01g glicozurie
tranzitorire = diabet fluorizinic
La polul bazal, glucoza trece din cel n
mediul intern prin difuziune facilitat, dat
gradientului de conc
Exista transportorii din fam ; GLUT2
si GLUT1
Procesul este limitat de capacitatea de
reabsorb a tubilor exprimat prin
Transport maxim al glucozei (Tmg) care
depinde de :
conc plasmatic a glucozei, debit de
filtrare gll, capacit de reab
tubular.
In situatiile cand conc. glucozei peste un
anumit nivel critc prag renal, determinat de gradul de saturatie al cruului, glucoza apare n urin
Cnd glicemia este 80-100mg% i filtrarea gll125ml/min, nseamn c prin filtratul gll trec 100-125
mg/glucoz/min
Transportul maxim transtubular pt glucoz este la brbai de 375mg/min iar pt femei de 300mg/min
Pragul renal = reprezint concentraia plasmatic la care glucoza ncepe s se elimine reanal. El poate fi
calculat :
conc prag glucoz = 300(375)x100/125 = 240-300mg%, acesta este pragul teoretic la care apare
glicozuria.
Pragul renal variaz invers proporional cu debitul de filtrare i direct proporional cu Tmg
n DZ la vrstnici,cu glicemie crescut (prag renal crescut) glicozuria nu apare deoarece filtratul gll este
sczut dat angiosclerozei (cant de glucoza filtrat este mic i poate fi reabsorbit n totalitate ).
Transport. transtubar alterat al gluc. - diabet renal (normoglicemie i glicozurie)
reabs este izoosmotic i e urmat de contracia volemic a UF

18 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

26 REABSORBIA AMINOACIZILOR(aa)
aa filtrai fr restrici sunt reabsorbii activ la
niv TCP
Na fiind necesar pt transportul lor pe crui
reabsorbia aa este aproape complet, urina
conine 1-2% aa din cant filtrat
Exist T max 1,5mM/min
se admite existena mai multor sisteme de
transport ale aa, unele se suprapun ca
specificitate.
pentru aa neutrii exist trei sisteme de
transport : unul pt aa neutri (cu
excepia cistinei), al doilea pt prolin i
hidroxiprolin, al treilea
betaaminoacizi
Ac.aminoneutrii apical SLC6A19, bazal SLC7A8/SLC3A2
Prolina : apical impreuna cu H SLC36A1, bazal SLC7A8/SLC3A2
Tirozina iese prin SLC16A1
Ex - cistinuria defect ereditar al reabs tubulare a aa care se pierd prin urin : arginin, lizin, ornitin
Este afectat trans apical SLC7A9/SLC3A1
pt. aa diaminici : arginin,lizin , ornitin i aa dicarboxilici, reabsorbia se realizeaz prin 2 sisteme
de transport diferite :
Lizina si arginina apical : SLC7A9/SLC3A1 bazal SLC7A7/SLC3A2 (care preia Na si un ac aminat)
Hiperaminoaciduria intoleranta la proteine prin reabsb. redusa de lizina si arginina
Se afecteaza ciclul ureei hiperamonemie cu afectarea pulmonara, cauzatoare de deces.
Hepatosplenomegalie
Tulb. psihice
Este afectat transportorul bazal
glutamatul apical : SLC1A, acesta preia si Na-H/K si bazolat. SLC1A4/SLC1A5
Cel mai comun transp bazal pt aa SLC38A3

27 REABSORBIA PROTEINELOR
Aproximativ 30g proteine trec prin filtrul
renal n 24/ore. Se elimina doar 30mg/zi
reabsorbtia fiind de 96-99%
Proteimele cu MM mai mic de 68000D,
care se regsesc n filtratul gll, prin
pinocitoz la niv. TCP (100%) :
ele se ataeaz pe memb
celular de rc (megalin, cubilin
)ce se invagineaz dnd natere
la o vezicul ce fuzioneaza cu
lizozomi n interiorul crora are
loc descompunerea proteinelor n aa care apoi sunt absorbii n lichidul peritubular.
Exist T max 30mg/min
Proteinuria - prezena proteinelor n urina final poate fi :
fiziologic, nu depete 150mg/zi (0,07mg/min) i poate fi consecina efortului fizic, sarcin,
(300mg/zi)
patologic : de afectare a membr gll 1.glomerulonefrite
tubular 2. pielonefrite, 3. nefrogen (renal).
Proteinuria include : 40% albumine serice, 5% alte prot serice, 15% Ig i 40% proteine din
esutul renal.
19 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

28 REABSORBIA UREEI
Forma principal de elim a azotului. Se
sintetiz in ficat, conc seric 15-60mg/%
Zilnic se formeaz 25-30g uree care se
filtreaz prin gll i se reabsoarbe n
proporie variabil prin tubi renalii.
Eliminarea urinara de uree =
450mm/zi
Reabsorbia depinde de conc plasmatic
i RFG
n cond de antidiurez cnd se
reabsoarbe 99% din FG (adic
debit urinar de 1ml/min) 60-70%
din ureea filtrat retrodifuzeaz
n sg.
n diureza intens cu debit
urinar de 2ml/min, retrodif
40%.
TCP 40% se reabsoarbe pasiv
(difuziune)
Membr tubular este f permeabil pt uree
de aceea pe msur ce apa se reabsoarbe din tubi, conc. ureei creindu-se un de conc. : tub
urinifer lichid peritub cu difuziunea ureei n capilar.
In nefronii juxtamedularii:
AH desc. la varf ureea in interst medularei, fiind mai conc fata
de LT. La ac nivel ureea este secretata prin difuz. facilit. mediata de
UT-A2
AH por gr,TCD,TC-por cortic impermeabili pt uree
TC ultima parte, necesit prezena ADH,
Sub ac ADH apa din seg incipiente ale TC trece in interst
ureea ce avea o conc de 4,5mOsm/l n urina primar la
niv TCP, progresiv se va conc pn la 400 - 450mOsm/l
n prez ADH, cel tubulare devin permeabili pt uree. Se prod difuz
subt n intersti medularei dat de conc
Se acumuleaz ureea n zona papilar unde rmne blocat dat
mec de contracurent din vasa recta
Din interstiiu ureea difuz n AH por asc i ajunge din nou n
urin procesul de recirculare al ureei pentru mec de concentrare
al urinii
Pc de difuziune este facilitat de molec specifice (la niv TC)
cu rol n transportul ureei UT-A1 (apical) activ de ADH
Dar NU act. si asupra UT-A3 de la niv bazal
Malnutriia conc de uree i afecteaz fc de conc a
urinii
La indiviz cu dieta bogata in proteine urina este mai
concentrata
Cl ureei este de 75ml/min la debit urinar de 2ml/min, dac debitul urinar crete, retrodifuziunea este
limitat pn la 75% din rata de filtrare
AC. URIC rezult din metab bazelor purinice.
Conc plamatic 4-5mg%.

20 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

90% din uraii filtrai sunt reabsorbii la niv. S1 si S3 si la niv S2 pc de secreie (asemntor excreiei K)
Reabsorb este : paracelular pasiv
Trancelular activ la schimb cu anionii intracelulari
Astfel apical prin URAT1 pt monocarboxilaze (lactat)
OAT4 pt decarboxilaze
La polul bazal difuz facilitata prin intermediul OAT2
Sau la schimb cu un anion organic prin OAT1 sau OAT3
Secretia invers.
Bazolat este mediata la schimb cu anionii organici prin
inversarea de OAT1/OAT3 si difuz facilit OAT2
Apical OAT4/DC si UAT
n urina alcalin ac uric se afl sub form de urai solubili
In urina acid (pH - 5) ac uric.
De aceea n tratamentul litiazei urice un rol important l are
alcalinizarea urinei.
Medicamentele uricozurice, care mpiedic reabsorbia urailor :
cincofenul, probenecidul, fenilbutazona, salicilai sunt utilizate n trat.
Gutei, boal caracterizat prin precipitarea cristalelor de urai n
articulaii, ci urinare.
Rolul lor (-) URAT1
Tiazidele i pirazinamida reduc uraturia (ceea ce a permis studiul mec de reabs si secretie a ac uric)

29 REABSORBIA APEI
Din imensul volum 180l urin primar, filtrat n 24/ore, se elimin 1-1,5 l/zi.
Reabsorbia solicit capilarele peritub. caracterizate prin porozitate mare, P Hg mic(13mmHg) i
PCO mare (36mmHg)ceea ce prod. reabs. osmotic rapid
Debit normal : 1-2ml/min, limite 0,5- 20ml/min
Apa se reabsoarbe (99%) pe toat lg tubului cu excepia seg de diluie. Pasiv, prin osmoz, urmnd Na, Cl,
TCP: 65%, reabsorbie obligatorie,
AH bra descendent subire -15%,
TCD i TC - 19%, reabs. facultativ , hormonodependent.
Rinichiul uman poate conc urina pn la max.1400mOsm/l
n 24 ore se excret aprox. 600mOsm de micromolecule sub form de prod de
catab.(ure,ac.uric,fosfai etc).
Cant minim de ap pt excreia lor n cond de conc maxim a urinii,este:
600mOsm/zi/1400mOsm/zi=0,444l/zi.
Limite extreme ale osmolaritii 50-1200mOsm/l(1400 mOsm/l)
TCP- difuziune pasiv, urina primar - 300mOsm/l.
Solvent drag : apa +constituienii micromoleculari, pe baza osmotic i oncotic
Transcelular aquaporine,(AQ1 apical si bazal in nr ) dat electric de Na
AH a nefronilor juxtamed.coboar adnc n piramidele medulare nainte de a drena n TC.
Se nregistreaz o cretere gradat a osm interstiiului piramidelor dinspre cortical spre medular
ajungnd la 1200mOsm/l
AH, seg. desc (20%) - adaptat pt difuziune, Se reabsorb dat osmotic corico - papilar
AH, por ascend - implicat n mec de conc a urini
AH, seg ngroat, adaptat pt trans activ de Na i Cl din lumenul tub n interstiiu, impermeabil pt ap,
uree care rmn n tub.
Dat acestor schimbri de permeabilitate, cea mai mare parte a ionilor aflai n tub sunt
transp n interstiiu, care devine hiperton iar lichidul tub.de la niv AH por groas devine
hipoton. Rol imp n mec de diluie i conc a urini
Co-transportul de la ac niv creeaza un de conc de aprox 200mOsm/l intre LT si lichidul
interstitial
AH realiz disocierea apei de ionii
21 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

TCD i TC se completeaz reabsorbia apei, sub influiena ADH - h. antidiuretic

ADH-ul rspunde de reabsorbia facultativ prin care se asigur diluarea/concentrarea urinii n fc de
necesiti
TCD- extensie a seg gros al AH, impermeabil pt ap i contribuind la ndeprtarea srurilor duce la diluarea
lichidului tubular
n prezena ADH, apa din 1/3distal a TCD i TC trece n interstiiu, urina se conc progresiv, pres ei osmotic
egaliznd-se cu cea a lichidului interstiial.
ADH reabsorb de ap elim de urin cu osmolritate = oligourie (urin concentrat)
ADH reabsorb de ap = poliurie cu osmolaritate (urin diluat)
Proteine transmembranare = canalele pt apa cu struct oligopeptidica (269-301aa) cu dispunere
tetramerica cu exceptia AQ4 multimerica
AQ1 pt TCP si AH, vasa recta, endotelii capilare ggl
AQ2 la niv.TC, dependent de ADH, stocate in veziculele subapicale
AQ2 si AQ4 la niv pol bazal
n antidiureza maxim, se reabsoarbe 99,7% din apa filtrat, iar conc urinii finale ajunge la 12001400mOsm/l
Cnd ADH lipsete, cel TC sunt impermeabile pt ap
lichidu hipoton din seg gros al AH (100mOsm/l, din care cel TCD i TC continu s sustrag Na, ajunge
la conc final de 30-40mOsm/l - Reabsorbia intens a solviilor la niv segmentelor distale ale
nefronului cu pstrarea apei n tubi reprezint : mec renal de excreie a urini diluate
Procesul de concentrare a urinii este complex
depinde de dispoziia anatomic special a AH i vasa recta din medulara renal.
presiune osmotic mare n lichidul interstiial din medulara int - dat reabsb repetitive a NaCl de la niv
AH SG i a influxului continuu de sare din TCP.
Niv de ADH
Se explic prin :
AH care funcioneaz ca un sistem de multiplicare n contracurent
i vasele recta - ca un schimbtor n contracurent
29.1 MEC. MULTIPLICATOR n contracurent
Transportul activ de Cl, Na i K n cel por groase a
AH, constituie sursa de energie pt multiplicarea n
contracurent
Permeabilitatea diferit a celor 2 brae ale AH ct
i forma de U
poriunea subire a AH, permeabil pt ap care
trece n interstiiu dat gradientului, iar Na,Cl
difuzeaz n ans, retotransport, conc lor crescnd
spre vrful AH, maxim:
La niv AH por groas, Na este transp activ
n interstiiu,crescnd osmolaritatea
lichidului interstiial i realiznd un
gradient cortico-medular fapt ce det o
cretere progresiv a conc de Na n AH
descendent
pe msur ce lichidul tubular progreseaz
de-lg ansei (ce ptrunde n mediu
hiperton),apa difuzeaz din ansa desc spre
mediul interst hiperton iar Na difuzeaz
pasiv din ansa ascend pn la echilibrare
osmotic
urina intr izoton n AH descendent i ptrunde
hiperton n AH ascendent
22 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

la vrful ansei, ureea difuz din TC (segm medular) n AH

29.2 MEC. SCHIMBULUI prin CONTRACURENT
Este asigurat de fluxul sang redus din medulara profund.
Capilarele vasa recta n form de U, func ca un mec de schimb prin contracurent.
Perii tubului fiind f permeabili :
ram descend: NaCl i ureea
difuzeaz (pasiv , dat grad de conc)
din interstiiu n sg n timp ce apa
iese n interstiiu (osmoz) .
Aceste schimburi de ap i sare det
creterea progrsiv a osmolariti sg
capilar pn la conc max din vrful
ansei vasa recta de 1200mOsm/l
ram.ascendent a capilarului : sarea
i ureea difuzeaz n lichidul
interstiial, n timp ce apa ptrunde
n sg. La ieirea din medular
osmolaritatea sg este uor mai mare dect a avut-o la intrare n vasa recta
29.3 DIUREZA APOAS
Ingerarea n scurt timp a unor cant crescute de lichide hipotonice (1-2 l), det o reducere a reabsorbiei
tubulare a apei dup 15 min. Efectul max este la 45min cnd fluxul urinar ajunge la 12-15 ml/min, avnd o p
osmotic redus - fen numit diurez apoas
lichidele absorbite reduc PO cu 10mOsm/l n plasm, ceea ce inhib secreia de ADH
alcoolul etilic acioneaz direct asupra hipotalamusului mpiedicnd secreia de ADH - diureza apoas
Ef. Similare n DI, hipopotasemia i Hcalcemie,
ingerarea unor cant de lichid hipoton ntr-un ritm ce depete capacitatea maxim de eliminare
renal - 16ml/min are drept consecin hipotonia lichidului interstiial cu ptrunderea apei n
interiorul celulelor, det tumefierea i apariia simptomelor intoxicaiei cu ap : convulsi, com,
moarte. EXP- prin adm de ADH , fr suprimarea aportului hidric.
29.4 DIUREZA OSMOTIC
Substanele micromoleculare care nu sunt reabsorbite n TCP, pe msur ce volumul urini primare nu se
reduce, se concentraz i prin presiunea osmotic pe care o exercit rein apa n tub :
retenia apei n TCP scade gradientul de conc. al Na din lichidul tubular i cel tubular impiedicnd-i
reabsorbia
AH - la acest niv ajunge un vol crescut de lichid izotonic
TC - la acest nivel, prezena unei cant crescute de subst ce nu au fost reabsorbite, va det scderea
reabsorbiei de ap avnd drept urmare eliminarea unui volum crescut de urin - diurez osmotic (cant
crescut de ap +electrolii/Na)
Comparativ cu diureza apoas, n care reabsorbia este normal la niv TCP, n diureza osmotic,reabsorbia
la acest nivel este redus
Experimental : manitol , zaharoza. Clinic adm de manitol (in HTA craniana dat tumorilor sau abcese
cerebrale,in hemoragii, hematoame, edeme) atrage osmotic apa din tesutul cerebral in sistemul vascular
rinichiul o va elimina = diureza

30 EXPLORAREA rinichiului- funcia de concentrare

Pentru a cuantifica ctigul sau pierderea de ap prin excreia unei urini concentrate sau diluate se
calculaez Clearance-ul apei libere (CH20), care reprezint :
Diferena dintre volumul urinar i clearance osmolar ( Cosm)
Cosm=Uosm x V/Posm = 5ml/min
CH2O = V - (Uosm x V/Posm )
unde : V=debit urinar, Uosm i Posm reprezint osmolaritatea urinar i respectiv plasmatic
23 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

Clearance-ul osmolar reprezint cant de ap necesar pentru a excreta ncrctura osmotic ntr-o urin
izoton cu plasma
Cnd urina este izoosmotic cu plasma, Cl-ul Osm este egal cu volumul urinar (Closm=UV/P) deci R nu
concentr. i nici nu dilueaz. (are valoarea zero)
n urina diluat (hipoton ) CH2O are val. +,
iar n urina cocentrat (hiperton) are val. negativ

31 ROLUL RINICHIULUI n controlul osmolaritii

90% din osmolaritatea LEC se datoreaz Na, iar glucoza i urea (subst neionice osmotic active) reprezint
doar 3%, Reglarea conc Na n LEC :
1. Sistemul osmoreceptor-hormon antidiuretic
2. Mecanismul setei
3. Mec apetitului pt. sare
Sistemul osm-ADH, mec de feedback care acioeaz asfel:
creterea osm cu 1%, stimuleaz osm din H ant,lng nc suproptici
se determin eliberarea de ADH,
care la niv renal (TCD, por cortical a TC i TC), se fixeaz pe rec V2, crescnd permeabilitatea
tubului, prin canale stocate n endozomii din celulele tubulare.
conservarea apei i elimina Na i a altor subst osmotic active , corecteaz osm LEC

32 MECANISMUL SETEI
Reglarea osm i apei n org este n orice moment reglat de echilibrul ntre aport i pierderile de ap
senzaia de sete apare la creteri ale p osm peste 285mOsm
centri setei din reg H lat - aria preoptic, sunt stimulai de orice factori ce produc deshidratarea intracelular
creterii ale Na n LEC
pierderi de K, cu scderea coninutului intracel din neuronii centrului setei i micorarea volumului
acestora
la creterea conc de Na cu 2mEq/l peste normal (sau cu 4mOsm/l) este amorsat mecanismul de ingestie a
apei : aceea persoan a atins un nivel de sete suficient de important pt a activa efortul motor necesar pt a
bea - momentul denumit pragul setei.
Consumul de lichide se face pn la starea de saietate, corespunztoare normalizrii osmolaritii LEC

33 APETITUL PENTRU SARE

Meninerea Na extracelular la val N necesit nu numai un control al excreiei dar i al aportului de Na
Mec apetitului pt sare este similar mecanismului setei n controlul aportului de ap, cu diferena c setea
apare imediat n timp ce dorina pt sare dup cteva ore.
Factorii ce controleaz acest mecanism sunt:scderea conc Na n LEC i insuficiena circulat. det mai ales de
hipoV
centri implicai sunt situai n reg AVaV3 din creier
reg anteroventral a ventricului 3, centru setei ,( neuroni de la acest nivel sunt osmoreceptori ce
trimit impulsuri nervoase nc supraoptici pt a
contola ADH)
Apetitul pt sare se manifest prin creterea consumului
de sare pt meninerea unei conc extracelulare sodate
normale i a volumului LEC
B Addison nu exista secretie de aldosteron
ceea ce det depletie de Na prin urina cu de Na
extracelular si a volemiei. Se stimuleaza f mult
dorinta de sare

34 IZOVOLEMIA
R are rol fundamental n meninerea constant a
volemiei : PA = DC x Rp : volemia controleaz PA, care la
24 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

rndul ei acioneaz asupra R :

volemiei det creterea DC i implicit a PA,producnd diurezei,
cnd volemia f mult, DC i PA scad, R rein lichidele i n timp, aduc la normal volemia
Factorii ce intervin n aceste mec sunt :
Reflexul de volum : PA det tensionarea barorec arteriali i a altor rc de ntindere din zone de
joas P det inhibiia reflex a SNS, cu vasodilat a renale i debit urinar (modif V puin)
ANP - creterea diurezei
Sist RAA
ADH

35 REGLAREA PRESIUNII ARTERIALE

Mec. rapide sec.min.(rspunsuri i reflexe nervoase)
Mec feed back baroreceptor
Mec ischemic al SNC
Mec chemoreceptori
Mec pe termen mediu min. ore
Mec vasoconstrictor al sist RAA
Stress-relaxarea vaselor sang
Transferul bidirecional de lichid prin peretele cap n i dinspre arborele circulator pt reajustarea vol
sg.
Mec de reglare pe termen lg
Mec reno-vascular (rinichi lichidele extracelulare)
Mec RAA
35.1 Rolul R n reglarea pe termen lung a presiunii arteriale
I. Mecanismul R lichide extracelulare :
Cnd vol lich.extrac , PA i ea det diurez i natriurez presional
Curba fc renale (debitului urinar) :
La PA 50mmHg diurez 0
La PA 100mmHg diurez N
La PA 200mmHg diurez de 6-8ori fa de N
Principiul ,,eficienei nelimitate n controlul PA de ctre mec R lichide extracelulare
1) curba debitului renal pt ap i sare
2) dreapta ce reprezint aportul de ap i sare
Pct de echilibru unde eliminarea echivaleaz aportul
Cnd PA, debitul renal de ap i sare este de 3ori >aport, de aceea vol sg i PA
Cnd PA, aportul de ap i sare va fi > dect eliminarea. Vol sg i PA pn ating pct de echilibru
Aceast revenire a PA la pct de echilibru principiul eficienei nelim.

25 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

35.2 Rolul NaCl n mec. R LEC n reglarea PA

aportului de ap i sare este mai eficient n PA dect aportul de ap
Prin acumularea n org. sarea vol LEC:
Sare n exces, osmolaritatea i stimuleaz centrul setei i aportul de ap vol LEC
osmolaritii stimuleaz eliberarea de ADH care det reabsorbia apei vol LEC
35.3 HTA prin creterea vol extracellular
vol extracel. determin DC iar fluxul de sg n toate es i prin mec de autoregl va vasoconstric
periferic cu Rez vascul perifeice i implicit PA
n zilele urmtoare Rez periferic total i DC la N, prin fen de autoreglare
Paralel cu DC, vol LEC i vol sg revin la N deoarece :
1) rez arteriolare presiunea capilar ceea ce permite revenirea lichidelor n vase
PA det. rinichii s elimine volumul n exces
Dup cteva sptmni de la debutul ncrcrii volumice rezult :
HTA
rezistenei periferice
Revenirea la N a vol LEC, vol de sg, i a DC
HTA determin:
Suprasolicitare cardiac :
Insuficien cardiac congestiv
Boal coronarian
Infarct miocardic
PA det ruptura vaselor cerebrale + coagularea sngelui infarctul cerebral(AVC)
Paralizie, demen, amauroz etc
PA det hemoragii la niv R zone de necroz
Insuficien renal : uremie, moarte
35.4 SISTEMUL RAA n controlul PA
Renina, eliberat de R cnd PA ac asupra AgI Ag II cu rolul de a PA prin mai multe mec :
Vasoc la niv arteriolar ce det PA i vasoc la niv venos, determinnd ntoarcerii venoase DC
Ag II - eliminarea de ap i sare cu vol LEC i PA
HTA Goldblatt pe R unic, clamparea arterei renale
Celalalt este indepartat
PA este det de mec vasoconstictor al SRAA :
prin clampare flux sg renal i R elib. renin cu AgII i PA
Secreia de renin dureaz cteva zile iar PA revine la N i nltur ischemia
PA se dat i reteniei de lichid dat PA iniial n a renal dar n 5-7 zile vol de lichid suficient pt
aPA
HTA de tip vasoconstrictor dat Ag II
HTA prin ncrcare volumic - de fapt Rez. Periferic total

36 SECREIA TUBULAR
Secreia tubular const n completarea depurrii de subst exogene i endogene, nceput la niv gll,cu
eliminarea subst din circulaia peritubular n lumenul tubular
tubi renali secret n urin :
H, amoniac, K precum i numer. subst stine org, ptrunse accidental sau terapeutic :
anioni organici : rou fenol, PAH, penicilin, probenecid, furosemid, acetazolamid (diamox),
creatinin
cationi organici : histamin, cimetidin, cisplatin, noradrenalin, chinin, tetraetilamoniu, creatinin
(conine n molec gr + i -)
mecanismele implicate n secreie :
transp pasiv difuziune simpl :
K la niv apical TCD i TC (sec ATP-aza Na/K la polul bazal
ureea - AH por subire medular,
26 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

difuziune neionic : NH3, la niv TCP,TCD, TC, proces sec secreiei de H

transp activ - primar : H i K la niv TCD i TC apical controlat de aldosteron
trans activ sec (antiport) - la niv TCP apical : H/Na
SECREIA H
SINTEZA I SECREIA AMONIACULUI

37 REGLAREA ACTIVITII RENALE

Se realizeaz prin 3 mec principale :
nervos asigurat de sistemul nervos simpatic
umoral
intrinsec de autoreglare
Aceste mec influieneaz mai ales rata filtrri gll. Funcia tubular fiind influienat de mec hormonale.
Mecanismul de control nervos a fost evideniat prin met punciei bulbare - Cl Bernard (1858),
S-a evideniat rol hipotalamusului n controlul volemic i al osmolaritii
rolul fc emoionali asupra diurezei i a poliuriilor hipotone n tulb neuro-vegetative,
influiena mec reflexe prin reducerea diurezei apoase dup excitarea receptorilor din cile resp sup
sau a rec arteriali
SNC dispune de 2 mec de reglare :
neuro umoral prin intermediul ADH
una pur nervoas prin nervii vegetativi
SNC acioneaz indirect asupra R, prin intermediul vaselor - bazndu-se pe constatarea c R denervat sau
transplantat i conserv funciile. Se modific funcia renal n raport cu starea de vasoconstricie sau
vasodilataie de la niv R.
Mecanismul umoral
ADH - reabsorbia apei, dependent de ADH este facultativ i se refer la 15% din RFG. Stimuleaz si
reabsorbia tubular de uree.
inhibiia vagal retrograd, reflexul de diurez Henry-Gauer, declanat de creterea vol sang, ce
determin stimularea rec de la baza inimii (atrii i vase mari) i prin aferne vagale inhib secreia de
ADH cu creterea consecutiv a diurezei
Adrenalina i noradrenalina - h ai medulosuprarenalei
pot produce fie o cretere, fie o scdere a RFG
Hormoni corticosuprarenali - toi steroizi corticali intervin n metab hidrosalin dar cel mai imp este rolul :
mineralocorticoizilor : aldosteronul
Glucocorticoizii; cortizolul - n doze mici crete RFG iar ndoze mari favorizeaz reabsorbia de Na i
elim de K
Hormoni tiroidieni - produc o cretere a RFG prin creterea debitultui sang renal
Parathormonul - are rol de cretere a calcemiei dar crete fosfaturia i diureza.
Peptidul nariuretic atrial (ANP)- implicat n mec de reglare hidroelectrolitic i al tonusului vascular
Mecanismul intrinsec de autoreglare_:
menine constant debitul sang renal (FSR) i n consecin i a debitului Fg (RFG) la variaii al PA 80200mmHg

38 CILE EXCRETORII EXTRARENALE

Urina format in rinichi este condus de-a lungul ureterelor n vezic, unde se acumuleaz n intervalul
dintre dou miciuni.
Evacuarea urinii din vezica urinar are loc periodic prin uretr.
MICIUNEA - este pc de golire a vezici urinare cnd este plin :
dup umplerea progresiv pn cnd presiunea intraparietal atinge valoarea prag,
se declaneaz reflexul de miciune care fie det miciunea fie dac nu este posibil produce dorina
contient de a urina
38.1 FIZIOLOGIA URETERELOR
Ureterele sunt conducte musculare care provin din pelvisul renal i se vars n VU,
27 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

ptrunderea se face oblic pt a preveni refluarea urinii

La niv ureterelor si a VU cel musc netede au un PR= - 60mV det de K prezinta permeabilit membranara
canalele de Na si mai ales de Ca PA (pot de act)
Ureterele musc neteda sincitiala cu jonct gap. Activ electrica de la o cel la alta se transmite cu o viteza de
2-6cm/sec
Undele peristaltice provin prin (+) electrica din port proximala a pelvisului renal cu o frecv de 2-6/min si o
vitez de 3cm/s
Presiunea Hg intraureterala este 0-5cm H2O in momentul initial si de la 20-80cm H2O in timpul valurilor
perstaltice
Cand exista piatra la R, ureterul se dilata P Hg la 70-80cm H2O pe o per de 1-3 ore
litiaza ureteral prin semnal algic (reflex uretero-renal) stimuleaz f simpatice care det constricia
arteriolelor renale cu diminuarea sau chiar blocarea prod de urin.
Hidronefroza, dilatarea pelvisului si calicelor renale poate evolua ore-zile
Pacientii acuza durerii severe colica renala
Daca piatra nu este eliminata disfunctie renala = IR ac
Se produce anurie dar filtrarea ggl continua in ritm aratand echilibrul intre filtrare si
reabsorbtie
trecerea urini n VU se face n jeturi intermitente odat cu undele de contracie :
sunt (+) de distensia ureterului i creterea cant de urin
Funcioneaz fra inervaie dar sunt prevzute cu numeroase fibre vegetative :
simpatice care (-) activ contr.
i parasimpatice ach n doze mari (+) perstaltica
38.2 VEZICA URINAR
Este organ musculo-cavitar, cu mare plasticitate,
alctuit din : corp (distensibil i contractil) i col.
Posterior, deaspra colului se afl o zon triunghiular
prin care trec ureterele i uretra trigon (muc este
neted)
Muchiul neted vezical este alctuit din fascicule care
se mpletesc n toate direciile i n profunzimea
peretelui vezical detrusor
Are structur sinciial , prezint zone de joas
rez. electic conduc rapid potenialul de
aciune i det contracia simultan a tuturor
regiunilor VU
Muchiul colului vezical are rol prin tonusul su natural de a mpiedica ptrunderea urinii la niv colului i a
uretrei nainte ca pres. s ating val prag rol de sfincter intern.
Uretra stbate diafragma urogenital care conine sfincterul extern al VU este m scheletic controlat
voluntar de SN
38.2.1 INERVAIA VEZICII URINARE
SNVS n. hipogastrici
provin din coarnele lat ale mduvei lombare (
L2)
trec prin lanul simpatic paravertebral, gll
celiac i mezenteric sup, se unesc n n.
presacrat n hipogastrici
Ef principal pe vascularizaia vezicii
Ef. redus relaxeaz detrusorul i contract
sfincterul int
Rol n senz de ,,plin i uneori durere
SNVP n pelvini din plexul sacrat
Provin de la niv S2, S3, S4 i f pregll ajung la VU
28 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

Receptorii de ntindere localiz n detrusor trimit stimuli la centrii medulari

Rol : contracia detrusor i relaxarea sfincterului int
Control cortical centrii n punte i cortex
Aferenele pe cile spino-talamice
Eferenele prin n ruinoi ctre sfincterul extern
aferenele senzitive nociceptive sunt
dirijate spre mduva spinri prin fibre simpatice anexate n hipogastrici iar
cele de distensie sunt parasimpatice i intr n alctuirea n pelvieni
38.2.2 UMPLEREA VEZICII
Mucoasa VU prezint numeroase cute ceea ce
permite o dilatare considerabil n timpul
depozitri urinii
nmagazinarea urinii ntre anumite limite nu se
nsoete de o mrire semnificativ a presiunii
intravezicale
VU evacuat PintraV este = 0, la un vol de 30-50
ml P intraV = 5-10 cmH2O, ntre 200-300ml
presiunea variaz f puin acest nivel aproape
constant este prop intrinsec de adaptare a
detrusorului
independent de mecanismele nervoase i
legea Laplace P = 2T/r
lg arat c presiunea ntr-un org cavitar
este direct propor cu de 2 ori tensiunea
peretelui i invers proporional cu raza
umplerea vezicii mrete raza cavit i totodatp tens pereilor fr a modif pres intracavitar
La vol urinar de 400ml PintraV = 20cmH2O, ceea ce det apariia de contr ritmice pt miciune dar
controlul sf ext mpiedic miciunea
Normal n VU se pot acumula 500-600ml de urin fr s se ajung la distensie dureroas
PintravV=70cmH2O limita de rezisten a sfincterului ext
38.2.3 MICIUNEA
Miciunea este un act reflex medular de evacuare a urini facilitat sau inhibat de centrii nervoi sup
Reflexul este iniiat de presoreceptorii la distensia peretelui atunci cnd VU se umple cu urin la P intraV
mari :
calea aferent est reprez de f senzitive din n pelvieni
centrul reflexului se afl n mduva sacrat S2-S4
calea eferent : f parasimp ce intr n alctuirea n pelvieni
impulsurile nervoase se transmit prin cii ascendente centrilor miciuni din trunchiul cerebral,
hipotalamus, scoar
Reflexul de miciune o dat iniiat se autoamplific. Contrac iniial a VU determin descrcarea de
impulsuri pn se ajunge la o contracie puternic a detrusorului, apoi n cteva sec ciclul reflex se stinge i
detrsorul se relaxeaz
Dup nceperea evacuri urinii reflexul de miciune se autontreine.
38.2.3.1 CONTROLUL REFLEXULUI DE MICIUNE
Este un act reflex vegetativ medular pn la 12-18-30 lunii
parasimpaticul contract detrusorul i relaxeaz sfinc. int
este un reflex voluntar dup mielinizarea cilor nervoase
Centri nervoi sup exercit controlul fin al miciunii :
CN sup menin reflexul de miciune parial inhibat atunci cnd miciunea nu este dorit,
CN sup previn miciunea chiar i atunci cnd apare reflexul de miciune prin contrc tonice continue
ale sfincterului vezical ext pn cnd miciunea este posibil.
29 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila Bucuresti

Mai 2014

Cnd miciunea este posibil centri corticali ajut centri sacrai ai miciuni iniieze reflexul de
miciune i inhib sfincterul vezical ext astfel ca miciunea s se produc
mec voluntar efector contribuie la relaxarea planeuli plvin i tracionarea detrusorului pt iniierea
contraciei i la contracia voluntar a muchiului peretelui abdominal i diafragmului cu creterea P
intraabdominale i intraV pc facultative
controlul voluntar poate fi meninut pn cnd P intraV la 70-100cmH2O, cnd miciunea se
declaneaz involuntar.
38.2.3.2 TULBURRII ALE MICIUNII
Vezica urinar aton - se datoreaz distrugerii fibrelor sezitive care trimit impulsurii de la VU la mduv,
dispare controlul reflexului de miciune. Celelalte elemente ale reflexului sunt integre. VU nu se mai golete
periodic, ea se umple complet i apoi n uretr se scurg cteva pic de urin : incontinen urinar prin prea
plin
Vezica urinar automat - cnd transeciunea medular are loc deasupra centrilor sacrai reflexul de
miciune nu dispare.
Se ntrerup leg cu CN sup.
Retenia de urin poate fi produs prin :
calculi renali : srurile din urin pot precipita formnd cristale, care cresc genernd pietre (trat :
chirurgical, litotripie - ultrasunete)
adenom de prostat ,
tumor vezical
Pielit : imflamaia pelvisului renal i a calicelor (E.coli)
Cistit :inflamaia /infecia VU, prezint disurie, lombalgii

30 | P a g e

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

iunie 2014

Echilibrul acido-bazic = EAB

Reprezinta capacitatea organismului de a controla concentratia de protoni din mediul intern.
Corespondenta intre concentratia H si valoarea ph-ului:
- Cu cat concentratia protonilor scade, cu atat pH creste.
- Modificarea pH-ului cu o unitate determina modificarea concentratia de protoni de 10 ori.
Cum pH mediu intern oscileaza intre 7,35 7,42 => variatia normala de pH este de mai putin
de o 1/10 unitate pH este una din cele mai strans controlate valori ale homeostaziei
mediului intern.
- Puterea exponentiala a concentratiei de protoni are aceeasi valoare cu pH- ul solutiei (ex:
[H+]=10(-1) = pH = 1).
Din punctul de vedere al EAB, notiunea de neutralitate se refera la momentul in care
concentratia de protoni este egala cu cantitatea de substan nedisociat. In vitro,n conditii
standard c (temperatura 250C), neutralitatea = pH 7. In vivo, la 37 grade, neutralitatea este la
6,8 unitati de pH astfel incat pH extracelular reprez usor alcalin. Valorile viabile ale pH sunt intre
6,9 si 8 unitati. Fata de pH-ul extracelular exista variatii in functie de zona:
- Intracelular - 6,8 (neutralitate biologica)
- pH LCR - 7,3 - variaza mai greu datorita barieriei hemato-encefalice.
Referinta pentru EAB este data de pH-ul extracelular.
O scadere a ph-ului sub 7,35 se numeste acidoza si procesul patologic care a dus la aceasta
modificare este acidemia.
O crestere a ph-ului peste 7,42 se numeste alcaloza si procesul care a determinat aceasta
modificare se numeste alcalinemie.
Consecinele acidozei:
Protonii sunt ioni extrem de mobili si reactivi care interactioneaza rapid si violent cu anionii
proteici, modificandu-le structura si functia. n acidoza se modifica activitatea sistemelor de
transport transmembranar, in mod particular a pompelor ionice, din acest motiv, distributia
electrolitilor intre mediile intra si extracelulare este alterata si consecintele sunt:
- scadere a excitabilitatii celulare in general cu tulburari de activitate cardiaca de potential de
actiune
- scaderea excitabilitatii si transmiterii conducerii nervoase
- modificarea activitatii enzimatice atat intra cat si extracelulare ceea ce inseamna din nou o
scadere a metabolismului celular
- efect vasodilatatie
- curba de asociere/disociere a oxihemoglobinei, ionii de hidrogen determinand deplasarea
curbei la dreapta, respectiv scade afinitatea pentru oxigen.
Alcaloza:
Daca tendinta este doar de usoara alcaloza (crestere moderata a ph-ului):
1|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

iunie 2014

- creste activitatea celulara generala

- creste tonusul neuronal si transmiterea nervoasa
- crete rezista la efort fizic intens
Daca alcaloza este severa, efectul asupra proteinelor plasmatice care au caracter amfoter. In mediu
alcalin, ele tind sa cedeze protonii pentru a readuce pH-ul spre normal, dar in acelasi timp
eliberarea/disocierea intensa a gruparilor carboxil terminale favorizeaza fixarea calciului ionizat pe
acestea = calcemia totala este normala, dar calciul ionizat, respectiv fractiunea biologic activa,
scade. Efectul scaderii calciului ionizat asupra sistemului neuro-muscular este cresterea
excitabilitatii, (spasmofilie si tetanie).
Reactia generala a unui acid este aceea de asociere/disociere, respectiv un acid poate
disocia in anioni si protoni, iar acestia se pot recombina pentru a forma acidul.
In momentul in care reactia se afla in echilibru, adica atunci cand cantitatea de acid
nedisociat e egala cu cantitatea de acid disociata ne aflam in punctul numit constanta de disociere.
Aceasta constanta de disociere este diferita pentru fiecare substanta in parte si caracterizeaza
capacitatea unui sistem de a acidifia mediul, dar si capacitatea de a se apara impotriva presiunii
acide.
Daca concentratia de protoni se exprima in pH, ceilalti termeni trebuie exprimati in acelasi
fel = ecuatia Henderson-Hasselbalch, conform careia: pH = pK + log[

].

Prin urmare, conform ecuatiei, valoarea pH-ului depinde de raportul anion/acid nedisociat pentru
ca pK este o constanta. Daca raportul creste = log creste = pH-ul creste = alcaloza. Daca raportul
scade = log scade = pH scade = acidoza.
In momentul in care un termen al raportului s-a modificat, daca modficam si celalalt termen
al raportului in acelasi sens, pastram valoarea logaritmului normala = controlare pH prin
modificarea ambilor termeni =compensare.
Productia zilnica de acid se imparte in acizi:
a) Volatili:
- = care se elimina prin respiratie
- Principalul acid volatil: CO2 pentru ca peste 99% din acidul carbonic este disociat sub
forma de CO2 si apa.
- Productia zilnica normala: 24000 miliechivalenti
b) Acetona este un alt acid care se poate elimina prin respiratie daca se produce in cantitate
mica. Cand este in cantitate mare, intra in categoria celor nevolatili.
c) Nevolatili:
- Productie zilnica: intre 80 si 100 miliechivalenti.
- Nu se pot elimina respirator
- Calea de eliminare principala este cea renala, secundar se pot elimina prin saliva sau
secretie sudorala.
- se impart in:
2|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

iunie 2014

anorganici
sulfuric, clorhidric, ...
organici
rezultati din metabolismul celular:
o lactic: productie zilnica de 1000 mEq/L; daca se acumuleaza = lactacidemie
sau acidoza lactica
o corpii cetonici: acid acetoacetic, betahidroxibutiric; crestere = cetoacidoza.
In final, pH-ul mediului intern depinde si de tipul de alimentatie..
Mijloace de aparare impotriva aciditatii:
1. Mecanisme fizico-chimice = sistemele tampon:
- Un sistem tampon este un cuplu format dintr-un acid slab si sarea acestuia cu o baza
puternica (baza conjugata).
- Exemplul clasic: acid carbonic cu bicarbonat de sodiu. In momentul in care acest sistem
tampon se intalneste cu un acid mai puternic (ex: acid lactic), reactia va fi de tamponare =>
sodiul bazei conjugate inlocuieste H din ac lactic => sarea acidului puternic (lactat de sodiu)
si acidul slab al sistemului (acid carbonic) care ulterior va disocia in CO2 si apa.
- Avantajul este ca intervin prompt.
- Dezavantajul e ca sistemul se consuma.
- Se impart in:
a) Sisteme tampon extracelulare:
50% sistemul bicarbonatilor
Restul de 50%:
o 80% e format din sistemele hemoglobinatilor. Doua sisteme: HbH cu HbK,
HbO2cu HbO2K
o Relatia dintre Hb si H este urmatoarea: H e fixat de histidina din Hb ca si se
intre inele tetrapirolice si formeaza puntile saline care stabilizeaza forma
tensionata a Hb.
o Anemia este o cauza importanta de scadere a capacitatii de aparare antiacid.
Sistemul fosfatilor format din fosfat monosodic (componenta acida) si fofat disodic
(baza conjugata)
Sistemul proteinatilor: proteina acida si proteina de sodiu.

b) Sisteme tampon intracelulare

Acid carbonic pe bicarbonat de K
Fosfat monopotasic pe fosfat dipotasic
Proteina acida pe proteina de K.
Diferentele dintre cele doua categorii sunt:
1. Extracelular baza conjugata e cu ioni de Na, iar intracelular avem saruri de potasiu

3|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

iunie 2014

2. Cantitatea sistemelor tampon variaza: bicarbonat este mai important in extracelular, in

timp ce proteinatii sunt mai importanti intracelular.
Intre sistemele tampon din organism exista si functioneaza principiul izohidriei, conform caruia
agresiunea acida se manifesta in mod uniform fata de toate sistemele tampon.
Criteriile de eficienta sunt:
- Cantitatea:
Ionul bicarbonic 24-25 mEq/L
Fosfati 2 mEq/L
Proteinatii:
Principalele proteine care disociaza sunt albuminele
Raportul albumina/globulina este de intre 1.2 si 1.5
Proteinemia este de 8 g/dl => 5 grame albumina, 50% sub forma acida, 50% sub
forma de baza conjugata => 2.5 g de sistem tampon al proteinatilor
- Valoarea pK: cu cat pK este mai apropiat de pH-ul mediului in care se petrec reactiile cu atat
sistemul este mai eficient.
Bicarbonatii pK = 6.1
Fosfatii pK = 6.8
Proteinatii:
pK variabil
Principalul aa din structura proteica cu functie de tampon este histidina cu pK
6,5;
pK poate sa oscileze intre 3,9 si 10,8, dar histidina fiind cea mai importanta se
alege un pK mediu de 7,5.
- Valoarea raportului anion pe acid: cu cat e mai aproape de 1, cu atat sistemul e mai eficient:
Sistemul bicarbonatilor raport 20/1
Sistemul fosfatilor in plasma 5/1 (raportul intre fosfat disodic/fosfat monosodic)
Proteinatii 1/1:
Clasificarea tulburarilor EAB
1. Dezechilibre simple
a. Acidoza = scaderea pH-ului care este determinata de cresterea concentratiei de
protoni, ca urmare a raportului anion/acid scazut. Acest raport poate sa scada prin:
- scade bicarbonatul sau creste CO2. Bicarbonatul depinde de cantitatea de acid pe care
trebuie sa-l tamponeze = bicarbonatul se va numi componenta metabolica a sistemului in
timp ce CO2 este componenta respiratorie. Daca pH scade prin scaderea bicarbonatului =
acidoza metabolica. Daca pH scade prin crestere CO2 = acidoza respiratorie.
b. Alcaloza = cresterea pH adica scaderea concentratiei de protoni, respectiv cresterea
valorii raportului. Daca pH creste prin cresterea cantitatii de bicarbonat = alcaloza
metabolica. Daca pH creste prin scadere CO2 = alcaloza respiratorie.
4|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

iunie 2014

2. Acute = de data recenta astfel incat organismul nu a avut timp sa decompenseze => pH
modificat fata de valoarea normala
3. Cronice = se instaleaza si se mentin pe timp indelungat si acestea pot fi:
Compensante: in momentul in care un termen al raportului se modifica si determina
dezechilibru, compensarea se face prin modificarea celeilalte componente in acelasi
sens. Niciodata un dezechilibru nu e compensat perfect, dar compensarea incearca sa
aduca pH cat mai aproape de normal.
Decompensate = organismul isi pierde capacitatea de control.
4. Mixte = doua sau mai multe tipuri de dezechilibre
a) Convergente = reflecta doua sau mai multe tipuri de dezechilibru de aceeasi parte:
pH este foarte departe de valoarea normala
ex: diabet zaharat (cetoacidoza diabetica adica acidoza metabolica) poate dezvolta in
timp boala pulmonara cronica cu acumulare de CO2 => acidoza mixta de tip metabolic si
de tip respirator
b) Divergente = coexistenta intre mai multe dezechilibre de tip diferit
Ex: o acidoza si o alcaloza in timp efortului fizic intens. In efort fizic intens se produce
hiperventilatie cu cresterea eliminarii CO2 = alcaloza respiratorie si acumulare de acid
lactic = acidoza metabolica.
Pot avea pH normal sau foarte aproape de normal, dar EAB nu e normal.
Mijloace biologice de control ale EAB
1. Transmineralizare
- Descrie in contextul EAB relatia dintre deplasarea protonilor si a K intre mediile intra si
extracelular in raport cu variatia pH-ului mediului intern.
- In cazul acidozei metabolice: modificarea initiala este cresterea concentratiei de protoni,
astfel incat prin gradient chimic trec spre mediul intracelular. Aceasta deplasare poate
genera dezechilibru electric => in locul protonilor iese potasiu din celula. Prin urmare in
cazul acidozelor acute, se poate intalni hiperpotasemie.
- Alcaloza are ca prima modificare scaderea concentratiei de protoni din mediul extracelular
H iese din celula conform gradientului de concentratie si pentru restabilierea echilibrului
electric, K se deplaseaza inspre celula si atunci alcaloza metab poate genera hipopotasemie.
2. Mijloacele biologice propriu-zise implica sisteme, aparate sau organe care fie extrag protoni
din med extern fie controleaza eliminarile de CO2 si bicarbonat:
Sistemul osos
In conditii acute este extrem de eficient. Osul tamponeaza protonii atat prin matricea
proteica, cat si prin sarurile de fosfat de Ca+2 care pot sa fixeze H+. Daca insa, acidoza
este cronica, efectul protonilor pe os este urmatorul: se mobilizeaza Ca+2din depozitele
fixe, se activeaza osteoclastele =>osteoliza, iar cele doua procese impreuna =
osteoporoza. Ca mobilizat din os se depune la nivel renal = litiaza renala.
5|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

6|Page

iunie 2014

Muschii Contin mioglobina, care contine multa histidina = muschiul are capacitate
mare de tamponare acida
Tractul gastro-intestinal
Intervine in mod benefic sau dezechilibreaz EAB
Ficatul
Printre multiplele functii metabolice o are si pe aceea de a metaboliza acidul lactic. O
insuficienta hepatica poate duce la lactacidemie = acumulare de acid lactic.
Stomacul
Celula oxintica secreta HCl. Ionii de H+ sunt secretati in lumen glandelor gastrice, iar
ionul bicarbonic se intoarce in plasma. In timpul digestiei gastrice, mediul intern se
alcalinizeaza usor. In cazul acidozei respiratorii, celula oxintica are capacitate
suplimentara de formare de HCl pentru ca are sursa suplimentara de CO2. Daca exista
hipersecretie acida gastrica (ulcere duodenale), sinteza si reabsorbtia bicarbonatului
este mare = alcaloza metabolica. In cazul varsaturilor gastrice din stenoza pilorica se
poate instala acaloza metabolica franca.
Pancreasul exocrin
Secreta lichid cu caracter puternic alcalin. In cursul digestie intestinale, mediul intern se
acidifica Dar, in cazul in care se produce pierdere de suc pancreatic fie prin fistula
pancreatica, fie prin boala diareica, se poate instala acidoza metabolica. Diareea mai
declanseaza acidoza metabolica prin scaderea timpului de reabsorbtie al
bicarbonatului.
Eritrocitul
Fenomenul de membrana Hamburger: eritrocitul extrage CO2 din plasma, apoi o parte
din CO2 se fixeaza pe hb, hb fixeaza protoni nu in ultimul rand, eritrocitul face sinteza de
bicarbonat, deci reface zestrea sistemului tampon din organism. Cand se ajunge la
plaman, reactia se inverseaza, bicarbonatul se transforma in CO2 si apa, CO2 se elimina
prin plaman. (vazi curs respirator).
Plamanii
Produc dezechilibru sau incearca sa compenseze un dezechilibru.
Acidozele sau alcalozele respiratorii sunt compensate renal.
Acidoza metabolica = cresterea concentratiei de protoni. Efectul protonilor pe glomusul
carotic e acela de crestere a ventilatiei = scadere CO2. Compensarea respiratorie in
acidozele metabolice nu poate merge pana la infinit, prin urmare ea este incompleta,
periodica si oscilanta. Hiperventilatia acidotica scade CO2 = inhibare chemoreceptori
centrali = hiperventilatia este limitata prin mecanism central.
Alcaloza metabolica = scaderea concentratie de protoni si scaderea activitatii
chemoreceptorilor periferici ceea ce duce la hipoventilatie. Din nou, acest mecanism
periferic de compensare a tulburarii este constrans de interventia

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

iunie 2014

chemoreceptorilor centrali (hipoventilatie = hipercapnie = activare intensa

chemoreceptori centrali)
Rinichiul
Este cel mai important organ care poate sa controleze/compenseze/corecteze un
dezechilibru, cu exceptia bolilor renale generatoare de dezechilibre AB. Plamanii intervin
mult mai repede, dupa cateva minute de la instalarea dezechilibrului dar activitatea lor e
oscilanta, tranzitorie si periodica, iar rinichii au nevoie de 3-4 zile pentru a-si activa
functia de compensare la maxim, dar cat timp exista dezechilibru, ei functioneaza la
capacitate maxima pentru a controla starea.
Rinichii nu fac doar compensare, fac si corectie. Corectie = nu doar readucerea
pH la normal cat si readucerea valorilor raportului la starea normala.
Mecanismele prin care rinichii intervin sunt: excretie de protoni sub forma de aciditate
libera, excretie de protoni sub forma de aciditate titrabila, amoniogeneza, sinteza de
HCO3 si in functie de situatie acest bicarbonat poate fi reabsorbit sau secretat in lumenul
tubular.
Excretia de protoni:
La nivelul tubului contort proximal (TCP) activitatea ATP-azei Na-K din membrana
laterobazala asigura un gradient electrochimic intre nefrocit si lichidul tubular (LT).
Gradientul este de Na+, iar gradientul electric este de -70 mV. Pe de alta parte, in TCP
exista anhidraza carbonica atat in celula tubulara cat si in polul apical al membranei. In
celula, reactia de hidratare a hidroxidului de carbon genereaza in final ion bicarbonic si
protoni. Bicarbonatul se reabsoarbe prin mecanism secudnar activ, fie in simport cu Na+
fie in antiport cu ionii de Cl-. Ionii de H+ vor fi secretati prin mecanism secundar activ.
Secretia secundar activa a protonilor poate fi utilizata pana cand pH-ul urinar scade la
cel mult 6,5 unitati de pH. Sub aceasta valoare secretia va fi activa folosind pompele
de H+ . H+ secretat in lichidul tubular reactioneaza cu bicarbonatul filtrat produce acid
carbonic care va disocia in CO2 si apa. Apa se reabsoarbe peritubular prin gradient
osmotic, iar CO2 retrodifuzeaza in celula tubulara reluand sinteza de bicarbonat, secretie
de protoni. Procesul se poate desfasura teoretic cand timp mai am bicarbonat in urina,
practic se opreste cand pH-ul urinar a scazut la 4,5. La nivelul tubului colector - pH mult
scazut - reabsorbtia de bicarbonat se face in antiport cu Cl-, iar secretia de H+ este
exclusiv activa si foloseste fie pompa de hidrogen, fie pompa de H-K. In tubul colector
exista celule intercalare care se activeaza in cazul alcalozelor pentru ca au capacitate
invers de a secreta bicarbonat si de a absorbi ionii de H+.
Aciditatea titrabila:
H+ se afla sub 2 forme liber (valoarea pH-ului actual), legati
(de exemplu in fosfat disodic sau monosodic, ei putand fi eliberati in urma unei reactii
de titrare).
in urina primara a filtrat si sistemul fosfatilor. Raportul dintre fosfatul disodic si
monosodic in plasma e de 5/1. In urina, H+ secretat transforma fosfatul disodic in fosfat
7|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

iunie 2014

monosodic = raportul se inverseaza si poate oscila de la 1/9 pana la 1/50 (fata de

plasma, concentratia componentei acide a sistemului din urina poate creste de 250 ori).
Fiind legat de fosfat, H nu scade pH-ul urinar.
Amoniogeneza:
Incepe in TCP datorita capacitatii acestuia de a metaboliza glutamina. O molecula de
glutamina genereaza 2 HCO3 care se reabsorb, si 2 NH4 .Acesta este fie excretat in urina
prin antiport (mecanism secundar activ) la schimb cu Na+, fie disociaza in NH3 si H+.
Protonii sunt secretati prin mecanism secundar activ, iar amoniacul difuzeaza. In urina
amoniul se reformeaza. Aproape tot tubul renal este impermeabil pentru amoniu,
exceptia fiind ramul gros ascendent al ansei Henle care permite trecerea amoniului din
LT in interstitiul renal, aici amoniul se disociaza. Aceasta reacie este n echilibru.
Amoniacul difuzeaza din interstitiu in tubul colector. Pe masura ce se preia amoniacul
din interstitiu, amoniul continua sa disocieze. Protonii pe de alta parte sunt secretati in
mod activ in lumenul tubular. Cand se intalnesc amoniacul si tubular, reformeaza
amoniul care din nou nu poate retrodifuza pentru ca si tubul colector este impermeabil
pentru amoniu, astfel incat se elimina ioni de H sub forma de ioni de amoniu.
Parametri de apreciere ai EAB se iau tot timpul din sangele arterial
1. pH-ul mediului intern 7,35 7,42.
2. pCO2 40 mm Hg
- Nu trebuie calculata concentratia pentru ca aceasta depinde de presiunea partiala si
coeficientul de solubilitate are o valoare fixa.
3. Rezerva alcalina 24 mEq/l
4. Bicarbonat standard (BS) 24 -26 mEq/l
- Definitie = cantitatea de bicarbonat plasmatic, masurata in conditii standard, respectiv 37
grade, 760 mm presiune atm si 40 mm presiunea CO2.
- Valoarea bicarbonatului standard elimina variatia CO2.
5. Baze totale tampon (BB buffer bases) 50 55 mEq/l
- Reprezinta totalitatea tampoanelor extracelulare, incluzand hemoglobinatii.
6. Exces de baze (BE) 0 +/- 2,5 mEq/l
7. Anion gap 12 +/- 4 mEq/l
- Reprezinta diferenta intre concentratia de Na+ si suma concentratiei de Cl- si HCO3.
- Permite orientarea in privinta acidozei si tipului acesteia. Exista acidoze metabolice cu anion
gap crescut si acidoze metabolice cu anion gap normal.. Acidozele metabolice cu anion gap
normal sunt cele din insuficienta tubular renal in care este alterata reabsorbtia de Cl-.
8. Electrolitii plasmatici (Na, K, Ca)
- Reflecta starea organismului in urma dezechilibrului acido-bazic.
9. ENA [(UNH4xV)+UATxV)] - (UHCO3xV)
- ENA = excreia neta de acid.
10. HCO3 total (TCO2)
8|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

iunie 2014

Reprezinta cantitatea totala de CO2 cel dizolvat in plasma si cel care se afla sub forma de
bicarbonat.

Cauze si tipuri de acidoza metabolica

1. Tulburari la nivel gastro-intestinal
Fistule pancreatica, diaree.
2. Cauze metabolice
- In functie de tipul de acid nevolatil care creste:
a. Cetoacidoza: apare ca urmare a metabolismului excesiv al acizilor grasi. Ex: diabet zahar
(sursa de energie sunt lipidele), subnutritie cronica severa, alcoolici.
b. Lactacidemia: cea mai comuna cauza este insuficienta hepatica. A doua cauza:
expunere in mediu hipoxic (hipoxie acuta brusc instalata) -> insuficient O2. A treia cauza:
insuficienta cardiaca -> timp de circulatie creste.
3. Acidoze de tip renal (insuficienta renala)
4. Acidoze de tip exogen, respectiv cele care rezulta dintr-o serie de intoxicatii
- Etanol, salicilati (! Stimuleaza intens centrul respirator mai ales la copii acidoza metabolica
+ alcaloza respiratorie).
Tipuri de acidoza respiratorie
1. De cauza pulmonara
- Se instaleaza doar in boli pulmonare cronice severe. Altfel, in boala pulmonara acuta
moderata sau medie, se produce hipoxemie => hiperventilatie hipoxica => scade CO2 =>
alcaloza respiratorie.
2. De cauza non-pulmonara
- Blocarea centrilor respiratori
- Anestezice, barbiturice
- Tulburari de transmitere nervoasa
- Tulburari la nivelul placii motorii
Alcaloza metabolica
Cauze:
- Varsaturi gastrice
- Administratii excesive de diuretice = contractie volemica = hiperaldosteronism
- Posthipercapnica.
1. Hiperaldosteronism primar/secundar
- Aldosteronul functie principala: secretie de potasiu
2. secreta H+ si reabsoarbe K+ la nivelul tubului colector in hiperaldosteronism = pierdere H+
in exces = alcaloza metabolica insotita de acidurie paradoxala
3. Posthipercapnica

9|Page

Catedra de Fiziologie si Neurostiinte

iunie 2014

Alcaloza respiratorie
Cauza extrapulmonara
- Efort fizic
- Expunere la altitudine
- Femei insarcinate
- Crizele psihogene
- Boli febrile expunere la temperaturi crescute
- Iritare centri respiratori
- Hemodializa:
este o manevra necesare si vitala pentru persoanele cu insuficienta renala. La
acestea dezechilibrul EAB pe care il dezvolta -> acidoza metabolica compensata
respirator (pentru ca e bolnav cronic). In momentul in care persoana ajunge la
hemodializa, sangele este curatat atat de produsii catabolismului proteic cat si de
excesul de protoni => pH creste, CO2 nu revine imediat la loc => pentru un timp
scurt se trece din acidoza metabolica compensata in alcaloza respiratorie.

10 | P a g e