ANEXO I

MINISTRIO DA FAZENDA
Secretaria da Receita Federal do Brasil

PEDIDO DE RESTITUIO OU RESSARCIMENTO

1. IDENTIFICAO DO SUJEITO PASSIVO
NOME/NOME EMPRESARIAL
ALEXANDRE DE CARVALHO PALMA ME

CNPJ/CPF
04.377.441/0001-68

LOGRADOURO (rua, avenida, praa etc.)

RUA ZIFF KENKO DO BRASIL

NMERO
290

BAIRRO DISTRITO
CH. FAZENDA COELHO

MUNICPIO
HORTOLANDIA

BANCO (em que ser creditado)

01 BANCO DO BRASIL

N AGNCIA
4259-5

DDD/TELEFONE
(19)3909-1172

E-MAIL
juliana@otranto.com.br

COMPLEMENTO (apto, sala, etc.)

UF
SP

N CONTA CORRENTE
2018-4

CEP
13185-510

VALOR DA RESTITUIO/RESSARCIMENTO (em

reais) 625,15

2. ORIGEM E VALOR DO CRDITO SOLICITADO

( ) PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR (fl. 2)
( ) CONTRIBUIO PARA O PIS/PASEP E COFINS RETIDOS NA FONTE (fl. 3)
( X ) PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR - SIMPLES NACIONAL (fl. 4)
( ) OUTROS CRDITOS (DETALHAR):

3. MOTIVO DO PEDIDO
Foi calculado indevidamente o dbito de PIS, COFINS e ICMS no ms de julho, pois a atividade tem empresa tem estes impostos como monofsico. O calculo
foi refeito e substitudo no PGDAS, como a empresa no apura este imposto no possvel a compensao, por isso o pedido de restituio.

4. DEMONSTRATIVO DO CLCULO DA RESTITUIO OU DO RESSARCIMENTO

COFINS R$169,20
PIS R$40,96
ICMS R$ 414,99

5. INFORMAES ADICIONAIS
PEDIDO RETIFICADOR
Sim

N DO PROCESSO DO PEDIDO RETIFICADO

x

No

Solicito a restituio/ressarcimento da importncia acima mencionada, declarando, sob as penas da Lei n 4.729, de 14 de julho de 1965, e
da Lei n 8.137, de 27 de dezembro de 1990, que as informaes prestadas neste pedido so a expresso da verdade.
NOME
ALEXANDRE DE CARVALHO PALMA

CPF
251.232.728-01

QUALIFICAO
SCIO ADMINISTRADOR

DATA
08/10/2014

ASSINATURA
(Modelo aprovado pela IN RFB n 1.300, de 20 de novembro de 2012.)

MINISTRIO DA FAZENDA
Secretaria da Receita Federal do Brasil

PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR

1. IDENTIFICAO DO CONTRIBUINTE
NOME/NOME EMPRESARIAL

CNPJ/CPF

2. DEMONSTRATIVO DO PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR

CODIGO DA RECEITA
CNPJ DO DARF (*)
PERODO DE APURAO
DATA DE VENCIMENTO
DATA DO PAGAMENTO
VALOR TOTAL DO DARF (em reais)
VALOR ORIGINAL DO PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR (em reais)
(*) Nos casos de pagamento efetuado por estabelecimento filial, incorporada, fusionada ou cindida.

3. OUTRAS INFORMAES

4. IDENTIFICAO DO RESPONSVEL
NOME

CPF

QUALIFICAO

DATA

ASSINATURA

(Modelo aprovado pela IN RFB n 1.300, de 20 de novembro de 2012.)

MINISTRIO DA FAZENDA
Secretaria da Receita Federal do Brasil

CONTRIBUIO PARA O PIS/PASEP E COFINS RETIDOS NA FONTE

1. IDENTIFICAO DO CONTRIBUINTE
NOME/NOME EMPRESARIAL

CNPJ/CPF

2. DEMONSTRATIVO DOS VALORES RETIDOS

CNPJ DA FONTE PAGADORA

DATA DA RETENO

VALOR RETIDO
PIS/PASEP
COFINS

VALOR DA OPERAO

3. OUTRAS INFORMAES

4. IDENTIFICAO DO RESPONSVEL
NOME

CPF

QUALIFICAO

DATA

ASSINATURA

((Modelo aprovado pela IN RFB n 1.300, de 20 de novembro de 2012.)

MINISTRIO DA FAZENDA
Secretaria da Receita Federal do Brasil

PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR - SIMPLES NACIONAL

1. IDENTIFICAO DO CONTRIBUINTE
NOME/NOME EMPRESARIAL

CNPJ/CPF

2. DEMONSTRATIVO DO PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR

NMERO DO DOCUMENTO
COMPETNCIA
NMERO DO CNPJ DO DAS (*)
DATA DE VENCIMENTO
DATA DO PAGAMENTO
VALOR TOTAL DO DAS (em reais)
VALOR ORIGINAL DO PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR (em reais)
(*) Nos casos de pagamento efetuado por estabelecimento filial, incorporada, fusionada ou cindida.

3. DEMONSTRATIVO DOS VALORES PAGOS

IRPJ

CSLL

COFINS

PIS

Valor do Pagamento
Valor do Pedido de Restituio

4. OUTRAS INFORMAES

5. IDENTIFICAO DO RESPONSVEL
NOME

CPF

QUALIFICAO

DATA

ASSINATURA

(Modelo aprovado pela IN RFB n 1.300, de 20 de novembro de 2012.)

IPI

CPP/INSS