Casa de Asigurari de Sanatate a Municipiului Bucuresti

Str. Matei Dumitru, nr. 1-3, sector 2, Bucuresti

_____________________________
Data cererii: 2015-06-03 08:55:49
d238b86c94c646474a42442acac8167a

Cerere de eliberare a Cardului National de Asigurari de Sanatate

Subsemnatul/subsemnata, Vilceanu Lilian, avand codul numeric personal 1651003287721,
posesor al BI/CI seria _____ numarul ___________, domiciliat(a) in localitatea ___________________________,
prin prezenta, solicit eliberarea Cardului National de Asigurari de Sanatate de la CASMB.
Sub sanctiunile aplicate faptei de fals in declaratii, declar ca datele inscrise in acest formular sunt corecte si
complete.
Vilceanu Lilian
Numele in clar, ___________________________________________

Semnatura, ___________________________________________

Data: __________________________________

Cod SMS:_______________________________________________________________

Va rugam sa prezentati aceasta cerere completata si semnata in momentul in care veti ridica de la CASMB cardul dvs. de
asigurari de sanatate, insotita de copia actului de identitate mentionat.