SCHIEMA STUDIU DE CAZ

DATE DE IDENTIFICARE:nume, vrst, sex, colarizare, statutul marital., ocupaie,

MOTIVELE PREZENTRII LA CABINET. Motivul trimiterii. (se recomand ca acuzele
s fie notate utiliznd cuvintele pacientului)
ISTORICUL CAZULUIi
A. Acuzele principale
a istoricul tulburrii prezente: se noteaz:
- factori precipitani care au condus la evenimentul actual
- mprejurrile n care au nceput simptomele, durata i intensitatea acestora
- simptomele cu efectele invalidante cele mai grave
- cum a afectat boala viaa social, profesinal, familial a pacientului,
- ctiguri secundare ale bolii,
- atitudinea bolnavului fa de boala sa; ivelul anxietii i felul n care acesta
i-o controleaz,
b istoricul personal i social. Aceasta este centrat pe etapele majore ale dezvoltrii:
copilria, adolescena, perioada adult. Se noteaz aspectele emoional-afective
dominante (conflicte, factori de stres, suferine etc) dintre acestea menionm:
- informaii dspre prini i ali membrii apropiai ai familiei,
- antecedente heredocolaterale de ordin somatic i psihopatologic,
- experiene i evenimente deosebite referitoare la dezvoltarea infantil,
- sexualitatea,
- evoluia colar i profesional,
- experiene sociale, maritale importante.
B. ISTORIC MEDICAL.
a.Boli anterioare, informaii referitoare la problemele psihiatrice i somatice
anterioare.
b. antecedente heredo-colaterale
C. STATUS MENTAL (sau examen psihologic)
- descriere general: impresie general, comportament i activiti
psihomotorii, atitudine fa de examinator,
- dispoziie, stri afective i gradul de adecvare a acestora la situaie,
- vorbire,
- tulburri perceptive,
- gndire- procese, forme, coninuturi,
- procese senzoriale i cognitive; nivelul contiinei, orintare spio-temporal,
memorie, concentrare, gndire abstract, nivel informaional i inteligen.
- Capacitazea de autocontrol.
- Coeren, claritate, spirit critic.

EXAMEN PSIHOLOGIC
Pe baza interviului de evaluare, a informaiilor obinute prin metoda
observaiei i a urmtoarelor teste aplicate, s-au constatat urmtoarele:
NIVEL SUBIECTIV EMOIONAL:
NIVEL COGNITIV:
Funcia perceptiv:
Orientarea temporo- spaial
Atenie
Funcia mnezic
Ritm verbal
NIVEL COMPORTAMENTAL:
Aspect general
Instinct sexual
Ritm nictemeral
Contiina bolii
Activitatea
NIVEL PSIHOFIZIOLOGIC.
(EX: fatigabilitate, inapeten, somatizri, etc)
NIVEL DE PERSONALITATE
NIVEL RELAIONAL
DIAGNOSTIC DSM IV
Axa 1. Tulburri clinice
Axa 2. tulburri de personalitate
Axa 3. boli somatice sau alte condiii medicale
Axa 4. stresori psihosociali
Indicele general de funcionare
CONCEPTUALIZAREA CAZULUI
Abordare din perspectiva terapiei cognitive.
1.Factori etiologici: 2. factori declanatori (factori care produc n mod direct simptomatologia, sunt factori
necesari declanrii tabloului clinic, dar adesea nusunt i suficieni)
3. factori predispozani (au caracter general, aparin pacientului, au fost prezeni nainte de
instalarea tabloului clinic i care prin interaciune cu factorii declanatori i/sau favorizani
duc la apariia tabloului clinic)
4. factori favorizani (factori care eficientizeaz aciunea factorilor declanatori i determinani
n apariia tabloului clinic)
5. factori de meninere. (susin simptomatologia)
A. Evaluarea cogniiilor i comportamentele actuale
6. gnduri automate, emoiile ce le nsoesc, interpretri catastrofice , panic, emoie
secundar. Experienierea situaiei.
C. Evaluarea longitudinal a cogniiilor i comportamentelor., credine centrale
D. Aspecte pozitive i puncte tari ale clientului; mecaniasme de coping utilizate.

PLANUL DE INTERVENIE .
O abordare din perspectiva terapiei cognitive.
A. Lista de probleme
B. Scopuri terapeutice
C Planificarea terapiei
D.Obstacole in terapie. pot fi anticipate din.:
REZULTATE, CONCLUZII,.