Sunteți pe pagina 1din 89

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G.

MAN

Nursing an II
1. Hemoptizia, Definitie, Diagnostic diferential, Evaluarea clinica in urgenta,
Examene complementare in urgenta
Definitie:
Hemoptizia = eliminarea de sange provenit din caile aeriene, in urma unui
efort de tuse, prin expectoratie.
Diagnostic diferential: corect cu:
- Epistaxis inghitit;
- Sangerare din tumora faringo - laringiana;
- Hematemeza;
- Gingivoragia;
- Stomatoragia.
Evaluarea clnica in urgenta:
- Anamneza { identificarea rapida a unui context clinic sugestiv;
- Examenul fizic complet (aparat respirator, cardiovascular, renal);
- Verif realitatii hemoptiziei (diag dif cu alte sangerari din sfera orala,
nazofaring sau digestiva sup);
- Aprecierea severitatii hemoptiziei:
- Hemoptizia severa presupune sangerare > 500 ml/24 ore;
- Instalarea insuf resp ac (risc vital major: asfixie cu detresa resp ac);
- Tardiv: stare de soc posthemoragic ( monit.ft vitale: TA, FC, diurez)
Examene complementare in urgenta:
- Ex ORL (faringo-laringoscopie);
- Rx torace
- HLG completa (inclusiv Tr);
- Grup sg, Rh;
1

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

- Fibrobronhoscopie in urgenta;
- CT toracica;
- Angiografie pulmonara.
2. Hemoptizia, Definitie, Atitudinea practica in urgenta, Atitudinea practica
diferentiata in functie de severitatea hemoptiziei Erori care trebuie evitate in
cazul unei hemoptizii
ATITUDINEA PRACTICA iN URGENTA:
Pac cu hemoptizie confirmata se interneaza obligatoriu in spital!
Obiective terapeutice in urgenta:
- Preven asfixiei (in hemoptiziile abundente, cu aspiratie bronsica);
- Prev obstructiei bronsice (prin cheag intraluminal) / insuf resp ac;
- Identificarea sursei de sangerare si limitarea/oprirea sangerarii;
- Prevenirea infectiilor tardive supraadaugate.
Conduita terapeutica specifica
Atit terapeutica variaza fct de cauza si severit hemopt si se realiz in sectii cu
profil specializat.
1. Atitud terap fct de cauza hemoptiziei:
EPA (forma hemoptoica):
- O2terapie;Diuretic;Vasodil (piv cu NGL fct de TA si cauza EPA);
- Opiaceu; Digoxin (functie de boala cardiaca de baza).
Embolie pulmonara masiva/tromboembolism pulmonar:
- Tr fibrinolitic sistemic; Tr anticoag parenteral (heparina);O2terap Suport
inotro+, nondigitalic (dopamina, dobutamina, izoprenalina).
Disectia aorta cu fistulizare bronsica
- Stabilizare hemodinamica;Interv chirurg cardiotoracica in urgenta
CID
2

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

- Suport hemodin;Tr anticoag parent (heparina);Tr etiol Vasculite sistemice


Corticoterapie imunosupresie
Accid al trat anticoag sau fibrinolitic
- intrerupe acenocumarol/ heparina/ medic fibrinolitice;Hemostatice;
Sustinere volemica;Vit K1 (Fitomenadion) i.v. ca "antidot" farmacol pt
acenocumarol/ warfarina;Aport de factori de coagulare: transfuzii cu sange
proaspat integral/ plasma proaspata, fibrinogen liofilizat
2.Atitudinea practica diferentiata fct de severitatea hemoptiziei.
in absenta semnelor de gravitate a hemoptiziei:
- Spitalizare;Nu nec trat, dar impune supraveghere clinica si ex de lab
Fibrobronhoscopia in urm 24h obligatorie (pt stab cauzei hemoptiz).
in prezenta semnelor de gravitate a hemoptiziei:
- Spitalizare si urmarire in serviciul TI; Fibrobronhoscopie in urgenta
hemostaza intrabronsica cu sonda Fogarty;Trat simptomatic (sedarea tusei,
hemostatice trasfuzii);Sustinere volemica;In hemoptizii severe,recurente se
impune hemostaza chirurg in urgenta.
Erori care trebuie evitate in cazul unei hemoptizii:
- Refuzul spitalizarii;
- Neefectuarea fibrobronhoscopiei in urgenta (imediata/amanata), in primele
12-24 ore;
- Neglijarea risc vital de asfixie, cu absolutizarea riscului hemoragic;
- Neglijarea cauzelor de sangerare din sfera patologiei ORL;
- Neglijarea unei suspic de disectie aorta cu fistula aortico-bronsica la pac cu
HTA in antec, dureri toracice anter/posterioare si soc hipovolemic;
- Neglijarea supravegh bolnav.
3. Hemoptizia, Definitie, Diverse cauze ale hemoptiziei si terapia specifica
3

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Cauza hemoptiziei Atitudina terapeutica

Edem pulmonar acut (forma hemoptoica) Oxigenoterapie;


Diuretic;
Vasodilatator (piv cu Nitroglicerina in functie de TA si cauza EPA);
Opiaceu;
Digoxin (functie de boala cardiaca de baza).

Embolie pulmonara masiva/


tromboembolism pulmonar Tratament fibrinolitic sistemic;
Tratament anticoagulant parenteral (heparina);
Oxigenoterapie;
Suport inotrop pozitiv nondigitalic (dopamina, dobutamina, izoprenalina).
Disectia de aorta cu fistulizare bronsica Stabilizare hemodinamica;
Interventie chirurgicala cardiotoracica in urgenta!
Coagulare intravasculara diseminata Suport hemodinamic;
Tratament anticoagulant parenteral (heparinoterpaie);
Tratamentul etiologic al CID.
Vasculite sistemice Corticoterapie imunosupresie.

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Accident al tratamentului anticoagulant sau fibrinolitic intreruperea


acenocumarolului, heparinei sau medicatiei fibrinolitice;
Hemostatice;
Sustinere volemica;
Vitamina K1 (Fitomenadion) i.v. ca "antidot" farmacologic pentru
acenocumarol/ warfarina;
Aport de factori de coagulare: transfuzii cu sange proaspat integral/ plasma
proaspata, fibrinogen liofilizat.

4. Hemoptizia, Definitie, Plan de ingrijire in urgenta a pacientului cu


hemoptizie
PLANUL DE iNGRIJIRE in urgenta a pacientului cu hemoptizie intrenat in
spital include identificarea obiectivelor de ingrijire, formul diag de nursing si
deciderea interv autonome de ingrijire care se impun, in fiecare caz in parte.
Obiectiv: Asigurarea unei respiratii optime
Diagnostic de ingrijire
Risc de alter a fct resp favorizat de hemoptizie:
- Deficit de eliminare a secretiilor aeriene;
- Deficit de ventilatie;
- Deficit al schimb gazoase.
Risc de aspiratie favorizat de hemoptizie
Intreventii autonome de ingrijire
- Poz Fowler;
- O2tp;
5

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

- Asistarea tusei;
- Monitorizarea clinica a functiilor vitale(FR,TA,FC,constienta)
Obiectiv: Asigurarea unei circulatii optime
Diag de ingrijire
Risc de alter a perf tisulare favor de hemoptiz
Intreventii autonome de ingrijire
- Asig confort termic;
- O2terap;
- Hidratare corespunzatoare;
- Monitoriz clinica a functiilor vitale (respiratie, TA, FC, constienta)
Obiectiv: Asistarea functiilor de autoingrijire a pacientului
Diag de ingrijire
Posibile deficite de autoingrijire favorizate de imobilizarea la pat si/sau
tratamentele medicale aplicate: Deficit de:
- igiena/spalare;
- imbracare/ pieptanare;
- hranire;
- autoingrijire a eliminarilor;
- utilizare a obiectelor.
Intreventii autonome de ingrijire
- Asig confort fizic;
- Companie calificata si avizata;
- Dialog continuu cu pac;
- Asistarea specifica a fiecarui deficit de autoingrijire existent.
Obiectiv: Asigurarea securitatii si confortului fizic
Diag de ingrijire
Risc crescut de aspiratie favorizat de hemoptizie;
6

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Alterarea confort fizic favoriz de imobiliz la pat si/sau tratamentele medicale


aplicate manifestata prin durere, parestezii, iritabilitate etc
Intreventii autonome de ingrijire
- Repaus in poz Fowler sau poz de siguranta
- Monitorizarea clinica a fcunctiilor vitale (resp, TA, FC, constienta).
- Asigurarea unei pozitii cat mai confortabile;
- Asigurarea unor conditii optime ale fact de mediu extern (T, luminozitate,
nivel de zgomot etc);
- Companie calificata si avizata
Obiectiv: Calmarea anxietatii/ asigurarea confortului psihic
Diag de ingrijire
Alterari ale perceptiei sinelui favorizate de boala/ spitalizare manifestate
prin: anxietate, descurajare ,neajutorare
Intreventii autonome de ingrijire
- Companie calificata si avizata;
- incurajarea verbalizarii emotiilor si ingrijorarilor pacientului

5. Hemoptizia, Definitie, Probleme de colaborare si complicatii potentiale in


ingrijirea pacientilor cu hemoptizie
Probleme de colaborare si complicatii potentiale in ingrijirea pacientilor cu
hemoptizie
Interventii prescrise de asistenta medicala Problema de colaborare
Interventii prescrise de medic
Plasarea pacientului in pozitie Fowler sau pozitie de siguranta;
7

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Monitorizarea clinica a functiilor vitale (respiratie, TA, FC, constienta);


Companie calificata si avizata.
Complicatia potentiala:
Risc crescut de asfixie/ aspiratie Monitorizarea clinica a functiilor vitale
(respiratie, TA, FC, constienta);
Examene de laborator:
Radiografie toracica;
Parametri Astrup;
Bronhoscopie in urgenta.
Plasarea pacientului in pozitie Fowler sau pozitie de siguranta;
Monitorizarea clinica a functiilor vitale (respiratie, TA, FC, constienta,
increta/excreta);
Instituirea liniei venoase, administrarea solutiilor perfuzabile (in cantitatea si
ritmul prescris de medic), administrarea medicatiei hemostatice;
Companie calificata si avizata.

Complicatia potentiala:
Reluarea hemoptiziei Monitorizarea clinica a functiilor vitale (respiratie, TA,
FC, constienta);
Examene de laborator:
Hemoleucograma;
8

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Grup sangvin, Rh;


Bronhoscopie in urgenta.
Tratament medical:
Perfuzie continua cu solutii cristaloide;
Hemostatice.

6. Insuficienta respiratorie acuta, Definitie, Tipuri de insuficienta respiratorie


acuta, Contextul etiologic al insuficientei respiratorii acute
Definitie:
Insuficienta respiratorie acuta (detresa respiratorie acuta) = alterarea acuta a
hematozei (schimburilor gazoase alveolocapilare), soldata cu hipoxemie
hipercapnie.
Hipoxemie = scaderea presiunii arteriale a O2 (PAO2) < 60 mm Hg
Hipercapnie = cresterea presiunii arteriale a CO2 (PACO2) > 45 mm Hg
Tipuri de insuficienta respiratorie acuta:
Tip I = PAO2 cu PACO2 normala sau
Tip II = PAO2 cu PACO2
Contextul etiologic al insuficientei respiratorii acute:
Pneumopatii acute: pneumonii, bronhopneumonii
Embolia pulmonara masiva
Starea de rau astmatic
Sindromul de aspiratie bronsica
Obstacole laringotraheale
Pneumotoraxul
Pleureziile masive ale marii cavitati pleurale
9

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Hemoptizii severe
Edemul pulmonar acut lezional (infectii grave, septicemii, intoxicatii acute
exogene, traumatisme severe, accident vascular cerebral, pancreatita acuta);
Edemul pulmonar acut cardiogen
Afectiuni neuromusculare severe
Hipoventilatiile de cauza centrala (patologie neurologica a SNC)
7. Insuficienta respiratorie acuta, Definitie, Semne clinice, Conduita practica
in urgenta, Examene complementare in urgenta
Semne clinice:
Semnele bolii de baza (pulmonare/extrapulmonare)
Dispnee intensa
Modificarea ascultatiei pulmonare
Hipoxia:
moderata relativ bine tolerata;
severa, rapid instalata anxietate, agitatie, transpiratii profuze, confuzie;
tahicardie, paloare/cianoza a extremitatilor, de tip central; modificari ale TA;
Hipercapnia:
Semne de gravitate = agitatie, confuzie, "flapping tremor"; cianoza calda a
extremitatilor (vasodilatatie reflexa, prin mecanism central), modificarea TA
(initial HTA, apoi prabusirea TA).
Conduita practica in urgenta:
- Anamneza: identificarea rapida a unui context clinic sugestiv
- Examen fizic complet (aparat respirator, cardiovascular, renal)
- Aprecierea severitatii insuficientei respiratorii acute:
Semne clinice de severitate: cianoza calda a extremitatilor, transpiratii
profuze; tulburare rapid progresiva a starii de constienta (somnolenta
10

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

confuzie coma) tulburari psihice (agitatie, agresivitate verbala si motorie,


tulburari de comportament); tiraj generalizat; respiratie de tip abdominal;
dispnee cu polipnee/bradipnee; decompensare cardiaca dreapta acut instalata
si rapid progresiva (cord pulmonar acut), "flapping tremor".
Parametrii ASTRUP - semne de gravitate:
o Acidoza cu hipocapnie = hipoxie tisulara majora;
o Hipercapnie = epuizarea mecanismelor compensatorii
Examene complementare in urgenta:
- Determinarea parametrilor ASTRUP in urgenta, inainte de initierea
oxigenoterapiei!
- Radiografie toracica in urgenta (fara deplasarea pacientului!)
- Bilant biochimic sumar: glicemie, uree, creatinina, RA, Na+, K+
- Bilant hematologic sumar: hemoleucograma (Ht)
- Electrocardiograma/monitorizare ECG
- Monitorizarea saturatiei arteriale O2
- Monitorizarea TA
- Teste respiratorii functionale simple (VEMS)
8. Insuficienta respiratorie acuta, Definitie, Masuri terapeutice imediate in
urgenta Masuri imediate in absenta semnelor clinice de gravitate
Masuri terapeutice imediate in urgenta:
Asigurarea unei linii venoase cu instalarea unei perfuzii cu solutie izotona;
Asigurarea libertatii cailor aeriene superioare (indepartarea protezelor
dentare, aspirarea secretiilor nazofaringiene, prevenirea caderii bazei limbii
cu ajutorul pipei Guedel, IOT cu aspiratie endotraheala);
Asigurarea ventilatiei mecanice asistate (coma hipercapnica, bradipnee,
colaps).
11

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Masuri imediate in absenta semnelor clinice de gravitate:


Asigurarea unei linii venoase;
Asigurarea libertatii cailor aeriene superioare;
Oxigenoterpie;
Supravegherea parametrilor clinic vitali: stare de constienta, culoarea si
temperatura extremitatilor, frecventa respiratorie, pulsul, TA, diureza orara;
Masuri terapeutice specifice (simptomatice, patogenice si etiologice)
adresate afectiunii cauzale a insuficientei respiratorii acute.
9. Oxigenoterapia, Definitie, Indicatii, Materiale necesare
Definitie:
Oxigenoterapia = metoda terapeutica de corectie a hipoxiei, constand in
suplimentarea cu oxigen a aerului atmosferic inspirat
Indicatii:
Afectiuni respiratorii insotite de insuficienta respiratorie acuta sau cronica:
Astm bronsic;
Bronhopneumopatie obstructiva cronica;
Infectii acute (pneumonie, bronhopneumonie);
Afectiuni musculo-scheletice sau neurologice insotite de insuficienta
ventilatorie si respiratorie acuta sau cronica;
Afectiuni cardiace cauzatoare de hipoxemie:
Insuficienta cardiaca;
Infarctul miocardic acut, angina pectorala instabila
Insuficienta circulatorie acuta:
Soc hipovolemic
Soc toxico-septic;
Soc cardiogen.
Infectii sistemice severe;
12

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Politraumatisme;
Hemoragii;
Anemii severe;
Pre- si postoperator (analgezicele si narcoticele pot deprima functia
respiratorie).
Indicatia administrarii oxigenoterapiei revine medicului (inclusiv precizarea
modului de administrare, a debitului si fractiei de oxigen inspirate).
Administrarea corecta a oxigenului, supravegherea pacientului si
documentarea procedurii efectuate sunt atributii care revin asistentei
medicale.
Materiale necesare:
Sursa de oxigen (statie sau tub de oxigen);
Sistem de delivrare a oxigenului:
Reductor;
Umidificator (necesar pentru FiO2 > 35% si debit > 4 l/min);
Debitmetru;
Dispozitiv adaptat de administrare:
Sonda nazala;
Masca de oxigen:
Masca simpla Edinburgh;
Masca Hudson cu rezervor (cu sau fara reventilare partiala);
Masca Venturi.
Coif de oxigen;
Cort de oxigen

13

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

10. Astmul bronsic, Definitie, Conditii patogenice, Factorii favorizanti


(precipitanti) ai starii de rau asthmatic
Definitii:
Astmul bronsic = afectiune respiratorie inflamatorie cronica, caracterizata
prin crize de dispnee paroxistica expiratorie, cu remisiune
spontana/terapeutica, survenite pe un teren de hiperreactivitate bronsica
(innascuta/dobandita).
Starea de rau astmatic = criza severa si prelungita de astm bronsic (dispnee
paroxistica expiratorie), cu durata > 24 ore, refractara la tratamentul
bronhodilatator obisnuit, insotita de insuficienta respiratorie acuta,
amenintand viata bolnavului.
Conditii patogenice:
Astm bronsic atopic alergic extrinsec
Diateza atopica familiala si personala: "echivalente astmatice" (conjunctivita
alergica, rinita alergica, urticarie/dermatite atopice, angioedem, soc
anafilactic, tulburari digestive); debut la varsta tanara, teste cutanate pozitive
(hipersensibilitate de tip imediat 15 min), cu nivele IgE, eozinofilie
sangvina si sputara. Sensibilizarea se face prin prin alergeni respiratori, mai
rar alergeni alimentari.
Astmul bronsic alergic nonatopic extrinsec
Absenta diatezei atopice personale si familiale; hipersensibilizare bronsica
de tip tardiv la alergeni respiratori (ocupationali).
Astmul bronsic intrinsec (infectios)
14

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Debut la varsta adulta, fara diateza atopica sau reactii alergice de tip imediat,
infectiile respiratorii repetate favorizand instalarea hiperreactivitatii bronsice
nespecifice. Ameliorarile intercritice sunt incomplete.
Factorii favorizanti (precipitanti) ai starii de rau astmatic:
Expunere brutala, supraacuta la alergenul declansator
Infectie bronsica acuta
Pneumotoraxul spontan
Interventii chirurgicale in sfera ORL (cai aeriene superioare)
Reactie alergica grava, de tip imediat, indusa de administrarea unor
medicamente (Penicilina, Ampicilina, Aspirina, Algocalmin etc)
Abuzul de simpatomimetice
Administrarea de droguri cu efect depresor al SNC sau -blocante
neselective (propranolol)
Seroterapie/vaccinuri
Deshidratarea excesiva a expectoratiei
Suprimarea brusca a corticoterapiei de lunga durata
11. Astmul bronsic, Definitie, Context clinic, Explorari complementare in
urgenta, Diagnostic diferential
.
Context clinic:
Anamneza:
Diateza atopica
Factor declansator
Tratament efectuat
Examen fizic:
15

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Criza de astm bronsic:


Dispnee de tip expirator, cu tahipnee si wheezing
Expir prelungit
Tiraj (intercostal, supra/subclavicular)
Raluri bronsice (ronflante si sibilante), diseminate pe ambele arii pulmonare
Tahicardie, TA
Starea de rau astmatic (status astmaticus) - semne de gravitate:
Dispnee cu polipnee superficiala extrema/ bradipnee
Aspect de "torace blocat" in expir
Absenta ralurilor bronsice, cu diminuarea murmurului vezicular
Transpiratii profuze, reci
Semne clinice de insuficienta respiratorie acuta (hipoxemie hipercapnie):
Cianoza calda a extremitatilor si buzelor
Tahicardie marcata (>120/min)/ aritmii supraventriculare
TA, urmata de TA
Alterare senzoriala, cu agitatie, perioade de confuzie si somnolenta
Encefalopatie hipercapnica, pana la coma hipercapnica
Explorari complementare in urgenta:
- Parametrii ASTRUP: semne de gravitate (insuficienta respiratorie acuta cu
hipoxemie hipercapnie, acidoza):
PA O2 < 50 mmHg
PA CO2 > 45 mm Hg
pH art < 7,3
EB < - 2 mEq/l
- Electrocardiograma:
Microvoltaj absolut/relativ;
16

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Semne de gravitate: tahicardie sinusala > 120/min, tahiaritmii supraventriculare, alternanta electrica, semne de suprasolicitare acuta a cordului
drept (HAD nou aparuta, deviatie axiala dreapta a QRS, HVD tip baraj nou
instalata sau BRD nou aparut);
- Radiografie toracica utila pentru diagnosticul diferential si identificarea
unei cauze favorizante a starii de rau astmatic (infectii, pneumotorax);
- Bilant biochimic si hematologic sumar:
Hb, Ht, GA cu formula leucocitara, Tr
Uree, creatinina, RA, Na+, K+
Glicemie
- Examen citologic si bacteriologic al sputei
- Determinari functionale respiratorii in urgenta
- Examen ORL
Diagnostic diferential
- Patologie tumorala ORL/corpi straini (stridor laringian)
- BPOC, bronsiolite acute
- Pneumotorax
12. Astmul bronsic, Definitie, Conduita practica in urgenta in criza de astm
bronsic.
Conduita practica in urgenta in criza de astm bronsic:
Criza usoara/moderata de astm bronsic (fara insuficienta respiratorie acuta):
Bronhodilatatoare 2-simpatomimetice:
- Aerosoli MDI (Salbutamol, Albuterol, Terbutalina) 1-2 puffuri sau
- Terbutalina 0,25-0,5 mg i.v. sau i.m., repetabila la 6-8 ore, pana la
disparitia crizei
17

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Adrenalina 1% 0,01 ml/kg s.c, repetabil la 20-30 min, pana la disparitia


crizei
Bronhodilatatoare de tip metilxantinic:
Teofilina/aminofilina 5 mg/kg i.v. lent (microperfuzie 20 min), daca
dispneea nu a cedat dupa administrarea corecta a -simpatomimeticului
Criza severa de astm bronsic (cu insuficienta respiratorie acuta);
Internare obligatorie
Oxigenoterapie pe sonda nazala/masca cu oxigen umidifiat, 5-6 l/min
Perfuzie continua (2/3 glucoza 5% + 1/3 ser fiziologic = 2,5 l/24 ore)
Bronhodilatatoare parenteral:
- Salbutamol 1 mg/h, piv continua sau Terbutalina/Adrenalina inj.
- Perfuzie continua cu Aminofilina (1 mg/kg/h)
Corticoterapie parenterala:
- Metilprednisolon 1-2 mg/kg i.v la 6-8 ore sau
- Hemisuccinat de hidrocortizon 4 mg/kg i.v. la 2-4 ore
Antibioterapie parenterala
Corectia altor cauze favorizante/declansatoare
Monitorizarea atenta a pacientului pentru stabilirea indicatie de IOT cu
asistenta mecanica ventilatorie
Monitorizarea pacientului in criza de astm bronsic:
Parametri clinici: la interval de 15 min
Frecventa respiratorie
TA, puls
Diureza
Parametri de laborator:
18

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

ASTRUP la interval de o ora


Electroliti plasmatici (Na, K) la 8 ore interval
13. Astmul bronsic, Definitie, Erori care trebuie evitate in criza de astm
bronsic, Educatia medicala a pacientului cu astm bronsic
Erori care trebuie evitate in criza de astm bronsic:
Refuzul spitalizarii in urmatoarele situatii:
remisiune incompleta a crizei;
lipsa corectiei parametrilor ASTRUP;
imposibilitatea efectuarii unui tratament corect la domiciliu;
Administrarea Aminofilinei i.v. fara supraveghere (supradozajul poate mima
semne de gravitate!);
Asteptarea efectelor benefice ale corticoterapiei inainte de 4h de la
administrarea parenterala;
Corticoterapia inhalatorie NU are valoare in criza instalata de astm bronsic;
Neglijarea/minimalizarea oxigenoterapiei, antibioterapiei si hidratarii
corespunzatoare.
Educatia medicala a pacientului cu astm bronsic:
Cunoasterea caracterului cronic, nevindecabil al bolii;
Cunoasterea riscului de transmitere a terenului atopic la descendenti (pentru
formele atopice alergice);
Cunoasterea cauzelor favorizante/declansante ale episoadelor de dispnee
paroxistica expiratorie;
Evitarea medicatiei potential alergizante, seroterapiei si alimentelor potential
alergogene la pacientii cu diateza atopica cunoscuta/banuita;
19

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Cunoasterea tabloului clinic al bolii (exacerbari periodice cu ameliorari


complete/incomplete intercritice);
Cunoasterea tratamentului cronic (de fond) al bolii si al celui adresat crizei
de astm bronsic declansate;
Cunoasterea si folosirea corecta a medicatiei -simpatomimetice sub forma
de aerosoli (nebulizatoare cu camera de expansiune "spacer" fig. 1);
Cunoasterea riscurilor si efectelor adverse ale supradozarii medicatiei simpatomimetice si a metilxantinelor;
Importanta dispensarizarii, a controalelor periodice;
Cunoasterea si utilizarea resurselor comunitare de educatie si asistenta
medicala.
14. Tromboembolismul pulmonar, Definitie, Clasificare
Definitii:
Sindromul tromboembolismului pulmonar (pulmonul tromboembolic)
Include manifestarile clinice si de laborator determinate de embolizarea
centripeta a unor fragmente trombotice, cu punct de plecare din sistemul
venos periferic al membrelor sau cordul drept in circulatia arteriala
pulmonara ( functionala).
Prezinta un tablou clinic polimorf, mergand de la cazuri asimptomatice la
forme manifeste dramatice, cu sincopa, cord pulmonar acut si soc cardiogen,
grevate de o mortalitate ridicata (mortalitate = 30% in absenta tratamentului
si 6-8% in pofida tratamentului maximal corect in urgenta).
Clasificare:
Tromboembolism pulmonar acut:
Embolia pulmonara acuta minora
20

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Embolia pulmonara masiva (infarctul pulmonar)


Emboliile pulmonare acute masive determina instalarea cordului pulmonar
acut soc cardiogen.
Tromboembolism pulmonar cronic:
Pulmonul tromboembolic complicat cu cord pulmonar cronic

15. Tromboembolismul pulmonar acut, Definitie, Factorii favorizanti ai


tromboembolismului pulmonar
Factorii favorizanti ai tromboembolismului pulmonar:
Staza venoasa sistemica:
Imobilizari prelungite la pat;
Calatorii indelungate la altitudine sau in pozitie sezanda;
Varice ale membrelor inferioare.
Stari de hipercoagulabilitate a sangelui:
Traumatisme;
Tumori;
Poliglobulii (policitemii, postsplenectomie).
Inflamatii ale endoteliului venos:
Tromboflebite;
Afectiuni vasculare;
Reactie de corp strain endovenos (branule, catetere venoase);
21

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Afectiuni sistemice predispozante:


Insuficienta cardiaca;
Traumatisme accidentale/chirurgicale (pelvine, de coapsa si sold, ale
membrelor inferioare sau coloanei vertebrale);
Imobilizari postoperatorii sau postpartum;
Diabetul zaharat;
Cordul pulmonar cronic;
Embolii pulmonare in antecedente.
Alte conditii predispozante:
Obezitatea;
Varsta inaintata;
Sarcina;
Contraceptivele orale;
Antecedentele de tromboflebita;
imbracamintea prea stransa.
16. Tromboembolismul pulmonar acut, Definitie, Context clinic Explorari
complementare in urgenta
Context clinic:
Anamneza:
Prezenta unei conditii favorizante ( tromboza venoasa profunda evidenta
clinic);
Debutul brusc al simptomatologiei:
Dispnee cu polipnee
Tuse iritativa spute hemoptoice (1/3 cazuri)
Junghi toracic, cu caracter de durere pleurtitica
22

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Anxietate
Sincopa/ sincope repetate
Examenul fizic:
Stare generala grava
Febra/subfebrilitate
Tegumente transpirate, cu cianoza si raceala a extremitatilor
Aparat respirator: dispnee cu polipnee;zona de submatitate, cu
diminuarea/abolirea murmurului vezicular corespunzator, frecatura pleurala,
raluri bronsice
Aparat cardiovascular: tahicardie sinusala/tulburari de ritm supraventricular,
cu intarirea zgomotului II in focarul arterei pulmonare, galop ventricular
drept, suflu sistolic de regurgitare tricuspidiana, jugulare turgescente,
scaderea TA, pana la soc cardiogen
Explorari complementare in urgenta in embolia pulmonara masiva
ASTRUP:
Hipoxemie hipercapnie
Alcaloza respiratorie
Electrocardiograma:
Tahicardie sinusala/tulburari de ritm
Modificari de suprasolicitare acuta a cordului drept:
- Deviatia spre dreapta a axei electrice QRS (S1Q3)
- Suprasolicitare atriala dreapta
- Modificari ale fazei terminale ST-T in derivatiile V1-V2
- si precordialele drepte V3R-V6R
- Bloc de ram drept nou aparut
Radiografia toracica:
Aspect de infarct pulmonar: atelectazii lamelare orizontale/atelectazie
23

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

triunghiulara, cu baza spre periferie si varful spre hilul pulmonar


Revarsat lichidian pleural
Ascensiunea unui hemidiafragm
Dilatarea arterei pulmonare inferioare drepte
Amputarea hilului pulmonar
Examen ecocardiografic:
Dilatarea cavitatilor cardiace drepte, cu hiperkinezia VD
Miscare paradoxala a SIV
Dilatarea arterei pulmonare
Fortarea foramen ovale, cu sunt dreapta-stanga
Insuficienta tricuspidiana la examenul Doppler
Trombi intracardiaci (AD,VD) sau flotanti in artera pulmonara (examen
transesofagian)
Scintigrama pulmonara de perfuzie:
Evidentierea directa a zonelor/zonei neperfuzate pulmonare
Scintigrama pulmonara de ventilatie:
Evidentierea ventilatiei pastrate in zonele pulmonare neperfuzate
Angiografia pulmonara:
Precizeaza direct localizarea si extinderea obstructiei arteriale pulmonare
CT toracica
Vizualizarea trombusului in ramurile mari ale arterei pulmonare si
consecintele cardiorespiratorii ale embolizarii
17. Tromboembolismul pulmonar acut, Definitie, Atitudinea practica in
urgenta in embolia pulmonara masiva
Atitudinea practica in urgenta in embolia pulmonara masiva
Oxigenoterapia:
- Oxigen 100% pe sonda nazala/masca, cu debit de 2-6 l/min
24

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

- IOT si ventilatie mecanica asistata in cazurile cu insuficienta respiratorie


acuta cu hipercapnie
Sustinerea functiei cardiace contractile si a TA:
- Suport inotrop pozitiv nondigitalic:
o Dopamina piv, 4-6 /kg/min
o Dobutamina piv, 10-12 /kg/min
Tratament simptomatic:
- Calmarea durerii toracice: codeina, analgezice uzuale sau opiacee, in
administrarea strict i.v.
- Combaterea tusei: codeina
- Prevenirea suprainfectiilor respiratorii: antibiotice cu spectru larg
Tratament patogenic:
- Tratament trombolitic (fibrinolitic) sistemic
- Tratament anticoagulant parenteral (heparinoterapie)
18. Tromboembolismul pulmonar acut, Definitie, Tratament trombolitic
(fibrinolitic) sistemic Indicatia tratamentului trombolitic in embolia
pulmonara, Supravegherea tratamentului trombolitic, Accidente posibile in
cursul terapiei fibrinolitice
Tratament trombolitic (fibrinolitic) sistemic:
Streptokinaza initial 250 000 UI piv in 30 min, apoi piv cu 100 000 UI/h,
12-72 oreAlteplase (rt-PA), Urokinaza
inainte de initierea tratamentului trombolitic sistemic:
Se va analiza atent indicatia
Se va exclude prezenta contraindicatiilor fibrinolizei
Se vor recolta: fibrinogenul, Hb, Ht, grupul sangvin si Rh, timpul de
25

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

coagulare Howell si timpul de tromboplastina partial activata APTT


Se va administra HHC 100 mg iv inaintea administrarii Streptokinazei
Indicatia tratamentului trombolitic in embolia pulmonara:
Diagnostic cert/de mare probabilitate al emboliei pulmonare
Prezenta instabilitatii hemodinamice, cu soc cardiogen (TAsist < 90 mm Hg,
care nu se redreseaza la 30-60 min dupa administrarea rapida in piv a 500 ml
solutii coloidale si Dopamina 5-10 /kg/min)
Supravegherea tratamentului trombolitic:
Urmarirea parametrilor clinici: frecventa respiratorie, TA, frecventa
cardiaca, diureza
Sesizarea rapida a eventualelor complicatii (hemoragice sau alergice)
Evitarea punctiilor venoase inutile si a traumatismelor
Urmarirea atenta a parametrilor de laborator: fibrinogen, TC si APTT la
interval de 4-10 ore (la 10 ore daca APTT < 7 min si la 4 ore daca APTT > 7
min), Hb si Ht zilnic
inceperea tratamentului anticoagulant cu Heparina i.v se va face la minim 6
ore de la terminarea perfuziei trombolitice, cu monitorizarea APTT si TC (la
valori ale APTT > 7 min; valorile superioare cresc considerabil riscul
hemoragiilor majore!)
Accidente posibile in cursul terapiei fibrinolitice:
Reactii alergice, pana la soc anafilactic (administrare prealabila de HHC,
intreruperea trombolizei, administrarea de Metilprednisolon si adrenalina)
Accidente hemoragice:
Hemoragii majore: impun sistarea terapiei fibrinolitice si anticoagulante,
administrarea de sange proaspat izogrup izoRh, plasma proaspata congelata
sau crioprecipitat
26

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Hemoragii mici si medii: oprirea tratamentului fibrinolitic si anticoagulant


19. Tromboembolismul pulmonar acut, Definitie, Tratamentul anticoagulant
parenteral (heparinoterapia), Protocoale recomandate in embolia pulmonara
Tratamentul anticoagulant parenteral (heparinoterapia):
Heparinoterapia trebuie inceputa imediat in cazurile cu probabilitate
diagnostica mare de embolie pulmonara masiva. Daca se opteaza pentru
tratament trombolitic, se recomanda administrarea heparinei la minim 6 h de
la terminarea perfuziei fibrinolitice (nu inaintea acesteia si nici concomitent
cu aceasta, deoarece beneficiile suplimentare sunt minime, dar riscul
hemoragiilor majore creste semnificativ!). Pentru pacientii fara indicatie de
fibrinoliza inceperea heparinoterapiei si a medicatiei anticoagulante orale
(warfarina sau acenocumarol) este recomandata de la inceput. Durata
recomandata a heparinoterapiei 5-10 zile pentru embolia pulmonara.
Continuarea ulterioara a tratamentului anticoagulant oral cu antivitamine K
va fi de 3 luni sau nedefinita (in functie de cauza determinanta a emboliei
pulmonare).
Indicatiile heparinoterapiei in embolia pulmonara:
Embolie pulmonara certa/foarte probabila, in absenta instabilitatii
hemodinamice

Protocoale recomandate in embolia pulmonara pentru heparina nefractionata


i.v.:
Bolus initial i.v. (administrat in 5 min) de Heparina standard 5 000-10 000
UI sau 80 UI/kg
27

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Ulterior perfuzie continua cu Heparina standard cu doza de 1 000-2 000 UI/h


sau 18 UI/kg, sub control strans al coagularii. Se recomanda urmarirea
APTT la interval de 6 ore (daca APTT < 7 min) sau la 4 ore (daca APTT > 7
min)
in sectiile cu profil de terapie intensiva dotate cu injectomate administrarea
perfuziei continue cu Heparina standard se va face cu ajutorul acestora.
Prepararea heparinei standard pentru administrarea pe injectomat se face
astfel: se adauga la 50 ml ser fiziologic 25 000 UI (5 ml) Heparina. Solutia
astfel pregatita contine 500 UI Heparina/ml. Se incepe cu 1000 UI/h (2 ml/h
= 0,03 ml/min)sau 2000 UI/h (4 ml/h = 0,06 ml/min).
Reglarea ritmului de injectare automata in functie de valoarea APTT este
redata in tabelul urmator:
APTT (min) 5-7 4-5 3-4 2-3 1-2 1,2-1,4 < 1,2
Schimbarea ratei de injectie (UI/h) -500 -300 -100 -50 Neschimbat +200
+400
Heparinele fractionate:
Greutate moleculara redusa (5 000 daltoni).
Preparate: Enoxaparina (Clexane), Dalteparina, Tinzaparina - numai pentru
administrare s.c.
Doza recomandata: 1 ml/ kg s.c. la 12 ore.
Durata lunga de actiune (10-12 sau 24 ore), cu administrare la 12 h sc in
embolia pulmonara
Avantaje: risc hemoragic redus, siguranta terapeutica (nu necesita verificarea
APTT).
Heparina standard nefractionata:
Greutate moleculara mare (13 000 daltoni)
Flacoane cu 5000 UI/ml = 50 mg/ml, de 1 sau 5 ml, pentru administrare s.c.
28

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

si i.v., inclusiv in perfuzie continua i.v.


Mecanism de actiune: legarea plasmatica a antitrobinei (anticoagulant
endogen natural), cu potentarea efectului acesteia de inhibare a trombinei,
factorului X a si factorului IX a
Actiune care incepe rapid dupa administrarea i.v., cu maxim de eficacitate la
3-4 ore de la administrare si durata de actiune de 6-8 ore
Dezavantaje: necesita controlul repetat al APTT si TC Howell, datorita
duratei scurte de actiune
Efecte secundare posibile:
Hemoragii
Trombocitopenii precoce (primele 72 ore) sau tardive (dupa o saptamana) de
la inceperea tratamentului
20. Socul nontraumatic, Definitie, Mecanismele patogenice si circumstantele
etiologice ale socului
Definitii:
Insuficienta circulatorie acuta = stare hemodinamica patologica,
caracterizata prin scaderea perfuziei tisulare si suferinta ischemica tisulara,
rezultata din dezechilibrul dintre aportul si necesarul tisular de oxigen,
cauzat de insuficienta pompei cardiace si/sau a circulatiei periferice.
Socul = insuficienta circulatorie acuta cu scaderea TAsist < 90 mmHg.
Mecanismele patogenice si circumstantele etiologice ale socului:
Insuficienta de pompa a inimii
Primitiva: Socul cardiogen
Secundara:
- Embolia pulmonara masiva
- Pneumotoraxul sufocant
29

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

- Tamponada cardiaca
Insuficienta circulatorie periferica
Socul hipovolemic:
- Posttraumatic (hemoragic): traumatisme, ruptura unui anevrism de aorta,
sarcina ectopica rupta
- Pierderi de lichide: varsaturi abundente, diaree grava, arsuri, boli soldate cu
constituirea "celui de al treilea secto"r lichidian (pancreatita, ocluzii),
hipertermie cu deshidratare
Socul anafilactic
Socul septic
Socul neurogenic
Sosul de cauza endocrina: hipotiroidia si boala Addison
Socul iatrogen: anestezice, antihipertensive etc.
21. Socul nontraumatic, Definitie, Tabloul clinic, Explorari complementare
in urgenta
Definitii:
Insuficienta circulatorie acuta = stare hemodinamica patologica,
caracterizata prin scaderea perfuziei tisulare si suferinta ischemica tisulara,
rezultata din dezechilibrul dintre aportul si necesarul tisular de oxigen,
cauzat de insuficienta pompei cardiace si/sau a circulatiei periferice.
Socul = insuficienta circulatorie acuta cu scaderea TAsist < 90 mmHg.
Tabloul clinic:
Conditia declansatoare (semne evocatoare ale bolii/conditiei determinante)
Semnele clinice ale socului:
Scaderea TA (sistolice < 90 mmHg si TA medii < 50-60 mmHg);
Tahicardie;
30

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Tahipnee;
Scaderea debitului urinar cu oligurie;
Alterarea starii de constienta, pana la coma.
Explorari complementare in urgenta:
Electrocardiograma: Monitorizare ECG si TA
Test ASTRUP
Examene biochimice: Uree, creatinina, fibrinogen, glicemie, RA, Na+, K+ ;
Examen sumar urina
Examene hematologice: Hb, Ht, GR, grup sangvin si Rh; Leucograma, Tr
Examene bacteriologice: Urocultura, Hemocultura, Culturi din alte
colectii/licchide patologice
Radiografie toracica
Examene ecografice in urgenta
Ecografie abdominala;
Ecocardiografie.
Determinari hemodinamice invazive: pvc, cateter Swan-Ganz in artera
pulmonara; Calcularea debitului cardiac si rezistentei vasculare periferice.
p AS (mm Hg) DC (l/min) RVP (dyne/sec/m2)
Normal 10 5 1200
Soc cardiogen 25 2 3000
Soc hemoragic 0 3 3000
Soc septic 2 12 400
Parametrii hemodinamici caracteristici diferitelor forme de soc
*Socul septic este alaturi de cel anafilactic singurul cu DC si RVP
31

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

22. Socul nontraumatic, Definitie, Atitudinea practica de urgenta


Definitii:
Insuficienta circulatorie acuta = stare hemodinamica patologica,
caracterizata prin scaderea perfuziei tisulare si suferinta ischemica tisulara,
rezultata din dezechilibrul dintre aportul si necesarul tisular de oxigen,
cauzat de insuficienta pompei cardiace si/sau a circulatiei periferice.
Socul = insuficienta circulatorie acuta cu scaderea TAsist < 90 mmHg.
ATITUDINEA PRACTICA DE URGENTA iN CAZUL SOCULUI
Daca TA nu este masurabila initierea resuscitarii - etapele A,B,C

Identificarea si tratatrea cauzelor socului prin masuri specifice

32

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Infuzia rapida de substante coloidale sau cristaloide pentru cresterea TA


(Exceptie: Socul cardiogen)

Extinderea investigatiilor de laborator

Monitorizare: ECG, TA, linie arteriala, catater venos central, sonda urinara
(debit urinar dorit > 30 ml/h)

Masuri specifice suplimentare:


Tratament etiologic
Repletie volemica (functie de TA, debit urinar, PVC)
Evitarea umplerii volemice excesive in socul cardiogen
Hipotensiune persistenta: suport inotrop pozitiv
* in caz de dubiu asupra etiologiei socului, acesta va fi tratat ca hipovolemic,
fiind cauza cea mai frecventa si reversibila
Reprezentare schematica a conduitei terapeutice generale in soc
23. Socul anafilactic, Definitie, Patogenie, Tablou clinic, Semne clinice de
gravitate
Definitie:
Socul anafilactic = soc distributiv, produs prin vasodilatatia brusca sistemica
indusa de mediatorii anafilaxiei (prin mecanism alergic de tip I Gell-Coombs
histamina, SRSA, Kinine, PG, FAP)
33

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Patogenie:
Alergen Mastocite
Bazofile
PG
Bronhospasm
Vasodilatatie periferica
Edem interstitial
Vasoconstrictie coronariana

Soc anafilactic (pseudohipovolemic, distributiv)


Reprezentare schematica a mecanismelor patogenice din socul anafilactic
Tablou clinic:
Debut rapid dupa contactul cu un alergen cunoscut/potential
Tegumente: calde, transpirate, prurit, urticarie
Aparat respirator:
Constrictie toracica
Dispnee cu polipnee
Tuse
Stridor laringian
Edem glotic
34

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Wheezing cu bronhospasm
Aparat cardiovascular:
Tahicardie sinusala, cu puls periferic filiform
TA, pana la soc
Aritmii
Semne clinice de gravitate:
Edem laringian
Bronhospasm
Soc

24. Socul anafilactic, Definitie, Alergeni cauzali frecvent implicati in socul


anafilactic, Tratamentul specific al socului anafilactic
Definitie:
Socul anafilactic = soc distributiv, produs prin vasodilatatia brusca sistemica
indusa de mediatorii anafilaxiei (prin mecanism alergic de tip I Gell-Coombs
histamina, SRSA, Kinine, PG, FAP)
Alergeni cauzali frecvent implicati in socul anafilactic
- Antibiotice (Penicilina, Cefalosporine, Vancomicina s.a.);
- Substanate iodate pentru contrast radioopac;
- Coloizi (Dextran 70), anestezice locale (Xilina, Procaina), narcotice
(Meperidina), miorelaxante (D-tubocurarina), protamina;
- Analgezice si antiinflamatorii nesteroidiene.

35

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Tratamentul specific al socului anafilactic:


intreruperea administrarii alergenului suspectat;
Mentinerea libertatii cailor aeriene superioare si oxigenoterapie (O2 100%);
Linie venoasa sigura;
Daca este nevoie IOT cu ventilatie asistata mecanic;
Adrenalina 0,05 0,1 mg i.v/ pe sonda de IOT., repetat la 1-5 min, pana la 12 mg in 60 min;
Umplere rapida a patului vascular (1000-2000 ml ser fiziologic, Ringer
lactat coloizi 500 ml pentru expandare volemica);
Corticosteroizi parenteral: HHC 2000 mg i.v., Metilprednisolon 1000 mg
i.v.;
Lipsa redresarii TA impune administrarea catecolaminelor perfuzabil:
isoprenalina/izoproterenol piv continua, cu debit de 0,5 1 g/min.
25. Socul septic, Definitie, Patogenie, Tabloul clinic, Tratamentul specific al
socului septic
Definitie:
Socul septic = soc distributiv, produs prin vasodilatatia sistemica indusa de
eliberarea unor mediatori sistemici vasoactivi rezultati din:
agresiunea inflamatorie;
eliberati de bacteriile circulante;
endotoxinele bacteriene
Patogenie:
Infectie severa Vasodilatatie sistemica periferica

36

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Vasoconstrictie selectiva

Hipovolemie
TA soc septic
Hipoxie celulara cu acidoza
Insuficiente pluriviscerale:
SDRA/Insuficienta respiratorie acuta
Insuficienta renala acuta (prerenala)
Insuficienta cardiaca acuta
Tabloul clinic:
Semnele bolii de baza (infectie sistemica grava germeni GN):
Febra/ afebrilitate
Semne la poarta de intrare
Bacteriemie/Septicemie (febra, frison)
Semne ale eventualelor determinari viscerale septice secundare
Tegumente marmorate
Dispnee de tip acidotic: TA sist < 90 mmHg
37

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Oligurie;
Afectare neurologica: stare confuzionala/coma.
Tratamentul specific al socului septic:
Oxigenoterapie pe masca 2-10 l/min sau IOT cu ventilatie asistata mecanic;
Corectia acidozei metabolice (la pH art < 7,20: IOT, Bicarbonat Na);
Antibioterapie "empirica" pana la izolarea germenului cuzal si obtinerea
antibiogramei specifice (Aminoglicozid, Cefalosporina, Metronidazol);
Heparinoterapie pentru prevenirea coagularii intravasculare diseminate;
Refacerea volemiei (cristaloizi, apoi si coloizi);
Corectia anemiei si diatezei hemoragice Tr-penice (masa eritrocitara pentru
Ht < 30% si masa trombocitara pentru Tr < 50 000/mm3);
Cresterea RVP: Noradrenalina 1-2 g/kg/min;
Suport inotrop pozitiv nondigitalic (Dopamina 15-20 /kg/min).
26. Stopul cardiac, Definitie, Consecintele instalarii stopului cardiac
Definitie:
Oprirea cardiocirculatorie = sistarea activitatii mecanice eficiente a cordului,
cu suspendarea circulatiei eficiente periferice.
Datorita stranselor interrelatii fiziologice existente intre activitatea
sistemului cardiovascular si a celui respirator oprirea cardio-circulatorie se
insoteste de regula sau este urmata de oprire respiratorie.
Primum movens al opririi cardiocirculatorii il reprezinta stopul cardiac
(asistola, activitate electrica fara puls sau sistola ventriculara mecanic
ineficienta in cazul tahiaritmiilor ventriculare maligne).
Consecintele instalarii stopului cardiac:
Factorul timp reprezinta determinanta esentiala a succesului in resuscitarea
38

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

cardio-respiratorie si recuperarea pacientului postresuscitare fara sechele (in


special neurologice)
Instituirea prompta a manevrelor de resuscitare cardio-respiratorie ofera
pacientului sansa supravietuirii fara sechele post resuscitare. Aceasta sansa
este maxima in cazul in care interventia terapeutica are loc in perioada
timpului de supravietuire" (in care nu sunt inca produse leziuni celulare
hipoxice) si diminua considerabil odata cu depasirea timpului de
resuscitare".
Timpul de supravietuire (de paralizie, survival time") reprezinta suma
intervalului alezional si lezional
a) Intervalul alezional = timpul de la oprirea cardio-respiratorie la instalarea
primelor manifestari de insuficienta viscerala hipoxica.
Intervalul alezional cuprinde doua perioade:
Perioada de latenta externa = timpul in care concentratia locala a oxigenului
tisular atinge nivelul critic al metabolismului bazal aerob specific:
- Creier = 10 sec
- Miocard = 2 30 sec
Perioada de latenta interna = timpul de la atingerea nivelului critic al
oxigenului tisular pana la aparitia primelor semne de suferinta ischemica si
disfunctie viscerala.
b) Intervalul lezional = timpul de la aparitia primelor semne de suferinta
ischemica si disfunctie viscerala pana la incetarea completa a functiei
organului respectiv (moarte celulara).
Timpul de resuscitare = durata de la instalarea ischemiei / asfixiei pana la
aparitia leziunilor tisulare ireversibile.
El are durata variabila, specifica fiecarui tesut:
Creier = 4 10 minute
39

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Cord = 4 4,5 minute


Ficat = 20 30 minute
Retina = 120 minute
27. Atitudinea practica in stopul cardiorespirator enumerare secvente
ATITUDINEA PRACTICA iN CAZUL STOPULUI CARDIORESPIRATOR
1. Confirmarea opririi cardio-respiratorii
Stare de constienta (raspuns la stimuli verbali, durerosi)
Prezenta respiratiei spontane (factor timp: starea pupilelor)
2. Notarea momentului constatarii stopului cardio-respirator
3. Alertarea de catre o alta persoana a serviciilor de urgenta: nr. unic national
112
4. Initierea manevrelor de resuscitare cardio-respiratorie

28. Protocolul de resuscitare cardiorespiratorie ALS in fibrilatia ventriculara


si tahicardia ventriculara sustinuta fara puls
Fibrilatia ventriculara si / sau tahicardia ventriculara sustinuta fara puls
periferic (documentate electrocardiografic)
Metoda:
Administrarea directa a socului electric extern asincron (SEE)
Defibrilatoare bifazice: primul SEE = 150 200 J; se creste julajul la fiecare
soc urmator cu cate 50 J; daca pacientul reintra in stop cardio-respirator se
reincepe defibrilarea electrica cu ultimul si cel mai mare julaj atins
Defibrilatoare monofazice: primul SEE si urmatoarele = 360 J
Cate un SEE dupa care se continua cu MCE + ventilatie
40

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Management
Evaluarea pulsului se face doar la aparitia pe monitor a unui ritm compatibil
cu viata, si eventual a respiratiilor spontane
Nu se verifica pulsul carotidian sau ritmul electric dupa SEE (ritmul electric
se evalueaza dupa inca 2 minute de MCE)
Daca FV / TV fara puls a aparut de 5 minute nu se incepe protocolul ce SEE
ci cu 2 minute MCE + ventilatie; apoi SEE

29. Criza hipertensiva, Definitii


Definitii:
Hipertensiune arteriala = valori crescute ale TA sistolice > 140 mmHg si/sau
ale TA diastolice > 90 mmHg (definitia OMS si JNC VI 1997).
Categorie TA sist (mmHg) TA diast (mmHg)
Normal < 130 < 85
Normal inalt 130 - 139 85 - 89
Hipertensiune arteriala
Stadiul I 140 - 159 90 - 99
Stadiul II 160 - 179 100 - 109
Stadiul III > 180 > 110
Criza hipertensiva include atat criza hipertensiva simpla, cat si urgentele
hipertensive.
Criza hipertensiva si urgentele hipertensive apar de obicei la bolnavii
hipertensivi cunoscuti, dar pot surveni, in anumite conditii, si la persoane
anterior normotensive.
41

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Criza hipertensiva simpla = crestere importanta a TA, de regula cu valori ale


TA diastolice > 120 130 mmHg.
Criza hipertensiva maligna (encefalopatia hipertensiva) = crestere foarte
mare a valorilor TA, cu TA sistolica > 210 mmHg si TA diastolica > 130
mmHg, simptomatica (cefalee, tulburare de vedere si/sau semne neurologice
de focar, rapid fluctuante).
HTA maligna (accelerata) = forma particulara evolutiva a HTA (esentiale si
secundare), cu aceleasi valori foarte mari ale TA sistolice (> 210 mmHg) si
diastolice (> 130 mmHg), caracterizata prin atingere rapid progresiva a
organelor tinta si prezenta obligatorie a edemului papilar la examenul
fundului de ochi.

30. Criza hipertensiva, Context clinic si riscuri


Context clinic si riscuri:
Criza hipertensiva simpla (crestere importanta a TA, cu valori ale TA
diastolice > 120 130 mmHg) survine la aproximativ 1% din pacientii
hipertensivi.
Encefalopatia hipertensiva se manifesta clinic prin:
Cefalee importanta
Fotofobie
Greturi, varsaturi
Tulburari ale starii de constienta: confuzie, somnolenta sau agitatie
Semne neurologice (rapid fluctuante): Babinski, nistagmus, pareze/paralizii
42

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

tranzitorii, convulsii, coma.


in cursul crizei hipertensive maligne este posibila si aparitia altor complicatii
sau manifestari datorate HTA (insuficienta ventriculara stanga acuta,
sindrom coronarian acut, accident vascular cerebral hemoragic, disectie de
aorta).
Riscuri evolutive in urgentele hipertensive:
Valorile mari ale TA pot determina complicatii acute ale HTA, in decurs de
cateva ore, la nivelul tuturor "organelor tinta" (encefalopatie hipertensiva cu
edem papilar, angina pectorala sau infarct miocardic acut, tulburari de ritm
cardiac, edem pulmonar acut hipertensiv, accident vascular cerebral
hemoragic sau hemoragie cerebro-meningee, disectia unui anevrism arterial
preexistent, eclampsie).
Riscul complicatiilor majore la nivelul organelor tinta ale HTA este
determinat atat in mod direct de valorile cresterii TA, cat si de rapiditatea
producerii acestora, cu scurtcircuitarea mecanismelor de autoreglare si
adaptare viscerala la sistemul presional crescut.
Urgentele hipertensive impun scaderea terapeutica rapida a TA, cu cel putin
20-25% din valorile initiale ale cresterii TA medii in decurs de o ora, sau
reducerea TA diastolice sub 100-110 mmHg, pentru a preveni instalarea
complicatiilor acute si a insuficientelor viscerale cronice progresive la
nivelul organelor tinta.
Riscuri terapeutice in urgentele hipertensive:
La pacientii varstnici si la cei cu hipovolemie trebuie evitata reducerea
terapeutica prea rapida a valorilor TA, pentru a nu induce hipoperfuzie
cerebrala (risc de accident vascular cerebral ischemic) sau ischemie
miocardica prin hipoperfuzie coronariana (risc de accident coronarian acut).
Atingerea valorilor normale ale TA trebuie realizata treptat, in decurs de
43

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

cateva zile (3-4 zile).


31. Atitudinea practica in urgentele hipertensive, Anamneza Examenul fizic,
Examene de laborator complementare in urgenta hipertensiva
Atitudinea practica in urgentele hipertensive
Internarea pacientului in spital este obligatorie.
Anamneza rapida trebuie centrata pe detectarea urmatoarelor elemente:
Factorii de risc cardiovascular familiali (boli cerebrovasculare, diabet
zaharat, obezitate, dislipidemii) si personali;
Detectarea unui eventual factor precipitant al crizei hipertensive:
Efort fizic sustinut;
Consumul de alcool;
Absenta tratamentului antihipertensiv;
intreruperea brusca a anumitor droguri antihipertensive (antagonisti
adrenergici de tip central: clonidina, mai rar -blocante sau chiar diuretice);
Asocierea altor medicamente care diminua, anuleaza sau interfera efectul
drogurilor antihipertensive (antiinflamatorii nesteroidiene, corticoizi,
simpatomimetice din decongestionante nazale, antidepresive, anabolizante
sau alte preparate hormonale, inclusiv contraceptivele orale);
Instalare rapida a HTA (in special in formele secundare), nepermitand
aparitia mecanismelor protectoare de hipertrofie vasculara: HTA de sarcina,
HTA renovasculara, feocromocitomul, criza renala din sclerodermie si
sindroamele nefritice acute.
Identificarea atenta a simptomelor prezente (pot sugera de la inceput
asocierea unei alte complicatii hipertensive).
Examenul fizic:
Examen fizic corect si complet;
44

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Examinare atenta a aparatului cardiovascular: determinarea TA la ambele


brate, examenul pulsului periferic, al suflurilor cardiace si vasculare,
decelarea aritmiilor si a prezentei zgomotului III sau galopului ventricular la
ascultatia cardiaca;
Examinarea aparatului respirator: prezenta ralurilor bronsice (semnificatie de
astm cardiac asociat) sau a ralurilor de staza pulmonara (edem pulmonar
acut);
Examinarea aparatului urinar (monitorizarea diurezei orare);
Examinarea atenta si amanuntita a SNC:
Aprecierea starii de constienta
Examenul pupilelor si reflexului fotomotor:
Nistagmus;
Inegalitate pupilara;
Midriaza cu pastrarea acomodarii (insotita de cefalee si tendinta la
bradicardie poate anunta hemoragia cerebro-meningee).
Eventuale semne neurologice de focar, cu caracter tranzitor:
Pareze/paralizii pasagere;
Greata si varsaturi de tip central;
Semn Babinski prezent;
Redoarea cefei (atrage atentia asupra hemoragiei cerebro-meningee).
Examenul fundului de ochi in urgenta este obligatoriu in criza hipertensiva si
face parte din examenul fizic complet al bolnavului:
Edem papilar bilateral (retinopatie hipertensiva stadiul IV Keith-WagenerBaker);
Infarct arterial retinian (in cazul scaderii prea rapide a valorilor TA in HTA
maligna).
Examene de laborator complementare in urgenta hipertensiva:
45

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Examenul fundului de ochi (efectuat la patul bolnavului);


Electrocardiograma (obligatorie pentru detectarea aritmiilor, eventualelor
tulburari de conducere, a prezentei HVS si a ischemiei miocardice asociate);
Investigarea functiei renale (uree, creatinina, RA, electroliti, examen sumar
de urina);
Explorarea factorilor biochimici de risc cardiovascular asociati (dislipidemii,
diabet zaharat, hiperuricemie);
Examen ecocardiografic transtoracic (la patul bolnavului) in situatiile in care
se suspecteaza asocierea altor complicatii (disectie de aorta);
Computertomografie cerebrala in urgenta (nativa si cu contrast) in cazurile
in care se suspecteaza prezenta unui accident vascular cerebral constituit
(hemoragic sau ischemic);
Restul explorarilor de laborator necesare bilantului etiologic sau functional
al HTA vor fi efectuate dupa rezolvarea terapeutica a crizei hipertensive si
stabilizarea valorilor TA.
32. Atitudinea terapeutica in urgenta hipertensiva, Obiective terapeutice,
Medicatia antihipertensiva parenterala: Nitroglicerina, Ce nu trebuie facut
Atitudinea terapeutica in urgenta hipertensiva
Obiective terapeutice:
Scaderea treptata a valorilor TA (in decurs de cateva ore) la valori
"nepericuloase" in cazul encefalopatiei hipertensive: reducerea TA medii cu
20-25% din valorile anterioare sau reducerea TA diastolice la 100-115
mmHg. Este recomandabil ca aceste valori ale TA sa fie mentinute in
primele 24-48 ore de la producerea encefalopatiei hipertensive. Reducerea
rapida a valorilor TA sub acest prag comporta riscuri, in special la varstnic
46

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

sau la cei cu HTA recent instalata, la care mecanismele compensatorii ale


hipertrofiei vasculare protectoare nu au avut cand sa se instaleze.
Astfel, scaderea brusca a TA medii si TA diasolice sub valorile mentionate
poate induce hipoperfuzie cerebrala (risc de accident vascular ischemic, cu
infarct cerebral si/sau retinian) sau hipoperfuzie coronariana (risc de
accidente coronariene acute).
Normalizarea valorilor TA se va realiza ulterior, in decurs de 3-4 zile, pana
la obtinerea controlului terapeutic al HTA.
Controlul terapeutic optim al valorilor TA presupune (studiul HOT):
TA < 140/90 mmHg la pacientul hipertensiv nondiabetic
TA = 130 - 140/ 80 85 mmHg la hipertensivul diabetic
Medicatia antihipertensiva parenterala:
Este indicata pentru reducerea rapida a valorilor TA in criza hipertensiva
maligna, cat si in cazul pacientilor hipertensivi necontrolati terapeutic ce
necesita interventii chirurgicale in urgenta.
Nitoglicerina
Nitoglicerina este un vasodilatator direct venos si arterial. Administrarea sa
in perfuzie in urgenta hipertensiva este recomandata in special la pacienti cu
contraindicatii pentru nitroprusiatul de sodiu (insuficienta renala sau
hepatica asociate), precum si in situatiile in care bolnavul asociaza alte
complicatii care impun utilizarea nitroglicerinei (ischemie miocardica,
insuficienta ventriculara stanga acuta).
Actiunea nitroglicerinei administrata parenteral se instaleaza rapid (in 1-2
minute) si este de scurta durata (3-5 min). Dozele utilizate in urgenta
hipertensiva sunt cuprinse intre 5 - 100g/min, cu supraveghere atenta a
47

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

raspunsului (monitorizarea TA si frecventei cardiace).


Efecte secundare:
Cefalee, greata, varsatura.
Utilizarea parenterala a nitroglicerinei determina aparitia tolerantei la nitrati,
cu anularea efectului terapeutic dupa 48 72 de ore de la inceperea
administrarii parenterale.
Ce nu trebuie facut:
Refuzul spitalizarii pacientului in criza hipertensiva;
Evaluare clinica incompleta sau minimalizarea simptomelor si semnelor ce
pot sugera alte complicatii hipertensive asociate;
Scaderea terapeutica prea rapida a valorilor TA, in special la varstnic (risc de
accident vascular cerebral sau accident coronarian acut);
Neglijarea supravegherii bolnavului aflat sub tratament antihipertensiv
parenteral.
Droguri antihipertensive cu administrare intravenoasa in urgentele
hipertensive
Medicament Cale de administrare Debutul actiunii Durata de actiune Doze
Nitroprusiat de sodiu p.i.v. imediat 2-3 min 0,5-10 g/kg/min
(doza initiala in eclampsie si insuficienta renala este de 0,25 g/kg/min)
Diazoxid Bolus i.v.
1-5 min 6-12 ore 50-100 mg la 5-10 min interval, pana la maxim 600 mg
p i.v.
1-5 min 6-12 ore 10-30 mg/min
48

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Labetalol Bolus i.v. 5-10 min 3-6 ore 20-80 mg la 5-10 min interval, pana la
maxim 300 mg
p i.v. 5-10 min 3-6 ore 0,5-2 mg/min
Nitroglicerina p.i.v. 1-2 min 3-5 min 5-100 g/min
Esmolol Bolus i.v. 1-5 min 10 min 500 g/kg/min in primul minut
p i.v. 1-5 min 10 min 50-300 g/kg/min
Fentolamina Bolus i.v. 1-2 min 3-10 min 5-10 mg la 5-15 min
Trimetafan p.i.v. 1-5 min 10 min 0,5-4 mg/min
Hidralazina Bolus i.v. 10-20 min 3-6 ore 10-20 mg la 20 min interval
Metildopa Bolus i.v. 30-60 min 10-16 ore 250-500 mg
Nicardipina p.i.v. 1-5 min 3-6 ore 5 mg/h, crescand cu 1-2,5 mg/h la interval
de 15 min, pana la maxim 15 mg/h
Enalaprilat Bolus i.v. 5-15 min 1-6 ore 0,625-2,5 mg la 6 ore interval
33. Atitudinea terapeutica in urgenta hipertensiva, Obiective terapeutice,
Medicatia antihipertensiva parenterala: Furosemidul, Ce nu trebuie facut
Obiective terapeutice:
Scaderea treptata a valorilor TA (in decurs de cateva ore) la valori
"nepericuloase" in cazul encefalopatiei hipertensive: reducerea TA medii cu
20-25% din valorile anterioare sau reducerea TA diastolice la 100-115
mmHg. Este recomandabil ca aceste valori ale TA sa fie mentinute in
primele 24-48 ore de la producerea encefalopatiei hipertensive. Reducerea
rapida a valorilor TA sub acest prag comporta riscuri, in special la varstnic
sau la cei cu HTA recent instalata, la care mecanismele compensatorii ale
hipertrofiei vasculare protectoare nu au avut cand sa se instaleze.
Astfel, scaderea brusca a TA medii si TA diasolice sub valorile mentionate
poate induce hipoperfuzie cerebrala (risc de accident vascular ischemic, cu
infarct cerebral si/sau retinian) sau hipoperfuzie coronariana (risc de
49

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

accidente coronariene acute).


Normalizarea valorilor TA se va realiza ulterior, in decurs de 3-4 zile, pana
la obtinerea controlului terapeutic al HTA.
Controlul terapeutic optim al valorilor TA presupune (studiul HOT):
TA < 140/90 mmHg la pacientul hipertensiv nondiabetic
TA = 130 - 140/ 80 85 mmHg la hipertensivul diabetic
Diureticele
Diureticele de ansa (Furosemidul) pot fi utilizate in administrare parenterala
in criza hipertensiva complicata cu insuficienta ventriculara stanga acuta, in
asociere cu nitroglicerina, precum si la pacientii cu insuficienta renala
asociata.
Diureticele nu sunt droguri de prima intentie in urgenta hipertensiva simpla.
Ele pot fi utilizate ca linie secunda de tratament, in completarea medicatiei
orale in criza hipertensiva simpla sau in asociere cu alte droguri parenterale
in HTA maligna.
Diureticele comporta riscul hipovolemiei si tulburarilor electrolitice
secundare.
in functie de indicatie, doza de furosemid variaza intre 20320 mg/zi.

Ce nu trebuie facut:
Refuzul spitalizarii pacientului in criza hipertensiva;
Evaluare clinica incompleta sau minimalizarea simptomelor si semnelor ce
pot sugera alte complicatii hipertensive asociate;
Scaderea terapeutica prea rapida a valorilor TA, in special la varstnic (risc de
accident vascular cerebral sau accident coronarian acut);
50

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Neglijarea supravegherii bolnavului aflat sub tratament antihipertensiv


parenteral.
34. Atitudinea terapeutica in urgenta hipertensiva, Obiective terapeutice,
Medicatia antihipertensiva parenterala: Betablocante, Ce nu trebuie facut
Obiective terapeutice:
Scaderea treptata a valorilor TA (in decurs de cateva ore) la valori
"nepericuloase" in cazul encefalopatiei hipertensive: reducerea TA medii cu
20-25% din valorile anterioare sau reducerea TA diastolice la 100-115
mmHg. Este recomandabil ca aceste valori ale TA sa fie mentinute in
primele 24-48 ore de la producerea encefalopatiei hipertensive. Reducerea
rapida a valorilor TA sub acest prag comporta riscuri, in special la varstnic
sau la cei cu HTA recent instalata, la care mecanismele compensatorii ale
hipertrofiei vasculare protectoare nu au avut cand sa se instaleze.
Astfel, scaderea brusca a TA medii si TA diasolice sub valorile mentionate
poate induce hipoperfuzie cerebrala (risc de accident vascular ischemic, cu
infarct cerebral si/sau retinian) sau hipoperfuzie coronariana (risc de
accidente coronariene acute).
Normalizarea valorilor TA se va realiza ulterior, in decurs de 3-4 zile, pana
la obtinerea controlului terapeutic al HTA.
Controlul terapeutic optim al valorilor TA presupune (studiul HOT):
TA < 140/90 mmHg la pacientul hipertensiv nondiabetic
TA = 130 - 140/ 80 85 mmHg la hipertensivul diabetic
Labetalolul
Labetalolul este un vasodilatator cu actiune a si -blocanta, ce poate fi
administrat parenteral in urgentele hipertensive, chiar si la pacienti cu infarct
miocardic acut asociat. Este un drog de electie in urgenta hipertensiva din
51

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

HTA de sarcina. in administrarea intravenoasa efectul -blocant al


labetalolului il depaseste pe cel a-blocant, putand apare totusi hipotensiune
arteriala ortostatica, motiv pentru care administrarea sa se face numai in
clinostatism. Este un antihipertensiv de prima alegere in urgentele
hipertensive asociate cu hipersimaticotonie (HTA maligna prin rebound
clonidinic, criza hipertensiva din feocromocitom, dupa bypass coronarian).
Are durata de actiune lunga (timp de injumatatire de 5-8 ore), fapt ce
justifica administrarea intravenoasa preferabil in bolus fata de cea in
perfuzie continua. Dupa administrarea i.v. in bolus actiunea labetalolului
incepe la 5-10 min si dureaza 3-6 ore.
Doza recomandata pentru administrarea i.v. este de 20 80 mg, putand fi
crescuta la interval de 5-10 min pana la doza maxima de 300 mg.
Dupa tratamentul parenteral, labetalolul poate fi continuat in administrare
orala: odata cu cresterea TA in clinostatism se administreaza o doza initiala
de 200 mg p.o, urmata la 6 12 ore (in functie de raspunsul valorilor TA) de
200-400 mg p.o.
Efecte secundare
Hipotensiune arteriala, blocuri atrioventriculare, insuficienta cardiaca,
bronhospasm, greata, varsaturi, usturimi la nivelul scalpului, raspuns presor
paradoxal. Poate sa nu fie eficient la pacientii tratati anterior cu a si blocante.

Ce nu trebuie facut:
Refuzul spitalizarii pacientului in criza hipertensiva;
Evaluare clinica incompleta sau minimalizarea simptomelor si semnelor ce
52

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

pot sugera alte complicatii hipertensive asociate;


Scaderea terapeutica prea rapida a valorilor TA, in special la varstnic (risc de
accident vascular cerebral sau accident coronarian acut);
Neglijarea supravegherii bolnavului aflat sub tratament antihipertensiv
parenteral.
35. Atitudinea terapeutica in urgenta hipertensiva, Obiective terapeutice,
Medicatia antihipertensiva parenterala: Inhibitori de enzima de conversie, Ce
nu trebuie facut
Obiective terapeutice:
Scaderea treptata a valorilor TA (in decurs de cateva ore) la valori
"nepericuloase" in cazul encefalopatiei hipertensive: reducerea TA medii cu
20-25% din valorile anterioare sau reducerea TA diastolice la 100-115
mmHg. Este recomandabil ca aceste valori ale TA sa fie mentinute in
primele 24-48 ore de la producerea encefalopatiei hipertensive. Reducerea
rapida a valorilor TA sub acest prag comporta riscuri, in special la varstnic
sau la cei cu HTA recent instalata, la care mecanismele compensatorii ale
hipertrofiei vasculare protectoare nu au avut cand sa se instaleze.
Astfel, scaderea brusca a TA medii si TA diasolice sub valorile mentionate
poate induce hipoperfuzie cerebrala (risc de accident vascular ischemic, cu
infarct cerebral si/sau retinian) sau hipoperfuzie coronariana (risc de
accidente coronariene acute).
Normalizarea valorilor TA se va realiza ulterior, in decurs de 3-4 zile, pana
la obtinerea controlului terapeutic al HTA.
Controlul terapeutic optim al valorilor TA presupune (studiul HOT):
TA < 140/90 mmHg la pacientul hipertensiv nondiabetic
TA = 130 - 140/ 80 85 mmHg la hipertensivul diabetic
53

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Enalaprilatul
Enalaprilatul este forma metabolic activa (dezesterificata) a enalaprilului,
vasodilalator din clasa inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei.
Este eficient in administrare parenterala in criza hipertensiva si HTA
maligna. Actiunea sa incepe la 515 min de la administrarea i.v. in bolus,
efectul durand 16 ore.
Doza recomandata este de 0,6252,5 mg i.v. la 6 ore interval.
Terapia va fi continuata oral dupa rezolvarea crizei hipertensive.
Efecte secundare
Hipotensiune arteriala (in special la bolnavii hipertensivi cu hiperreninemie:
HTA secundare renovasculare, tratament asociat cu vasodilatatoare, criza
renala din sclerodermie).
Ce nu trebuie facut:
Refuzul spitalizarii pacientului in criza hipertensiva;
Evaluare clinica incompleta sau minimalizarea simptomelor si semnelor ce
pot sugera alte complicatii hipertensive asociate;
Scaderea terapeutica prea rapida a valorilor TA, in special la varstnic (risc de
accident vascular cerebral sau accident coronarian acut);
Neglijarea supravegherii bolnavului aflat sub tratament antihipertensiv
parenteral.
36. Atitudinea terapeutica in urgenta hipertensiva, Obiective terapeutice,
Medicatia antihipertensiva orala:Blocantii de canale de calciu, Ce nu trebuie
facut
Obiective terapeutice:
54

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Scaderea treptata a valorilor TA (in decurs de cateva ore) la valori


"nepericuloase" in cazul encefalopatiei hipertensive: reducerea TA medii cu
20-25% din valorile anterioare sau reducerea TA diastolice la 100-115
mmHg. Este recomandabil ca aceste valori ale TA sa fie mentinute in
primele 24-48 ore de la producerea encefalopatiei hipertensive. Reducerea
rapida a valorilor TA sub acest prag comporta riscuri, in special la varstnic
sau la cei cu HTA recent instalata, la care mecanismele compensatorii ale
hipertrofiei vasculare protectoare nu au avut cand sa se instaleze.
Astfel, scaderea brusca a TA medii si TA diasolice sub valorile mentionate
poate induce hipoperfuzie cerebrala (risc de accident vascular ischemic, cu
infarct cerebral si/sau retinian) sau hipoperfuzie coronariana (risc de
accidente coronariene acute).
Normalizarea valorilor TA se va realiza ulterior, in decurs de 3-4 zile, pana
la obtinerea controlului terapeutic al HTA.
Controlul terapeutic optim al valorilor TA presupune (studiul HOT):
TA < 140/90 mmHg la pacientul hipertensiv nondiabetic
TA = 130 - 140/ 80 85 mmHg la hipertensivul diabetic
Nifedipina
Nifedipina in administrare s.l. (10 mg) determina scaderea TA in 5-30 min
de la administrare, cu durata a efectului antihipertensiv de 34 ore. Desi este
inca utilizata in practica, administrarea sa in criza hipertensiva trebuie
abandonata, datorita efectului imprevizibil si fluctuant pe care il determina
asupra valorilor TA, crescand riscul hipoperfuziei cerebrale si coronariene si
implicit al accidentului vascular cerebral ischemic si al accidentului
coronarian acut
Efecte secundare:
55

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Hipotensiune arteriala, tahicardie, cefalee, roseata fetei.


Nicardipina
Nicardipina (anticalcic dihidropiridinic de generatia a doua) poate fi utilizata
oral, in doza de 20 mg, cu instalarea efectului incepand cu 20 min de la
administrare, fiind continuata la 8 ore interval (doza zilnica de 60120
mg/zi).
Ce nu trebuie facut:
Refuzul spitalizarii pacientului in criza hipertensiva;
Evaluare clinica incompleta sau minimalizarea simptomelor si semnelor ce
pot sugera alte complicatii hipertensive asociate;
Scaderea terapeutica prea rapida a valorilor TA, in special la varstnic (risc de
accident vascular cerebral sau accident coronarian acut);
Neglijarea supravegherii bolnavului aflat sub tratament antihipertensiv
parenteral.

37. Atitudinea terapeutica in urgenta hipertensiva, Obiective terapeutice,


Medicatia antihipertensiva orala: Inhibitori de enzima de conversie, Ce nu
trebuie facut
Obiective terapeutice:
Scaderea treptata a valorilor TA (in decurs de cateva ore) la valori
"nepericuloase" in cazul encefalopatiei hipertensive: reducerea TA medii cu
20-25% din valorile anterioare sau reducerea TA diastolice la 100-115
mmHg. Este recomandabil ca aceste valori ale TA sa fie mentinute in
primele 24-48 ore de la producerea encefalopatiei hipertensive. Reducerea
56

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

rapida a valorilor TA sub acest prag comporta riscuri, in special la varstnic


sau la cei cu HTA recent instalata, la care mecanismele compensatorii ale
hipertrofiei vasculare protectoare nu au avut cand sa se instaleze.
Astfel, scaderea brusca a TA medii si TA diasolice sub valorile mentionate
poate induce hipoperfuzie cerebrala (risc de accident vascular ischemic, cu
infarct cerebral si/sau retinian) sau hipoperfuzie coronariana (risc de
accidente coronariene acute).
Normalizarea valorilor TA se va realiza ulterior, in decurs de 3-4 zile, pana
la obtinerea controlului terapeutic al HTA.
Controlul terapeutic optim al valorilor TA presupune (studiul HOT):
TA < 140/90 mmHg la pacientul hipertensiv nondiabetic
TA = 130 - 140/ 80 85 mmHg la hipertensivul diabetic
Captoprilul
Captoprilul (inhibitor ACE de prima generatie) poate fi utilizata in criza
hipertensiva in administrare s.l., in doza de 6,2525 mg, cu instalarea
efectului in 20 min de la administrare.
Ce nu trebuie facut:
Refuzul spitalizarii pacientului in criza hipertensiva;
Evaluare clinica incompleta sau minimalizarea simptomelor si semnelor ce
pot sugera alte complicatii hipertensive asociate;
Scaderea terapeutica prea rapida a valorilor TA, in special la varstnic (risc de
accident vascular cerebral sau accident coronarian acut);
Neglijarea supravegherii bolnavului aflat sub tratament antihipertensiv
parenteral.

57

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

38. Edemul pulmonar acut cardiogen, Definitie, Clasificare patogenica a


edemului pulmonar acut
Definitii:
Edemul pulmonar acut cardiogen = insuficienta ventriculara stanga acuta,
cauzata de o suferinta primara cardiaca, determinand cresterea presiunii
hidrostatice din capilarele pulmonare (> 25-30 mmHg), urmata de
transsudarea masiva a plasmei in interstitiul si alveolele pulmonare.

Clasificare patogenica a edemului pulmonar acut:


Edem pulmonar acut prin cresterea presiunii hidrostatice in capilarele
pulmonare:
Hipertensiune venoasa pulmonara de cauza cardiogena (insuficienta
ventriculara stanga, stenoza sau regurgitare mitrala, tromboza atriala stanga,
mixom atrial stang, cord triatriat; sunturi intracardiace stanga-dreapta,
pericardita fibroasa sau calcara);
Hipertensiune venoasa pulmonara de cauza noncardiogena (boala venoocluziva pulmonara, sindroame mediastinale, cauze neurogene);
Hipertensiune arteriala pulmonara secundara (sindroame hiperkinetice,
anemii, tireotoxicoza, tromboembolism pulmonar, altitudine inalta)
Hiperhidratari iatrogene
Edem pulmonar prin cresterea permeabilitatii membranei alveolo-capilare
pulmonare:
Cauze medicamentoase si toxice sistemice (hidroclorotiazida, fenilbutazona,
aspirina, diltiazem, nitrofurantoin, hidralazina, substante iodate de contrast,
interleukina-2, heroina, morfina, metadona, clorura si sulfat de amoniu,
58

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

veninuri de serpi etc);


Embolii grasoase;
Cauze imunologice (sindrom Goodpasture, sindrom Steven-Johnson);
Iradiere;
Infectii virale;
Aspirare de substante toxice (innec in apa dulce si sarata, continut gastric);
Inhalare de substante toxice (fum, oxizi de azot, ozon, oxid de cadmiu,
fosgen, oxigen pur etc);
Cauze metabolice (insuficienta hepatica, insuficienta renala);
Alterarea integritatii endoteliale (traumatisme cranio-cerebrale);
Leziuni mecanice epiteliale (hiperinflatie pulmonara, inclusiv iatrogena);
Alte cauze (sindromul de detresa respiratorie acuta, pulmonul de soc,
septicemii, pancreatite, arsuri, bypass cardiopulmonar, embolii cu lichid
amniotic).
Edem pulmonar prin reducerea presiunii interstitiale pulmonare:
Obstructii acute ale cailor respiratorii superioare (laringospasm, epiglotite,
laringotraheobronsite, crup laringian spasmodic, corpi straini, tumori,
traumatisme ale cailor aeriene superioare, asfixie prin strangulare, abces
periamigdalian, angina Ludwig, angioedem, iminenta de innec);
Obstructii cronice ale cailor respiratorii superioare (sindromul apneii
obstructive de somn, vegetatii adenoidiene, tumori amigdaliene sau
nasofaringiene, gusa intratoracica compresiva, acromegalie).
Edem pulmonar prin reducerea presiunii coloidosmotice plasmatice:
Rar drept cauza unica, de regula in asociere cu alte mecanisme (sindrom de
detresa respiratorie acuta, insuficienta hepatica, insuficienta renala, stari de
hiperhidratare etc).
Edem pulmonar prin reducerea drenajului limfatic pulmonar:
59

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Limfangita carcinomatoasa;
Sindroame mediastinale;
Transplant pulmonar;
Cauza asociata altor mecanisme (sindrom de detresa respiratorie acuta,
malarie, silicoza).
39. Edemul pulmonar acut cardiogen, Definitie, Contextul clinic al edemului
pulmonar acut cardiogen, Semne clinice de gravitate in edemul pulmonar
acut cardiogen
Contextul clinic al edemului pulmonar acut cardiogen:
Anamneza (rapida a pacientului sau anturajului) ofera date asupra:
Bolilor cardiace preexistente (cunoscute);
Simptomatologiei sugestive pentru:
Boala de baza (mare criza anginoasa, HTA, valvulopatie etc)
Cauza favorizanta/precipitanta (factori de risc cardiovascular personali,
familiali, comorbiditati, tulburare de ritm, sincopa);
Edem pulmonar acut (dispnee paroxistica nocturna, anxietate extrema)
Examen fizic:
Stare generala sever alterata;
Cianoza buzelor si a extremitatilor (reci);
Transpiratii;
Dispnee de repaus cu ortopnee si tahipnee;
Tuse productiva, cu expectoratie spumoasa, abundenta, rozata;
Raluri subcrepitante la ambele baze pulmonare, cu extindere ascendenta
rapida; posibil raluri bronsice asociate (in special la varstnic);
Tahicardie/aritmii;
Galop ventricular stang;
60

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Semne clinice de gravitate in edemul pulmonar acut cardiogen:


Alterarea starii de constienta si a senzoriului (traduce hipoxie severa cu
hipercapnie);
Marmorarea tegumentelor, cu transpiratii profuze reci;
Bradipnee;
Exteriorizarea orala a expectoratiei aerate, rosietice;
Bradicardie/bradiaritmii;
Hipotensiune arteriala sistemica/soc cardiogen
40. Edemul pulmonar acut cardiogen, Definitie , Explorari complementare in
urgenta, Probleme de diagnostic diferential.
Explorari complementare in urgenta
Electrocardiograma
Obligatorie in urgenta!
Permite de obicei diagnosticul etiologic al edemului pulmonar acut:
Sindrom coronarian acut;
Tahiaritmii;
Bradiaritmii.
Va fi urmata de monitorizarea elecvtrocardiografica.
Nota bene: Restul explorarilor de laborator vor fi efectuate dupa initierea
urgenta a tratamentului!
Radiografia toracica:
Cardiomegalie
Aspect de staza pulmonara (edem pulmonar interstitial "in aripi de fluture",
61

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

linii Kerley A, B, C, revarsat lichidian in sinusul costodiafragmatic drept sau


bilateral)
Gazometria sangvina: metoda ASTRUP
Documentarea severitatii, cu evidentierea insuficientei respiratorii acute
Hipoxemie hipercapnie
Examen ecocardiografic
Informatii suplimentare pentru diagnosticul etiologic
Util cand exista suspiciunea de embolie pulmonara masiva sau probleme de
diagnostic diferential
Alte examene de laborator (biochimice, hematologice):
Documentarea cauzei (enzime de necroza miocardica etc)
Documentarea rasunetului hemodinamic (organe de soc)
Factori de risc si comorbiditati

Probleme de diagnostic diferential:


Astmul bronsic si starea de rau astmatic
Sindrom de detresa respiratorie acuta
41. Edemul pulmonar acut cardiogen, Definitie, Atitudinea practica in
urgenta, Ce nu trebuie facut
ATITUDINEA PRACTICA DE URGENTA iN CAZUL EDEMULUI
PULMONAR ACUT CARDIOGEN:

62

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Ce nu trebuie facut:
- Temporizarea initierii masurilor de tratament pentru extinderea
investigatiilor (cu exceptia electrocardiogramei, celelalte explorari vor fi
63

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

efectuate dupa rezolvarea urgentei vitale!)


- Neglijarea corectiei factorilor favorizanti sau precipitanti asociati cauzei
cardiace primare (tahi- sau bradiaritmii, ischemie miocardica asociata,
anemie etc)
- Neglijarea tratamentului aritmiilor cardiace
- Neglijarea masurilor terapeutice "simple" (pozitia sezanda si
oxigenoterapia)
- Introducerea digoxinului ca prima alternativa terapeutica la pacientii aflati
in ritm sinusal sau chiar la cei cu fibrilatie atriala (oxigenoterapia, opiaceul,
diureticul si nitroglicerina amelioreaza conditia hemodinamica si pot
conduce la controlul frecventei cardiace sau disparitia tahiaritmiei
supraventriculare!)
- Digoxinul este contraindicat in infarctul miocardic acut
42. Infarctul miocardic acut, Definitie, Factori de risc cardiovascular
Definitie:
Infarctul miocardic acut (IMA)= sindrom coronarian acut rezultat prin
ocluzia completa a uneia sau mai multor artere coronare, ca urmare a
trombozei coronariene produse la nivelul unei placi complicate de aterom.
Factori de risc cardiovascular:
Nemodificabili:
Varsta;
Sexul ();
Factorul familial;
Rasa/grupul etnic.
in discutie: Genotipul ACE;
Modificabili:
64

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Fumatul;
HTA;
HVS;
Diabetul zaharat;
Hiperlipoproteinemia;
Obezitatea;
Sedentarismul
Stressul;
Tipul A de personalitate;
Nivele crescute ale Lipoproteinei A;
Nivele crescute ale fibrinogenului;
Hiperinsulinismul;
Nivele crescute ale homocisteinei;
Folosirea cocainei.
43. Infarctul miocardic acut, Definitie, Prezentare clinica, Examenul fizic
Prezentarea clinica a IMA:
Anamneza:
Prezenta factorilor de risc cardiovascular familiali si personali
Posibile boli cardiovasculare preexistente (HTA, angina pectorala anterioara)
Debut brusc:
Simptomatologie caracteristica (70-80% cazuri);
Tablou atipic, fara durere toracica evocatoare (<25% cazuri, la varstnici,
diabetici, pacienti cu afectiuni neurologice sau in context perioperator).
Mare criza anginoasa (durere violenta mediosternala, survenita in repaus sau
dupa efort, cu iradiere extinsa, cu durata > 20 minute, insotita de transpiratii
65

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

profuze, anxietate, dispnee, eventual greata, varsaturi);


Tablou atipic:
Durere epigatrica, cu greata si varsaturi;
Sincopa;
Edem pulmonar acut;
Hipotensiune arteriala sau oligurie, aparent inexplicabile, in postoperator;
Sindrom confuzional acut la varstnic;
Accident vascular cerebral;
Dezechilibrarea unui diabet anterior optim controlat terapeutic, fara o alta
cauza evidenta.

Examenul fizic:
- Stare generala sever influentata;
- Anxietate extrema;
- Paloare, transpiratii profuze reci;
- Subfebrilitate;
- Aparat cardiovascular:
- Tahicardie /bradicardie, aritmii diverse;
- Cresterea TA /hipotensiune arteriala, pana la soc cardiogen;
- Prezenta zgomotului III /galop ventricular stang;
- Prezenta zgomotului IV /galop atrial;
- Suflu holosistolic apical (insuficienta mitrala prin ischemie de pilier);
- in evolutie pot apare alte semne clinice, majoritatea fiind expresia unor
complicatii in cadrul IMA (aritmii diverse sau tulburari de conducere,
frecatura pericardica, astm cardiac/edem pulmonar acut, decompensare
cardiaca dreapta, tamponada cardiaca etc).
66

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

44. Infarctul miocardic acut, Definitie, Explorari complementare in urgenta


in IMA
Explorari complementare in urgenta in IMA:
Electrocardiograma
IMA cu supradenivelarea segmentului ST:
Supradenivelarea segmentului ST in derivatii ce corespund aceluiasi teritoriu
coronarian (cu amplitudine > 1 mm in derivatiile standard si > 2 mm in
derivatiile precordiale);
Unde T inalte, ascutite (faza precoce a IMA);
Unde Q patologice in derivatii concordante.
IMA fara supradenivelarea segmentului ST:
Subdenivelari ale segmentului ST cu caracter ischemic, in derivatii
concordante, insotite de modificari ale undelor T;
Modificari izolate ale undelor T in derivatii concordante (inversari simetrice
ale undelor T cu amplitudine minima de 1 mm).
Markerii biochimici ai necrozei miocardice:
o Troponina I sau T:
Apar la valori patologice din primele 6 ore ale IMA, ating valoarea maxima
la 12-24 ore si persista crescute 7-10 zile de la debutul accidentului
coronarian acut.
Valorile normale ale troponinei T la 6 ore de la debutul durerii toracice,
insotite de electrocardiograma normala reduc riscul nediagnosticarii corecte
a unui IMA la 0,3%!
o Enzimele de necroza miocardica:
67

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

- Creatinkinaza totala (CK):


incepe sa creasca in ser dupa 6 ore de la debutul marii crize anginoase,
atingand valorile maxime la 12-24 ore de la aceasta si revine la normal dupa
3-4 zile. Au semnificatie diagnostica numai cresterile depasind de cel putin 2
ori valorile normale.
CK este nespecifica pentru necroza miocardica, valori crescute putand fi
intalnite si in cazul unor leziuni traumatice sau boli ale muschilor scheletici
striati (injectii i.m, resuscitare, traumatisme diverse,efort fizic intens,
sustinut, miozite, hipotermie, hipotiroidie).
- Creatinkinaza MB (CK-MB):
Are o specificitate mai mare pentru necroza miocardica fata de CK totala.
Valoarea sa reprezinta in mod normal < 5% din valoarea CK totale. Au
semnificatie diagnostica pentru IMA cresterile CK-MB depasind de cel putin
2 ori valorile normale. CK-MB incepe sa creasca in ser la 6 ore de la debutul
IMA, atinge valorile maxime la 12-24 ore de la acesta si revine la normal
dupa 72 ore de la debutul IMA.
- Transaminaza glutamic-oxaloacetica sau aspartataminotransferaza (TGO =
ASAT) si lactatdehidrogenaza (LDH)
Au o valoare diagnostica redusa in IMA, deoarece sunt enzime nespecifice
pentru necroza miocardica. Cresterea lor in IMA este tardiva, dupa primele
24 si respectiv 48 de ore de la debutul acestuia, putand fi utile diagnosticului
in cazul prezentarii tardive.
Alte examene de laborator in IMA
- Glicemie (crestere nespecifica in cadrul IMA)
- Hemoleucograma
- Teste de coagulare (necesare tratamentului trombolitic si/sau anticoagulant)
- Fibrinogen
68

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

- Uree, creatinina
- RA, Na+, K+
- Profil lipidic
45. Infarctul miocardic acut, Definitie, Categorii de criterii diagnostice,
Probleme de diagnostic diferential
Diagnosticul IMA:
Prezenta a cel putin doua din urmatoarele 4 categorii de criterii diagnostice:
Criterii clinice:
Mare criza anginoasa cu descriere clinica clasica;
Prezentare atipica, in conditii clinice sugestive.
Criterii electrocardiografice:
Modificari ECG caracteristice pentru IMA cu supradenivelare a segmentului
ST;
Modificari ECG sugestive pentru IMA fara supradenivelare a segmentului
ST.
Criterii enzimatice/biochimice:
Valori crescute ale markerilor enzimatici de necroza miocardica (CK, CKMB, la titruri depasind de cel putin 2 ori valorile normale);
Prezenta unor valori patologice ale Troponinelor T si/sau I.
Criteriul anatomopatologic
Dovedirea necroptica (macro si microscopica) a leziunilor de IMA.
Probleme de diagnostic diferential in IMA:
Angina pectorala instabila;
Pericardita;
69

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Miocardita;
Disectia de aorta;
Embolia pulmonara;
Refluxul/spasmul esofagian.
46. Infarctul miocardic acut, Definitie, Complicatii, Prognostic
Complicatiile IMA:
Tulburari de ritm si de conducere:
Aritmii datorate instabilitatii electrice:
- Aritmia extrasistolica ventriculara;
- Fibrilatia ventriculara primara;
- Tahicardia ventriculara primara.
Survin in primele 48-72 ore de la debutul IMA.
Aritmii datorate insuficientei mecanice de pompa:
- Aritmia extrasistolica atriala;
- Fibrilatia atriala;
- Flutterul atrial.
Bradiaritmii:
- Bradicardia sinusala;
- Ritmul jonctional de inlocuire;
- Blocurile atrioventriculare de grad II si III.
Insuficienta de pompa
Complicatii mecanice:
Insuficienta mitrala acuta prin ruptura de muschi papilar;
Ruptura septului interventricular cu DSV secundar;
Ruptura peretelui liber al ventriculului stang cu tamponada cardiaca;
70

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Anevrismul ventriculului stang;


Tromboza intraventriculara.
Alte complicatii:
Pericardita;
Tromboembolismul pulmonar;
Recurenta ischemiei miocardice postinfarct:
- Angina pectorala precoce postinfarct;
- Extinderea IMA;
- Reinfarctarea;
- Ischemia miocardica silentioasa.
Prognosticul IMA:
in absenta tratamentului adecvat: mortalitatea in IMA atinge 50% din cazuri.
Dintre decese 50% se produc in primele 2 ore de la debut si 40% din rest se
inregistreaza in prima luna de la debutul IMA.
Diagnosticul precoce si strategiile moderne de reperfuzie miocardica au
redus in prezent mortalitatea in IMA la 13-27% in prima luna de la
accidentul coronarian acut.

47. Infarctul miocardic acut, Definitie, Obiective terapeutice, Conduita


practica schematizare
Obiectivele terapeutice in IMA:
Calmarea durerii toracice:
Oxigenoterapie pe masca;
Analgice i.v.: analgezice uzuale sau opiacee;
71

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Nitroglicerina (s.l sau p.i.v. daca nu exista hipotensiune arteriala).


Reperfuzia miocardica:
Realizabila cu maxima eficacitate in primele 6 ore, maxim 12 ore de la debut
Tromboliza sistemica (streptokinaza sau alteplaza);
Angioplastie coronariana percutana transluminala (daca exista
contraindicatii pentru tromboliza sau in cazul esecului acesteia).
Evitarea retrombozarii:
Tratament antiagregant plachetar;
Tratament anticoagulant (heparinoterapie).

Supravegherea pacientului si tratamentul prompt al oricarei complicatii.

72

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

73

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

48. Accidente posibile in cursul terapiei fibrinolitice, Supravegherea


tratamentului trombolitic
Accidente posibile in cursul terapiei fibrinolitice:
Reactii alergice (la SK):
Manifestari cutanate (rash, febra in 1-2% din cazuri), tulburari digestive
(greata, varsaturi), hipotensiune arteriala (10% din cazuri), pana la soc
anafilactic. Prevenirea reactiilor alergice necesita administrare prealabila de
HHC, intreruperea trombolizei in cazul aparitiei lor, administrarea de
Metilprednisolon si adrenalina in cazul socului anafilactic. Hipotensiunea
arteriala raspunde de obicei la terapia de umplere volemica.
Accidente hemoragice:
Hemoragii majore: impun sistarea terapiei fibrinolitice si anticoagulante,
administrarea de sange proaspat izogrup izoRh, plasma proaspata congelata
sau crioprecipitat;
Hemoragii mici si medii: oprirea tratamentului fibrinolitic si anticoagulant.

74

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Supravegherea tratamentului trombolitic:


Urmarirea parametrilor clinici: frecventa respiratorie, TA, frecventa
cardiaca, diureza
Sesizarea rapida a eventualelor complicatii (hemoragice sau alergice)
Evitarea punctiilor venoase inutile si a traumatismelor
Urmarirea atenta a parametrilor de laborator: fibrinogen, TC si APTT la
interval de 4-10 ore (la 10 ore daca APTT < 7 min si la 4 ore daca APTT > 7
min), Hb si Ht zilnic
inceperea tratamentului anticoagulant cu Heparina i.v se va face la minim 6
ore de la terminarea perfuziei trombolitice, cu monitorizarea APTT si TC (la
valori ale APTT > 7 min; valorile superioare cresc considerabil riscul
hemoragiilor majore!)

49. Infarctul miocardic acut, Definitie, Conduita practica in IMA complicat


cu recurenta ischemiei miocardice
Definitie:
Infarctul miocardic acut (IMA)= sindrom coronarian acut rezultat prin
ocluzia completa a uneia sau mai multor artere coronare, ca urmare a
trombozei coronariene produse la nivelul unei placi complicate de aterom.
Conduita practica in IMA complicat cu recurenta ischemiei miocardice
Cauzele durerii toracice postinfarct:
75

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Ischemie miocardica postinfarct;


Reinfarctare (in acelasi teritoriu sau un teritoriu coronarian diferit);
Pericardita;
Embolie pulmonara;
Ruptura cardiaca subacuta.
Evaluare diagnostica:
Examen fizic: ascultatie cardiaca modificata (sufluri nou aparute, frecatura
pericardica);
Analiza electrocardiografica in dinamica (recurenta supradenivelarii
segmentului ST, modificari noi de tip ischemic ale segmentului ST si undei
T, modificari concordante sugestive pentru pericardita);
Reevaluarea dinamica a enzimelor de necroza miocardica si troponinelor
(reinfarctare);
Examen ecocardiografic si/sau coronarografie in urgenta (pericardita,
ruptura de cord; reinfarctare, ischemie recurenta postinfarct).

50. Infarctul miocardic acut, Definitie, Conduita practica in IMA complicat


cu pericardita
Conduita practica in IMA complicat cu pericardita
Pericardita acuta postinfarct miocardic
Pericardita acuta postinfarct survine la 15-25% din pacientii cu IMA
transmural extins, fiind de natura inflamatorie.
Durerea din pericardita precoce postinfarct este localizata epigastric si
iradiaza posterior, este exacerbata de inspir si miscarea toracica si nu
raspunde la nitroglicerina, dar este ameliorata de pozitia sezanda.
76

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Examenul fizic poate decela frecatura pericardica (tranzitorie si cu o arie


redusa de ascultatie).
Examenul ecocardiografic permite identificarea lichidului pericardic, dar
simpla prezenta a acestuia (frecventa in IMA transmurale), in absenta
simptomatologiei clinice mentionate, nu permite diagnosticul de pericardita.
Modificarile electrocardiografice clasice de pericardita exudativa pot fi
mascate de infarct. Ele includ:
Subdenivelarea segmentului PR;
Ascensiunea punctului J;
Supradenivelarea segmentului ST concava in sus;
Pozitivarea portiunii initiale a undei T.
Tratamentul pericarditei precoce postifarct se face cu Aspirina 650 mg p.o.
la 6 ore. Utilizarea altor antiinflamatorii nesteroidiene, desi eficienta in
regresia exudatului pericardic, este contraindicata datorita intarzierii pe care
aceste droguri o determina in formarea cicatricii fibroase a infarctului
miocardic acut, crescand astfel riscul rupturii de cord.
La pacientii aflati sub tratament anticoagulant cu heparina aparitia
pericarditei exudative precoce creste riscul de tamponada cardiaca
hemoragica, impunand o judecata rationala (raport risc/beneficiu) a
oportunitatii continuarii anticoagulantului. La pacientii cu semne clinice de
tamponada sau progresie rapida a lichidului pericardic dovedita
ecocardiografic se va sista tratamentul anticoagulant.
51. Infarctul miocardic acut, Definitie, Conduita practica in IMA complicat
cu tulburari de ritm
Definitie:
Infarctul miocardic acut (IMA)= sindrom coronarian acut rezultat prin
77

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

ocluzia completa a uneia sau mai multor artere coronare, ca urmare a


trombozei coronariene produse la nivelul unei placi complicate de aterom.
Conduita practica in IMA complicat cu tulburari de ritm:
Complicatiile aritmice sunt frecvente in evolutia infarctului miocardic acut.
Dintre toate aritmiile, tahiaritmiile ventriculare maligne (tahicardia
ventriculara sustinuta - TV si fibrilatia ventriculara FV) comporta cele mai
inalte riscuri prognostice si implica interventia terapeutica imediata.
Orice alta tulburare de ritm supraventriculara sustinuta survenita in evolutia
infarctului miocardic acut, care se insoteste de degradare hemodinamica va
impune tratament de urgenta. Astfel, orice tahiaritmie sustinuta, insotita de
hipotensiune arteriala, recurenta anginei pectorale, sau insuficienta cardiaca
necesita conversia electrica in urgenta.
La toti pacientii cu aritmii se vor avea in vedere factorii potential
determinanti sau precipitanti ai aritmiilor (nu doar ischemia miocardica, ci si
hipoxemia, acidoza, anemiile, dezechilibrele electrolitice, efecte secundare
medicamentoase), pentru corectia acestora.
Nu trebuie uitat faptul ca in evolutia infarctului miocardic acut complicatiile
reprezentate de hipotensiunea arteriala, insuficienta cardiaca si recurenta
ischemiei pot constituie ele insele cauze ale aritmiilor si nu doar efecte
hemodinamice ale complicatiei aritmice!
52. Coma, Definitie, Mecanisme fiziopatologice, Frecventa relativa a
comelor in functie de etiologie
Definitie:
Coma = stare patologica caracterizata prin pierderea starii de constienta,
implicand reducerea reactiilor fata de stimulii externi la forme elementare,
78

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

cu suprimarea motilitatii voluntare si pastrarea in grade variabile a functiilor


vegetative, circulatorii si respiratorii.
Mecanisme fiziopatologice:
Distrugerea anatomica a centrilor vitali din trunchiul cerebral sau cortexul
cerebral (come anatomice, neurologice);
intreruperea proceselor metabolice neuronale (come metabolice) prin:
intreruperea aportului substratului energetic (hipoxie, ischemie,
hipoglicemie);
Alterarea transmiterii neuronale (intoxicatii metabolice endogene uremie,
intoxicatii alcoolice, toxice sau medicamentoase, epilepsie).
Frecventa relativa a comelor in functie de etiologie:
82% come: intoxicatii alcoolice, traumatisme craniene si vertebromedulare,
boli cerebrovasculare;
18% come cu alte etiologii: epilepsie, intoxicatii, come diabetice, uremice,
hepatice, infectii severe.
53. Coma, Definitie, Evaluarea starii de constienta
Evaluarea starii de constienta presupune investigarea celor trei aspecte ale
comportamentului constient:
Raspunsul globilor oculari;
Raspunsul verbal;
Raspunsul motor.
Aprecierea se va face in functie de comportamentul spontan, raspunsul la
stimulii verbali si durerosi, fiecare tip de raspuns fiind cuantificat cu un
punctaj. Suma acestora reprezinta scorul GLASGOW de evaluare al
79

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

profunzimii comei.

Parametru evaluat Tip de raspuns Punctaj


Deschiderea ochilor Spontana 4
La stimuli verbali 3
La stimuli durerosi 2
Nula 1

Raspunsul motor Executarea comenzilor 6


Localizarea durerii 5
Reactie de retragere 4
Flexie anormala 3
Extensie 2
Nul 1

Raspuns verbal Orientat 5


Confuz 4
Fara sens 3
Sunete incomprehensi-bile 2
Nul 1
SCOR GLASGOW TOTAL 3-16

80

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Profunzimea comei:
Coma profunda: Scor = 3-5;
Coma medie: Scor = 6-10;
Coma superficiala: Scor = 10-14.

54. Coma, Definitie, Diagnostice de nursing la pacientul inconstient.


DIAGNOSTICE DE NURSING LA PACIENTUL INCONSTIENT
Deficit al eliminarii secretiilor din caile aeriene superioare datorat abolirii
mecanismelor normale de aparare ale tractului respirator superior, cauzata de
disfunctia centrilor nervosi superiori;
Risc crescut pentru aparitia deficitului volemic datorat incapacitatii de
ingestie a lichidelor;
Risc crescut pentru alterarea integritatii mucoasei bucale datorat respiratiei
orale, abolirii reflexului de deglutitie si incapacitatii ingestiei de lichide;
Risc crescut pentru alterarea integritatii cutanate datorat imobilizarii
prelungite sau agitatiei motorii;
Risc crescut pentru aparitia leziunilor corneene datorat abolirii sau
diminuarii reflexului cornean de clipire;
Alterarea termoreglarii datorata suferintei centrilor de termoreglare
hipotalamici, cauzata de suferinta cerebrala;
Alterarea eliminarii urinare (incontinenta/ retentie urinara) datorata abolirii
controlului constient al mictiunii cauzata de sufeinta centrilor nervosi;
Alterarea eliminarii fecale (encomprezis/ diaree/ constipatie) datorata
abolirii controlului constient al defecatiei cauzat de suferinta centrilor
vnervosi;
81

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Alterarea relatiilor normale de familie datorata situatiei de criza cauzate de


inconstienta persoanei suferinde.
55. Coma, Definitie, Obiectivele de ingrijire, Interventiile de ingrijire:
Mentinerea libertatii cailor aeriene superioare
Definitie:
Coma = stare patologica caracterizata prin pierderea starii de constienta,
implicand reducerea reactiilor fata de stimulii externi la forme elementare,
cu suprimarea motilitatii voluntare si pastrarea in grade variabile a functiilor
vegetative, circulatorii si respiratorii.

OBIECTIVELE DE iNGRIJIRE PE DURATA PERIOADEI DE


INCONSTIENTA
- Mentinerea libertatii cailor aeriene superioare;
- Mentinerea echilibrului volemic (hidric si electrolitic);
- Pastrarea integritatii cutanate, cu evitarea aparitiei leziunilor de decubit
(escarelor) si a leziunilor traumatice (accidentale);
- Pastrarea integritatii mucoasei buzelor si cavitatii bucale;
- Pastrarea integritatii corneii, cu evitarea keratietelor si a aparitiei ulcerelor
corneene;
- Mentinerea echilibrului termic;
- Mentinerea eliminarii urinare;
- Mentinerea eliminarii fecale;
- Suportul psihologic al familiei/apartinatorilor pacientului inconstient.
INTERVENTIILE DE iNGRIJIRE:
82

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Mentinerea libertatii cailor aeriene superioare:


- Controlul cavitatii bucale si indepartarea eventualelor proteze dentare;
- Introducerea unei canule oro-faringiene pentru a preveni obstruarea cailor
aeriene superioare prin caderea bazei limbii si inchiderea glotei;
- Plasarea pacientului in pozitia de siguranta (decubit lateral sau pronatie )
pentru a preveni obstruarea cailor aeriene si eventuala aspiratie a lichidelor
de varsatura
- in absenta unor contraindicatii specifice (fracturile de coloana cervicala,
stop cardio-respirator care impune resuscitarea) pacientul inconstient nu va
fi pozitionat niciodata in decubit dorsal!
- La pacientii cu sindrom de hipertensiune intracraniana este necesara si
ridicarea capataiului patului la 45 pentru a preveni aspirarea secretiilor in
caile aeriene inferioare;
- Mentinerea libertatii cailor aeriene superioare va fi asigurata prin aspirarea
repetata a secretiilor faringiene, la interval de 15-20 min;
- Monitorizare prin ascultarea zgomotelor respiratorii cu stetoscopul si
urmarirea frecventei si regularitatii respiratiei.
Evolutie asteptata:
Ascultatie pulmonara normala;
Absenta tulburarilor frecventei si ritmului respirator
Evolutie defavorabila:
Aparitia semnelor de insuficienta respiratorie, datorata ventilatiei spontane
ineficiente
Masuri:
- Anuntarea medicului;
- Oxigenoterapie (prescrisa de medic), cu oxigen umidifiat si cu presiune
pozitiva, pe sonda nazala/ canula oro-faringiana;
83

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

- Pregatirea trusei de intubatie oro-traheala in vederea ventilatiei mecanice


asistate

56. Coma, Definitie, Obiectivele de ingrijire, Interventiile de ingrijire:


Asigurarea echilibrului volemic si nutritional
Asigurarea echilibrului volemic si nutritional:
- Urmarire prin evaluarea periodica a starii de hidratare, a aspectului
mucoaselor si a tonusului muscular;
- Testarea periodica a reflexului de deglutitie;
- Monitorizarea electrolitilor si a altor constante de laborator recomandate de
medic;
- Asigurarea parenterala a fluidelor, pe durata abolirii reflexului de
deglutitie, cu supravegherea atenta a cantitatii si ritmului de administrare a
fluidelor (stabilite de medic);
- La pacientul intubat, dupa stabilizarea conditiei clinice, este posibila
alimentatia enterala pe sonda nazo-gastrica (lichide, solutii macromoleculare
si glucidice).
Evolutie asteptata:
Absenta semnelor de deshidratare;
Valori normale ale electrolitilor serici.
57. Coma, Definitie, Obiectivele de ingrijire, Interventiile de ingrijire:
84

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Mentinerea integritatii mucoasei orale Mentinerea integritatii corneene


Mentinerea integritatii mucoasei orale:
- Inspectia periodica a cavitatii bucale (uscaciune, leziuni inflamatorii,
cruste);
- in absenta unei igiene orale riguroase pacientul inconstient prezinta risc
crescut pentru aparitia parotiditei septice;
- Curatirea limbii, indepartarea crustelor si aspirarea secretiilor;
- Ungerea buzelor cu un strat subtire de ulei de parafina.
Evolutie asteptata:
Mucoasa bucala curata, umeda, intacta.
Mentinerea integritatii corneene:
- Abolirea reflexului cornean si pastrarea fantelor palpebrale deschise
determina uscarea si iritarea corneii, favorizand aparitia keratitei si a
ulcerelor corneene.
- Spalarea (separata) a ochilor cu tampoane sterile de bumbac si ser
fiziologic steril;
- Instilarea repetata de metilceluloza, lacrimi artificiale sau ser fiziologic
sterile, cate 2 x 2pic, la 2-4 ore;
- Mentinerea ocluziei palpebrale intre reevaluarile periodice.
Evolutie asteptata:
Aspect normal al corneii (absenta inflamatiei si ulceratiilor)

85

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

58. Coma, Definitie, Obiectivele de ingrijire, Interventiile de ingrijire:


Mentinerea integritatii tegumentelor
Mentinerea integritatii tegumentelor:
Evitarea aparitiei escarelor prin:
- Schimbarea repetata a pozitiei, la 1-2 ore interval;
- Pastrarea asternutului curat, uscat, intins fara cute;
- Protejarea proeminentelor osoase de sprijin (mijloace pneumatice);
- Evitarea manipularii pacientului prin tragere-tarare (doar ridicare!);
- Igiena riguroasa a tegumentelor prin spalare la pat, uscare, talcare;
Evitarea ranirilor accidentale
- La pacientii inconstienti si agitati prin mijloace speciale de protectie
(protectii textile/pneumatice);
- Mobilizare si gimnastica pasiva a extremitatilor pentru a evita contracturile
musculare;
- Pozitionarea antebratelor in abductie, cu degetele mainilor in flexie si
usoara supinatie a mainii (prevenirea atitudinilor vicioase).
Evolutie asteptata:
Absenta escarelor;
Pastrarea elasticitatii si integritatii tegumetare.
59. Coma, Definitie, Obiectivele de ingrijire, Interventiile de ingrijire:
Asigurarea eliminarii urinare normale Asigurarea eliminarii fecale

86

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Asigurarea eliminarii urinare normale:


- in cazul retentiei de urina se impune instituirea sondajului vezical cu sistem
inchis de drenaj urinarsi clamparea intermitenta a sondei Foley (pentru
mentinerea tonusului vezicii urinare);
- Mentinerea unei diureze = 500 1000 ml/zi;
- Toaletarea si aseptizarea atenta a meatului urinar pe durata mentinerii
sondajului urinar;
- Suprimarea cat mai precoce a sondei vezicale, odata cu mentinerea unei
conditii cardiovasculare stabile, cu verificare periodica (orara) a eventualei
reaparitii a globului vezical;
- Colectarea urinii pe catetere extern penian (tip prezervativ) sau tampoane
absorbante la femei;
- Dupa reluarea starii de constienta se recomanda gimnastica precoce de
reeducare a vezicii urinare.
Evolutie asteptata:
Mictiuni spontane;
Absenta globului vezical.
Asigurarea eliminarii fecale:
- Evaluarea periodica a distensiei abdominale: ascultarea zgomotelor
hidroaerice (sesizarea din timp a parezelor digestive) si masurarea
perimetrului abdominal;
- Risc de diaree prin: infectii, efect secundar al antibioticelor, nutritie
enterala hiperosmolara;
- Encomprezis;
- Constipatie cu formare de fecaloame, favorizata de imobilizare si absenta
fibrelor alimentare;
87

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

- Utilizarea pungilor colectoare pentru fecale;


- Clisme evacuatorii, repetate la interval de 2 zile (daca nu exista sindrom de
hipertensiune intracraniana) sau supozitoare cu glicerina, eventual laxative
administrate pe sonda de nutritie enterala.
Evolutie asteptata:
Eliminare zilnica a scaunului;
Scaun cu aspect normal.
60. Coma, Definitie, Obiectivele de ingrijire, Interventiile de ingrijire:
Asigurarea suportului psihologic al familiei pacientului inconstient Alte
interventii de nursing la pacientul inconstient.
Asigurarea suportului psihologic al familiei pacientului inconstient:
Reactia de criza determinata in cadrul familiei de instalarea starii de
inconstienta a pacientului, cu prognostic incert, determina manifestari
variate: anxietate, refuzul realitatii, furie, remuscare, durere, vinovatie,
reconciliere etc;
Toate aceste sentimente trebuie exprimate;
Informare corecta a familiei asupra starii de sanatate si evolutiei pacientului;
incurajarea comunicarii verbale si gestuale dintre membrii familiei si
pacientul inconstient (mentinerea stimularii senzoriale) si participarea
acestora la ingrijirea bolnavului;
Asistarea familiei, prin informare, in luarea deciziei fata de ingrijirea
postspital.
Alte interventii de nursing la pacientul inconstient:
Asigurarea securitatii fizice a bolnavului (evitarea ranirilor accidentale):
Suporturi moi;
88

Nursing sp an II LP Conf dr Mihai G. MAN

Evitarea constrangerilor de orice natura odata cu redobandirea starii de


constienta.
Evitarea deprivarii senzoriale pe durata perioadei de inconstienta:
Stimulare senzoriala permanenta prin vorbitul cu pacientul inconstient
(evitand discutiile cu continut negativ la adresa evolutiei si prognosticului);
Emisiuni TV, radio, zgomote inregistrate din mediul familiar sau de lucru;
Contact fizic: atingere, masaj;
Mentinerea ritmului circadian (iluminare);
incurajarea capacitatii de autoingrijire odata cu redobandirea starii de
constienta si planificare graduala a activitatilor zilnice simple.

89