Pancreatitele

Pancreatita reprezinta inflamatia pancreasului, o glanda cu secretie

mixta (exocrina si endocrina) si cu importanta majora in functionarea
corecta a organismului. Este localizata anterior de coloana vertebrala,
posterior de stomac si vine in raport cu splina (la extremitatea stanga) si
cu duodenul (la extremitatea dreapta).
Fiind o glanda mixta, secreta:
- Enzime digestive foarte puternice (prin componenta exocrina
reprezentata de acini). Sucul pancreatic este drenat prin canalele
excretorii in duoden, unde participa la digestia chimica a tuturor
principiilor alimentare: carbohidrati, proteine si lipide, prin zaharaze,
proteaze, lipaze. Aceste enzime sunt secretate in forma inactiva,
activarea lor facandu-se doar in lumenul duodenal.
- Hormoni precum insulina si glucagonul (prin componenta endocrina,
alcatuita din asa numitele insule Langerhans, ce reprezinta aproximativ
2% din masa totala a pancreasului). Hormonii pancreatici sunt
raspunzatori de reglarea glicemieisi de modul in care organismul isi
regleaza rezervele de energie. Ei sunt secretati in torentul sangvin, fluxul
sangvin fiind de 10 ori mai mare pentru pancreasul endocrin comparativ
cu cel exocrin, iar de aici ajung la tesuturile si organele tinta, exercitand
efectele specifice. Inflamatia parenchimului glandular, fenomen ce sta la
baza pancreatitei, este declansata de factori care duc la activarea
intrapancreatica a enzimelor, inainte de a fi eliminate in duoden, ceea ce
va distruge si necroza tesutul, procesul fiind de fapt, autodigestia
pancreasului. Sunt doua mari forme de pancreatita: acuta si cronica,
fiecare avand cauze, evolutie, tratament si prognostic diferite.
Pancreatita acuta

Reprezinta inflamatia brusc aparuta a pancreasului (atac acut intr-un timp

scurt). Este o boala relativ frecventa, reprezentand aproximativ 10% din
cauzele de internare intr-un departament de urgenta (din totalul
urgentelor chirurgicale abdominale). Factorii etiologici principali sunt
reprezentati de consumul excesiv si constant de alcool si delitiaza biliara.
Alte cauze sunt reprezentate de anumite medicamente, infectii,
traumatisme pancreatice, tulburari metabolice cum ar fi diabetul
zaharat, dislipidemiile, hipertensiunea arteriala, ateroscleroza si
interventii chirurgicale sau endoscopice localizate peripancreatic. La
aproximativ 10-15% din pacienti, cauza ramane necunoscuta.
Severitatea pancreatitei acute variaza de la moderata (resimtita de
pacient ca disconfort abdominal) la severa (amenintatoare de viata). In
ciuda gravitatii bolii, peste 80% din pacienti se recupereaza total dupa ce
sunt tratati corespunzator si in timp util.
In cazurile foarte severe, pancreatita acuta poate duce la dezvoltarea
unor hemoragii intraparenchimatoase severe, cu necroze ischemice
intinse, suprainfectii bacteriene si in final, formarea de chisturi
pancreatice. Aceste situatii sunt grave si prin faptul ca pot determina
instalarea insuficientei multiple de organ prin diseminarea sangvina a
toxinelor si enzimelor pancreatice in torentul sangvin. De aici aceste
toxine sunt vehiculate in intregul organism si pot afecta orice tesut si
organ in special pe cele cu importanta vitala.
Simptomatologie
Pancreatita acuta se caracterizeaza prin simptomatologie cu debut
brusc, intens si violent. Principalele acuze sunt:
- durere abdominala severa cu localizare in jumatatea superioara a
abdomenului si cu iradiere in spate si umar stang; este caracterizata ca o
durere in bara si clasic este rezistenta la analgezice obisnuite. Se
agraveaza la alimentatie (mai ales la produse bogate in grasimi).
- sensibilitate abdominala la palpare, perete abdominal edematiat,
abdomen umflat, aparare musculara in epigastru si zonele adiacente
- greturi, varsaturi (alimentare, bilioase, mixte)
- diaree si oprirea tranzitului intestinal

- stare generala alterata - pacient tahicardic, febril, agitat, cu transpiratii

reci pana la aparitia socului si instabilitatii hemodinamice generale.
Pancreatita acuta severa asociaza semne de insuficienta organica
multipla, cu afectarea respiratiei, functiei renale si cerebrale.

Cauze
Majoritatea cazurilor de pancreatita acuta sunt cauzate de litiaza biliara
si consumul excesiv si cronic de alcool. Alte cauze, mai putin intalnite
sunt: consumul diverselor medicamente, tulburari de metabolism lipidic
(in special trigliceride), infectii, operatii sau traumatisme abdominale. 1015% din pancreatite raman totusi fara o cauza decelabila si sunt
considerate idiopatice.
Cauze ale pancreatitei acute:
- medicamente: sulfonamide, azatioprina, steroizi, AINS, furosemid,
diuretice tiazidice. Pancreatita acuta poate sa apara si in cadrul unor boli
autoimune precum poliarterita nodoasa, lupus eritematos sistemic.
- infectii virale cu paramyxovirusuri, cu cytomegalovirusuri, Epstein Barr.
- manevre endoscopice: ERCP (colangiopancreatografie retrograda).
Cauze mai putin comune: necroza grasoasa, carcinoame de cap de
pancreas, blocarea ductului cu ascarizi, infectii cu virusul varicelozosterian.
Diagnostic
Diagnosticul de pancreatita acuta este suspectat clinic atunci cand o
persoana, in plina stare de sanatate sau prezentand factori de risc
importanti (alcoolism cronic, litiaza biliara in antecedente) dezvolta o
simptomatologie violenta ce este sugestiva pentru aceasta boala: durere
abdominala in bara, ce nu se amelioreaza la analgezice, stare generala
alterata.
Pentru confirmarea diagnosticului, medicul va realiza o serie de
investigatii de specialitate, printre care:
- hemograma, cu determinarea hematocritului, hemoglobinei

- teste pentru functia renala, hepatica

- calcemia
- determinarea gazelor sangvine
- determinarea nivelului amilazemiei si lipazei serice.
Acestea din urma, amilaza si lipaza serica, sunt investigatii specifice
pentru diagnosticarea pancreatitei acute (ele sunt de obicei crescute):
- amilaza serica creste in 212 ore de la declansarea simptomatologiei si
revine la normal in maxim 72 de ore
- lipaza serica incepe sa creasca la 4 ore de la debut si se normalizeaza in
7-14 zile.
Totusi, in 10% din cazuri, amilaza serica se poate mentine crescuta in
cazurile de pancreatita acuta, pancreatita cronica si hipertrigliceridemiei.
Raportul amilaza/ lipaza este un indicator al etiologiei: daca lipaza este
de 2-3 ori mai mare decat amilaza, pancreatita are drept cauza ingestia
acuta de alcool.
Alte investigatii includ:
- radiografie abdominala - pentru a exclude o perforatie: in cazul
pancreatitei acute la radiografie abdominala apare un aspect tipic numit
ansa santinela, sau se pot observa calculi biliari radioopaci la 10% din
pacienti
- computer tomografie abdominala - specialistii nu recomanda efectuarea
ei in primele 48 de ore deoarece rezultatul poate fi nesugestiv.
Tratament
Masurile terapeutice luate in cazul pacientilor cu pancreatita acuta
sunt suportive, medicale si tratament chirurgical de specialitate.
In cadrul masurilor suportive se practica suprimarea alimentarii si
administrarii analgeticelor. Nu se recomanda administrarea morfinei sau
derivatilor ei deoarece determina spasm pe sfincterul Oddi si nu face
decat sa agraveze durerea. Se mai administreaza antispastice si oxigen
pe masca. Pacientul va fi imobilizat in pozitie culcata si transportat de
urgenta la spital. In acest timp pacientul va primi fluide intravenos pentru
a preveni deshidratarea. Aproximativ 20% din pacienti dezvolta
pancreatita acuta severa si necesita internarea intr-o unitate de terapie

intensiva. Aici pacientul poate fi atent monitorizat deoarece formele

grave de pancreatita asociaza un risc vital major prin afectarea severa a
ficatului, plamanilor, inimii si rinichilor.
Tratamentul medical se aplica in cazuri necomplicate si consta un
suprimarea efectului enzimelor pancreatice prin administrarea de
antienzime, sedarea durerii, prevenirea infectiilor (prin antibioterapie si
reducerea inflamatiei - cu tratament corticosteroid).
Atacul de pancreatita acuta are o durata de cateva zile in lipsa
complicatiilor si este tratat in mod corect prin masuri suportive si
medicale complete. Totusi, pacientul cu pancreatita acuta trebuie internat
si urmarit intr-un serviciu de chirurgie deoarece starea sa se poate
complica foarte usor. Complicatiile pancreatitei acute sunt in
general ocluzii intestinale, perforatii de organ, peritonita generalizata (in
fazele initiale si precoce) sau complicatii ale necrozei peripancreatice
(supuratii, abcese si chiar septicemia).
Cazurile severe, cu necroza pancreatica extinsa, cu complicatii
infectioase vor fi tratate chirurgical, indepartarea tesutului devitalizat
fiind foarte importanta pentru promovarea vindecarii rapide.
Pancreatita acuta complicata (mai ales cand este de natura obstructiva,
eroziva si infectioasa) are tratament chirurgical. De asemenea,
pancreatita acuta prin litiaza biliara trebuie rezolvata chirurgical (cu
indepartarea imediata a calculului). In general, dupa ce calculii sunt
indepartati, procesul inflamator scade in intensitate si treptat se va
stinge complet, pancreasul revenind la starea anterioara.
Interventia chirugicala poate fi realizata pe cale clasica sau prin metoda
laparoscopica - tehnica minim invaziva. In cadrul acestui procedeu se
realizeaza mai multe incizii de mici dimensiuni (5-10 milimetrii) in
peretele abdominal prin care se introduc instrumentele de lucru si
laparoscopul, un tub dotat cu o camera video ce transmite imagini din
cavitatea abdominala. Este conectat la un monitor si astfel chirurgul
poate manevra instrumentele cu foarte mare precizie. Avantajele acestei
tehnici sunt reprezentate de incizii de mici dimensiuni, cicatrici minore,
durere putin intensa, risc de infectare mai mic si recuperare rapida.

Indicatii de interventie chirurgicala o au pacientii cu necroza

pancreatica infectata si complicatii.
O alta metoda terapeutica este reprezentata de ERCP, insa aceasta
trebuie efectuata doar in primele 24-72 de ore de la internare. ERCP
reduce mortalitate si morbiditatea, iar indicatiile ei sunt:
- deteriorarea starii clinice a pacientului sau lipsa ameliorarii
simptomatologiei sub tratament suportiv medical in 24 de ore
- detectarea de calculi pe canalul biliar comun sau cai intrahepatice/
extrahepatice dilatate la CT.
Dezavantajele ERCP sunt: riscul important de aparitie a hemoragiilor
post interventie si faptul a aceasta tehnica in sine este capabila sa
precipite declansarea pancreatitei sau sa infecteze o pancreatita
declansata deja, dar sterila.

Pancreatita cronica
Pancreatita cronica apare in mod obisnuit dupa un episod de
pancreatita acuta si este expresia evolutei procesului inflamator
pancreatic. In peste 70% din cazuri, pancreatita cronica este cauzata de
consumul prelungit de alcool (alcoolism cronic).

Cauze mai putin

obisnuite sunt reprezentate de tulburarile metabolice. Un procent foarte

scazut din pacienti au pancreatita cronica ereditara. Pancreatita cronica
este caracterizata prin proces inflamator progresiv si reparatie prin
fibroza. Primul afectat este compartimentul exocrin, ulterior inflamatia
extinzandu-se si asupra celui endocrin, cu aparitia insuficientei
pancreatice globale. Pancreatita cronica nu este o boala frecventa,
comparativ cu forma acuta.
Simptomatologia pancreatitei cronice este foarte variata si nu de putine
ori aceasta este asimptomatica sau paucisimptomatica ani de zile.
Tabloul clinic poate fi precipitat de o acutizare, ceea ce va duce la
instalarea brusca a durerii abdominale si a modificarilor functionale ale
pancreasului (cu afectarea ambelor componente) ceea ce se va
manifesta prin maldigestie si alterarea glicemiei.

Simptomatologie
Simptomatologia seamana foarte mult cu cea a pancreatitei acute (in
special in momentul atacului). Durerea este constanta, are aceeasi
localizare si iradiere si in cazul unor pacienti poate afecta serios calitatea
vietii.
Alte simptome: scadere ponderala semnificativa, prin afectarea
absorbtiei principiilor alimentare (ca rezultat al insuficientei pancreasului
exocrin ce devine in timp incapabil sa secrete enzime necesare digestiei
corespunzatoare a alimentelor, ca rezultat al fibrozei extensive ce
caracterizeaza pancreatita cronica). Pacientii prezinta steatoree (diaree
cauzata de malabsorbtia lipidelor, ce are un miros ranced, fetid) si
tulburari de alimentatie, in special cand consuma alimente bogate in
proteine si lipide. In timp, pacientii pot dezvolta si diabet zaharat (prin
prinderea in procesul patologic a componentei endocrine).
Cauze
Pancreatita cronica are drept principala cauza ingestia cronica de
alcool (in 70% din cazuri - pacientii afectati consumand in medie peste 15
grame de alcool/zi, timp de 6-12 ani) care afecteaza in mod direct si
ireversibil parenchimul, ducand la necroze si fibroze ulterioare de tesut
pancreatic. Exista si pancreatite cronice datorate dezechilibrelor
metabolice, cauzelor ereditare sau asociate consumului abuziv de AINS,
pancreatite autoimune sau secundare disfunctiei sfincterului Oddi. La
copii, cea mai frecventa cauza este fibroza chistica (mucoviscidoza boala ereditara ce afecteaza glandele exocrine ale ficatului, pancreasului,
avand si determinari pulmonare severe si cauzand insuficiente organice
multiple).
Diagnostic
Diagnosticul de certitudine al pancreatitei cronice include:
- determinarile lipazelor si amilazelor serice: nu sunt crescute in
pancreatita cronica avansata dar pot fi markeri utili pentru obiectivarea
unei inflamatii pancreatice

- determinarea nivelului trigliceridelor.

Investigatii imagistice includ: ecografie abdominala, radiografie,
imagistica nucleara, computer tomografie.
Standardul de aur in ceea ce priveste diagnosticul pancreatitei cronice
este ERCP (colangiopancreatografie endoscopica retrograda). Aceasta se
practica si in cazul pancreatiei acute, dar doar la 48-72 de ore de la
debut.
Pentru diagnosticul pancreatitei acute ecografia este metoda de electie,
fiind neinvaziva si oferind date complexe cu privire la lichidul liber din
abdomen, aspectul pancreasului si tesutului peripancreatic si prezenta
calculilor in vezica biliara.
Alte teste utile in diagnosticul pancreatitei cronice sunt
determinarea bilirubinei si fosfatazei alcaline (sunt de obicei crescute),
determinarea factorului reumatoid, anticorpilor antinucleari (in cazul
etiologiilor autoimune).
In stadiile avansate de boala, cand malabsorbtia si diabetul zaharat sunt
prezente, analiza sangelui, urinii si scaunului vor confirma evolutia bolii.
In aceste situatii se face si testul de toleranta orala la glucoza, pentru a
evalua starea pancreasului endocrin.
Endoscopia ghidata ecografic si biopsia pancreatica sunt folosite pentru a
extrage un mic fragment de tesut in vederea analizarii lui si stabilirii
diagnosticului, tipului morfopatologic si stadiului evolutiv al procesului.
In urgenta se poate recurge si la laparoscopie pentru a se confirma
diagnosticul si a se vizualiza rapid leziunea, complicatiile si gradul de
extindere al procesului patologic. Totusi, o astfel de explorare este
considerata de multi specialisti periculoasa, putand genera infectii greu
de stapanit si tratat.
Diagnosticul de pancreatita acuta se poate considera cand un pacient
cu durere abdominala severa are amilazemie de minim 3 ori mai mare
decat normal.

Tratament
Pancreatita cronica este mai greu si mai complicat de tratat. Primele
masuri terapeutice constau in ameliorarea durerii prin administrarea de
analgezice si imbunatatirea statusului metabolic si nutritional al
pacientului (aceste probleme fiind o consecinta directa a insuficientei
functionale a pancreasului exocrin si endocrin). Pacientii vor
primi enzime care sa suplineasca secretia normala si daca este cazul si
insulina (daca procesul patologic este atat de intens si evoluat incat nu se
mai poate sintetiza si secreta insulina, glucagon - fiind deci, abolita si
functia endocrina a glandei).
Pacientul va primi astfel de enzime toata viata, apoi, pentru a stimula
functia si absorbtia nutrientilor esentiali. Inlocuirea enzimelor pancreatice
va trata si malabsorbtia si steatoreea. O dieta cu continut redus in
grasimi poate avea efecte protectoare.
Interventiile chirurgicale pot ameliora durerea abdominala, pot reface
drenajul corect al secretiilor pancreatice (in cazurile de pancreatita
cronica prin blocaj litiazic) si poate reduce din frecventa atacurilor.
Indicatia chirurgicala cea mai frecventa o reprezinta durerea si incetinirea
deteriorarii functionale. De asemenea, pancreatita cronica necesita
interventii chirurgicale in cazul aparitiei complicatiilor: obstructii biliare,
duodenale, chisturi si pseudochisturi pancreatice, hemoragii digestive.
Operatiile sunt in general de rezectie pancreatica sau proceduri de
drenaj.
Pacientii cu pancreatita cronica sunt sfatuiti sa evite consumul de alcool
si sa urmeze recomandarile medicului cu privire la modificarile dietetice
pe care trebuie sa le faca.

Tratamentul medical trebuie administrat

corect pentru a evita reaparitia complicatiilor datorate malabsorbtiei si

pentru a reduce frecventa recurentelor.
Factorii de risc
Pancreatita poate sa apara la orice individ, in plina stare de aparenta
sanatate, insa este mai frecventa la adulti (comparativ cu tinerii si
batranii) si la barbati (fapt explicat prin prezenta factorilor de risc). Exista

o serie de factori favorizanti ce asociaza un risc mai mare de a dezvolta

pancreatita la anumite categorii populationale:
- teren biliar patologic: litiaza biliara, microlitiaza (nisip) biliara
- obiceiuri alimentare: consum cronic si exagerat de alcool, consum
excesiv de grasimi
- teren metabolic: sindrom metabolic.

Pancreatita acuta poate fi prima manifestare in cazul litiazei biliare.

Cele doua patologii sunt asociate deoarece ductul de excretie al
colecistului se uneste cu canalul excretor pancreatic si se deschide in
duoden printr-un orificiu comun. Astfel, un calcul migrat din vezica biliara
ce ajunge sa blocheze ampula duodenala va bloca ductul pancreatic.
Sucul pancreatic, dar si o parte din bila vor ajunge retrograd prin
canalul Wirsung (ductul principal pancreatic) in interiorul parenchimului
pancreatic, unde vor activa enzime ce declanseaza autodigestia. Procesul
de activare enzimatic este autointretinut, iar punctul cheie este
transformarea tripsinogenului in tripsina. Ulterior se vor activa si lipazele
pancreatice si amilazele, reactiile producandu-se in lant. Procesul nu este
localizat, si se poate extinde loco-regional, determinand distructii
peripancreatice importante, hemoragii locale si acumulare de lichid
intraperitoneal.
Factorii de risc pentru pancreatita cronica sunt in principal: atacurile de
pancreatita acuta si consumul prelungit de alcool. Persoanele cu
pancreatita cronica sunt de obicei barbati, cu varsta intre 30-45 de ani