Sunteți pe pagina 1din 2

FORUMULAR DE INFORMARE I CONSIMMNT PRIVIND TRATAMENTUL STOMATOLOGIC

1. Sunt de acord ca Dr. . i/sau alt student sau medic dentist numit de acesta s realizeze examinarea,
diagnosticul, recomandrile i interveniile terapeutice necesare n cazul meu.
2. Etapele necesare pentru tratarea afeciunii(lor) mele stomatologice sunt cuprinse n formularul ataat Plan de Tratament Propus, miau fost explicate i includ: obturaii , coroane , puni , radiografii , extracii , tratamente endodontice , tratament parodontal ,
proteze mobilizabile , tratament ortodontic , altele:

3. Am fost informat cu privire la diagnosticul afeciunilor mele dentare , la alternativele de tratament ale acestor afeciuni (dac ele exist),
precum i la consecinele ne-interveniei terapeutice. Am neles c exist riscuri inerente i poteniale pentru orice plan de tratament
sau intervenie terapeutic. Dei nu apar n mod obinuit, aceste riscuri se pot manifesta, dup cum urmeaz:
4. MEDICAIA :
Am neles c anestezicele, antibioticele, analgeticele, antiinflamatoarele sau alte medicamente i substane pot cauza diverse reacii
alergice care se pot manifesta prin, fr a se limita la: eritem (roea), tumefacii (umflturi), dureri, senzaie de vom pn la oc
anafilactic. Am informat medicul asupra faptului c sunt alergic la urmtoarele substane:
..............
5. SCHIMBRI N PLANUL DE TRATAMENT :
Am neles c n timpul procedurii(lor) terapeutice planificate pot aprea informaii diagnostice neprevzute, care s extind amploarea
i/sau tipul interveniei(ilor). Autorizez prin aceasta persoana(ele) prevzut(e) la paragraful 1 s realizeze i interveniile neprevzute n
momentul iniierii tratamentului.
6. RADIOGRAFII DIAGNOSTICE :
Am neles c pentru precizarea diagnosticului i stabilirea planului de tratament pot fi necesare serii repetate de radiografii. Am neles c
refuzul de a face aceste radiografii poate avea consecine negative asupra rezultatului final, mergnd pn la eecul tratamentului.
7. ANESTEZIA, EXTRACIA, ALTE INTERVENII DE CHIRURGIE ORAL :
Am neles c dup anestezie, extracie dentar, alte intervenii de chirurgie oral poate aprea prin afectarea nervilor din vecintate:
reducerea/pierderea sensibilitii dinilor vecini, a buzelor, limbii i a esuturilor nconjurtoare (parestezie/anestezie) pe o perioad
nedeterminat de timp.
Am neles alternativele la extracia dentar. Am neles c extraciile dentare i celelalte intervenii de chirurgie oral pot fi realizate de un
medic specialist chirurg maxilo-facial, ns prefer ca ele s fie fcute de persoana(ele) prevzut(e) la paragraful 1.
Sunt de acord cu extracia urmtorilor dini :
Am neles riscurile pe care le presupun extracia dentar i celelalte intervenii de chirurgie oral, care pot fi, fr a se limita la: durere,
tumefacie (umfltur), nvineire, extinderea infeciei, sngerare persistent, alveolit (uscat sau umed), vindecare ntrziat, afectarea
dinilor i/sau a restaurrilor din vecintate, deschiderea sinusurilor maxilare, fractura rdcinilor i mpingerea lor n sinusul maxilar sau n
spaiile nconjurtoare, aspirarea i/sau nghiirea de corpi strini, spasme musculare locale, fractura maxilarului sau a mandibulei.
Am neles c n cazul complicaiilor, poate aprea necesitatea unui tratament de specialitate la un medic chirurg maxilo-facial, tratament
de specialitate al crui cost intr n responsabilitatea mea.
8. FAETE, COROANE I PUNI :
Am neles c pentru aplicarea faetelor/coroanelor este necesar prepararea (lefuirea) dinilor. Am neles c uneori forma i culoarea
faetelor/coroanelor nu coincide perfect cu forma i culoarea dinilor naturali. Am neles c uneori trebuie s port coroane provizorii pn la
aplicarea celor finale, iar aceste coroane se pot descimenta uor.
Am neles c pot solicita modificri de form sau culoare a noilor mele faete/coroane/puni numai nainte ca acestea s fie fixate definitiv.
Am neles de asemenea c trebuie s respect cu strictee programarea pentru cimentarea final, deoarece ntrzierile pot duce la
migrarea dinilor preparai, limitani sau antagoniti breei edentate. Aceste ntrzieri pot necesita refacerea faetelor/coroanelor/punilor cu
costuri adiionale care cad n responsabilitatea mea.
Am neles c dup fixarea (cimentarea) faetelor/coroanelor poate aprea sensibilitate la nivelul dinilor pe care acestea sunt aplicate. n
cazul n care aceast sensibilitate este persistent, am neles c trebuie s solicit programare la medicul (ii) prevzui la paragraful 1.
Am neles c faetele/coroanele din ceramic/compozit (fr metal) sunt restaurri fragile, care se pot fisura/fractura relativ uor, chiar n
cazurile n care sunt corect concepute i realizate.
9. BRUXISMUL, ALTE PARAFUNCII OCLUZALE :
Am neles c obiceiuri nefuncionale care determin suprasolicitarea arcadelor dentare, cum ar fi: bruxismul (scrnitul dinilor), ncletarea
maxilarelor, onicofagia (roaderea unghiilor) etc., pot determina pierderea prematur a restaurrilor dentare, uzur patologic/fisuri/fracturi
ale dinilor naturali, pierderea structurilor de suport i mobilizarea dinilor. Mi s-a explicat c n aceste cazuri este necesar s informez
medicul dentist curant i s urmez un protocol de tratament distinct, pentru a combate/reduce riscul de suprasolicitare la nivelul
arcadelor/restaurrilor dentare.
10. TRATAMENTUL DE ALBIRE :
Am neles c dup tratamentul de albire este posibil ca dinii s prezinte hipersensibilitate persistent. Am neles de asemenea c n
timpul i dup tratamentul de albire este posibil apariia sensibilitii/leziunilor la nivelul gingiei.
Am neles c intensitatea i durata efectului de albire este variabil.
11. TRATAMENTUL ENDODONTIC (DE CANAL) :
Am neles c tratamentul de canal nu garanteaz salvarea dintelui i c exist situaii n care, n ciuda tuturor eforturilor depuse pentru
salvarea dintelui, acesta trebuie extras. Am neles alternativele tratamentului de canal reprezentate de extracia dintelui sau nonintervenie. De asemenea am neles posibilele consecine ale nefinalizrii tratamentului de canal odat ce acesta a fost nceput.
Am neles c ocazional, n timpul sau dup efectuarea tratamentului de canal pot aprea urmtoarele: durere, tumefacie(umfltur),
infecie, reinfecie, iritarea sau lezarea mucoasei bucale nconjurtoare, afectare parodontal (pierderea suportului osos i mobilizarea
dintelui ca urmare a infeciei), ruperea unor instrumente (cum ar fi acele de canal) n interiorul rdcinii dintelui datorit unor canale
calcificate, perforaia coroanei sau a rdcinii dintelui. Am neles de asemenea c rata de succes a tratamentului endodontic este de 85Catedra de Protetic Dentar Fix i Ocluzologie

pagina1 / 2

95% i c uneori tratamentul endodontic trebuie repetat sau/i pot fi necesare mici intervenii chirurgicale asupra dintelui respectiv. Am
neles de asemenea c tratamentul de canal poate necesita uneori mai multe edine pentru a fi finalizat.
Am neles c tratamentul endodontic poate determina colorarea i o susceptibilitate mai mare la fractur a dintelui; de aceea este
obligatoriu ca dup finalizarea tratamentului endodontic, dintele s primeasc o restaurare definitiv: obturaie sau coroan.
Am neles c interveniile de albire/restaurare ulterioare nu sunt incluse n costul tratamentului endodontic.
12. BOALA PARODONTAL :
Am neles c problemele mele parodontale manifestate prin afectarea gingiei i a osului adiacent, pot duce la pierderea dinilor i a
lucrrilor dentare. Planul de tratament mi-a fost explicat i cuprinde: un program de ntreinere/dispensarizare, intervenii de scaling,
chiuretaj gingival i planare radicular i n unele cazuri intervenii parodontale, inclusiv chirurgicale, asupra dinilor, gingiei i osului, adiie
osoas i/sau extracii. Am neles de asemenea c absena interveniei poate agrava starea mea de sntate parodontal.
13. NTREINEREA I DISPENSARIZAREA :
Pentru a preveni pierderea suportului dinilor trebuie s mpiedic formarea depozitelor microbiene (plac microbian) de la nivelul
suprafeelor dentare. Am neles c pentru a asigura funcionalitatea i longevitatea restaurrilor stomatologice, a dinilor i a esuturilor de
suport ale acestora este nevoie de un program riguros zilnic de ntreinere i igienizare, care mi-a fost explicat.
Am neles de asemenea c este necesar s m prezint de cel puin dou ori pe an pentru control, igienizare profesional periodic,
precum i pentru remedierea precoce a eventualelor probleme aprute. Am neles c nerespectarea acestor reguli poate determina eecul
prematur al tratamentelor, cu apariia unor complicaii locale sau la distan.
14. SCALING, CHIURETAJ GINGIVAL, PLANARE RADICULAR :
Am neles c dup interveniile de scaling, chiuretaj gingival i planare radicular, dinii vor avea o mobilitate iniial crescut iar gingiile se
vor retrage. Rdcinile dentare astfel expuse vor fi mai sensibile. De obicei hipermobilitatea i hipersensibilitatea se remit spontan n circa
ase luni, ns pot necesita tratament suplimentar. Am neles c rdcinile expuse au o structur mai poroas dect smalul dinilor i sunt
mai susceptibile la retenia alimentelor i coloraie dect restul suprafeelor dentare. Am neles c retracia gingival din zona frontal
maxilar poate fi urmat de modificri de fonaie (articulare a cuvintelor) care pot necesita intervenie terapeutic suplimentar.
Am neles c dup interveniile de scaling, chiuretaj gingival i planare radicular este necesar o reevaluare diagnostic, n urma creia
pot fi recomandate i alte intervenii parodontale.
15. INTERVENII CHIRURGICALE PARODONTALE :
Am neles c interveniile parodontale sunt indicate n cazul persistenei pungilor parodontale/infeciei. Interveniile parodontale au drept
scop reducerea/eliminarea pungilor parodontale, eliminarea esuturilor parodontale patologice i curirea riguroas a suprafeelor
radiculare. Am fost informat ns c exist situaii n care dup tratament parodontal, datorit unor factori cum ar fi faza avansat a bolii,
absena unui program susinut de ntreinere/dispensarizare, factori nutriionali, endocrini, afeciuni generale etc., problemele parodontale
pot persista sau chiar se pot agrava mergnd pn la pierderea dinilor.
16. OBTURAII (PLOMBE), RESTAURRI CORONARE/RADICULARE :
Mi-au fost explicate riscurile pe care le prezint realizarea sau nlocuirea obturaiilor sau restaurrilor coronare/radiculare, care pot fi fr
a se limita la: hipersensibilitate tranzitorie a dintelui, inflamaie a pulpei dentare cu necesitatea ulterioar a tratamentului endodontic (de
canal), apariia unor fisuri/fracturi ale smalului dentar, longevitate mai redus a restaurrilor n raport cu cele precedente. Am neles de
asemenea c uneori, datorit esutului carios nedescoperit iniial, poate fi necesar o restaurare mai ntins dect cea planificat iniial,
ajungnd n cazuri extreme pn la necesitatea extraciei dintelui. Am neles c n cazul persistenei sensibilitii sau a modificrilor
ocluzale (ale mucturii/masticaiei) trebuie s solicit programare la medicul curant.
Am neles c uneori culoarea obturaiilor nu poate coincide perfect cu cea a dinilor mei naturali.
Am neles c trebuie s acord o atenie sporit n evitarea masticaiei pe partea pe care s-au realizat noile obturaii n primele 24 de ore de
la intervenie, pentru a evita fractura lor.
Am neles c n timp, obturaiile estetice i pot modifica culoarea din cauza alimentelor colorate, fumatului etc..
17. PROTEZE MOBILIZABILE (TOTALE/PARIALE) :
Mi-a fost explicat c purtarea unei proteze mobilizabile poate fi dificil. Pot aprea zone dureroase persistente, modificri de fonaie
(articularea sunetelor) i dificulti n masticaie. Protezarea imediat (plasarea protezei imediat dup extraciile dinilor) poate fi dureroas.
Protezarea imediat poate necesita numeroase ajustri i rebazri. Am neles c sunt necesare cptuiri sau rebazri la anumite intervale
de timp. Costurile rebazrii sau cptuirii nu sunt incluse n costul protezei. Este de asemenea responsabilitatea mea de a respecta
programarea pentru edina de aplicare a protezei. ntrzierile pot necesita refacerea protezei cu costuri adiionale care intr n
responsabilitatea mea.
18. DOCUMENTAIA CLINIC :
Sunt de acord ca medicul curant i orice alt membru al echipei sale s realizeze i s utilizeze n scop didactic i documentar tiinific
fotografii, diapozitive, secvene filmate, radiografii i orice alte date clinice ale cazului meu, cu respectarea confidenialitii privind
identitatea mea.
19. Sunt pe deplin de acord cu recomandrile medicului dentist n ngrijirea cruia m aflu, nelegnd c nerespectarea acestor
recomandri poate duce la un rezultat final mai puin dect optim sau chiar la eecul tratamentului.
20. Am avut oportunitatea s pun ntrebrile pe care le-am dorit privind planul de tratament i tuturor ntrebrilor li s-a rspuns satisfctor.
21. Certific c tiu s scriu i s citesc n limba romn i c am neles n totalitate acest text.

DATA

MEDIC

PACIENT (TUTORE)

MARTOR

Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti


Facultatea de Medicin Dentar
Departamentul de Protetic Dentar
Catedra de Protetic Dentar Fix i Ocluzologie

pagina2 / 2