Sunteți pe pagina 1din 67

Ingrijirea bolnavului cu endocardita

Motto

Viaa este un fascicol de lumin dup o lung cltorie prin apele negre.
Moartea este un fascicol de bezn dup o scurt cltorie prin luminatele ape.
George Bacovia

ARGUMENT
Boala coronarian, marea boal a secolului XX, poate fi asociat cu excesul de
alimentaie, cu ritmul accelerat al vieii cotidiene, cu lipsa de exerciiu fizic, cu tensiunile
personale asociate celor sociale, cu zgomotul, cu toate sursele de poluare ncepnd cu
autopoluarea (fumatul).
Manifestarea clinic cea mai dramatic a bolii coronariene este infarctul miocardic,
datorat ntreruperii brute a fluxului sangvin ntr-o arter coronar strmtat prin ateroscleroz.
Lunga sa rspndire n masele populaiei de vrst mijlocie precum i tendina de
extindere la grupe din ce n ce mai tinere, constituie cea mai mare ameninare la adresa sntii.
Dac se ia n considerare caracterul invalidant al bolii i numrul mare de zile de
incapacitate de munc, nelegem de ce afeciunea capt o semnificaie deosebit nu numai din
punct de vedere medical dar i social.
Preul pe care omenirea l pltete acestui pericol este foarte mare, incluznd pe lng
suferin, teama de invaliditate, scderea capacitii de munc, uneori capacitate temporar sau
definitiv i pensionarea, mortalitatea la o vrst precoce.
Substratul acestei suferine este ateroscleroza coronarian. Dac totui pn n prezent
nu s-a ajuns la un consens n ceea ce privesc cauzele generatoare ale bolii se cunosc cel pu in
principalii ageni determinani i favorizani, aa-zii factori de risc aterosclerotic.
Medicii i cadrele medii pot i trebuie s fie iniiatorii msurilor de profilaxie a
aterosclerozei i consecinele sale. Dar prima linie de aprare este bolnavul nsui, familia sa i
mai ales marele public.
Msurile preventive care trebuie s se adreseze persoanelor clinic sntoase i copiilor
lor, cu deosebire generaiilor tinere, sunt inoperante fr nelegere i sprijin din partea
publicului.
Unul dintre motivele pentru care mi-am ales aceast afeciune Afectiuni ale
pericardului, ca tem de studiu, este i importana pe care noi, cadrele medii, trebuie s o
acordm, mai nti de orice, perioadei de prespitalizare cnd ansa bolnavilor este n minile
noastre. Ajutorul acordat n aceste prime ore este foarte important din punct de vedere tehnic i
moral. Boala constiuie o preocupare, nu numai a medicilor din variate specialit i (interni ti,

experimentari i epidemiologi, fiziologi i biochimiti) ct i pentru cadrele medii sanitare


datorit ajutorului pe care l acordm n faza de prespitalizare.

CAPITOLUL I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA INIMII
1.1. ANATOMIA INIMII
Aparatul cardiovascular este format din inima i sistemul de vase prin care circul
sngele i limfa. Sistemul circulator sanguin este format din inim, artere, capilare i vene. El
transport prin atere snge ncrcat cu oxigen i substane necesare metabolismului celular, care
ajunse n reeaua capilar din esuturi, strbat peretele acestora, integrndu-se lichidului
interstiial, de unde sunt ncorporate n celule. n acelai timp, dioxidul de carbon i produ ii
rezultai din metabolism trec din celule n lichidul interstiial i de aici n capilare, de unde, prin
vene sunt transportai la inim i trimii mai departe spre organele de excreie.
n cadrul sistemului circulator sangvin se deosebesc, din punct de vedere
anatomofuncional, dou circuite ale sngelui, strns legate ntre ele i denumite marea circula ie
(circulaia sistemic) i mica circulaie (circulaia pulmonar).
INIMA
Inima este organul central al aparatului cardiovascular i se aseamn din punct de
vedere structural cu vasele sanguine fiind alctuit, ca i acestea, din trei straturi concentrice, dar
i prin marea dezvoltare a stratului su mijlociu, respectiv a miocardului, ea devine un mu chi
cavitar, cu activitate ritmic i rol de pomp aspiratoare respingtoare pentru circula ia
sanguin.
Aezare
Inima este aezat n cavitatea toracic, n etajul inferior sau cardiac al mediastinului
anterior. n aceast regiune este adpostit ntr-un sac fibroseros, denumit pericard, fixat n partea
inferioar de muchiul diafragm. Fa de planul mediosagital al corpului, care trece prin linia de
mijloc a sternului, 2/3 din inim se afl la stnga acestui plan i 1/3 la dreapta. Vrful inimii se
proiecteaz n spaiul al V- lea intercostal stng, puin nuntrul liniei medioclaviculare,
proiectat pe coloana vertebral, ea corespunznd vertebrelor T4-T8 (vertebre cardiace).
Morfologie general

Inima este format din dou atrii unul drept i unul stng fiecare prezentnd cte o
prelungire numit auricul (urechiu) i din dou ventricule drept i stmg. Atriile sunt separate
ntre ele prin septul interatrial, iar ventriculele, prin septul interventricular. Atriile comunic prin
orificiile atrioventriculare cu ventriculul de aceeai parte, fapt pentru care inima a fost
submprit n inima dreapt i inima stng.
Inima dreapt este format din atriul i ventriculul drept , este inima venoas deoarece
prin atriu primete sngele venos din circulaia mare i prin ventricul l trimite n circula ia
pulmonar.
Inima stng este format din atriul i ventriculul stng, este inima arterial, care prin
atriu, primete sngele arterial din circulaia pulmonar i prin ventricul l trimite n marea
circulaie.
Capacitatea total a inimii este n medie de 500-600 cm3, iar greutatea de aproximativ
300g.

Configuraia extern
Inima are forma unui con turtit, cu axul longitudinal dispus oblic n torace. O
extremitate a axului corespunde vrfului inimii i privete anterior, la stnga i n jos. Cealalt
extremitate a axului corespunde bazei inimii i privete posterior, la dreapta i n sus. Pe lng
baz i vrf, inima prezint fee i margini.
Faa sternocostal este orientat anterior i prezint n prile laterale an ul coronar,
care desparte atriile de ventricule i este perpendicular pe axul longitudinal. n partea mijlocie a
acestei fee, anul coronar este acoperit de originea arterei pulmonare, pe plan anterior i a
arterei aorte situat posterior de pulmonar; de o parte i de alta a celor dou artere se gsesc
atriul drept i cel stng. Tot pe aceast fa se observ limita dintre ventriculul drept i cel stng
format de sanul interventricular anterior, paralel cu axul longitudinal. El se continu cu an ul
corespunztor de pe faa diafragmatic, cel puin la dreapta vrfului unde se formeaz incizura
vrfului inimii.
Faa diafragmatic privete inferior spre muchiul diafragm. La nivelul su se gsesc
anul interventricular posterior i anul coronar, care continu pe cel de pe faa sternocostal.
Faa pulmonar descris i ca marginea obtuz (rotunjit) corespunde ventriculului stng
i privete spre faa mediastinal a plmnului stng.
Marginea dreapt a inimii este singura margine ce se poate observa mai bine, celelalte
margini sunt terse, deoarece inima la omul viu are n general o form globuloas.
Baza inimii aparine atriilor i n special atriului stng. La acest nivel se observ cele opt
vase mari ale inimii (4 vene pulmonare, 2 vene cave, artera aort i artera pulmonar). Baza
inimii privete spre esofag i coloana vertebral.
Vrful inimii (apex cordis) este rotunjit i aparine n totalitate ventriculului stng.
Raporturile inimii. Prin intermediul pericardului inima vine n raport cu sternul i cu
coastele, iar lateral, cu faa mediastinal a plmnilor, pe care determin impresiunile cardiace.
Inferior, prin muchiul diafragm, este desprit de faa diafragmatic a lobului stng al ficatului.
Posterior, baza inimii vine n raport cu esofagul i posterior de el, cu vena azygos, canalul toracic
i aorta descendent toracic. Vrful corespunde spaiului al V-lea intercostal stng, puin medial
de linia medioclavicular.

Configuraia intern
Inima dreapt este alctuit din atriul i ventriculul drept, dou caviti cu perei inegali
ca grosime. Datorit sarcinilor contractile diferite, peretele atrial este mult mai sub ire dect cel
ventricular. Cele dou caviti comunic ntre ele prin orificiul (ostiul) atrioventricular drept
prevzut cu valva atrioventricular dreapt sau tricuspid. Din ventriculul drept pleac trunchiul
pulmonar prevzut cu valvulele semilunare.
Atriul drept, dei formeaz o cavitate unic este submprit pe baza dezvoltrii
ontogenetice i a structurii peretelui n: sinusul venos i atriul propriu-zis, care trimite
prelungirea numit urechiu sau auriculul drept. Sinusul venos este partea atriului drept
cuprins ntre orificiile de vrsare a venei cave superioare i a venei cave inferioare i are pere ii
netezi. El este desprit de atriul propriu-zis prin anul terminal la suprafa a cruia i corespunde
la interior creasta terminal de pe peretele anterior al acestuia.
Atriul propriu-zis are pereii mai groi dect sinusul venos i prezint pe faa interioar,
trabecule musculare perpendiculare pe creasta terminal, formate din muchii pectinai. Pe septul
interatrial, situat posterior, deoarece atriul drept este anterior fa de cel stng n regiunea fostei
guri ovale (Bothal) , se afl fosa oval mrginit de limbul fosei ovale. Orificiul de deschidere a
venei cave inferioare n antriu este prevzut cu o mic valvul, denumit valvula venei cave
inferioare. Pe lng cele dou vene cave, n atriul drept se deschide sinusul coronar, care aduce
sngele venos din pereii inimii. Orificiul este prevzut cu valvula sinusului coronar (Thebesius).
Median de acest orificiu sub endocard se gsete nodulul atrioventricular (Aschoff-Tawara), iar
la nivelul anului terminal, n apropierea venei cave superioare n atriu, sub epicard, se afl
nodulul sinoatrial (Keith-Flack).
Ventriculul drept este alctuit din cavitatea ventriculului propriu-zis i conul arterial,
prima reprezentnd partea de recepie a sngelui iar conul arterial partea de evacuare.
Peretele ventriculului propriu-zis este mult mai gros dect al atriului i pe suprafa a sa
intern numeroase reliefuri ridicate de miocard, formnd aa-numitele trabecule crnoase i
muchi papilari. Prezena trabeculelor favorizeaz o mai bun golire n timpul sistolei. Trabecula
septomarginal leag septul interventricular de peretele anterior i muchiul papilar anterior.
Muchii papilari (anterio, posterior i septal dup numele pereilor) au baza fixat n perete, iar
cealalt extremitate se leag prin cordaje tendinoase, de cuspidele valvei atrioventriculare drepte.

Conul arterial al ventriculului drept reprezint locul de origine a trunchiului arterei


pulmonare. El este desprit de cavitatea ventriculului propriu-zis printr-o creast muscular
groas denumit cresta supraventricular. Pereii conului arterial sunt netezi fr trabecule.
Trunchiul pulmonar este prevzut la origine cu trei valvule semilunare (anterioar, dreapt i
stng) care mpiedic rentoarcerea sngelui n ventricul n timpul diastolei ventriculare. Ele au
forma unui cuib de rndunic cu concavitatea n sus i pe marginea lor liber se afl cte un mic
nodul: nodulii valvulelor semilunare (Morgagni).
Orificiul sau ostiul atrioventricular drept este prevzut cu valva atrioventricular dreapt
sau valva tricupsid. Aceasta este format din trei valvule sau cupside (anterioar, posterioar i
septal) care prin baza lor, se prin pe inelul fibros de pe circumferin a ostiului i prin cordajele
tendinoase se leag de muchii papilari. Fiecare muchi papilar trimite cordaje pe dou cupside
nvecinate. Fiecare cupsid are o fa axial i alta care privete spre peretele ventricular. n
timpul sistolei ventriculare, sngele lovete fa parietal a cupsidelor, care apropiindu-se nchid
ostiul atrioventricular. n timpul sistolei, cupsidele nu pot fi mpinde n atriu, deoarece cordajele
tendinoase se leag de muchii papilari.
Ostiul atrioventricular fiind nchis, sngele nu poate lua dect singura cale posibil,
aceea spre conul arterial i trunchiul pulmonar prin deschiderea valvelor arteriale sau semilunare.
Inima stng este alcuit din atriul i ventriculul stng care comunic ntre ele prin
ostiul atrioventricular stng. Acest orificiu este prevzut cu valva atrioventricular stng sau
bicuspid. Din ventriculul stng pleac artera aort care prezint la origine valvule semilunare.
Atriul stng are peretele de grosime aproximativ egal cu cea a peretelui atriului drept.
n el se deschide cele patru vene pulmonare (2 vene pulmonare drepte i 2 stngi) care aduc de la
plamni snge ncrcat cu oxigen (arterial). Suprafaa intern a peretelui arterial este neted, cu
excepia prelungirii sale, denumit urechiu sau auricul stng, a crei suprafa prezint reliefuri
musculare formate de muchii pectinai. Auriculul stng nconjoar la stnga i anterior,
trunchiul pulmonar.
Ventriculul stng cuprinde cavitatea ventriculului propriu-zis, partea de recepie a
sngelui venit din atriu i conul arterial, componenta de evacuare, prin care sngele este expulzat
n aort i prin aceasta, n marea circulaie. Volumul ventriculului stng este mai mic dect al
ventriculului drept, dar grosimea peretelui este mult mai mare; suprafaa intern a ventriculului

propriu-zis prezint trabecule crnoase groase i doi muchi papilari (anterior i posterior) care
prin cordaje tendinoase se leag de cuspidele valvei atrioventriculare stngi.
Conul arterial aparine peretelui anterior al ventriculului stng, are suprafaa neted, este
mai scurt ca cel drept i se continu cu artera aort.
Orificiul aortei este prevzut cu trei valvule semilunare: dou anterioare (dreapta i
stnga) i una posterioar. Pe marginea lor liber se afl nodulii valvulelor semilunare (Arantius).
ntre valvule i peretele aortic sau mai precis buzunarul acestor valvule se formeaz sinusul
Valsalva.
Septul interventricular are o mic poriune membranoas n partea superioar. Mai sus
de aceast zon, el particip la formarea unui perete despritor, redus ca ntindere, ntre atriul
drept i ventriculul stng (partea atrioventricular a septului membranos). Prin partea anterioar a
septului membranos trece fasciculul Hiss. Restul septului interventricular este de structur
muscular.
Ostiul atriventricular stng se deosebete de cel drept prin faptul c este mai strmt i
are o form oval. El este prevzut cu valva atrioventricular stng, denumit i bicuspid sau
mitral, care este format dintr-o valvul sau cuspid anterioar (aortic) i alta posterioar. Ca i
la tricuspid, vrful valvulelor proiemina n ventricul i ele sunt legate prin cordaje tendinoase de
muchii papilari anterior i posterior, mult mai dezvoltai dect cei ai ventriculului drept.
Valvele atrioventriculare stnga i dreapta mpreun cu valvulele semilunare ale aortei i
pulmonarei sunt aezate n general pe acelai plan, denumit planul ventil al inimii care se
deplaseaz n timpul sistolei ctre vrful inimii prin scurtarea fibrelor musculare n timpul
contraciei.
Baza inimii fiind fixat de pericard la nivelul venelor mari i deplasarea planului ventil
fcndu-se spre vrf, se produce creterea volumului cavitii arteriale i prin aceasta, creterea
presiunii negative din atrii. Ca urmare, crete aspiraia sngelui n cele dou atrii. Valvele
atrioventriculare i semilunare au rol de ventil n circulaia sngelui prin inim, alctuind n
totalitatea lor aparatul valvular al inimii.
Structura inimii
Peretele inimii este alctuit, de la interior spre exterior, din endocard, miocard i
epicard. La acestea se adaug scheletul fibros al inimii i aparatul de conducere.

10

Endocardul nvelete suprafaa intern a cavitilor i este format dintr-un strat de celule
endoteliale, sub care se afl stratul subendotelial format din esut conjunctiv care con ine fibre
colagene, elastice, fibroblasti i mici fascicule de fibre musculare netede. Endocardul se continu
cu endoteliul vaselor mari care vin sau pleac de la inim. ntre endocard i miocard se afl un
strat subendocardic alctuit din esut care conine vase sangvine, fibre nervoase i ramificaiile
esutului nodal al inimii. esutul conjunctiv din stratul subendocardic ptrunde i n miocard. El
lipsete la nivelul muchilor papilari i al cordajelor tendinoase.
Miocardul sau muchiul cardiac formeaz stratul cel mai gros al peretelui inimii.
Structura sa microscopic este comparat cu un sincitiu, fiind format din celule separate. La
nivelul atriilor, fasciculele de fibre miocardice sunt dispuse circular i formeaz un strat mai
subire care nu se continu cu musculatura ventriculelor. n ventricule, fasciculele musculare au o
dispoziie particular, cu direcie oblic-spiralat, formnd spre vrf, vrtejul inimii (vortex
cordis). Reeaua de capilare din miocard vine n contact intim cu fibrele miocardice.
Epicardul constituie stratul de suprafa al inimii i este format de foia visceral a
pericardului seros.
Scheletul fibros al inimii este format de inele fibroase, de la nivelul orificiilor
atrioventriculare, care separ musculatura atriilor de cea a ventriculelor i de inelele fibroase
arteriale de la orificiul aortei i pulmonarei. Pe inelele fibroase se prind valvulele acestor orificii.
La locul unde inelele fibroase atrioventriculare se ntlnesc cu inelul aortic, se afl dou zone
bogate n esut fibros, denumite trigoanele fibroase drept i stng. Scheletului fibros i apar ine i
partea membranoas a septului interventricular.
Aparatul de conducere al inimii denumit de asemenea i sistem cardio- vector sau esut
nodal, asigur din punct de vedere funcional automatismul inimii. El este alctuit din celule
musculare care-i pstreaz caracterele ambrionare cu particulariti microscopice diferite de
esutul miocardic. esutul nodal formeaz:

nodulul sinoatrial (Keith-Flack), situat n peretele atrial drept (anul terminal), n apropierea

orificiului de vrsare a venei cave superioare;


nodulul atrioventricular (Aschoff-Tawara), situat pe planeul atriului drept, lng valva
tricuspid i deasupra trigonului fibros drept. ntre nodulu sinoatrial i cel atrioventricular nu
exist o legtur direct, ci stimulul produs se transmite nti musculaturii atriale i apoi ajunge
la nodulul atrioventricular;
11

fasciculul Hiss pleac de la nodulul atrioventicular (trunchiul fasciculului), care este foarte scurt
(un centimetru) i strbate zona de esut conjunctiv dintre atrii, ventricule i septul membranos
interventricular, pn la locul unde ncepe partea muscular a septului interventricular. La acest

nivel se mparte n: ramura dreapt i ramura stng;


reeaua Purkinjie. Ramura dreapt a fasciculului Hiss prsete septul interventricular i intr n
trabecula septomarginal, iar cu aceasta, n baza muchiului papilar anterior, de unde trece n
trabecule, ajungnd sub endocard, unde formeaz reeaua Purkinjie. Ramura stng ceva mai lat
i subendocardic la nivelul septului interventricular, d o ramur scurt spre baza mu chiului
papilar anterior i alta mai lung, spre cel inferior, dup care se ramific, formnd sub endocard
reeaua Purkinjie a ventriculului stng. Fibrele reelei ptrund n miocard prin fibrele musculare.
Vascularizaia i inervaia inimii
Inima este un organ bogat vascularizat, aspect condiionat de activitatea ritmic,
nentrerupt a miocardului, care ntr-o or pompeaz n circulaie 400 litri de snge, iar n decurs
de o zi 10.000 litri de snge. Activitatea metabolic crescut a miocardului necesit deci un mare
aport de snge, care se realizeaz prin arterele coronare stnga i dreapta.
Artera coronar stnga ia natere din aort la nivelul sinusului Valsava stng i, dup un
scurt traiect ajungnd n anul coronar de aceeai parte, se bifurc n ramura interventricular
anterioar, din anul cu acelai nume, i ramura circumflex considerat ramura coletaral a
coronarei stngi, ajunge prin anul coronar pe faa diafragmatic i d ramuri ventriculului
stng. Artera coronar stng vascularizeaz atriul stng, ventriculul stng n cea mai mare parte,
o parte din peretele anterior al ventriculului drept, nvecinat anului interventricular anterior i
2/3 anterioare din septul interventricular.

Artera coronar dreapta pleac din sinusul Valsava dreapt i al aortei i ajunge n anul
coronar, prin care trece pe faa diafragmatic, n anul interventricular posterior. Artera coronar

12

dreapta vascularizeaz atriul drept, ventriculul drept o parte ntins din peretele inferior al
ventriculului stng, 1/3 inferioar a septului interventricular, nodulul atrioventricular, partea
iniial a fasciculului Hiss i n 60% din cazuri nodulul sinoatrial.
ntre cele dou coronare, anatomic exist anastomoze dar funcional legtura dintre ele
este puin eficient; din aceast cauz sunt considerate artere terminale. Obstruc ia unei ramuri
arteriale produce infarctul miocardic.
Venele inimii adun sngele din perete prin venele mare i mic ale cordului, care se
vars n sinusul coronar, situat n anul coronar de pe faa diafragmatic. Sinusul coronar se
vars n atriul drept.
Limfaticele se gsesc n toate straturile peretelui. Ele dreneaz limfa spre reeaua
subepicardic, care, de aici, trece n ganglionii mediastinali anteriori.
Inervaia inimii este realizat de ramuri simpatice i parasimpatice ale plexului cardiac.
n plexul cardiac se afl i celule ganglionare, cele mai multe fiind pe peretele posterior al atriilor
i venind n relaie cu esutul nodal. Plexul cardiac este format dintr-un plex supeficial, situat
ventral de arcul aortic i la bifurcaia trunchiului arterei pulmonare, i un plex profund, cuprins
ntre arcul aortic i bifurcaia traheei. Fibrele simpatice ale plexului inerveaz miocardul i vasele
inimii, iar cele parasimpatice inerveaz preponderent nodulii sinoatrial i atrioventricular.
Funcional, simpaticul accelereaz btile inimii i dilataia arterelor coronare, n timp ce
parasimpaticul rrete btile inimii i produce vasoconstrincia coronarelor. Fibrele senzitive,
cele mai multe simpatice, sunt numeroase n epicard i endocard.
PERICARDUL
Pericardul este un sac fibroseros care adpostete inima.
Pericardul fibros (tunica fibroas) formeaz stratul extern al pericardului, care se
fixeaz cu baza pe centrul tendinos al muchiului diafragm, iar vrful se continu cu esutul
conjunctiv din adventicea vaselor mari ale inimii.
Pericardul seros (tunica seroas) are o structur asemntoare cu pleura i peritoneul i
este format dintr-o foi sau lam parietal i o alta visceral. Foi a parietal nvele te suprafa a
intern a pericardului fibros i se continu la baza inimii cu cea visceral, care formeaz stratul
extern al peretelui cardac, numit i epicard. La locul de reflectare a foi ei viscerale pe vasele
mari, unde se continu cu cea parietal, se formeaz dou sinusuri pericardice (transvers i
oblic). Sinusul transvers este delimitat anterior de trunchiul arterei pulmonare i aort, posterior
de faa anterioar a atriilor i superior de artera pulmonar dreapt. Sinusul oblic, situat pe baza

13

inimii este cuprins ntre venele pulmonar dreapt i cele stngi i se termin n fund de sac n
apropierea sinusului transvers.
Cavitatea pericardic este spaiul virtual dintre foia parietal i cea visceral. Suprafaa
celor dou foie este umectat de o lam fin de lichid pericardic, care nlesnete alunecarea n
timpul activitii inimii.
1.2. FIZIOLOGIA INIMII
Inima poate fi considerat ca fiind constituit dintr-un sistem electric, care genereaz
ritmic impulsuri contractile i dintr-un sistem mecanic care reacioneaz la aceste impulsuri prin
contracii ritmice. Pentru ca inima s-i poat efectua funcia de pomp, este necesar s existe o
corelaie ntre activitatea electric i cea mecanic.
Proprietile fiziologice ale miocardului
Miocardul este, din punct de vedere structural, un muchi striat care posed o serie de
proprieti funcionale comune i altor esuturi, dar i unele proprieti specifice. Proprietile

funcionale fundamentale ale miocardului sunt:


ritmicitatea sau automatismul este proprietatea cordului de a se contracta ritmic ca urmare a
unor impulsuri contractile generate n interiorul su. Acest lucru este demonstrat de faptul c
inima bate i dup denervare sau dup scoaterea ei din organism. Ritmicitatea este asigurat de
structuri specializate, care genereaz impulsuri contractile dnd ritmul inimii: nodulul sinoatrial
imprim ritmul sinusal (72bat/min), nodulul atrioventricular imprim ritmul nodal (40bat/min) i

fasciculul Hiss imprim ritmul idioventricular (20-25bat/min).


conductibilitatea este proprietatea miocardului i n special a esutului nodal de a transmite unda
de excitaie generat la nivelul nodului sinoatrial. De la nodulul sinoatrial unda de depolarizare
se propag n miocardul atriilor, genernd sistola atrial, apoi ajunge la nivelul nodulului
atrioventricular, de unde prin fasciculul Hiss i reeaua Purkinje se propag la miocardul

ventricular, genernd sistola ventricular.


excitabilitatea este proprietatea miocardului de a rspunde printr-o contracie la stimuli adecva i

(stimuli cu intensitate prag).


contractilitatea este proprietatea miocardului de a se contracta ca urmare a undei de depolarizare
descrcate ritmic din nodulul sinoatrial. Fora de contracie a inimii depinde, pn la o anumit

limit, de lungimea iniial a fibrei miocardice.


tonicitatea este o problem controversat deoarece noiunea de tonus definete starea de
contracie susinut prin care un muchi se opune unei ntinderi suplimentare.
Ciclul cardiac sau revoluia cardic fiziologic

14

Activitatea cardiac este caracterizat printr-un numr de aproximativ de 70 cicluri pe


minut; prin ciclu sau revoluie cardica definindu-se o contracie (sistol) i o relaxare (diastol).
Sistola i diastola se desfoar simultan la nivelul celor dou inimi, dar contra unor gradiente

presionale diferite.
Ciclul cardiac de compune din:
sistola atrial dureaz 0,10 secunde i ncepe la nivelul nodulului sinoatrial de unde se
transmite spre orificiul atrioventricular i produce deschiderea valvulelor atrioventriculare cu

pasajul sngelui n ventricule;


diastrola atrial dureaz 0,70 secunde; n timpul diastolei scade presiunea intraatrial i sngele

trece din vene n atrii;


sistola ventricular dureaz 0,30 secunde i ncepe odat cu diastola atrial. La nceput
valvulele atrioventriculare sunt deschide, apoi cnd presiunea crete n ventricule valvulele se
nchid i pentru o scurt perioad de timp ventriculii sunt caviti nchise. Cnd presiunea din
ventricule depete presiunea din artere, se deschid valvulele semilunare i se produce ejecia
sngelui din ventricule n aort i artera pulmonar. Ca urmare a expulziei cre te presiunea n

artere (125mmHg n aort i 28mm Hg n artera pulmonar);


diastola ventricular dureaz 0,53 secunde, scderea presiunii intraventriculare sub cea din
artere determin nchiderea valvulelor semilunare i ventriculii devin iar cavit i nchise.

Scderea presiunii intraventriculare continu i se deschid valvulele atrioventriculare;


diastola general dureaz 0,40 secunde, este comun atriilor i ventriculelor; n timpul ei
sngele se scurge pasiv din atrii n ventricule.
Manifestrile care nsoesc ciclul cardiac. Activitatea mecanic a cordului determin
zgomote care pot fi auzite dac se aplic urechea sau un stetoscop n zona precordial i pot fi
nregistrate grafic dac sunt culese de un microfon i transmise printr-un sistem amplificator unui
oscilograf (fonocardiogram).
n mod obinuit se aud zgomote cardiace:

zgomotul I este prelung, cu tonalitate joas, este produs n principal de deschiderea valvulelor
atrioventriculare i se aude bine n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular (valvula
mitral) i n spaiul VI intercostal drept, parasternal, (valvula tricuspid). Corespunde pe ECG

cu vrful undei R.
zgomotul II este mai scurt i ascuit produs de nchiderea valvulelor semilunare i se aude bine
n spaiul II intercostal drept, parasternal (valvula aortic). Precede sau urmeaz pe ECG unda T.

15

zgomotul III perceput mai rar la tineri normali i este produs de vibra iile determinate de
ptrunderea brusc a sngelui n ventricule.
Manifestri mecanice. Aceste manifestri sunt:

ocul apexian (bataia vrfului inimii) este lovitura pe care inima, prin vrful ei o produce
asupra peretelui toracic. Se percepe n spaiul IV-V intercostal stng pe linia medioclavicular a

fiecare revoluie cardiac;


pulsul arterial evacuarea brusc a sngelui din ventriculul stng n aort, determinnd
expansiunea pereilor aortici care se propag apoi prin coloana de snge i la pere ii arteriali sub
forma unei unde pulsatile care poate fi perceput lla nivelul oricrei artere periferice, comprimat
pe un plan dur, osos. Pulsul poate fi nregistrat grafic, rezultng sfigmograma, o curb cu o
ramur ascendent (anacrota) i una descendent (catacrota).
Manifestri electrice. Activitatea electric a cordului se nregistreaz sub forma

electrocardiogramei (ECG). Culegerea variaiilor de potenial electric se face:


unipolar cu un electrod explorator i unul nul;
bipolar cu doi electrozi exploratori.
Derivaiile bipolare standard ale membrelor sunt:
DI electrodul negativ este conectat cu braul drept, cel pozitiv cu braul stng;
DII - electrodul negativ este conectat cu braul drept, cel pozitiv cu piciorul stng;
DIII electrodul negativ este conectat cu braul stng, cel pozitiv cu piciorul stng.
Derivaiile unipolare ale membrelor se obin conectnd polul pozitiv al galvanometrului
cu un electrod aezat pe rnd pe fiecare din cele trei membre (electrod explorator), polul negativ

fiind conectat cu un electrod aezat ct mai departe de inim i numit electrod indiferent:
aVR derivaia unipolar a braului drept;
aVL derivaia unipolar a braului stng;
aVF derivaia unipolar a piciorului stng.
Unde a simbolizeaz conducerea amplificat, V este un simbol care desemneaz
derivaiile unipolare ale membrelor, iar literele R (right = dreapta), L (left = stnga), i F (foot =
picior) reprezint prescurtrile unor cuvinte de origine englez, care arat locul unde se aplic
electrodul explorator.
Derivaiile precordiale sunt derivaii unipolare care nregistreaz diferenele de potenial
din regiunile miocardice situate sub electrodul explorator.
Amplitudinea deflexiunilor este mai mare dect n derivaiile membrelor, deoarece

electrodul explorator este aezat mai aproape de inim.


Punctele de explorare sunt n numr de ase, iar derivaiile primesc ca simbol litera V:
V1 extremitatea intern a celui de-al IV-lea spaiu intercostal drept;
V2 extremitatea intern a celui de-al IV-lea spaiu intercostal stng;
16

V3 la jumtatea distanei dintre V1 i V4;


V4 n spaiul al V- lea intercostal, pe linia medico-clavicular stng;
V5 n spaiul al V- lea intercostal, pe linia axilar inferioar;
V6 n spaiul al V- lea intercostal, pe linia axilar mijlocie.
V1 i V2 explorez ventriculul drept, V3 i V4 septul interventricular, iar V5 i V6
ventriculul stng. Electrozii sunt fixai de torace cu o curea.
Pentru efectuarea electrocardiogramei, sora medical trebuie s pregteasc bolnavul i
aparatul. Bolnavul se afl n decubit dorsal, relaxat fizic i psihic. Temperatura camerei s fie cea
de 20 C. Tegumentele vor fi degresate cu alcool, iar electrozii pui n contact cu membrele pe
regiuni neproase, prin intermediul unor fii de pnz udate cu soliie salin (clorur sau
bicarbonat de sodiu).
Aparatul se pune n contact cu sursa de curent, se controleaz funionarea, se fixeaz
electrozii i se procedeaz la nregistrare.
Dup examen se retrag electrozii i se cur. Pentru fiecar bolnav se noteaz numele,
vrsta, profesia, diagnosticul clinic, dac a luat medicamente care pot influen a ECG (digital,
chinidin).
Electriocardiograma normal prezint o serie de deflexiuni (unde), segmente i
intervale. Deflexiunile se numesc P, QRS i T. Segmentele sunt poriuni de traseu cuprinse ntre
unde : PQ i ST, iar intervalele sunt poriuni de traseu care cuprind unde i segmente PQ i QT.
Unda P reprezint procesul de depolarizare atrial. Are o form rotunjit i obinuit este
pozitiv. Dureaz 0,08 0,11 i are o amplitudine de 1-25mm.
Intervalul PQ sau PR (dup cum complexul ventricular ncepe cu Q sau R) corespunde
activrii atriale i timpului de conducere atrio-ventricular. Dureaz 0,12 -0,21. E mai scurt n
tahicardie i mai lung n bradicardie.
Complexul QRS reprezint activarea ventricular. Se mai numete i faza iniial sau
rapid. Prima deflexiune pozitiv se desemneaz cu R, iar prima deflezxiune negativ cu Q.
Cnd complexul ventricular este alctuit dintr-o singur und negativ, aceasta se noteaz cu QS.
Durata complexului este de 0,6-0,10 n derivaiile membrelor i de 0,6-0,11 n derivaiile
precordiale. Cnd se depesc aceste valori, exist o tulburare de conducere.
Segmentul ST i unda T reprezint procesul de repolarizare ventricular. Segmentul ST
este de obicei situat izoelectric i rar denivelat deasupra sau dedesubtul liniei izoelectrice.
Unda T corespunde retragerii undei de excitaie din ventriculi. Este rotunjit i de obicei
pozitiv. Segmentul ST i unda T constituie faza terminal a ventriculogramei. Sfritul undei T
marcheaz sfritul sistolei ventriculare, iar intervalil T-P reprezint diastola electric.

17

Electrocardiograma este o metod grafic precis i simpl, care reflect fidel activitatea
miocardului, permind uneori chiar localizarea leziunii; n practic este foarte util pentru
diagnosticul tulburrilor de ritm, tulburrilor de conducere (blocuri de ramur), hipertrofiilor
ventriculare, cardiopatiilor ischemice coronariene, intoxicaiei cu unele droguri (chinidin,
digital). Electrocardiograma nu d indicaii asupra compensrii sau decompensrii cordului,
adupra etiologiei i prognosticului cardiopatiilor.

CAPITOLUL II
Endocardita
2.1. DEFINIIE.
Endocardita este o infectie a valvelor inimii sau a stratului sau intern (endocardul).

Apare cel mai frecvent la pacientii care au deja o afectiune valvulara preexistenta sau o valva
artificiala.
2.2. ETIOPATOGENIE
Endocardita e cauzata de bacterii (rareori fungi) care intra in circulatia sangvina si colonizeaza
interiorul inimii, de obicei valvele cardiace. Bacteriile patrund in circulatia sangvina pe mai
multe cai, inclusiv in timpul unor interventii in sfera stomatologica sau operatii chirurgicale.
Spalatul pe dinti sau chiar curatarea dintilor cauzeaza patrunderea bacteriilor in torentul sangvin,
daca pacientul nu are grija de dintii sai.
2.3. Simptome
Majoritatea pacientilor cu endocardita au simptome care incep la doua saptamani dupa
infectare. Primele apar simptomele nespecifice, asemanatoare celor din gripa, cum ar fi
fatigabilitatea (oboseala) sau febra joasa. Infectiile cu o tulpina bacteriana mai agresiva, produc
simptome ce pot fi mai severe (cum ar fi febra inalta) si apar cu mai multa repeziciune, in decurs
de cateva zile. Daca simptomele persista, mai ales daca exista conditii clinice cu risc crescut
pentru endocardita, ar trebui consultat medicul.
Simptomele includ:
- febra si frisoane
- fatigabilitate
18

- pierdere in greutate
- transpiratii nocturne
- dureri articulare
- tuse persistenta si dispnee (respiratie cu dificultate)
- sangerari sub unghii
- petesii (mici pete violacee sau rosii sub piele).
Medicul poate comunica pacientului, daca acesta are un risc crescut de a face endocardita
inainte de a face orice investigatie sau interventie medicala, chirurgicala sau stomatologica.
Medicul curant poate da pacientului un card pe care sa fie scris ca acesta are nevoie de
profilaxie cu antibiotice inainte de a se supune unor diferite proceduri medicale. Simptome
de insuficienta cardiaca pot apare daca valva cardiaca e afectata sever.

2.4. Diagnostic
Cand suspectam o endocardita infectioasa, este important sa facem un control
cardiologic. La examenul clinic, se pot evidentia:
- la ascultatia cordului, sufluri determinate de leziunea valvulara care a favorizat
producerea endocarditei infectioase sau de afectiunea congenitala pe care aceasta s-a
grefat;
- poate asocia splenomegalie (cresterea in volum a splinei), modificari la nivelul pielii si
paloare.
Confirmarea diagnosticului de endocardita infectioasa se face prin:
1.Hemocultura:
- este pozitiva daca se izoleaza acelasi germen in 2 hemoculturi recoltate la 12 ore
interval;
- sau 3-4 hemoculturi recoltate la o ora interval;
2.Ecocardiografia:
- evidentiaza vegetatii atasate valvelor, protezelor sau pe alte structuri cadiace;
- permite vizualizarea afectiunilor preexistente ce au favorizat boala;
- apreciaza dilatarea cavitatilor;
- evalueaza functia sistolica a inimii;
- poate indica/ contraindica momentul operator.

19

3.Electrocardiograma:
- cavitatile sunt suprasolicitate;
- apar tulburari de ritm si conducere.
4.Radiografia toracica pentru:
- cardiomegalie;
- modificari pulmonare.
5.Examenul sangelui:
- evidentiaza inflamatia;
- anemie;
- afectare renala.
6.Examenul urinii:
- albuminurie;
- hematurie.
2.6. INVESTIGAII PARACLINICE
Enzimele miocardice
n urma necrozei miocardice se elibereaz din celule i se pot izola n ser o multitudine
de enzime cu citoliz, cele mai importante fiind: creatinfoskinaza i transaminaza glutamoxalic.
Creatinfoskinaza (CPK) are valoare normal de 25-90 u.i.; crete prompt dup instalarea
infarctului i cantitatea eliberat este proporional cu masa necrozei. Se dozeaz precis seric
prin metode relativ ieftine. Enzima crete n ser la 4-8 ore de la debut, atinge un maxim la 24-36
ore i revine la normal n 3-5 zile. O determinare seriat la interval de 12 ore n primele 2 zile i
apoi zilnic pn la normalizare, este suficient pentru o estimare semnificatic a mrimii
necrozei n numeroase cazuri. CPK se mai gsee n cantiti mari n muchii scheletici i n
creier i n cantiti moderate n intestin i plmni.
Dintre condiiile mai des coexistente cu IMA care ar putea duce la creterea de CPK
extracardiac sunt de menionat tromboembolismul pulmonar, accidentele vasculare cerebrale,
traumatismele musculare, injeciile intramusculare, convulsiile. Se consider c n timpul IMA se
ntlnesc creteri fals pozitive de CPK n circa 15% din cazuri.
Transaminaza glutamoxalic (TGO), denumit i aspartat aminostransferaza (ASAT)
este un marker enzimatic clasic folosit pentru diagnosticul pozitiv al IMA i are valoare normal
de 0-35. Enzima este sensibil pentru necroza miocardic, dar nu este specific. Este crescut n
multe afeciuni concomitente cu infarctul, ca boli nsoite de citoliz hepatic (inclusiv ficatul de
staz), afeciuni pulmonare (inclusiv tromboembolismul), afeciuni musculare (inclusiv injecii
20

i.m.), n starea de oc, accidente vasculare cerebrale. Enzima crete n ser la 8-12 ore de la debut,
atinge un maxim la 18-36 ore i revine la normal n 3-4 zile. Motivul principal al utilizrii
extensive a TGO este faptul c metoda de determinare este foarte ieftin i este larg disponibil,
datorit utilizrii de rutin n explorarea hepatic.
Alte modificri biologice n plasm
Hiperglicemia de stres este prezent cu valori moderat crescute (150mg%) n primele
24-48 ore; uneori persist cteva zile. De multe ori infarctul demasc un diabet latent atunci cnd
saltul hiperglicemic iniial este prea mre (peste 180 mg%) sau persistent.
Hiperleucocitoza apare n prima zi, dispare dup prima sptmn, este moderat i se
datoreaz att hipercatecolaminemiei, ct i reaciei inflamatorii. Uneori poate lipsi.
Creterea VSH-ului apare din zilele 2-3, este important (60-100 mm/h) i retrocedeaz
concomitent reaciei inflamatorii ce nsoete necroza dar, n caz de pericardit prelungit,
revenirea la normal se poate prelunngi cu cteva sptmni.
Creterea fibrinogenului plasmatic este moderat (sub 1000 mg%), apare tardiv, la 3-5
zile i dureaz mai mult dect creterea VSH-ului (circa o lun). Hiperfibrinemia poate persista
n caz de perdicardit prelungit.
Proteina C reactiv i ali markeri de inflamaie acut sunt prezeni n prima sptmn
de la debutul necrozei.
Modificrile coagulrii sunt trifazice i nu au valoare diagnostic. n primele 48 ore
exist o stare de hipercoagulabilitate global de care trebuie inut cont n timpul tratamentelor
trombolitic i/sau anticoagulant. Urmeaz 4-5 zile de hipercoagulabilitate moderat i apoi 2-3
sptmni de revenire la o uoar hipercoagulabilitate.
Modificrile lipidelor serice apar dup primele 24 ore i dureaz 2 luni. Lipidele sunt
influenate n aceast perioad de muli factori cu aciune divergent (stresul, repaosul la pat,
dieta). Exist o scdere relativ constant a HDL, colesterolului i adeseori i o scdere a
colesterolului total. Evaluarea factorilor de risc aterogeni de natur lipidic trebuie amnat la
peste 2 luni de la debutul IMA. Ea este obligatorie la persoanele cu infarct sub vrsta de 60-65
ani.
Catecolaminele serice i renina plasmatic sunt crescute n primele zile de la debutul
infarctului. Creterea lor are o semnificaie prognostic.
Electrocardiograma
ECG reprezint o explorare fundamental pentru IMA i este prima cu care se ncepe
evaluarea. Ea are valoare diagnostic, prognostic i de conducere a terapiei. Este ieftin i
reproductibil.

21

Studii pe serii mari de bolnavi au artat c prima ECG este de obicei diagnostic pentru
IMA n 60% din cazuri, n 25% din cazuri are modificri, dar nu tran eaz diagnosticul i n
15% din cazuri este normal.
ECG d informaii privind topografia i ntinderea infarctului i are, n acest fel, valoare
prognostic, monitorizarea ECG deceleaz tulburrile de ritm i conducere din infarct, adesea
foarte grave i cu potenial letal. Modificrile ECG elementare din IMA au fost descrise prima
dat la om de Pardee n 1920. Modificrile ECG induse de scderea pn la oprire a fluxului

coronarian sunt asociate cu trei tipuri principale de modificri funcionale:


ischemia (I) reprezint o afectare funcional mai uoar i ea modific numai unda T

(repolarizarea);
leziunea (L) presupune o injurie celular mai sever, dar nc reversibil i ea afecteaz

depolarizarea tardiv (segmentul ST);


necroza (N) afecteaz depolarizarea, cu dispariia undei R i transmiterea undei de poten ial

endocavitar (unda Q).


n practic se gsesc excepii de la aceast divizare tranant:
unda T inversat poate fi unicul semn al unei necroze miocardice mai vechi;
unda Q tranzitorie poate aprea n ischemia de tip Prinzmetal, la care nu se produce necroza.
Totui asocierea ischemie modificri ale undei T, leziune modificri ST, necroza unda Q este folositoare diagnosticului i explic majoritatea etapelor evolutive ale IMA.
n cazul unui infarct cu extindere transmural, ECG are o evoluie n 3 stadii:
stadiul acut se ntinde de la debut pn la 2-3 sptmni, reprezint perioada n care se ntlnesc

toate cele trei modificri electrice de baz (N, L, I) i are dou faze:
faza acut iniial, denumit de unii cardiologi (coala de la Mayo Rochester, SUA) i faza
supraacut, se ntinde de la debut pn la patru ore, uneori mai puin, i cuprinde modificri
severe de faz terminal, dar fr apariia undei de necroz;
faza de infarct acut constituit se ntinde de la 2-4 ore la 2-3 sptmni de la debut i cuprinde
toate trei manifestrile ECG elementare. n faza acut, derivaiile ECG opuse celor directe arat
imagini ECG n oglind, n special subdenivelare ST i unda R ampl, n replic la

supradenivelarea ST i unda Q de necroz.


stadiul subacut (de infarct recent) se ntinde de la 2-3 sptmni pn la 2-3 luni, adic de la
revenirea ST la linia izoelectric pn la eventuala normalizare a undei T; unda Q nu se modific

semnificativ, aspectul ECG fiind de necroz i ischemie (N, I);


stadiul cronic (de infarct vechi, sechelar) se ntinde dincolo de cele 2-3 luni iniiale i pe ECG
persist unda Q patologic, fr modificri de faz terminal. Uneori unda Q are tendin a, n
primele sptmni s-i reduc magnitudinea.
22

Examene imagistice
n IMA pot fi folosite diverse tehnici imagistice, ecografice, radiologice conven ionale,
radioizotopice i prin rezonan nuclear.
Radiografia toracic efectuat de urgen arat silueta cardiac i starea circula iei
pulmonare, ns valoarea ei este limitat. La un prim infarct, dilatarea cardiac, n urma
disfunciei de pomp, apare cu ntrziere (cteva zile). Staza pulmonar radiologic apare cu
ntrziere circa 12 ore fa de creterea presiunii telediastolice ventriculare stngi i persist 1-2
zile dup ce aceast presiune s-a normalizat. Cardiomegalia datnd dinaintea infarctului sau
unele complicaii ale fazei acute (pneumoniene, infarct pulmonar) pot fi identificate pe
radiografia efectuat la pat.
Tomografia computerizat cu raze X este foarte precis n evaluarea dimensiunilor
cordului, a trombilor intracavitari i chiar a cuantificrii necrozei, dar metoda nu poate fi aplicat
de rutin la bolnavul acut.
Ecardiografia este folosit ca o tehnic auxiliar valoroas n faza acut a infarctului,
deoarece ecografele sunt de regul mobile i pot fi deplasate n unitatea coronarian. Examinarea

eco-bidimensional efectuat de IMA permite:


identificarea precoce a unei zone akinetice atunci cnd diagnosticul pozitiv de infarct e incert

prin triada clasic;


precizarea originii unei disfuncii acute de pomp;
prezena trombilor intraventriculari i/sau atriali;
identificarea multora dintre complicaiile nearitmice ale infarctului (pericardit lichidian,

rupturile mecanice);
aprecierea global a disfunciei sistolice i diastolice a ventriculului afectat.
Studiile radioizotopice
Toate metodele majore ale cardiologiei nucleare dau informaii importante privind
diagnosticul pozitiv, funcional i prognosticul n infarct.
Scintigrafia cu ageni care se fixeaz n zona de necroz folosete tehnetiul 99 m
pirofosfat, injectat dup cuplarea celor doi ageni n vitro. Compusul are aviditate pentru zona de
necroz, dnd o pat fierbinte n zilele 2-7 de la debut. Metoda poate fi folosit adiional n
diagnosticul pozitiv al necrozei, cnd triada clasic este insuficient.
Scintigrafia de perfuzie folosete n mod obinuit taliul 201 i mai recent, tehnetiul 99m
metil-isonitrilul (99m Sesta MIBI).

23

Angiografia radioizotopic vizualizeaz interiorul cavitilor cardiace i evalueaz n


acest fel funcia de pomp i funcia segmentar ventricular. Radiotrasorul tradiional este tot
tehnetiul 99m.
Tomografia cu emisie de pozitroni este n prezent metoda de referin pentru evaluarea
viabilitii tisulare miocardice. Ea folosete radiotrasori de carbon, oxigen, azot i ai altor
elemente uoare.
Rezonana magnetic nuclear
Metoda combin imagistica anatomic de precizie cu capacitatea de a diferenia starea
metabolic a esuturilor.
Medicamentele care reduc inflamatia reprezinta tratamentul de prima intentie in cazul
pericarditei.
Medicamentele antiinflamatoare, cum ar fi ibuprofenul, sunt folosite pentru a reduce inflamatia
si cantitatea de lichid din sacul pericardic. Ocazional, bolnavului i se vor prescrie medicamente
analgezice puternice. In cazurile recurente (mai ales cand exista cauze imunologicemediate), corticosteroizii pot fi extrem de eficienti.
Tratamentul cauzei principale a pericarditei este esential si se va face in functie de gravitatea
bolii.
O alta optiune de tratament este pericardiocenteza. Aceasta este o procedura care implica
introducerea unui ac subtire, prin peretele toracic, direct in sacul pericardic, pentru a se drena o
parte din lichidul prezent. Uneori, procedura este utilizata si in depistarea cauzelor pericarditei,
prin analiza lichidului drenat.
In cazuri grave sau recurente, bolnavul poate avea nevoie fie de pericardiotomie (medicul va taia
o gaura in sacul pericardic) sau pericardectomie (eliminarea completa a sacului pericardic).

2.7. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL


Diagnosticul diferenial se face cu:

Sindroame coronariene acute Diferenierea IMA de angina instabil este mai dificil n cazul
IMA non Q i ocazional, n cazul infarctului cu leziune subepicardic, fa de angina Prinzmetal.
Angina pectoral instabil se poate manifesta prin dureri coronariene de repaos, prelungite peste
10-15 minute i prin modificri ECG de faz terminal, cel mai des subdenivelri patologice de
24

ST asociate sau nu cu negativarea undei T, iar n infarct modificrile sunt mai ample i mai
persistente (ore sau zile). Diagnosticul este tranat de curba enzimatic sau cercetarea altor
produi de citoliz (n special CPK-MB i mioglobin). n mod normal n IMA enzimele cresc la
peste dublul normalului, iar n agina instabil ele rmn normale. Angina Prinzmetal este singura
form de angin cu leziune electric subepicardic ce este ncadrat n sindromul anginei
instabile. Diferenierea de IMA la debut se face prin labilitatea ECG i absena citolizei, n

condiiile unei dureri de rapaos cu orar fix i de durat scurt.


Pericardita acut poate produce durere asemntoare cu a infarctului i, n caz de miocardit
asociat, bolnavul poate avea tahicardie i galop. Frectura pericardic este tipic pericarditei,
dar se regsete i n IMA, la cteva ore de la debut. Un element important de diferen iere este
aspectul ECG unde supradenivelarea ST este concav n sus, relativ mic (1-2mm) i
concordana cu majoritatea derivaiilor. n infarct evolutivitatea ECG este mai rapid i de
amploare mai mare. Dac diferenierea nu se poate realiza pe date clinice i ECG, atunci

explorrile biologice, inclusiv aspectul curbei produilor de citoliz sunt hotrtoare.


Disecia de aort toracic se poate manifesta prin durere transfixiant toracic foarte
asemntoare cu cea din IMA. Unul din semnele caracteristice ale diseciei de aort este varia ia
mare tensional care nsoete episoadele dureroase. Diferenierea corect a disec iei de aort de
IMA de origine aterosclerotic este foarte important deoarece la suspiciunea de disecie sunt

contraindicate tromboliz i ancoagularea.


Tromboembolismul pulmonar poate da un tablou clinic asemntor IMA, cu durere toracic,
tahicardie, polipnee, hipotensiune. Pot exista aritmii i semne severe de debit cardiac mic,
insuficien cardic dreapta (i nu stnga) i absena unor semne patente electrice de IMA,
inclusiv infarct de VD. Tranarea diagnosticului se face prin curbele de citoliz (CPK-MB i

MB, dar nu TGO i LDH), ecocardiografie.


Afeciunile acute cu etaj abdominal superior se confund mai ales cu infarctul inferior i de
VD, n care apare greaa, vrsturi, durei epigrastrice i de hipocondru drept, prin distensie
hepatic. n IMA durerea epigrastric la palpare este absent sau minim i nu se gsesc prin
semne, chiar minime, de iritaie peritoneal. Diagnosticul de colecistit acut sau de ulcer
penetrant sau perforat, se face pe date clinice, ecografice, radiologice i eventual gastroscopie.
Ceva mai dificil este diferenierea infarctului de pancreatit acut n care, pe lng alterarea
strii generale, cu hipoteniune, tahicardie i chiar aspect de oc, pot s apar semne ECG de
leziune subepicardic inferioar.
25

Sindroame dureroase toraco-abdominale sindroamele dureroase toraco-abdominale ce pot intra


n discuie includ: pleurita acut, pneumonia, zona zoster toracic, abcesele subfrenice, infarctul
splenic, boli acute musculo-scheletice. Caracterul durerii, examenul clinic i uneori radiologic i
absena semnelor ECG de infarct traneaz de cele mai multe diagnosticul.
2.8. COMPLICAII
Complicaiile majore ale fazei acute sunt tulburrile de ritm i de conducere i disfuncia
de pomp. Complicaii importante sunt i cele mecanice i tromoembolice i ischemia precoce
postinfarct. Exist i un numr relativ mare de complicaii minore.
Tulburri de ritm
Prezena unor aritmii n faza acut a infarctului este raportat la 72-96% din bolnavii
internai ntr-o unitate coronarian. Aritmiile sunt mai frecvente i mai periculoase cu ct zona de
necroz este mai ntins. Aritmiile pot influena mortalitatea imediat i prognosticul la distan

prin trei modaliti principale:


prin predispunere la /sau degenerare ctre fibrilaie ventricular (FV);
prin consecine hemodinamice directe;
prin compromitarea viabilitii miocardice din zona la risc preinfarct datorit creterii
necesarului de oxigen.
Consecinele hemodinamice directe apar n cazul tahiaritmiilor de orice fel i atunci
cnd se pierde pompa atrial.
Aritmiile ventriculare. Experimental, se deosebesc trei faze de generare a aritmiilor

ventriculare n infarct, care corespund realitii clinice:


faza precoce, n primele 30 minute, corespunde fazei clinice prespital i este caracterizat prin

frecvena ridicat a FV primare i a tahicardiei ventriculare (TV);


faza intermediar este cuprins ntre 6 i aproximativ 72 ore de la debut i este caracterizat prin

aritmii ventriculare cu mecanism ectopic, iar FV primar este rar;


faza tardiv apare de obicei dup 72 ore i este caracterizat printr-un numr relativ redus de
aritmii ventriculare maligne i prin mecanism de reintrare la periferia infarctului; corespunde FV
primare tardive din clinic.
Aritmiilor caracteristice acestor trei faze li se adaug alte dou tipuri de aritmii

ventriculare:
aritmiile de reperfuzie, care apar n orice moment al primelor 6-12 ore atunci cnd reperfuzia

spontan sau terapeutic este eficace;


FV secundar, care apare ca o aritmie terminal atunci cnd exist disfuncie sever de pomp.
Extrasistolele ventriculare apar practic la toi bolnavii. n mod clasic se consider c
extrasistolele frecvente (peste 5 pe minut), sau multifocale, sau sistematizate, sau precoce ar
26

prefigura FV mai bine ca celelalte forme extrasistole. n prezent se consider c aceast


informaie este nefondat. ntre 40-80% din FV din infarct apar fr a fi precedate de una din
categoriile de extrasistole complexe enumerate. Numeroi bolnavi cu extrasistolie complex nu
dezvolt FV.
Tahicardia ventricular apare la 10-40% din cazuri; ea poate fi nesusinut (sub 30 s) sau
susinut. TV susinut are potenial important de a degenera n FV. n primele 24 ore TV este
adeseori benign, autolimitat sau cu rspuns prompt la tratament. TV tardiv este de multe ori
asociat disfunciei de pomp i unei mortaliti ridicate (peste 40%), att prin aritmie, ct i prin
insuficiena cardiac.
Fibrilaia ventricular apare la 5-20% din bolnavii cu IMA trata i ntr-o unitate
coronarian. Ea poate fi primar, pe cord competent hemodinamic sau cu disfuncie moderat de
pomp sau secundar, asociat ocului cardiogen sau disfunciei cardiace severe. FV primar
reprezint circa 80% din totalul FV i poate fi precoce sau tardiv. Forma precoce apare n peste
jumtate din cazuri n primele 4 ore de la debutul infarctului i n peste trei sferturi n primele 12
ore. ntr-o unitate coronarian modern ea este tratabil n majoritatea cazurilor, rata succesului
depinznd de promptitudinea interveniei (primele dou minute). Se consider c FV primar
precoce resuscitat nu afecteaz prognosticul pe termen lung. FV primar tardiv apare la 1-6
sptmni de la debut i este de obicei asociat unor infarcte complicate. FV secundar poate
surveni n orice moment pe fond de oc cardiogen sau insuficien cardiac. Este o modalitate de
deces al unui miocard compromis. Supravieuirea sa reuete la maxim un sfert din cazuri.
Artimiile supraventriculare nu au gradul de risc letal al aritmiilor ventriculare, dar pot
produce consecine hemodinamice semnificative.
Fibrilaia atrial (FA) este tahiaritmia supraventricular cea mai frecvent n infarct
(10-15%). Ea poate avea mai multe cauze: disfuncia miocardic latent sau manifest, dilata ia
atrial, indiferent de mecanism, ischemia atrial, pericarita, preinfarct i hipercatecolaminemia
de reacie. FA este asociat cu un prognostic rezervat.
Tahicardia sinusal apare de cele mai multe ori fie ca o consecin a unei
hipercatecolaminemii iniiale n primele 24-48 de ore, fie prin disfuncie de pomp sau tromboz
intraventricular, tromboembolismul pulmonar, pericardit, febr, cauze iatrogene. Are
consecine nefavorabile prin creterea necesarului de oxigen i reducerea ofertei prin scurtarea

27

diastolei. Tahicardia sinusal persistent dup 48 de ore este de obicei asociat unui prognostic
rezervat, semnificnd o disfuncie de pomp sau fenomene tromboembolice.
Extrasistole atriale sunt comune n infarct si au aceleai cauze ca ale tahiaritmiilor
supraventriculare. Nu au consecine directe, dar pot prefigura aceste tahiaritmii i n special FA,
care sunt prost tolerate.
Tahicardia paroxistic supraventricular i flutterul atrial apar la 5% respectiv 2% din
bolnavi. Ele duc la o cretere a consumului de oxigen i la reducerea perfuziei prin diastola
scurt i la disfuncie acut de pomp. De aceea trebuie prompt tratate.
Tulburri de conducere
Bradicardia sinusal este frecvent n prima or de la debut (30-40% din cazuri), dar
incidena se reduce la jumtate dup 4 ore. Este asociat aproape ntotdeauna infarctelor
anterioare. Semnificaia ei este probabil benign, cci tonusul vagal crescut este considerat un
factor protector antiaritmic, iar progresia spre bloc AV complet sever este rar. Bradicardia
sinusal nsoit de hipotensiune arterial trebuie ns corect urmrit i tratat.
Blocurile atrioventriculare au semnificaie diferit. n infarctele inferioare leziunea ce
produce blocul este reversibi, cu revenirea la ritm sinusal, dup 3-7 zile. Blocurile ce se
instaleaz tardiv, dup primele 24-48 ore de la debutul infarctului sunt mai frecvent ireversibile
i au prognostic rezervat.
n infarctele anterioare leziunea este definitiv, fr revenirea ritmului sinusal.
Prognosticul este rezervat prin ntinderea necrozei i numai n mod suplimentar prin asocierea
blocului complet. Blocul AV complet apare la 5-8% din bolnavii cu infarct. Mortalitatea acut n
infarctele inferioare cu bloc complet este de 15%, mult mai mare dect a infarctelor inferioare
necomplicate, dar incoparabil mai mic dect n infarctele anterioare cu bloc AV complet, unde
depete 70%.
Blocurile de ramur se regsesc la 10-20% din bolnavii cu infarct miocardic acut, dar
numai jumtate din acestea sunt acute, restul fiind preexistente. Atunci cnd BRD major sau BRS
major se instaleaz n mod acut, de cele mai multe ori prognosticul este rezervat, deoarece ele
apar de obicei n infarcte anterioare ntinse, cu mortalitate acut ridicat, n special prin
disfuncia de pomp, pot progresa spre blocc AV complet, n special cnd sunt nsoite i de bloc
AV de gradul I i frecvena FV primare tardive (peste 3-4 zile de la debut) este mult mai mare la
cei cu bloc major de ramur instalat acut.
28

Tulburrile hemodinamice
Disfuncia de pomp constituie o complicaie redutabil a IMA, fiind de cele mai multe
ori asociat unei necroze ntinse. Exist o proporionalitate ntre mrimea necrozei i gradul
disfunciei de pomp, dar i mecanisme auxiliare care contribuie la deteriorarea hemodinamic,
n special tahiaritmiile, hipovolemia absolut sau relatic i complicaiile mecanice.
n mod clasic, Kilip i Kimball au descris n 1967 patru clase func ionale n faza acut a
infarctului, bazndu-se doar pe date clinice:
CLASA FUNCIONAL

SEMNE CLINICE

Clasa I = IM necomplicat
Fr semne de insuficien cardiac
Clasa II = insuficien cardiac Raluri 1/3 inferioar ambele baze i/sau
uoar, moderat
galop prodiastolic+tahicardie
Clasa III = insuficien cardiac
Raluri mai sus de vrful scapulei
Congestie
sever

edem Edem pulmonar acut


pulmonar acut
Clasa IV = oc cardiogen

MORTALITATE
ACUT
5-7%
10-15%
20-50%

Hipoperfuzie periferic (oligurie, piele


rece, umed, confuzie, agitaie).
Hipotensiune (de obicei sub 90mmHg

60-80%

maxim).
Tahicardie.

Complicaii mecanice
Complicaiile mecanice in de rupturile diverselor structuri cardiace datorate necrozei i
de consecinele remodelrii ventriculare.
Rupturile de perete liber, de sept sau de muchi papilari au o inciden de circa 10-12%
i rspund de 20-30% din decesele intraspitaliceti din infarct. n medie apar la 3-5 zile de la
debut, dar cu limite acceptate de 1-21 zile. Tratamentul antiinflamator, n special cu Cortizon n
doze mari i cu Indometacin le-ar favoriza, prin afectarea cicatrizrii normale. Tromboliza reduce
incidena rupturilor prin reducerea necrozei i asigurarea unei armturi vasculare cu flux pstrat,
componena mecanic, n zonele de perete cicatriceale, unde nu s-au mai putut recupera miocite.
Ruptura de perete de miocard liber este cea mai frecvent ruptur de structur cardiac n infarct
i conduce la deces prin tamponad.
29

Clinic, momentul acut este precedat uneori de dureri toracice de intensitate variat,
netipic coronariene, semn al dilacerrii murale n trepte i al unei expansiuni a infarctului ce
produce ruptura. Bolnavii sunt tahicardici, au adesea sindrom de debit cardiac mic (prin
tromboza ventricular grefat pe infarctul masiv) i anxietate marcat. n momentul rupturii apar
rapid semne de insuficien cardiac drapt, cel mai adesea disociere electromecanic i
pierderea cunotinei, prin instalarea tamponadei.
Diagnosticul se poate pune rapid ecografic (hemopericard rapid progresiv) sau prin
cateterism (egalizarea presiunilor drepte i stngi), dar de obicei nu este timp pentru explorare. n
context clinic sugestiv se poate confirma prezena sngelui n pericard prin pericardiocentez,
dup care se iau msuri terapeutice pentru meninerea funciilor vitale n vederea unei eventuale
reparaii chirurgicale, dac bolnavul supravieuiete cteva zeci de minute pn la pregtirea
echipei chirurgicale.
Ruptura total a muchiului papilar nu este compatibil cu via a. Diagnosticul pozitiv se
definitiveaz ecografic (evidenierea unei valve balane i a jetului regurgitat la Doppler) sau prin
cateterism (unda V gigant pe curba presiunii capilare).
Insuficiena mitral din IMA
n faza acut a infarctului, regurgitarea mitral poate aprea prin trei mecanisme
principale: ruptura unor elemente ale muchiului papilar, ischemia muchiului papilar i/sau a
bazei sale de implantare i instalarea remodelajului ventricular, cu modificarea arhitecturii de
implantare a pilierilor i eventual afectare a inelului mitral.
Insuficiena mitral prin mecanism ischemic fr rupturi ale aparatului de sus inere este
mult mai frecvent i cu consecine hemodinamice mai reduse (mai este denumit i disfuncie
de muchi papilar). Incidena este de trei ori mai mare n infarctele infero-laterale dect n cele
anterioare.
Atunci cnd remodelajul ventricular duce la migrarea lateral a bazei de implantaie a
pilierilor, nchiderea mitralei se face deficitar. Evoluia este variabil. Diagnosticul de baz este
cel ecocardiografic (Doppler). Tratamentul de elecie este prin reperfuzie miocardic.
Anevrismul ventricular apare la 10-15% din infarctele miocardice, ntotdeauna dup
infarcte transmurale i infarcte anterioare. Anevrismul apare, de regul, n obstrucia complet a
unei coronare importante i n absena colateralelor i se instaleaz n zilele 2-5 de la debutul
infarctului (anevrism acut). Coronara responsabil este de obicei descendena anterioar i
30

rareori una din celelalte dou coronare. Dezobstrucia coronarei, chiar tardiv (peste 12 ore)
contribuie decisiv la mpiedicarea formrii anevrismului, deoarece armtura conferit de o re ea
vascular plin de snge are rol mecanic favorabil, iar prin fluxul restabilit sunt aduse elemente
sanguine care accelereaz cicatrizarea.
Elementul radiologic evideniaz o imagine protruziv a conturului ventricular stng.
Examenul ecocardiografic conduce la identificarea imaginii anevrismale n majoritatea cazurilor
permind msurarea dimensiunilor acestuia i a gradului afectrii funciei ventriculare.
Rezonana magnetic nuclear are rezoluia cea mai bun i poate da detalii structurale i chiar
histologice.
Complicaiile anevrismului ventricular sunt tromboembolice, aritmice i mecanice.
Prognosticul anevrismului ventricular este nefavorabil pe termen lung. Decesul este adeseori
subit.
Complicaiilor tromboembolice
n faza acut a infarctului exist condiii att pentru tromboembolism sistemic ct i
pentru tromboza venoas i tromboembolism pulmonar.
Tromboembolismul sistemic cel mai des se manifest ca un tromb intraventricular, care
eventual, embolizeaz. Mult mai rar apare un romb atrial n infarctul atrial sau pe fond de
fibrilaie atrial. n starea de oc se poate dezvolta tromboza n situ (mezenteric, cerebral), la
bolnavii cu stenoze aterosclerotice preexistente.Trombii murali ventriculari apar n medie la 3-5
zile de la debutul infarctului. Apar aproape exclusiv n infarctele anterioare transmurale ntinse,
n cele inferioare fiind o raritate.
Tabloul clinic sugestiv pentru apariia unui tromb ventricular masiv cuprinde tahicardie
persistent, fr cauz, polipnee prin sindrom de debit mic, extrasistolie persistent sau episoade
de TV recurente. Diagnosticul pozitiv cel mai simplu este ecografic. Diagnosticul prin
tomografie computerizat sau RMN furnizeaz mai multe detalii morfologice, dar este mai
costisitor.
Prognosticul rezervat este conferit i de dezvoltarea precoce a trombului (sub 12 ore de
la debutul infarctului).
Tromboembolismul pulmonar
Originea acestuia este aproape n exclusivitate tromboza venoas a membrelor inferioare
la bolnavii cu staz sistemic i excepional n trombi din cavitile drepte sau prin tromboza
31

pulmonar n situ. n trecut, incidena complicaiei era ridicat i reprezenta 10% din cauzele de
deces n IMA. n prezent, prin folosirea anticoagulrii generale sau post trombolioz, prin
folosirea anticoagulrii subcutanate profilactice (cu doze mici de heparin sau cu heparin cu
greutate molecular mic) i prin mobilizare precoce, incidena tromboembolismului pulmonar
n infarct a devenit neglijabil.
Diagnosticul poate fi ngreunat de interferena cu unele semne clinice i de laborator din
infarct cu care exist numeroase asemnri (durere, polipnee, hipotensiune, aritmii, creterea
transaminazelor, modificri ECG ale fazei terminale).
Ischemia miocardic postinfarct
Dup IMA apar numeroase forme de ichemie miocardic dureroas i silenioas.
Angina postinfarct, extensia i recurena infarctului i ischemia silenioas postinfarct, ca
principale manifestri ischemice au mai multe forme clinice de prezentare.
Angina pectoral postinfarct se poate manifesta precoce sau tardiv.
Angina pectoral precoce postinfarct (primele 10-14 zile) este considerat o form de
angin instabil, deoarece fenomenul ischemic este probabil legat de acelai fenomen coronarian
care a condus i la infarct. Tratamentul medicamentos trebuie s fie agresiv i n caz de e ec,
coronarografia i cardiologia intervenional sau chirurgia coronarian constituie singurele
soluii.
Dac angina se instaleaz la peste 2-4 sptmni de la debutul infarctului, legtura ei cu
leziunea coronarian iniial este incert; de obicei angina tardiv este stabil. Ea ridic probleme
de explorare i tratament, n cea mai mare parte asemntoare cu cele din angina pectoral fr
infarct antecedent.
Extensia infarctului este definit drept o nou cretere a enzimelor de necroz (n special
CPK sau CPK-MB) n intervalul primelor 48 de ore de la debut. Fenomenul apare la 20% din
bolnavii trombolizai i tot la aceeai proporie n infarctele non Q, fiind rar (7-10%) n
infarctele cu unda Q. Mecanismul este dat de obicei de instabilitatea plcii fisurate.
Recidiva de infarct apare la peste 48 de ore de la debutul infarctului iniial. Diagnosticul
diferenial dintre angina postinfarct i ischemia sau recidiva infarctului ridic adeseori probleme.
Dificultatea const n interpretarea dificil a unor modificri noi ECG n condi iile n care este n
curs de desfurare evoluia electric a necrozei miocardice iniiale. Diagnosticul se poate face

32

numai prin determinri seriate ale enzimelor specifice de citoliz (CPK-MB) sau prin explorri
radioizotopice complexe.
Alte complicaii
Pericardita postinfarct se poate manifesta precoce sau tardiv, sub form fibrinoas sau
lichidian. n faza acut a infarctului transmural pericardita fibrinoas este un fenomen comun.
Ea se poate manifesta n 24-48 ore de la debutul infarctului i primele 4-6 sptmni.
Manifestrile ECG de epicardit, rareori evidente, sunt greu de difereniat de consecinele ECG
ale ischemiei. Lichidul pericardic este decelat ecografic la 20-25% din bolnavi. Pericardita
tardiv postinfarct (Sindromul Dressler) poate aprea ncepnd din a 2-a sptmn i pn la 2-3
luni de la debutul IMA. Originea sindromului Dressler este autoimun ca reac ie la esutul
miocardic necrozat care este perceput ca new self. Clinic, n perioada de convalescen a
infarctului, bolnavul prezint durere precordial, febr i adeseori pleurita stng.
Diagnosticul pozitiv de sindrom Dressler este uneori dificil deoarece modificrile ECG
de pericardit sunt greu de interpretat.
Sindromul Dressler rspunde de obicei prompt la tratamentul antiimflamator. Este de
preferat aspirin, 3-4 g/zi, cci alte antiinflamatoare pot influen a negativ cicatrizarea infarctului.
Rareori este necesar tratament cortizonic de scurt durat.
Pneumopatiile acute de decubit sau favorizate de staz, retenie de urin, infeciile
urinare induse de sondajul vezical, constipaia de decubit, febra de diverse origini, astenia fizic
i sindromul vertiginos la mobilizare, umrul dureros postinfarct, depresia sau alte tulburri
psihice mergnd pn la psihoz, constituie alte complicaii posibile n timpul IMA, mai ales la
vrstnici.
2.9. TRATAMENT
Exista trei scopuri principale la tratarea endocarditei: distrugerea rapida a infectiei,
reparatia sau inlocuirea valvei (daca e nevoie) si tratamentul complicatiilor.
Tratament medicamentos
Daca pacientul sufera de endocardita este nevoie de mai multe saptamani de tratament
cu unul sau mai multe antibiotice. Initial, tratamentul va fi efectuat in spital, pentru ca
antibioticele sunt administrate intravenos (in perfuzie) si pot fi necesare si alte teste in
timpul tratamentului. In momentul in care febra a disparut si pacientul este stabil
tratamentul antibiotic intravenos se poate continua acasa, cu ajutorul unei asistente
33

medicale.
Antibioticele sunt de obicei administrate pentru 4-8 saptamani, dar unii pacienti au
nevoie de doar 2-4 saptamani de tratament. E nevoie ca antibioticele sa fie administrate
in cantitati suficient de mari si pe o perioada de timp destul de indelungata pentru a
distruge bacteriile. Dupa dozele initiale de antibiotice intravenoase, medicul poate
recomada antibiotice cu administrare orala (pe gura).
Este important sa se urmeze tratamentul cu rigurozitate, pana la ultima doza de
antibiotic. Daca simptomele revin, trebuie anuntat medicul imediat. Probabil e nevoie de
doze suplimentare de antibiotic daca testele arata ca bacteriile nu au fost indepartate in
totalitate.
Daca endocardita e cauzata de o ciuperca, e nevoie de un antifungic intravenos. Totusi,
de obicei la endocardita fungica pacientii au nevoie de operatie pentru inlocuirea valvei
cardiace.

Tratament chirurgical
Daca valvele cardiace sunt afectate sever datorita endocarditei sau daca o infectie se
dezvolta pe suprafata valvei artificiale, se poate sa fie nevoie de interventii chirurgicale
pentru repararea sau inlocuirea valvei.
Tratamentul complicatiilor
Daca apar complicatii datorate endocarditei, cum ar fi insuficienta cardiaca sau atacul
vascular cerebral, se poate sa fie nevoie de tratament suplimentar pentru acestea.
Tratamentul pentru endocardita este in general ghidat de un medic specialist in boli
infectioase. Un cardiolog poate fi de asemenea implicat in tratament daca musculatura
cardiaca sau valvele cardiace sunt afectate. Este nevoie de un chirurg cardiovasular
pentru a efectua operatia de inlocuire de valva.
Tratament ambulator (la domiciliu)
In momentul in care starea clinica a pacientului se stabilizeaza, acesta poate merge
acasa, unde e posibil sa continue tratamentul antibiotic intravenos. O asistenta
medicala poate arata pacientului cum sa-si administreze antibioticele si cum sa aiba
grija de cateter (tubul de perfuzie intravenoasa).
Pacientul trabuie sa fie atent si sa informeze medicul despre aparitia unor simptome ca
febra, frisoanele si sa ceara un consult la aparitia acestora sau a altor simptome noi.

34

2.10. EVOLUIE, PROGNOSTIC


n ultimii 15 ani s-a acceptat ideea c mobilizarea precoce a bolnavilor endocardita
acuta se poate face la 3-4 zile, iar externarea lor din spital n medie dup 7-10 zile de la debut;
aceast atitudine nu pare a influena nefavorabil prognosticul pe termen scurt i mediu.
Bolnavii cu complicaii, n special cei cu disfuncie de pomp, sunt mobilizai cu grij
dup 3-4 zile de stabilizare hemodinamic i externai mai trziu, n media la 15 zile.
coala romneasc recomand o tactic general mai ponderat privind reluarea
activitii dup endocardita; n cazurile necomplicate este permis reluarea plimbrilor n camer
dup 8-9 zile de la debut, iar externarea se face dup completarea unui barem minim de
investigaii, la 16-18 zile de la internare. Se recomand o eventual rencadrare n activitatea
profesional dup 2-3 luni.
Global, mortalitatea n primul an de dup infarct este de 7-10 %, reducndu-se apoi la 24% pe an n fiecare din anii urmtori, adic similar cu a cardiopatiei ischemice cronice fr
infarct.
Mortalitatea este mai mare la persoanele vrstnice, la cei cu disfuncie ventricular sau
cu angin postinfarct; 40% din decesele din primul an dup infarct se produc subit.

35

SPITALUL Militar
SECIA CARDIOLOGIE

CAPITOLUL III
CAZURI CLINICE
3.1 DOSAR DE NGRIJIRE NUMRUL 1
Date de identificare
Numele
Vrsta
Domiciliul
Strada:
Judeul:

M
56 ani

Prenumele
Sex
Localitatea

M
FEMININ
BUCURESTI

NR:
BUCURESTI

Date despre spitalizare


Data internrii
Anul: 2013
Luna: 02
Ziua: 09
Ora: 08:00
Data ieirii
Anul : 2013
Luna: 02
Ziua: 20
Ora: 12:00
Motivele internrii: stare general modificat, durere precordial violent, relatat drept
constrincie toracic, de durat de peste 35 minute, dispnee, oboseal, fatigabilitate, agitaie,
anxietate extrem, senzaie de sufocare, senzaie de moarte iminent, cefalee occipital.
Diagnostic la internare
1. Infarct miocardic acut. Endocardita acuta
36

Situaia material i social


Situaia familial: cstorit
Situaia social:
Condiii de locuit: bune

Nr. copii: 3
Profesia: pensionar

Persoane cu care se ia legtura


Nume: M.O. (so)
Nume: M.B. (copil)

Adresa: Trgovte
Adresa: Trgovite

Telefon:
Telefon:

Antecedente
Heredo-colaterale: Neag afeciuni cronice n familie, neag TBC, hepatita, luesul, bolile
cronice vasculare.
Personale:
-Fiziologice: fr importan, menarha la 14 ani, ciclu menstrual nornal, na teri:4,
avorturi 0, menopauza la 53 ani.
- Patologice : H.T.A. diagnosticat n 1997, cardiopatie ischemic cronic dureroas
diagnosticat n 2003
Factori de risc legai de modul de via : alimentaie bogat n grsimi i sare, consumatoare de
cafea i tutun, fumtoare a 5-6 igri /zi.
Extras din examenul medical la internare
Pacienta n vrst de 56 ani, cunoscut cu crize repetate de cardiopatie cronic dureroas se
interneaz n Secia cardiologie a Spitalului Judeean la 09.02.2013 pentru: stare general
modificat, durere precordial violent, relatat drept constrincie toracic, de durat de peste 35
minute, dispnee, oboseal, fatigabilitate, agitaie, anxietate extrem, senzaie de sufocare,
senzaie de moarte iminent, cefalee occipital .
Tegumente i mucoase: palide, umede, reci, colorate coresponztor vrstei.
esut subcutanat: n exces reprezentat.
Aparat respirator: ci respiratorii superioare libere, torace normal conformat, ampliaii
respiratorii simetrice, uor diminuate, transmiterea vibraiilor vocale n limite normale, bilateral
simetric, sonoritate pulmonar n limite normale, stetacustic murmur vezicular prezent n ambele
suprafee pulmonare, respiraie superficial, dispnee cu polipnee, nr respiraii=27r/min
Aparat cardio-vascular: durere precordial retrosternal aprut n condiii de rapaos, relatat
drept constricie toracic, de durat peste 25 minute, dispnee de efort, aria precordial de aspect
normal, oc apexian n spaiul VI la 1 cm n exteriorul liniei medioclave stngi, zgomote cardiace
uor asurzite, ritm neregulat, suflu protosistolic grad II/VI cu maximum de percepere n zona
apexian, alura ventricular aproximativ bti/min, puls mic, uor depresibil, neregulat, nu se
constat deficit de puls, T.A.: 165/80 mmHg.
Aparat digestiv: cavitate bucal de aspect normal, abdomen suplu, mobil cu respiraia, ficat cu
limita inferioar la rebord, LDH = 13 cm, LSH = 8 cm, nedureros la palpare, splin nepalpabil,
apetit diminuat, tranzit intestinal normal.
37

Aparat urogenital: loji renale nedureroase la palpare, rinichi nepalpabili, mic iuni friziologice.
Organe genitale externe de aspect normal, menopauza.
SNC i organe de sim: fatigabilitate, agitaie, anxietate orientat temporospaial, vede, aude,
ROT prezente bilateral, simetrice, nu sunt semne de iritaie meningeal.
Prescripii medicale
Tratament:
Hemisuccinat hidrocortizon 25 mg 6 f i.v.
Streptase 1.500.000. ui. n perfuzie, timp de 25 minute
Nitroglicerina 20 mcg/min n pev
Heparina 1000 ui/h 2f n 500 ml ser fiziologic
Xilina 1% 5 ml i.v.
Mialgin 100 mg f, i.v.
Plavix 75 mg, 1 cp x 3/zi p.o.
Aspenter 1cp/zi p.o.
Monomack cp x 2/zi
Egilok 25 mg 1 cp x 2/zi
Enap 10 mg tb la 12 ore
.
Examinri: Hemoleucograma, VSH, glicemie, calcemie, proteinimie, Tymol, LDH, TGO, CK,
CK-MB, uree, creatinin, acid uric, colesterol, trigliceride, examen sumar de urin, ECG, Rx,
cord pulmon.
Regim: hipososat, hipolipidic.
Observare iniial
Situaia la internare

nlime 176 c m
Greutate 92kg
T.A.- 165/80 mmHg
Puls 98 pulsaii/min
Temperatur 36,8grade C
Respiraie 27 respiraii/minut
Vz bun
Auz bun

Examen fizic la internare


Pacienta n vrst de 56 ani, cunoscut cu crize repetate de cardiopatie cronic dureroas se
interneaz n Secia cardiologie a Spitalului Judeean la 09.02.2013 pentru: stare general
modificat, durere precordial violent, relatat drept constrincie toracic, de durat de peste 35
minute, dispnee, oboseal, fatigabilitate, agitaie, anxietate extrem, senzaie de sufocare,
senzaie de moarte iminent, cefalee occipital .
Tegumente i mucoase: palide, umede, reci, colorate coresponztor vrstei.
38

esut subcutanat: n exces reprezentat.


Sistem limfoganglionar: ganglioni limfatici superficiali nepalpabili.
Sistem osteoarticular: integru anatomic i funcional, articulaii mobile, nedureroase la
micrile pasive.
Aparat respirator: ci respiratorii superioare libere, torace normal conformat, amplia ii
respiratorii simetrice, uor diminuate, transmiterea vibraiilor vocale n limite normale, bilateral
simetric, sonoritate pulmonar n limite normale, stetacustic murmur vezicular prezent n ambele
suprafee pulmonare, respiraie superficial, dispnee cu polipnee, nr respiraii=27r/min
Aparat cardio-vascular: durere precordial retrosternal aprut n condiii de rapaos, relatat
drept constricie toracic, de durat peste 25 minute, dispnee de efort, aria precordial de aspect
normal, oc apexian n spaiul VI la 1 cm n exteriorul liniei medioclave stngi, zgomote cardiace
uor asurzite, ritm neregulat, suflu protosistolic grad II/VI cu maximum de percepere n zona
apexian, alura ventricular aproximativ 98bti/min, puls mic, uor depresibil, neregulat, nu se
constat deficit de puls, T.A.: 165/80 mmHg.
Aparat digestiv: cavitate bucal de aspect normal, abdomen suplu, mobil cu respira ia, ficat cu
limita inferioar la rebord, LDH = 13 cm, LSH = 8 cm, nedureros la palpare, splin nepalpabil,
apetit diminuat, tranzit intestinal normal.
Aparat urogenital: loji renale nedureroase la palpare, rinichi nepalpabili, mic iuni friziologice.
Organe genitale externe de aspect normal, menopauza.
SNC i organe de sim: fatigabilitate, agitaie, anxietate orientat temporospa ial, vede, aude,
ROT prezente bilateral, simetrice, nu sunt semne de iritaie meningeal.
Nevoi fundamentale:
1.A RESPIRA
2.A MNCA, A BEA

Dependen,dispnee de repaos, tuse rar, polipnee


Dependen, anorexie, senzaia de balonare, se
alimenteaz cu dificultate.
3.A ELIMINA
Dependen, tuse de expectoraie redus, urini
hipercrome, reduse cantitativ.
4.A SE MICA
Dependen, cefalee, vertij, dispnee
5.A DORMI, A SE ODIHNI
Dependen, insomnie, anxietate
6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA
Dependen, oboseal.
7.A-I MENINE TEMPETATURA N Independen
LIMITE NORMALE
8.A FI CURAT, A-I PROTEJA Dependen, necesit ajutor n realizarea igienei
TEGUMENTELE
personale.
9.A EVITA PERICOLELE
Dependen, cefalee, vertij, dispnee.
10.A COMUNICA
Dependen, cefalee, vertij, anxietate
11.A-I PRACTICA RELIGIA
Independen
12.A SE RECREA
Dependen, cefalee, vertij, anxietate.
13.A FI UTIL
dependen, cefalee, vertij, anxietate.
14.A
NVA
SNTATEA

S-I

MENIN Dependen: necesit educaie pentru sntate.


ALERGIC LA: NU

39

Aspecte psihologice
1. Starea de contien: bun
2. Comportament: anxietate
3. Mod de internare: Singur
4. Particulariti:

Salvare: Da

Familia*

Alii

Aspecte sociologice
1. Mode de via:
2. Mediu (habitat):
3. Ocupaii:
4. Particulariti: nu sunt
5. Probleme social: - nu sunt

Singur: Rural: -

De familie* Da
Urban: Da

Altul:-

Interpretarea datelor
Nevoi nesatisfcute: din cele 14 nevoi fundamentale 12 sunt de dependen iar 2 sunt de
independen.
n aceast situaie bolnava trebuie supravegheat, ngrijit i ajutat s-i recapete autonomia.

Posibiliti de evoluie
1. Vindecare:
2.Stabilizare, ameliorare: * Da
3. Agravare: prin nerespectarea prescripiilor medicale
4. Deces:
Obiective de ngrijire
1.Obiective globale
Echipa medical i propune ca obiective globale de ngrijire aplicarea de msuri generale i
specifice de ngrijire i de tratament pentru redarea autonomiei pacientei.
2.Obiective specifice
s-i asigur confort fizic, pat comod, lenjerie de pat i corp curat
s-i asigur confort psihic, s comunic cu pacienta pentru a-i reda ncrederea n vindecare
i a putea depi stresul cauzat de internare
s-i asigur un regim igieno-dietetic corespunztor strii clinice
s-i asigur efectuarea investigaiilor paraclinice prescrise
s-i administrez corect tratamentul prescris
s-i asigur efectuarea igienei personale
sa-i efectuez recoltarea produselor biologice pentru examenele paraclinice
s-i monitorizez funciile vitale i s le consemnez n foaia de observaie
s efectuez educaie sanitar privind factorii de risc n mbolnvirile cordului.

40

Comportament ateptat, n ce interval


n urma tratamentului bolnava s-i recapete autonomia i externarea din spital s se fac n
aproximativ 10 zile.
Momente importante ale spitalizrii:
Internarea n spital
Instiuirea unui regim special, fr efort, cu o alimentaie hiposodat
Rezultatul examenelor de laborator
ntlnirea cu membrii familiei
Externarea
Epicrizia, recomandri la externare
Pacienta n vrst de 56 ani, cunoscut cu crize repetate de cardiopatie cronic dureroas se
interneaz n Secia cardiologie a Spitalului Judeean la 09.02.2013 pentru: stare general
modificat, durere precordial violent, relatat drept constrincie toracic, de durat de peste 35
minute, dispnee, oboseal, fatigabilitate, agitaie, anxietate extrem, senzaie de sufocare,
senzaie de moarte iminent, cefalee occipital .
Tegumente i mucoase: palide, umede, reci, colorate coresponztor vrstei.
esut subcutanat: n exces reprezentat.
Sistem limfoganglionar: ganglioni limfatici superficiali nepalpabili.
Sistem osteoarticular: integru anatomic i funcional, articulaii mobile, nedureroase la
micrile pasive.
Aparat respirator: ci respiratorii superioare libere, torace normal conformat, amplia ii
respiratorii simetrice, uor diminuate, transmiterea vibraiilor vocale n limite normale, bilateral
simetric, sonoritate pulmonar n limite normale, stetacustic murmur vezicular prezent n ambele
suprafee pulmonare, respiraie superficial, dispnee cu polipnee, nr respiraii=27r/min
Aparat cardio-vascular: durere precordial retrosternal aprut n condiii de rapaos, relatat
drept constricie toracic, de durat peste 25 minute, dispnee de efort, aria precordial de aspect
normal, oc apexian n spaiul VI la 1 cm n exteriorul liniei medioclave stngi, zgomote cardiace
uor asurzite, ritm neregulat, suflu protosistolic grad II/VI cu maximum de percepere n zona
apexian, alura ventricular aproximativ 98 bti/min, puls mic, uor depresibil, neregulat, nu se
constat deficit de puls, T.A.: 165/80 mmHg.
Aparat digestiv: cavitate bucal de aspect normal, abdomen suplu, mobil cu respira ia, ficat cu
limita inferioar la rebord, LDH = 13 cm, LSH = 8 cm, nedureros la palpare, splin nepalpabil,
apetit diminuat, tranzit intestinal normal.
Aparat urogenital: loji renale nedureroase la palpare, rinichi nepalpabili, mic iuni friziologice.
Organe genitale externe de aspect normal, menopauza.
SNC i organe de sim: fatigabilitate, agitaie, anxietate orientat temporospa ial, vede, aude,
ROT prezente bilateral, simetrice, nu sunt semne de iritaie meningeal.
S-au efectuat urmtoarele investigaii:
41

Hemoleucograma
Hematocrit
VSH
Timp Quick
Fibrinogen
Glicemie
Calcemie
LDH
TGO
Uree
Creatinin
Ac. uric
Colesterol
Trigliceride
CK
CK-MB
Ex. sumar de urin

Rx. pulmonar

EKG

= 14,3%
= 42/%
= 39MM/1h
= 12,6 (martor = 10,8)
= 314 mg%
= 75 mg%
= 10,4 mg%
= 149 u.
= 78 u.i.
= 38 mg%
= 65 mg%
= 2,94 mg%
= 277 mg%
= 225 mg%
= 193 u
= 24 u
relaii normale, sediment urinar n limite
normale
desen iterstiial pulmonar accentuat bilateral,
cord global mrit de volum.
ritm sinusal cu rare aextrasistole atriale,
tulburare de repolarizare ventricular cu
supradenivelate ST n derivaiile D2, D3, AVF,
unda Q absent.

S-a efectuat tratament cu:


Hemisuccinat hidrocortizon 25 mg 6 f i.v.
Streptase 1.500.000. ui. n perfuzie, timp de 25 minute
Nitroglicerina 20 mcg/min n pev
Heparina 1000 ui/h 2f n 500 ml ser fiziologic
Hilina 1% 5 ml i.v.
Mialgin 100 mg f, i.v.
Plavix 75 mg, 1 cp x 3/zi p.o.
Aspenter 1cp/zi p.o.
Monomack cp x 2/zi
Egilok 25 mg 1 cp x 2/zi
Enap 10 mg tb la 12 ore
Evoluie favorabil
Se externeaz cu recomandrile:
Continuarea tratamentului conform Rp
Evitarea efortului fizic
42

Evitarea stresului
Evitarea frigului
Regim igieno-dietetic conform recomandrilor fcute la externare
Dispensarizarea prin cabinetul de cardiologie din Policlinic
Se nmneaz scrisoarea medical ctre cabinetul medicului de familie.
Mod de externare

Mod de externare Singur


Mijloc de transport

cu familia
ambulana

Da

Altul

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
PE CALE ORAL
Medicamentele sunt produse de origine mineral, vegetal,animal sau chimic
transformate ntr-o form de administrare (preparate solide sau soluii) prescrise de medic.
Calea oral este calea natural de administrare a medicamentelor, acestea putndu-se
rezorbi la nivelul mucoasei bucale, la nivelul intestinului subire sau al intestinului gros.
Scopul este:

favorizarea cicatrizrii ulceraiilor mucoasei digestive;


protejarea mucoasei gastro-intestinale;
nlocuirea unor fermeni digestivi;
favorizarea secreiei gastrice n cazul lipsei acesteia.
Medicamentele mai au efect general cu scop de dezinfecie sau cu scop de vindecare.
Medicamentele care se pot administra per os sunt:
43

antibiotice;
vasodilatatoare;
cardiotonice;
antialgice;
antipiretice;
antiemetice.
Contraindicaiile administrii orale:

nu se administreaz la bolnavii care refuz n general s ia medicamente;


nu se administreaz atunci cnd se impune o aciune prompt a medicamentului;
nu se administreaz atunci cnd medicamentul cnd nu se rezoarbe pe cale digestiv;
nu se administreaz atunci cnd preparatul prezint iritante asupra mucoasei digestive;
nu se administreaz atunci cnd preparatul este inactivat de secreiile gastrice sau cnd se impune
evitarea circulaiei portale.
Forme de prezentare a medicamentelor:

lichide sub form de soluii, mixturi, infuzii, decocturi, tincturi, extracte, uleiuri, emulsii;
solide pulberi, tablete, drajeuri, granule, mucilagiuri.
Administrarea medicamentelor lichide se efectueaz astfel:

se msoar doza unic cu paharul, ceaca de cafea sau cu lingura i linguria;


tincturile i extractele se dozeaz cu pipeta sau cu sticla picurtoare;
n general medicamentele lichide se pot dilua cu ceai, ap sau se administreaz ca atare.
Medicamentele solide se administreaz:

ca atare sau se rezorb la nivelul mucoasei sublinguale;


pulberile se nmoaie nainte n puin ap i apoi se pot nghii.
Granulele se msoar cu linguria.
Coninutul unor instrumente cu care se administreaz medicamentele solide:

1 pahar cu ap = 200 ml soluie apoas,


1 linguri = 5 ml soluie apoas; = 4,5 ml uleioas; = 6,5 ml sirop;
1 lingur = 3 lingurie ap;
20 picturi = 1 g soluie apoas;
60 picturi = 1 g soluie alcoolic;
40-45 picturi = 1 g soluie uleioas;
1 linguri ras= 1,5 -2,5 g
1 linguri cu vrf = 2,5-5 g;
1 vrf de cuit = 0,5-1 g
La pacienii incontieni cu tulburri de deglutiie, medicamentele se introduc cu
ajutorul unor sonde n stomac sau duoden.
44

3.2. Dosar de ngrijire numrul 2


Date de identificare
Numele
Vrsta
Domiciliul
Strada:
Judeul:

B
50 ani

Prenumele
Sex
Localitatea

M
FEMININ
TRGOVITE

NR:
Dmbovia

Date despre spitalizare


Data internrii
Anul: 2013
Luna: 02
Ziua: 08
Ora: 08:00
Data ieirii
Anul : 2013
Luna: 02
Ziua: 17
Ora: 12:00
Motivele internrii: stare general modificat, durere precordial intens relatat drept senzaie
de strivire, aprut n urm cu aproximativ 30 minute, dispnee de efort, oboseal, fatigabilitate,
agitaie, agitaie, anxietate extrem, senzaie de sufocare, senzaie de moarte iminent, cefalee
occipital.
Diagnostic la internare
1. Endocardita cronica
Situaia material i social
Situaia familial: cstorit
Situaia social:
Condiii de locuit: bune

Nr. copii: 3
Profesia: muncitor

Persoane cu care se ia legtura


Nume: C.I. (so)
Nume: C.N. (copil)

Adresa: Trgovte
Adresa: Trgovite

Telefon:
Telefon:

Antecedente
Heredo-colaterale: Neag afeciuni cronice n familie, neag TBC, hepatita,
Personale:
-Fiziologice: fr importan, menarha la 14 ani, ciclu menstrual nornal, na teri:2,
avorturi 0, menopauza la 49 ani.
- Patologice : H.T.A. diagnosticat n 1996, cardiopatie ischemic cronic dureroas
45

diagnosticat n 1998
Factori de risc legai de modul de via : regim alimentar dezechilibrat, consumatoare de cafea
i tutun, fumtoare a 10 igri /zi.
Extras din examenul medical la internare
Pacienta n vrst de 50 ani, cunoscut cu crize repetate de cardiopatie cronic dureroas se
interneaz n Secia cardiologie a Spitalului Judeean la 08.02.2013 pentru: stare general
modificat, durere precordial intens, relatat drept senzaie de strivire, aprut n urm cu
aproximativ 30 minute, dispnee de efort, oboseal, fatigabilitate, agita ie, anxietate extrem,
senzaie de sufocare, senzaie de moarte iminent, cefalee occipital .
Tegumente i mucoase: palide, umede, reci.
esut subcutanat: normal reprezentat
Aparat respirator: ci respiratorii superioare libere, permeabile, torace normal conformat,
ampliaii respiratorii simetrice, uor diminuate, transmiterea vibraiilor vocale n limite normale,
bilateral simetric, sonoritate pulmonar n limite normale, stetacustic murmur vezicular prezent
n ambele suprafee pulmonare, respiraie superficial, dispnee cu polipnee, nr respiraii=25r/min
Aparat cardio-vascular: durere precordial intens, relatat drept senzaie de strivire, aprut n
urm cu aproximativ 30 minute, dispnee de efort, aria precordial de aspect normal, oc apexian
n spaiul VI pe linia medioclavicul stng, zgomote cardiace uor asurzite, ritm neregulat, suflu
protosistolic grad II/VI cu maximum de percepere n zona apexian, alura ventricular
aproximativ 95 bti/min, puls mic, uor depresibil, neregulat, nu se constat deficit de puls,
T.A.: 155/80 mmHg.
Aparat digestiv: cavitate bucal de aspect normal, abdomen suplu, mobil cu respiraia, ficat cu
limita inferioar la rebord, nedureros la palpare, splin nepalpabil, apetit diminuat, tranzit
intestinal normal.
Aparat urogenital: loji renale nedureroase la palpare, rinichi nepalpabili, mic iuni friziologice.
Organe genitale externe de aspect normal, menopauza.
SNC i organe de sim: fatigabilitate, agitaie, anxietate orientat temporospaial, vede, aude,
ROT prezente bilateral, simetrice, nu sunt semne de iritaie meningeal.
Prescripii medicale
Tratament:
Hemisuccinat hidrocortizon 25 mg 4 f i.v.
Streptase 1.000.000. ui. n perfuzie, timp de 20 minute
Nitroglicerina 20 mcg/min n p.e.v.
Heparina 1000 ui/h 1,5f n 500 ml ser fiziologic
Mialgin 100 mg f, i.v.
Sortis 10 mg, 1cp/zi p.o.
Aspenter 1cp/zi p.o.
Monomack cp x 2/zi
Egilok 25 mg 1 cp x 2/zi
Enap 10 mg tb la 12 ore
.
46

Examinri: Hemoleucograma, VSH, glicemie, calcemie, proteinimie, Tymol, LDH, TGO, CK,
CK-MB, uree, creatinin, acid uric, colesterol, trigliceride, examen sumar de urin, ECG, Rx,
cord pulmon.
Regim: hipososat, hipolipidic.
Observare iniial
Situaia la internare

nlime 170 c m
Greutate 72kg
T.A.- 155/85 mmHg
Puls 95 pulsaii/min
Temperatur 36,8grade C
Respiraie 25 respiraii/minut
Vz bun
Auz bun

Examen fizic la internare


Pacienta n vrst de 50 ani, cunoscut cu crize repetate de cardiopatie cronic dureroas se
interneaz n Secia cardiologie a Spitalului Judeean la 08.02.2013 pentru: stare general
modificat, durere precordial intens, relatat drept senzaie de strivire, aprut n urm cu
aproximativ 30 minute, dispnee de efort, oboseal, fatigabilitate, agita ie, anxietate extrem,
senzaie de sufocare, senzaie de moarte iminent, cefalee occipital
Tegumente i mucoase: palide, umede, reci.
esut subcutanat: normal reprezentat.
Sistem limfoganglionar: ganglioni limfatici superficiali nepalpabili.
Sistem osteoarticular: integru anatomic i funcional, articulaii mobile, nedureroase la
micrile pasive.
Aparat respirator: ci respiratorii superioare libere, permeabile, torace normal conformat,
ampliaii respiratorii simetrice, uor diminuate, transmiterea vibraiilor vocale n limite normale,
bilateral simetric, sonoritate pulmonar n limite normale, stetacustic murmur vezicular prezent
n ambele suprafee pulmonare, respiraie superficial, dispnee cu polipnee, nr respiraii=25r/min
Aparat cardio-vascular: durere precordial intens, relatat drept senzaie de strivire, aprut n
urm cu aproximativ 30 minute, dispnee de efort, aria precordial de aspect normal, oc apexian
n spaiul VI pe linia medioclavicul stng, zgomote cardiace uor asurzite, ritm neregulat, suflu
protosistolic grad II/VI cu maximum de percepere n zona apexian, alura ventricular
aproximativ 95 bti/min, puls mic, uor depresibil, neregulat, nu se constat deficit de puls,
T.A.: 155/80 mmHg.
Aparat digestiv: cavitate bucal de aspect normal, abdomen suplu, mobil cu respiraia, ficat cu
limita inferioar la rebord, nedureros la palpare, splin nepalpabil, apetit diminuat, tranzit
intestinal normal.
Aparat urogenital: loji renale nedureroase la palpare, rinichi nepalpabili, mic iuni friziologice.
Organe genitale externe de aspect normal, menopauza.
SNC i organe de sim: fatigabilitate, agitaie, anxietate orientat temporospa ial, vede, aude,
ROT prezente bilateral, simetrice, nu sunt semne de iritaie meningeal.
47

Nevoi fundamentale:
1.A RESPIRA
2.A MNCA, A BEA

Dependen,dispnee de repaos, tuse rar, polipnee


Dependen, anorexie, senzaia de balonare, se
alimenteaz cu dificultate.
3.A ELIMINA
Dependen, tuse de expectoraie redus, urini
hipercrome, reduse cantitativ.
4.A SE MICA
Dependen, cefalee, vertij, dispnee
5.A DORMI, A SE ODIHNI
Dependen, insomnie, anxietate
6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA
Dependen, oboseal.
7.A-I MENINE TEMPETATURA N Independen
LIMITE NORMALE
8.A FI CURAT, A-I PROTEJA Dependen, necesit ajutor n realizarea igienei
TEGUMENTELE
personale.
9.A EVITA PERICOLELE
Dependen, cefalee, vertij, dispnee.
10.A COMUNICA
Dependen, cefalee, vertij, anxietate
11.A-I PRACTICA RELIGIA
Independen
12.A SE RECREA
Dependen, cefalee, vertij, anxietate.
13.A FI UTIL
dependen, cefalee, vertij, anxietate.
14.A
NVA
SNTATEA

S-I

MENIN Dependen: necesit educaie pentru sntate.


ALERGIC LA: NU

Aspecte psihologice
1. Starea de contien: bun
2. Comportament: anxietate
3. Mod de internare: Singur
4. Particulariti:

Salvare: Da

Familia*

Alii

Aspecte sociologice
1. Mode de via:
2. Mediu (habitat):
3. Ocupaii:
4. Particulariti: nu sunt
5. Probleme social: - nu sunt

Singur: Rural: -

De familie* Da
Urban: Da

Altul:-

Interpretarea datelor
Nevoi nesatisfcute: din cele 14 nevoi fundamentale 12 sunt de dependen iar 2 sunt de
independen.
Posibiliti de evoluie
48

1. Vindecare:
2.Stabilizare, ameliorare: * Da
3. Agravare: prin nerespectarea prescripiilor medicale
4. Deces:
Obiective de ngrijire
1.Obiective globale
Echipa medical i propune ca obiective globale de ngrijire aplicarea de msuri generale i
specifice de ngrijire i de tratament pentru redarea autonomiei pacientei.
2.Obiective specifice
s-i asigur confort fizic, pat comod, lenjerie de pat i corp curat
s-i asigur confort psihic, s comunic cu pacienta pentru a-i reda ncrederea n vindecare
i a putea depi stresul cauzat de internare
s-i asigur un regim igieno-dietetic corespunztor strii clinice
s-i asigur efectuarea investigaiilor paraclinice prescrise
s-i administrez corect tratamentul prescris
s-i asigur efectuarea igienei personale
sa-i efectuez recoltarea produselor biologice pentru examenele paraclinice
s-i monitorizez funciile vitale i s le consemnez n foaia de observaie
s efectuez educaie sanitar privind factorii de risc n mbolnvirile cordului.
Comportament ateptat, n ce interval
n urma tratamentului bolnava s-i recapete autonomia i externarea din spital s se fac n
aproximativ 10 zile.
Momente importante ale spitalizrii:
Internarea n spital
Instiuirea unui regim special, fr efort, cu o alimentaie hiposodat
Rezultatul examenelor de laborator
ntlnirea cu membrii familiei
Externarea
Epicrizia, recomandri la externare
. Pacienta n vrst de 50 ani, cunoscut cu crize repetate de cardiopatie cronic dureroas se
interneaz n Secia cardiologie a Spitalului Judeean la 08.02.2013 pentru: stare general
modificat, durere precordial intens, relatat drept senzaie de strivire, aprut n urm cu
aproximativ 30 minute, dispnee de efort, oboseal, fatigabilitate, agita ie, anxietate extrem,
senzaie de sufocare, senzaie de moarte iminent, cefalee occipital
Tegumente i mucoase: palide, umede, reci.
49

esut subcutanat: n exces reprezentat.


Sistem limfoganglionar: ganglioni limfatici superficiali nepalpabili.
Sistem osteoarticular: integru anatomic i funcional, articulaii mobile, nedureroase la
micrile pasive.
Aparat respirator: ci respiratorii superioare libere, permeabile, torace normal conformat,
ampliaii respiratorii simetrice, uor diminuate, transmiterea vibraiilor vocale n limite normale,
bilateral simetric, sonoritate pulmonar n limite normale, stetacustic murmur vezicular prezent
n ambele suprafee pulmonare, respiraie superficial, dispnee cu polipnee, nr respiraii=25r/min
Aparat cardio-vascular: durere precordial intens, relatat drept senzaie de strivire, aprut n
urm cu aproximativ 30 minute, dispnee de efort, aria precordial de aspect normal, oc apexian
n spaiul VI pe linia medioclavicul stng, zgomote cardiace uor asurzite, ritm neregulat, suflu
protosistolic grad II/VI cu maximum de percepere n zona apexian, alura ventricular
aproximativ 95 bti/min, puls mic, uor depresibil, neregulat, nu se constat deficit de puls,
T.A.: 155/80 mmHg.
Aparat digestiv: cavitate bucal de aspect normal, abdomen suplu, mobil cu respiraia, ficat cu
limita inferioar la rebord, nedureros la palpare, splin nepalpabil, apetit diminuat, tranzit
intestinal normal.
Aparat urogenital: loji renale nedureroase la palpare, rinichi nepalpabili, mic iuni friziologice.
Organe genitale externe de aspect normal, menopauza.
SNC i organe de sim: fatigabilitate, agitaie, anxietate orientat temporospa ial, vede, aude,
ROT prezente bilateral, simetrice, nu sunt semne de iritaie meningeal.
S-au efectuat urmtoarele investigaii:
= 13%
Hemoleucograma
= 40/%
Hematocrit
= 30mm/1h
VSH
= 12,2II (martor = 10,8)
Timp Quick
= 260mg%
Fibrinogen
= 85 mg%
Glicemie
= 11 mg%
Calcemie
= 150 u.
LDH
= 70 u.i.
TGO
= 30 mg%
Uree
= 65 mg%
Creatinin
= 3,10 mg%
Ac. Uric
= 270 mg%
Colesterol
= 220 mg%
Trigliceride
= 190 u
CK
= 25 u
CK-MB
relaii normale, sediment urinar n limite
Ex. sumar de urin
normale
desen iterstiial pulmonar accentuat bilateral,
Rx. Pulmonar
50

EKG

cord global mrit de volum.


ritm sinusal cu rare aextrasistole atriale,
tulburare de repolarizare ventricular cu
supradenivelate ST n derivaiile D2, D3, AVF,
unda Q absent.

S-a efectuat tratament cu:


Hemisuccinat hidrocortizon 25 mg 4 f i.v.
Streptase 1.000.000. ui. n perfuzie, timp de 20 minute
Nitroglicerina 20 mcg/min n pev
Heparina 1000 ui/h 1,5f n 500 ml ser fiziologic
Mialgin 100 mg f, i.v.
Sortis 10 mg, 1cp/zi p.o.
Aspenter 1cp/zi p.o.
Monomack cp x 2/zi
Egilok 25 mg 1 cp x 2/zi
Enap 10 mg tb la 12 ore
Preductal 20 mg, 1cp x 3/zi p.o.
Evoluie favorabil
Se externeaz cu recomandrile:
Continuarea tratamentului conform Rp
Evitarea efortului fizic
Evitarea stresului
Evitarea frigului
Regim igieno-dietetic conform recomandrilor fcute la externare
Dispensarizarea prin cabinetul de cardiologie din Policlinic
Se nmneaz scrisoarea medical ctre cabinetul medicului de familie
Odihna pe timpul zilei.
Mod de externare
Mod de externare Singur
Mijloc de transport

51

cu familia
ambulana

Da

Altul

MSURAREA TENSIUNII ARTERIALE


Scop:
- evaluarea funciei cardiovasculare (fora de contracie a inimii, rezistena vascular i
calibru a vaselor).
Elemente de evaluat:
tensiunea arterial sistolic (maxim);
tensiunea arterial diastolic (minim).
Materiale necesare:

aparat pentru msurarea tensiunii arteriale (cu mercur Riva - Rocci, cu manometru, oscilometru

Pachon);
stetoscop biauricular;
tampon de vat;
alcool;
creion rou sau pix cu min roie.
Metode de determinare:

palpatorie;
auscultatorie.
Interveniile asistenei:

pentru metoda auscultatorie


52

pregtirea psihic a pacientului;


asigurarea repaosului fizic i psihic timp de 15 minute;
splarea pe mini;
se aplic maneta pneumatic pe braul pacientului, sprijinit i n extensie;
se fixeaz membrana stetoscopului pe artera humeral, sub marginea inferioar a manetei;
se introduc olivele stetoscopului n urechi;
se pompeaz aer n maneta pneumatic, cu ajutorul perei de cauciuc pn la dispariia

zgomotelor pulsatile;
se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei, pn se percepe primul
zgomot arterial (care reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime);
se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului poate fi consemnat;
se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice;
se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului, n momentul n care
zgomotele dispar, aceasta reprezentnd valoarea tensiunii arteriale minime;
se noteaz pe foaia de temperatur valorile obinute cu o linie orizontal de culoare ro ie,
socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloana de mercur;
n alte documente medicale se nregistreaz cifric (Exemplu T.A. max = 150 mmHg, T.A. min =

75 mm Hg);
se dezinfecteaz olivele stetoscopului i membrana cu alcool.
pentru metoda palpatorie
determinarea se face prin palparea arterei radiale;
nu se folosete stetoscopul biauricular;
etapele sunt identice;
are dezavantajul obinerii unor valori mai mici dect realitatea, palparea pulsului periferic fiind
posibil numai dup reducerea accentuat a compresiunii exterioare.
Atenie:

maneta pneumatic va fi bine fixat pe braul pacientului;


manometru va fi plasat la nivelul arterei la care se face determinarea;
n caz de suspiciune, se repet msurarea fr a scoate maneta e pe braul pancientului;
la indicaia medicului se pot face msurtori comparative la ambele brae.

53

3.3. DOSAR DE NGRIJRE NUMRUL 3


Date de identificare
Numele
Vrsta
Domiciliul
Strada:
Judeul:

D
53 ani

Prenumele
Sex
Localitatea

N
MASCULIN
TRGOVITE

NR:
Dmbovia

Date despre spitalizare


Data internrii
Anul: 2013
Luna: 02
Ziua: 13
Ora: 10:30
Data ieirii
Anul : 2013
Luna: 02
Ziua: 23
Ora: 12:00
Motivele internrii: stare general modificat, durere precordial intens relatat drept senzaie
de strivire, aprut n urm cu aproximativ 30-40 minute, dispnee, oboseal, fatigabilitate,
agitaie, agitaie, anxietate extrem, senzaie de sufocare, senzaie de moarte iminent, cefalee
fronto- occipital, vrsturi.
Diagnostic la internare
1. Endocardita
Situaia material i social
Situaia familial: necstorit
Situaia social:
Condiii de locuit: modeste

Nr. copii:
Profesia: muncitor

Persoane cu care se ia legtura


Nume: H.I. (soie)
Nume: -

Adresa: Trgovte
Adresa: -

Telefon:
Telefon:

Antecedente
Heredo-colaterale: Neag afeciuni cronice n familie, neag TBC, hepatita, luesul i bolile
cadrdio-vasculare.
Personale:
-Fiziologice: fr importan.
-Patologice : H.T.A. diagnosticat n 1997 pentru care face tratament intermitent,
cardiopatie cronic dureroas diagnosticat n 2002, nedispensaritzat.
Factori de risc legai de modul de via: regim alimentar dezechilibrat, cu grsimi animale,
consumator de cafea i tutun, fumtor, 20 igri/zi
Extras din examenul medical la internare
Pacient n vrst de 53 ani, cunoscut cu crize repetate de cardiopatie cronic dureroas se
interneaz n Secia cardiologie a Spitalului Judeean la 13.02.2013 pentru: stare general
modificat, durere precordial intens, relatat drept senzaie de strivire, aprut n urm cu
54

aproximativ 30-40 minute, dispnee, oboseal, fatigabilitate, agitaie, anxietate extrem, senza ie
de sufocare, senzaie de moarte iminent, cefalee fronto-occipital .
Tegumente i mucoase: palide, umede, reci.
esut subcutanat: normal reprezentat
Aparat respirator: ci respiratorii superioare libere, permeabile, torace normal conformat,
ampiaii respiratorii simetrice, uor diminuate, transmiterea vibraiilor vocale n limite normale,
bilateral simetric, sonoritate pulmonar n limite normale, stetacustic murmur vezicular prezent
n ambele suprafee pulmonare, raluri romflante, respiraie superficial, dispnee cu polipnee, nr
respiraii=28r/min
Aparat cardio-vascular: durere precordial intens, relatat drept senzaie de strivire, aprut n
urm cu aproximativ 30 minute, dispnee de efort, aria precordial de aspect normal, oc apexian
n spaiul VI pe linia medioclavicul stng, zgomote cardiace uor asurzite, ritm neregulat, suflu
protosistolic grad III/VI cu maximum de percepere n zona apexian, alura ventricular
aproximativ 90 bti/min, puls mic, uor depresibil, neregulat, nu se constat deficit de puls,
T.A.: 175/95 mmHg.
Aparat digestiv: cavitate bucal de aspect normal, abdomen suplu, mobil cu respiraia, ficat cu
limita inferioar la rebord, nedureros la palpare, splin nepalpabil, apetit diminuat, tranzit
intestinal normal.
Aparat urogenital: loji renale nedureroase la palpare, rinichi nepalpabili, mic iuni friziologice.
Organe genitale externe de aspect normal, menopauza.
Sistem nervos i organe de sim: fatigabilitate, agitaie, anxietate orientat temporospaial,
vede, aude, ROT prezente bilateral, simetrice, nu sunt semne de iritaie meningeal.
Prescripii medicale
Tratament:
Hemisuccinat hidrocortizon 25 mg 5 f i.v.
Streptase 1.300.000. ui. n perfuzie, timp de 20 minute
Nitroglicerina 20 mcg/min n p.e.v.
Heparina 1000 ui/h 1,5f n 500 ml ser fiziologic
Mialgin 100 mg f, i.v.
Aspenter 1cp/zi p.o.
Mono maycor 40 mg, cp x 2/zi
Lokren 20 mg 1cp/zi
Enalapril 10 mg tb la 12 ore
Preductal 1tb x 3/zi
.
Examinri: Hemoleucograma, VSH, glicemie, calcemie, proteinimie, Tymol, LDH, TGO, CK,
CK-MB, uree, creatinin, acid uric, colesterol, trigliceride, examen sumar de urin, ECG, Rx,
cord pulmon.
Regim: hipososat, hipolipidic.

55

Observare iniial
Situaia la internare

nlime 175 c m
Greutate 77 kg
T.A.- 175/95 mmHg
Puls 90 pulsaii/min
Temperatur 37,7 grade C
Respiraie 28 respiraii/minut
Vz bun
Auz bun

Examen fizic la internare


Pacient n vrst de 53 ani, cunoscut cu crize repetate de cardiopatie cronic dureroas se
interneaz n Secia cardiologie a Spitalului Judeean la 13.02.2013 pentru: stare general
modificat, durere precordial intens, relatat drept senzaie de strivire, aprut n urm cu
aproximativ 30-40 minute, dispnee de efort, oboseal, fatigabilitate, agitaie, anxietate extrem,
senzaie de sufocare, senzaie de moarte iminent, cefalee fronto-occipital, vrsturi.
Tegumente i mucoase: palide, umede, reci.
esut subcutanat: normal reprezentat.
Sistem limfoganglionar: ganglioni limfatici superficiali nepalpabili.
Sistem osteoarticular: integru anatomic i funcional, articulaii mobile, nedureroase la
micrile pasive.
Sistem muscular: mase musculare normal reprezentate, moderat hipotonie muscular,
oboseal, astenie.
Aparat respirator: ci respiratorii superioare libere, permeabile, torace normal conformat,
ampliaii respiratorii simetrice, uor diminuate, transmiterea vibraiilor vocale n limite normale,
bilateral simetric, sonoritate pulmonar n limite normale, stetacustic murmur vezicular prezent
n ambele suprafee pulmonare, respiraie superficial, dispnee cu polipnee, nr respiraii=25r/min
.Aparat cardio-vascular: durere precordial intens, relatat drept senzaie de strivire, aprut
n urm cu aproximativ 30 minute, dispnee de efort, aria precordial de aspect normal, oc
apexian n spaiul VI pe linia medioclavicul stng, zgomote cardiace uor asurzite, ritm
neregulat, suflu protosistolic grad II/VI cu maximum de percepere n zona apexian, alura
ventricular aproximativ 95 bti/min, puls mic, uor depresibil, neregulat, nu se constat deficit
de puls, T.A.: 155/85mmHg
Aparat digestiv: cavitate bucal de aspect normal, abdomen suplu, mobil cu respiraia, ficat cu
limita inferioar la rebord, nedureros la palpare, splin nepalpabil, apetit diminuat, tranzit
intestinal normal
Aparat urogenital: loji renale nedureroase la palpare, rinichi nepalpabili, miciuni friziologice.
Organe genitale externe de aspect normal, menopauza.
Sistem nervos i organe de sim: fatigabilitate, agitaie, anxietate orientat temporospaial,
vede, aude, ROT prezente bilateral, simetrice, nu sunt semne de iritaie meningeal

56

Nevoi fundamentale:
1.A RESPIRA
2.A MNCA, A BEA

Dependen,dispnee de repaos, tuse rar, polipnee


Dependen, anorexie, senzaia de balonare, se
alimenteaz cu dificultate, regim alimentar
hiposodat.
3.A ELIMINA
Dependen, tuse de expectoraie redus, urini
hipercrome, reduse cantitativ, vrsturi
4.A SE MICA
Dependen, cefalee, vertij, dispnee
5.A DORMI, A SE ODIHNI
Dependen, insomnie, anxietate
6.A SE MBRCA, A SE DEZBRCA
Dependen, oboseal.
7.A-I MENINE TEMPETATURA N Dependen, subfebricul
LIMITE NORMALE
8.A FI CURAT, A-I PROTEJA Dependen, necesit ajutor n realizarea igienei
TEGUMENTELE
personale.
9.A EVITA PERICOLELE
Dependen, cefalee, vertij, dispnee.
10.A COMUNICA
Dependen, cefalee, vertij, anxietate
11.A-I PRACTICA RELIGIA
Independen
12.A SE RECREA
Dependen, cefalee, vertij, anxietate.
13.A FI UTIL
dependen, cefalee, vertij, anxietate.
14.A
NVA
SNTATEA

S-I

MENIN Dependen: necesit educaie pentru sntate.


ALERGIC LA: NU

Aspecte psihologice
1. Starea de contien: bun
2. Comportament: anxietate
3. Mod de internare: Singur
4. Particulariti:

Salvare: Da

Familia*

Alii

Aspecte sociologice
1. Mode de via:
Singur: De familie* Da
2. Mediu (habitat):
Rural: Urban: Da
3. Ocupaii:
nu sunt
4. Particulariti: nu sunt
5. Probleme social: - Locuiete singur i are probleme de comunicare.

Altul:-

Interpretarea datelor
Nevoi nesatisfcute: din cele 14 nevoi fundamentale 13 sunt de dependen iar 1 este de
independen. Echipa de ngrijire medical are ca obiective globale ajutarea bolnavului n
satisfacerea nevoilor fundamentale de dependen.

57

Posibiliti de evoluie
1. Vindecare:
2.Stabilizare, ameliorare: * Da
3. Agravare: prin nerespectarea prescripiilor medicale
4. Deces:
Obiective de ngrijire
1.Obiective globale
Echipa medical i propune ca obiective globale ajutarea bolnavului s-i recapete autonomia.
2.Obiective specifice
s-i asigur confort fizic, pat cu lenjerie de pat i corp curat
s-i asigur confort psihic, s comunic cu pacientul pentru a-i reda ncrederea n vindecare
i a putea depi stresul cauzat de internare
s-i asigur un regim igieno-dietetic corespunztor strii clinice
s-i asigur efectuarea investigaiilor paraclinice prescrise
s-i administrez corect tratamentul prescris
s-i asigur efectuarea igienei personale
sa-i efectuez recoltarea produselor biologice pentru examenele paraclinice
s-i monitorizez funciile vitale i s le consemnez n foaia de observaie
s efectuez educaie sanitar privind factorii de risc n mbolnvirile cordului.
Comportament ateptat, n ce interval
n urma tratamentului bolnavul s-i recapete autonomia i externarea din spital s se fac n
aproximativ 10 zile.
Momente importante ale spitalizrii:
Internarea n spital
Instiuirea unui regim special, fr efort, cu o alimentaie hiposodat
Rezultatul examenelor de laborator
ntlnirea cu membrii familiei
Externarea
Epicrizia, recomandri la externare
Pacient n vrst de 53 ani, cunoscut cu crize repetate de cardiopatie cronic dureroas se
interneaz n Secia cardiologie a Spitalului Judeean la 13.02.2013 pentru: stare general
modificat, durere precordial intens, relatat drept senzaie de strivire, aprut n urm cu
aproximativ 30-40 minute, dispnee de efort, oboseal, fatigabilitate, agitaie, anxietate extrem,
senzaie de sufocare, senzaie de moarte iminent, cefalee fronto-occipital, vrsturi.
Tegumente i mucoase: palide, umede, reci.
esut subcutanat: normal reprezentat.
58

Sistem limfoganglionar: ganglioni limfatici superficiali nepalpabili.


Sistem osteoarticular: integru anatomic i funcional, articulaii mobile, nedureroase la
micrile pasive.
Sistem muscular: mase musculare normal reprezentate, moderat hipotonie muscular,
oboseal, astenie.
Aparat respirator: ci respiratorii superioare libere, permeabile, torace normal conformat,
ampliaii respiratorii simetrice, uor diminuate, transmiterea vibraiilor vocale n limite normale,
bilateral simetric, sonoritate pulmonar n limite normale, stetacustic murmur vezicular prezent
n ambele suprafee pulmonare, respiraie superficial, dispnee cu polipnee, nr respiraii=28r/min
.Aparat cardio-vascular: durere precordial intens, relatat drept senzaie de strivire, aprut
n urm cu aproximativ 30 minute, dispnee de efort, aria precordial de aspect normal, oc
apexian n spaiul VI pe linia medioclavicul stng, zgomote cardiace uor asurzite, ritm
neregulat, suflu protosistolic grad II/VI cu maximum de percepere n zona apexian, alura
ventricular aproximativ 90 bti/min, puls mic, uor depresibil, neregulat, nu se constat deficit
de puls, T.A.: 175/95mmHg
Aparat digestiv: cavitate bucal de aspect normal, abdomen suplu, mobil cu respiraia, ficat cu
limita inferioar la rebord, nedureros la palpare, splin nepalpabil, apetit diminuat, tranzit
intestinal normal
Aparat urogenital: loji renale nedureroase la palpare, rinichi nepalpabili, miciuni friziologice.
Organe genitale externe de aspect normal, menopauza.
Sistem nervos i organe de sim: fatigabilitate, agitaie, anxietate orientat temporospaial,
vede, aude, ROT prezente bilateral, simetrice, nu sunt semne de iritaie meningeal
S-au efectuat urmtoarele investigaii:
= 14%
Hemoleucograma
= 44/%
Hematocrit
= 36 mm/1h
VSH
= 12,2II (martor = 10,9)
Timp Quick
= 230mg%
Fibrinogen
= 95 mg%
Glicemie
= 10 mg%
Calcemie
= 140 u.
LDH
= 80 u.i.
TGO
= 25 mg%
Uree
= 75 mg%
Creatinin
= 4,10 mg%
Ac. Uric
= 170 mg%
Colesterol
= 220 mg%
Trigliceride
= 195 u
CK
= 25 u
CK-MB
relaii normale, sediment urinar n limite
Ex. sumar de urin
normale
desen
interstiial
pulmonar
accentuat
Rx. Pulmonar
bilateral,hiluri pulmonare ngrosate,
59

cord global mrit de volum.


ritm sinusal cu rare aextrasistole atriale,
tulburare de repolarizare ventricular cu
supradenivelate ST n derivaiile D2, D3, AVF,
unda Q absent.

EKG

S-a efectuat tratament cu:


Hemisuccinat hidrocortizon 25 mg 5 f i.v.
Streptase 1.300.000. ui. n perfuzie, timp de 20 minute
Nitroglicerina 20 mcg/min n pev
Heparina 1000 ui/h 1,5f n 500 ml ser fiziologic
Mialgin 100 mg f, i.v.
Aspenter 1cp/zi p.o.
Mono maycor 20 mg cp x 2 /zi
Lokren 20 mg 1cp x /zi
Enalapril 10 mg tb la 12 ore
Preductal 20 mg, 1cp x 3/zi p.o.
Evoluie favorabil
Se externeaz cu recomandrile:
Continuarea tratamentului conform Rp
Evitarea efortului fizic
Evitarea stresului
Evitarea frigului
Regim igieno-dietetic conform recomandrilor fcute la externare
Dispensarizarea prin cabinetul de cardiologie din Policlinic
Se nmneaz scrisoarea medical ctre cabinetul medicului de familie
Odihna pe timpul zilei.
Mod de externare
Mod de externare Singur
Mijloc de transport

60

Da

cu familia
ambulana

Altul

PERFUZIA ENDOVENOAS
Definiie
Reprezint introducerea pe cale parenteral intravenoas pictur cu pictur a unei
soluii medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionic i volemic a organismului
Pentru efectuarea tehnicii, asitenta medical pregtete:

tava medical acoperit cu cmp steril;


soluie hidrant amabalat steril i nclzit la temperatura corpului, trusa pentru perfuzat soluii;
garou de cauciu;
tavi renal;
casoleta cu cmpuri sterile;
perna tare;
muama i aleza;
stativ pentru perfuzie prevzut cu brri i cleme pentru fixarea flaconului;
1-2 seringi sterile;
soluii dezinfectante (alcool, tinctur de iod);
pens pentru pensat tubul;
casolet cu vat steril;
mnui de cauciuc sterile.
Soluiile perfuzate pot fi pstrate n flacoane de tip RTC sau pungi nchise cu dop de
cauciuc i armtur metalic la care se verific integritatea, data expirrii, aspectul lichidului
perfuzat i temperatura.
Perfuzia se poate efectua la plica cotului sau la orice ven uor abordabil.
nclzirea lichidului se va face lent, aducndu-se n salon cu cteva ore nainte de
administrare sau se vor nclzi sub jet de ap cald.
Scop:

hidratarea i mineralizarea organismului;


administrarea medicamentelor;
cu scop depurativ dilund i favoriznd excreia din organism a produilor toxici;
completarea proteinelor sau al altor elemente sanguine.
Tehnica:
61

pregtirea materialului sau a instrumentarului i aducerea lng pat;


pregtirea psihic i fizic a bolnavului este aezat comod n pat n decubit dorsal cu antebra ul
n extensie i suspinaie. Sub braul ales se aeaz o pern tare acoperit cu muama i cmp

steril;
asistenta medical se spal, i pune mnui sterile, desface armtura metalic de pe facon sau

punga de perfuzat i dezinfectaz corpul de cauciuc cu alcool;


se desface aparatul de perfuzat i se nchide prestubul;
se ndeprteaz teaca protectoare de pe trocar i se trece cu el prin dopul de cauciuc, dup care se
penseaz cu o pens hemostatic imediat sub ac tubul de aer i de ndeprteaz teaca protectoare

de pe ac ptrunznd cu aceasta n flacon prin dopul de cauciuc;


se suspend perfuzia pe suport;
se deschide pensa hemostatic, eliminnd aerul din pung;
se scoate teaca protectoare de pe captul portac al tubului i se ridic deasupra substan ei
medicamentoase din perfuzie deschiznd uor prestubul i lsnd s curg lichidul de perfuzat n

picurator fr ca acesta s se umple;


se coboar progresiv port-acul pn cnd tubul s-a umplut cu lichid fiind eliminate complet

bulele de aer;
se ridic picuratorul n poziie vertical i se ridic prestubul, aparatul rmnnd atrnat pe stativ;
se dezinfecteaz plica cotului cu alcool i se instaleaz garoul;
bolnavul este rugat s strng pumnul pentru a efectua puncia venoas;
se verific poziia acului n ven;
se ndeprteaz garoul de cauciuc;
se deschide prestubul pentru a permite scurgerea lichidului de perfuzat (60 pic/min);
se fixeaz amboul acului cu band de leucoplast pe antebraul bolnavului pentru a mpiedica

ieirea acului din ven;


se supravegheaz permanent starea bolnavului i modul de funciune al perfuziei.
nainte ca perfuzia s se goleasc se nchide prestubul. Cu un tampon mbibat n alcool
se exercit o presiune asupra venei puncionate i cu o micare rapid se extrage acul din ven.
Se dezinfecteaz locul puncionat i se aplic un pansament steril.
Reorganizarea locului de munc:

se strng toate materialele i instrumentele folosite i se pregtesc pentru sterilizare.


Accidente i incidente:

Hiperhidratarea trebuie combtut prin micorarea ritmului perfuziei sau oprirea ei;
Embolia gazoas se previne prin eliminarea serului naintea instalrii perfuziei i oprirea
nainte de terminare;
62

Frison datorat administrrii soluiei reci sau apariiei infeciei;


Ieirea acului din ven;
nfundarea acului;
Hematomul datorat perforrii peretelui vascular i revrsarea lichidului de perfuzat n afara

venei;
Flebalgie;
Ameeli;
Paloare;
Lipotimie.

ANEXE

63

Fig. 10.1. Alctuirea inimii: 1 apex; 2 perete interventricular; 3 miocard; 4

cordaje; 5

ventriculul stng; 6 valvul bicuspid; 7 atriu stng; 8 vene pulmonare; 9 arter


pulmonar stng; 10 cros aortic; 11 artere carotide; 12 arter pulmonar dreapt; 13
ven cav superioar; 14 orificiile arterelor coronare; 15 valvule sigmoide; 16 orificiul
veneei coronare; 17 atriul drept; 18 valvul tricuspid; 19 ventricul drept; 20 ven cav
inferioar; 21 aort.

64

Fig. 10.2 esutul nodal: 1 nodul sinoatrial; 2 nodul atrio-ventricular; 3 fasciculul


Hiss; 4 reea Purkinje; 5 ventricul stng; 6 vena cav inferioar; 7 ventricul drept; 8
atriu drept; 9 vena cav superioar; 10 aorta ascendent; 11 crosa aortic; 12
vene pulmonare; 13 atriu stng.

65

66

BIBLIOGRAFIE
1. Borundel C . Manual de Medicin intern pentru cadre medii, Ed. Bic All, Bucureti, 2000
2. Gherasim L . Medicina Intern, Ed. Medical, Bucureti, 2001
3. Gherasim L. Actualiti n cardiologie, Ed. Teora, Bucureti, 2004
4. Harrison Principiile Medicinei interne, Ed. Teora, Bucureti, 2000
5. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului, Ed. Medical, Bucureti, 1998
6. Pun R. Tratat de medicin intern, Ed. Medical, Bucureti, 1994
7. Rang V, Teodorescu E. Anatomia i fiziologia omului, Ed. Medical, Bucureti, 1969
8. Titirc L. Ghid de nursing, Ed. Viaa medical romneasc, Bucureti, 1996
9. Tower L.B. Medical-surgical nursing, Ed. Springhouse Corporation, Baltimore, Maryland,
2000.

67