Stabilizarea termica a nou-nascutului

pretransport si in timpul transportului

neonatal
Introducere
Initierea precoce a masurilor de echilibrare pre-transport diminua

semnificativ mortalitatea si morbiditatea nou-nascutilor transferati iar

mentinerea echilibrului termic este parte integranta a stabilizarii nounascutului pre-transport si in timpul transportului. Nou-nascutul cu
patologie poate fi instabil termic cu risc de hipotermie/hipertermie.
Hipotermica creste consumul de oxigen si glocogen prin metabolizarea
grasimii brune ceea ce determina acidoza lactica si hipoxie. Hipertermia
amplifica rata metabolica su consumul de oxigen si glucoza. In acest fel
hipo- si hipertermia pot conduce la dezechilibre metabolice si hidroelectrolitice care pot agrava statusul cardio-respirator si hemodinamica
neonatala. Acest protocol a fost elaborat pe baza recomandarilor din
Ghidul Clinic Echilibrarea nou-nascutului pentru transport si transportul
neonatal, ghid aprobat de catre Ministerul Sanatatii Publice prin Ordinul
nr.1232 din 02.08.2011.

Scop
Scopul acestui protocol este de a standardiza modul de stabilizare

termica a nou-nascutului in vederea si in timpul transportului in

sectia/clinica Neonatologie a Clinicii/Spitalului. Protocolul se adreseaza
tuturor categoriilor de personal medical care iau parte la ingrijirea nounascutului: medicii neonatologi, obstetricieni si pediatri, moase, asistente
medicale de neonatologie, pediatrie si obstetrica. De asemenea, protocolul
se adreseaza personalului medical in formare: elevi la scoli si colegii
sanitare, studenti la facultatile de medicina si nursing, medici rezidenti.
Structura: Definitii
Conduita
Anexe

Definitii
Echilibrul termic reprezinta starea de egalitate dintre productia si
pierderea de caldura

Hipotermia este scaderea temperaturii centrale corporale sub 36,4C

Hipotermia usoara este definita de o temperatura centrala cuprinsa
intre 36.4-36C

 Hipotermia moderata este definita de o temperatura centrala cuprinsa

intre 35.9-32C
Hipotermia severa este scaderea temperaturii centrale corporale sub
32C
Hipotermia este cresterea temperaturii centrale corporale peste 37.5C
Servocontrolul este un sistem de feed-back electronic ce functioneaza
ca un termostat pentru a mentine constanta temperatura la nivelul
tegumentului, regland caldura furnizata de un incubator sau o masa
radianta.
Temperatura centrala normala la nou-nascut este cuprinsa intre 36.537.5C
Mediul termic neutru este mediul in care se mentine temperatura
normala a corpului cu un consum minim de oxigen.

Conduita
In cazul nou-nascutului pentru care se solicita transport medical solicitant
al transferului neonatal trebuie sa:
- asigure conditii de confort termic
- monitorizeze temperatura corporala

A.Monitorizarea temperaturii la nou-nascut

Medicul solicitant trebuie sa indice monitorizarea temperaturii corporale
indiferent de modul de mentinere a acesteia la nou-nascutul care urmeaza
a fi transferat
Pentru masurarea temperaturii la nou-nascut medicul si asistenta trebuie
sa utilizeze:
- termometrul electronic sau termometrul tip termistor sau tip
thermocouple pentru masurarea temperaturii cutanate abdominale.
La nou-nascutul bolnav sau cu risc de hipo-/hipertermie se recomanda ca
medicul si asistenta sa monitorizeze temperatura prin masurarea rectala a
temperaturii.
Pentru masurarea temperaturii nou-nascutului cu ajutorul termometrului
electronic se recomanda ca medicul si asistenta sa utilizeze procedura
descrisa in anexa 1.
Se recomanda ca pentru monitorizarea temperaturii cutanate
abdominale la nou-nascut medicul si asistenta sa utilizeze senzorul termic
cutanat plasat la nivelul abdomenului nou-nascutului (anexa 2)

 Se recomanda ca medicul si asistenta sa aticipeze categoriile de nounascuti supusi riscului hipotermiei (anexa 3)

B.Asigurarea echilibrului termic pretransport al nou-nascutului

Se recomanda ca medicul solicitant sa asigure echilibru termic al nounascutului prin plasarea acestuia pe o masa radianta (incubator deschis)
cu servocontrolul astfel incat sa fie mentinuta o temperatura cutanata de
36.5-37C
Pentru unitatile in care ingrijirea nou-nascutului pe radiant termic cu
servocontrol nu este posibila se recomanda ca medicul solicitant sa
plaseze nou-nascutul sub o sursa radianta
Medicul solicitant poate plasa nou-nascutul care urmeaza a fi transferat
intr-un incubator cu servocontrol
Medicul solicitant poate indica plasarea nou-nascutului care va fi
transferat intr-un incubator fara servocontrol, setand temperatura aerului
in fuctie de greutatea la nastere, varsta de gestatie si varsta postnatala
(anexa 4)

C.Alte masuri recomandate pentru evitarea hipotermiei:

Pentru mentinerea temperaturii corporale normale a nou-nascutului
medicul si asistenta trebuie sa utilizeze una din urmatoarele metode
dovedite a fi eficiente pentru evitarea pierderilor de caldura:

- preincalzirea obiectelor inainte de contactul acestora cu

nou-nascutul (mana, stetoscopul, salteaua, cantarul, caseta
radiologica, etc.)
- acoperirea capului cu caciulita
- preincalzirea incubatoarelor
- asezarea nou-nascutului la distanta de ferestre/pereti
- folosirea stocurilor termice la ferestre
- acoperirea incubatoarelor pentru a le izola de
peretii/ferestrele reci
- utilizarea incubatoarelor cu pereti dublii
- utilizarea foliilor de plastic pentru acoperirea
prematurului
- utilizarea incubatoarelor preincalzite la transportul nounascutilor intre sali, sectii, spitale
- uscarea tegumentelor prin stergere/tamponare cu scutece
calde
- indepartarea scutecelor ude si infasarea in scutece
incalzite

Pentru mentinerea temperaturii corporale normale a nou-nascutului se

recomanda ca medicul si asistenta sa utilizeze una din urmatoarele
metode dovedite a fi eficiente pentru evitarea pierderilor de caldura:

- preincalzirea solutiilor care vin in contact cu tegumentele

nou-nascutului
- asigurarea unei forme de izolare intr ecoprul nounascutului si o suprafata mai rece
- umidifierea/incalzirea oxigenului administrat
- utilizarea de caciulita, botosei, scutece calde, folie de
plastic, paturi.

Medicul si asistenta trebuie sa plaseze nou-nascutul prematur cu VG sub

1500g sub o sursa de caldura radianta imediat dupa nastere.
Se recomanda ca medicul si asistenta sa asigure pentru prematurii cu
greutate sub 1500g si VG sub 32 saptamani tehnici suplimentare de
mentinere a temperaturii corporale ca, de exemplu, impachetarea in folie
de plastic transparenta pana la nivelul gatului fara stergerea prealabila a
tegumentelor si aplicarea unei caciulite pe cap si de botosei in picioare
Medicul si asistenta trebuie sa recunoasca semnele de hipotermie
D.Tratamentul Hipotermiei
Se recomanda ca medicul si asistenta sa asigure reincalzirea lenta a
nou-nascutului hipotermic in timp ce monitorizeaza cu atentie semnele
vitale ale (frecventa cardiaca, tensiunea arteriala, frecventa respiratorie,
efortul respirator), nivelul de constienta si statusul acido-bazic (anexa 6)
Se recomanda ca medicul si asistenta sa monitorizeze cu atentie
temperatura rectala si temperatura cutanata in timpul reincalzirii nounascutului hipotermic.
Medicul si asistenta trebuie sa asigure reincalzirea nou-nascutului cu
ajutorul radiantului termic cu servocontrol, urmarind pasii enumerati in
anexa 7.
Medicul si asistenta trebuie sa tina cont de indicatiile utilizarii radiantului
termic la nou-nascutul hipotermic:
- orice nou nascut cu GN peste 1500g
- orice nou-nascut bolnav ce necesita acces direct si facil
- nou-nascutul cu GN sub 1500g instabil hemodinamic

Se recomanda ca pentru reincalzirea nou-nascutului hipotermic medicul

si asistenta sa utilizeze dispozitive de incalzire cu servocontrol (anexa 8)

 Se recomanda ca medicul si asistenta sa tina cont de indicatiile utilizarii

incubatorului la nou-nascutul nou-nascutul hipotermic:
- orice nou nascut cu GN peste 1500g
- orice nou-nascut bolnav ce necesita acces direct si facil
- nou-nascutul cu GN sub 1500g , stabil hemodinamic
- orice nou-nascut cu VG intre 28-30 saptamani, in primele 14
zile de viata

Medicul si asistenta trebuie sa tina cont de semnele de deteriorare la

reincalzirea nou-nascutului cu hipotermie severa:
- tahicardia
- aritmii cardiace
- hipotensiune
- hipoxemie
- agravarea detresei respiratorii
- acidoza

E.Depistarea si managementul hipetermiei

Medicul si asisteta trebuie sa tina cont de factorii de risc pentru aparitia
hipertermiei (anexa 9)
Medicul si asistenta trebuie sa tina cont de semnele de hipertermie la
nou-nascut (anexa 10)
Medicul trebuie sa diferentieze hipertermia aparuta la nou-nascut de
febra septica (anexa 11)
In cazurile de hipertermie aparute la nou-nascut medicul trebuie sa
adopte urmatoarea atitudine terapeutica:

- scaderea lenta a temperaturii, cu un grad Celsius la 15-30 minute

- in situatia in care cauza este iatrogena (mediul ambiant) se va
indeparta sursa de caldura (lampa de fototerapie, incubator
supraincalzit, servocontrol defect)
- se vor indeparta hainele in exces
- se va hidrata suplimentar nou nascutul, per os sau parenteral
dupa caz
- se va exclude febra septica

Anexa 1. Masurarea temperaturii rectale cu ajutorul

termometrului electronic la nou-nascut
Pentru a functiona termometrul electronic necesita baterii
se apasa butonul ON si se asteapta 1-2 secunde
se unge capatul termometrului cu putina crema ( de preferat o crema solubila in
apa)
se aseaza nou-nascutul culcat pe spate si se indeparteaza scutecul
se tin cu o mana picioarele ridicate si usor se introduce termometrul in rect cca.
2 cm la prematur si cca. 3 cm la nou-nascutul la termen
se mentine termometrul electronic inraretal cca. 45 secunde, pana la
perceperea semnalului sonor, apoi se scoate si se citesc indicatiile
se curata termometrul foarte bine dupa fiecare folosire (alcool)
nu se foloseste la nou-nascutul cu enferocolita ulceronecrotica
sunt de preferat termometrele individuale sau macar folosirea unor huse
protectiare de uncia folosinta

Anexa 2. Monitorizarea cutanata abdominala a

temperaturii la nou-nascut
Generalitatii.
Ofera o monitorizare continua adecvata a temperaturii la nou-nascut cu
posibilitatea inregistrarii tendintei acesteia sub un control automat al
mediului inconjurator
Tipuri.
Tipul thermistor : thermistorul este un component rezistiv cu un
coeficient inalt negati al rezistentei temperaturii astfel incat rezistenta
scade pe masura ce temperatura creste; o data ce rezistenta se schimba,
curentul electric care trece prin aparat se schimba proportional, nivelul de
curent detectat prin monitorul electronic fiind convertit in unitati termice

Tipul thermocouple : termocuplul este un fel de pat ce face jonctiunea

dintre doua metale diferite, pat ce genereaza un voltaj foarte mic,
proportional cu temperatura; voltajul generat masurat de catre monitor
este convertit in unitati termice
Cele doua tipuri nu se pot asocia in nici un fel: primul este un aparat de
rezistenta pe cand al doilea este generator de voltaj
Precautii.
Se aplica pe tegument intact, nu se aplica pe materiale plastice fie chiar
si transparente
Nu se folosesc unghiile pentru a indeparta accesoriile de pe fata cutanata
Nu se foloseste forta in timpul insertiei
Nu se refolosesc accesoriile
E nevoie de accesorii cu suprafete reflectorizante daca se folosesc
concomitent cu surse de caldura sau lampi cu ultraviolete
Cand se folosesc mecanisme de autocontrol ale mediului, intermitent se
monitorizeaza temperatura si in alte locatii
Nu se foloseste temperatura centrala pentru a autoregla mediul
pacientului
Tehnica.
Se sterge piele cu un tempon de alcool pentru a asigura o buna adeziune
la piele
Se acopera senzorul cu un tampon reflectorizant pentru a indeparta
caldura provenita de la aparate de tip sursa de caldura radianta, lampi si
fototerapie, lampi ce emit caldura infrarosie si orice alta sursa posibil
generatoare de caldura
La la nou-nascutul cu decubit dorsal se aplica senzorul la nivelul
hipocondrului drept
La la nou-nascutul in decubit ventral se aplica senzorul pe unul din
flancuri
Se asigura contactul senzorului cu tegumentul (Nu si cu patul!)
Se conecteaza senzorul la monitor
Se repozitioneaza sau reaseaza senzorul daca temperatura inregistrata
nu se coreleaza cu cea obtinuta cu termometrul electronic; atentie insa:
temperatura cutanata este mai mica decat cea centrala

Anexa 3.Categoriile de nou-nascuti cu risc de hipotermie

Nou-nascutul prematur

 Nou-nascutul mic pentru VG

Nou-nascutul cu restrictie de crestere intrauterina
Nou-nascutii care necesita reanimare prelungita
Nou-nascutii cu spesis
Nou-nascutii cu defecte abdominale/defecte spinale deschise
Nou-nascutii hipotoni datorita medicatiei materne/anesteziei materne

Anexa 4.Asigurarea confortului termic in functie de

varsta de gestatie si greutatea la nastere
Varsta si greutatea
0-6 ore
<1200 grame
1201-1500 grame
1501-2500 grame
>2500 grame,
>36 saptamani VG
6-12 ore
<1200 grame
1201-1500 grame
1501-2500 grame
>2500 grame,
>36 saptamani VG
12-24 ore
<1200 grame
1201-1500 grame
1501-2500 grame
>2500 grame,
>36 saptamani VG
24-36 ore
<1200 grame
1201-1500 grame
1501-2500 grame

Temperatura
De pornire C
Limita C
35.0
34.0-35.4
34.1
33.9-34.4
33.4
32.8-33.8
32.9
32.0-33.8
35.0
34.0
33.1
32.8

34.0-35.4
33.5-34.4
32.2-33.8
31.4-33.8

34.0
33.8
32.8
32.4

34.0-35.4
33.3-34.3
31.8-33.8
31.0-33.7

34.0
33.6
32.6

34.0-35.0
33.1-34.2
31.6-33.6

Mentinerea mediului termic neutru la nou-nascut in

primele 5 zile de viata

Greutatea la nastere si scaderea temperaturii

Varsta 1000-1200g 1201-1500g 1501-2500g
>2500g;
>36s
gestatie
0-12 ore
35.0 +/34.0+/33.3+/32.8+/0.5C
0.5C
0.5C
0.5C
12-24 ore
34.5+/33.8+/32.8+/32.4+/0.5C
0.5C
0.5C
0.5C
24-96 ore
34.5+/33.5+/32.3+/32.0+/0.5C
0.5C
0.5C
0.5C

Anexa 5. Semnele de hipotermie

Tegumente rosii, reci
Edeme periferice, scleredem
detresa respiratorie

Intoleranta alimentara
Respiratii superficiale,

Bradicardie
Letargie, hipotonie, plans slab

Anexa 6. Tratamentul si monitorizarea nou-nascutului cu

hipotermie in timpul reincalzirii
Reincalzirea lenta a nou-nascutului hipotermic cu monitorizarea atenta a
semnelor vitale, a nivelului de constienta si a statusului acido-bazic
Monitorizarea temperaturii rectale si a temperaturii cutanate in timpul
reincalzirii
Monitorizarea FC, TA, FR si a efortului respirator in timpul reincalzirii
Plasarea nou-nascutului pe o masa radianta (incubator deschis) cu
servocontrol astfel incat sa fie mentinuta o temperatura cutanata de 36.537C
Administrarea de oxigen cald si umidificat
In tratamentul hipotermiei severe se poate recomanda umplerea patului
vascular cu ser fiziologic 0,9% la temperatura camerei, in cantitate de 1020 ml/kgc

Anexa 7. Reincalzirea nou-nascutului cu ajutorul

radiantului termic cu servocontrol
Se plaseaza nou-nascutul hipotermic in decubit dorsal sub un radiant
termic, cu senzor de temperatura servo-localizat in regiunea hepatica si cu
temperatura servocontrolului la 36.5C
Se monitorizeaza semnele vitale ale nou-nascutului

Vasele sanguine cutanate sunt foarte sensibile la caldura, astfel incat un

risc al acestei metode de reincalzire este faptul ca radiantul termic, drept
raspuns la o temperatura cutanata joasa, va opera la nivel maxim de
emisie a caldurii, determinand vasodilatatie brusca si scaderea rapida a TA
Daca starea nou-nascutului se deterioreaza in timpul reincalzirii poate fi
necesara scaderea ritmului reincalzirii

Anexa 8. Reincalzirea nou-nascutului hipotermic in

incubator
Se fixeaza incubatorul pe modul de lucru cu temperatura aerului si se
seteaza temperatura astfel incat sa fie cu 1-1.5C peste temperatura
centrala rectala
Unii nou-nascuti pot avea nevoie de un gradient mai mare decat cel mai
sus pentru a observa o crestere apreciabila a temperaturii centrale
Pe masura ce temperatura centrala atinge valoarea fixata pentru
temperatra aerului din incubator(set-point) si daca nou-nascutul nu arata
nici un semn de deteriorare de la reincalzirea prea rapida, se creste
temperatura aerului din nou cu 1-1.5C peste temperatura centrala a nounascutului

Pentru mentinerea unui mediu termic neutru temperatura initiala a

incubatorului se seteaza astfel, cu conditia ca nou-nascutul sa fie
dezbracat:
-32C (intre 31-34C) nou-nascutul de 3000g
-34C (intre 33-35C) nou-nascutul de 2000g
-35C (intre 34-36C) nou-nascutul de 1000g

Reglarea umiditatii se face in functie de GN, ziua de viata, VG, patologie

(anexa 9)

Anexa 9. Factorii de risc pentru aparitia hipertermiei la

nou-nascut
Imbracare excesiva
Aer cald
Dereglarea incubatorului, a radiantului termic, a patului incalzit, a
lampii de fototerapie
Infectie totala sau sistemica

Deshidratare
Alterarea mecanismelor centrale ale termoreglarii asociate unor
afectiuni asfixie neonatala severa sau malformatii (hidranencefalie,
haloprosencefalie, encefalocel si trisomia 13)
Hipermetabolism

Anexa 10. Semnele de hipertermie la nou-nascut

Tegumente rosii, fierbinti
Instabilitate/letargie, hipotonie
Cresterea efortului respirator
Tahicardie
Alterarea suptului
Convulsii, coma
Modificarii metabolice severe
Hemoragie pulmonara
Boala hemoragica generalizata

Anexa 11. Diagnostic diferential intre hipertermie si

febra septica
Temperatura rectala
Maini si picioare
Diferenta dintre
temperatura
abdomenului si cea a
mainilor
Culoarea
tegumentelor
Alte semne

Hipertermie

Febra septica

Crescuta
Calde

Crescuta
Reci

Sub 2C

Sub 3C

Rosie

Palide, cu extremitati
cianotice
Letargie, stare generala
alterata

Transpiratie, turgor
scazut