ASTMUL

GLOBAL INNITIAVE FOR

ASTHMA
GINA
Expert Panel Report 2007
PRACTALL/ERS astmul
pediatric

Definiie

Tratamentul
antiinflamator i nu
bronhodilatator este
prima opiune!

Tratament de
lung durat! .
sigurana
produsului

boal inflamatorie cronic a cilor

respiratorii mari i mici
Tratament care s inteasc i cile
respiratorii mici! dimensiune particule
aerosolizate, caliti device, etc.

Numeroase celule implicate n reacia

inflamatorie
fibrele musculare
netede
celulele epiteliale

eozinofile
mastocite/bazofile

limfocite
T
i
B
t
a
migr
celule dendritice
e

rezident
e
migrate i
rezidente

La indivizi susceptibili inflamaia

determin:
episoade recurente de dispnee,
wheezing, tuse, senzaie de constricie
toracic
ndeosebi noaptea i dimineaa

La indivizi susceptibili inflamaia

determin:
obstrucia difuz a fluxului aerian
variabil ca intensitate
frecvent reversibil spontan sau la
tratament

La indivizi susceptibili inflamaia

determin:

Amplificarea hiperreactivitii
bronice preexistente

Definiia histologic

remodelare bronic

Remodelarea bronic
precoce (preremodelare)
simptome persistente
parial reversibil la tratament

suportul declinului lent al

funciei pulmonare la astmatic

Copenhagen City Heart Study

Definiia fiziopatologic

documentarea hiperreactivitii
bronice:
Creterea VEMS cu 12% la 15-30
min. dup administrarea unui
bronhodilatator
Scderea VEMS cu 12% dup
administrarea unui bronhoconstrictor

Epidemiologie
Prevalena:
10% la copii
5% la aduli
150 milioane
pacieni
WHO Fact Sheet. 2000; No. 206; American Lung Association; 2004.

> 75% cazuri debut < vrsta de 10 ani

cea mai frecvent boal cronic a copilriei
cea mai frecvent cauz de absenteism
colar
a 3-a cauz de spitalizare < 15 ani
n copilrie sex ratio 2/1 apoi egalizare

Mortalitatea

>180 000 decese anual ndeosebi la

vrste tinere prin forme severe
incorect evaluate i tratate pe termen
scurt (atacul de astm) i lung

Factori de
de risc
risc (cauzele)
(cauzele)
Factori

inflamaia

HRB

triggeri

Obstrucia
CR

simptome

Factori de
de risc
risc (cauzele)
(cauzele)
Factori
Terenul genetic
Atopia
Programarea fetal
Vindecarea epitelial
cu defect

Factorii de mediu

Profil T
helper 2
HRB

Inflamai
Inflamai
acut
ee acut

Inflamaie
cronic

Exacerbri
Simptome: dispnee
expiratorie, tuse,
wheezing,
constricie toracic

HRB

Remodelare

Obstrucia
ireversibil
a CR

HRB

Profil T
helper 2

INFLAMAIE MINIM PERSTENT

TRIGGERI

simptome

TRIGGERI

specifici

nespecifici

Inflamaie
mediat IgE

Inflamaie
non-IgE

trofoalergene

pneumalergene

specifici

alergene
medicamentoase

alergene
profesionale

Aspirina, betablocante, IEC,

AINS, pirazolone, sulfii,
colorani, conservani

efort

Reflux
GE

nespecifici

Aer rece, poluare,

inversiuni termice,
mirosuri puternice, etc.

Infecii CR

Inflamaia acut
acut
Inflamaia
Reacia tardiv
recrutare celule
inflamatorii n CR

Reacia precoce
activare
mastocite i
macrofage
eliberare
mediatori
proinflamatori

citokine,
chemokine

activare
eozinofile,LTC
D4, bazofile,
neutrofile i
macrofage

Consecine inflamaiei acute - reacia

precoce i tardiv:
bronhoconstricie
stimularea secreiei de mucus
vasodilataie
exudare plasm i proteine plasmatice
n lumenul CR
OBSTRUCIA
CILOR
RESPIRATORII

Inflamai
a cronic
precoce

caracter
sistemic
multifactorial

Caracter sistemic

ntregul SI al mucoaselor cu
localizare preferenial la nivelul
mucoasei respiratorii, snge, MO

multifactorial
Triggeri
multipli
Mastocit
LT
DC

Numeroase
celule
implicate
Eozinofil

FMN

epiteliu

Mecanismele cronicizrii inflamaiei

persistena stimulului antigenic:
expunere cronic la alergen peren
autoalergen n astmul non-alergic
infecie latent (adenovirus, VSR,
C.pneumoniae) ce stimuleaz profilul Th2

Mecanismele cronicizrii inflamaiei

Expansiunea LT (CD4 i CD8) alergenindependente cu producie local

autonom de IgE PERSISTENA
INFLAMAIEI ALERGICE
INDEPENDENT DE ALERGEN

Inflamaia din astm

particulariti regionale

CR mari i mici

pattern inner

pattern outer

Inflamaie cu pattern
outer(cile respiratorii mici)
Decuplare a parenchimului de cile
respiratorii
Accesibil greu medicaiei inhalatorii
ntlnit ndeosebi n astmul nocturn

Tablou
clinic
Atacul acut de astm

Exacerbarea astmatic

Atacul acut de astm

substrat = inflamaia acut
noaptea/dimineaa devreme
la contact cu factorii trigger
total reversibil spontan sau prin
terapie

Atacul acut de astm

triada: dispnee + tuse +wheezing

senzaia de constricie toracic/moarte
iminent

Exacerbarea astmatic
substrat = inflamaia cronic
agravarea simptomelor de astm pe o
perioad de cteva zile/sptmni

Explorri paraclinice
Probe funcionale respiratorii
Evaluarea HRB
Monitorizarea neinvaziv a inflamaiei

Probe funcionale respiratorii

diagnostic pozitiv/de severitate/

evaluarea eficienei tratamentului

automonitorizare PEF = debit expirator de vrf

volume pulmonare: VEMS; FVC; MEF 50 (curbe

flux - volum sau volum -timp)

pletismografia: VR, CRF, compliana, rezistena

la flux
gazometria: la valori PEF < 40%

Evaluarea HRB
test bronhoconstrictor
HRB nespecific - metacolin, AMP, efort

HRB specific - alergen

test bronhodilatator
HRB nespecific - beta 2 simpaticomimetice

Monitorizarea neinvaziv a inflamaiei

Sputa indus - citologic, mediatori, proprieti
tensioactive
NO n aerul expirat - chemiluminiscen
Condensat al aerului expirat pH, mediatori
Examen snge - eozinofilie, ECP, IL5
Examen urin - LTE4, U- EPX

Explorri conexe
Diagnostic alergologic - teste cutanate, IgE
specifice, etc.
Evaluare co-morbiditate: rinita/sinuzita, reflux GE,
obezitate, infectii pulmonare cronice (mycoplasma,
chlamydia), afectiuni asociate (HTA, BCI, ICC,
osteoporoza)
Profil psihologic
Evaluarea mediului: domiciliu, servici

Diagnostic pozitiv

anamneza

examen obiectiv

PFR cu evidenierea HRB

evidenierea sensibilizrii alergenice pt.

astmul alergic

Diagnostic complet al astmului

trebuie s precizeze:
fenotipul
severitatea,controlul astmului
i riscul asociat

Fenotipul
Astm alergic sau nu
Debut precoce sau tardiv
Eozinofilic sau nu (sputa indus)
Particulariti trigger
Co-morbiditi

Severitatea
astmului

Astm intermitent
Astm persistent uor

Astm persistent moderat

Astm persistent sever

Astm intermitent
Simptome < 1/sptmn
Perioada intercritic asimptomatic
Exacerbri scurte
Simptome nocturne < 2/lun
VEMS > 80% din prezis sau PEF > 80% din cel mai
bun PEF personal
variabilitatea VEMS sau PEF < 20%

Astm persistent uor

Simptome > 1/sptmn dar < 1/zi
Exacerbrile pot afecta activitatea i somnul

Simptome nocturne > 2/lun

VEMS > 80% din prezis sau PEF > 80% din cel mai
bun PEF personal
variabilitatea VEMS sau PEF 20 -30 %

Astm persistent moderat

Simptome zilnice
Exacerbrile pot afecta activitatea i somnul
Simptome nocturne > 1/sptmn
Utilizare zilnic de beta2 mimetice cu T1/2 scurt
VEMS 60 - 80% din prezis sau PEF 60 - 80% din cel
mai bun PEF personal
variabilitatea VEMS sau PEF > 30 %

Astm persistent sever

Simptome zilnice
Exacerbri frecvente
Simptome nocturne frecvente
Limitarea activitilor fizice
VEMS < 60 % din prezis sau PEF < 60 % din cel mai
bun PEF personal
variabilitatea VEMS sau PEF > 30 %

GINA 2006
inta terapiei este obinerea
controlului astmului
Clasificarea astmului
Astm controlat
Astm parial controlat
Astm necontrolat

Astm controlat
Simptome diurne 2/sptmn
Fr simptome nocturne
Fr limitarea activitilor
Utilizare medicaie de criz
2/sptmn
Fr exacerbri
Funcie pulmonar normal

Astm parial controlat

(oricare din criteriile)
Simptome diurne > 2/sptmn
Simptome nocturne
Limitarea activitilor
Utilizare medicaie de criz > 2/sptmn
Exacerbri > 1/an
Funcie pulmonar sub 80% din ideal

Astm necontrolat
Cel puin 3 din criteriile de astm
parial controlat

Expert Panel Report

2007
3 elemente cheie n definiia
astmului

Severitate = intensitatea intrinsec a

bolii; apreciat cel mai bine la
pacientul ce nu se afl sub terapie
controller

EPR pstreaz clasificarea astm

persistent uor/moderat/sever

Control = gradul n care manifestrile

astmului sunt diminuate prin
intervenia terapeutic aplicat

Responsivitate = uurina cu care se

obine controlul astmului

Severitatea i controlul au 2
domenii
treapta de afectare = frecvena i
intensitatea simptomelor i limitrilor
funcionale i ale calitii vieii pe care le
sufer pacientul n prezent
risc = probabilitatea apariiei exacerbrilor,
declinului funciei pulmonare sau reaciilor
adverse ale medicaiei

La prezentarea iniial, pacient

fr medicaie controller
Tratamentul se iniiaz funcie de
treapta de severitate i de riscul
asociat

La controalele ulterioare,
pacient cu medicaie controller
Tratamentul se ajusteaz sau nu
funcie de treapta de control i de
riscul asociat

Diagnostic
diferenial al
astmului

BPOC
Instalare insidioas dispnee de efort
precedat de tuse i expectoraie
cronic i de infecii respiratorii
frecvente
VEMS/FVC < 0.7 si HRB < 12%

Astmul cronic sever poate face

tranziia ctre BPOC

Bronita cu eozinofile
Tuse predominent
Eozinofile la sputa indus
Fr HRB

Disfuncie de corzi vocale

Probe funcionale respiratorii normale
Diagnostic prin examinarea ORL a
laringelui n timpul crizei

obstrucia mecanic a CR
(tumori, corp strin)

tusea indus iatrogen (IEC)

infiltrate eozinofilice/vasculite/sdr.
carcinoid

Tratamentul
astmului

Mijloace
Farmacologice

Pe termen lung =
CONTROLLER
Pe termen scurt =
RELIEVER

Nefarmacologice: educaie bolnav/familie;

coli pt. astmatici; psihoterapie

Pe termen lung = CONTROLLER

corticoterapie inhalatorie (CSI)
antagonitii leucotrienelor
asocierea dintre CSI i bronhodilatatoare
cu T1/2 lung (beta 2 simpaticomimetice,
teofiline retard)
asocierea dintre CSI i antagonitii
leucotrienelor
anticorpi monoclonali antiIgE
(Omalizumab)

Corticosteroizii medicaie
controller de prim intenie
n astm
Inhalator: aerosoli, pulbere uscat

Per os n astmul sever

Corticoterapia inhalatorie
medicaia de prim intenie i cu
cea mai mare eficien n astm

Preparate
beclometazon dipropionat BECOTIDE (50 g/puf);
BECLOFORTE (250 g/puf)
QVAR MDI (HFA) - 40 i 80 g/puf aerosoli fini
triamcinolon acetonide AZMACORT (200 g/puf)

budesonide PULMICORT (100,200 i 400 g/puf)

nebulizat - PULMICORT RESPULES

fluticasone propionat FLIXOTIDE (50, 125, 250 g/puf)

furoat de mometasona ASMANEX (200, 400 g/puf)

ciclesonide ALVESCO (80 i 160 g/puf)

Reacii adverse CSI

candidoz oro-faringian sau traheobronic
iritaia mucoaselor (aditivi) - tuse, disfonie
cataract/glaucom
Efecte sistemice: osteoporoz, fragilitate
cutanat, inhibarea suprarenalei, ntrzierea
creterii la copii

Corticoterapia inhalatorie

Antagonitii
leucotrienelor
inhibitorii 5 lipooxigenazei - ZILEUTON
(ZYFLO) - 600 mg/zi n 4 prize
antagonitii rc. CysLT - zafirlukast,
pranlukast, montelukast (S1NGULAIR) - 4
mg/zi la copii < 5 ani, 5 mg/zi la copii > 5 ani,
10 mg/zi la aduli doz unic

Asocierea dintre un corticosteroid i un

beta 2 simpaticomimetic cu T 1/2 lung
Cea mai frecvent combinaie n controlul
astmului - efecte sinergice i complementare
corticosteroidul crete expresia beta2AR prin
transactivarea regiunilor GRE
Beta 2 agonistul cu T1/2 lung creterea
translocarea n nucleu a GR activat

fluticasone propionat (100,250,500 g/puf) +

salmeterol (50 g/puf) - SERETIDE

budesonide (80,160 i 320 g/puf) +

formoterol (4,5 i 9 g/puf) - SYMBICORT

Tratamentul n trepte

Astm intermitent
Controller

Nu este necesar

dac asociaz exacerbri severe se

trateaz ca astmul persistent moderat
dac necesit medicaie >
1/sptmn pe o perioad de 3 luni
se consider astm persistent uor
dac funcia pulmonar ntre
exacerbri este anormal se consider
astm persistent uor

Astm intermitent
Profilaxia expunerii la triggeri
bronhodilatator cu T1/2 scurt inh. (beta2
simpaticomimetic, anticolinergic)
bronhodilatator cu T1/2 lung inh. (beta2
simpaticomimetic)
antagonitii leucotrienelor

Astm persistent uor

Controller
prima linie = corticoterapie inhalatorie
200 - 500 g/zi
a 2-a linie = antag.leucotrienelor;
teofiline retard

Astm persistent moderat

Controller
corticoterapie
inhalatorie 500 1000 g/zi

beta 2
simpaticomimetic
cu T1/2 lung inh.

sau
corticoterapie
inhalatorie 500 1000 g/zi

antag.leucotrienelor

teofilina retard

sau
corticoterapie inhalatorie > 1000 g/zi

Astm persistent sever

Controller

antag.leucotrienelor

sau

corticoterapie
inhalatorie >
1000 g/zi

+
beta 2
simpaticomimetic cu
T1/2 lung inh.

teofiline retard

sau
corticoterapie p.o.

sau
antiIgE

Reevaluare la 3-6 luni

dac s-a obinut
controlul se
coboar o treapt

dac nu s-a
obinut controlul
re-evaluare tehnic
inhalatorie, complian,
evitare triggeri
se urc o treapt

Educaia pacieni/familie
Informaii de baz despre astm
Rolul medicaiei - diferena reliever controller
Tehnica inhalatorie i automonitorizarea jurnal simptome i PEF
Controlul factorilor trigger
Cnd i cum s apeleze la trepte de salvare

Pe termen scurt (atacul acut de

astm) = RELIEVER
bronhodilatatoare cu intrare rapid n
aciune:
beta 2 simpaticomimetice inh. sau sc/iv
anticolinergice inh.
metilxantine iv

Beta 2 simpaticomimetice n
tratamentul crizei de astm
Prima linie de tratament
Administrarea inh.

Beta 2 simpaticomimetice n
tratamentul crizei de astm
Cu timp de njumtire scurt
Salbutamol (Ventolin) 100 g/puf

Cu timp de njumtire lung

Formoterol 4.5 i 9 g/puf

Reacii adverse:
Doze mari
- tremor - cel mai frecvent efect advers
- aritmii ventriculare grave i tahicardia pierderea selectivitii beta2 hipopotasemia
- vasodilatatie pulmonar accentuarea perturbrii V/Q i a
hipoxemiei

tahifilaxia/tolerana
Se pstrez efectul bronhodilatator dar se
pierde protecia mpotriva stimulilor
bronhoconstrictori

Poate fi prevenit/reversat prin doze mari

de corticoizi sistemici

Precauii
afeciuni coronariene acute
HTA sever
tulburri de ritm

Anticolinergice
instalare mai lent a efectului
bronhodilatator care este ns mai prelungit
adm. inhalatorie
risc mai sczut de r.a. cardiace

Reacii adverse
creterea tensiunii intraoculare
uscciunea mucoaselor
retenie de urin
constipaie

Contraindicaii
glaucom
adenom de prostat

Preparate
Ipratropium bromide ATROVENT (200 g/puf);

Tratamentul atacului
acut de astm

Obiective
Eliminarea obstruciei bronice bronhodilatatoare cu intrare rapid n
aciune
Controlul inflamaiei i prevenirea
recurenelor - intensificarea tratamentului
antiinflamator

Atacul uor de astm

Bronhodilatator cu intrare rapid n

aciune inh.

+
creterea dozelor de corticosteroizi inh.

Conceptul MART (maintainace and

reliever treatment in acelai inhaler)
Bronhodilatator cu intrare rapid n
aciune inh.

+
corticosteroid inh.

Conceptul MART

Acelai inhaler i regulat i n criz

Conceptul MART - preparate

Symbicort - budesonide+formoterol
(SMART)
Beclometazon + salbutamol

Atacul moderat de astm

Bronhodilatator cu intrare rapid n
aciune inh.

+
corticoterapie p.o. 0,5 mg/kc/zi 7-14 zile

Tratamentul atacului
acut sever de astm

Obiective -mijloace
Corecia hipoxemiei - supliment de O2
Eliminarea obstruciei bronice bronhodilatatoare cu intrare rapid n
aciune
Controlul inflamaiei i prevenirea
recurenelor - intensificarea tratamentului
antiinflamator

Evaluare iniial apreciere severitate

Evaluare din 30 n 30
minute pn la stabilizarea
bolnavului

Apreciere severitate
Markeri clinici:

Markeri paraclinici

puls > 120/min.

PaO2<60

FR > 25/min.

PaCO2 >45 mmHg

incapacitate de a forma
propoziii

pH < 7,35

tcere auscultatorie,
oboseala muchilor
respiratori, cianoz,
bradicardie, hipotensiune,
confuzie, com,

PEF < 60%

SaO2 < 92%

PEF < 30%

Corecia hipoxemiei - supliment de O2

Minim 60% FiO2
Pe masc sau sond nazal
Heliox - amestec de O2 n concentraie
de 90% i heliu
Monitorizarea gazelor sanguine i pH-ului

Eliminarea obstruciei bronice bronhodilatatoare cu intrare rapid n

aciune

Nebulizare sau spacer cu capacitate mare

- salbutamol 2.5 - 5 mg/4-8 pufuri
30 minute

lips rspuns/semne de gravitate

Repetare adm. inh. a salbutamol 5 mg
30 minute

lips rspuns/semne de gravitate

+ bromur de ipratropiu 0.25 0.5 mg inh.
30 minute

lips rspuns/semne de gravitate

se adaug bronhodilatator sistemic

se adaug bronhodilatator sistemic

Salbutamol sc
sau iv 4 g/kg
monitorizare potasemie

Aminofilin 3-6
mg/kg
60 minute

radiografie pt. excludere

pneumotorax

lips rspuns/semne de gravitate

Ventilaie asistat neinvaziv
IOT

Indicaiile ventilaiei mecanice

IR sever cu:
Astenia musculaturii respiratorii
FR > 40/min.

!!neinfluenate de

PaCO2> 40 mmHg
Puls paradoxal > 20 mmHg
pH < 7.2

tratament
medicamentos
maximal

Controlul inflamaiei i prevenirea

recurenelor - intensificarea tratamentului
antiinflamator

Atacul sever - se ncepe cu corticoterapie

iv 0,5 mg/kc/zi 1-2 zile apoi se continu
p.o. 0,5 mg/kc/zi 7-14 zile

Profilaxia astmului

Profilaxia primar (la copiii cu

risc crescut de astm)
evitare fumat, control acarieni i
animale de cas, alptare
prelungit, etc.

Profilaxia primar
Tratamentul corect al rinitei i
dermatitei atopice previne apariia
astmului
Imunoterapia specific cu alergen
previne apariia astmului
Profilaxia astmului profesional

Profilaxia secundar i teriar

Controlul alergenilor
Evitarea polurii
Controlul infeciilor virale

administrarea precoce a terapiei

controller pentru a preveni
remodelarea bronic