Declaraie pe propria rspundere

conform art.49 alin.(1) litera g) din HG nr.611/2008 pentru aprobarea normelor

privind organizarea i dezvoltarea carierei funcionarilor publici

Subsemnatul/Subsemnata

(numele i toate prenumele din actul de identitate, precum i eventualele

nume anterioare)
cetean romn, fiul/fiica lui
(numele i prenumele tatlui)
cetean romn, fiul/fiica lui
(numele i prenumele mamei)
nscut/nscut la .
(ziua, luna, anul)
n.
(locul naterii:localitate/judeul)
domiciliat/domiciliat
n
(domiciliul din actul de identitate)
legitimat/legitimat cu
(felul, seria i numrul actului de identitate)
cunoscnd prevederile art.292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii,
declar prin prezenta, pe propria rspundere, c am fost/nu am fost lucrtor al
Securitii sau colaborator al acesteia, n sensul art.2 lit. a) - b) din Ordonana de
urgen a Guvernului nr.24/2008 privind accesul la propriul dosar i
deconspirarea Securitii.

Data:

Semntura
.