Sunteți pe pagina 1din 102

Pace Slide

M ioca r ditele

Caz clinic

C.P., M, 49 ani
dispnee progresiv DPN
aparent dispnee rezidual dup un episod IACRS
(4 sptmni)

AHC:

APP: angine recurente; netonsilectomizat

CVM: profesie sedentar; nefumtor,


ocazional etanol

Caz clinic

Examen obiectiv
tuse de decubit i dispnee la efort mic
fr raluri pulmonare; SaO2=93% spontan
distensie jugular + hepatomegalie de staz +
edeme perimaleolare
oc apexian sp. VI ic stg. l. axilar anterioar
AV ~ 100/min + (S3), TA 140/95 mmHg
suflu diastolic pe marginea stg. a sternului

Caz clinic

Caz clinic

Ecocardiografie:

AS (+)
VS (+++)
Siv/PP: 7/8 mm
Valve Ao i Mt remaniate neconform vrstei
Doppler pulsat A/N: IAo grd III/IV, IMt grd I-II
fr trombi n caviti
FEVS ~ 30%

Caz clinic

Compensare n clasa II NYHA sub:

furosemid
spironolacton
perindopril
digoxin

Control ~ la fiecare 6 luni:


menine NYHA II
ecocardiografic staionar

Miocardite

Definiie miocardite (MC)

sn i cardiomiopatie inflamatorie

= un grup de afeciuni cardiace, de etiologie infecioas,


autoimun sau toxic, caracterizate de prezena unui
infiltrat inflamator la nivelul miocardului nsoit de
degenerescena / necroza miocitelor adiacente. Pot fi
difuze sau focale, acute, subacute sau cronice.

manifestri: subclinic IVS sever moarte subit.


Asociaz ntotdeauna un grad de disfuncie sistolic
de VS.

Epidemiologia MC
Vrsta medie a pts 42 ani
M : F = 1,5 1
3-5% din viroze; pn la 12% n epidemii
Responsabile de ~ 50% din aritmiile izolate
(FiA, ExV, TV).
20% din MS inexplicabile
14-16% (a 3-a cauz de MS sub 35 ani!) din
MS n USA, mai puin n EU
probabil, cea mai frecvent etiologie (~50%)
pentru CMD

Predispoziie pentru MC
Dependent de profilul genetic al pacientului, MC
sunt etiologia a ~ 50% din CMD (BEM!)
Rasa neagr are predispoziie pentru MC
peripartum, dar nu pentru alte etiologii
Alte grupuri populaionale:

Persoane imunocompromise
Femei nsrcinate
Copii, m.a. nou-nscui

Etiologia MC:

Infecioase
virusale MC primitive, MC limfocitar
non-virusale

Autoimune

Toxice

MC infecioase:

Virusale:

Coxackie B (miopericardit, revrsat pleural)


Coxackie A
Echovirusuri (miopericardit)
Parvovirus (dureri precordiale)
Adenovirus (2 & 5; revrsat pleural)
HIV-1
Virusuri gripale i paragripale
Virusuri hepatitice A i C (spt 3-4 de boal)
CMV, E.-Barr, varicelo-zosterian, polyomielitic, echovirus,
virus respirator sinciial, parvovirus B19

MC infecioase:

Bacteriene:

H. Influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Str. Pneumoniae
Str. Pyogenes
Vibrio Cholerae
Corynebacterium Diphteriae
Stafilococi, coci G(+), genurile Serratia i Treponema

MC infecioase:

Spirochete:
Genul Borelia
Genul Leptospira

Fungi
Majoritatea; f. rare, chiar la imunodeprimai

Protozoare:
Toxoplasma gondii
Tripanosoma cruzii (boala Chagas)

MC infecioase:

Parazii:

Trichinella spiralis
Taenia solium
Echinococus granulosus
Wuchereria, larva migrans visceralis (b. de Lyme),
ascaris

Ricketsii:
Rickettsia rickettsii
Coxiela burnetii
Ricketsia tsutsugamushi

MC prin mecanism mediat imun

Antigene variate (d.o. medicamente):

metil-dopa
Antracicline toxicitatea acut (idiosincrazie)
Peniciline, cefalosporine & tetracicline
Colchicina
Fenilbutazona
HIN
Fenitoin & carbamazepin
Furosemid & tiazidice

MC prin mecanism mediat imun

Alloantigene:
Rejetul acut de transplant cardiac

Autoantigene:

Scleroza sistemic difuz


LES
Sarcoidoza
MC cu celule gigante (miozin)
Boli inflamatorii intestiale (Crohn, RCUH)
Polimiozita, granulomatoza Wegener,
Chlamidia Pneumoniae, a

MC toxice

Medicamentoase:

Antracicline (doza cumulativa > 500 mg/m2SC)


Etanol
5-FU, ciclofosfamida
Preparate de Litiu
Amfetamine
Cocaina
trastuzumab

MC toxice

Metale grele:
Cu, Fe, Pb

Ageni fizici:
Electrocuia
Hipo- / hipertermia severe
Radiai ionizante

Altele:
Arsenic (rodenticide)
Veninuri: albine, viespii, scorpion, paianjeni, erpi

Fizipatologia MC
Mecanismele lezrii miocardului:

Ef. Citotoxic direct al agentului cauzal

Rspuns imun secundar determinat de agentul


etiologic (ex. B. Chagas, Chl. Pneumoniae)

Expresia citokinelor n miocard (IL-6 > IL-1


> Il-10 > TNF- > NOS)

Inducerea aberant a apoptozei miocitare

Fizipatologia MC
Lezarea miocardului are 2 faze principale:
ACUT (primele 2 spt) disfuncia i
distrugerea miocitelor sunt consecina:
Aciunii directe a agentului cauzal
Citotoxicitii mediate celular
Eliberrii de citokine

*) n aceast faz, de obicei, nu se realizeaz


identificarea agentului etiologic

Fizipatologia MC
Lezarea miocardului are 2 faze principale:
(cont.):
CRONIC (spt. 3 12) distrugerea
miocitelor continu prin mecanisme
autoimune. Asociaz:
Expresia miocitar a antigenelor HLA
Prezena gemonului viral n miocard (n cele
virale)

Fizipatologia MC
Alte mecanisme patogenice:
Internalizarea genomului viral favorizat de:
Inducrea coxackie-adenovirus receptor (CAR)
Inducerea complement deflecting protein decay
accelerating factor (DAF)
Inducerea CD-55

Vasospasm prin infectarea celulelor endoteliale


Expresia proteazei enterovirale 2A cu ruperea
punilor de distrofin

Imunitate umorala

Virus

Imunitate celulara

Faza acuta

Nr. zile dupa inocularea virala

0
Viremie

Celule mononucleare

Miocite

Macrofage

Citopatologie virala
indusa direct

3
4

Miocite

Titrul viral
in miocite

Miocite

IFN IL-1 TNF


Limfocite T - NK

Faza

Perforina
NO
iNOS

IL-1

Miocite

Subacuta

Titrul viral in
10 miocite T-NK (c)

14

Fr
viremie

Limfocite T

Miocite

15
Faza cronica

IL-2

30
90

Perforina

Infiltrarii celulelor ()
mononucleare in miocite
Miocite
Fibroza
difuza (+++) Marirea
cavitatii inimii ICC
ARN viral (+)

Infiltrare celulara
neinflamatorie in miocite

Clinica MC - istoric
Decompensare acut ca IC la o persoan fr
istoric de boal cardiovascular sau cu risc
cardiovascular sczut.
Prodrom viral (89% din pts): stare de ru
general, febr, frison, diaforezis, curbatur,
faringit, tonsilit, tulburri digestive, IACRS.
Prodromul viral: distinct intricat la distan
de acuzele cardiace

Clinica MC - prezentare
Fenomene de IC de diferite grade intricate
cu o afeciune viral
ICC sever sau oc cardiogen aprute
distinct de episodul viral
Dureri precordiale (miopericardit)
Palpitaii sincop moarte subit (BAV
sau tahiaritmii)
Fenomene de ICC la distan de un episod
viral (~ 13% din CMD)
Anomalii ECG, RxCP, ecocardiografice

Clinica MC - examen fizic

Febr sau hipotermie


Tahicardie disproporionat fa de temperatur. Aritmii
Semne de DC sczut: tegumente reci palide sau
marmorate, puls slab/alternant, umplere capilar
ntrziat, oligurie
Raluri pulmonare
Frectur pericardic/pleuro-pericardic
Zgomote cardiace asurzite S3 sufluri regurgitare
Distensie jugular hepatomegalie de staz edeme
periferice anasarc

Clinica MC - elemente particulare

Sarcoidoz: aritmii, adenopatii, alte organe (70%)

RAA: criteriile Jones + infectie streptococic

MC de hipersensibilizare/eozinofilic: rash
maculopapular pruriginos + consum medicamente

MC cu celule gigante: ICC rapid progresiv +


episoade de TV susinut

MC peripartum: IC survenind n trim III de


sarcin sau primele 5 luni postpartum

MC - date de laborator
leucocitoz / leucopenie; limfocitoz
neutropenie; eozinofilie
sdr biologic inflamator; ! n ICC, VSE !
Markeri de necroz miocardic:

TnC-T & TnC-I (~50%)


CK-MB (~7%) + ECG!!
LDH-1, pentru MC virale

hemoculturi; culturi din secreii


serologie viral (RFC, HAI, ELISA) - X 4

Diagnosticul MC - ECG
tahicardie sinusal, alte aritmii,
blocuri AV I III
microvoltaj n DS i DUM
aspect de pseudo-IM unde Q
modificri ale undelor T
HVS sau BRS(D)
alungire de PR sau QT
B. Chagas: BRD + HBSAS + TV
! o ECG repetat normal, exclude o MC !

Imagini radiologice convenionale la un pacient cu


MC acut la debut (stg) i dup 4 sptmni (dr)

ggggggggg

gggggggg

Ecocardiografia n MC

hipokinezie difuz
DTD & DTS
FEVS
afectare fc. diastolic
trombi n caviti
afectare pericardic
regurgitri valvulare

Imagini echo-2D la un pacient cu MC fulminant


la 5 zile de la debut (A, B) i la un pacient cu MC
acut la 3 sptmni de la debut (C, D)

Scintigram miocardic cu Ga67 citrat, cu


hipercaptarea trasorului n faza acut (stg)

Imagine digitalizat la 48 de ore de la


administrarea de Ac monoclonali antimiozin
marcai cu In111 la un pacient cu MC

Scintigram la 4 ore de la administrarea de I123-MIBG.


Captarea cardiac a trasorului este sczut la
pacientul cu MC (A), fa de control (B)

Scintigram la 4 ore de la administrarea de anexinV-Tc(99m) n MC (A) fa de control (B); trasorul


permite detecia in vivo a celulelor apoptotice

RMN cardiovascular

Patogenia MC 3 stadii:
I. replicarea virusal
II. rspuns imunologic inflamator
III. remodelare cardiac i fibroz
Ultimele 2 stadii pot fi accesate de RMN
Semnal crescut n T2 ( apa tisular)
Semnal crescut n T1 la administrarea de gadoliniumDTPA

Sensibilitate: 84%; Specificitate: 74%

Accentuarea global a semnalului


n T1+gadolinium (dr) i n T2 (stg)

Accentuare tardiv a semnalului n T1+gadolinium (sus),


accentuare focal a semnalului n T2 predominant
subepicardic (jos) i mic revrsat pericardic (stg-jos)

Standard diagnostic - BEM


BEM + imunohistochimie + virusologie
din septul VD, cu abord transvenos
riscuri: perforaie 1:250; deces 1:1000. BEM
din VS: risc adiional de AVC embolic
o BEM pozitiv arat:

Infiltrat inflamator
Necroze miocitare
Edem interstiial + dezorganizare structural
Fibroz reparatorie

Realizarea BEM

BEM indicaiile actuale

Indicaii certe:
monitorizarea rejetului de transplant
dg. iniial al toxicitii antraciclinice

Indicaii border-line:

MC acute
CMD n primele 6 luni (75%: adeno>echo>parvo)
MC peripartum
sarcoidoza cardiac / MC cu celule gigante

Non-indicaii:

CMD peste 6 luni


sdr. hipereozinofilice
hemocromatoza
b. de Lyme (larva migrans)
tumori cardiace
amiloidoza

Limitele BEM
sunt necesare biopsii multiple. Specificitatea >
95%. Sensibilitate: 25% pt 1 eantion, 90% pt 10
eantioane.
rezultate fals pozitive frecvente
leziunile din MC sunt greu abordabile prin BEM:
focale, tranzitorii, localizate subepicardic
variabilitate mare a interpretrii HP
ARNm viral se evideniaz numai n 25-50% din
eantioanele BEM cu aspect HP de MC

Stadializarea HP a MC

Criteriile OMS Marburg (1996):


Infiltrat de minimum 14 leucocite/mmc
Preferabil limfocite T (CD45RO)
Cel mult 4 macrofage

Clasificarea Dallas (1987):


BEM iniial
BEM ulterioare

Clasificarea Dallas:

Biopsia iniial:
Nu este MC
MC borderline: infiltrat inflamator redus i
afectare miocitar inaparent
MC cert: degenerescene/necroze miocitare +
+ infiltrat limfocitar adiacent fibroz

Biopsii ulterioare:
MC persistent fibroz
MC pe cale de vindecare fibroz
MC vindecat fibroz

Examen HP (clasificarea Dallas, coloraie HE):


miocard normal (A), miocardit border-line (B, C)
i miocardit activ (D, E)

BEM: miocard normal, MC acut difuz i


MC pe cale de vindecare

Biopsie endomiocardic; diferene ntre MC


fulminant (stg) i MC acut (dr)

MC cu eozinofile (stg) i MC cu celule


gigante (dr)

Hibridizarea in situ pentru CMV (A) i parvovirus


B19 (B); acizii nucleici virali sunt de culoare
nchis n interiorul celulelor

MC examen macroscopic

cord dilatat,flasc
friabil
pete echimotice
hemoragii punctiforme
trombi intracavitari
reacie pericardic

Eficacitatea diagnostic a
diferitelor metode n MC
Metoda

Sensibilitate Specificitate
(%)
(%)
ECG (BAV, Q, ST-T)
47
??
Troponine
34
89
CK-MB
6
100
Ac antivirus/antimiozin
25-32
40
Scintigram cu In-111
85-91
34-53
HP (numai Dallas)
35-50
78-89
HP (genom viral-PCR)
38
80-100

Diagnostic diferenial:
(cele mai importante & frecvente patologii)

MC din cadrul RAA


Pericardit acut / constrictiv / restrictiv
IC de cauz ischemic
STEMI
Endocardita infecioas
CM dilatativ sau CM restrictiv
Regurgitri valvulare acute
Mixom cardiac (forma cu manif autoimune)

Clasificarea clinicopatologic Lieberman

MC fulminant: prodrom viral urmat de debut


distinct al semnelor cardiace. Se manifest ca
IC sever. HP: leziuni focale multiple. Deces
sau vindecare cu restitutio ad integrum.

MC acut: semnele cardiace au un debut tardiv


nu foarte distinct de al af. virale. Semnele de
IVS sunt mai puin severe. Evolueaz frecvent
spre CMD

Clasificarea clinicopatologic Lieberman

MC cronic activ: debut indistinct fa de


episodul viral. Evolueaz cu recderi clinice i
histologice. Se manifest ca IVS progresiv. HP:
inflamaie cr (inclusiv celule gigante)

MC cronic persistent: debut indistinct al bolii.


Clinic: simptome (durere, palpitaii) dar nu IVS
pe primul plan. HP: focare de infiltrat inflamator
redus i necroze miocitare

MC - tratament
Msuri nespecifice
Msuri specifice presupun BEM + imunohistochimie + virusologie

Tratament antiviral
Tratament imunodepresor

Transplant cardiac
MC: 1-2% din indicaiile de transplant
CMD: 48-50% din indicaii

Tratamentul MC msuri nespecifice


1.

Interzicerea efortului fizic


n infecii cu vi. Coxackie, efortul replicarea
viral i masa VS
m.a. stare febril, semne de infecie sistemic
activ, fenomene necontrolate de IC

2.
3.
4.

Internare n spital + monitorizare ECG


Oxigenoterapie
Alcool interzis / max. 1 unitate zilnic

Tratamentul MC msuri nespecifice


1.

Tratament anticoagulant oral:

la pacieni fr risc semnificativ de hemoragie

la pacieni fr disfuncie hepatic semnificativ

INR int: 2-3

trombi n caviti

fibrilaie atrial

IC simptomatic cu FEVS < 20%

Tratamentul MC msuri nespecifice


1.

Tratament antiaritmic (ACC/AHA/ESC):

NU! La pacieni asimptomatici cu ESSV, ESV,


tahiaritmii nesusinute
TSV

Susinute SEES
Recurente medicaie antiaritmic (vide infra!)

TV

Susinute SEES
Recurente medicaie antiaritmic (vide infra!)

Tratamentul MC msuri nespecifice


1.

Tratament antiaritmic (cont.):


Medicaia antiaritmic:

Interzise clasele I i III V.-Williams


La pts cu IC sever:
Amiodarona
Dofetilida

La pts cu IC moderat:
Betablocante
Calciublocante verapamil

BAV complet pacing temporar

Tratamentul MC msuri nespecifice


1.

Tratamentul insuficienei cardiace

diet hiposodat
diuretice
IEC (exp. captoprilul reduce mionecrozele)
betablocante n forme uoare
digoxin controlul AV n FlA sau FiA

CAVE! risc crescut de toxicitate


CAVE! spasm n microcirculaie
CAVE! crete mortalitatea n model animal

Tratamentul MC msuri nespecifice


1.

Tratamentul ocului cardiogen:


tonicardiac nedigitalic (dobu, dopa, epinefrin,
levosimendan)

CAVE! peste 72 ore, induc apoptoza!

balon de contrapulsaie aortic


oxigenarea extracorporeal a sngelui
asistarea mecanic a VS

Ca tratament suportiv n ateptarea transplantului


n miocarditele fulminante, ajut miocardul siderat (stunned)
s i recupereze funcia contractil

Tratamentul MC msuri nespecifice


1.

Tratamentul antibiotic:
tetracicline sau macrolide n infecii documentate
cu ricketsii, chlamidii, mycoplasme
tratament tripanicid cu benznidazol n b. Chagas

1.

Tratamente experimentale:

verapamil: fibroza, necrozele, lez. _vasculare


Ac monoclonali anti TNF-
antagoniti ai receptorilor opioizi (naloxona)
administrarea nazal de miozin cardiac ( IL4,
IL10, TGF- i IL-1, TNF-, IL2 LTh)

Tratamentul MC msuri nespecifice


1.

Medicina alternativ:
China 40 trialuri randomizate 3448 pacieni
Astragalus, Salvia, Shenmai, Shengmai

1.

Transplantul cardiac:
Pentru cei care dezvolt CMD
UNOS (United Network for Organ Sharing):
evoluie similar celorlali pts transplantai
date generale: recurena bolii la 29%

Miocardite tratament specific


INTERFERON pacieni virus pozitivi;
persistena viremiei = prognostic grav
IMUNOSUPRESIE sau IMUNOADSORBIE
pacienii virus negativi
Folosirea numai a criteriilor HP, fr cele
virusologice = GREEAL. Vide eecul
imunosupresoarelor n Myocarditis Treatment
Trial (1995), bazat numai pe criteriile Dallas

Miocardita activa

Urmarire
Virus /
Inflamatie

Virus
Inflamatie

Virus
Inflamatie /

Miocardita vindecata /
cardiomiopatie
dilatativa

Cardiomiopatie inflamatorie
(tip autoimun)

Miocardita virala
activa

Terapie nespecifica

Tratament imunosupresiv

Terapie antivirala

Tratamentul MC ghidat de BEM + examen virusologic

Tratamentul antiviral

Eficiena este maxim cnd este aplicat


precoce. IFN- poate fi aplicat la orice
pacient cu disfuncie VS i prezena virusului
n miocard (PCR, hibridizare in situ).

IFN-: 18 UI X 10(6)/spt X 24 spt


IFN-, n studiu
Ganciclovir la etiologie cert CMV
Ribavirina, vidarabina, foscarnet n studiu

Tratamentul cu Ig n doze mari

Mecanisme posibile:
Conin Ac contra agentului etiologic
Satureaz receptorii antigenici din SRE,
diminund activarea LTh

Regimuri:
2 g IV administrare unic
400 mg/kgc/zi X 4 zile

Rezultate:

Tratamentul imunosupresiv

NU! se face n:
MC fulminante
MC cronice ineficient
MC acute n stadiul infecios (primele 2 spt)

Se poate ncerca n:
MC acute la care FEVS nu crete dup 2 spt de
tratament patogenic al IC
Nu exist evidena unui virus n probele BEM

prednison 1mg/kgc/zi + azathioprin 1,5


mg/kgc/zi + ciclosporin 2-3 mg/kgc/zi
reevaluare la 8 sptmni...

Infectie virala cardiotrop


Recuperare completa
Asimptomatic
Cardiomiopatie dilatativa dupa o perioada de latenta lunga
Simptomatic
Deces
Tablou clinic sever
Recuperare completa
Tablou clinic mediu
Agravare progresiva in termen de luni

Deces sau transplant

Refacere spontana

Asimptomatic pentru viata


Recurenta cardiomiopatiei dilatitive
dupa o perioada de latenta lunga

Refacere dupa oprirea


terapiei
imunosupresive

Recurenta miocarditei dupa oprirea


terapiei imunosupresive

Factori cu rol predictiv pentru


recuperarea miocardului n MC
VS de dimensiuni normale
AS de dimensiuni normale
Afinitate sczut (HP) pentru coloraia AzanMallory = marker pentru edem celular i
miocitoliz
Expresia Fas solubil sau liganzilor pentru Fas
Absena Ac antimiozin
Serotipul viral:

Coxackie A9 forme uoare, autolimitate


Coxackie B3 forme severe, mortalitate

Factori fr rol predictiv n


recuperarea miocardului n MC
Clasa NYHA la prezentare
FEVS (Eco-2D)
Markeri serici:

Troponina I
Mioglobina
CK
Numrul de leucocite

Factori fr rol predictiv n


recuperarea miocardului n MC

Markeri imunologici (CRP, citokine, IL,...)


IL-10, rol controversat

Citokin imunosupresoare
Cofactor n replicarea v. Epstein Barr
Rol protector n MC autoimun experimental
Pts. cu MC fulminante i niveluri crescute de IL-10 vor
dezvolta deteriorare hemodinamic semnificativ.
Prognosticul bun (suprav. 93% la 11 ani, fr transplant)
al acestui grup nu se modific la un tratament suportiv
corect.

Factori fr rol predictiv n


recuperarea miocardului n MC

Markeri histologici:
Intensitatea inflamaiei
Degenerare miofibrilar

Markeri moleculari:
Spirala (-) a lanului ARN al enterovirusurilor
A! Predictor pentru evoluia spre CMD

Prognosticul MC primare vs. secundare

Prognosticul MC primare vs. cele mai


frecvente etiologii de MC secundare

Supravieuirea pe termen lung a pacienilor


cu MC de cauz iniial necunoscut (Felker
et al, NEJM 2000;342: 1077)

MC cu celule gigante

MC cu celule gigante (MC_cg)


Cooper, LT, Berry, GJ, Shabetai, R, for the Multicenter Giant Cell
Myocarditis Study Group Investigators. Idiopathic giant-cell myocarditisNatural history and treatment. N Engl J Med 1997; 336:1860. [63 pts]

afeciune rar
I-a descriere Saltykov, 1905
Mecanism:imunizare fa de miozina cardiac
Vrsta medie 42ani (6 spt 88 ani)
M:F = 1
Proces focal sau difuz (! I: SiV!)

MC cu celule gigante (MC_cg)

Patologie asociat (LT-CD4 +):

Tiroidita Hashimoto
RCUH
Miastenia gravis / timoame
Anemie pernicioas
b. Takayashu-Onishi

Prezentare:

75% IC
15% aritmii ventriculare
5% BAV III
5% pseudo-STEMI

MC_cg aspect histopatologic

MC_cg diagnostic diferenial HP

Sarcoidoza
RAA (nodul Aschoff)
MC fungice
MC tuberculoas
MC parazitar
Gut
Oxaloz
Granulom de corp strin

MC_cg aspect pre- i posttratament

Trat. Imunosupresiv: cortizon+ciclosporin+azathioprin+muromonab-CD3

MC_cg prognostic
Supravieuirea n MC_cg
medie 5,5 luni
tratament 12,3 luni
transplant 71% la 5 ani
25% recuren posttransplant

MC peripartum

MC peripartum
Boala cardiac peripartum sau MC asociat
sarcinii = afeciune idiopatic a cordului, care
survine n trim. II sau III de sarcin sau n
primele 6 luni postpartum, manifestat prin
reducerea funciei sistolice a cordului
(FEVS<45%).
survin pe cord indemn sau pe af. cardiac
preexistent (SMt, DSV, sd. Eisenmenger,...)
morbi- mortalitate matern i fetal crescute

MC peripartum

60% survin la prima sarcin

momentul debutului:
65% n prima lun postpartum
20% n trim. III sau II
15% n lunile 2 5 postpartum

frecvena: USA 1:3200; Can 1:2500;


RSA 1:1000; Haiti 1:500

MC peripartum

ASOCIERI FRECVENTE:
vrsta mamei > 30 ani
istoric de HTA / preclampsie
sarcini multiple
sarcini gemelare
tratament tocolitic prelungit (> 4 spt)
rasa neagr (20%)

MC peripartum

etiologia real necunoscut

cauze posibile:
deficiene nutriionale (Se?)
tratament tocolitic (...20%...20%)
stress...citokine proinflamatorii (IL-1, TNF-)
anomalii hormonale (relaxina)
miocardit

MC peripartum

MIOCARDIT PRO:
model animal sarcina crete susceptibilitatea
pentru MC virale
rspunsul imun este diminuat n sarcin
BEM: frecvent MC acut / pe cale de
vindecare

MIOCARDIT CONTRA:
MC demonstrat la un numr redus de pts

MC peripartum

PREZENTARE:
semne i simptome de ICC
tulburri de ritm cardiac
tahicardie atrial permanent [incessant, engl.
orig]
TV, FiV

manifestri tromboembolice
trombi biventriculari
TEP
embolii periferice, cerebrale, coronare

MC peripartum - tratament

MSURI NEFARMACOLOGICE:
diet hiposodat
restricie hidric
restricie pentru efortul fizic

TRATAMENTUL IC SEVERE:

tonicardiac nedigitalic
NTG
balon de contrapulsaie aortic
asistare mecanic VS
transplant cardiac

MC peripartum - tratament
Prezentare n timpul sarcinii

imunoglobuline iv
pentoxifilin

Medicamente sigure:

diuretice de ans
digoxin
hidralazin
nitrai retard
betablocante
heparin

Medic. experimentale

Medic. contraindicate

IEC
sartani
nitroprusiat Na
amiodaron
cumarinice

MC peripartum - tratament
Prezentare postpartum
diuretice de ans
digoxin
IECA sau sartani
betablocante
anticoagulante cumarinice
amiodaron

MC peripartum

morbi-mortalitate fetal crescut (3 x 17%):


prematuritate, deces in utero, deces postnatal

mortalitate matern 12 19%

necesar de transplant 10-15%

> 50% au FEVS sczut la 6 ani, dar o


FEVS<30% la prezentare = prognostic bun !

recidiva la o nou sarcin este regula

Urmrirea pacienilor cu MC

Supravieuitorii unei MC
Vindecare clinic, dar persist o alterare a FEVS,
identificabil uneori numai scintigrafic
Refacere parial, pacient simptomatic, evoluie
subclinic spre CMD

Evaluare ecografic scintigrafic:

la 1 lun
la 6 luni
anual
cnd devin simptomatici

Prevenirea MC
MC sunt afeciuni impredictibile, dar...
Evitarea infeciilor i tratamentul lor prompt
Consum de alcool: maxim 1-2 u/zi
actualizarea imunizrilor contra difteriei, varicelei
gripei, tetanosului,, rubeolei i poliomielitei
Evitarea condiiilor care presupun un travaliu
crescut al cordului (ex. abuz de sare, efort excesiv)
Control sanitar-veterinar (Trichinella)
Long & Blanchfield, 2002

Aspecte medico-legale

MC trebuie suspectat la tineri aparent sntoi,


care dezvolt brusc IC rapid progresiv

La pacienii tineri, n oc cardiogen, febrili, cu


imagine ECG de IM, trebuie exclus etiologia
ischemic prin explorare invaziv, nainte de a
considera aspect ECG de pseudoinfarct i MC

Pacienii cu MC trebuie urmrii n timp chiar dac


au o recuperare iniial bun; evoluia ulterioar
spre CMD este imprevizibil.

Caz clinic dup 42 de luni


Asimptomatic la eforturi medii
Cord clinic, Rx, ecocardiografic de
dimensiuni normale
Doppler codat color: IAo grd 0-I, IMt grd 0-I
FEVS 55%
Reluare FObs iniiale:

leucocite 12400/mmc
VSE 60 mm/1h
fibrinogen 672 mg/dL

V mulumesc!