Sunteți pe pagina 1din 85

Dr.

Ion Alexandru Cristian

Definitie
Embolia pulmonara ocluzia patului arterial

pulmonar prin material trombotic(cel mai


frecvent)
Diagnosticul rapid este esential, simptomele

pot fi inselatoare

Patogeneza
Triada Virchow:

1. Staza venoasa
2. Leziune endoteliala
3. Trombofilie
Sta la baza bolii tromboembolice

Patogeneza
Factori de risc predispozanti majori OR 10

Fractura sold sau gamba (1,2)


Leziuni spinale severe cu imobilizare prelungita
(1,2)
Interventii chirurgicale majore (1,2)
Traume majore (1,2)
Protezare sold/genunchi (1,2)
Infarct miocardic acut in ultimele 3 luni (1, 2, 3)
Admisie pentru fibrilatie atriala sau flutter atrial
paroxistice in ultimele 3 luni (3)

Patogeneza
Factori de risc predispozanti intermediari

OR 2-9

Terapia cu contraceptive orale (2 , 3)


Terapia hormonala
(2 , 3)
Chimioterapia
(2 , 3)
BPOC (1,2,3), ICC, AVC sechelar cu pareza/plegie (1 , 2)
Neoplazii (1 , 2 , 3)
Statusul trombofilic (3)
Catetere venoase centrale (2)
Artroscopia (1 , 2)
Sarcina-postpartum (1 , 3)
Fertilizarea in vitro (1 , 2 , 3)
Infectiile severe (1 , 2 , 3)
Tromboflebita supeficiala in antecedente (1 , 2)
Tromboza venoasa profunda in antecedente

Patogeneza
Factori de risc predispozanti minori OR 1-2

Laparoscopia (1)
Repausul la pat peste 3 zile (1,2)
Sarcina-perioada prepartun (1,2)
Varsta inaintata
(1,2)
Obezitatea
(1,2)
Varicele membrelor inferioare

Ghid ESC
2014

PATOGENEZA
30 % TEP nu prezinta factori

predispozanti!!!

TROMBOFILIA
Deficit proteina C
Deficit proteina S
Deficit AT3
Sindrom antifosfolipidic
Factor V Leyden
Mutatia genei protrombinei 20210
Hiperhomocisteinemie

Patogeneza
c

Chest Journal 2002-Keneth Wood

Fiziopatologie

FiziopatologieTEP
Eliberare citokine ca urmare a trombozei arteriale

-eliberare serotonina, TxA2


-Vasoconstrictie pulmonara: hipertensiune
pulmonara, suprasolicitare VD, debit cardiac
scazut , hipoxie
Scaderea perfuziei alveolare

-Cresterea spatiului mort alveolar: hipoxie,


hipercapnie
-bronhoconstrictie reflexa : wheezing
Pierdere de surfactant
-scaderea raportului V/Q: hipoxie
-atelectazie, hemoragie alveolara: dispnee,
hemoptizii, durere toracica

Epidemiologia
Incidenta in populatia generala : 70-113 /100000
Incidenta creste cu varsta: 25-35 ani: 25-

30/1000000
70-75 ani: 300/100000
Fara diferente legate de sex
Frecventa crescuta la pacientii spitalizati

Epidemiologia
Mortalitatea diferita in functie de profilul de

risc
TEP cu risc crescut: Mt 18-20% pe perioada
admisiei
TEP cu risc intermediar: 2-20% pe perioada
admisiei
TEP cu risc scazut: sub 2%

Semne si simptome in
TEP
NESEPECIFICE!
Pe baza simptomelor se poate elabora o

PROBABILITATE CLINICA
Simptome si frecventa lor:
Dispneea 80%
Durerea toracica pleuritica: 52%
Tusea 20%
Sincopa 19%
Durerea toracica substernala(staza hepatica, VD
dilatat)-11%
Hemoptizia 11%

Scorul GENEVA-Ghid ESC 2010


Variabila

Puncte

Factori predispozanti
DVT sau PE in
antecedente

Varsta peste 65 ani

Interventii chirurgicale
majore

Neoplazii

Simptome
Hemotpizia

Durere membru inferior


stang si caldura locala

Semne Clinice
Tahicardia 95-110/min

Tahicardia 75-95

Durere, edem,
temperatura locala

Scorul Geneva
Scor 11: probabilitate crescuta TEP
Scor 4-10: probabilitate medie TEP
Scor 0-3: probabilitate scazuta TEP

Ghid ESC Wells


2010
Scorul

Probabilitate crescuta: 7
Probabilitate intermediara : 2-6
Factori predispozanti
DVT sau PE in
antecedente

1.5

Interventii chirurgicale
majore

1.5

Cancer activ

Simptome
Hemoptizia

Semne clinice
Semne clinice de DVT
Tahicardia peste
100/min
Judecata clinica

3
1.5
3/-3

Semne si simptome in TEP


Pe baza probabilitatilor calculate in urma

scorurilor clinice se pot stabili schema de


investigatii suplimentare

TEP diagnosticat, urmat apoi de incadrarea in

categoria de risc

Investigatii paraclinice si
imagistice
Paraclinic: D dimeri-Sensibilitate 90-95%

Specificitate 20-25%
BNP si cTnI : pentru stratificarea riscului
TEP. Nt pro BNP peste 600pg/ml, cTnI peste 0.05ng/ml
Leucocitoza: semn de suprainfectie
infarct pulmonar
Semne ale unei potentiale boli
neoplazice: sindrom inflamator(VSH crescut,
trombocitoza), sd.anemic
EAB : Hipoxie, hipocapnie.Acidoza
respiratorie

ECG
Tahicardie sinusala
Tulburari de ritm supraventriculare(FIA, flutter

atrial paroxistice)
Ax QRS la dreapta peste 90 grade
BRD major acut
S1 Q3 T 3-semne ECG de fortare VD
S in D1, Q in D3 ca urmare a deplasarii
anterioare a VD si suprasolicitarii de volum si
presiune VD-apar inca din momentul acut
T negativ in V3 subacut, corelat cu miscarea
paradoxala SIV ecografic

ECG

ECG

Radiografie CP
Semne: Normala-24%

Revarsat pleural: 21%


Ascensionare hemidiafragm: 20%
Atelectazie 18%
Semn Westmark-oligohemie locala
Hiperemie in pulmonul neafectat
Dilatarea hilara a arterei pulmonare
principale cu intreruperea circulatiei pulmonare
juxtahilar
VD dilatat

Radiografie CP

Ecocardiografic
Manifestari ale suprasolicitarii VD

Manifestari ale hipertensiunii pulmonare

Regurgitare tricuspidiana
VCI dilatata
Flux inversat in VCI, cu reflux

Ecocardiografic

Ecocardiografic

Ecografie Doppler venos


membre
inferioare

Utilitate in crestere in diagnostic (Ghid ESC


2014)
Utila si pentru excluderea TEP, in combinatie
cu CT toracic cu substanta de contrast(Ghid
ESC 2014)
Rol in evidentierea DVT
Ss si Sp bune peste 90% pentru DVT
proximala
Ss scazuta 50-55% si Sp buna peste 90%
pentru DVT distala

Ecografie Doppler venos


membre
inferioare

Semne directe: tromb in lumenul venos,


asociat cu semnele indirecte de tromboza
venoasa profunda
Semne indirecte: absenta variatiilor calibrului
venei cu miscarile inspiratorii
Lipsa compresibilitatii
Absenta fluxului distal

Ecografie Doppler venos


membre inferioare

Tomografie toracica cu
substanta de contrast
Investigatia princeps pentru diagnosticul

emboliei pulmonare
Rol in diagnosticul emboliilor pulmonare pana
la nivel segmentar
Nu poate exclude singur o embolie pulmonara
mica, subsegmentara, si nici nu o poate
confirma
In combinatie cu ecografia Doppler venos
membre inferioare, criteriu de excludere
pentru TEP

Tomografie toracica cu
substanta
de
contrast

Limite: pacienti cu IR acuta


Necesita timp-30-40 min, de multe ori esential
la pacientii cu TEP cu high risk
Pacientii cu High Risk o categorie aparte
Alergie la substanta de contrast

Scintigrama ventilatie /
perfuzie
Evidentierea spatiului mort alveolar
Utila in confirmarea TEP , cat si pentru

excludere
Neajuns: disponibilitate limitata

Scintigrafia Ventilatie /
perfuzie

Arteriografia Pulmonara
Standard de aur pentru diagnosticul TEP
Limitarea principala legata lipsa

disponibilitatii, de riscurile crescute

STRATIFICAREA RISCULUI
EMBOLIEI PULMONARE
Risc

cTn
I

BNP /Nt
pro BNP

Eco

Soc

PESI

Crescut
Mt peste 20%
Internat

+/-

+/-

+/-

PESI
indiferent

Intermediar crescut

PESI> III

Intermediar Mt 220%

PESI > III

Scazut
Mt sub 20%
Poate fi tratat
ambulator

PESI <III

Scorul de risc clinic PESI ,


sPESI

Marker

Punct
aj

Scor PESI

Clasa PESI

Alterarea
statusului
constientei

+ 60

Scor PESI
>120

Clasa PESI V
Mt >13%

Neoplazie
activa

+ 30

TAS <100 mm
Hg

+ 30

FR>30 /min

+20

FC>110

+20

Temperatura
<36 grade

+20

SaO2< 90%

+20

Varsta

Scor PESI 105- Clasa PESI IV


120
Mt 11%
Scor PESI 85105

Clasa PESI III Mt >8%

Scor PESI 6585

Clasa PESI II Mt <5%

PLAN
DIAGNOSTIC
TEP

NONHIGH RISK
TROMBOEMBOLISM
PULMONAR NONHIGH
RISK PRESUPUS

GHID ESC 2010

Probabilitate
clinica
scazuta/intermedi
ar

D dimeri
negativi

Exclus

Probabilitate clinica
crescuta

D dimeri
pozitivi
CT toracic
multidetector
diagnostic

CT toracic
multidetector
pozitiv,diagnosti
c
CT toracic
multidetect
ornegativ,
exclus

PLAN DIAGNOSTIC TEP HIGH

RISK
TEP HIGH RISK
SUSPICIONAT

Pacient stabil, CT
toracic disponibil
NU
Ecocardiografi
e
Fara semne
fortare VD,
elaboreaza alt
drg

DA
CT toracic cu
contrast i.v.
Semne eco de
fortare VD
Pacient
stabilizat

Pacient instabil,
aplica tratament

CRITERII CONFIRMARE TEP


Criteriu

Pb.scazuta

Pb.medie

Pb crescuta

Angiografie
pulm.diagnostic
a

Scintigrafie V/Q
diagnostica

+/-

US evidentiind
TVP proximala

Ct toracic cu
TEP
suprasegmenta
r

CT toracic cu
TEP
subsegmentar

+/-

+/-

+/-

CRITERII EXCLUDERE DG
TEP
Criteriu

Pb
scazut
a

Pb
medie

Pb
crescut
a

Test sensibilit.crescuta

Test ss.medie

V/Q Negativa

V /Q Nondiagnostica si US fara TVP

+/-

Ct toracic multidetector negativ

CT toracic single det negativ si fara


TVP prin US

Arteriografie pulm.negativa

D dimeri

V/Q Nondiagnostica

TRATAMENT EMBOLIE
PULMONARA CU RISC
CRESCUT

Anticoagularea cu UFH tb initiata urgent clasa I A


Hipoensiunea sistemica tb combatuta prin administrare de fluide i.v.

clasa IC
Drogurile vasopresoare trebuie utilizate pentru corectia
hipotensiunii
clasa IB
Terapia trombolitica este indicata la pacientii cu risc crescut
clasa IA
Embolectomia chirurgicala e indicata la pacientii cu contraindicatii
absolute pentru tromboliza, sau la care aceasta a esuat
clasa IB
Oxigenoterapia este indicata la pacienti hipoxici clasa IB
Suportul ventilator indicat la pacientii instabili ventilator clasa IB
Embolectomia pe cateter sau fragmentarea trombilor proximali
indicata ca varianta la embolectomia chirurgicala
clasa IIA
Dobutamina/dopamina pot fi utilizate la pacientii cu semne de DC
scazut si TA normala
clasa
IIA
Incarcarea agresiva cu fluide nu este recomandata
clasa III

TRATAMENT
TROMBOEMBOLISM
Terapia anticoagulanta cu Fondaparinux, Enoxaparine, UFH
trebuie initiata urgent I
PULMONAR
NON
HIGH
RISK
Enoxaparin sau fondaparinux
sunt de
electie pentru
terapia

anticoagulanta in TEP nonhigh risk I


Pacientii cu risc hemoragic crescut si disfunctie renala vor fi
tratati cu UFH, cu aPTT de 1.5-2.5 ori normal
I
Terapia cu LMWH sau fondaparinux se mentine cel putin 5
zile I
Trecerea pe terapie cu ACO se face dupa cel putin 2 zile de
anticoagulare cu INR eficient I
Anticoagularea cu antivitaminic K se face cu INR 2-3 I
Terapia trombolitica nu este indicata de rutina la pacientii
nonhigh risk dar este o solutie pentru cei cu risc intermediar
si disfunctie ecografica VD IIA
Pacientii low risk au contraindicatie de terapie trombolitica III

TERAPIA TROMBOLITICA
Regimul SK
Actual 2 regimuri SK, unul clasic, pe durata a 24 de

ore, altul nou, pe durata a 2 ore, ofera mai buna


adaptare situatiei
SK 1500000 U in 2 h
SK 250000U bolus apoi 100000U/h timp de 24-30 ore
ATENTIE! Dozele de SK nu se pot repeta in cazul
recidivei dupa 48 de ore de la administrare, pana la 2
ani
Paralel cu SK se administreaza UFH
Neajusnsuri: reactii alergice frecvente, hemoragii,
trombocitopenie

TERAPIA TROMBOLITICA
Regimul tPA
100mg dozate in 2 ore sau regim rapid-

0.6mg/kg in 15 min, nu peste 50mgReactii hemoragice noncerebrale mai scazute


ca Sk
Fara incidenta crescuta a reactiilor alergice
Paralel cu administrarea UFH

TERAPIA TROMBOLITICA
Urokinaza:
4400 u/kg bolus, apoi 4400 U/kh/h timp de 12-

24h
Regim rapid 3000000U in 2 ore
Reactii hemoragice scazute fata Sk

REACTII HEMORAGICE
MAJORE
TERAPIA
Scaderea Hb cu peste 3 g/dl asociata cu
TROMBOLITICA
sangerare evidenta
Stop trombolitic, anticoagulant
Administrare PPC, MER, crioprecipitat, masa

trombocitara, concentrat factori de coagulare


Interventie locala pentru oprirea hemoragiei

CONTRAINDICATIILE
TERAPIEI
TROMBOLITICE
Majore(absolute): AVC hemoragic
AVC ischemic in ultimele 6 luni
Disectia acuta de aorta
Sangerare activa
Interventii chirurgicale majore/
traume majore/interv neurochg in ultimele 3 sp
Tumori SNC si traumatisme SNC
Sangerare gastrointestinala in
ultima luna

CONTRAINDICATIILE
Minore(relative) :
Boli hepatice in stadiu avansat cu
TERAPIEI
TROMBOLITlICE
disfunctie de sinteza
hepatica
Endocardita bacteriana acuta
Resuscitarea
cardiopulmonara prelungita peste 15 min
Hipertensiunea refractara: TA
peste 200mmHg
Terapia anticoagulanta orala
Sarcina sau lauzia la 1 luna
Ulcer peptic activ
AIT in urma cu 6 luni

TERAPIA ANTICOAGULANTA
IN
FAZA
ACUTA

Posibilitatea utilizarii UFH (optim la cei cu TEP


cu risc crescut)
60 U bolus apoi 12 U/kg/h cu reglare functie
aPTT
aPTT terapeutic 50-70 sec
Reactii adverse: trombocitopenia la
UFH(autoimuna sau nu)
solutii:
fondaparinux, enoxaparin
osteopenia, hipocalcemia
Reactii adverse hemoragice

aPTT
sub 35s

DOZA
80 U/kg bolus, apoi creste cu
4U/kg/h

35-45s

40 U/kg bolus apoi creste cu


2U/kg/h

45-70s

La fel

70-90s

Scade cu 2 U/kg/h

Peste 90s

Stop 1h apoi scade cu 3U/kg/h

TERAPIA ANTICOAGULANTA
IN
FAZA
ACUTA

Enoxaparin
1 mg/kg la 12 ore(Ghid ESC 2010).Ghidul AHA
recomanda si doza unica de 1.5 mg/kg
Clearence creatinina sub 30ml/min: 0.5mg/kg la
12 ore
Varsta peste 75ani: 0.75mg/kg la 12 ore

TERAPIA ANTICOAGULANTA
IN
FAZA
ACUTA

Tinzaparin 175 U /kg in doza unica


Fondaparinux: 5mg s.c. doza unica la sub
50kg
7.5mg s.c. doza unica la 50100kg
10mg s.c. doza unica peste
100kg
Contraindicat la Cl CR sub 30ml/min

TERAPIA ANTICOAGULANTA
PE TERMEN LUNG
Pacientii cu TEP cu factor predispozant reversibil necesita ACO cu

antivitaminic K 3 luni
IA
Pacientii cu prim episod de TEP fara factor predispozant necesita
terapie cu ACO cel putin 3 luni IA
Pacientii fara factori predispozanti cu TEP pot fi anticoagulati
permanent de la primul episod daca ACO poate fi facuta cu raport
beneficiu/risc corespunzator II B
Pacientii cu TEP recidivat necesita ACO permanenta I
Pacientii neoplazici cu TEP pot fi anticoagulati cu LMWH primele 3-6
luni II A (studiul COLT) IIA
Apoi pacientii neoplazici trebuie anticoagulati permanent cu
antivitaminic K I
Pacientii la care se decide anticoagularea permanenta trebuie urmariti
ca raport risc beneficiu periodic I
Pacientii anticoagulati cu antivitaminic K trebuie sa aiba un dozaj INR
de 2.5 efectuat lunar indiferent de durata tratamentului
I
Posibilitatea utilizarii anticoagulantelor noi in cazul necesarului
anticoagularii permanente IIa

TERAPIA ANTICOAGULANTA
ORALA
PE
TERMEN
LUNG

Anticoagulantele noi, inhibitorii de trombina si


fcX pot constitui o solutie in cazul necesarului
anticoagularii orale permanente
Riscul hemoragic scazut , aceeasi eficienta de
preventie a recidivei cu AVK
Pot constitui o solutie viabila, o data ce vor
avea proba timpului si studii corespunzatoare,
mai ales la pacientii trombofilici.

TERAPIA
ANTICOAGULANTA ORALA
PE TERMEN LUNG
Dabigatran 150mg x 2/zi .
In cazul insuficientei renale cu Cl Cre 15-30 ml/min necesita

injumatatirea dozei 75mg x 2/zi


La Cl Cr < 15ml/min este contraindicat
Apexaban 10mg x 2/zi timp de o saptamana, apoi 5 mg x
2/zi 3 luni , redus la 2.5mg x 2/zi permanent
In cazul asocierii a 2 din urmatoarele 3 : varsta >80 ani,
greutate <6okg , creatinina > 1.5mg/dl se renunta la doza
de 10 x 2/zi
Rivaroxaban 15 mg x 2/zi timp de 3 saptamani , apoi
20mg/zi 3 luni , 10mg/zi permanent .
La Cl Cre < 30ml/min este contraindicat

BENEFICIU
RISC
TERAPIE
Van S. , Circulation vol 110 Metaanaliza
TROMBOLITICA
Predicto
r

Studii PE
masiv
tromboliz
at

Studii
PE
masiv
cu UFH

Studii PE
nonmasiv
trombolizat

Studii PE
nonmasiv
UFH

Recurenta 9.4%
PE sau
deces

19%

5.3%

4.8%

Recurenta 3.4%
PE

7.1%

2%

2.8%

Deces

6.3%

12.7%

3.3%

2.4%

Hemoragi
i majore

21.9%

11.9%

2.4%

3.2%

EMBOLECTOMIE
CHIRURGICALA

TROMBOZA
VENOASA
PROFUNDA

DEFINITIE
Obstructia sistemului venos profund prin

trombus, cel mai frecvent format local

Patogeneza, etiologie comune cu embolia

pulmonara, cele 2 afectiuni constituind practic


un continuum

EPIDEMIOLOGIE
Incidenta 80/100000loc (posibil subevaluata)

in US
1 din 20 de persoane prezinta episod TVP in
cursul vietii
600000 spitalizari anual pentru TVP
Raport egal B/F
Incidenta la pacientii spitalizati 20-70%
Mortalitatea anuala atribuibila continuumului
TEP/TVP 200000/an
Abela GS 2004

FIZIOPATOLOGIE
Presiune hidrostatica crescuta, incetinirea

fluxului sangvin generata de imobilizare


Trombi formati la nivelul valvulelor venoase
sau la confluenta venelor
Dilatarea peretelui venos, cu cresterea
stresului endotelial
Factorii sangvini implicati in coagulare-Tc, Ne,
Fc de coagulare actioneaza asupra
endoteliului lezat
Cerc vicios ce permite formarea trombului

CLINIC
Edem
Cianoza secundar stazei venoase
Durere (mai ales la compresia muschilor

posteriori ai gambei-Homans)
Functiolesa
Temperatura locala crescuta

CRITERIILE WELLS peste


2
Criteriul

Scorul

Cancer activ

Paralizie,pareza, aparat gipsat

Repaus la pat peste 3 zile sau


interventie chirurgicala in
ultimele 3 sp ce a necesitat AG
sau AL

Edem al intregului mb inf

Edem al gambei,cu peste 3 cm


peste gamba contralaterala

Sensibilitate pe traiectul
sistemului venos profund

Edem limitat la membrul


simptomatic

Sistem venos superficial dilatat

TVP in antecedente1

CLINIC
Phlegmatia alba dolens
Phlegmatia coerulea dolens
Manevra Homans

DETERMINARI
PARACLINICE

D dimeri: rol de excludere, prin Ss crescuta de


peste 90%, la cei cu probabilitate clinica
scazuta.Sp scazuta nu le confera rol
diagnostic
Testele de trombofilie, la pacienti tineri, cu
AHC pozitive

INVESTIGATII IMAGISTICE DE
PRIMA
LINIE

Ecografie Doppler venos membre inferioare


Ss si Sp 95% pentru TVP proximala
Ss 55-60% si Sp 96% pentru TVP distala
Tromb intraluminal, lipsa compresibilitatii
Modificarile fluxului venos distal si proximal
Ofera informatii asupra recanalizarii/extensiei,
in cazul episodului acut, prin reevaluare
ulterioara si folosirea Doppler pulsat
Reproductibilitate crescuta, timp crescut
Obligatoriu reevaluare la 3, 6, 12 luni

INVESTIGATII IMAGISTICE DE
A
DOUA
LINIE

VENOGRAFIA CU SUBSTANTA DE CONTRAST


Standard de aur in urma cu ani de zile,actual de
rezerva
Utila la pacienti cu modificari trofice importante,
edeme masive, la care examenul Doppler nu
confera acuratetea corespunzatoare
Poate diferentia o tromboza acuta fara flux
distal- de una subacuta recanalizata-evidentiere
stricturi, stenoze locale, fibroza, cu flux distal

INVESTIGATII IMAGISTICE DE
A
DOUA
LINIE

TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA
Avantajul posibilei investigatii a patologiei
asociate-patologia neoplazica
Cost crescut, posibil rezultate fals pozitive
Indicata in aceleasi situatii ca venografia cu
substanta de contrast
Evidentiaza absenta fluxului venos distal si
poate evalua extensia trombozei

ALTE INVESTIGATII
PARACLINICE
IRM : indicatii pentru pacientii alergici la
substanta de contrast cu examen Doppler venos
nefezabil tehnic
Contraindicatiile legate de dispozitive metalice
implantate
Acuratete crescuta fata de Doppler venos in
diagnosticul TVP a venelor pelvine.
SCINTIGRAFIA VENOASA cu antagonisti de
receptori plachetari IIb/III a marcati cu Tc 99m,
aprobata pentru diagnosticul TVP , dar cost
crescut

ALGORITM DIAGNOSTIC
Suspiciune TVP

Probabilitate
clinica(Wells)

Scazuta,
efectueaza
Ddimeri

Crescuta, efectueaza US
venoasa

Pozitiva, incepe
tratament

Negativa,
exclude TVP
sau repeta
peste 2 sapt

pozitivi

Negati
vi,
exclus
DVT

TRATAMENT
NEFARMACOLOGIC
Profilaxie primara: evitare imobilizare

prelugita, deshidratare, consum medicamente


cu potential trombogen
Tratament: mentinere membru afectat in

pozitie procliva , ciorapi elastici compresivi

TRATAMENT
FARMACOLOGIC ANTICOAGULANT
UFH sau LMWH
UFH: 80 u / KG bolus apoi 18 U/kg/h, cu control aPTT 50-70
LMWH: Certoparina 8000 U x 2 /zi

unica

Dalteparina 100 U/kg x 2/zi


Enoxaparina 1 mg/kg x 2/zi
1.5mg/kg doza unica
Nadroparina 85U/kg x 2/zi sau 171 U/kg doza

Tinzaparina 175 U/kg doza unica


Fondaparinux 5mg(sub 50kg), 7.5mg(50-90kg),
10mg peste 100kg s.c. doza unica
Profilaxia primara TVP: Enoxaparina 60mg/kg doza unica s.c.

TRATAMENT
FARMACOLOGIC ANTICOAGULANT PENTRU

PREVENTIE PRIMARA
LMWH sau anticoagulante noi in doza
profilactica la pacientii cu factori de risc
Enoxaparin 60mg s.c. doza unica
Apexaban 2.5mg x 2/zi , Rivaroxaban 10mg/zi
sau Dabigatran 75mg x 2/zi timp de 21 de zile
dupa protezare genunchi sau 34 zile dupa
protezare sold

TRATAMENT
FARMACOLOGIC ANTICOAGULANT
Terapia cu UFH sau LMWH cel putin 5 zile,

suprapunere cu ACO astfel ca cel putin 2 zile INR


eficient 2-3
Ulterior ACO singular, cu INR lunar, 2-3 si perioade
diferentiate . Anticoagulantele noi : optiune la cei
ce necesita anticoagulare de lunga durata
6 saptamani pt TVP gambiera
3 luni pentru TVP femurala
6 luni pentru tromboza de vena cava extensiva

TRATAMENT
FARMACOLOGIC TROMBOLITIC
SK 250000 u bolus apoi 100000U /h timp de

24-30 ore pentru TVP inalta-femurala comuna


si tromboza de vena cava

TRATAMENT
INTERVENTIONAL
Filtre la nivelul VCI la pacienti cu

contraindicatie sau reactii adverse frecvente


la terapia ACO, precum si la cei cu recidiva
TVP/TEP in ciuda terapiei ACO corect conduse
Incidenta scazuta net a recidivelor embolice la
acesti pacienti prin utilizarea filtrelor la nivelul
VCI

INDICATII FILTRE VCI


Indicatii absolute:

1. Contraindicatii terapie ACO: Metastaze SNC


Hemoragii repetate GI, la nivelul SNC,
retroperitoneale
Trombocitopenie sub 50000/mm3
Traumatisme SNC
Hemoptizii masive
AVC masive
2. Complicatii ale terapiei ACO
3.Recidiva TEP in urma ACO corect conduse

INDICATII FILTRE
VCI
Indicatii relative:
Tvp ileocava
TVP ileocava trombolizata
TEP masiv tratat prin
tromboliza/trombembolectomie
Dificultati de mentinere INR corect
Complianta scazuta la terapia ACO
TEP cu rezerva cardiopulmonara scazuta
TEP in conditiile preexistentei filtrului VCI

INDICATII PROFILACTICE
FILTRE
VCI

Pacienti cu afectiune predispozanta pentru


TVP: Neoplazii
Pacienti cu risc crescut TVP ce urmeaza sa fie
supusi unei interventii chirurgicale
Pacienti in imposibilitatea urmarii masurilor de
preventie primara
Pacienti cu leziuni medulare cu risc crescut
TVP