Curs 3

APRECIEREA STRII DE NUTRIIE.

OBEZITATEA. DENUTRIIA

APRECIEREA STRII DE NUTRIIE

reprezint evaluarea statusului nutriional al unei
persoane precum i evaluarea necesarului de
nutrieni ale acestuia
se bazeaz pe informaiile obinute prin:
1.
2.
3.
4.
5.

anamnez,
anchet alimentar,
examen clinic,
msurtori antropometrice i
teste de laborator.

SCOPURILE APRECIERII STRII DE NUTRIIE

evaluarea cu acuratee a statusului nutriional al
persoanei,
determinarea nivelului suportului nutriional necesitat
de acea persoan,
monitorizarea schimbrilor survenite n statusul
nutriional i
efectul interveniilor nutriionale

1. Anamneza
Trebuie s cuprind att informaii genera le
ct i informaii care se refer la:
comportamentul alimentar, atitudinea fa de
alimente i preferinele alimentare;
obiceiurile alimentare tradiionale i/sau religioase;
regimuri alimentare particulare
utilizarea de suplimente vitaminice sau
minerale (cu precizarea tipului i cantitatii);
numrul i orarul meselor;
posibilitatile financiare;
4

 nivelul de activitate fizic i capacitatea de efort;

modificrile apetitului;
modificrile recente ale greutatii corporale;
o scdere rapid i important n greutate poate sugera
prezena unei neoplazii, disfuncia glandei tiroide sau
nfometarea voluntar.
fluctuaii ale G pot indica bulimie.
Scderea masei musculare - un semn important de
malnutriie.

probleme dentare, tulburri gastrointesinale;

alergii alimentare, intoleranta la lapte (lactoz)
antecedente personale patologice i eventuala lor
legtur cu nevoile nutriionale ale pacientului.
5

2. Ancheta alimentar
este metoda curent de determinare a aportului caloric
are ca principal avantaj larga accesibilitate, iar ca
dezavantaj, relativitatea informaiei furnizate.
Obiective:
determinarea ingestiei medii de alimente ntr-o zi;
determinarea coninutului energetic i n principii nutritive ale
alimentelor consumate;
aprecierea modului de prelucrare culinar a alimentelor din
care vor rezulta eventual i pierderile suferite n procesul de
pregtire;
Cel mai frecvent, informaiile privind consumul alimentar sunt
culese cu ajutorul chestionarelor care cuprind att ntrebri
standard ct i ntrebri cheie prin care se verific exactitatea
rspunsurilor.
6

Metode de realizare a anchetei alimentare

A. Pacientul este rugat s enumere alimentele i lichidele
consumate n cursul unei anumite zile, de obicei n cursul
ultimelor 24 ore;
pentru aprecierea consumului alimentar se realizeaz ancheta
alimentar pentru mai multe zile diferite incluznd i zilele de la
sfritul sptmnii sau cele n care, eventual, individul s-a
aflat n deplasare, urmrindu-se alctuirea unui tipar al
alimentaiei pe durata unei sptmni;
pacientul este ntrebat despre frecvena cu care consum
diferite alimente ntr-o anumit perioad de timp.
pacientului i este pus la dispoziie o list de alimente din care
s aleag.
Chestionarul organizeaz alimentele n grupe alimentare
7
caracterizate prin nutrieni comuni.

Dac se consider c informaiile furnizate prin

ancheta alimentar sunt veridice, se trece la calculul
caloric i n principii nutritive pe baza tabelelor privind
compoziia alimentelor.
Aportul astfel estimat se compar apoi cu
recomandrile existente.
Dac modul de alimentaie a pacientului a suferit
recent modificri semnificative, este recomandat s
se investigheze obiceiurile alimentare anterioare
acestei modificri.
8

B. Metoda nregistrrii alimentelor ingerate.

Se tine evidena alimentelor consumate fie numai
sub aspect:
calitativ,
adic pacientul si noteaz ce alimente a mncat,

calitativ i cantitativ,
pacientul si noteaz alimentele i cantitatea consumat
din fiecare.
Cantitatile se vor exprima aproximativ (cu unitati de msura"
ca lingura sau cana) sau, mai exact, prin cntrirea efectiv a
alimentelor n stare preparat.
ntr-un mod i mai riguros se pot nota exact toate
ingredientele folosite i cantitatile respective.

metoda nu poate fi folosit pe o perioad de timp

prea ndelungat.

3. Examenul clinic
trebuie s fie complet i s insiste pentru a detecta
eventualele scderi ale esutului adipos subcutanat
sau ale masei musculare sau prezena edemelor
pretibiale, sacrate sau a ascitei.
O atenie deosebit trebuie acordat:
inspeciei tegumentelor (paloare, descuamare, ulceraii
superficiale, calitatea vindecrii leziunilor),
strii de hidratare,
inspeciei prului, dinilor i gingiilor, limbii i buzelor.

10

4. Msurtori antropometrice
dau informaii despre starea actual de nutriie i despre
compoziia organismului.
necesit compararea datelor pacientului cu date de referin,
bazate pe studiul unui numr mare de indivizi din populaia
general.
Interpretarea msurtorilor variaz n funcie de:
vrsta pacientului
necesit metode standardizate.

Cea mai folosit metod de investigare a strii de nutriie este

determinarea greutatii corporale concomitent cu msurarea
nlimii stab. dac o persoan este normo-, sub- sau
supraponderal.
G relativ = G actual / G ideal x 100
11

Indicele de mas corporal (IMC)

IMC = G/T 2 (Kg/m 2)
are mai mult acuratee n msurarea esutului
adipos dect greutatea corporal.
= cel mai rapid i mai acceptabil mod de apreciere a
obezitatii.
limite:
IMC supraestimeaz esutul adipos la persoane cu o mas
muscular foarte dezvoltat (sportivi de performanta)
subestimeaz es. adipos la persoane subponderale care
au pierdut n G din alte esuturi dect cel adipos (vrstnici).
Procentul de modificare a greutatii se folosete dac
anamneza a decelat o pierdere ponderal recent.
Procentul de modificare a greutatii =
12
(G uzual - G actual) / G uzual x100

Interpretarea procentului de modificare a

greutii
Perioada de timp n Scderea
care s-a produs
ponderal
scderea ponderal semnificativ

Scderea
ponderal sever

1 sptmn

1-2%

> 2%

1 lun

5%

> 5%

3 luni

7,5%

> 7,5%

6 luni

10%

> 10%

1 an

20%

> 20%

13

Msurarea grosimii pliului cutanat

greu de realizat i supus erorilor la pacientii obezi.
evalueaz grosimea total a organismului (mai mult
de 50% din aceasta este situat subcutanat ).
grosimea pliului cutanat se poate msura la nivel
bicipital, tricipital, subscapular i suprailiac
cea mai folosit n practic este msurarea pliului
cutanat tricipital
14

Msurarea circumferinelor braului,

taliei i oldului
aduce date mai obiective dect msurarea grosimii
pliului cutanat.
Este derivat din grosimea pliului cutanat la nivel
tricipital (TSF) i din circumferina braului msurat n
acelai loc ca i TSF.
Media circumferinei braului
32 5 la brbai i 28 6 la femei.
15

Aria musculaturii din superioar a braului

(cm2)=[circumferina bra(cm)-(xTSF(cm)]2/4-10
-pentru brbai
=[circumferina1/2bra(cm)-(xTSF(cm)]2/4-6,5 pentru
femei
Valorile medii 54 11 cm2 pentru brbai i 30 7 cm2
pentru femei.

Valoarea cu 35% sub aceste standarde indic o

depleie a masei slabe.
Pentru evaluarea esutul muscular striat se folosete
circumferina braului.
Prin utilizarea att pliului tricipital ct i a circumferinei
braului se estimeaz masa muscular i cantitatea de esut
adipos.
16

RAPORTUL TALIE/OLD
indicatorul obezitatii de tip abdominal (android).
Valorile normale ale raportului talie/sold sunt mai
mici de 0,8 la femei i mai mici de 0,9 la brbai.
obezitatea abdominal - raport talie/old mai mare
de 0,9 la femei i mai mare de 1 la brbai.

17

Alte metode
prin care se evalueaz esutul adipos al organismului:

densitometria prin cntrire sub ap,

impedana bioelectric
tomografia computerizat
rezonana magnetic nuclear.

CT si RMN nu sunt utilizate n mod curent datorit

costurilor foarte mari, dar aduc importante informatii
despre proporia de grsimi situat intra-abdominal i,
respectiv, subcutanat.
18

5. Teste de laborator
includ determinri care vizeaz:
compoziia organismului

indicele creatinin - nlime,

excreia 3 metilhistidinei,
azotul i potasiul total,
apa din organism;

nivelul diferitelor proteine

albumin, prealbumin, transferin, proteina care leag
tiroxina, proteina care leag retinolul

teste imunologice
hipersensibilitatea cutanat ntrziat
numrul total al limfocitelor.

19

interpretarea rezultatelor analizelor biochimice - n

corelaie cu diferite stri patologice sau n legtur
cu administrarea unor medicamente.
Ex. hipoalbuminemia se poate datora att malnutriiei
protein-calorice dar i pierderilor proteice la nivel renal, n
tractul gastro-intestinal sau n al treilea spaiu
Deficienele de vitamine sau minerale se pot determina

prin msurarea nivelului lor n snge, saliv i alte

esuturi sau prin msurarea reaciilor chimice
specifice unui anumit nutrient.

20

OBEZITATEA
Definiie - obezitatea este o boal caracterizat prin
creterea greutii corporale pe seama esutului adipos
Etimologie - obedo-obedere (lat) = a mnca n exces,
a mnca mult i lacom

21

Obezitatea
problem major de sntate public
Prevalen crescut la nivel populaional
- n lume > 250 milioane obezi
- n 2025 > 300 milioane obezi

Costuri directe i indirecte ridicate implicate de

ngrijirea obezitii

Complicaii multiple
22

OBEZITATEA
afeciune cronic caracterizat printr-un exces ponderal, ce
depete cu > 20% greutatea ideal
Prevalen n cretere odat cu vrsta,
> la sexul feminin.
Romnia - prevalena depete 25-30%.

determin creterea riscului pentru dezvoltarea complicaiilor

metabolice (diabetului zaharat), cardiovasculare (HTA),
locomotorii i de alt natur (afeciuni ale vezicii biliare, unele
cancere).
o consecin a interaciunii dintre factorii de mediu i substratul
genetic individual (susceptibilitate genetic).
tratamentul de baz - dietetic.

23

ETIOPATOGENEZ
Obezitatea = cretere a es. adipos total al organismului,
cunoscut sub denumirea de exces ponderal

es. adipos i distribuia acestuia det. de

sex,
vrst,
gradul activitii fizice
numeroase medicamente.

La ambele sexe esutul adipos cu vrsta.

Distribuia regional a es. adipos sau topografia acestuia influen mare asupra riscului de mbolnvire.
Factorii etiopatogenetici ai obezitii - dou grupe:
individuali
de mediu.

24

Factorii etiopatogenetici ai obezitii

Factori individuali
1. Genetici
Tipul somatic
Condiionarea altor mecanisme (ingestia alimentar, adipocitele etc.)

2. Reglarea ingestiei alimentare

Factori nervoi
Medicamente
Factori psihologici

3. Factori metabolici
Absorbia intestinal
esutul adipos
esutul adipos alb
esutul adipos brun
echilibrul lipogenez-lipoliz

Masa i activitatea muscular

Factorii endocrini
Transportul de energie i activitatea enzimatic

Factori de mediu
1. Aportul i disponibilitatea de hran
2. Influene familiale, sociale i culturale

25

FACTORII DE MEDIU
Aportul i disponibilitatea de hran.
tipul i cantitatea alimentelor (alimentele cu
coninut glucidic crescut)

Factorii familiali, sociali i culturali.

deprinderi alimentare familiale,
influene sociale i culturale (centrate pe preferine
alimentare, modularea formei .a.).

26

FACTORII INDIVIDUALI
Susceptibilitatea genetic
Prezena obezitii n unele sindroame genetice
Sdr. Prader-Willi, sdr. Ahlstrom, sdr. Laurence-Moon-Biedl,
sdr. Cohen i sdr. Carpenter

n laborator - 4 gene ale cror mutaii det. obezitate

la animale unele - importante n biologia uman
gena leptinei (expresie numai la nivelul es. adipos) n
obezitate - nivelului plasmatic al leptinei
gena receptorului beta3-adrenergic,
gena factorului de necroz tumoral alfa
gena lipoprotein-lipazei
27

Reglarea ingestiei alimentare influena

factorilor psihologici elem. nervoase,
digestive i metabolice
Disfuncionarea acestui sistem O. hipotalamic,
anomalii EEG la subiecii cu bulimie
Medicam. psihotrope (antidepresivele i neurolepticele) apetitul.
emoiile, stresul - modific apetitul i senzaia de
saietate.
afeciuni psihiatrice (mania) - cretere n greutate.
Cele mai multe forme de obezitate - asociate cu mrirea
numrului celulelor adipoase i creterea ratei de lipoliz
bazal.

28

PATOGENIE
Creterea aportului alimentar
controlul ingestiei alimentare include
un centru al saietii n hipotalamusul centromedial i
un centru al foamei, situat n hipotalamusul lateral.

excitarea centrului saietii inhibiia centrului foamei i ntreruperea ingerrii de

alimente.
Excitarea centrului foamei induce creterea aportului alimentar.

Reducerea consumului energetic - realizat prin cheltuielilor datorate efortului

fizic i energiei necesare procesului de termoreglare.
Perturbarea metabolismului adipocitar: lipogenezei, lipolizei, coninutului
de colesterol.
adipocitele - rezervor de energie - / n raport cu echilibrul energetic al
organismului.
Se dezvolt din precursori (preadipocite) sub influena lipoproteinlipazei (LPL) es.
adipos
Adipocitele dimens. gradual mas de 1 g, dup care mrirea nu mai este
posibil.
Dac aportul de energie continu, se formeaz noi adipocite din precursori, esutului
adipos dimensiunile prin hiperplazie.
Odat celulele grase formate, numrul lor rmne fix.
mrimea adipocitelor revine spre normal sau chiar mai jos (dac G continu).
29

ASPECTE CLINICE
La nceput - prezent doar excesul ponderal
evideniat prin aspectul somatic, msurarea pliului cutanat i prin
cntrire.

ncrcarea hemodinamic i respiratorie

palpitaii,
Dispnee de efort,
edeme maleolare;
dureri articulare, n special n zonele suprasolicitate: glezne, genunchi,
lombe.

simptomele legate de complicaii

Forme clinice
Obezitatea generalizat
Obezitate segmentar:
tipul android es. adipos predomin la nivelul trunchiului
30
tipul ginoid - cu predominan a es. adipos n inferioar a corpului.

Date paraclinice
Tehnica de absorbie dual a razelor X (pentru
evaluarea densitii osoase) - cea mai bun evaluare
a esutului adipos total al organismului.
Diluia izotopic - evaluarea riguroas a masei
esutului adipos
Adipozitatea regional - msurat exact prin RMN
sau CT;
Practic
msurarea circumferinei taliei sau a diametrului sagital.
O circumferin a taliei peste 100 cm la brbai i peste 90 cm
la femeie - asociat cu a nivelurilor trigliceridelor i
nivelurilor de HDL colesterol.
Raportul dintre circumferina taliei i circumferina la nivelul
oldurilor - larg folosit, dar nu este exact.
31

FORMULE DE CALCUL
formula Asigurrilor Metropolitane din New York
GI = 50 + 0,75 (I - 150)+ (V-20)/4

GI = greutatea ideal (n kg);

I = nlimea (n cm);
V = vrsta (n ani).
Rezultatul obinut - valabil pentru brbai.
n cazul femeilor, rezultatul trebuie nmulit cu 0,9.

Obezitatea este definit prin depirea greutii

ideale cu 20%.
Indicele de mas corporal (IMC) - cea mai folosit
formul
raportul dintre greutate (kg) i nlime la ptrat (m 2) IMC
32
= G/T2

Clasificarea greutii n
funcie de valorile IMC
(Kg/m 2)
Subponderal
Normal

< 18,5
18,5 - 24,9

Supraponderal

25 29,9

Obezitate gradul I

30 34,9

Obezitate gradul II

35 39,9

Obezitate gradul III

40
33

Diagnosticul diferenial
Edemul de diverse cauze (cardiace, renale etc.)
mai dificil de difereniat cnd excesul adipos i excesul lichidian sunt asociate (obez
cu insuficien cardiac).

Unele leziuni i tulburri nervoase

(tumori hipotalamice, dereglri diencefalo-hipofizare, sechele dup traumatisme
craniocerebrale i meningoencefalite etc.) - obezitate (manifestare sec).

Obezitile endocrine propriu-zise - difereniate de obezitatea comun.

Hipotiroidism
Hiperinsulinismul (organic sau funcional - pe prim plan hipoglicemiile
caracteristice.
Sindroamele hipersuprarenaliene
Sdr. Cushing - obezitate cu dispoziie specific, facio-troncular, osteoporoz, HTA,
vergeturi caracteristice, hiperglicemie etc.

Insuficiena gonadic - tulburri ovariene i testiculare aspectele

endocrinogenitale.
34

EVOLUIE l COMPLICAII
faza dinamic" hiperfagie i lipogenez
accentuat.
faza static" stabilizare ponderal + se
instaleaz complicaiile bolii.
Complicaii cardiovasculare
Hipertensiunea arterial - frecvena n rndul
obezilor = 50-90%.
Prevalenta HTA - de aprox. 3 ori mai mare la
supraponderali dect la normoponderali.
Mecanism - hiperinsulinismul o reabsorbie de Na.
G la o persoan obez valorilor tensionale, chiar
fr micorarea aportului de sodiu.
35

Ateroscleroza
Obezitatea dezvoltarea aterosclerozei cu aproximativ
10 ani mai devreme prin cumul al factorilor de risc
vascular (dislipidemia, reducerea efortului fizic, HTA etc.).

Insuficiena cardiac - favorizat de:

efortul suplimentar impus inimii,
modificrile hemodinamice induse n circulaia pulmonar
i n circulaia sistemic,
infiltrarea cu grsime a pericardului i miocardului etc.

Varicele membrelor inferioare - frecvente la obezi;

Complicaii - tromboflebite varicoase i cu tulburri trofice,
trombozele venoase profunde (n asociaie i cu ali factori
de risc).
36

Complicaii metabolice
Diabetul zaharat de tip 2
Un rol major - hiperinsulinismul i insulino-rezistena.
Adipocitul mrit - mai puin sensibil la aciunile antilipolitice i lipogenice
ale insulinei.
Numrul sczut de receptori insulinici contribuie la insulino-rezisten
existena unui defect postreceptor n utilizarea glucozei n alte esuturi
insulino-sensibile (muchi).
Ficatul rspunde mai puin la insulin.
Pe msur ce insulino-rezistena devine mai profund, captarea
glucozei de ctre esuturile periferice este alterat i eliberarea de
glucoza a ficatului crete.

Hiperlipoproteinemiile i hiperuricemiile
concentraie joas a HDL colesterolului, dar cu LDL colesterol crescut.
Hipertrigliceridemia - frecvent, datorit (hiperinsulinemia i insulinorezistena producie hepatic crescut de trigliceride).
n obezitate, clearance-ul uratului i producia de urat .
37

Complicaii respiratorii
Disfuncie ventilatorie mixt (predominent
restrictiv).
n timp un tablou de insuficien respiratorie i
eventual hipertensiune pulmonar.

sindromul Pickwik": obezitate, somnolen,

uneori convulsii, cianoz, policitemie
secundar, insuficien ventricular dreapt.
Sindromul de apnee n somn.
Apneea - obstructiv sau central.
38

Alte complicaii
Modificri degenerative osteoarticulare - la
membrele inferioare i la coloana vertebral.
Litiaza biliar - mai frecvent la obezi dect la
normoponrali;
calculii - predominent de colesterol.

forme de cancer mai des ntlnite la obezi:

Cancerul de sn i al veziculei biliare - femei;
cancerul de colon, rect i prostat - brbai.

probleme psihologice complexe, unele dintre ele cu

importante consecine socio-familiale.
39

PROGNOSTIC
depinde de gradul i vechimea obezitii,
la nceput prognosticul vital, cel funcional i al
capacitii de munc relativ favorabile;
cu timpul - apariia complicaiilor - prognosticul
depinde severitatea acestora.

Obezitatea se asociaz cu o mortalitate

crescut (HTA, DZ i hiperlipoproteinemia).

40

Tratamentul obezitii
Tratamentul afeciunilor primare
(endocrinologice, medicamentoase)
Schimbarea stilului de via (diet, exerciiu fizic)
Medicaie
Tratament endoscopic
Tratament chirurgical

41

Tratamentul obezitii n funcie

de
IMC

42

TRATAMENT
Tratamentul dietetic - rolul de baz.
Negativarea bilanului energetic, prin administrarea
unei raii calorice reduse, ns care s nu provoace
un dezechilibru nutritiv.
Regimul hipocaloric, hipoglucidic, hipolipidic, normoproteic,
hiposodat.
proporia legumelor i fructelor (cu un coninut glucidic
mic
realizeaz mai uor senzaia de saietate
bogate n vitamine i minerale.

Este obligatorie fracionarea meselor: 4-5/ zi.

Cura de slbire - contraindicat: tbc pulmonar,
insuficin renal, psihoze acute depresive, vrsta
naintat, hepatopatii cronice active, UG i UD, gut.
43

44

Principiile tratamentului dietetic n

obezitate
Glucide: 55-58%

5 mese pe zi

Proteine: 15-17%

Mic dejun: 20%

Lipide: 27-28%

Gustare: 15%

NaCl: < 6 g

Prnz: 30%

Fibre alimentare: 2030 g

Gustare: 15%
Cina: 20%

Lichide: > 2 litri

Diete moderat hipocalorice:

1200 kcal/zi F, 1500 kcal/zi B
500 g/spt n I lun; 7,5 8 kg/ 20-24 spt

45

Rolul efortului fizic n

tratamentul obezitii
Crete sensibilitatea esuturilor la insulin
Determin scdere n greutate i menine
greutatea dorit
Scade riscul cardiovascular
Scade necesarul de ageni
farmacologici
Crete capacitatea de efort
Crete calitatea vieii
46

Tratamentul medicamentos
Anorexigenele - apetitul.
acioneaz central sau periferic.

Anorexigenele centrale
excit centrul saietii pe cale catecolaminic, dopaminergic sau serotoninic.
DEXFENFLURAMINA (ISOMERIDE, ISOLIPAN).
2 capsule pe zi, dimineaa i seara - o cur de 3 luni.

Alte medicamente cu aciune central:

DIETILPROPIONA (SILUTIN),
CLORFENTERMINA (DESOPIMON),
FENFLURAMINA (PONDERAL)

Anorexigenele periferice au la baz mucilagii sau zaharuri, care se mbib

cu lichid i realizeaz un volum gastric crescut, determinnd senzaia de
saietate (inofensive, dar puin eficiente).
Alte clase de medicamente.
medicaie catabolizant (preparate tiroidiene),
diuretice,
medicamente ce reduc absorbia intestinal a glucidelor (Acarboza) sau a
lipidelor (Colestiramina)
Orlistat (Xenical)
47

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Obezitate grd. III sau morbid (IMC >40kg/m2) (iniial terapie
medicamentoas pentru 6 luni-1 an)
IMC>35 kg/ m2 cu asocierea complicaiilor medicale ale obezitii
Vrsta 18-60 ani
Eecul pierderii n greutate prin terapie
conservatoare aplicat cel puin un an
Eecul metodelor de meninere a greutii
Prezena de complicaii medicale susceptibile de ameliorare prin
reducerea greutii (artrite debilitante, esofagit de reflux sever, HTA, DZ
tip 2, sindrom de apnee obstructiv n somn, dislipidemie etc)
Pacient cooperant
chirurgie bariatric =
metode de reducere a capacitii gastrice
gastroplastia, gastrobanda rigid sau gonflabil

Metode de diminuare a absorbiei intestinale

by-pass-ul gastric, by-pass-ul bilio-intestinal, bypass-ul jejuno-ileal).

48

DENUTRIIA
afeciune nutriional-metabolic, care apare drept
consecin a pierderii echilibrului dintre procesele anabolice
i cele catabolice n favoarea celor din urm.
scderea greutii corporale cu peste 15% din G ideal;
are trei variante:
a) emacierea, n care esutul celulo-adipos este aproape sau
complet disprut;
b) caexia, tipul mai avansat de deficit ponderal, n care, pe
lng dispariia paniculului adipos, se constat o diminuare
a musculaturii striate;
c) marasmul, stadiul final al deficitului ponderal n care, pe
lng dispariia esutului adipos i topirea maselor
musculare, apar tulburri metabolice i hidroelectrolitice
grave.
49

ETIOLOGIE
1. Scderea aportului alimentar
Greva foamei
Inapeten
cauze funcionale: anorexie nervoas, nevroze, psihoze
cauze organice: rezecii gastrice, neoplasme, colopatii, hepatopatii, b endocrine, ICC,
IRnC
intoxicaii: anticonvulsivante, digitalice

Vrsturi incoercibile
Afectarea masticaiei i deglutitici: traumatisme bucale, edentaie, pareze i
paralizii faciale, stenoze esofagiene

2. Creterea pierderilor calorico-proteice

Diaree, hemoragii, exsudate, proteinurii, glicozurii, arsuri, supuraii

3. Creterea consumului energetic

Efort fizic excesiv, febr, boli consumptive, agitaie psihomotorie

4. Tulburri de digestie i absorbie intestinal

Diminuarea secreiilor digestive: hipo- sau aclorhidrie, pancreatite cr, enterite
Hipermotilitate gastro-intestinal: evacuare gastric rapid (postgastrectomie),
enterocolopatii
Reducerea suprafeei de absorbie intestinal: N. intestinal, rezecii,
anastomoze
Afectarea absorbiei intestinale: deficite enzimatice, carene vitaminice, tulburri
ale circulaiei intestinale

5. Perturbri ale stocrii i utilizrii energiei

Diabet zaharat dezechilibrat, hipertiroidism, hepatopatii cronice

50

Denutriia primar - prin lipsa de aport a principiilor

alimentare.
regiuni subdezvoltate din Asia, Africa i America Latin foametea i consecinele ei afecteaz nc sute de
milioane de oameni, predominent copii.
perioade ndelungate de foamete, pricinuite de rzboaie,
secet, migraii forate i alte calamiti.

Denutriia secundar - circumstane foarte diverse.

Reducerea ingestiei de alimente

greva foamei,
anorexie psihic (la indivizi deprimai, cenestopai etc.),
anorexie toxic (prin infecii, tumori, alcoolism, tabagism,
saturnism),
anorexie dispeptic, restrngerea alimentaiei (gastrite
anacide, rezecii gastrice, colopatii, hepatopatii etc.),
de afectarea mecanic a masticaiei i deglutiiei
dietei neraionale.
51

Mrirea pierderilor - n sindroame diareice, proteinurii,

glicozurii importante, hemoragii repetate, arsuri ntinse,
supuraii cronice.
Sporirea nevoilor nutritive - n activitatea fizic crescut,
perioade de cretere rapid, febr, hipertiroidism, agitaie
psihomotorie etc.
n rile dezvoltate denutriia - cel mai adesea de tip
secundar (copii, aduli).
PATOGENIE
Scderea aportului alimentar 2 consecine eseniale:
1. deficit caloric global - oblig organismul s-i mobilizeze rezervele
energetice (n special esutul adipos) i rezervele proteice G
2. carena n principii nutritive indispensabile (aminoacizi, minerale,
vitamine).

insuficiena caloric global implic o caren proteic

deficit energetic, plastic i enzimatic ponderal a
majoritii organelor MB, TA, bradicardie, adinamie i
52
astenie, tulburri metabolice i hormonale.

 insulinemiei, eliberrii de noradrenalin i a hormonului de cretere,

concentraiei sanguine a glucocorticoizilor susinerea
gluconeogenezei.
insulinemiei se nsoete de insulino-rezisten, indus de eliberrii
de AG, a cortizonului, epinefrinei i hormonului de cretere.
meninerea homeostaziei energetice - prin glicolizei i lipolizei,
mobilizarea aminoacizilor, reducerea stocurilor de glicogen, lipide i
proteine.

modificri ale spaiilor lichidiene: lichidelor e.c. n detrimentul

sectorului i.c. edem de foame".
consecinele asupra principalelor aparate i sisteme.
cord: scderea contractilitii VS, atrofie miofibrilar, edem interstiial.
Ap respirator modificri substaniale ale funciei pulmonare, datorate
pierderii de mas i putere a muchilor respiratori.
Ap digestiv - ncetinirea motilitii gastrice, secreiei gastrice
intestinul subire - atrofia mucoasei i pierderea vililor.
Modificri hepatice n kwashiorkor.

Ap renal - Masei rinichilor

Perturbri ale tiroidei i gonadelor.
sistemului imunitar - dificitul imunologic susceptibilitii de infecii.
Hematopoieza - afectat.
53

Tablou clinic
msurarea pliului cutanat pe faa posterioar a
braului < 4 mm la brbai i < 8 mm la femei.
Ancheta alimentar - carena protein-caloric
astenie, fatigabilitate,
reducerea rezistenei la frig i la infecii,
piele uscat, eventual edem,
hipotensiune i bradicardie,
parestezii ale extremitilor,
dureri osoase,
ptoze viscerale,
tulburri genitale
54

Forme clinice
Denutriia acut - la indivizii supui unui post complet.
Ritmul slbirii - accentuat n primele zile, apoi se ncetinete.
Funciile biologice diminu:
temperatura i MB scad, scaunele se rresc, pulsul 40-50/min.
K-emia - topirea muscular.
Urina - acid din cauza cetonuriei, RA scade.

Dac postul este ntrerupt la timp, recuperarea se face rapid.

Denutriia subacut - consecin a raiilor alimentare de numai 1 000-1 400 calorii,
cu 30-40 g proteine/ zi.
paliditate, astenie, reducerea masiv a paniculului adipos i a maselor musculare.
Tulburrile digestive: senzaie de foame i crampe abdominale, tulburri dispeptice,
tulburri de tranzit.
TA scade, ndeosebi valorile maximei;
Edemul - particulariti: apare dup o considerabil G; precedat i nsoit de
poliurie.
osteopatii de foame".
Manifestrile nervoase - de tip polinevritic
tulburri psihice.
anemie carenial, tulburri genitale (amenoree, reducerea potenei, hipotrofie
genital), semne de caren vitaminic (B2, PP).
55

Denutriia iatrogen - produs prin indicaii dietetice nejustificate sau prin

intervenii chirurgicale invalidante.
denutriia cronic;
denutriia vrstnicilor;
denutriia din anorexia mental (oligofagia psihonevrotic);
denutriia din alcoolismul cronic etc.
Date paraclinice.
n denutriia cronic

proteinele circulante < 6 g%, (mai ales albuminele).

ureea i creatinina.
tulburri ale metabolismului glucidic: hipoglicemie, diabet de foame".
Lipidelor i colesterolului,
fosforul i calciul sanguin.
potasemia crete prin catabolism muscular.

n denutriiile acute sau severe

tulburri acido-bazice (acidoza de post).

anemie de tip hipocrom i microcitar.

Deficiena unor parametri imunologici, cum ar fi: scderea numrului
total de limfocite, anergia la teste cutanate s.a.
56

EVOLUIE l COMPLICAII
forme acute, subacute i cronice.
Complicaii frecv: tbc pulmonar i susceptibilitatea fa de
infecii,
denutriia poate influena relativ favorabil o serie de boli: DZ,
guta, evoluia aterosclerozei.
Prognostic
formele moderate de denutriie primar - bun, dac se
intervine cu competen i n timp util.
n formele avansate, nsoite de complicaii - prognosticul
funcional i al capacitii de munc sau chiar prognosticul
vital poate fi rezervat.
n formele secundare prognosticul variabil (legat de
afeciunea de baz).
57

TRATAMENT
Tratamentul dietetic - pe primul plan,
efectele defavorabile ale realimentaiei: tulburrile
electrolitice, IC congestiva i EPA (ce apar pe fondul
perturbrilor cardiace preexistente), edemul benign de
realimentare, diareea.
Realimentarea - progresiv, fracionat
Se prefer calea bucal
Practic: se pornete de la cantitatea de alimente consumat
spontan de pacient i se crete raia caloric cu 500 calorii la
3-4 zile, pn se ating 2 500-3 500 calorii, cu 120-150 g
proteine pe zi.
Preferate preparatele cu aport caloric crescut, dar reduse ca
volum, uor acidulate, reci i care s nu necesite o masticaie
ndelungat.
Cnd semnele clinice majore dispar trecerea la un regim
normal, cu un supliment caloric de 1 000-1 500 calorii.
Mesele vor fi mici i repetate.
58

Alimentaia prin sond nazogastric - rezervat denutriiei grave, cu

astenie i anorexie intense.
Se adm. la 3-4 ore un amestec nutritiv - lapte, zahr sau dextroz, praf de lapte,
glbenu de ou, fain de mal, - amestecul s nu conin mai mult de 1 cal./ml.
Cel mult 15 zile.

Alimentaia parenteral - indicat n situaia cnd bolnavul nu se poate

alimenta singur, cnd nu are voie s mnnce sau cnd nu se poate
alimenta suficient pe cale natural.
surse de proteine: sngele, MER, albumina, hidrolizatele de proteine i
amestecurile de aminoacizi (Aminofusin, Aminoplasmal .a.).
soluii de glucoza, n concentraii variate.
emulsii de lipide: Lipofundin, Intralipid, Kabiven
minerale (ndeosebi potasiu) i vitamine.

Riscurile alimentaiei parenterale:

inflamarea i trombozarea venelor cateterizate, abcesele locale, complicaiile
metabolice.

Tratamentul medicamentos - preparate anabolizante, orexigene,

antidepresive, anxiolitice i simptomatice.
Anabolizante: insulina i derivaii steroizi (Durabolin, Decadurabolin, Naposim).
orexigene: Periactin 3-4 comprimate a 4 mg pe zi, Pizotifen 2-6 comprimate a 0,5
mg pe zi.

Alte mijloace: fitoterapia, psihoterapia, cura hidromineral.

59