Sunteți pe pagina 1din 113

USMF Nicolae Testemianu

Catedra Chirurgie N1 N.Anestiadi

TRAUMATISMELE TORACICE

Dr.hab. n med., profesor


Gheorghe Rojnoveanu
Modulul Chirurgie, anul IV medicin

CONINUT
Statistici
Etiologie
Clasificare
Consecine fiziologice
Examen clinic (primar, secundar)
Examinri paraclinice
Leziuni particulare: diagnostic, tratament
Repere tehnice

TRAUMATISMELE TORACICE
Conform OMS:
10% pts din staionar traumatisme toracice
25% din decesele n traume sunt datorate
traumatismelor toracice
mortalitatea constituie 25-28 la 100.000
locuitori 10 mln anual
85% sunt tratabile prin manevre simple
Numai 15% sau mai puine necesit
toracotomie

TRAUMATISMELE TORACICE

Etiologie:
- accidente de circulaie 50%
- arm alb
- arm de foc
- agresiune fizic
- trauma de munc, sportive
- katatraumatisme

Mecanisme de producere:
- impact direct
- penetrare
- strivire
- explozie
- inhalare (fum, ap, etc)

CLASIFICARE
Etiopatogenetic: [Coman C., Coman B., 1989]
TT nchise
TT deschise (plgi)
- oarbe sau transfixiante
- nepentrante i penetrante (cu/fr leziuni viscerale)
Toate traumele pot fi nsoite de revrsate:
- pleurale (HT, PT, HPT, ChT)
- mediastinale (hemo- sau pneumomediastin)
- pericardiace (hemopericard)

CLASIFICARE
Clinico-anatomic: [ .., 1981]

TT cu leziuni ale organelor toracice (pulmon, cord,


diafragm, arbore bronhial, vase magistrale)

TT cu leziuni scheletice (coaste, stern, clavicul, coloana


vertebral, torace strivit)

TT cu leziuni asociate (cranio-cerebrale, abdominale, ale


membrelor superioare sau inferioare, ale feei, ale aparatului
urogenital)

CLASIFICARE
Patofiziologic: [Horvat T et all., 2008; Coman C, Coman
B., 1989; ., 1981; ,
, 1942; Campbell DB., 1992]

TT fr tulburri patofiziologice

TT cu tulburri patofiziologice:
- TT cu sindrom obstructiv al cilor respiratorii
- TT cu sindrom de perete toracic mobil (volet costal, torace
strivit)
- TT cu sindrom pleural (PT, TH, HPT, ChT)
- TT cu sindrom mediastinal (pneumomediastin, tamponad
cardiac, asfixie traumatic)
- TT cu sindrom diafragmal (paralizie nerv frenic, ruptur de
diafragm)

CLASIFICARE
Patofiziologic: [Horvat T et all., 2008; Coman C, Coman
B., 1989; ., 1981; ,
, 1942; Campbell DB., 1992]
- TT cu sindrom metabolic (deshidratare extracelular,
acidoz respiratorie prin hipercapnie urmat de acidoz
metabolic)
- TT cu oc hipovolemic (hemoptizie, hemotorax, hemoragie
extern)
- TT cu sindrom toxicoinfecios (empiem sau hematom
infectat, mediastinit, oc septic)
- TT cu sindrom de insuficien multipl de organe (MODS),
inclusiv ARDS (sindrom de detres respiratorie acut)

CLASIFICARE
Dup evoluia clinic, pronostic i gradul de
urgen a msurilor terapeutice: [J.Holliman, 2010]
Traumatisme toracice rapid letale (6 tipuri)
- obstrucia cilor aeriene
- pneumotoracele sufocant
- pneumotoracele deschis
- hemotoracele masiv
- voletul costal
- tamponada cardiac

CLASIFICARE
Dup evoluia clinic, pronostic i gradul de
urgen a msurilor terapeutice: [J.Holliman, 2010]
Traumatisme toracice potenial letale (6 tipuri)
- ruptura de aort (disecia)
- contuzia miocardic
- ruptura traheobronic
- ruptura (perforaia) esofagian
- contuzia pulmonar
- ruptura diafragmatic (hernia posttraumatic)

CLASIFICARE
Dup evoluia clinic, pronostic i gradul de
urgen a msurilor terapeutice: [J.Holliman, 2010]
Traumatisme toracice fr potenial letal (8 tipuri)
- pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus
- luxaia sternoclavicular
- fractura sternal
- fractura de clavicul
- fractura scapular
- asfixia traumatic
- fracturile costale simple
- contuzia de perete toracic

CONSECINE FIZIOLOGICE POTENIALE


N TRAUMATISMELE TORACICE

Hipoxia

Hipovolemic
Necorespunderea Volum/Presiunii pulmonare
Dereglarea relaional a presiunii intratoracice

Hipercarbia

Dereglarea relaional a presiunii intratoracice


Pierderea cunotinei

ocul hipovolemic
ocul obstructiv

Acidoza

- Hipoperfuzia esuturilor (componentul metabolic)

CONSECINE FIZIOLOGICE POTENIALE


N TRAUMATISMELE TORACICE

Diminuarea debitului cardiac:


Pierderea de snge
Majorarea presiunii intrapleurale
Snge n pericard (hemopericard)
Deteriorarea valvelor cardiace
Rupturi vasculare

CONSECINE FIZIOLOGICE POTENIALE


N TRAUMATISMELE TORACICE
Dereglri n eficiena ventilatorie:

Compromiterea excursiei toracelui

durere
aer n spaiul pleural
micri respiratorii asimetrice
parez intestinal (traumatism abdominal)

Hemoragii intrapleurale
Contracii inefective ale diafragmei

CONSECINE FIZIOLOGICE POTENIALE


N TRAUMATISMELE TORACICE

Dereglri n schimbul de gaze:


Atelectazii
Contuzii pulmonare
Leziuni ale tractului respirator

EXAMEN CLINIC PRIMAR (ABCDE)


A. Airway de deschis cile respiratorii + imobilizarea
coloanei cervicale
fixarea mandibulei
eliberarea cilor respiratorii de corpi strini, mase vomitive
PEEP
Cricotireotomia
B. Breathing estimarea respiraiei i asigurarea
ventilrii adecvate a plmnilor
Cutai 3 stri patologice n cazul FR > 20/min!!!
PT sufocant (cu supap) toracocentez cu ac gros (1418G) sp.II linia medioclavicular
PT deschis pansament oclusiv
Volet costal
Msuri: Masca cu O2, VMP, toracocentez cu ac, pansament ocluziv

EXAMEN CLINIC PRIMAR (ABCDE)


C. Circulation estimarea circulaiei sangvine
Ps la arterele centrale i periferice
Contiena
Tegumentele (palide, pmntii deficitul VCS 30%)
Pulsul capilar (reumplere >2 sec - dereglarea microcirculaiei)
Hemoragie extern?
Msuri: perfuzie i/v (NaCl 0.9%), controlul hemoragiei externe
D. Disability examen neurologic rapid
nivelul contienei
reacie la stimul verbal
reacie la stimul dolor
incontien
Msuri: Masca cu O2 n regim hiperventilare
E. Exposure expoziie (dezbrcare complet) examen local

EXAMEN CLINIC SECUNDAR (ECS)


IMPORTANT! ECS nu se iniiaz pn n momentul finisrii
examenului primar i msurilor de resuscitare
Aprecierea semnelor vitale: TA, Ps, Frecvena i caracterul
respiraiei, Temperatura corporal
Examenul sistemic al ntregului corp:
Craniu cerebral
Craniu facial
Gt
Torace
Abdomen
Bazin i perineu
m/inferioare i m/superioare
Spate
Examen neurologic detaliat (scor Glasgow)

EXAMEN CLINIC
Anamneza:

cauza accidentului i mecanismul producerii


(accident de circulaie, de munc, agresiune,
cdere de la nlime etc)
natura agentului vulnerant
poziia corpului n momentul accidentrii
principalele semne relatate de pacient sau
nsoitori (dureri, hemoptizie, hemoragie din plag,
emfizem subcutan)
tratamentul administrat pn la internare
patologiile pulmonare preexistente

EXAMEN CLINIC OBIECTIV


Inspecia:
tegumente palide, cianoz, transpiraii
modificri de forma toracelui
emfizem subcutanat
masca echimotic Morestin (hemoragii sclero-corneene si retiniene)
dereglarea amplitudinii micrilor respiratorii
respiraie patologic i tipul acesteia
prezena plgilor toracice i caracterul acestora
Palparea:
punctele dureroase
crepitaie osoas
crepitaii cauzate de emfizemul subcutanat
fluctuen (hematom, ruptur de muchi)
absena vibraiilor vocale (n revrsate pleurale sau PT)

EXAMEN CLINIC OBIECTIV


Percuia:
matitate n revrsatele lichidiene pleurale
timpanism n PT i herniile diafragmale posttraumatice
matitate decliv i timpanism supraiacent n HPT
deplasarea matitii cardiace
Auscultaia:
prelungirea expirului n obstrucia cilor aeriene cu snge,
secreii,
absena murmurului vezicular (n revrsate pleurale, PT)
atenuarea sau absena zgomotelor cardiace (hemopericard,
tamponada cordului)
raluri (snge sau secreii n trahee i bronhii, sindromul de
suprancrcare)
garguimente intestinale pe aria hemitoracelui (hernii
diafragmale posttraumatice voluminoase)

Emfizem subcutanat facial

Emfizem subcutanat torace

Pneumotorace deschis

EXPLORRI PARACLINICE
Radiografia toracic (frontal i profil) n poziie ortostatic,
poziie semieznd sau decubit dorsal:

fracturi costale, sternale i coloanei vertebrale


revrsate pleurale i PT
atelectazii pulmonare, pneumonie
corpi strini
modificri mediastinale (hemo- pneumomediastin)
hemopericard
parez sau ruptur diafragmal
pneumoperitoneum (n perforaii ale organelor
abdominale cavitare)

Emfizem subcutanat

Pneumotorace sufocant stng, fracturi costale stnga

Pneumotorace sufocant stng

Radiografia toracic n ortostatism

HT stng

Corp strin hemitorace drept

EXPLORRI PARACLINICE
Esofagografia cu contrast hidrosolubil: n suspecia de leziuni
traumatice ale esofagului
TC: precizarea sediului corpului strin, rupturilor de trahee,
coleciilor intratoracice nchistate
USG cardiac i USG abdominal: n taumatismele cordului i
a vaselor mari, n hernii diafragmale traumatice, traumatisme
asociate toracoabdominale
Bronhoscopia i esofagoscopia de diagnostic i cu opiuni
terapeutice: aspiraia secreiilor traheobronice sau a
sngelui din arborele bronic cu obturaia bronhului,
extragerea corpilor strini
Examene funcionale: EKG, teste ventilatorii

Pneumotorace sufocant drept. Imagine CT

Semne:
Colabarea parenchimului pulmonar
Deplasarea organelor mediastinului

Emfizem subcutanat. Imagine CT

Traumatism toracic deschis

Semne:
- Hernierea parenchimului pulmonar (stnga)
- Contuzie pulmonar (dreapta)

EXPLORRI PARACLINICE

Pneumoperitoneum

Examene funcionale: EKG, teste ventilatorii

Pulsoximetru

Monitoring: EKG, Saturaia


PO2, Ps, TA

EXPLORRI PARACLINICE
Examene de laborator:
hemoleucograma, ureea sanguin, trombocite, glicemia;
an.gen a urinei; grupul sanguin i Rh-factor;
analiza gazelor sanguine: PaO2, PaCO2, PvO2, saturaia cu
oxigen a esuturilor
Examenul sputei:
analiza general i examenul bacteriologic cu antibiograma

EXPLORRI PARACLINICE
Puncia exploratorie:
puncia pleural (HT, PT, ChT,
biliotorax, coninut gastric sau
intestinal n hernii diafragmale)

EXPLORRI PARACLINICE
Puncia pericardului:
(n sp.V intercostal sau retrosternal (Marfan) cu scop
diagnostic i decompresiv n hemopericard

Puncia abdominal (LDP) n


traumatismele toracice inferioare
i traumatismele asociate
Toracoscopia

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:


OBSTRUCIA CILOR AERIENE

Se va face blitz diagnostic pe baza:


scderii efortului respirator sau a frecvenei

respiratorii < 12/min


cianozei
retraciei intercostale / sternale / subcostale
respiraiei zgomotoase (sforit / glgit /
horcit / stridor)
agitaiei sau obnubilrii

OBSTRUCIA CILOR AERIENE

Tratament de urgen imediat!!!

oxigen cu debit mare


manevre de deschidere a cilor aeriene
aspiraie
cale aerian orofaringian sau nazofaringian
manevre invazive:
intubaie endotraheal
cricotiroidotomie cu ac sau chirurgical

Toate aceste manevre se vor efectua n


timpul examinrii primare

Cricotiroidotomia

Traheostomia inferioar procedeul Bjork

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:


PNEUMOTORACELE SUFOCANT

Semne:
dispnee
detresa respiratorie
murmur vezicular diminuat

sau absent pe partea lezat


expansiunea sau hiperinflaia
prii lezate
timpanism la percuie
hemitoracelui lezat
adesea distensia
(turgescena) venelor gtului
deviaia traheei spre partea
opus

Pneumotorace sufocant bilateral

PNEUMOTORACELE SUFOCANT

Tratament de urgen imediat:


nu se va atepta confirmarea radiologic!!!
decompresie imediat cu un ac de 14-18 G

introdus n spaiul II intercostal pe linia


medioclavicular razant cu marginea superioar
a coastei - permite evacuarea aerului sub
presiune, diminund tensiunea
ulterior drenajul toracic

Aceste manevre se vor efectua n timpul


examinrii primare!

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:


PNEUMOTORACELE DESCHIS

Survine dac brea din peretele toracic este > 2/3


din diametrul traheei (fluxul de aer prin trahee este
redus)
Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv
lipit pe tegument la trei laturi, permind astfel
ieirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate
produce pneumotorace sufocant)
Tratamentul definitiv const din debridarea i
nchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea
simultan a unui tub de drenaj toracic (tub pleural
Bulay sau racordat la valva unidirecional
Heimlich)

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:


HEMOTORACELE MASIV

Reprezint > 1500 ml snge n cavitatea pleural


Semne:
oc hipovolemic
colabarea venelor gtului
murmur vezicular diminuat/absent pe partea lezat
matitate la percuia hemitoracelui lezat

opacifierea radiologic a unui hemitorace

Hemotorace: Radiografie efectuat n clinostatism

Hemotorace stng masiv

Hemotorace drept

Hemotorace stng masiv

Imagine X-ray

Imagine CT

HEMOTORACELE MASIV

Tratament:
alegerea momentului efecturii drenajului toracic

este o decizie important - dac se realizeaz prea


devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a
hemoragiei poate s nu se produc ducnd la
exsanghinare
se recomand nceperea reumplerii volemice
naintea efecturii drenajului toracic
se va recolta dinainte snge pentru grup i Rh
pregtire pentru toracotomie
autotransfuzia poate fi foarte util

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:


VOLETUL COSTAL

Apare dac sunt fracturate 3 coaste n 2


sau mai multe locuri
Const dintr-o arie cu micri libere a
peretelui toracic i micri respiratorii
paradoxale a acesteia, contribuind la
instalarea insuficienei respiratorii
Este adesea prezent contuzia pulmonar
Rar este necesar terapia chirurgical

VOLETUL COSTAL
Semne:
Insuficiena respiratorie acut
- micrile paradoxale ale voletului
- fenomenul de aer pendular
- balana mediastinal
- hipoxemie
- hipercapnie

Fracturi costale multiple


Volet costal drept

Fracturi costale multiple


Volet costal i hemotorace drept

VOLETUL COSTAL
Management

- Combaterea respiraiei

paradoxale se face prin metode directe i


indirecte
Metodele directe temporare:

bandaje adezive, pelote


fixarea braului pe torace
decubitusul pe hemitoracele lezat (n voletul posterior)

Metodele

directe definitive (folosite n spital):

osteosinteze cu srm inoxidabil


fixatoarele externe i traciune la zenit
fixarea voletelor cu lame din oel inoxidabil

VOLETUL COSTAL
Metoda

indirect intubarea i ventilare


mecanic (stabilizarea pneumatic intern)

Indicaii:
pacienii cu leziuni cerebro-medulare
comatoi, preagonici
leziuni asociate grave
leziuni toracice parietale bilaterale sau foarte extinse
(volete prin strivire)

Hemitorace drept strivit


Fracturi costale multiple
Volet costal i hemotorace drept

- pn la ventilaie -

- dup ventilaie -

Hemitorace drept strivit: volet costal

Fixarea extern a voletului i


traciune la zenit

Stabilizare intern chirurgical

Hemitorace drept strivit


- dup stabilizare chirurgical intern -

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:


TAMPONADA CARDIAC
Tamponada cardiac - consecina acumulrii sngelui n sacul
pericardial inextensibil dintr-o leziune a cordului sau a unui
vas mare intrapericardial (aorta, vene cave, vase pulmonare).
Diagnostic prin triada Beck:
Hipotensiune
Turgescena venelor gtului
Zgomote cardiace asurzite
NB: Pneumotoracele sufocant i tamponada cardiac sunt
singurele cauze ale ocului traumatic n care venele gtului
sunt dilatate

TAMPONADA CARDIAC

Tratament:
pot fi folosite metode nechirurgicale pentru temporizarea

interveniei chirurgicale
fluide - meninerea PVC ntre 18-20 cmH2O
uneori Dopamina poate fi util (doza: 2-10
micrograme/Kg/min)
se va lua n considerare pericardiocenteza (pericol! de
leziune de perete de arter coronar sau perete
ventricular)
se va lua n considerare efectuarea, sub anestezie local,
a unei ferestre pericardice subxifoidiene
tratamentul definitiv: toracotomie i rezolvarea leziunii
cardiace

Plag penetrant n regiunea precordial

Corp ascuit penetrat n regiunea precordial

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE


RUPTURA DE AORT

Cauz major de deces datorat ruperii unui


anevrism ventricular sau cderii de la nlime
Semne radiologice:

- lrgirea mediastinului (peste 8 cm)

- tergerea sau obliterarea butonului aortic


- dom pleural stng +/- lichid pleural stng
- devierea traheei sau a sondei nazogastrice spre
dreapta
- compresia bronhiei principale stngi
- detaarea unei plci ateromatoase din peretele aortic
peste 3-5 mm

Mediastin lrgit

Aortogram

Aortogram diagnostic

Leziune situat distal de


emergena arterei subclavii
stngi

RUPTURA DE AORT

Tratament:
- de evitat: reechilibrarea volemic n exces i
hipertensiunea arterial (ruptura este greu controlabil la
tensiune > 140/90 mmHg)
- grup sanguin, minimum 10 unitati de rezervat
- intervenie chirurgical de urgen (de obicei plastie
sintetic)
- iniial de efectuat laparotomia pentru oprirea
sngerrii active abdominale, apoi imediat toracotomie i
refacerea aortei

Aort clampat: Segment lezat excizat

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE

CONTUZIA PULMONAR

Semne:
- hemoptizie
- diminuarea murmurului vezicular
- submatitate la percuie
- detres respiratorie
- hipoxemie
- infiltrat pulmonar (X-ray)

Deseori asociat cu fracturi costale

Contuzie pulmonar

Contuzie pulmonar
dreapt: Imagini CT

CONTUZIA PULMONAR

Tratament:
- Oxigen

- Toaleta bronic
- Restricie lichidian
- Bronhodilatatoare n caz de respiraie uiertoare

Contraindicat administrarea steroizilor


Antibioticele sunt iniial fr efect
De urmrit zilnic aspectul radiologic, +/- gazele
arteriale, +/- teste funcionale pulmonare

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE

RUPTURA TRAHEOBRONIC

Datorat distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor


Diagnosticat prin evacuarea important de aer prin tubul
de drenaj toracic
- deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate elimina
complet aerul i reexpansiona plmnul
- deseori este prezent emfizemul subcutanat

Tratament:
- drenaj toracic bilateral (sp.2+sp.7 intercostal)

- +/- intubaie endobronic selectiv


- bronhoscopie, toracotomie i tratament chirurgical de urgen

Ruptur de trahee

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE

RUPTURA ESOFAGIAN

Cel mai frecvent se datoreaz leziunilor


penetrante dar pot apare i n urma
traumatismelor nchise
Semne:

- disfagia
- dureri toracice profunde
- emfizem subcutanat +/- pneumomediastin
- pneumotorace +/- efuziune pleural
- lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de
dren toracic

Perforaie esofagian
Pneumomediastin

RUPTURA ESOFAGIAN

Dac se suspecteaz:

- Radioscopie cu contrast hidrosolubil


(gastrografin) sau esofagoscopie
- Drenaj toracic ct mai curnd posibil
- Antibioterapie (cu spectru larg)

Dac se confirm:

- Intervenie chirurgical de urgen

Ruptur esofagian

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE

RUPTURA DE DIAFRAGM

86,7% - sunt diagnosticate la necropsie

Risc de herniere i strangulare a organelor


abdominale n torace ceea ce poate duce la
compresie pulmonar, mediastinit

Nediagnosticat iniial, poate determina


complicaii chiar i peste ani

RUPTURA DE DIAFRAGM
Frecven: 0,8 - 5,8%;
n trauma nchis circa 95%
sunt leziuni asociate
Etiologie:
plgi penetrante toraco-abdominale (arm alb, arm de foc)
accidentele de circulaie
cderile de la nlime

Leziune prin arm de


foc a diafragmei

RUPTURA DE DIAFRAGM
Simptomatologie:
insuficien respiratorie
insuficien cardiovascular
durere n torace i abdomen
semne de ocluzie intestinal (n caz de strangulare
a stomacului sau intestinului)
Investigaii:
Radiografia de ansamblu a toracelui
Radiografia de ansamblu a abdomenului
TC
Examenul baritat al stomacului
irigoscopia de urgen
laparoscopie
toracoscopie

RUPTURA DE DIAFRAGM

Semne radiologice:
Neregularitatea conturului
diafragmului
Hernierea viscerelor abdominale n torace
Deplasarea mediastinului

RUPTURA DE DIAFRAGM

Investigaii adiionale:
Examenul radiologic baritat al stomacului
Irigoscopia

RUPTURA DE DIAFRAGM
Principiile tratamentului:
Hemostaz (laparotomie/toracotomie)
Managementul organelor lezate
Sutura/plastia diafragmei
Drenarea cavitilor pleurale i peritoneale

Suturi continue sau separate

n defectele mari aloplastie

Leziune de hemidiafragm drept

Ruptur de hemidiafragm stng cu hernierea


stomacului i splinei

Ruptur de diafragm.Gastrotorax

Ruptur de diafragm. Gastrotorax


Imagine CT

Ruptur de hemidiafragm stng cu hernierea


stomacului i splinei

Leziune de hemidiafragm drept

Hernie posttraumatic a diafragmei


Caz clinic: P.S,

b/32 ani, f/o 1456/2007,

Prezint: dureri periodice n epigastru rebordul costal stng, vome


periodice, dispnee
Antecedente: 4 ani n urm politraumatism prin accident de circulaie
(strivire cu volanul)
R-grafia toracic (peste 4 ani): Hernie diafragmal?

Examenul radiologic panoramic i baritat al


stomacului: hernie diafragmal
paraesofagian

TC: plmnul stng


comprimat spre dreapta,
hemitoracele coninnd
anse intestinale

Hernie posttraumatic a diafragmei

Hernioplastie me

bicomponent
ULTRAPRO,
drenarea cavitii
pleurale
perioada p/o favorabil
Externare la a 8 zi
Lezarea diafragmei trebuie suspectat!!!
plgile toracelui inferior i a abdomenului superior
accidente, katatraumatisme, striviri
Important!!! Trebuie neaprat exclus sau confirmat! prin examene paraclinice

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL


LETALE
CONTUZIA MIOCARDIC

Are inciden rar, dei este deseori suspectat


Din punct de vedere fiziopatologic i prognostic nu
se aseamn cu IMA
Diagnostic:

- EKG evideniaz extrasistole ventriculare, extrasistole


atriale, unde T negative, segmente ST supradenivelate;
poate fi fibrilaie atrial sau bloc de ramur
- Ecocardiografia: arat mobilitatea anormal a
peretelui; +/- lichid intrapericardic
- Enzimele cardiace frecvent crescute

CONTUZIA MIOCARDIC

Tratament:
- monitorizare cardiac 24-48 ore

- lidocain pentru aritmii ventriculare


- ecografii repetate n cazul anomaliilor majore de
mobilitate ale peretelui

Prognostic:
- de obicei bun (mai bun dect n IMA)

- de obicei fr sechele funcionale cardiace

Alte leziuni cardiace cu prognostic letal


- excepie ruptura atrial prin traumatism toracic

nchis; cteodat tratabil prin toracotomie i sutur

TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

1. Pneumotoracele simplu sau hemotoracele


redus
- de obicei tratate prin drenaj toracic dup examenul

secundar (sp.int.2 linia medioclavicular)

TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE
2.

Luxaia sternoclavicular

dac este posterioar: se impune reducerea de

urgen deoarece poate cauza compresie


asupra trunchiului brahiocefalic
dac este anterioar: analgetice i bandaj
triunghiular
3.

Fractura sternal

de obicei necesit doar Rx i analgetice


de obicei nu este asociat cu contuzia

miocardic

Fractura Sternal

n asociere cu alte afeciuni trauma provoac o


mortalitate de 25-45%:
Ruptura aortei toracice
Ruptura de trahee sau bronhii
Ruptur de diafragm
Piept mblciu, (flail chest - eng., volet costal)
Trauma miocardului
O inciden sporit n contuzia miocardului,
tamponada cordului, sau contuzia pulmonar

TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

4. Fractura de clavicul
bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular
tratamentul chirurgical este necesar doar n

cazul unei fracturi deschise

5. Fractura de scapul
analgetice i bandaj triunghiular
tratament chirurgical numai dac este fractur

deschis sau dac este implicat suprafaa


glenoid

TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

6. Asfixia traumatic:
apare din cauza compresiunii exercitate

asupra toracelui cu creterea brusc a


presiunii n vena cav
semne: hemoragii subcutane, peteii,
hemoragii retiniene, edem facial
de obicei nu necesit tratament direct ci doar
tratamentul leziunilor asociate

TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE
7. Fractura costal simpl
Cea mai frecvent leziune a cutiei toracice
cauzat de trauma direct
Mai des intlnit la aduli dect la copii
n deosebi tipic pentru btrni
Forma inelar a coastelor

Posibilitatea fracturii n dou locuri

Tipic

este fractura coastelor 5-9

Protecie slab

Fractura coastelor
Fractura

coastelor 1 i 2 cere o for mare

Frecvent se asociaz cu leziunea aortei sau a

bronhiilor
Se nregistreaz n 90% la pacienii cu ruptur
traheo-bronchial
Pot leza artera/vena subclavicular
Se poate solda cu pneumotorax
30%

dintre acetia vor deceda

Fractura coastelor
Fracturile

coastelor 1012 pot cauza lezarea


organelor solide abdominale adiacente:
Ficat
Splin
Rinichi

Fractura coastelor
Obiectiv
Dureri localizate, care se mresc la palpare sau

cnd pacientul:
Tuete
Se mic
Respir adnc
Respiraie ntrerupt
Instabilitatea peretelui toracic, crepitaii
Deformare
Asociere cu pneumo- sau hemotorace

Fractura coastelor
Managementul
Terapie cu O2
Ventilare cu presiuni pozitive la necesitate
Bandaj moale
De ncurajat pacientul s respire adnc

Ajut la prevenirea atelectaziilor


Analgezie adecvat
Bandaj non-circumferenial

Fractura coastelor
Managementul
Monitorizare atent n special a pentru btrni

Fractura coastelor poate fi cauza


decompensarea patologiilor preexistente
Pacienii vor evita respiraia adnc i tusea,
care va duce la reinerea secreiei bronice
De regul nu necesit transport de urgen

TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE

8. Contuzia de perete toracic


tratament similar cu cel al fracturii costale

(radiografia nu schimb tratamentul)


informai pacientul c zona va ramne
dureroas timp de zile sau sptmni

TEHNICA TORACOSTOMIEI

Dezinfecia cu iod a regiunii


Se prefer spaiul V - VI i.c. pe linia axilar medie
Anestezie local
Incizie 2 cm
Disecia planurilor, cu pensa, pn la nivelul coastei
Incizia muchilor intercostali deasupra coastei
Ptrunderea n spaiul pleural
Controlul digital al aderenelor
Se va plasa tubul n spaiul pleural, folosind degetul ca ghid
Fixarea tubului prin sutur la piele
Legarea tubul de dren la un sistem de aspiraie
Verificarea radiologic a poziiei tubului de dren

TORACOSTOMIA: repere tehnice

TORACOSTOMIA

Drenaj pleural Biulay

TORACOSTOMIA

Valva unidirecional Heimlich

TORACOSTOMIA N TRAUM

Indicat ntotdeauna pentru:

Pneumotorace sufocant
Hemotorace masiv
Suspiciune de leziune traheobronic
Suspiciune de ruptur esofagian
Pneumotorace redus cnd este necesar intubaia i
ventilaia mecanic

Nu este ntotdeauna indicat pentru:


Pneumotorace simplu < 5-10%
Hemotorace redus dac provine din fracturi costale
Volet costal

INDICAIILE TORACOTOMIEI DE URGEN N


TRAUM

Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic >


1500 ml/or
Hemoragie continu pe tubul de dren toracic >
200ml/or timp de 1-2 ore
Pneumotorace persistent n ciuda drenajului
toracic (chiar dublu)
Suspiciune de tamponad cardiac
Suspiciune de ruptur vascular n hilul pulmonar
Hipotensiune persistent n ciuda tratamentului,
care nu este datorat ocului neurogen

SUMAR

Leziunile traumatice toracice se mpart n 3


grupe:
Rapid letale > recunoatere i tratament n

timpul examenului primar


Potenial letale > recunoatere i tratament n
timpul examenului secundar
De obicei neletale > tratament dup examenul
secundar

Diagnostic i aciuni promte


Reevaluarea pacientului pentru depistarea
oricrei modificri de simptomatologie