Sunteți pe pagina 1din 11

ECOGRAFIA

Ultrasunetele (US) sunt o form de energie mecanic ce se propag sub


forma unor unde de frecven superioar limitei de percepie a urechii umane. Omul
percepe sunete cu frecvena cuprins intre 16 i 20.000 Hz. Sunetele cu frecvena
peste limita de audibilitate uman (20 MHz) se numesc ultrasunete, iar cele cu
frecven sub aceasta, infrasunete.
Dac o particul dintr-un mediu elastic execut o micare inainte i inapoi fa de
poziia de echilibru numit oscilaie mecanic, are lor o transformare a energiei in
mediul care o inconjoar. Acest tip de micare a particulei se numete vibratorie.
Particula care oscileaz interacioneaz cu cele vecine i astfel unda se propag din
aproape in aproape. Regiunea din spaiu in care se afl unde ultrasonice sau altfel spus
campul de US este reprezentat de oscilaii ciclice in spaiu i timp.
Micarea particulelor in jurul poziiei de echilibru se repet la anumite intervale de timp.
Perioada (T) este timpul necesar unei particule pentru descrierea unei oscilaii
complete si se exprima in secunde.
Frecvena (f) este numrul de oscilaii efectuate in unitatea de timp (secund).
Unitatea de frecven este Hertz (Hz). O frecven de 1 Hz este o oscilaie/secund:
f=1/T
Amplitudinea oscilaiei este valoarea absolut a distanei maxime parcurse de
particul in jurul poziiei de echilibru.
Lungimea de und este distana dintre dou maxime sau dintre dou puncte
succesive aflate in aceeai faz.
Viteza ultrasunetelor exprim distana parcurs de US in unitatea de timp. Se
msoara in m/s.
Energia acustic. Unda de ultrasunete transport i cedeaz o parte din energie
mediului strbtut determinind oscilaii ale particulelor. Se msoara in Jouli (J).
Intensitatea US este cantitatea de energie care strbate unitatea de suprafa in
unitatea de timp. Se exprim in W/cm2. Intensitatea US scade proporional cu distana
parcurs, atenuarea acustic fiind cu atat mai mare cu cat frecvena este mai ridicat.
Deci pe msur ce crete frecvena scade adancimea de penetrare. Profunzimea de
pentrare a US este limitat de scderea intensitii odat cu parcurgerea unei distane.

Impedana acustic exprim rezistena la trecerea undelor fiind produsul dintre


densitatea mediului i viteza US. Impedana acustic este deci o constant de material:
Z=xc i se msoar in Rayl; 1 Rayl = 1 Kg x 1 m-2 x s-1
Puterea acustic este cantitatea de energie care strbate o suprafa in unitatea
de timp. Se msoar in Watt.

Producerea ultrasunetelor
Efectul piezoelectric
La baza obinerii ultrasunetelor se afl fenomenul piezoelectric, efect descoperit
in anul 1880 de Pierre i Jacques Curie. Apariia polarizrii electrice la suprafaa unui
cristal atunci cand asupra lui se exercit o presiune mecanic sau o traciune se
numete efect piezoelectric direct.
Aplicarea unui camp electric pe suprafaa unui cristal piezoelectric duce la
contracia sau dilatarea acestuia i la emisia unor unde mecanice. Acest fenomen se
numete efect piezoelectric invers. Aceast deformare mecanic periodic genereaz
ultrasunete.
Materialele piezoelectrice folosite sunt: titanatul de bariu, zirconatul de plumb i
fluorura de poliviniliden (material plastic).
Transductorul este partea principal a ecografului cu rol de emitor, dar i de
receptor al ultrasunetelor. El asigur conversia reciproc i succesiv a energiei
electrice in energie mecanic. Elementul su activ este cristalul piezoelectric. Acesta
are forma unui disc i este acoperit pe ambele fee cu dou straturi metalice, bune
conductoare de electricitate pe care se aplic doi electrozi, cate unul pe fiecare
suprafa. Aplicarea unei tensiuni electrice intre electrozi va provoca deformarea
cristalului i consecutiv emisia de energie mecanic spre ambele suprafee. Straturile
metalice au atat rolul de a transfera tensiunea electric cristalului cat i de a prelua
impulsul electric creat la suprafaa acestuia dup aciunea ultrasunetelor reflectate in
esuturi. Acest impuls electric creat este condus apoi spre sistemul de amplificare al
aparatului. Grosimea discului piezoelectric determin frecvena nominal. Pe suprafaa
interioar dinspre pacient este dispus o lentil acustic format din polistiren a crui
impedan acustic este o medie intre impedana materialului piezoelectric i cea a
esuturilor. Grosimea sa trebuie s fie egal cu un sfert din lungimea de und a
frecvenei de excitaie electric, iar lentila este denumit strat adaptiv de sfert de
lungime de und. Rolul su este de focalizare i de a face ca fiecare impuls electric s
il intreasc pe cellalt, mrind astfel randamentul transductorului. In faa lentilei este
plasat un strat izolator cu impedan asemntoare cu cea a corpului. in spatele
discului piezoelectric este introdus un strat de material ce absoarbe US emise apoi i
pentru a amortiza vibraiile care nu au frecvena dorit. Tot acest ansamblu este

inconjurat de un strat izolator acustic i este introdus intr-o hus de material plastic cu
care operatorul vine in contact in timpul examinrii. Faa posterioar a materialului
piezoelectric este cptuit cu un material atenuator, avand rolul de a reduce
capacitatea de rezonan sonor.
Clasificarea transductoarelor. Exist patru clase: lineare, sectoriale, monoelemente i
combinate.
Transductoarele liniare produc un fascicul de US paralele intre ele i
perpendiculare pe suprafaa lor, iar pe ecran va apare o imagine dreptunghiular.
Transductoarele lineare pot fi mecanice, fiind alctuite dintr-un singur cristal
piezoelectric sau electronice din mai multe (64-128) aezate asemntor claviaturii unui
pian i activate succesiv in grupuri de cate 4 sau 8.
Transductoarele sectoriale emit un fascicul de US divergent dintr-un punct situat
in mijlocul suprafeei transductorului, iar pe ecran apare o imagine triunghiular cu
varful pe suprafaa de emisie a transductorului. Exist mai multe tipuri de transductoare
sectoriale mecanice (pendulate, rotative sau inelare) sau electronice (propriu-zise cu
emisie fazat phased array, convexe, vectoriale).
Transductoarele monoelemente conin o singur pies piezoelectric i nu pot fi
activate electronic. Ele sunt folosite in modul [M] fiind plasate in regiunea precordial
unde rman nemicate in timpul examinrii. Sunt transductoare cu frecven i
focalizare fix. Transductoarele monoelemente pentru examinarea Doppler continuu
conin dou elemente unul pentru emisia i altul pentru recepia US. Monoelementele
pentru modul [A] sunt rareori utilizate.
Transductoarele combinate sunt transductoare complexe i inglobeaz toate
posibilitile transductoarelor simple prezentate. Au frecvene multiple intre 3,5 i 10
MHz, permiand efectuarea cu acelai transductor a examinrii in modul A, B, M i
Doppler.
Fiecare tip de transductor are avantajele i dezavantajele sale, el putand fi folosit doar
pentru scopul pentru care a fost construit. Exist transductoare pentru
aplicaie extern (percutan),endocavitar (endorectal, endovezical, endovaginal, etc.)
sau pentru uz intraoperator.
Fasciculul de ultrasunete
Materialul piezoelectric nu emite o singur und ultrasonor ci un fascicul care pornete
de pe toate suprafaa materialului. Acest fascicul intr-o prim poriune de caiva cm este
ingust i are form cilindric, undele din componen avand practic dispoziie paralel.
Aceast zon apropiat poart denumirea de zona Fresnel. Urmeaz o alt poriune,
numit zona indeprtat sau zona Fraunhofer, in care undele devin divergente i
unde fasciculul are form de trunchi de con. Lungimea zonei Fresnel i divergena zonei

Fraunhofer depind de dimensiunile discului piezoelectric dar i de frecvena


ultrasunetului produs de acesta. Creterea frecvenei ultrasunetului sau diametrului
discului piezoelectric va determina mrimea zonei Fresnel i micorarea unghiului de
divergen.
Proprieti acustice ale esuturilor
Viteza de propagare (c) este distana parcurs de und in unitatea de timp. Se
msoar in m/s. Aceast relaie este valabil numai pentru undele continue. In
ecografie se folosesc unde pulsatile, viteza lor de propagare fiind dependent de
densitatea i elasticitatea esutului. Viteza de propagare a US variaz intre 331 m/s in
aer i 4090-7800 m/s in os, iar in ap de 1430 m/s. Pentru organele parenchimatoase
viteza de propagare variaz intre 1440 m/s pentru esutul adipos i 1590 m/s pentru
muchi. Viteza de propagare a US depinde deelasticitatea i densitatea esutului
conform relaiei:
c=E /
unde E este o constant care depinde de rigiditatea esutului, iar este densitatea
esutului.
Creterea elasticitii va conduce la mrirea vitezei US in respectivul esut, in timp ce o
cretere a densitii tisulare va avea efecte inverse.
Elasticitatea esuturilor este influenat de arhitectonica i structura tisular.
Cu toate c viteza de propagare a US este specific fiecrui tip de esut, intrucat
diferenele nu sunt mari, in diagnosticul ecografic a fost stabilit o valoare medie i
anume 1540 m/s. Aceast vitez de referin (utilizat de microprocesorul fiecrui
aparat ecografic) este folosit pentru a calcula distana de unde a fost reflectat fiecare
eco provenit de la nivelul interfeelor din corpul uman. Se consider cu US parcurg 1 cm
in 13 microsecunde.
Undele sonore nu se propag in vid, iar in gaze se propag destul de greu datorit
distanei mari dintre molecule. Cu cat aceast distan este mai redus, cu atat viteza
de propagare este mai mare. Osul, metalele sunt bune conductoare a US. Plm anul i
intestinul, datorit coninutului aeric nu pot fi uzual examinate ecografic. De asemenea,
structurile situate posterior unor organe cu coninut aeric nu pot fi vizualizate. in aceste
situaii se folosesc ferestre ecografie (organe ce conin lichid, de exemplu vezica
urinar in repleie).
O alt proprietate important este impedana acustic (Z). Aceast mrime fizic
caracterizeaz
permisivitatea propagarii US in diferite medii i este direct
proporional cu densitatea mediului strbtut i viteza US.

Fiecare esut are o impedan acustic specific. Astfel, esuturile cu densitate


apropiat (organele parenchimatoase abdominale, tiroida, muchi, etc) vor avea valori
ale impedanei acustice asemntoare n timp ce alte esuturi cu densitate mult
diferit vor fi caracterizate de valori ale impedanei acustice fie foarte mici (ca exemplu
plmnul), fie mult crescute (oasele).
Limita de separare dintre dou medii cu densitate diferit, deci cu impedan acustic
diferit, se numete interfa. La nivelul interfeelor, impulsul ultrasonic este: reflectat,
refractat, dispersat, absorbit sau atenuat.
Reflexia reprezint o proprietate important a US care st la baza principiilor ecografiei.
Propagarea US n esuturi se face liniar. n funcie de impedana acustic a celor
dou medii la traversarea interfeei o parte din fasciculul de ultrasunete se ntoarce
(se reflect) n mediul iniial conform ecuaiei:
IR=II x ( Z1 x Z2)/( Z1 + Z2) unde:
IR este intensitatea fasciculului de ultrasunete
reflectat, II este intensitatea fasciculului de ultrasunete incident, Z 1 reprezint impedana
acustic a mediului iniial, Z2 este impedana acustic a celui de-al doilea mediu. Dac
Z1 este mai mare dect Z2 are loc o reflexie total a ultrasunetelor. Acest fenomen se
produce la interfaa esut aer. Atunci cnd Z1 i Z2 au valori apropiate, de exemplu
interfaa splin rinichi, cea mai mare parte a fasciculului este transmis (81%) i doar
o mic parte este reflectat (19%). Direcia fasciculului reflectat depinde de unghiul pe
care l face fasciculul incident cu interfaa. Atunci cnd fasciculul incident este
perpendicular pe interfaa ecoul reflectat se va intoarce pe acelai drum pn la
transductor. Daca fasciculul incident este nclinat cu un anumit unghi fa de interfa,
cel reflectat va avea acelai unghi i nu va mai ajunge la transductor, nelu nd parte la
formarea imaginii. Acest tip de reflexie se numete reflexie specular.
Refracia reprezint schimbarea direciei fasciculului incident dupa ce a strbtut o
interfaa. Refracia nu influeneaz imaginea ecografic deoarece fasciculul refractat are
direcia opus transductorului. Valoarea unghiului de refracie este proporional cu
diferena de viteza a US n cele dou medii i invers proporional cu unghiul de
inciden.
Dispersia. Fasciculul de US la ntlnirea unor zone de esuturi cu impedane
acustice diferite i dimensiuni mai mici dect lungimea de und sufer fenomenul de
mprtiere, de reiradiere mrindu-i aria de seciune prin emiterea unor unde sferice.
Conform principiului Huygens fiecare particul vibrant se comport ca o surs sonor.
Particulele corpului uman cu dimensiuni mai mici dect lungimea de und absorb
energia fasciculului i o retransmit sub forma unei unde sferice, fenomen denumit
difuzie.
Difracia. Atunci cnd fasciculul de US trece la o distan mai mic de una sau dou
lungimi de und de un corp direcia de propagare a undelor va fi deviat n spatele
acestora. n spatele obstacolului apar zone de umbr acustic, iar n faa lui se
produce interferena undelor. Aceasta este rezultatul aciunii mai multor unde asupra

acelorai particule. Dac undele sunt n aceeai faz efectul se cumuleaz i este
denumit interferen constructiv, iar dac sunt n antifaz efectul se
anuleaz interferena distructiv.
Atenuarea se produce prin: absorbie, difuzie, reflexie, distana parcurs. Atenuarea
este direct proporional cu ptratul distanei parcurse. De asemenea, este direct
proporional cu frecvena fasciculului, cele cu frecven mare fiind atenuate dup un
parcurs scurt, iar cele cu frecven mic ptrunznd n profunzime.
Principiul fundamental de obinere a imaginii ecografice
Transductorul genereaz n mod repetitiv impulsuri de US cu o durat de o
microsecund care strbat esuturile, iar la nivelul interferenelor se reflect i se
ntorc n transductor. Transductorul funcioneaz ca emitor i receptor al US.
Timpul de recepie este de 99 m/s. Un ciclu puls ecou dureaz 100 m/s. Ecourile
care se rentorc la transductor interacioneaz cu discul piezoelectric i genereaz un
potenial electric. Ecoul reflectat de prima interfa din corpul uman este recepionat
primul. Restul de energie US transmis, se reflect de la interfeele urmtoare din ce
n ce mai trziu pe masur ce interfeele sunt mai ndeprtate de transductor. Deci
un singur impuls emis este recepionat ca o multitudine de ecouri care se rentorc la
intervale de timp din ce n ce mai mari pe masur ce interfeele care le-au generat
sunt mai ndeprtate de transductor. Amplitudinea potenialului electric generat de
ecou este direct proporionala cu intensitatea ecoului.
Ecograful este denumirea aparatului folosit n diagnosticul ultrasonografic.
Acesta are n componena sa mai multe subansamble:
compartimentul electric (care genereaz curenii utilizai la formarea US)
transductorul (care genereaz i recepioneaz US)
receptorul de imagine are rolul de a prelua impulsurile electrice generate la
nivelul transductorului; el filtreaz semnalele electrice cu intensitate redus
care produc zgomotul de fond; receptorul permite amplificarea impulsurilor
electrice atunci cnd voltajul este mic; se poate face o amplificare globala
(GAIN) sau a anumitor intervale prin intermediul curbei de compensare a
atenuarii n funcie de timp (TGC)
ansamblul de conversie

compartimentul de stocare i prelucrare a informaiei


compartimentul de vizualizare a imaginii (monitorul video, hrtie termosensibil,
film foto sau suport magnetic).
Modaliti de reprezentare grafic
Ecografia Modul A (modularea amplitudinii) este traducerea n imagine a
ecourilor reflectate in funcie de amplitudinea lor i de distana de la care
acestea provin.
Ecografia Modul M (modularea poziie timp) este o modalitate de examinare
ecografic n dinamic folosit predominant n ecocardiografie i care
relev micarea tuturor structurilor aflate pe direcia aleas a fasciculului de
US.
Ecografia Modul B (modularea strlucirii) st la baza obinerii imaginii ecografice
bidimensionale. Imaginea reprezint o conversie a fiecrui ecou captat de
transductor ntr-un punct luminos pe ecranul unui monitor. Strlucirea acestor
puncte este cu att mai mare cu ct amplitudinea ecoului este mai mare.
Ecografia modul B este metoda cea mai uzual folosit n explorrile
ultrasonografice.
Ecografia Doppler. Se bazeaz pe efectul Doppler care const n modificarea
lungimii de und a unui fascicul de US dupa reflectarea lui de ctre o surs
aflat n micare fa de emitor/receptor; acest fenomen st la baza
examinrii unor structuri aflate n micare (vase de snge, etc.).
Ecografia tridimensional, este o tehnic ultrasonografic nou prin care cu
ajutorul computerului se realizeaz vizualizarea volumetric a structurilor
anatomice.
Imaginea ecografic
Imaginea ecografic este rezultatul amplificrii i transformrii n informaie digital, de
ctre un convertor analog digital, a impulsului electric generat de ctre ecouri la nivelul
cristalului piezoelectric al transductorului. Fiecrei intensiti a impulsului electric i

este atribuit un numr. Imaginea digital este stocat ntr-o matrice de 512x512
puncte i apoi prelucrat de computer. Informaia digital este nscris n sistemul
binar de reprezentare a informaiei (0 sau 1). Deaorece intensitile ecourilor au valori
foarte diferite i fiind necesar stocarea i altor valori n afar de 0 sau 1 se folosete
memoria multistrat, care permite nscrierea de 2n valori. Astfel ntr-o memorie cu 8
straturi vor putea fi nscrise 28 adic 256 valori ale intensitii ecourilor. Imaginea pe
monitor este format din uniti ptrate denumite pixeli. Fiecare pixel corespunde unui
punct din memoria digital( imagini_echo)
Calitatea imaginii obinute prin ultrasonografie este
imaginii care poate fi de detaliu, de contrast i temporal.

apreciat

prin rezoluia

n funcie de direcia de propagare, rezoluia ecografic poate fi:


axial, n axul de propagare a US definind capacitatea de decelare a dou
interfee orientate perpendicular pe direcia de propagare a US.
laterala datorat interfeelor paralele cu direcia de propagare a US.
Rezoluia de detaliu este distana minim dintre dou puncte ale unei structuri care
apar distinct pe imagine. Cu ct distana ntre cele dou puncte este mai mic, cu
att rezoluia este mai mare.
Rezoluia temporal caracterizeaz capacitatea de a reprezenta pe imagine procese
n micare. Ecografia n modul M are cea mai mare rezoluie temporal, iar cea n
modul A (static) nu are rezoluie temporal. Rezoluia spaial a ecografiei
bidimensionale n timp real depinde de frecvena imaginilor afiate pe monitor. Cu ct
aceasta este mai mare, cu att rezoluia temporal este mai bun.
Rezoluia de contrast caracterizeaz posibilitatea de a diferenia ecourile cu intensiti
foarte apropiate.
Postprocesarea imaginii prin: nghearea pe monitor, mrire, amplificarea
contrastului, finisarea electronic, calcularea unor parametri biologici, contribuie la
creterea calittii examinrii.

Terminologie n ecografie
Ecogenitatea este proprietatea unei structuri anatomice de a produce ecouri daca
conine interfee.

O structur lichidian este strabtut n totalitate de ultrasunete, iar expresia sa pe


ecran va fi lipsa de ecouri, respectiv culoarea neagra. Ecografic o structur lichidian
este definit prin termenul transsonic. Structurile lichidiene genereaz fenomene
de ntrire acustic posterioar datorita atenurii foarte reduse a ultrasunetelor.
Aceasta apare ca o imagine alb situat posterior de structura lichidian i contribuie la
identificarea sa.
O structur solid returneaz ecouri, iar pe ecran vor apare nuane albe denumite zone
ecogene sau reflexogene. O structur ecogen este echivalent cu o consisten de tip
parenchimatos. Excepie de la aceast regul face aerul. Datorit impedanei acustice
sczute, viteza US este mare, iar imaginea pe ecran este foarte ecogen (alb).
Structurile parenchimatoase pot fi ecogene, hipoecogene sau hiperecogene. Astfel n
comparaie cel hepatic, parenchimul renal este hipoecogen, iar cel pancreatic este
hiperecogen.
Ecogenitatea parenchimelor poate fi omogen sau inomogen.
Umbra acustic posterioar apare atunci cnd US ntlnesc o structur foarte
dens aa cum sunt calculii. n spatele lor exist o structur liniar de culoare alb
denumit con de umbr posterior.

Artefactele
Acestea apar n urma interaciunii ultrasunetelor cu structurile examinate, fiind
determinate de proprietile fizice ale undelor sonore. Ele pot constitui att surse de
erori ct i elemente eseniale n diagnosticul ecografic (umbra acustic, amplificarea
acustic, etc.). De aceea, cu toate c artefactele sunt componente parazitare ale
imaginii ele trebuie recunoscute.
Artefactele pot fi de dou tipuri: artefacte de propagare i artefacte de atenuare.
n continuare enumerm cteva tipuri de artefacte mai frecvent ntlnite:
fenomenul de reverberaie este determinat de reflectarea repetat a fasciculului
de US ntre transductor i un element anatomic cu proprieti reflectogene
puternice; ca form particular se descrie imaginea n coad de comet
zgomotul de fond reprezint apariia unor puncte cu nuane de gri pe imaginea
ecografic
scintilaia acustic se caracterizeaz prin apariia pe imaginea ecografic a unor

puncte strlucitoare datorate interferenelor constructive dintre fasciculele de


US cu direcii de propagare diferite
artefactul de volum parial apare atunci cnd fasciculul de US surprinde
tangenial dou esuturi, avnd impedana acustic diferit i dac unul dintre
aceste esuturi este inclus doar parial n seciunea ecografic. Imaginea va fi
distorsionat, pe monitor aprnd o medie a ecogenitii celor dou structuri
umbra acustic dac n calea fasciculului se afl un element hiperecogen care
reflect n totalitate fasciculul de US, structurile anatomice situate posterior
fa de acesta nu vor mai putea fi evideniate pe imaginea ecografic
amplificarea acustic este creterea amplitudinii ecourilor posterior fa de o
zon care reflect foarte puine ecouri aa cum se ntmpl n spatele
structurilor lichidiene.
Efectele biologice ale ecografiei
Cu toate c ultrasonografia este considerat a fi o metod inofensiv, totui undele
ultrasonografice prin energia pe care o transfer organismului pot produce unele efecte
nedorite care au fost observate n studii facute pe animale. Dintre acestea menionm:
1. Efectul de cavitaie care poate fi tranzitor i consta n apariia unor mici bule
de gaz care la intensiti mari ale ultrasunutelor pot colaba , cu descompunere
termic a apei i eliberarea de radicali liberi ce duc la apariia unor modificri
tisulare datorit pulsaiei bulelor de gaz.
2. Efecte asupra genomului ; experimental s-au observat modificri ale ARN-ului
sau anomalii congenitale
3. Efecte termice; constau n nclzirea esuturilor strbtute de fascicule de
ultrasunete cu energie nalt cu producerea experimental a unor leziuni,
efecte teratogene sau avort.
4. Efecte complexe distructive apar numai dup expunere ndelungat,
experimental observndu-se alterri la nivel celular care pot merge pna la
necroza tisular.
Rezultatele experimentale nu pot fi extrapolate la utilizarea clinic a ultrasonografiei dar
datorit datelor insuficiente asupra efectelor biologice la expuneri mici i repetate i
totodat posibilitii identificarii acestora n viitor se impune pruden n utilizarea
ecografiei n special n primul trimestru de sarcin.

Indicaiile ecografiei
Ecografia poate fi folosit n primul rnd n scop diagnostic i pentru evaluarea post
terapeutic, dar i ca metod adjuvant n realizarea unor explorri invazive (puncii
ghidate ecografic) sau unele manopere (drenaje de colecii, nefrostomii, alcoolizri,
etc.).
n scop diagnostic ecografia se utilizeaz n explorarea:
organelor abdominale (organe parenchimatoase: ficat, ci biliare, colecist, splina,
pancreas, rinichi; tract digestiv)
sistemului musculo-scheletal
organelor din sfera urogenital (testicul, uter i anexe, sn)
tiroidei, globului ocular
aparatului cardio-vascular
unor afeciuni dermatologice
Avantajele ecografiei
cost sczut
explorare nenociv i comod, care poate fi repetat ori de cte ori este nevoie
n absena unei pregtiri speciale a bolnavului i n condiii de urgen
are o sensibilitate mare n decelarea leziunilor
explorarea sistemului cardio-vasc