1

REN I
E X AM E N O B I E C T I V
EXAMEN OBIECTIV GENERAL
Paloarea tegumentelor i mucoaselor- datorit anemiei
-prin pierderi:hematurii repetate ;
-prin deficit de eritropoetin-n insuficiena renal cronic ;
Edeme renale:albe, moi, pufoase, nedureroase, cu godeu persistent .
-apar iniial dimineaa, n regiuni cu esut conjunctiv lax-la fa, pleoape .
-n evoluie-apar i la membrele inferioare , au evoluie
ascendent,
interesnd seroasele (peritoneul, pleura, pericardul) i ajungnd pn la
anasarc(sd. nefro-tic, glomerulonefrite).
In insuficiena renal cronic:
-tegumente uscate, deshidratate, cu turgor sczut (datorit vrsturilor i
diareei) sau edeme prin hiperhidratare (n std. oligo-anuric)
-paloare cu tent glbuie,cenuie (depuneri de urocrom);
-uremide= formaiuni tegumentare maculo-papuloase, pruriginoase (ureea
eliminat prin transpiraie cristalizeaz la nivelul tegumentelor) .
-fasciculaii musculare (excitabilitate crescut neuro-muscular) .
-flapping-tremor (encefalopatie uremic) .
-artralgii, dureri osoase : prin osteodistrofie renal.
EXAMEN OBIECTIV LOCAL
Se cerceteaz regiunea lombar, zona abdominal n care se proiecteaz
ureterele i regiunea hipogastric.
Inspecie :
Regiunea lombar :
-bombare localizat: tumori renale, hematom perirenal .
-eritem i edem: flegmon perinefretic .
Regiunea hipogastric: bombare n caz de glob vezical.
Palpare:
Palparea rinichilor:
In condiii normale,rinichii nu sunt palpabili. Devin palpabili atunci cnd sunt
ptozai (czui din lojele renale) sau mrii de volum (hidronefroz,
pionefroz, rinichi polichistici, tumori renale) .
Palparea rinichilor se poate face bimanual sau monomanual.
Procedeul bimanual Guyon (fig. 5):
Bolnavul st n decubit dorsal, cu genunchii flectai.
Examinatorul st de partea rinichiului examinat. Pentru palparea
rinichiului drept, mna stng este plasat posterior, n regiunea lombar, iar
mna dreapt anterior, n hipocondrul drept, cu vrful degetelor sub rebordul
costal .Pentru palparea rinichiului stng, mna dreapt este plasat posterior, n
regiunea lombar, iar mna stng anterior, n hipocondrul stng.Mna plasat

posterior ridic planurile spre regiunea ventral, iar bolnavul este invitat s
inspire profund.
Pentru a seziza mai bine o ptoz renal, bolnavul poate fi examinat n
ortostatism.
Rinichiul ptozat are consisten ferm, suprafa neted, este nedureros,
coboar n inspir i are contact lombar.
Ptoza de gradul I : se palpeaz doar polul inferior al rinichiului n
inspir .
Ptoza de gradul II: se palpeaz n ntregime rinichiul, n inspir .
Ptoza de gradul III:se palpeaz n ntregime rinichiul, i n expir .
Pio-sau hidronefroz: rinichiul are consisten elastic, fluctuent .
Rinichi polichistic: rinichiul are suprafaa neregulat .
Tumor renal:rinichiul are consisten dur i suprafaa neregulat .
Procedeul bimanual Israel (fig. 6):
Bolnavul st n decubit lateral, pe partea opus rinichiului pe care vrem s-l
examinm.
Examinatorul plaseaz o mn n regiunea lombar, cealalt mn n
hipocondru i invit bolnavul s inspire profund, ncercnd s prind rinichiul
ntre cele dou mini.
Procedeul monomanual Glenard :
Bolnavul st n decubit dorsal, cu genunchii flectai.
Examinatorul palpeaz cu o singur mn (cea stng pentru rinichiul drept ,
cea dreapt pentru rinichiul stng), cu policele plasat n hipocondru i restul
degetelor n regiunea lombar. Bolnavul este invitat s inspire profund.
Palparea punctelor reno-ureterale:dureroase n caz de litiaz sau inflamaii
reno-ureterale
Posterioare; se palpeaz n regiunea lombar (fig. 7)
-punctul costo-vetrebral: n unghiul format de coasta a 12-a i
coloana vertebral .
-punctul costo-muscular :la intersecia dintre coasta a 12-a i
marginea extern a musculaturii lombare .
Anterioare: (fig. 8)
-punctul ureteral superior (proiecia bazinetului renal): la intersecia
dintre orizontala prin ombilic i marginea extern a
muchiului drept abdominal.
-punctul ureteral mijlociu:la intersecia dintre spina iliac anterosuperioar i marginea extern a dreptului abdominal .
-punctul ureteral inferior (ureterul terminal):se palpeaz prin tueu
rectal.
Palparea globului vezical :n retenia acut de urin.
Se palpeaz n regiunea hipogastric o formaiune tumoral de
consisten elastic, renitent, cu convexitatea n sus, care dispare dup sodaj
vezical.

Tueul rectal: pe lng palparea punctului ureteral inferior , permite:

-la brbai: examinarea prostatei i a uretrei prostatice .
-la femei:examinarea unor formaiuni tumorale pelvine, care
comprim vezica urinar.
Percuie:
Percuia rinichilor:
-n regiunea lombar: cu marginea cubital a minii (manevra
Giordano)
Manevra este pozitiv (dureroas) n caz de:
-litiaz renal;
-glomerulonefrit acut ;
-pielonefrit acut ;
-abces perirenal ;
-n hipocondru sau flanc: se percut rinichiul ptozat sau mrit.
Caracteristic:la percuia rinichilor se obine sonoritate i nu matitate, pentru c
rinichii sunt retroperitoneali,iar anterior se interpune colonul.
Percuia globului vezical: matitate n hipogastru, cu convexitatea n sus.
Auscultaia rinichilor: n regiunea lombar sau peri-ombilical, se poate
ausculta un suflu sistolic n stenoza de arter renal (fig. 11).
E XPLOR R I

F U N C I O N AL E

A.EXAMENUL URINII: este cea mai veche i mai simpl metod de

explorare a rinichiului.
Urina se recolteaz n borcane curate (splarea lor cu detergeni poate modifica
rezultatele).
Majoritatea examenelor se fac din urin proaspt emis (prima urin de
diminea-).Unele explorri necesit colectarea urinii/24 ore.
Se efectueaz:
a)examen macroscopic
b)examen fizico-chimic
c)examen microscopic
d)examen bacteriologic
a) Examenul macroscopic al urinii:
1.Diureza/24 ore:=1200-1500 ml, cu variaii ntre 800-2000 ml, n funcie de
aportul de lichide i de pierderi extra-renale. Diureza nocturn<1/4 din
diureza/24 ore.
Modificrile diurezei: poliurie, oligurie,anurie-vezi simptome
funcionale renale.
2.Culoarea urinii:galben cu variaii ntre galben-deschis i galben-roietic, n
funcie de concentraie.
Modificri de culoare: vezi simptome funcionale renale.

3.Transparena urinii:normal,urina este limpede,transparent.Dac este lsat

s stea,apare un nor format din mucin i detritusuri, nubecula, fr
semnificaie patologic.
Urina tulbure:vezi simptome funcionale renale.
4.Mirosul urinii:este caracteristic.
Modificri patologice:
-amoniacal (prin descompunerea ureei urinare): prin infecie urinar
sau stagnarea urinii ntr-un borcan.
-de mere acre:la diabetici cu acetonurie .
-putrid:prin infecii cu flor anaerob.
b)Examenul fizico-chimic al urinii:
1.pH-ul urinar: normal este acid (5,7-7,4), n condiiile unui regim alimentar
echilibrat.
-pH urinar < 5,5: favorizeaz precipitarea cristalelor de acid uric.
-n condiii fiziologice: regim bogat n carne, dup eforturi fizice .
-n condiii patologice:diabet zaharat cu acidoz,TBC renal,
insuficiena renal cronic.
-pH urinar alcalin > 7,4: favorizeaz precipitarea fosfailor calcici i amoniacomagnezieni.
-n condiii fiziologice: regim lacto-vegetarian .
-n condiii patologice:
-infecii urinare (se transform ureea n NH3 ) ;
-alcaloze metabolice (vrsturi,diaree) ;
2.Densitatea urinar: se msoar cu urodensimetrul (fig. 12).
In condiii normale:variaz ntre 1015-1022 n cursul zilei, n funcie
de aportul de lichide i de pierderile renale i extra-renale, fiind invers
proprional cu volumul diurezei.
Aceast corelaie se pierde n condiii patologice:
-insuficiena renal cronic ;
-boli renale cu afectare predominent a tubilor renali distali ;
Modificri ale densitii urinare :
-hipostenuria=scderea densitii urinare la valori de 1015-1018, n
condiii de diurez normal sau sczut.
-izostenuria=densitatea urinar este constant sczut, la valori de
1010-1015, indiferent de volumul diurezei.
-subizostenuria=densitate urinar constant sczut, la valori de
1005-1010, indiferent de volumul diurezei.
Densitatea urinar poate fi fals crescut prin:proteinurie, glicozurie, sau prin
eliminarea prin urin a substanelor de contrast iodate.
3.Osmolaritatea urinar: exprim relaia dintre densitatea urinar i diurez.Se
determin prin msurarea punctului crioscopic (de ngheare) a urinii sau a
rezistivitii urinii la trecerea unui curent electric (fig. 12).
Osmolaritatea urinar normal=800-1200 mosm/l.

Modificri ale osmolaritii urinare:

-hipostenurie : p osm= 400-600 mosm/l
-izostenurie: p osm= 300 mosm/l (ca a plasmei)
-subizostenurie:p osm= 150-200 mosm/l.
4.Determinarea unor componente normale n urin: se exprim n valori/ 24
ore.
-ureea urinar = 20-30 g/ 24 ore (scade n insuficiena renal,prin
deficit de eliminare).
-creatinina urinar=1-2 g/24 ore (scade n insuficiena renal) .
-acidul uric urinar=300-700 mg/24 ore (crete n hiperuricemii,
scade n insuficiena renal).
-urobilinogenul urinar:
-calitativ:cu reactiv Ehrlich (+) .
-cantitativ=2-4 mg/24 ore (crete n ictere hepatocelulare i
hemolitice, absent n ictere mecanice).
-catecholaminele urinare=50-60 g/24 ore (cresc n feocromocitom)
-ionograma urinar:
-calciul urinar =100-200 mg/24 ore (crescut n tubulopatii are risc de litiaz renal).
-magneziul urinar=100-200 mg/24 ore (crescut n tubulopatii-are risc de litiaz renal).
-potasiul urinar = 50-100 mEq/24 ore (crescut n tubulopatii
i hiperaldosteronism ).
-sodiul urinar =130-260 mEq/24 ore(sczut n hiperaldosteronism ,crescut n tubulopatii ) .
5.Determinarea unor componente anormale n urin:
Proteinuria:n condiii normale absent sau prezent n urme fine: <150
mg/24 ore.
-evideniere calitativ: cu bandelete reactive sau cu acid sulfo-salicilic
(adugat cteva picturi n eprubeta cu urin:precipit proteinele,
apare un nor alb) (fig. 13).
Se noteaz:+,++,+++.
-evideniere cantitativ: cu albuminometrul Esbach .
-se colecteaz urina pe 24 ore ;
-n albuminometru:se toarn urin pn la diviziunea U,
apoi reactiv Esbach (acid picric+ acid acetic+ ap distilat)
pn la diviziunea R ;
-se las albuminometrul la temperatura camerei, timp de 24
ore ;
Se exprim concentraia proteinelor n g/l i apoi se calculeaz n
funcie de volumul urinar, n g/24 ore.
Patologic :proteinurie uoar = 0,5-0,9 g/24 ore.
proteinurie moderat = 1- 3 g/24 ore
proteinurie masiv:
> 3,5 g/24 ore (sd.nefrotic).

-electroforeza proteinelor urinare:

-proteinurie selectiv (> 80% albumine):leziuni minime glomerulare ;
-proteinurie neselectiv ( < 80% albumine):leziuni glomerulare severe
sau leziuni tubulare renale .
-proteinuria Bence-Jones:paraprotein urinar,n mielomul multiplu
-se nclzete lent urina:paraproteina precipit la 40-60 0 C
(urina se tulbur) i se redizolv la 80-100 0 C (urina se
limpezete).
Semnificaia proteinuriei:
-fiziologic: tranzitorie, < 0,5 g/24 ore :
-stri febrile ;
-dup ortostatism prelungit ;
-dup eforturi fizice (crete permeabilitatea capilarelor glomer.)
-patologic: persistent, > o,5 g/24 ore :
-cauze renale:
-prin alterarea filtrului glomerular:
glomerulonefrite acute sau cronice : 1-3 g/24 ore .
sd. nefrotic :> 3,5 g/24 ore .
-prin scderea reabsorbiei tubulare a proteinelor:
pielonefrite acute i cronice :1-2 g /24 ore .
-prin tulburri de circulaie renal:
infarcte renale;
tromboz de ven renal .
-cauze post-renale:afeciuni ale tractului urinar :
litiaz,infecii,neoplasme,sngerri.
-cauze pre-renale:
-hemodinamice: scderea presiunii arterei renale sau creterea presiunii
venoase renale determin creterea permeabilitii capilarelor glomerulare .
(stri de hipotensiune arterial,insuficiena cardiac )
-disproteinemiile: prezena de proteine cu structur anormal care traverseaz
filtrul renal :
-mielom multiplu (proteinurie Bence-Jones) .
-macroglobulinemia Waldenstrm .
-boala Hodkin .
-carcinoame viscerale .
False proteinurii:sunt albumine din cile genitale care ajung n urin n timpul
miciunii .
Glicozuria: prezena glucozei n urin
Normal: absent n urin dac glicemia este mai mic de 180 mg%, fiind
reabsorbit complet n tubii renali.
Determinarea glicozuriei:
-calitativ: cu bandelete reactive sau cu reactiv Fehling.Risc de reacii
fals pozitive (prin albuminurie, colurie, tratamente cu vit C,
streptomicin)
-cantitativ: n g/24 ore .

Cauzele glicozuriei:
-diabet zaharat: hiperglicemie cu glicozurie .
-diabet renal: glicemie normal cu glicozurie, datorit unor leziuni
tubulare renale .
-accidental (fals): glucoza prezent n borcanul n care s-a colectat
urina
Corpii cetonici urinari (acid beta-hidroxi-butiric, acid acetil-acetic):
Normal:abseni.
Apar n urin n caz de:
-diabet zaharat cu ceto-acidoz .
-ceto-acidoza dup vrsturi incoercibile, inaniie, tireotoxicoz,
abuz de etanol .
Lipidele urinare (lipuria)
Normal: absente.
Prezente n cantitate > 0,5 g/ 24 ore : n sd. nefrotic
Pigmenii biliari:
-coluria (bilirubina direct): n ictere colestatice i hepato-celulare .
-colaluria (sruri biliare): n ictere colestatice i hepato-celulare .
c)Examenul microscopic al urinii:
Se examineaz la microscop sedimentul urinar simplu.Se folosete urina
proaspt recoltat dimineaa i centrifugat 5 minute la 2000 turaii/min. Din
sedimentul obinut se efectueaz frotiu ntre lam i lamel, care se examineaz
la microscop Frotiul se poate i colora.
Normal: sedimentul urinar poate conine:
-cteva celule epiteliale plate (din descuamarea uroepiteliului).
-hematii:1-2 /cmp.
-leucocite: 1-2 /cmp.
-rari cilindri hialini ( 1 la 2-3 cmpuri) .
-rare cristale .
O metod mai precis este examinarea: sedimentului urinar minutat AddisHamburger : exprim numrul de hematii, leucocite, cilindri eliminai / min.
Dimineaa, bolnavul urineaz apoi bea 200 ml ceai sau ap. Se colecteaz
urina timp de 3 ore. Se calculeaz volumul urinar / min. Din urina colectat se
centrifu-gheaz 10 ml, iar din sedimentul obinut se efectueaz un frotiu pe
lam, care se examineaz la microscop.
Valori normale: numr de hematii < 1000- 2000 /min .
numr de leucocite < 1000- 2000 /min .
numr de cilindri hialini <
3/min .
Modificri patologice ale sedimentului urinar:
1.Creterea numrului de celule epiteliale: inflamaii ale tractului urinar
(fig.14)
-rotunde:de la nivel renal ;

-pavimentoase: din uretere i/sau vezica urinar ;

-atipice:neoplasme renale sau de ci urinare .
2.Creterea numrului de hematii: hematurie.
-microscopic: > 5-6 hematii/cmp, > 5000 hematii/min .
-macroscopic: cmp plin de hemati, > 300.000 hematii/min .
Hematiile de aspect normal,intacte: indic sngerare din cile urinare inferioare
.
Hematiile dismorfe, ratatinate, uneori conglomerate n cilindri hematici: indic
originea renal a hematuriei (fig. 15).
3.Creterea numrului de leucocite: leucociturie (> 5 leucocite/ cmp,> 6000
leucocite/min) indic o infecie urinar (fig. 16) .
-leucociturie masiv =piurie (pielonefrita acut, pionefroz, TBC renal) .
-leucocite conglomerate n cilindri leucocitari : indic originea renal a
leucocituriei.
-celule Sternheimer-Malbin=leucocite atipice, patognomonice pentru pielonefrit.Se evideniaz pe frotiu din sediment urinar colorat cu safranin i cristal
violet.
-rotunde,cu nucleu sferic ;
-conin granulaii citoplasmatice cu micare brownian ;
4.Prezena de cilndri urinari:iau natere n tubii uriniferi.Prezena lor indic un
semn sigur de afectare renal.
In funcie de structura lor,cilindrii pot fi acelulari sau celulari:
Acelulari:
-cilindri hialini:prin coagularea proteinelor (nsoesc toate proteinuriile, de
cauz glomerular sau tubular)(fig. 17).
-cilindri grsoi:din grsimi neutre, cristale de colesterol, nsoesc lipuria din
sd. nefrotic .
-cilindri pigmentari:rari .
-hemoglobinici-n hemolize intravasculare .
-mioglobinici-n sd. de zdrobire .
-bilirubinici-n ictere cu bilirubinurie .
Celulari:
-cilindri epiteliali:provin din descuamarea uroepiteliului i denot leziuni
tubulare renale.Pot avea urmtoarele forme particulare:
-cilindri granuloi:cilindri hialini ce conin celule epiteliale descuamate i degenerate granular (conin granulaii
birefringente) .
-cilindri granulo-grsoi: cilindri hialini ce conin celule epiteliale
descuamate i degenerate grsos i granular (nefropatii
inflamatorii).
-cilindri leucocitari:conglomerate de leucocite,ce denot inflamaie
tubulo-interstiial (pielonefrite) .
-cilindri hematici:conglomerate de hematii-indic hematurie de origine
glomerular.
-cilindri ciroi:cu diametru mare, apar n faza terminal a insuficienei renale
i au prognostic grav.

5.Cristalele urinare: sunt sruri urinare precipitate sub form de crista-le.Cresc

n funcie de profilul alimentar i n oligurii.
-urina acid:conine cristale de acid uric,urai i oxalai (fig. 19).
-urina alcalin:conine cristale de fosfai amoniaco-magnezieni .
-cristale de colesterol:se evideniaz n lumin birefringent.Apar n
sd. nefrotic.
-cristale de bilirubin:se evideniaz ca nite ace brune.
6.Prezena de germeni bacterieni:se evideniaz pe frotiu urinar colorat cu
albastru de metilen (fig. 20).
d).Examenul bacteriologic al urinii :prin examenul microscopic al sedimentului urinar, dup colorarea frotiului cu albastru de metilen sau prin urocultur.
Urocultura se efectueaz din urina proaspt emis. Pentru a evita contaminarea
cu flora saprofit de pe tegumente, se face n prealabil toaleta local a organelor
genitale cu ap cald i spun. Se colecteaz jetul urinar mijlociu, 10-15 ml,
ntr-o eprubet steril.
Urocultura se obine dup nsmnarea a 1ml urin pe geloz, geloz snge
sau alte medii speciale. Rezultatul se citete dup 72 ore )fig. 21 ):
-urocultur steril: nu cresc germeni .
-bacteriurie fiziologic:< 10.000 germeni/ml .
-bacteriurie de grani :10.000-100.000 germeni/ml .
-infecie urinar : > 100.000 germeni/ml .
Se identific germenul din urocultur: mai frecvent E. coli, Proteus mirabi-lis,
Klebsiella,Enterobacter, Stafilococ, Pseudomonas.
Se efectueaz antibiograma ( se testeaz sensibilitatea germenului bacterian la
antibiotice) :pe mediul de cultur cu culturi microbiene se aplic rondele de
hrtie de filtru mbibate n soluie de antibiotic. Pe o distan variabil n jurul
rondelei nu mai cresc germeni. Se alege antibioticul cel mai eficient (cu diametrul cel mai mare de inhibiie a nmulirii germenilor) .
HEMATURIA
Definiie: eliminarea unui numr crescut de hematii prin urin.
-macroscopic: urina apare roietic tulbure,ca o spltur de carne,
uneori conine cheaguri de snge .
In sedimentul urinar se constat: cmp plin de hematii, hematii >
300.000/ min.
-microscopic: n sedimentul urinar se constat:
-hematii : >5/cmp,> 5000/min .
Diagnosticul diferenial al hematuriei:
-prezena sngelui n urin provenit din cile genitale (se recolteaz urina prin
sondaj vezical) .
-alte coloraii roietice ale urinii: urina este transparent
-pigmeni:hemoglobin,mioglobin,bilirubin,uroporfirin .
-induse de medicamente: Algocalmin,Piramidon .
Pentru a stabili originea hematuriei:
-proba celor trei pahare ;
-examinarea microscopic a hematiilor urinare cu contrast de faz .

10

Proba celor trei pahare (fig. 22 )

Bolnavul urineaz n trei pahare (la nceputul, mijlocul i sfritul miciunii) .
1.Hematuria iniial (n primul pahar):origine subvezical -afeciuni ale
uretrei sau prostatei
2.Hematuria terminal (n ultimul pahar):origine vezical
(cistite.litiaz,TBC,tumori)
3.Hematuria total (n toate paharele):origine supra-vezical,renal sau
extra-renal.
Renal:
-glomerulonefrite
-pielonefrite
-TBC renal
-litiaza renal:hematurie dup o colic renal, nsoit de cristalurie.
-tumori renale:hematurii nedureroase.
-embolia renal
-dup traumatisme renale .
Extra-renal:
-diateze hemoragice:hemofilii, trombocitopenii .
-tratament anticoagulant-cu dicumarinice sau heparin .
-leucemii .
-boli infecioase:leptospiroza ictero-hemoragic, endocardita infecioas
-tulburri de permeabilitate capilar: hematuria a frigore sau
dup
maruri prelungite .
In 5% din cazuri: hematuria este primar (esenial) .
Examenul microscopic al sedimentului urinar cu contrast de faz:
-hematurii cu hematii dismorfe : > 80% din hematii sunt cu morfologie modificat : au origine glomerular .
-hematurii cu hematii izomorfe-form biconcav normal:origine post-glomer.
Pentru stabilirea originii hematuriei sunt necesare uneori investigaii complexe.
-ecografie renal ;
-urografia intra-venoas;
-cistoscopia ;
-scintigrama renal;
-rezonana magneto-nuclear;
-puncia -biopsie renal .
B.EXAMENUL SNGELUI N AFECIUNI RENALE
1.Sindromul de retenie azotat
2.pH-ul sanguin
3.Ionograma plasmatic
4.Electroforeza proteinelor plasmatice
5.Lipidele plasmatice i colesterolemia

11

1.Sindromul de retenie azotat: principalii produi ai catabolismului proteic

sunt eliminai prin urin. Scderea funciei renale determin creterea azotului
plasmatic neproteic (uree, creatinin, acid uric, aminoacizi, amoniac) .
Ureea plasmatic: reprezint testul cel mai utilizat, dar nu i cel mai fidel
pentru aprecierea funciei renale. Ureea este filtrat glomerular i reabsorbit
pasiv tubular.
Valori normale=20-40 mg%.
Creterea ureei plasmatice poate fi de cauz renal sau extra-renal.
Cauze renale :insuficiena renal
Cauze extra-renale:
-aport alimentar crescut de proteine ;
-creterea catabolismului proteic:hipertiroidism, stress, stri febrile
infecioase, arsuri, intoxicaii.
Creatinina plasmatic: mai specific pentru evaluarea funciei renale, pentru
c este relativ independent de aportul alimentar proteic i de catabolismul
proteic. Se elimin prin filtrare glomerular.
Valori normale=0,6-1,2 mg% .
Creterea creatininei plasmatice poate fi de cauz renal sau extra-renal.
Cauze renale: insuficien renal.
Cauze extra-renale: -distrofii musculare (miastenia gravis) ;
-boli cu caracter consumptiv .
Acidul uric plasmatic:produsul final de degradare a purinelor. Se elimin prin
filtrare glomerular i se reabsoarbe tubular.
Valori normale=3-5 mg% .
Creterea acidului uric plasmatic poate fi de cauz renal sau extra-renal.
Cauze renale: insuficiena renal
Cauze extra-renale: crete producerea de acid uric :
-gut ;
-distrucii celulare mari, leucemii ;
-metabolism crescut al unor esuturi (iradieri,tratamente cu citostatice) .
Reacia xantoproteic urinar: se determin colorimetric, const n
determiarea unor produi de degradare a aminoacizilor.
Valori normale=15-25 uniti .Crete n insuficiena renal cronic.
2.pH-ul sanguin:valori normale=7,3-7,4 . Rezerva alcalin=23-27 mEq / l.
In insuficiena renal se constat acidoz metabolic (scderea pH-ului sanguin
i a rezervei alcaline), pentru c scderea filtrrii glomerulare determin
scderea eliminrii anionilor (fosfai, sulfai), iar scderea funciei tubulare
determin scderea reabsorbiei de bicarbonai .
3.Ionograma plasmatic:
Cationi
Na+
1 4 2 mEq/l

Anioni
Cl-

103 mEq/l

12

K+
Ca 2+
Mg 2+
mEq/l
Total
mEq/l

4-5 mEq/l
5 mEq/l
3
155

HCO3 HPO4 HSO4 alii

Total

27 mEq/l
2 mEq/l
1 mEq/l
22 mEq/l
155 mEq/l

Modificri ale ionogramei plasmatice n afeciuni renale:

-Potasiul plasmatic: -scade n tubulopatii cu poliurie-risc de deces prin FV
-crete n oligo-anurii:risc de deces prin asistol
ventricular .
-n insuficiena renal: -scad calciul,clorul i bicarbonaii .
-cresc fosfaii i sulfaii .
4.Electroforeza proteinelor plasmatice: modificat n nefropatii glomerulare
cu pierderi de proteine (hipo-proteinemie cu hipo-albuminemie).
5.Lipidele plasmatice i colesterolemia:cresc n sd. nefrotic .

C.PROBELE DE CLEARANCE N EXPLORAREA RENAL

Se bazeaz pe principiul c funcia de epurare a rinichiului poate fi explorat
prin cercetarea , n paralel, a concentraiei unei substane n plasm i urin.
Clearance = concentraie urinar X volum urinar/min
concentraie plasmatic
Se exprim n ml/min.
Testele de clearance renal se clasific n :
1.teste pentru filtrare glomerular;
2.teste pentru fluxul plasmatic renal ;
3. teste pentru transportul tubular.
1.Filtrarea glomerular: apreciat prin clearance-ul unor substane care se
elimin prin filtrare glomerular, fr a fi reabsorbite sau excretate
tubular (creatinina endogen, inulina, manitolul) .
Clearance creatinin:valori normale=120 ml/min.
Scade < 75 ml/min prin scderea perfuziei renale sau n afectri
renale cu pierderi de > 50% din nefroni .Tehnica determinrii:dimineaa,
jeun, se recolteaz creatinina plasmat-c,bolnavul urineaz i apoi bea 500 ml
ceai uor nclzit. Se colecteaz urina n urmtoarele 2 ore sau 24 ore.Se
calculeaz volumul urinar n ml / min.
Se determin concentraia creatininei urinare / l.
Se calculeaz clearance-ul creatininei.

13

2.Fluxul plasmatic renal: mai dificil de determinat. Se apreciaz prin injectarea

intra-venoas a acidului para-amino-hipuric, care se filtreaz glomerular, se
excret tubular fr a se reabsorbi i se elimin complet la prima trecere prin
rinichi.
Clearance PAH: valori normale=500-700 ml / min.
Scade < 400 ml/min: n deshidratri, insuficiena cardiac, insuficiena renal.
3.Transportul tubular: se apreciaz prin clearance-ul unor substane care sunt
reabsorbite la nivel tubular.
Pentru tubul contort proximal:
-clearance-ul ureei: normal=75 ml/min (se filtreaz glomerular, iar
35% se reabsoarbe pasiv tubular).
-clearance-ul glucozei: normal= 0 ml/min (se filtreaz glomerular i
se reabsoarbe activ 100% tubular dac glicemia < 180 mg%) .
Reabsorbia maximal tubular a glucozei=320 mg/min.
Nefropatii tubulare:glicozurie la glicemie < 180 mg% (diabet renal)
.

-testul alcalinizrii urinii :exploreaz funcia tubului contort

proximal de a reabsorbi bicarbonaii.
Se administreaz NaHCO3 n perfuzie intra-venoas i se determin
concentraia de bicarbonai n urin i n plasm.

Pentru tubul contort distal:

-clearance-ul osmolar: raportul osm max. urinar/ osm. max. plasm .
> 1,2:insuficien renal funcional .
< 1,2:insuficien renal intrinsec .
- testul de acidifiere urinar:exploreaz funcia tubului contort distal
de secreie a H+.Se administreaz oral clorur de amoniu 100 mg/kg
corp.n urmtoarele 3-6 ore: pH-ul urinar trebuie s scad < 5,2.
-proba de diluie/concentraie a urinii:exploreaz funcie tubular de
diluare i concentrare.Se bazeaz pe msurarea diurezei i densitii
urinare dup un aport msurat de ap. Aceste probe pot fi periculoase
la
cei cu insuficien renal decompensat (nu se efectueaz).
D.PROBA DE DILUIE I PROBA DE CONCENTRAIE A URINII
PROBA DE DILUIE:
Bolnavul -urineaz dimineaa ;
-bea 1500 ml ceai uor ndulcit,n 30 min.
-st n repus la pat 4 ore i urineaz la intervale de 30
min,n

14

borcane diferite.
Se obin astfel 8 eantioane de urin.
Normal:
1.Volumul urinei:s fie egal sau mai mare dect volumul de ceai .
2.Volumul urinei din primele 2 ore:s depeasc 1/2 din volumul
total de urin .
3.Densitatea urinar s fie mic:n jur de 1005.
Patologic-n caz de scdere a capacitii tubulare de diluie :
1.Volumul de urin este mai mic dect volumul de ceai .
2.Toate eantioanele de urin au aproximativ acelai volum .
3.Densitatea urinar se menine n jurul valorii de 1010.
PROBA DE CONCENTRAIE (DE ECONOMISIRE A APEI)
A.Proba setei:
Bolnavul-urineaz dimineaa ;
-st n repaus la pat toat ziua;
-mnnc regim alimentar normal, cu alimente puin hidratate
(ou,
paste finoase,legume uscate) ;
-aportul de lichide este limitat la 500 ml/24 ore ;
-urineaz n borcane diferite, n timpul zilei la intervale de
3 ore, iar n timpul nopii la intervale de 6 ore.
Normal:diureza =300-750 ml/24 ore.
densitatea urinar = 1025-1030 n cel puin una din probe .
osmolaritatea urinar >1000 mosm/l .
Patologic:n insuficiena renal, prin scderea capacitii tubulare de
concentrare
-diureza depete de 2-3 ori aportul de lichide (poliurie prin mobilizarea
rezervelor de ap din corp) .
-densitatea urinar se menine< 1025:
1015-1018 = hipostenurie ;
1010-1015 = izostenurie;
In insuficiena renal grav:oligurie cu subizostenurie (densitate
urinar <1010) .
-osmolaritatea urinar: sczut.
500-600 mosm/l= hipostenurie ;
300 mosm/l=izostenurie ;
150-200 mosm/l=subizostenurie (afectare grav a funciilor
tubulare) .
B.Proba cu vasopresin:
Bolnavul urineaz dimineaa i se determin osmolaritatea urinar
iniial.
Se administreaz subcutan 50 uniti vasopresin (hormon antidiuretic).

15

Se determin osmolaritatea urinar dup 1 or.

Normal:osmolaritatea urinar dup vasopresin este >1000 mosm/l.
Patologic:modificrile osmolaritii urinare dup vasopresin pot indica:
-8oo mosm/l : polidipsie psihogen, cu inhibarea vasopresinei
endogene .
-400 mosm/l :diabet insipid hipofizar, cu deficit de vasopresin
endogen .
-200 mosm/l :diabet insipid renal , prin rezistena tubilor renali la
vasopresin (tubulopatii congenitale sau dobndite) .
E.EXPLORRI IMAGISTICE RENO-URINARE
A.NEINVAZIVE:
1.Ecografia renal:evideniaz
-dimensiunile rinichilor (normal =11-14 cm, cu diferene ntre cei
doi rinichi <2 cm) (fig.23).
-indicele parenchimatos (normal > 1,5 cm).
-conturul renal (normal neted, regulat).
-staz pielocaliceal:n uropatii obstructive .
-calculi renali :imagini hiperecogene,cu con de umbr posterioar .
-calcificri n parenchimul renal .
-chiste renale izolate sau boal polichistic renal .
Ecografia renal poate nlocui urografia i-v, n anumite situaii.
Ecografia vezical:evideniaz
-calculi n vezica urinar ;
-tumori vezicale ;
-reziduu vezical post-micional (prin boli ale prostatei) .
2.Radiografia renal simpl: centrat s cuprind simfiza pubian i ultimele
dou coaste.
-conturul i dimensiunile rinichilor ;
-calcificri renale ;
-calculi reno-ureterali radio-opaci ;
3.Urografia intra-venoas: bolnav jeun, se injecteaz i-v substan de
contrast iodat, cu eliminare renal (Odiston,Omnipac), sub protecie de
hidrocortizon hemisuccinat, pentru a evita accidentele alergice.
Se efectueaz radiografii abdominale dup 7 i 15 minute.
Dac substana de contrast a opacifiat dup 7 min calicele renale,
bazine-tul, ureterele:funcia renal este bun. (fig. 24).
Dac substana de contrast ntrzie uni-sau bilateral: se fac expuneri la
30 min i la 2 ore.
Modificri patologice:
-anomalii de poziie,dimensiuni,form ale rinichilor ;
-anomalii ale calicelor renale:dilatate sau ngustate ;

16

-dilatri ale ureterelor sau bazinetelor:uropatii obstructive;

-imagini lacunare:calculi ;
-absena substanei de contrast:rinichi mut funcional .
4.Cistografia per-micional sau post-micional: dup apariia substanei
de contrast n vezica urinar, se face o radiografie n timpul miciunii.(poate
evidenia refluxul urinar vezico-ureteral) sau dup miciune (evideniaz
reziduul vezical post-micional).
5.Scintigrama renal: cu technetiu -99, cu care se marcheaz substane
farmaceutice care :
-se elimin glomerular (creatinina,inulina) ;
-se elimin glomerular i se excret tubular (hipuran) ;
vizualizndu-se astfel parenchimul renal.
6.Tomografia computerizat renal: pentru evidenierea tumorilor renale,
vezicale sau de prostat (fig. 25)..
7.Angiografia cu substracie digital : metod radiologic computeriza-t,
care permite vizualizarea arterelor renale dup injectarea intra-venoas a
substanei de contrast.
B.INVAZIVE:
1.Cistoscopia: permite vizualizarea direct a vezicii urinare prin cistoscop.
-inflamaii ;
-tumori (cu biopsie sau extirpare) ;
-calculi (cu extragere) .
2.Pielografia ascendent: n caz de rinichi mut funcional , dac se
suspecteaz obstacol pe ureter, se ptrunde cu cistoscopul n vezica urinar, se
cateterizeaz ureterul respectiv i se injecteaz substana de contrast.
3.Pielografia anterograd : se efectueaz puncie percutan lombar sub
control ecografic sau tomografic, se ptrunde cu un cateter fin n bazinet i se
injecteaz substana de contrast, pentru a vizualiza sediul obstacolului.
Cateterul poate fi lsat pe loc, permind drenajul urinii.
4.Arteriografia renal: se cateterizeaz artera femural la plica inghinal, se
ptrunde cu cateterul n aorta abdominal i se injecteaz substana de contrast
n artera renal (fif. 26 ).
-evidenierea stenozei de arter renal ;
-evidenierea tumorilor renale .
5.Flebografia renal:injectarea substanei de contrast n vena renal.
6.Puncia -biopsie renal:permite diagnosticul morfologic al bolilor renale
(glomerulare,tubulo-interstiiale sau vasculare).

17

Se efectueaz sub control ecografic. Preparatul se examineaz n microsco-pie

optic, electronic, imunofluorescen.
Indicaii absolute:
1.Sd. nefrotic la adult .
2.Insuficien renal cronic,fr cauz clar,cu rinichi de dimensiuni normale.
3.Insuficiena renal acut cu evoluie prelungit .
Indicaii relative:
1.Boal sistemic cu determinare renal (de ex. amiloidoza).
2.Proteinurie persistent ,semnificativ.
3.Hematurie persistent,asimptomatic .
Contraindicaii:
1.Rinichi unic congenital sau chirurgical .
2.Rinichi de dimensiuni mici .
3.Diatez hemoragic .
4.HTA sever .
5.Lipsa de consimmnt a bolnavului .
Accidente:
1.Hematurie macroscopic sever .
2.Fistula arterio-venoas renal .
3.Infecie .

18