Sunteți pe pagina 1din 8

LIMFOAMELE MALIGNE

Generalitati
Limfoamele sunt tumori maligne ale celulelor sistemului imun, localizate in
diverse tesuturi, definite prin absenta tabloului leucemic la debutul bolii.
Cele 2 forme majore ale limfoamelor maligne sunt boala Hodgkin si limfoamele
nehodgkiniene.
Limfoamele nehodgkiniene sunt de 3 ori mai frecvente decat boala Hodgkin si
pot sa apara in orice tesut. Astazi se disting cel putin 10 entitati majore clinicopatologice cu manifestari polimorfe, diferite de cele ale bolii Hodgkin.
Tratamentul pacientilor cu limfoame maligne se aplica in functie de subtipul
histologic si de stadializare clinica dependenta de extinderea bolii. Se afirma astazi
posibilitatea de vindecare a multor limfoame cu o forma adecvata de tratament,
ceea ce impune recunoasterea lor in stadii timpurii pentru a obtine o supravietuire
cat mai mare. Alte variante de limfoame, desi destul de frecvente, nu sunt curabile
si necesita diferite scheme de tratament.

LIMFOAMELE NEHODGKINIENE
La pacientii cu neoplazii intre 20 si 40 de ani ocupa al 4-lea loc.
Statistic s-a constatat o crestere a limfoamelor nehodgkiniene in paralel cu numarul
cazurilor de SIDA.
Pentru cele mai multe limfoame maligne nu a fost identificata o cauza specifica.Totusi,
cateva tipuri distincte de limfoame nehodgkiniene au fost asociate cu etiologia virala.
Limfomul Burkitt = asociat cu virusul Epstein- Barr
Recent s-a constatat ca 10% din pacientii cu sindrom Sjogren dezvolta o forma de
limfom.
Tratamentul imunosupresiv pentru transplantul de inima, ficat, rinichi, si anume
folosirea de azathioprina, prednison, ciclofosfamida sau ciclosporina este asociat cu aparitia
limfoamelor maligne la un procent de 4-6 din pacienti.
In boala Hodgkin, ca o complicatie a chimioterapiei agresive se observa aparitia celui
de al 2-lea cancer care poate fi, in unele cazuri, un limfom malign nehodgkinian.
Exista supozitia ca o stimulare antigenica cronica, cum este cea care se observa in
bolile inflamatorii intestinale sau cea obtinuta cu unele medicamente ca Fenitoina, ar putea
predispune la aparitia limfoamelor maligne.

Debutul clinic

poate fi:
- ganglionar (gg mediastinali, gg hilari pulmonari, gg inghinali, inelul Waldeyer, gg laterocervicali, gg axilari, gg epitrohleeni, gg paraaortici, mezenterici, pelvini,
- extraganglionar limfoame gastro-intestinale primitive hepatice, splenice, osoase,
cutanate, pulmonare, cerebrale, tiroidiene, testiculare, ovariene, de prostata, vezica urinara,
rinichi, san.

Clasificarea histologica si evolutia naturala:


Evolutia benigna:
- L difuz cu celula mica (limfocit bine diferentiat)
- L folicular cu celula mica clivata (limfocit putin diferentiat)
- L folicular mixt cu celula mica clivata si celula mare
-

Evolutie intermediara clinica:


L nehodgkinian folicular cu celula mare
Forma difuza cu celula mica clivata, dar putin diferentiata
Forma difuza cu celula mica clivata si celula mare
Forma difuza cu celula mare (difuz histiocitar)

Evolutie severa:
- L cu celula mare imunoblastice
- L difuz limfoblastic
- L difuz cu celula mica neclivata
Majoritatea limfoamelor maligne nehodgkiniene sunt cu limfocit B (60-70%), un procent
mic cu limfocit T. In grupul de limfoame cu celula T domina forma agresiva cu celula mare tip
limfoblastic.
In cursul prezentarii clinico-histologice a limfoamelor nehodgkiniene se intalnesc 3
paradoxuri:
1. forma cu evolutie benigna incepe cu un tip histologic difuz, cu celula mica si nu cu o
forma foliculara;
2. formele cu evolutie benigna si intermediara, in mod obisnuit, au multiple localizari,
iar cele cu evolutie severa pot avea 1-2 localizari tumorale;
3. formele cu evolutie benigna si intermediara sunt asimptomatice.
Boala evoluiaza lent si, aparent nu este indicata o forma de tratament din primul moment
al descoperirii bolii. Cu toate acestea, acesti bolnavi cu limfoame de tip benign sunt
incurabili. Durata lor medie de viata este de 7 ani. Surprinzator, bolnavi cu limfoame
nehodgkiniene cu evolutie severa, de multe ori localizata, pot beneficia de o forma agresiva
de tratament, care induce remisiuni complete la 1/2 din bolnavi si vindecare la 30%.

Stadializarea clinica a limfoamelor Ann Arbor:


Stadiul I: afectarea unui singur ganglion sau o singura determinare extraganglionara
supra sau subdiafragmatica (cerebrala, testiculara, ovariana)
Stadiul II: afectarea a 2 sau mai multi ganglioni de aceeasi parte a diafragmului, sau 2
organe extraganglionare de aceeasi parte a diafragmului.
Stadiul III: afectarea ganglionilor supra si subdiafragmatici sau determinari
extraganglionare supra si subdiafragmatice.
Stadiul IV: afectare de tip diseminat (cu mai multi noduli tumorali) a unuia sau a mai
multor organe extralimfatice cu sau fara adenopatie.

Extensia bolii :

- in limfoamele nehodgkiniene se face pe cale hematogena


- in boala Hodgkin se face in special pe cale limfatica

Teste pentru stadializarea limfoamelor maligne


Test

Nehodgkinie
Boala
ne
Hodgk
in

Esentiale:
1. Diagnostic histologic afirmat de hematopatolog
2. Examinarea atenta a tuturor maselor ganglionare
3. Cautarea semnelor de boala
4. Date de laborator:
- hemograma completa
teste functionale hepatice
teste functionale renale
fosfataza alcalina serica
5. Radiografia pulmonara
6. Tomografia computerizata pentru abdomen si
pelvis
7. Biopsia maduvei osoase bilateral
Esentiale in anumite circimstante
1. Limfografia bipedala
2. Biopsia maduvei osoase bilateral
3. Tomografia computerizata pentru torace daca
radiografia pulmonara este anormala
4. Laparatomie exploratory
5. Biopsie hepatica
Teste special, utile numai in anumite
circumstante
1. Limfografia bipedala
2. Laparatomia exploratorie
3. Ultrasonografia abdominala
4. Explorarea cu izotopi
a) oase
b) ficat
c) Gallium
5. Tomografia computerizata a craniului
6. Rezonanta magnetica nucleara
7. Markeri imunologici
8. Studii genetice
9. Analiza cromozomiala

Limfoame nonhodgkiniene cu celua T:

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
-

x
x
x

x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
-

- determinare predominant central, foarte agresive (cu risc ridicat)


- determinare predominant periferica, indolente (cu risc scazut)
- cu determinare periferica si central, moderat agresive (cu risc intermediar); sunt formele
cele mai rare.

Limfoamele T non- hodgkiniene, foarte agresive, centrale (limfom Sternberg;


sarcom Sternberg asociere de nume cu determinarea mediastinala frecventa in boala)
- bolnavii sunt in majoritate copii si adulti tineri
- varsta medie 17-22 ani
- are predilectie pentru determinarea la nivelul maduvei osoase si a SNC
- tratamentul trebuie rapid instituit deoarece desi este serologic severa, si boala poate
progresa rapid, daca acesti bolnavi sunt corect tratati pot trece dintr-o grupa cu prognostic
sever intr-o grupa cu prognostic bun, cu supravietuire de 5 ani la un procent de 30- 40%.
- sunt folosite protocoale: CHOP; CHOP completat cu iradiere si profilaxia intratecala a
insamantarii SNC cu limfoblasti. Se aplica inductia cu o medicatie complexa (Ciclofosfamida,
Doxorubicina, Vincristina, Prednisonul, L-asparaginaza, profilaxia SNC) cu tratament de
mentinerea remisiunii cu Methotrexat si Purinethol
- indicatia de transplant medular ca o forma de ,,tratament de salvare,, asociat cu doze mari
de chimioterapie, poate fi cu efect benefic chiar si pentru bolnavii care au la debut un
prognostic sever .
- iradierea este considerata a fi a 2-a indicatie
Limfoamele non-hodgkiniene cu evolutie periferica (indolente)
- sunt reprezentate de mycosis fungoides si de sindromul Sezary
- in aceste limfoame prolifereaza predominant limfocitul T helper (CD4 +) si determinarea
clinica initiala este prezenta in epiderm
- au o incidenta rara in populatia generala, exista o predispozitie pentru sexul masculin 2/1,
varsta medie de debut este de 55 ani, durata de supravietuire este de 10 ani.
- dintre agentii etiologici se amintesc: expunerea la substante toxice chimice, agenti fizici, si
expunerea profesionala in industria textila, petrochimica
- tratamentul consta in aplicatii cutanate cu azot-iperita (nitrogen-mustard); exemplu
medicamentul denumit Mustargen sau Cariolysine. Tratamentul poate dura 12 luni. Reactiile
adverse sunt numeroase, dar cea mai importanta este reactia brutala alergica si
posibilitatea aparitiei unui cancer cutanat.
- tratamentul sub numele de PUVA afecteaza in primul rand celulele din epiderm si din
papilele dermice initial este aplicat de 3 ori pe saptamana apoi ca forma de intretinere, se
aplica la 2 sau 4 saptamani.
- tratamentul cu iradiere, care patrunde numai in derm poate fi urmat de remisiuni in 80%
din cazuri. Doza clasica este de 4 Gy pe sapt. pana la o doza de 36 Gy in 8-9 sapt.
- chimioterapia: azot-iperita, strict i.v. 0,4 mg/Kg la 4-6 sapt.; Ciclofosfamida; Clorambucil
(Leukeran). Se mai poate indica Methotrexat, Bleomicin si Doxorubicin.
- ca terapie de perspectiva s-a indicat adm. de doze mari de interferon-alfa recombinant
(50% rezultate bune); In alte studii s-a recomandat acidul 13 cisretinoid (la 3 din 4 pacienti
rezultatul a fost incurajator).
Limfomul cu celula T al adultului
- se incadreaza in grupul de limfoame T periferice si este o boala produsa de infectia cu
virusul leucemiei umane.
- bolnavii prezinta adenopatie, hepto-splenomegalie, leziuni litice osoase, tablou leukemic. In
timp apar leziuni cutanate: eritem, papule si noduli.
- tratamentul: CHOP (6 cure); interferonul cu rezultate modeste, imunoterapie,
rasioimunoterapie cu anticorpi manoclonali anti CD 25 +.

- tipuri: L. angioimunoblastic, L. intestinal cu celule T cu sau fara enteropatii, L. cu celula T


mare anaplastica.
Entitati noi de limfoame non-hodgkiniene:
- L non-hodgkiniene rare, indolente (cu risc redus) l. zonei marginale splenic
- l. cu determinare
extraganglionara, cu celula B care infiltreaza
tesuturile limfoide
mucose (MALT)
- l. nuclear monocitoid
- L. non-hodgkiniene rare, agresive (cu risc intermediar): l. cu celula in manta.

Principii de tratament:
1. Incadrarea corecta a limfomului intr-o varianta histologica cu evolutie benigna,
intermediara sau severa si stadializarea clinica in functie de extinderea bolii.
2. Stabilirea oportunitatii tratamentului specific antitumoral; in caz afirmativ, alegerea
formei adecvate de tratament; radioterapie sau chimioterapie.
3. Pentru stadiile avansate se poate alege numai un tratament paleativ, simptomatic.
4. Cand se opteaza pentru chimioterapie, schema de tratament trebuie individualizata.
Se iau in consideratie: terenul pacientului, reactiile adverse la medicamente si
posibilitatea unor complicatii cardiace, pulmonare, renale independente de boala de
baza.
Radioterapia
- are un rol limitat in tratamentul primar al limfoamelor nehodgkiniene
- este indicata de electie la pacientii in stadiul I de boala, indiferent de tipul histologic si in
stadiul II numai pentru formele cu evolutie benigna.
- principiile de iradiere sunt cele folosite in cazul bolii Hodgkin
- pentru pacientii in stadiul I campurile de iradiere sunt dependente de tipul
histologic.Dozele sunt mai mici de 3 000 cGy dar pentru formele cu evolutie severa se indica
5 000 cGy. Se obtine remisiune de 60-80% din pacientii aflati cu adevarat in stadiul I de
boala.
- in asociere cu chimioterapia, radioterapia poate fi folosita in scop paleativ pentru formele
tumorale majore.
- folosirea locala a radioterapiei la pacientii care nu pot fi vindecati prin acest mijloc
terapeutic trebuie bine evaluate, avand in vedere ca la acesti bolnavi se incearca o iradiere
totala in schema de tratament ,,eroica,, cu acoperire cu transplant de maduva osoasa.
Chimioterapia
- este folosita pentru cei mai multi pacienti din stadiul II, stadiul III si stadiul IV.
- obtiunea pentru o forma de tratament sau alta este dictata de tipul histologic, conform
schemei international de evaluare a limfoamelor nonhodgkiniene.
SCHEME DE TRATAMENT ACCEPTATE INTERNATIONAL IN LIMFOAMELE NON-HODGKINIENE
1.SCHEMA
2.SCHEMA
3.SCHEMA
4.SCHEMA
5.SCHEMA

CHOP
CNOP
CVP
C-MOPP
DHAP

Ciclofosfamida, Doxorubicina, Vincristin, Prednison


Ciclofosfamida, Mitoxantrone, Vincristin, Prednison
Ciclofosfamida, Vincristin, Prednison
Ciclofosfamida, Vincristin, Procarbazin, Prednison
Dexametazona, Cisplatin, Citosin-Arabinosida

6.SCHEMA IMVP-16
7.SCHEMA m. BACOD
8.SCHEMA MACOP-B
9.SCHEMA Bio-MACE Cyra BOM
10.SCHEMA LNH-80
11.SCHEMA COPBLAM
12.SCHEMA CAP-BOP

Ifosfamida, Mesna, Methotrexat, Etoposide


Methotrexat, Bleomicina, Doxorubicin, Ciclofosfamida,
Vincristin, Dexametazona
Methotrexat, Doxorubicin, Ciclofosfamida, Vincristin,
Bleomicin, Prednison si suplimentare cu Biseptol si
Ketoconazol
Ciclofosfamida, Doxorubicina, Etoposide, Prednison
Cytosin-Arabinosida, Bleomicina, Vincristin, Methotrexat,
Leucovarin
Ciclofosfamida, Doxorubicina, Vindesine, Bleomicin,
Metilprednisolon, Methotrexat, Citosin-Arabinosa, Lasparaginaza, Teniposide
Ciclofosfamida, Vincristin, Prednison, Bleomicina,
Doxorubicina, Procarbazina
Ciclofosfamida, Doxorubicina, Procarbazina, Bleomicina,
Vincristin, Prednison

CHIMIOTERAPIA DE SALVARE este indicata in cazurile in care nu se poate obtine


remisiune completa cu polichimioterapia obisnuita, sau durata de supravietuire a pacientului
este foarte scurta. Se folosesc in doze mari Ifosfamida, Etoposida (VP-16) si Cisplatinul.
Aproximativ 1/3 din pacienti ajung la remisiuni complete si alta 1/3 la remisiune partiala,
ambele remisiuni sunt de scurta durata si supravietuirea este mai mica de 2 ani.
TRANSPLANTUL DE MADUVA OSOASA
- este indicat la grupul de pacienti pana la 50 de ani, la care s-a aplicat o chimioterapie
agresiva, eventual combinata cu iradierea si s-a ajuns la mielosupresie (hipoplazie
medulara).
- bolnavii cu limfoame nonhodgkiniene, refractare terapeutic, pot beneficia de transplantul
de maduva osoasa, in sensul cresterii cu 20% a perioadei de supravietuire. La 40% din
pacienti, a caror boala inca mai raspunde la tratament, folosind transplantul de maduva
osoasa asociat cu o terapie agresiva, se obtine o remisiune lunga.
- cu tot succesul acestei metode, exista un risc de 10% de deces in cursul tratamentului,
datorita infectiilor bacteriene sau virale, a accidentelor hemoragice sau a unui stop cardiac.
- pentru eficacitatea aplicarii transplantului medular la pacientii cu limfom nonhodgkinian,
pe langa varsta la 50 de ani, trebuie ales momentul optim de transplant, sursa de maduva
osoasa si eventual, in cazul maduvei osoase autologe, tratarea ei pentru a-I imbunatatii
performanta.

BOALA HODGKIN
Boala Hodgkin este o proliferare maligna, clonala, a celulelor din sistemul imun.
Uneori, BH poate avea o incidenta crescuta in colectivitati scolare, familiale sau in
anumite zone geografice.
Cauza bolii ramane, inca, necunoscuta. Se poate afirma ca exista o succesibilitate
genetica, ca ar exista o relatie intre aceasta si anumite antigene HLA (HLA B8).
Ca factori etiologici ar mai putea fi o expunere la un factor professional, cum ar fi praful
de lemn de tamplarie, sau chiar unele substante chimice.
Diagnosticul de BH se bazeaza pe recunoasterea pe preparatele histologice a cellulei
Reed-Sternberg.

Clasificarea histopatologica a BH

Tipul
histopatologic
Forma bogat
limfocitara
Forma cu scleroza
nodulara
Forma cu celularitate
mixta
Forma sarac
limfocitara

Incident
a (%)
2-10
40-80
20-40
2-15

Celulele
R-S

Alte aspecte

Prognost
ic

rare

Predomina limfocitele cu
aspect morfologic normal
Noduli limfoizi separati prin
benzi de colagen
Infiltrat cu limfocite,
eozinofile, plasmocite
Foarte putin limfocite, rare
eozinofile, plasmocite;
fibroza

excelent

frecvente ,,
lacune,,
numeroase
numeroase,
uneori
bizare

foarte bun
bun
sever

Aspecte clinice:

distributia bolii in functie de varsta cunoaste 2 varfuri: primul intre 15-22 ani si al doilea
intre 40-50 ani.
- spre deosebire de L. nehodgkiniene, BH afecteaza bolnavii mai tineri, fiind semnalate
cazuri cu debut chiar in copilarie.
- initial, boala se manifesta intr-o forma localizata, in marea majoritate a cazurilor, ulterior,
tabloul clinic este completat prin afectarea unor noi organe, astfel debutul poate fi
ganglionar sau extraganglionar (ficat, splina, stomac, maduva osoasa).
- adenopatia latero-cervicala si supraclaviculara este prezenta in 60-70% din bolnavi, la un
procent de 30% poate debuta cu o adenopatie mediastinala sai hilara
- o alta forma de debut, mult mai zgomotoasa clinic, este aceea in care exista semnele
majore de evolutie a bolii: febra inalta, (38-39 c, pierderea ponderala,
- un procent de 10% din bolnavi pot prezenta prurit, iar 2-5% prezinta ,,semnul durerii
ganglionare precoce,, la ingestia de alcool.
- alte forme rare de debut sunt: tusea in chinte repetate, durere toracica, dispnee,
osteoartropatia hipertrofica, direri osoase rezistente la antialgice, leziuni neurologice severe
de tipul compresiunii medulare, sindrom de vena cava superioara.

Date de laborator:

se constata prezenta unei anemii moderate, normocrome cu sideremie scazuta


- nr. de leucocite este usor crescut, cu o moderata reactive leucemoida, care dispare dupa
tratament.
- o eozinofilie moderata apare la pacientii cu prurit, este posibila cresterea nr. de monocite,
trombocitoza moderata, limfopenie absoluta (mai putin de 1 000 limfocite/mm3) prezenta la
bolnavii cu forma avansata.
- VSH este crescut si poate fi considerate cel mai bun test de urmarire in timp a evolutiei
bolii.
- alte anomaloii de laborator sunt:cresterea alfa 2 globulinelor, a calciului, cuprului, acidului
lactic, fosfataza alcalina, gamaglonulinele, proteina C reactiva.

Caile de extensie
- cele mai frecvente sunt canalele limfatice (invazie ganglionara prin contiguitate din
aproape in aproape) sau mai rar, se poate produce extensia prin canalul toracic retrograd de
la ganglionii supraclaviculari la cei paraaortici. Caile limfatice pot sa fie cai de extindere a
bolii de la ganglionii retroperitoneali la piele.
- alta cale de extindere este cea hematogena: afectare pe cale hematogena a splinei si
ficatului.

Stadializarea clinica
CLASIFICARE
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III
III 1
III 2
Stadiul IV

DESCRIERE
Afectarea unui singur ganglion sau a unei singure
structuri limfoide
Afectarea a 2 sau mai multi ganglioni de aceeasi parte a
diafragmului (mediastinul este considerat o singura
localizare, ganglionii hilari siunt considerati bilateral,
doua localizari)
Afectarea ganglionilor sau a structurilor limfoide de
ambele parti ale diafragmului
Cu sau fara afectare splenica, hilara, celiaca sau a
ganglionilor portal
Cu afectarea ganglionilor paraaortici, iliaci, mezenterici
Afectarea ganglionilor sau a structurilor limfoide de
ambele parti ale diafragmului cu determinare obligatorie
si extraganglionara (maduva osoasa, ficat, multiple
metastaze pulmonare)
Afectarea unuia sau a doua organe care nu sunt limfoide:
ficat, maduva osoasa, pleura, pericard.