Aspecte legale i etice n Psihiatrie. Aspecte istorice.

n 1838, Alexandru Ghica face prima lege avizat pentru

pacienii psihici, inspirat din de regele Philip al Franei, n
perioada lui Esquirol.
O alt problem ridicat este aceea a globalizrii n
domeniul psihiatriei, datorit multiplelor obstacole, dintre
care, unele create de noi nine ca speciliti, altele dictate
de limitele i limitrile tiinei noastre la actualul moment
de timp, obstacole ierarhice date de micarea
antipsihiatric nc activ.
necesitatea aprrii juridice pentru profesionitii din
domeniul Sntii Mintale
n 1679 se vorbete despre dreptul inalienabil al oricrei
persoane asupra propriului corp, situaie n care orice
reinere mpotriva voinei trebuie s fie abilitat de ctre
organele juridice

Capacitatea psihic = atributul strii psihice de exercitare

a drepturilor i libertilor. Se refer la un anumit moment
de timp.

O internare / consultaie / tratament la psihiatrie n

antecedente comport exclusiv o discuie prin prisma
noiunii de capacitate psihic (afectat sau nu la un
anumit moment de timp), fr a putea infera asupra
evoluiei psihiatrice viitoare a celui n cauz.
n aceast situaie ar putea intra aspecte clinice de
tipul: episod depresiv mediu la un pacient pilot,
tratament psihiatric n perioada studeniei pentru un
viitor cadru didactic, procuror, etc. ar trebui deplasat
accentul ctre Ministerele n cauz ce au reele proprii
sau ctre reeaua de Expertiz a Capacitii de Munc,
spitalul axndu-se pe latura tratamentului n episodul
acut de boal.

Implicaii organizatorice
ale Noii Legi a Sntii Mintale
Ca i propunere: este necesar o nou i actual
reglementare a raporturilor dintre structurile psihiatrice i
structurile de drept, deoarece persoana aflat n situaie de
internare non voluntar este n situaie custodial
(asemntoare celor condamnai), subieci pentru soarta
crora statul este rspunztor.
n noua variant a Legii Sntii Mintale se deplaseaz
centrul de greutate de la Parchet ctre Judectorie. Altfel
spus, cuvntul exprimat printr-o Hotrre Judectoreasc are o
greutate mai mare dect hotrrea unui procuror. Pe de alt
parte, este i mai greu de obinut. n actuala variant a legii,
diecare pacient NV trebuie s apar ntre-un proces, este emis
o sentin referitoare la meninerea internrii NV, fapt ce poate
avea alte consecine. Pentru o astfel de decizie, trebuie s
existe i o cale de atac i anume recursul.

Versiunea 2012 a Legii Sntii Mintale.

Definiri i redefiniri conceptuale.
S-a renunat la ideea c persoana dependent
de alcool este bolnav psihic.
Persoan cu tulburri psihice = cel care nu este
n stare s neleag semnificaia i consecinele
comportamentului su. Aici trebuie fcut o
distincie ntre persoana cu tulburri psihice
i persoana cu tulburri psihice grave, care
nu nelege semnificaia i consecinele
comportamentelor proprii.
n echipa de ngrijire a pacientului psihiatric este
inclus i medicul internist i medicul de familie.

Elemente de etic i
deontologie n psihiatrie
In desfasurarea relatiei pacient - medic se respecta
dreptul la confidentialitatea informatiilor si viata
privata a pacientului, de catre toti membrii echipei
terapeutice (medicul curant, medicul ef de secie,
medicii rezideni, psihologul i asistentul social,
asistentul medical, personalul medical auxiliar). Sunt
considerate exceptii in cazul pacientului psihiatric,
conform Legii 468 / 2002, urmatoarele:
*** cazurile in care pacientul reprezinta pericol pentru
sine si pentru sanatatea publica,
*** exista o dispozitie legala in acest sens,
*** cu acordul persoanei in cauza,
*** stabilirea vinovatiei in cazul unei infractiuni
prevazuta de lege
***este necesara pentru exercitarea profesiunii, cu

Relatia apartinator medic / personal medical

(I)
Apartinatorii au obligatia de a respecta regulamentele de
ordine interioara, n salonul de supraveghere vizita se
desfasoara intr-un loc special amenajat, sub stricta
supraveghere a personalului desemnat, cu acordul
medicului de gard / medicului curant / medicului ef de
secie, dac starea psihic actual a pacientului permite.
Atunci cand este cazul (pacienti a caror stare psihiatrica
face ca datele oferite de pacient sa nu fie suficient de utile,
pacienti cu afectiuni psihiatrice severe), medicul solicita
apartinatorilor informatii despre comportamentul anterior al
pacientului, inclusiv cu referire la medicatia acestuia sau
orice alte informatii care ar putea fi utile in luarea celei mai
bune decizii terapeutice referitoare la pacient.

Relatia apartinator medic / personal medical (II)

Dupa ce a examinat pacientul, medicul de garda poate informa

apartinatorii (in cazul pacientilor cu afectiuni psihiatrice severe)
despre decizia medicala luata (internarea pacientului, forma de
internare - voluntara sau non - voluntara, modificarea
terapeutica indicata in cazul pacientilor a caror stare nu necesita
internare).
In cazul pacientilor a caror stare psihica permite acest lucru, i se
vor oferi doar pacientului informatiile necesare, ramanand la
latitudinea acestuia de a comunica sau nu informatiile primite de
la medic apartinatorilor acestuia.
Relatia dintre personalul medical si apartinatori este una de
cordialitate, in conditiile respectarii legislatiei referitoare la
drepturile pacientului.
In cazul apartinatorilor care doresc anumite aspecte care sunt in
dezacord cu decizia medicala sau insista pentru anumita
procedura (inclusiv internarea), medicul de garda le va explica
acestora in mod explicit, de ce s-a luat respectiva decizie,

Relatia dintre apartinatori si pacient in Camera de Garda.

Personalul medical va preveni, cu ajutorul

personalului de paza (daca este nevoie), aparitia
oricarui comportament agresiv intre pacient si
apartinatorii acestuia.
In cazul pacientilor internati si care se afla in
Camera de Garda, apartinatorii acestuia pot
discuta cu pacientul, in locul special amenajat,
daca medicul de garda considera ca acest lucru
nu ar afecta starea pacientului, sub
supravegherea personalului medical.
Daca medicul de garda considera ca prezenta
apartinatorilor este un factor negativ in ceea ce
priveste starea psihica a pacientului, va sugera
acestora sa revina intr-un moment mai favorabil.

Explicitri terminologice
Handicap psihic = incapacitatea persoanei cu
tulburri psihice de a face fa vieii n societate.
Consimmnt = acordul persoanei cu tulburri
psihice = dac nu are discernmntul afectat =
pentru internare / diagnostic / tratament. Trebuie
reconfirmat.
Discernmntul = se refer la o fapt anume.
Periculozitatea = legat de contenionare:
* restricionarea libertii de micare
* cu mijloace adecvate
* fr a produce vtmri corporale

Intervenia n criz
Aspecte specifice
camerei de gard:
- stabilirea prioritilor
(condiie somatic /
neurologic / psihiatric)
- prezena comorbiditilor
- evaluarea semnelor
vitale (stabilizarea i
evaluarea medical
imediat ntr-o clinic
specializat)

Evaluarea cooperrii (riscul

prsirii camerei de gard
naintea examinrii i
interveniei medicale)
- asigurarea tuturor
msurilor pentru
sigurana pacientului
Evaluarea msurilor de
control, imobilizare,
sedare
- evaluarea
comportamentului
amenintor i al agitaiei

Triajul pacientului n urgen

Caz acut:
Anxietate sever
(angoas psihotic,
schizo- n episod psihotic
acut, tulburare de panic,
tulburri afective, TOC,
PTSD, tulburare de
personalitate
decompensat)
Ideaia de suicid
Incoerena (urgen
de categ II)
Starea confuzional
(urgen de categ II)

Intervenia presupune:
evaluare psihiatric
internare
farmacoterapie de urgen
Evaluarea somatic se face
naintea administrrii medicaiei
psihotrope (riscul reaciilor
adverse ale psihotropelor)
Evaluarea strii mintale
Diagnosticul probabil
Meninerea n camera de
gard sau internarea
Alctuirea planului terapeutic

Evaluarea sntii
mintale

Se face prin examinare direct / numai de ctre medic psihiatru / n instituii =

cnd cel n cauz are dificulti n a aprecia implicaiile unei decizii.
Obiectul este:
* stabilirea dg.
* capacitii psihice
* periculozitii
* gradului de incapacitate / invaliditate / handicap
* discernmntul = se stabilete numai prin expertiz medico legal
psihiatric
* NU intr: conflictele familiale / profesionale / nonconformismul fa de
valorile morale, sociale, politice, religioase .
*Faptul c o persoan a fost ngrijit / spitalizat n trecut NU justific un
diagnostic prezent sau viitor de tulburare psihic
Diagnosticul se pune n concordan cu Clasificarea OMS / ICD X. Trebuie
consemnat n sistemele de eviden medical / spus celui n cauz / comunicat
la cerere autoritilor n drept.
Medicul psihiatru are obligaia s formuleze un program terapeutic.
Exist confidenialitatea informaiilor, cu excepia situaiilor prevzute de lege.
Pacientul are dreptul s conteste rezultatul evalurii, s solicite i s obin
repetarea evalurii.

Exist: prevenie / medic de familie (poate interveni i n

registrul psihiatric n situaiile de urgen) / ambulatoriu /
sisteme de stat / sisteme private. Asistena medical psihiatric
este gratuit.
Serviciile medicale trebuie s
corespund cantitativ i calitativ:

CSM
Cabinet psihiatric
Cabinet psihologic
Cabinet de psihoterapie
Cabinet de logopedie
Centru de intervenie n criz
ngrijire la domiciliu
Spital
Staionar de zi
Secie de psihiatrie dintr-un spital deneral
Compartiment de psihiatrie de legtur
dintr-un spital general
Locuine protejate
Centru pentru Violena n familie
Exist i servicii complementare pentru
consultan i educare public a celor cu
tulburri psihice.

Pentru pacienii psihici, trebuie s li se

respecte:
Viaa privat
Convingerile culturale / religioase
Trebuie protejai s nu li se administreze
medicamente nenecesare
Protejai de maltratrile altor pacieni
Tratai ntr-un mediu ct mai puin restrictiv.
Dreptul de a fi asistat la acordarea
consimmntului.
Excepii:
Comportamentul lui = pericol iminent pentru
vtmarea proprie / a altora
Nu are capacitatea psihic de a-i nelege
starea de boal i necesitatea tratamentului.
Dac este pus sub interdicie trebuie luat
consimmnul de la reprezentantul legal.
Dac nu se poate obine consimmntul,
medicul psihiatru insituie procedurile de
diagnostic i tratament pe perioad limitat,
pentru rezolvarea urgenei.
Dac medicul nu deine informaii despre
reprezentantul legal / reprezentantul convenional
are obligaia de a informa de ndat DGASPC.

Evaluarea psihiatric - Interviul

Problematica timpului limitat

Evaluarea psihiatric - Interviul

Motivele, pe ct posibil, treb

Este de preferat interviul direcionat i

sistematizat
* Situaie special: pulsiunea suicidar nsoit de
agitaie n care pacientul va fi sedat i / sau
imobilizat nainte de evaluare
* Se vor explica simplu toate interveniile terapeutice
pentru:
- creterea complianei
- capacitatea de a lua decizii informate (evaluarea acestei
capaciti de a fi de acord cu tratamentul trebuie bine
documentat n F.O.)

* Confidenialitatea este absolut i garantat prin

lege

Evaluarea strii mintale

Este obligatorie (MMSE poate fi util)
Nivelul de contien
- confuzie cu bradipsihia din depresie
- stri crepusculare post criz epi- stri disociative (urgene pentru 24 de ore)

Aspectul i comportamentul (gradul de cooperare / ostilitatea,

activitatea motirie)
Dispoziia i afectele (paternul comportamental, observabil) Atenie
la disforie, registrul afectelor i amplitudinea acestora!
Limbajul, Orientarea i Memoria
Tulburrile perceptuale (iluzii, halucinaii auditive imperative)
Forma i coninutul gndirii:
- ideaia delirant
- ideaia de suicid i homicid
- ideaia depresiv de lips de speran, devalorizare i incurabilitate

Pacientul are acces la toat

documentaia lui medical, cu excepia
dezvluirea anumitor aspecte este n detrimentul sntii
sale. Acest aspect este decis de ctre medicul ef de secie
sau medicul curant
pe dosar exist o specificaie scris cu privire la acest risc.
Acest fapt este aplicabil numai pe parcursul internrii.
Orice pacient / fost pacient psihic / RC poate formula
plngere privind nclcarea drepturilor.
Pacienii psihiatrici trebuie tratai cu omenie / demnitate /
fr exploatare economic, sexual / fr tratamente
vtmtoare, degradante.
Trebuie cazai separat sau n comun / cu iluminat
corespunztor / singuri n pat.
Este interzis orice discriminare, inclusiv pe criteriul HIV.

Contenia
= restricionarea libertii de micare
* pentru a salva viaa / sntatea / integritatea corporal
* este interzis ca pentru cei internai s se fac cu lanuri / ctue
* nu poate fi folosit ca sanciune
* nu este parte a programului de tratament
* nu este o soluie pentru lipsa de personal
* nu este o soluie pentru situaia n care nu este indicat
tratamentul
* nu se face pentru a preveni distrucia de bunuri
* cnd exist risc de suicid nu poate fi indicat mai mult de dou
ore
* trebuie autorizat de ctre medicul ef de secie, cu excepia
urgenelor
* utilizarea i ncetarea ei trebuie consemnate n registrul special
* exist proceduri standard de intervenie i imobilizare
* exist i posibilitatea izolrii temporare

Persoanele cu tulburri
psihice
Pe perioada internrii:

* i pot excita toate

drepturile civile / politice /
economice / sociale /
culturale recunoscute de
Declaraia Universal a
drepturilor Omului / orice
convenii sau tratate
internaionale la care
Romnia a aderat
* pot tri i lucra n
mijlocul societii
* Administraia public local
trebuie s le asigure
reintegrarea
* au dreptul la ngrijiri
comunitare

* au dreptul la comunicare, mai ales

cu alte persoane din spital
* au dreptul la comunicri particulare
fr cenzur
* pot primi vizite particulare de la
consilier / RC / ori de cte ori este
posibil i de la ali vizitatori
* libertatea de acces la pot / telefon
/ radio / ziare / TV
* liberatatea de gndire / opinie /
religie
* trebuie s aib o via ct mai
aproape de viaa normal
* mijloace de educaie / petrecerea
timpului liber
* posiblitatea de a-i cumpra
articole necesare vieii zilnice
* nu munc forai / nu exploatare fizic

Internarea non voluntar

(I)

Se realizeaz numai n spitalele de psihiatrie care au condiii adecvate.

Solicitarea poate fi fcut de ctre:
* MF
* specialist psihiatru din teritoriu
* familie
* reprezentani ai Administraiei publice / ordinea public
* Poliie, Jandarmerie
* Pompieri
* procuror
* instan de judecat civil
Motivele se certific sub semntur i cu toate datele de identitate ale
celui care face solicitarea. Vor fi descrise circumstanele care au
determinat aceast decizie. Trebuie precizate APP psihiatrice cunoscute.
Transportul se face cu serviciul de Ambulan. Dac pacientul este
periculos, se apeleaz la Poliie /Jandarmerie / Pompieri. Se respect
integritatea fizic / demnitatea persoanei. Transportul cu Ambulana se
face ntotdeauna cu nsoitor.

Internarea non voluntar

(II)
Medicul curant trebuie s trimit toat documentaia aferent
internrii NV ctre comisie, prin conducerea unitii (la fel ca i
nainte), n termen de 24 de ore (nainte erau 72 de ore). Trebuie
informat pacientul i RC. Dac medicul nu deine informaii despre RC, va
informa Conducerea, care informeaz Autoritatea tutelar sau DGASPC.
Dac medicul curant decide c nu exist motive pentru internarea NV,
trebuie s documenteze n scris acest fapt i s informeze Conducerea
spitalului.
Comisia trebuie s evalueze pacientul n maxim 48 de ore de cnd
a fost informat.
Comisia trebuie alctuit din trei membri numii de ctre Managerul
spitalului: doi psihiatri i un medic de alt specialitate / un reprezentant al
societii civile. Modalitatea de desemnare / procedura de selecie va fi
specificat n normele de aplicare. Hotrrea comisiei va cuprinde:
Diagnosticul
Decizia
Motivele
Semnturile

Internarea non voluntar

(III)

Decizia trebuie comunicat de ndat pacientului i RC. Toat

documentaia va fi naintat Conducerii i Judectoriei n 24 de ore. Pn
la pronunarea hotrrii Instanei cu privire la confirmarea sau
nu a msurii de internare NV, pacientul rmne n internare NV, cu
obligativitatea comisiei de a-l evalua la maxim 5 zile.
Judecarea se face n regim de urgen.
Ascultarea pacientului este obligatorie, dac sntatea lui
permite. Dac nu, judectorul poate dispune audierea lui n spital.
Trebuie aprat din oficiu, dac nu exist aprtor.
Participarea procurorului este obligatorie.
Pacientul / RC poate solicita expertiz IML.
Instana hotrte confirmarea / infirmarea internrii NV.
Instana poate decite nlocuirea internrii NV cu tratament ambulatoriu.
Hotrrea instanei poate fi atacat n recurs n termen de 3 zile de la
pronunare.
Recursul nu suspend executarea.

Internarea non voluntar (IV)

Dup ce instana a decis meninerea
internrii NV, comisia are obligaia de a
exemina pacientul:
* la cel mult o lun
* ori de cte ori este nevoie
* la cererea medicului ef de secie
* la cererea pacientului
* la cererea RC
* la cererea procurorului
Cnd comisia constat c nu mai sunt ntrunite
condiiile internrii NV, informeaz Conducerea,
care informeaz Judectoria.
Dac instana nu confirm internarea NV,
pacientul poate prsi imediat spitalul sau i
poate da consimmntul scris pentru
continuarea internrii i tratamentului.
Dac un pacient n internare NV prsete spitalul
se anun:
Poliia
Parchetul de pe lng Judectorie
RC
Dac o persoan care are n ngrijire un minor
este internat NV, medicul curant anun
Autoritatea tutelar.

n internarea NV nu pot fi
limitate urmtoarele drepturi:
* comunicarea cu orice autoritate
* comunicarea cu avocatul
* comunicarea cu RC
* comunicarea cu familia
* accesul la corespondena personal
* accesul la telefonul propriu n scop
privat
* accesul la pres
* dreptul la vot
* dreptul de a fi informat asupra
regulamentului de funcionare a
spitalului
Internarea NV nu constituie o
cauz de restrngere a capacitii
juridice a persoanei.