MOARTEA SUBITA

Definiii

Moartea subita, MS, este decesul care survine brusc, neasteptat si

inexplicabil la o persoana aflata in plina sanatate aparenta sau la
care patologia cunoscuta nu lasa sa se intrevada un deces
apropiat.
Exista diferente intre diferiti autori in ce priveste rapiditatea
instalarii mortii subite:
fara simptome premonitorii
simptome < 24 ore de la aparitia acestora
simptome < 12 ore
simptome < 1 ora
MS este o moarte neviolenta, care este determinata de un fond
organic clar constituit, tanatogenerator prin el insusi si/sau
complicatiile sale. Aparitia decesului in plina sanatate aparenta
reprezinta circa 40% din totalul deceselor, in proportie de 60-80%
fiind de natura cardiovasculara. n fata unei deces subit trebuie sa
se aprecieze daca aceasta este de cauza cardiovasculara , posibil
cardiovasculara sau de cauza/cauze noncardiaca.

CLASIFICAREA MS DUPA ASPECTELE NECROPTICE

Clasificarea aspectelor necroptice (Simonin)

grupul 1: -moartea subita organica cu leziuni
evidente si evolutie rapid mortala (e.g. infarct
miocardic, etc.)
grupul 2: -moartea subita organica fara leziuni
caracteristice pentru o anumita boala (staza,
petesii, edem pulmonar, etc. ce se pot intilni in
infectii, intoxicatii, etc.)
grupul 3: -moartea subita functionala cu stare
patologica preexistenta (se constata leziuni
organice cronice dar fara prezenta unei patologii
recente acute severe).
grupul 4: -moartea subita functionala prin inhibitie.
grupul 5: -moartea subita functionala esentiala
(necropsia-alba).

CLASIFICAREA MS DUPA MIJLOACELE DE INVESTIGATIE

Cauza decesului evidenta: leziuni morfopatologice obiective

tanatogeneratoare, confirmate histopatologic si/sau toxicologic.

Cauza decesului poate fi pusa in evidenta prin explorari

complementare uzuale (histopatologie, tanatochimie, toxicologie, etc.).

Cauza decesului poate fi pusa in evidenta prin explorari

complementare avansate (imunohistochimie, genetica, microdisectie,
etc.)

Cauza decesului nu poate fi pusa in evidenta la nivelul actual ori cu

mijloacele avute la dispozitie dar apare ca deductibila in urma unor
procese diagnostice deductive, de excludere, etc., prin interpretarea
clinicii, anamnezei, datelor de tanatochimie, fiziopatologie si cercetare
fundamentala.

Cauza decesului apare neevidentiabila si nedeductibila (foarte rar):

cauza mortii necunoscuta (acceptind faptul ca nici un deces nu se
poate produce fara o cauza materiala, cazul apare in afara
posibilitatilor medico-legale de diagnostic ale momentului)-grupul V
Simonin-.

SINDROAME
TANATOGENERATOARE.
TANATOGENEZA

Sindromul tanatogenerator este o asociatie de semne

si simptome clinice, avind o etiologie diversa,
corespunzind insuficientei unui organ sau unui sistem
(SNC, sistem cardiovascular, sistem respirator) si care
in evolutia sa obisnuita conduce la deces.
Tanatogeneza reprezinta stabilirea cauzelor mortii si a
mecanismelor prin care acestea au determinat moartea
(mecanisme tanatogeneratoare).
Exista o tanatogeneza explicita cauzala (se suprapune
in general cu cauzele mortii) o tanatogeneza implicita
patofiziologica si o tanatogeneza intima (celulara).
Tanatogeneza unui caz poate fi asemanata cu un
aisberg la care tanatogeneza explicita se afla la vedere.

Etiologia morii subite

Cauze cardiace (60%)

Cauze respiratorii (23-25% )
Cauze intracraniene (5-6%)
Cauze digestive (8%)
Cauze renoureterale
Cauze metabolice
Cauze endocrinologice
Cauze ginecologice si obstetricale
Cauze multiple (ex. insuficienta
pluriviscerala, ocul)

MS de etiologie cardiaca
A. Cauze cardiace

ISCHEMICE CORONARIENE (PESTE 80%)

NONISCHEMICE
Coronariene

Boal coronarian fr angin sau IMA (anomalii coronariene, anevrismul disecant de coronarpatologie postpartum- etc.)

Afectri miocardice

Boal coronarian aterogen cu angin pectorala sau infarct miocardic acut, IMA
Boal coronarian neaterogen (autoimune, etc.)
Trombembolie/embolie coronarian
Spasm coronarian

Focale

Ruptur miocardic acut

Pseudotumorale

Mixom atrial
Difuze

Hipertrofia ventricular stng

Cardiomiopatii

Obliterative (restrictive): amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza.

Congestive: alcoolismul cronic (dilatativ), cardiomiopatia peripartum, miocardita cronica

idiopatica, miocardita toxica (Cobaltul si Adriamicina)

Hipertrofice: autozomal dominanta (0,2% din populaie)

Cardiomiopatie aritmogen a ventriculului drept (displazie aritmogen a ventriculului

drept)

Miocardit: infectii (bacterii, ricketsii, virusuri, protozoare, fungi), boli de colagen (poliartrita
reumatoida), miocardita eozinofilica

Boli valvulare

Prolapsul de valva mitrala

Stenoza aortica

Boli endocardice

Boli pericardice

Tulburri de electrogenez i electroconducere

Tamponad pericardic acut

Malformatii congenitale ale sistemului excitoconductor

sindrom Wolf-Parkinson-White

sindrom QT alungit forma congenital, alte anomalii genetice

Bloc AV complet
Ionopatii ale canalelor membranare

sindromul Lev-Lenegre

sindromul intervalului QT alungit (etiologie complex)

tahicardie ventricular polimorf catecolaminergic

fibrilaie ventricular idiopatic (boala electric primitiv cardiac)

sindromul Brugada (etiologie

(etiologie complex: n 20% din cazuri cu etiologie genetic)
Sindromul bolii nodului sinuzal

Boli congenitale ale cordului (tetralogia Fallot, etc.)

Anomalii genetice

defect pe cromozomul 1p1-1q1

mutaia n gena receptorului cardiac ryanodine (RyR2)/Ca din reticulul sarcoplasmic al
miocitului
alterarea KChIP2 cu scderea consecutiv marcat a curenilor specifici de potasiu
sindromele majoritii ionopatiilor canalelor membranare (Lev-Lenegre,
(Lev-Lenegre, intervalului QT
alungit la 50%-, Brugada-la 20%-, WPW, tahicardie ventricular polimorf
catecolaminergic,
catecolaminergic, fibrilaie ventricular idiopatic , etc.)
antecedente de MSC sau stop cardiac resuscitat n familie

B. Cauze noncardiace

Sd. morii subite a sugarului

Sd. Pickwick
Sd. Marfan
Submersie
Embolism pulmonar
Cauze toxice (droguri recreionale)
Obstrucia cilor aeriene (sufocare, etc.)
Commotio cordis

Moartea subita cardiaca

DEFINITIE. Exist o oarecare varietate de definiii

asemntoare dar nu neaprat identice care subliniaz
diversitatea concepiilor care stau la baza fenomenului
morii subite cardiace, MSC, pornind de la rezultatul final
care este ntotdeauna acelai. Dac sfritul este cunoscut
n schimb etiologia este adesea neclar aspect ce induce
mai multe moduri de abordare. Astfel:

Def. 1. Moartea subita cardiac, MSC (sudden cardiac death),

reprezint un deces neateptat datorat unei cauze sau
mecanism primar cardiac (Merck Manual, 1996).
Def. 2. MSC implica un colaps brusc care apare in mai puin de
1 or de la debutul simptomelor (OMS).
Def. 3. MSC este decesul care se datoreaz prbuirii brute a
funciei cardiace la o persoan cunoscut sau nu cu boli
cardiace pn ntr-o or de la debutul simptomelor (American
Heart Association). Se produce neateptat. In literatura anglosaxona MSC este uneori numit stop/oprire cardiac() -cardiac
arrest-.
Def. 4. MSC este un deces neateptat care survine
netraumatic, neviolent prin oprirea subit a cordului n primele
6 ore de la debutul simptomatologiei la o persoan sntoas.
(Sharma et al, 1997. Br. J. Sports Med.).
Def. 5. MSC este moartea neateptat care apare rapid (sub 1
or de la debut) n urma unor cauze cardiace la o persoan
cunoscut sau nu cu boli cardiace i la care nu au fost puse

FRECVENTA Center Disease Control raporteaz c MSC poate fi

considerat drept ucigaul nr.1 in SUA : n 1999 a determinat
circa 460,000 decese (1260 decese/zi ); la un total de
281.000.000 locuitori (recensmntul din 2002), revin circa 1:
608 cazuri.

La nivel european n cadrul rilor vestice industrializate

incidena este apropiat de cea nregistrat n SUA dei nu la fel
de mare. De exemplu n Anglia se produc circa 3500 decese de
tipul MSC ntre 16-64 ani (circa 10/zi) la un numr de 49.138.831
locuitori (83.6 % din populaia total a Regatului unit al Marii
Britanii conform recensmntul din 2001, 2001 Census) ceea ce
inseamna circa 1:14.040 cazuri (n 2001).

n Romania din datele furnizate de Institutul National de Statistica

(conform codificarii ICD-10) rezult 244.85:100.000 (Anglia
7,22:100.000). Prevalena i incidena se afla n perioada 20002001 cretere continu.

Clasificare clinico-necroptica a
MSC

Este de dorit a deosebi conceptual MSC din punct de vedere clinic si necroptic.
Putem scinda conceptul clinic de MSC in 2 categorii din punctul de vedere al leziunilor
necroptice:

(1) MSC etiologica (Moarte subita de cauze cardiace): cord macroscopic anormal
prezentind de exemplu ateroscleroza coronariana > 70% din suprafata
endoluminala, anomalii coronariene, infarct miocardic, tromboza coronariana,
miocardite, etc.

(2) MSC de vero (etiologie neclara sau chiar necunoscuta): anamneza si

cunoasterea antecedentelor poate diferentia 2 subcategorii:

(2a) cord anatomic normal cu histologie normala si cu tulburari electrice

preexistente cunoscute (asa-numita moarte cardiaca functionala sau
fiziologica): sindrom WPW, sindrom QT (congenital -Jervell-Lange-Nielsen,
Romano-Ward- sau dobindit- droguri, diselectrolitic, hipotensiune, anorexie
nervoasa, dieta cu proteine lichide-), blocul atrio-ventricular, etc.

In aceste situatii oprirea rapida a cordului este indusa de factori conditionali ex.
ischemia- care initiaza tulburari electrice si aritmii maligne;

(2b) cord anatomic normal cu histologie normala si fara tulburari electrice

preexistente cunoscute.

In aceste situatii oprirea rapida a cordului poate fi indusa de factori conditionali

similari cu (2a) care initiaza tulburari aritmogene maligne pe fondul unor alterari
metabolice si/sau diselectrolitice ex. acidoza metabolica, hipoglicemie, etc.-,
favorizate (circumstantiate) de factori cu actiune episodica precum stress-ul,
intoxicatia etilica acuta subletala, viroze respiratorii, etc.

MS de etiologie respiratorie

Epiglotita (Haemophillus influenzae)

Embolii pulmonare

Trombembolii pulmonare (cu punct de plecare flebite,

tumori)
Alte embolii (embolia grasa, gazoasa, amniotica) sunt
predominant violente.

Rau astmatic
Hemoptizii
Pneumotorax spontan al n.n.
Pneumopatii interstitiale

MS de etiologie intracraniana

Epilepsia (1-2%)
Afectiuni tumorale
Tumori cerebrale primitive (47% astrocitoame si
glioblastoame)
Afectiuni infectioase
Meningite (f. rar, cel mai frecvent la copii, determinata
frecvent de: Hemophilus Influenzae, meningococemie)
Hidrocefalia
Afectiuni psihiatrice; s-a constatat o frecventa crescuta a mortii
subite la schizofrenicii tratati cu fenotiazine (la doze terapeutice!)
Tromboza sinusului sagital superior
Hemoragii intracraniene
Hemoragii subarahnoidiene (ruptura a unei malformatii
arterio-venoase)
netraumatice
traumatisme minore
Hemoragii intracerebrale
prognostic: 35% minute-ore, din restul 90% in primele 24
ore.

MS de etiologie digestiva

Ciroza hepatica:

encefalopatie portala
ruptura de varice esofagiene:determina hemoragii masive
insuficienta hepatica acuta (atrofia hepatica rosie)
sindrom hepatorenal (azotemie crescinda care nu este de cauza
prerenala, hiponatremie, oligurie progresiva, sodiului care scade
urinar sub 5mmol/L)
tromboza venelor suprahepatice
diselectrolitemii severe dupa evacuari intempestive ale lichidului
de ascita
hemoragii intraabdominale netraumatice (au aspect de hemoragii
"in pinza").

Hepatita fulminanta: origine virala sau toxica (Acetaminofen,

paracetamol)
Ulcer duodenal perforat intr-un vas mare
Ruptura spontana de splina (la traumatisme minore) - este
rara
Pancreatita acuta fulminanta/necrotico-hemoragica
Ocluzii intestinale oligosimptomatice la batrini

MS de etiologie renoureterala

Ureterale

Infectii urinare

Renale

Pielonefrite
Glomerulonefrite
Insuficienta renala cronica/acuta
Tumori

MS de etiologie metabolica

Metabolism glucidic

Diabet zaharat

Coma cetoacidotica
Coma hiperglicemica
Coma hipoglicemica

Variatii ale electrolitilor

Hiperkaliemie este una din cele mai frecvente cauze de moarte subita
la scolari, adolescenti si adulti tineri : moartea subita se produce in
timpul sau dupa un efort fizic. Se banuieste existenta unui defect al
membranelor fibrelor musculare, ceea ce determina hiperkaliemie de
efort (dozarea postmortem a kaliemiei este neutila).
Hiponatremia, definita ca fiind scaderea concentratiei Na in
ser/plasma <135mml/L, este unul dintre cele mai obisnuite
anormalitati electrolitice intilnite in clinica. Unii autori au identificat o
rata de 42% mortalitate la pacientii cu hiponatremie nosocomiala
(alternante de hipo si hiperNa in aceeasi internare). Modificari cu
5mmol/L ale nivelului seric al Na conduc la o crestere aproape liniara
a mortalitatii (r-0.85), cu atit mai importanta (circa 50%) cu cit
variatiile natremiei depasesc 20mmol/L

MS de etiologie endocrina

Feocromotocitom
Insuficienta cortico-suprarenala

Boala Addison de cauza autoimuna

Boala Addison de cauza TBC, histoplasmoza,
coccidiomicoza, toruloza, mycosis fungoides, amiloidoza,
atrofie suprarenala congenitala (X-linkata),
adrenoleukodistrofie (X-linkata)
Necroza hemoragica a suprarenalelor (sindrom
Waterhouse-Friedricksen): meningococemie dar si dupa
pneumococ, stafilococ, Hemophilus Influenzae.

Tiroidita cronica

MS de etiologie ginecologicaobstetricala

Ginecologice

Tumorale
etc.

Obstetricale

Sarcina extrauterina rupta

Eclampsie
Placenta praevia: hemoragie de mare amploare
Ruptura uterina
Cardiomiopatie dilatativa