METODE AVANSATE DE

REABILITARE
A PACIENTILOR CU AFECTIUNI
ALE
APARATULUI LOCOMOTOR
Master
2014-2015
Prof. dr. ing. Octavian Ciobanu

Definitie

Robotica de recuperare a fost

definita ca o ramura a roboticii care
se ocupa de masinile utilizate in
recuperarea traumelor fizice si in
ajutarea pacientilor in activitatile
zilnice.

Acest domeniu a evoluat din

Ingineria recuperarii.

Robotica de recuperare
locomotorie
Are 2 directii de aplicare:

aplicatii neurologice,

Au ca scop ajutarea refacerii controlului musculaturii

dupa accidente si boli sau intarirea controlului
musculaturii in cazul celor nascuti cu dizabilitati.
aplicatii

terapeutice musculoscheletale

Au ca scop intarirea si restaurarea functiilor

muschilor si ale sistemului osos.

Date statistice

Robotica de recuperare este cercetata in

vederea imbunatatirii terapiilor de
recuperare
Dupa un infarct, (accident vascular sau
trauma a coloanei vertebrale), 30-40% dintre
supravietuitori sunt capabili sa mearga.
Dintre pacientii cu paralizie initiala, 20% pot
recupera functiile mersului. (M. Visintin, H. Barbeau, N.
Korner-Bitensky, and N.E. Mayo. A new approach to retrain gait in stroke
patients through body weight support and treadmill stimulation. Stroke,
29:11221128, 1998.)

Date statistice

Recuperarea fizica poate reduce dizabilitatile provocate de infarct

chiar daca are loc intr-o faza cronica, la peste 9 luni de la accident
(Wade)

Unele cercetari au aratat ca desi recuperarea intensiva si prelungita

este necesara dupa un infarct, in realitate situatia este diferita:

Imediat dupa infarct, un pacient trece printr-o program de recuperare

de circa 30-40 zile in spital dupa care este externat si continua
recuperarea fie acasa fie ambulatoriu o data sau de doua ori pe zi
sau in conformitate cu recomandarile medicului;

Existenta unui numar mare de persoane care se confrunta cu

efectele post infarctului arata ca aceasta recuperare facuta
ambulatoriu nu este suficienta

O imbunatatire a intensitatii recuperarii se poate face cu ajutorul

robotilor de recuperare

Cum se stabileste daca

kinetoterapia este
recomandabila
Prin diferite teste:
Se testeaza puterea, abilitatea de a sta in picioare, echilibrul
stand in picioare, rigiditatea, amplitudinea miscarilor
soldurilor, genunchilor, gleznei si a trunchiului si spasticitatea.
Se testeaza capacitatea de a urca trepte sub supraveghere.
Se pot accepta la teste dispozitive ajutatoare (asistive) pentru
un echilibru optim sau de protejare a articulatiilor
Se testeaza si se inregistreaza viteza de mers, rezistenta si
echilibrul pentru a constata progresul ulterior al terapiilor
fizice

Clasificarea OMS

Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) a realizat o

clasificare internationala a bolilor cronice privind cele
3 aspecte = clasificarea IDH (International
Classification of Impairments, Disabilities and
Handicaps), ce include:

a) 9 categorii mari de infirmitai sau deficiene

(impairment)

b) 9 categorii mari de incapacitai (disability)

c) 7 categorii mari de handicap

CIF (ICF)

Clasificarea internaional
a funcionrii

Clasificarea Internaional a Funcionrii, Dizabilitii i

Sntii (CIF) face parte din Familia Clasificrilor
Internaionale ale OMS alturi de ICD (International
Clasification of Diseases);

CIF s-a dezvoltat n anii 1990-2000 din ICIDH (International

Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps
1980 Clasificarea Internaional a Deficienelor, Dizabiliti
i Handicapului).

Obiectivul general al CIF

Oferirea

unui limbaj standardizat i

unitar,precum i a unui cadru general de
descriere a strii de sntate i a celorlalte
stri asociate strii de sntate.

Obiective specifice ale CIF

Asigurarea unei baze tiinifice pentru nelegerea i

studierea strii de sntate i a strilor asociate acesteia, a
deznodmntului i a factorilor determinani;
Stabilirea unui limbaj comun pentru a descrie starea de
sntate i strile asociate acesteia cu scopul de a
mbunti comunicarea dintre diferii utilizatori, cum ar fi
lucrtori ai serviciilor de sntate, cercettori, cei care
stabilesc politicile i marea mas, inclusiv persoanele cu
dizabiliti;
Realizarea unor comparaii ntre state a datelor de sntate,
a disciplinelor i serviciilor de ngrijiri medicale ntr-o
anumit perioad;
Asigurarea unei scheme de codificare sistematice privind
sistemele de informaii legate de sntate.

PRINCIPII DE EVALUARE
Relaia existent ntre deficien incapacitate handicap
la nivel de organ sau aparat, determinand o infirmitate sau
deficiena (impairment) = orice pierdere sau anormalitate a unei
structuri sau functii psihologice, fiziologice sau anatomice
a)

b)

la nivelul individului ca intreg, determinand o disfunctie, o

incapacitate (disability) = restrictia sau pierderea aptitudinii de a
executa o activitate considerata ca normala (obisnuita) pentru individ

la nivelul integrarii sociale a individului determinand un handicap

= dificultatea de a realiza relatii normale cu mediul de via, in
concordanta cu varsta, sexul, conditiile sociale si culturale ale
individului
c)

Organizarea informatiilor in CIF

Partea 1 se ocup de Funcionare i Dizabilitate;

Partea 2 acoper Factorii contextuali

Funciile, structurile i afectrile

organismului
Funciile organismului reprezint funciile fiziologice ale
sistemelor organismului, inclusiv funciile psihice.
funciile

organismului cuprind simurile de baz (vz, auz, etc.);

organism se refera la organismul uman ca ntreg, i cuprinde i
creierul i funciile acestuia (intelectul).
funciile mintale (psihice) sunt subsumate funciilor
organismului.
Structurile corpului reprezint prile anatomice ale
organismului (organele, membrele i componentele acestora).
structurile corpului nu sunt considerate ca fiind organe.

Afectrile
Afectrile organismului se refer la problemele funciilor sau structurilor
organismului, cum sunt pierderile sau devierile semnificative.
afectrile pot fi: temporare sau permanente; evolutive, regresive sau
staionare;
intermitente sau continue.
afectrile sunt o form de expresie a unei stri de sntate, dar nu indic
neaprat c individul are o maladie sau o tulburare.
afectrile pot atrage dup sine alte afectri.
afectrile sunt clasificate n categorii pe baza utilizrii unor criterii bine
definite (care sunt aceleai i pentru componenta Funcii i structuri ale
organismului):
a) pierdere sau lips;
b) reducere;
c) adugare sau exces;
d) deviere.
dac exist o afectare, aceasta poate fi ncadrat pe o scal n funcie de
severitate
factorii de mediu interacioneaz cu funciile organismului (calitatea aerului
i respiraia, lumina i vedere, sunete i auz).

Clasificarea deficientelor

1. Deficiene intelectuale

2. Alte deficiene ale psihismului

3. Deficiene ale limbajului i ale vorbirii
4. Deficiene auditive
5. Deficiene ale aparatului ocular
6. Deficiene ale altor organe
7. Deficiene ale scheletului i ale
aparatului de susinere
8. Deficiene estetice
9. Deficiene ale funciilor generale,
senzitive sau alte deficiene

Deficiene ale scheletului i ale

aparatului de susinere
70.

Deficiene ale regiunilor capului i ale

trunchiului
Deficiene mecanice i motrice ale regiunilor capului,
trunchiului i membrelor:
71.

Deficien mecanic a membrului

72. Paralizie spastic a mai mult de un membru
73. Alt paralizie a membrelor
74. Alte deficiene motrice ale membrelor

Deficiene ale scheletului i ale

aparatului de susinere

75. Alterarea axei transversale a prilor

proximale ale
unui membru
76. Alterarea axei transversale a prilor
distilate ale unui membru
77. Alterarea axei longitudinale a prilor
proximale ale
membrului superior
78. Alterarea unei axe longitudinale a
prilor proximale ale membrului inferior
79. Alterarea axei longitudinale a prilor
distilate ale unui membru

Modele de explicare a
deficienei:

Modelul medical trateaz problemele ntlnite de

ctre persoanele cu deficiene ca fiind consecina
direct a bolii sau accidentrii lor.

Modelul social privete deficiena ca un efect al

limitrilor resimite de ctre persoanele la care ea
se manifest, cum ar fi: pierdere individual, acces
dificil n cldiri publice, mijloace de transport
necorespunztoare, izolare n educaie, soluii pe
piaa muncii care-i exclud pe cei cu deficiene etc.

Modele conceptuale in explicarea

dizabilitatii

METODOLOGIA DE
EVALUARE

2.1. Evaluarea calitatii vietii pacientului

2.2. Evaluare globala generala complexa

I. Evaluarea calitatii vietii

pacientului
Domeniile-cheie in aprecierea calitatii vietii
Psihologic
Social (modificari in)
Ocupational(modificari in)
Fizic
durere
handicap functional
Metode de apreciere a calitatii vietii (cele mai uzitate)
1.
Indexul de performanta al lui Karnofsky
2.
2. Quality Adjusted Life Years ( QALYs )
Metoda: Time tradeoff assessment

II. Evaluare globala

generala complexa
SCALA DE EVALUAREA ICF
Aceasta este o scala de evaluare ce cuprinde
criteriile majore de clasificare internationala a
functiei,disabilitatii si sanatatii emise de OMS.
Scala de evaluare ICF este un instrument practic
de evaluare si inregistrare a informatiilor privind
functia si disabilitatea unui individ. (International
Classification of Functioning= Clasificarea
Internaional a Funcionrii),
Se

realizeaza sub forma unui tabel

PARTEA I a
DISFUNCTII ALE FUNCTIILOR ORGANISMULUI
Functiile organismului reprezinta functiile fiziologice
ale sistemelor organismului (incluzand functiile psihice).
Disfunctia reprezinta o afectare a functionarii
organismului vazuta ca o deviatie semnificativa sau
pierdere.
Analiza disfunctiei :0-fara disfunctie, 1-disfunctie usoara,
2- disfunctie moderata,3 -disfunctie severa, 4 -disfunctie
completa,.. 8 -nu se specifica, 9- neaplicabil)
Ex:
Functia neuromusculoscheletala si a miscarii
coordonate
Mobilitatea articulatiilor
Tonusul muscular

PARTEA I b
DISFUNCTII ALE STRUCTURILOR
ORGANISMULUI
Structurile organismului sunt parti
anatomice ale corpului cum ar fi organele
membrele si componentele lor.
Disfunctiile sunt afectari ale structurii
cum ar fi deviatii semnificative sau
pierdere.

PARTEA aII-a
LIMITAREA ACTIVITATII SI RESTRICTIA
PARTICIPARII
Activitatea reprezinta executarea unei munci
sau a unei actiuni de catre un individ.
Participarea reprezinta implicarea intr-o situatie
de viata.
Limitarea activitatii reprezinta dificultatile pe
care le poate avea un individ in executarea
activitatilor. Restrictiile participarii sunt
probleme pe care le poate avea un individ in
implicarea sa in situatii de viata.

PARTEA a III -a
FACTORII DE MEDIU
Factorii de mediu reprezinta mediul fizic si social in care
oamenii traiesc si isi duc viata.
Zona tinta in mediul inconjurator:
Bariera sau facilitare 0 fara bariere
0 nefacilitator
1 bariere usoare
+1 usor facilitator
2 bariere moderate +2 moderat facilitator
3 bariere severe
+3 substantial facilitator
4 bariera completa
+4

EVALUAREA NMAK
Evaluarea aparatului neuro-musculo-artrokinetic (NMAK) reprezinta primul pas al
actului de recuperare medicala, fiind necesar
in:
precizarea deficitului functional initial al
pacientului,
aprecierea rezultatelor terapiei aplicate,
eventual, reevaluarea metodelor
terapeutice

EVALUAREA NMAK

I. Evaluari speciale
II.Evaluari analitice
III. Evaluari semianalitice
IV.Evaluari semiglobale

EVALUAREA NMAK
I.

Evaluari speciale

Evaluarilespeciale fac parte din explorarile

paraclinice complementare. Se clasifica in
2 mari categorii:
una care se refera direct la functionalitatea
aparatului NMAK (electrodiagnosticul) si
una care apreciaza indirect capacitatile
aceluiasi aparat (electronografia).

EVALUAREA NMAK
II. Evaluari analitice
A.

Bilantul (testing) articular si muscular

Bilantul articular reprezinta masurarea amplitudinilor de miscarea

ale articulatiilor, pe toate directiile fiziologice de miscare, iar cel
muscular reprezinta evaluarea fortei unui muschi sau a unor grupe
musculare.
Pentru testingul articular se utilizeaza goniometre

B.

Evaluarea sensibilitatii

Testingul muscular
Pentru testingul muscular se utilizeaza: metoda
in 6 trepte (0-5) si cu 2 pozitii de baza, de la care
se realizeaza aprecierea fortei musculare:
pozitii fara gravitatie (FG):
f (forta) 0 = zero (Z);
f 1 = schitata (S);
f 2 = mediocra (M);
pozitii antigravitationale (AG):
f 3 = acceptabila (A);
f 4 = buna (B);
f 5 = normala (N);

Evaluarea sensibilitatii

Evaluarea sindromului senzitiv:

atingerea usoara a pielii: cu vata, pulpa degetului, etc
presiunea: cu un obiect bont / vibratiile de 256 Hz ale
diapazonului;
temperatura: cald - rece;
durerea: inteparea cu un obiect ascutit / vibratiile de 30 Hz
simtul pozitiei (proprioceptia);
simtul miscarii (kinestezia);
identificarea unui obiect prin palpare (stereognozia): forma,
dimensiune, greutate, consistenta, textura, material;

discriminarea tactila a 2 puncte (normal = 2-3 mm la pulpa

degetului si 6-8 mm la coapsa).

Evaluarea sensibilitatii

Etapele reeducarii sensibilitatii (numai cand

simte vibratiile de 30 sau de 256 Hz ale
diapazonului) realizate initial cu ochii deschisi
si apoi cu ei inchisi:
presiune-durere;
proprioceptia;
kinestezia;
sensibilitatea termica: cald / rece;
stereognozia;
incorporarea functei motorii in contextul
antrenamentului senzitiv.

EVALUAREA NMAK
III. Evaluari semianalitice
A. Evaluarea segementelor aparatului NMAK ce vor fi
implicate in tractiuni (manipulari) si / sau elongatii
Acest lucru se realizeaza pe o schema a lui Maigne & Lesage
de stea cu 6 brate, unde se noteaza gradul de limitare a unei
directii de miscare sau de intensitate a durerii, prin bararea
cu liniute (1-3). Mobilizarea se realizeaza pe directia libera.
B. Evaluarea posturii si aliniamentului corpului
Evaluarea aliniamentului pozitiei ortostatice se efectueaza
urmarind:
a) linia gravitatiei intregului corp
b) alinierea segmentelor corpului: din fata, din lateral,din
posterior

EVALUAREA NMAK
IV. Evaluari semiglobale
A. Evaluarea echilibrului
a) Ortostatismul static
b) Ortostatismul activ prin testul intinderii
membrului superior
c) Bilanturi functionale: Testul Berg,Testul
abilitatii de miscare Testul ridica-te si mergi,
testul de echilibru Tinetti.
B. Evaluarea mersului
a) Fara aparatura
b) Cu aparatura

Evaluarea mersului
clasic: printr-un sistem de impregnare pe un
covor lung de hartie se determina forma boltii
plantare si caracteristicile mersului;
modern:
podometria: printr-un sistem cu fotocelula
interconectata la un computer; se determina forma
boltii plantare si unghiul articulatiei tibio-tarsiene,
ceea ce, indirect, va oferi date despre calitatea
ortostatismului si a mersului ;
sistem sofisticat alcatuit dintr-o platforma de
presiune, conectata la un computer si care permite
analiza complexa a timpului de reactie, mobilitatii si
stabilitatii mersului si a altor activitati complexe.

Evaluarea mersului
Importana evalurii mersului:
Poate fi exteriorizarea unei
afeciuni (coxartroza);
Indic deficienele articulare
musculare sau de coordonare
Permite stabilirea soluiilor de
recuperare

Evaluarea mersului
Tipuri de mers:
1.Mers stepat (cu flexia excesiv a oldului i genunchiului, pt atenuarea
unui memebru inferior prea lung funcional, datorit cderii labei piciorului
n equin; apare n spasticitatea gastrocnemianului i n paralizia
dorsiflexorilor piciorului.
2.Picior equin in faza de balans; este datorat retracturii tendonului
achilian, spasticitii solearului, gastrocnemianului sau tibialului posterior
si parezei tibialului anterior
3.Genunchi recurvat (genunchi n hiperextensie) in faza de susinere;
apare n contractura flexorilor plantari, pareza cvadricepsului, spasticitatea
flexorilor plantari, n spasticitatea cvadricepsului
4.Mersul cu semnul Trendelemburg (nclinarea lateral a trunchiului pe
partea piciorului de sprijin) apare n scderea forei abductorilor oldului i
n durerea de old n timpul mersului (coxartroza)
5.Bilateralitatea semnului Trendelemburg (m. ra sau mersul
legnat)
6.Mers legnat pe spate (hiperextensia trunchiului) apare n paralizia
extensorilor oldului
7.Mers trit; reduce faza de balans meninnd un uor contact cu solul .
8.Mers bradikinetic (rigid, ca n parkinson) mers cu pai mici, epeni .

PRINCIPII DE EVALUARE
Relaia existent ntre deficien incapacitate handicap
la nivel de organ sau aparat, determinand o infirmitate sau
deficiena (impairment) = orice pierdere sau anormalitate a unei
structuri sau functii psihologice, fiziologice sau anatomice
a)

b)

la nivelul individului ca intreg, determinand o disfunctie, o

incapacitate (disability) = restrictia sau pierderea aptitudinii de a
executa o activitate considerata ca normala (obisnuita) pentru individ

la nivelul integrarii sociale a individului determinand un handicap

= dificultatea de a realiza relatii normale cu mediul de via, in
concordanta cu varsta, sexul, conditiile sociale si culturale ale
individului
c)

Tipuri de platforme
robotice de reabilitare
motrica

Avantajele roboticii de
recuperare

Prin utilizarea robotilor de

reabilitare, efortul fizic depus de
terapeuti se reduce in mare masura.
Terapeutii pot trata un numar mai
mare de pacienti
Pacientii pot efectua recuperarea si
acasa cu transmiterea datelor
medicale prin mijloace electronice

Recuperarea infarctului si a
leziunilor coloanei vertebrale
Efectele infarctului asupra mersului :
Cauzeaza

modificari fiziologice si neurologice

Modificari: forta, tonusul muscular, activarea muschilor, perceptia
De exemplu:
forta m. flexori plantari scade cu 50%; rezulta mers anormal
forta m. flexori ai soldului scad cu 20%; rezulta mers anormal

Efectele leziunilor coloanei vertebrale asupra

mersului:
Aproape jumatate din leziunile coloanei vertebrale duc la paralizie cronica:
Pierderea capacitatii de miscare
Pierderea capacitaii senzoriale
Aparitia spasmelor
Dureri sau intepaturi intense

Reluarea mersului
prin recuperare
Reluarea mersului dupa accidentarea coloanei vertebrale depinde de o
serie de factori:
Nivelul traumei
Severitate.
Timpul trecut dupa accident.
Varsta.
Nivelul de pregatire fizica
Alte traume.
Afectarea simtului.
Nivelul de durere

Cand nu se recomanda
antrenamentul fizic
Pacientul este prea slabit si nu
poate sta in picioare.
Presiunea sangelui este instabila.
Are fracturi sau risc de fracturi.
Are tendinta sa cada.
Nu poate merge independent

Domenii de aplicare a
robotilor

Identificare si
diagnosticare

Modelare neuromusculara
Identificarea parametrilor prin
perturbare

Miscari urmarite

Pentru sistemele robotice au fost

elaborate metode Kinetoterapeutice
asistate:

Paper: Sinteza 2010

Ordinea dezvoltarii
miscarii

La animale: miscarile sunt organizate la

nastere, inaintea functionarii organelor
de simt

La om, miscarile apar dupa dezvoltarea

organelor de simt (vaz, auz)

Formarea deprinderii
motorii
Formarea deprinderii motorii parcurge trei etape pana la deprinderea automata:
Etapa

de invatare in care se generalizeaza reactiile determinandu-se miscarea.

Miscarea generata la inceput este dificila necesitand participarea unor grupe mari de
muschi.
Etapa analizei si sintezei in care creierul analizeaza amanuntit miscarea si stabileste
obstacolele ce tin de gradul de dificultate si adopta calea cea mai economica de realizare a
miscarii
Etapa structurarii in care participa exteroreceptorii si proprioreceptorii care dau miscarii
finete, forta, ritm, viteza
Dupa gradul participarii muschilor la realizarea miscarilor acestea se impart in:
Miscari de slaba tensiune (scrisul)
Miscari de tensiune rapida (apucare)
Miscari balistice (aruncare)
Miscari de oscilatie (Mersul)

Automatismul miscarilor
locomotoare

Miscarile locomotoare sunt coordonate de la nivelul coloanei

vertebrale.
La acest nivel exista un inalt grad de automatism in coordonarea
miscarilor locomotorii
Miscarile locomotorii sunt executate fara a fi constientizate
Aceste ipoteze arata ca automatismul reprezinta un factor de
recuperare a mersului dupa traume severe ale coloanei vertebrale
Semnalele primite de coloana vertebrala au un rol cheie in reglarea
miscarilor
La unelelocomotorii
animale, generarea ritmului de mers este localizata in
Maduva
este maleabila
si recuperabila
(Behrman(Cazalets
AL, Bowden MG,
Nair 1995,
PM.
segmentele
L3 L4 la pisici
si L1 L2 la rozatoare
et al.

Noi date despre

recuperarea mersului

Rats with spinal cord injuries and severe paralysis are now walking
(and running) thanks to researchers at EPFL. Published in the June
1, 2012 issue of Science, the results show that a severed section of
the spinal cord can make a comeback when its own innate
intelligence and regenerative capacity is awakened. The study,
begun five years ago at the University of Zurich, points to a
profound change in our understanding of the central nervous
system. According to lead author Grgoire Courtine, it is yet unclear
if similar rehabilitation techniques could work for humans, but the
observed nerve growth hints at new methods for treating paralysis.
After a couple of weeks of neurorehabilitation with a combination of
a robotic harness and electrical-chemical stimulation, our rats are
not only voluntarily initiating a walking gait, but they are soon
sprinting, climbing up stairs and avoiding obstacles when
stimulated

Mersul
In cazul mersului, oscilatiile au loc in 3 plane:
Oscilatii verticale: 4-6 cm cu minime in faza
de sprijin si maxim in faza de pendulare
(Demeny)

Oscilatii transversale: 4-5 cm cu maximul in

momentul pendularii
Oscilatii longitudinale : intre pendulare si
sprijin

Kinemograma mersului
traiectoria redata prin fotografii succesive

S= traiectoria axei transversale a soldului

G= traiectoria axei transversale a genunchiului
P= traiectoria axei transversale a gleznei

Deviatii de la mersul
normal

dupa infarct sau dup accidentarea coloanei vertebrale

dupa
infarctdeviatii
sau de
dup
accidentarea
Cele
mai cunoscute
la mrsul
normal sunt:
Mersul

cu picior rigid (genunchi rigid)

Este asociat cu
Sold ridicat (hemiparetic)
Circumductie (rotatie exagerata a pelvisului combinata cu abductia soldului)

Evaluarea rezultatelor
recuperarii Wernig

After SCI, different changes in cellular and

circuit properties occur spontaneously and
can be promoted by pharmacological,
electrical, or rehabilitation strategies.
After partial SCI, hindlimb locomotor
recovery can result from regeneration or
sprouting of spared pathways, but also
from mechanisms observed after complete
SCI, namely changes within the intrinsic
spinal circuitry and sensory inputs.

Tendinte (numarul de roboti instalati)

Int. Fed. of Robotics, United Nations

Pana in 1999: 200

2000 2003: 200
203-2010: 400