As. Univ. Dr.

Craescu Mihaela

LP.EXPLORAREA
HEMOSTAZEI

COAGULAREA

DEFINITIE

proces de formare a coagulului sanguin la locul de

injurie a unuia/ multor vase de sange pt a stopa
pierderile de sange.
Se realizeaza prin intermediul unor factori vasculari,
plachetari, plasmatici.

Pot sa apara sangerari anormale sau tromboze cand

elemente specifice ale coagularii lipsesc sau sunt
disfunctionale

Hemostaza fiziologic

Hemostaza reprezint totalitatea mecanismelor prin care organismul se

apr mpotriva hemoragiilor.

Hemostaza fiziologic este eficace n hemoragiile din vasele mici i

capilare.

n cazul celorlalte hemoragii hemostaza se face medicamentos i/sau

chirurgical.

Hemostaza fiziologic, spontan se desfoar n 4 timpi:

1) timpul parietal reprezint ansamblul fenomenelor prin care lumenul

vasului lezat se micoreaz (vasoconstricie produs att reflex, ct i sub
aciunea serotoninei), reducnd sau chiar oprind momentan hemoragia;

2) timpul trombocitar, reprezint formarea trombusului alb care nchide

lumenul vascular deja contractat.

Trombusul alb se formeaz prin aderarea trombocitelor de pe peretele

vascular lezat, agregarea i metamorfoza vscoas a acestora, ducnd la oprirea
hemoragiei 2 4 min;

3) timpul plasmatic, reprezint ansamblul fenomenelor de coagulare

ce se desfoar n decurs de 3 5 min. de la producerea leziunii
vasculare.
Rezult trombusul de fibrin,
care se retract ulterior, asigurnd
nchiderea de durat a vasului,
ca urmare a transformrii
fibrinogenului n fibrin sub influena
trombinei;
4) hemostaza definitiv, apare dup 7 zile cnd trombusul de
fibrin este distrus prin procesul de fibrinoliz asociat cu aciunea
macrofagelor tisulare.
Spaiile formate sunt imediat ocupate de fibroblati, care secret
colagen, determinnd fibroza i nchiderea definitiv a vasului lezat.

Principalul fenomen din timpul plasmatic al hemostazei l reprezint coagularea

sngelui.

Coagularea este un proces enzimatic complex prin care fibrinogenul solubil din
plasm se transform ntr-o reea de fibrin insolubil n ochiurile creia se fixeaz
elementele figurate ale sngelui.

Procesul de coagulare este posibil datorit echilibrului ce se stabilete ntre

aciunea factorilor activatori (procoagulani) i inhibitori (anticoagulani).

Coagularea sngelui se desfoar n trei faze:

1) faza I formarea tromboplastinei are loc pe dou ci (extrinsec i intrinsec)

i dureaz cel mai mult, 4 8 min;

2) faza a II-a formarea trombinei dureaz 10 sec. Tromboplastina transform

protrombina n trombin;

3) faza a III-a formarea fibrinei dureaz 1 2 sec. Trombina desface, din

fibrinogen, nite monomeri de fibrin, care polimerizeaz spontan, alctuind reeaua
de fibrin, ce devine insolubil sub aciunea F.XIII.

n ochiurile reelei de fibrin se fixeaz elementele figurate i sngerarea se

oprete.

Faze ale coagularii

hemostaza primara- dop plachetar instabil- trombus alb

Cele 4 evenimente principale necesare ;
1.-VC
2. Adeziunea plachetara
3. degranularea trombocitara
4. agregarea plachetara
hemostaza secundara- definitiva consta in formarea retelei de fibrinatrombus rosu, care consolideaza trombusul plachetar. Procesul rezulta din
interactiunea celor 13 factori ai coagularii si are loc in 3 etape
1. formarea complexului protrombinazei
2. formarea trombinei active
3. formarea cheagului de fibrina

Factorii coagularii

FI fibrinogenul (convertit la fibrina, constituie unul dintre cei mai importanti componenti ai coagularii)
FII - protrombina (determina conversia fibrinogenului in fibrina)
FIII tromboplastina tisulara (cu rol in primele reactii de initiere ale coagularii)
FIV calciul (factorii VII, IX, X, XIII nu pot fi activati decat in prezenta calciului)
FV factorul Leiden sau proaccelerina (activeaza protrombina)
FVI accelerina (aceiasi actiune ca FV, de aceea unii autori nu recunosc decat 12 factori ai coagularii,
considerand FV si FVI un singur factor)
FVII proconvertina (se leaga de FIII pentru a activa FVIII)
FVIII globulina antihemofilica (similara factorului V, cu rol in activarea altor factori)
FIX factorul Christmas (impreuna cu alti factori activeaza FX)
FX factorul Stuart Power (activeaza protrombina impreuna cu alti factori ai coagularii)
FXI prekalikreina sau factorul Fletcher (activeaza factorul IX in prezenta calciului)
FXII factorul Hageman (factorul de contact, care reactionaza cu alti factori pentru activarea factorului
XI)
FXIII factorul stabilizator al fibrinei si proteinei C (stabilizeaza cheagul de fibrina, fiind parte a unui
lant de reactii complex)
Acesti factori de coagulare se activeaza pe doua cai - intrinseca si extrinseca pentru ca ulterior
coagularea sa se desavarseasca pe calea comuna.
Din calea intrinseca fac parte factorii I, II, V, VIII, IX, X, XI si XII,
iar din calea extrinseca FVII si tromboplastina tisulara.

1. Formarea complexului
protrombinazei

Calea intrinseca
Se produce pprin contactul plasmei cu
suprafetele polarizate negativ.
Calea extrinseca
Este initiata ca raspuns la eliberarea de
factor tisular- Factor III

2. Formarea trombinei

Complexul protrombinazei cliveaza

protrombina in 2 fragmente

dintre care unul este trombina activa

3. Formarea fibrinei

Trombina cliveaza lanturile

fibrinogenului in monomeri de fibrina
care polimerizeaza si formeaza fibrina
insolubila.

Totodata activeaza F XIII , stabilizator al

fibrinei, care determina formarea
cheagului rezistent prin legarea
covalenta a moleculelor de fibrina.

Teste biologice de explorare a hemostazei in cadrul

sindroamelor hemoragice

I Explorarea hemostazei primare

1. Timpul de sangerare ( TS )- informeaza asupra calitatii capilarului si a

functiei plachetare
corespunde timpului scurs de la crearea unei mici solutii de continuitate la
piele , pana cand sangerarea se opreste; este un test global;
Valori normale : 2-4 min .
Alungirea timpului de sangerare :
- anomalii plachetare ( trobocitopenie, trombocitopatie )
- anomalii vasculare sau plasmatice ( boala von Willebrand , afibrinogene);
- consumul de medicamente cu actiune antiagreganta plachetara (aspirina);

2.Testul de fragilitate capilara( RumpleLeede );

3.Numaratoarea de plachete
valori normale 150 000 400 000/mmc;
4.Teste de functinalitate plachetara : studiul
agregarii plachetare , a excretiei granulelor
dense, a consumuli de protrombina,
adezivitatea trmbocitara, determinarea
retractiei cheagului;
5. Dozarea factorului von Willebrand : valori
normale : > 60 %;

6. Dozarea fibrinogenului
valori normale : 160-400 mg %
Interpretare de date:

-valori scazute se intalnesc in cazul deficientelor cantitative si

calitative (disfibrinogenemii) ale fibrinogenului;

-valori crescute in reactii de faza acuta (inflamatii,infectii);

-heparina,paraproteinele si produsii de degradare ai fibrinei pot

interfera cu analiza de fibrinogen fuctional, rezultand valori fals
scazute.

A. Teste globale

1. Timpul de coagulare ( Lee- White)

-test de coagulabilitate globala in care se utilizeaza sangele capilar ( se aplica in

special in cazurile cand recoltarea este dificila , de exemplu la copii ).

Valori normale : 2-4 min.

2.Timpul de recalcifiere a plasmei ( Howell )

- este un test de coagulabilitate normala ( calea intrinseca si comuna ), care
estimeaza si functia plachetara;
Valori normale : 60-120 ;
Interpretare :
-in deficitul plachetar sau disfunctia plachetara valoarea sa creste ( 180-220);
-valorile crescute arata o hipocoagulabilitate care poate fi de natura plasmatica sau
plachetara ( daca timpul Howell este prelungit si APTT normal, atunci deficienta
este plachetara , iar daca ambele sunt crescute atunci deficienta este plasmatica ).

II. Explorarea coagulariihemostazei definitive

3. Timpul de cefalina activat sau timpul de tromboplastina partial activata

( APTT)

- utilizeaza cefalina ( tromboplastina partiala ), un fosfolipid care se adauga

probei
activate prin expunerea la o substanta incarcata negativ ( kaolin, acid elagic);
-exploreaza intergritatea caii intrinseci ( prekalikreina , HMWK , factorii XII, XI,
IX, VIII ) si ai caii finale comune ( F X , F V, F II, fibrinogen ).
Valori normale : 25-35.

Valori crescute de APTT se constata in :

- deficienta unuia din factorii de coagulare : I, II , V , VIII , IX , X , XI , XII ,
prekalikreina si HMWK;
- prezenta unui inhibitor al acestor factori de coagulare :
- terapie cu heparina ;
- terapie in doze crescute de anticoagulante de tip cumarinic;
- prezenta anticoagulantului lupic.

4. Timp de protrombina ( timp Quick )

- exploreaza calea extrinseca si calea comuna ( fibrinogen, F II, F V, F VII, F X

).
Valori normale : 10, 6 - 12,2 .
Valori crescute se pot gasi in :
- deficienta factorilor I, II, V, VII, X ( testul este cel mai sensibil la scaderi ale
factorului VII );
- orice stare patologica in care exista deficienta acestor factori;
- terapia cu anticoagulante de tip cumarinic;
- hipovitaminoze K;
- heparinoterapia in doze mari ;
- in unele cazuri de lupus cand exista anticoagulantul lupic, care cauzeaza de
obicei
cresteri de APTT, ocazional anticoagulantul lupic poate lega protrombina
provacand
cresteri ale TP.
INR reprezinta raportul dintre timpul de protrombina al pacientului si timpul
de protrombina al laboratorului.
Valori normale : 0,9-1,2 .

5. Consumul de protrombina ( TCP )

- este timpul Quick realizat pe un ser in prezenta

fibrinogenului la 4 ore de la
coagulare;
- in mod normal cogularea duce la consumul
protrombinei cu cvasidisparitia sa din
ser, iar TQ realizat mai tarziu , este alungit, peste 25;
- anomaliile pe calea intrinseca duc la scaderea
consunului de protrombina cu
persistenta ei si scurtarea timpului Quick realizat dupa 4
ore de la coagulare;
- testul este alterat in caz de hemofilie ( A si B ), deficit
de F XI, F XII, F X , F V,
trombocitopenii/ trombocitopatii.

6. Timp de trombina ( TT ) :
-exploreaza ultima faza a coagularii , cu
exceptia factorului XIII ( factor stabilizant
al fibrinei );
- trombina este adaugata plasmei si se
inregistreaza timpul pana la formarea
cheagului .
Valori normale : 15-18.
Valori prelungite :
-heparinoterapie;
-fibrinogen anormal ( cantitativ si calitativ );
-produsi de degradare ai fibrinei;
-prezenta anticoagulantului lupic.

7. Timpul de reptilaza

- se adauga reptilaza probei de plasma si astfel se inregistreaza timpul pana

la
formarea cheagului.

Practicarea timpului de reptilaza prezinta interes pentru :

-punerea in evidenta a antitrombinelor;

-punerea in evidenta a actiunii antitrombinice a PDF ( este posibila urmarirea
aparitiei si a disparitiei PDF sub heparinoterapie chiar in timpul CID sau sub
tratamentul trombolitic);
- studierea disfibrinogenemiilor.
Valori normale : 20- 30.
Valori crescute :
-fibrinogen anormal;
-prezenta de antitrombine anormale ( PDF, mieloame ).

8. Solubilitatea cheagului

-cheagul rezultat din coagularea plasmei oxalatate

prin recalcifiere este introdusa in
solutie de uree sau acid monocloracetic. In
aceasta solutie, fibrina normala este
insolubila si cheagul se mentine peste 24 h. In
cazul pacientilor cu deficit de F XIII ,
cheagul se dizolva complet in 2-3 ore si respectiv
15 min, in functie de solutia
utilizata.

B. Teste specifice:

Teste de dozare individuala a factorilor

coagulariise interpreteaza in contextul global al
tulburarii de coagulare existente.

III Explorarea fibrinolizei

A. Teste globale

1. Timpul de liza a cheagului prealabil diluat normal peste 10 ore.

2. Timpul de liza a euglobulinelor ( von Kaula )
Euglobulina este fractia de plasma care se formeaza prin precipitarea plasmei
la pH scazut.Aceasta fractie contine : fibrinogen, plasmina si activatori ai
plasminogenului . Stabilitatea cheagului este dependenta de activitatea fibrinolitica (
plasminica ) prezent in fractia de euglobulina . In mod normal cheagul de
euglobulina este stabil la peste 2 ore. Liza la 30 de minute indica o stare de
fibrinoliza crescuta. Pentru ca testul sa reflecte nivelul de activitate a sistemului
fibrinolitic, fibrinogenemia trebuie sa fie in limite normale. Daca fibrinogenul este in
cantitate mare , timpul de liza a cheagului va fi prelungit. Daca fibrinogenul este
scazut, timpul de liza va fi micsorat. Deficienta factorului XIII va produce o scadere
in timpul de liza a cheagului din cauza stabilitatii scazute.

B. Teste specifice

1. Dozarea plasminogenului se utilizeaza teste cromogene ( determina activitatea

plasminogenului ) sau imunologice ( determina cantitativ plasminogenul ).Se
elibereaza o culoare a carei intensitate este proportionala cu cantitatea de
plasminogen.
2. Dozarea activatorilor (t-PA) se utilizeaza metode cromogene sau imunologice
; metoda cromogena este indirecta deoarece activatorii de masurat sunt cuplati cu
cantitati determinate de reactiv plasminogenic care este masurat prin sistemul
plasminogenic. Tehnica imunologica utilizeaza metoda ELISA cu anticorpi
monoclonali. Scaderea concentratiei este observata in boala tromboembolic asi in
infarstul de miocard.
3. Dozarea inhibitorilor plasmatici ai activatorilor (ai PAI-1) sunt disponibile
cateva metode imunometrice ( cantitative ) si amidolidice ( calitative ) de apreciere a
acestor inhibitori .
Concentratia crescuta a inhibitorilor este evidentiata in boala tromboembolica si
infarctul de miocard, putand constitui un factor de risc.

C. Teste indirecte

1. Dozarea PDF serici rezulta din degradarea fibrinei sau fibrinogenului.

Valori normale : < 10g/ml .
Interpretarea rezultatelor :
-valori crescute in fibrinoliza primara si in scindarea cheagului de fibrina;
-pacientii cu disfibrinogenemii pot prezenta valori fals pozitive;
-pacientii care prezinta factor reumatoid valori fals crescute.
2. Dozarea D-dimeri
-D-dimerii reprezinta complexe alcatuite din 2 fragmente D, care iau
nastere din degradarea cheagului de fibrina produs de plasmina;
-este un test utilizat in diagnosticul CID( este caracterizata prin activarea
de trombina si plasmina cu formarea cheagului urmata de liza acestuia );
-D-dimerii pot fi crescuti la pacientii cu tromboza venoasa sau embolie
pulmonara
reflectand astfel o fibrinoliza patologica.
3. Dozarea fragmentelor D, E .
4. Dozarea complexelor plasmina 2 antiplasmina.