05. 11.

2012

 a ntreba / a nu ntreba ... a explica / a nu explica

proiecte / programe / congrese ... ultima clip

de unde ncepe TSA

reluarea discuiei privind erori n practica ABT

definiie ... istoric mecanisme

clasificri pentru antibiotice i chimioterapice

rezistena la Ab/Ct i mecanismele apariiei TSA

From: Mircea Ioan Popa [mailto:mircea_ioan_popa@yahoo.com]

Sent: 4 noiembrie 2012 19:21

To:
Subject: RE: tema3

4 noiembrie 2012, ora 19.19

Acesta este ultimul mesaj nesemnat la care mai rspund / pe care l
mai iau n seam.
A trecut O LUN ai primit mesajul corect de nenumrabile ori.
TCB
MP
PS. Numele bacteriilor se scriu cu liter mare (plus alte erori la scriere)

... ... ...

From:
Sent: 4 noiembrie 2012 18:44
To: mircea_ioan_popa@yahoo.com
Subject: tema3

Cauz-efect

A - daca ambele propoziii sunt adevrate i ntre ele exist o

relaie de tip cauz-efect;
B - daca ambele propoziii sunt adevrate, dar intre ele nu
exista o relatie de tip cauz-efect;
C - daca prima propozitie este adevarata si cea de- a doua este
falsa;
D - daca prima propozitie este falsa si cea de-a doua este
adevarata;
E - daca ambele propozitii sunt false

50

80

45

70

40

60

35

50

30
25

40
Series2

20

15

Series1

10

Series2

30

Series1

20
0

10

5
0

2
0

120

120

100

100
7

6
80

80

60

60
Series2

8
40

20

1
1

Series140

20

Series2
8

2
1

Series1

0
M. FMAM S1
Engl.

S2

S3

S4

S5

S6

S7

S8

nvtorii i deschid ua, ns tu

nsui trebuie s treci prin ea.

Caracterul fr inteligen poate mult, dar

inteligena fr caracter nu valoreaz nimic.

Cine ntru muritori este att de

nvat, cruia mai mult parte a
nvturii s nu-i lipseasc ?
Dimitrie Cantemir

Buna seara,
Domnul Profesor,
Imi pare rau ca va deranjez dar sunteti persoana cea mai
indicata pentru a ma putea lamuri si pe mine referitor la
niste analize personale pe care vi le atasez la email.
Va rog inca o data sa nu va suparati ca am indraznit si va
multumesc anticipat.
Cu stima
... grupa ... an 2 (acum anul 3 )

Antibiotice i
Chimioterapice

Erori n practica antibioticoterapiei

Antibioterapia se afl n IMPAS !

Erori n practica antibioticoterapiei

Principalele PROBLEME ?

un numr IMENS de prescrieri abuzive

folosirea IRAIONAL a unor antibiotice uzuale sau
de excepie (60% = RISIP inutil)

Erori n practica antibioticoterapiei

REZULTATUL ?

apariia de specii sau de tulpini mutante

nmulirea reaciilor adverse + modificarea
tablourilor clinice clasice ale patologiei infecioase
+ patologia iatrogen post-Ab

Erori n practica antibioticoterapiei

SOLUIA ?

descoperirea de noi antibiotice ...

folosirea raional a bateriei de Ab existent
EVITAREA frecventelor erori ntlnite n practic !!!

Erori n practica antibioticoterapiei

1. ESTE incorect utilizarea antibioticelor

n lipsa diagnosticului clinic,

n orice stare febril,

n bnuiala unei infecii,

n cursul unui tratament la ntmplare sau pe

ncercate, nefundamentat pe criterii raionale

febr = infecie = antibiotice

RAIONAMENT GREIT !

Erori n practica antibioticoterapiei

2. Utilizare fr a interpreta corect datele de
laborator

noiuni elementare de bacteriologie = anul

al II-lea

recoltarea produsului patologic

efectuarea unor ex. paraclinice elementare

(leucogram, VSH, radiografie, sumar de urin etc)

efectuarea de frotiuri (colorate Gram, cu albastru de metilen, Giemsa

etc)

interpretarea corect a sensibilitii la antibiotice (TSA)

evitarea tratamentului unor germeni saprofii

Erori n practica antibioticoterapiei

3. Prescriere nejustificat, spre ex. n

stri febrile neinfecioase (boli cu mecanism alergic, boli de

colagen, neoplazii etc)

n boli infecioase cu ageni patogeni insensibili la antibiotice (absurd n

tratamentul gripei)

n cazul unor supuraii colectate neglijnd sau temporiznd incizia i

drenajul

Erori n practica antibioticoterapiei

4 (1). Erori n alegerea antibioticelor, prin

necunoaterea sau nerespectarea spectrului antimicrobian

necunoaterea antagonismului antimicrobian

necunoaterea reaciilor adverse fa de antibiotice

Erori n practica antibioticoterapiei

4 (2). Erori n alegerea antibioticelor, prin

nefolosirea antibioticului de elecie

utilizarea de antibiotice nedifuzibile n focar

neconsiderarea situaiei clinice particulare a unui anumit pacient

Erori n practica antibioticoterapiei

5. Utilizarea antibioticelor n scop profilactic

n principiu, trebuie privit cu rezerve

exist situaii n care antibiotico-profilaxia este util i recomandabil

ideea se poate reine nc din al doilea an de studiu !

Erori n practica antibioticoterapiei

6. Necorelarea noiunilor ...

7. Lipsa colaborrii ...

Antibioticele i chimioterapicele antimicrobiene =

grup de substane medicamentoase

capabile s
distrug sau
blocheze multiplicarea unor microorganisme

implicate etiologic n boli infecioase / transmisibile.

Au
aciune selectiv asupra celulelor
microorganismelor,
exercitnd aciuni minime asupra celulelor
organismului gazd.

Aceste substane pot fi:

- antibacteriene;
- antivirale;
- antifungice;
-antiparazitare.

Clasic, n grupa antibioticelor i chimioterapicelor au fost

incluse i medicamentele antineoplazice.

Puin istorie

1820 chinina
1926 antimalaricele de sintez
1926 Fleming testeaz Penicilina in vitro
1946 se demonstreaz utilitatea practic a Penicilinei

1820 chinina
1926 antimalaricele de sintez

1926 Fleming testeaz Penicilina in vitro

1946 se demonstreaz utilitatea practic a Penicilinei

1949 nucleul betalactam / betalactamine

1950 sunt descrise betalactamazele
1977 se obin inhibitorilor de betalactamaze (acid
clavulanic, sulbactam, tazobactam)

1946-1950 era sulfamidelor

1948 apare clasa tetraciclinelor
1952 apare Eritromicina
1969 Cotrimoxazolul (biseptol = Ctx + TMP)

1979 nucleul carbapenem

1979-1982 fluorochinolonele (norfloxacina )
1982 monobactamii (ex. aztreonam).

Apare vaccinul Salk

A.L. Reinglod : Infectious disease

epidemiology in the 21st Century: Will it be
eradicated or will it reemerge?
Epidemiologic Reviews, 2000, 22,1, 57-62

Clasificarea antibioticelor i chimioterapicelor

a). origine;
b). efectul bacteriostatic sau bactericid;
c). mecanism de aciune;

d). spectru de aciune i

e). structura chimic.

n funcie de originea, Ab si Ct pot fi

a). Origine biologic elaborate de anumite
microorganisme (antibioticele), ex. penicilina G;
Bacteriocinele
b). Produi de semisintez - pornind de la un nucleu
elaborat de un microorganism, nucleu care sufer apoi
prelucrri chimice (de exemplu meticilina, o penicilin
de semisintez);
c). Produi de sintez chimic integral (chimioterapice
antiinfecioase), de exemplu acidul nalidixic sau
sulfamidele (sulfonamidele).

Atenie la denumire !

n funcie de efectul lor, Ab si Ct pot fi

Bacteriostatice = efect limitat la oprirea multiplicrii
bacteriene (de exemplu
tetraciclinele, cloramfenicolul, eritromicina, clindamicina,
sulfamidele etc).
Bactericide = aciunea duce la distrugerea bacteriilor (de
exemplu
penicilinele, cefalosporinele, aminoglicozidele, rifampicina,
vancomicina etc).

Atenie la modul de alegere !

n funcie de mecanismul de aciune

a). inhibarea sintezei peretelui celular = efect bactericid
(ex. peniciline, cefalosporine, bacitracin, vancomicin,
cicloserin etc);

n funcie de mecanismul de aciune

a). inhibarea sintezei peretelui celular = efect bactericid
(ex. peniciline, cefalosporine, bacitracin, vancomicin,
cicloserin etc);
b). inhibarea funciei membranei celulare = efect
bactericid (ex.
polimixine, colistin, imidazoli, nistatin, amfotericin B
etc);

n funcie de mecanismul de aciune (2)

c). inhibarea sintezei proteice la nivelul ribozomilor
(ex.
aminoglicozide, tetracicline, cloramfenicol, macrolide,
lincomicin, clindamicin etc);
d). inhibarea sintezei acizilor nucleici (ex.
rifampicin, chinolone, sulfamide, trimetoprim,
pirimetamin etc).

n funcie de spectrul de aciune

Antibiotice cu spectru ngust
-spectru de tip penicilinic, active pe bacili grampozitivi, coci gram-pozitivi i coci gram-negativi (ex.
majoritatea penicilinelor, macrolidele, lincosamidele
etc);
- spectru de tip streptomicin, active pe bacili gramnegativi, coci gram-negativi, coci gram-pozitivi (ex.
aminoglicozidele, polimixinele etc).

n funcie de spectrul de aciune (2)

Antibiotice cu spectru larg
-active pe bacili gram-pozitivi i negativi, coci grampozitivi i negativi.
-active i pe spirochete, leptospire, rickettsii, chlamydii,
mycoplasme. n acest grup au fost incluse
cloramfenicolul i tetraciclinele.
Se pot aduga alte antibiotice, cum ar fi: penicilinele cu
spectru lrgit (ampicilina, amoxiciclina
etc), ureidopenicilinele, tienamicinele, cefalosporinele
din generaiile II-IV, unele fluorochinolone, unele
sulfamide etc.

Atenie la modul de utilizare !

n funcie de structura chimic

1. Antibioticele betalactaminice
- penicilinele naturale (ex. penicilina G);
- aminopenicilinele (ex. ampicilina, amoxicilina);
- penicilinele penicilinazorezistente (ex.
oxacilina, dicloxacilina);
- carboxipenicilinele (ex. carbenicilina, ticarcilina);
- ureidopenicilinele (ex. azlocilina, piperacilina);
- alte peniciline i inhibitori de beta-lactamaze (ex. acid
clavulanic + amoxicilin / ticarcilin, sulbactam +
ampicilin, tazobactam + piperacilin);

n funcie de structura chimic (2)

Antibioticele betalactaminice
- Cefalosporinele
- generaia I (ex. cefalotina);
- generaia a II-a (ex. cefamandola);
- generaia a III-a (ex. ceftriaxona);
-generaia a IV-a (ex. cefepima).
- Alte antibiotice beta-lactaminice
- monobactamii (ex. aztreonamul);
- penemii (ex. ritipenemul);
- carbapenemii (ex.
imipenenul, meropenemul, imipenemul +
cilastatina).

n funcie de structura chimic (3)

2. Aminoglicozidele
- streptomicina (un oligozaharid);
- kanamicina, gentamicina, amikacina, netilmicina etc.
3. Ciclinele (ex. tetraciclina, doxiciclina);

4. Ansamicinele (ex. rifampicina, rifabutina)

5. Macrolidele (ex.
eritromicina, claritromicina, azitromicina)

n funcie de structura chimic (4)

6. Polipeptidele ciclice (ex. polimixinele, bacitracina)
7. Antibioticele care nu se ncadreaz n nici una din
grupele de mai sus
- cloramfenicolul;
- lincosamidele (lincomicina i clindamicina);
- glicopeptidele (vancomicina, teicoplanina)
- antibiotice antistaficlococice de rezerv (acidul
fusidic) etc.

n funcie de structura chimic (5)

Chimioterapicele
1. Sulfamidele (sulfonamidele);
2. Cotrimoxazolul (asociere trimetoprin +
sulfametoxazol, denumit de ex. biseptol)
3. Dapsona (diaminodifenilsulfona);
4. Ethambutolul;

n funcie de structura chimic (6)

Chimioterapicele (2)
5. Hidrazida acidului izonicotinic (HIN);
6. Chinolonele (ex. acidul
nalidixic, ofloxacina, ciprofloxacina etc);
7. Nitrofuranii (ex. nitrofurantoina);
8. Nitroimidazolii (ex. metronidazolul) etc.

Genomul bacterian este alctuit din :

1. genele eseniale, localizate n structura cromozomului
bacterian i
2. genele accesorii extracromozomale prezente n
structura:
- plasmidelor i
- elementelor genetice transpozabile.

Plasmidele
1. elemente genetice extracromozomale
2. capabile de replicare fizic independent de cromozom
3. conin informaie genetic neesenial

4. unele plasmide (episomi) pot exista alternativ n stare

autonom (libere n citoplasm) sau integrate n
cromosomul celulei gazd (ex. factorul F, bacteriofagul
temperat etc).

Clasificarea plasmidelor:
1. plasmide care codific rezistena la ageni antibacterieni:
factorii R; plasmidele de rezisten la UV
2. plasmide care codific sinteza unor ageni antimicrobieni:
factorii Col etc.
3. plasmide de patogenitate care codific sinteza de:
- hemolizine;
- factorii de colonizare;
- enterotoxine etc.
4. plasmide care codific enzime ale unor ci metabolice
particulare;
5. plasmide criptice

Factorul F (factorul de sex, factorul de fertilitate)

1. Bacteriile F2. Bacteriile F+
3. Bacteriile Hfr (cu mare frecven de recombinare) dein
factorul F integrat n cromozomul bacterian.
4. Bacteriile F dein o structur plasmidic de tip special
(factor de fertilitate recombinant) care a fost anterior
integrat n structura unui cromozom i s-a desprins din
acesta, ncorpornd n structura sa unele gene
cromozomale.

Plasmidele R
Au o structur genetic complex, fiind alctuite din:
- gene care asigur proprietatea de rezisten la
antibiotice;
- gene care formeaz factorul de transfer al rezistenei
(RTF)

Transferul plasmidelor R se poate face prin

- conjugare bacterian sau
- transducia mediat de fagi.

Rezistena microbian la antibiotice

Rezistena microbian la antibiotice

capacitatea unor microorganisme de a
supravieui i de a se multiplica n prezena Ab / Ct

poate fi natural sau dobndit.

Rezistena natural
rezistena tuturor membrilor unei specii bacteriene fa
de un antibiotic
este determinat genetic
ex. rezistena bacilului Koch la penicilina G

Rezistena dobndit
necaracteristic unei specii bacteriene
achiziionat de anumite subpopulaii din acea specie n
circumstane date
Ex. antibioticul acioneaz ca un presor selectiv
poate fi cromozomial sau extracromozomial.

Mecanisme implicate n rezistena la antibiotice

- producerea de ctre bacterie a unei enzime care
inactiveaz antibioticul, ex. penicilinaza stafilococului
auriu (codificat plasmidic);
- scderea permeabilitii peretelui sau membranei
citoplasmatice pentru antibiotic (ex. formele L);

Mecanisme implicate n rezistena la antibiotice (2)

- elaborarea n exces de ctre bacterie a unor enzime
complementare, care limiteaz sau anuleaz aciunea
antibacterian a antibioticului, exercitat la nivelul
enzimei respective;
- alterarea intei intracelulare (ex. modificarea proteinelor
ribozomale),
- amplificarea sintezei de acid
paraaminobenzoic, anulndu-se astfel prin diluare
aciunea inhibitorie a sulfamidelor etc.

Rezistena cromozomial
se poate dezvolta ca rezultat al unei mutaii spontane la

nivelul unui locus ce controleaz sensibilitatea fa de un

anumit produs antimicrobian
prezena substanei active = mecanism
selector, suprimnd organismele sensibile i favoriznd
dezvoltarea unei populaii provenite din organismele
mutante, rezistente la antibiotic.

Rezistena cromozomial
mutaia spontan apare cu o frecven ntre 10-12-10-7.
Mutaiile cromozomiale:
- sunt definitive
- afecteaz numai un anumit antibiotic
- se transmit vertical la toi descendenii

Rezistena extracromozomial
mult mai frecvent (circa 90% din cazurile de rezisten
transmiterea materialului genetic se poate face
transversal (orizontal), la toi membrii populaiei
bacteriene existente la un anumit moment dat prin:

- plasmide,
- material plasmidic sau
- transpozoni.

Transferul materialului genetic se poate realiza prin:

- transducie;
- transformare;
- conjugare;

- transpoziie.

Tipuri de rezisten
A.
- monovalent (monorezistena),
- plurivalent (rezistena multipl la mai multe
antibiotice);
B.
- direct (leag o anumit bacterie de un singur anumit
antibiotic);
- ncruciat (rezistena unei bacterii fa de mai muli
ageni antimicrobieni cu structur i/sau mecanism de
aciune asemntor);

Tipuri de rezisten (2)

C. Dup ritmul de instalare, rezistena poate fi:

- cu tip rapid de instalare (monostadial), tip
streptomicin;
- de tip intermediar, tip eritromicin;
- cu tip lent de instalare (pluristadial), tip penicilin;
- cu tip foarte lent de instalare, tip vancomicin.

Modificri ale spectrului antimicrobian iniial

Implicaiile clinice, terapeutice, epidemiologice = extrem
de mari.
Selectarea tulpinilor rezistente duce la:
-infecii cu germeni rezisteni,
-apariia i transmiterea germenilor de spital,
-devalorizarea i pierderea unor medicamente
antibacteriene etc.
Este strict necesar supravegherea fenomenului de
rezisten la antibiotice i chimioterapice, testarea
sensibilitii germenilor, notificarea i evaluarea
statistic, publicarea periodic a datelor i punerea lor la
dispoziia sistemului sanitar.

Cum apare Rezistena antimicrobian ?

Mai multe sectoare de ngrijiri de sntate interconectate
(ex.: hrana pentru animale, alimentele, populaia general i
pacienii n comunitate, spitalele, unitile medico-sociale i
spitalele de cronici)

Multe tipuri de infecii, ex.: hematogene, de tract

respirator, piele i esuturi moi, de plag chirurgical, n
legtur cu dispozitive medicale etc.)
Multe bacterii/microorganisme
Multe antimicrobiene i mecanisme de rezisten
69

Un subiect mai degrab dect o boal