CERERE DE RESTITUIRE a sumelor stabilite de instanele judectoreti prin

hotrri definitive i irevocabile

Nr. ./data .
Ctre (organul fiscal competent).

Subsemnatul/Subscrisa, . cu domiciliul/sediul n localitatea str. . nr.

., bl. ., sc. ., ap Judeul/sectorul ., avnd C.N.P./C.U.I.
., n temeiul prevederilor art. 117 alin. (1) lit. f) din Ordonana Guvernului nr.
92/2003 privind Codul de procedur fiscal, republicat, cu modificrile i
completrile ulterioare, solicit/solicitm restituirea sumei de ., achitat cu titlu
de tax pe poluare pentru autovehicule/tax special pentru autoturisme i
autovehicule/tax pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule/timbru de
mediu pentru autovehicule*), prin Chitana/Ordinul de plat pentru Trezoreria Statului
nr. ./., n cuantum de . lei, n cazul nmatriculrii
autoturismului/autovehiculului marca ., tipul/varianta ., fabricat n anul
., avnd numrul de nmatriculare ., numrul de identificare .,
seria crii de identitate ., precum i a cheltuielilor bneti n cuantum de
. lei i cheltuielilor ocazionate de executarea silit n cuantum de . lei,
potrivit Hotrrii judectoreti nr. ./. emise de ., definitiv i
irevocabil, anexat n copie legalizat la prezenta.
Menionez/Menionm c am luat cunotin c din suma de restituit vor fi
compensate de ctre organul fiscal competent eventualele obligaii fiscale datorate i
neachitate la data restituirii.
Solicit/Solicitm ca restituirea efectiv a sumelor cuvenite n continuare s se
efectueze**):
( ) n contul bancar nr. ., deschis la .;
( ) n numerar, la ghieul unitii Trezoreriei Statului, n baza notei privind restituirea.
Contribuabilul/Reprezentantul legal al contribuabilului,
.
(numele i prenumele)
Semntura
.
L.S.
.

Data .