Anexa Nr.

6
la norme

Nr.__________ din______________

CERERE
pentru acordarea pensiei anticipate
Ctre Casa Judeean/Local de Pensii _______________________
Subsemnatul(a) .. avnd codul numeric
personal .. domiciliat() n localitatea
str. nr. bl. sc. . et. . ap. . judeul ..
posesor/posesoare al(a) actului de identitate seria .. nr. , eliberat de
. la data de nscut() la data de . n
localitatea/judeul ../... fiul(fiica) lui .. i
al(a) .. solicit nscrierea la pensie pentru pensie anticipat
n acest scop depun urmtoarele :
- carnet de munc seria nr. , n original i copie;
- carnet de asigurri sociale seria .. nr. n original i copie;
- livret militar seria . nr. n copie;
- buletin/carte de identitate seria . nr. .., n copie;
- certificat de natere i/sau certificat de cstorie seria nr. , n copie;
- diploma de studii i foaia matricol, n copii, sau adeverina de certificare a perioadelor
de studii nvmnt superior nr. .. din .;
- adeverin privind sporurile la salariu ..;
- adeverin privind grupa superioar/condiii de munc ;
- alte acte pentru dovedirea perioadelor de activitate i a veniturilor realizate
.;
Declar pe proprie rspundere, sub sanciunile prevzute de Codul penal pentru
declaraii false, c :
- sunt/nu sunt asigurat();
- primesc/nu primesc o alt pensie sau ajutor social dosar nr. ;
- primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii integrat sistemului public de
pensii dosar nr. .;
- primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului public de
pensii dosar nr. ..;
- primesc/nu primesc indemnizaie dosar nr. ..;
- primesc/nu primesc indemnizaie de omaj;
- primesc/nu primesc indemnizaie acordat persoanelor cu handicap;
M oblig a anuna, n termen de 15 zile, casei judeene/locale de pensii orice
schimbare ce va surveni n cele declarate mai sus.
n cazul n care nu mi voi respecta declaraia asumat prin prezenta cerere, m
oblig s restitui integral sumele ncasate nelegal, suportnd rigorile legii.
Am completat i am citit cu atenie coninutul declaraiei de mai sus, dup care am
semnat.
Data .

Semntura

DECLARAIE
Subsemnat__

______________________________________________,

CNP

_______________________, cu ocazia depunerii dosarului la la CJP Timi pentru

solicitarea acordrii pensiei pentru limit de vrst anticipat anticipat parial
declar pe proprie rspundere c, la data prezentei, m aflu n una sau mai multe din
urmtoarele situaii:
Sunt angajat la:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________.
Nu mai sunt angajat, dar dup data de 01.01.2011 am mai lucrat la:
1. Perioada __________________ Angajatorul ________________________________
2. Perioada __________________ Angajatorul ________________________________.
Beneficiez de ajutor de omaj i/sau alocaie de sprijin ncepnd cu data de
__________________.
Dup data de 01 ianuarie 2011 am beneficiat de ajutor de omaj i/sau alocaie de
sprijin n perioada ________________________________.
Sunt asigurat n sistemul public de pensii pe baz de contract de asigurare
social/declaraie individual de asigurare social, ncepnd cu ___________________.
Am fost asigurat, dup data de 01 ianuarie 2011, n sistemul public de pensii pe
baz de contract de asigurare social/declaraie individual de asigurare social, n
perioada ________________________________.

Data_____________

Semntura ________________