Sunteți pe pagina 1din 121

Breviar de

oftalmologie
V. P o to p , A . C io c a lte u

E ditura UniversitarS Carol D avila" 2013

n t

i u

i * i i u i m

ii c ii

"

IS B N : 9 7 8 - 9 7 3 -7 9 8 - 6 6 2 -4

'.- I

E d itu r a U n iv e r s ita r a C a ro l D a v ila B u c u re $ ti a


U .M .F . C a ro l D a v ila B u c u re jti este a c r e d ita ta de
C'onsiliul N a tio n a l al C tr c e ta r ii tiin tific e d in In v a ta m s in tu l S u p e r io r (C N C S IS ),
cu av izu l nr. 11/23.06.2004

In c o n f o r in ita te cu p re v e d e rile D eciziei Nr. 2/2009 a C o n s iliu lu i N atio n al din


R o m an ia - p r iv in d s ta b ilir e a siste m u lu i d e c re d ite de e d u c a tie in e d ic a la c o n tin u a ,
pe b aza c a r u ia se e v a lu e a z a a c tiv ita te a de p e rfe c tio iia re p ro fe s io n a la a inedieilor, a
c rite riilo r ?i n o r m e lo r d e a c r e d ita r e a ed u catiei n ie d k a le c o n tin u e , p recu n i ?i a
c rite riilo r $i n o r m e lo r d e a c r e d ita r e a fu rn iz o rilo r d e e d u c a tie m e d ic a ls c o n tin u a ,
C olegiul m e d ic iln rd in R o m a n ia
a c re d ite a z a (rcc u n o a$ te)
E D ITU R A U N IV E R S IT A R A C A R O L DAVILA, B U C U R E $ T I CA F U R N IZ O R
EM C

C u v a n t in ain te

O fta lm o lo g ia este o d is c ip lin e c o m p lc x a a fla ta in tr-o c o n tin u a ex p an siu n c


si a d o p tie a u n o r te lm o lo g ii m o d e r n e d e d ia g n o stic si tra ta m e n l.
A ti ac tu a l in a cea stii d is c ip lin e s o lic its un el'ort de c o n tin u a a s im iia re si
rc stru c fu ra rc a u n o r d a te p r iv in d p a to lo g ii, d ia g n o s tic e . te lm o lo g ii $i tra ta n ie n te
C ti lo a te a c e s te a e x is ta u n e le n o tiu n i fu n d a m e n ta le a c a ro r p e re n ita te nu
p o a ie fi c o n testata.
A c e a sta ca rte o fe ra s im p lif ic a t unelc notiuni de b a z a ale o fta lm o lo g ie i .
u tile in d ia g n o stic u ! c e lo r m ai fre c v e n te p a to lo g ii
si n e c e s a re p latfo rm ei
p r o fe s io n a le a u n u i a b s o lv e n t d e m e d ic in a .
F ara c u rio z ita te a c u n o a s te rii , a c e a sta sp e c ia lita te
a p a re n t d e ta s a ta de
p re o c u p a rile in ie d ia te ale u n u i s tu d e n t m e d ic in ist . p o a te p ro c u ra in d isp o z itii sail
r e le v a ap a re n te in a p titu d in i .
P a r c u rs cu aten tie si c u rio z ita te B re v ia ru l de O fta lm o lo g ie su s tin e in te le g e re a
u n o r m e c a n is m e si p a to lo g ii a le fu n c tie i v iz u a le , sau d e s c h id e o ch ii in fata
fe n o m e n u lu i a p a re n t b a n a l d a r c o m p le x al V E D E R JI in g e n e r a l .

C o n f.D r. V asile P o to p

Cu prins

Anatom ia jiolnlui ocular si a anexclor sale, Alina Mihaela C iocalteu.................................'


Caica optica si fixiologia vederii, Alina tMiiiaela C incalteu..................................................... ii
keiractia oculara, Alina Mihaela Ciocalteu..............................................................................
Patologia con junctivci. Alina Mihaela Ciocalteu........................................................................22
Patologia pleoapclor, V. Potop........................................................ ................................................-6
Paloi;><ia a p a ra C u lu ) la c rim a l, V. P o m p ................................................................................................ -*l

Patniogia orbitci, V. Potop...............................................................................................................36


Patologia motiMiatii oculare. Strabismi! I, V. Potop....................................................................40
Patologia corneci, V. Potop............................................ ................................................................. ^
Patologia sclerei, V. Potop.........,.....................................................................................................53
Patologia uveei, Alina Mihaela Ciocalteu.................................................................................... 5>
Patologia cristalinului, V. Potop..................................................................................................... 63
Giauconiul. V. P o to p ............................. ...........................................................................................67
Patologia retinei. A. M erticariu.....................................................................................................76
Patologia nervului optic, A. Merticariu.......................................................................................85
Traumatisme oeulare, V. Potop......................................................................................................90
Teste grila recapitularea materiei.............................................................................................101

l i f f f i i V f f f f 1H11M

ANATOMIA G LO B U LU I OCULAR ?I A A N E X E L O R SALE

G lobul ocular este situat in orbit;! $i are o fonnS sferq-ovoidala cu diam etrul antero
posterior de 2 4 mm. cel transvers de 23,5 mm ?i cel vertical de 23.5 m m .
G reutatea sa este de 7,5g ?i ocupa un volum de aproxim ativ 6,5 cm3 .

G lobul ocular este_form at din 3 tunici concentrice (tunica externa, tunica inedie si
tunica interna) $i^din m ediile refringente (conjinutul globului ocular)
____
TUNICA. E X T E R N A , FIB R O A SA ( foim ats din cornee ji sclera).
Corneca
- form eaza 1 /6 anterioara a tunicii extcroe, avand forma unei calote sferice m ai subtire in
centru ( 0,5 m m ) ;i m ai groasa in periferie ( 0,9 mm).
- suprafafa sa anterioara are form a ovalara. cu diam etrul vertical mai m ic decat cel
orizontal (10,6 mm, respectiv 11,7 m m ) ?i cu o raza de curbura de aproxim ativ 7.8 mm.
- suprafata posterioara este rotunda
- este avasculara, transparenta $i contribuie cu aproximativ 2/3 la puterea dioptrica a
ochiului (+40D)
- se co n tin u l posterior cu sclera, la ionctiunea cu aceasta aflandu-se limbul sclerocornean (bands inelarS de tranzi(ic intre cornee $i sclerS)
:
- structura histologica a com eei - fesutul cornejin prezinta dinspre suprafata spre
profunzim e 5 straTuri : epftellul comean (acoperit de ftlm ul lacrim al), membrana
Bow m an, stroma com eana, m em brana Descem et si endoteliul com ean .
- com eea nu a re vase p ro p rii sanguine siu" limfatice. nutritia ei fiind asigurata prin
difuziunea substanjelor nutritive ?i a oxigenuiui de la n iv ^ r u m o m T i^ p o s T
- este foarte bogaf inervata senzitiv din prelungiri periferice ale nervului trigemen
(ram ura Va)
Sclera
- form eaza 5/6 posterioare ale tunicii extem e
- este de culoare alb-sidefie ?i este foarte rezistenta, avand rolul de a proteja continutul
globului ocular
- la nivelel sclerei se insera anterior mugchii oculomotori .
- la polul posterior al sclerei se afla canalul scleral al nervului optic, zona in care sclera
prezinta num eroase orificji (lam ina cribrosa) prin care tree axonii celulelor ganglionare
ce ak a tu ie sc nervul optic
TUN IC A M E D IE (VASCULARA. U V E E A )
E ste fom iata din uveea anterioariSji uveea posterioara
i Uveea anterioara form ata din iris $i co rp ciliar (com pus^lin m uschi ciliar . procese ciliare.
pars plana)
Irisul
- form eaza partea anterioara a tunieij_ vasculare ?i are aspectul unei diafragme care
prezinta in centru pupila (orificiu circular cu diametrul de 2-4m m .); pupila are rolul de
a regia cantitatea de lum ina ce patrunde in ochi .
- separa_ cam era anterioara (spa(iu liber delimitat intre cornee ?i iris) de camera
posterioara (.spatiu liber delim itat intre iris $i cristalin) a globului ocular.
structura histologica a irisului
5

stratul anterior m arginal form at din m elanocite $i fib ro b laste


stroma iriana - confine m uschiul sfin cterp u p ilei (are fibrele orientate paralel cu
marginea pupilei): m ujchiul sfincter pupilar este in erv at de nervul III si produce
constricjia p upileiJm iozS )
stratul m uschiului dilatator al pupilei . cu fibre dispuse radiar : mu$chiul dilatator
este sub control sim patic ?i produce dilatarea pupilei (m idnazfi)
r stratu lep itelial p igm entar alcatuit din celule pigm entaie .
- unghiul irido-cornean, delim itat intre periferia com eei ?i a irisului este reprezentat de o
structura co n junctiva num ita retea trabeculara care este form ata d in lam ele trabeculare
separate de spajii in tertrabeculare $i care arej-ol in evacuarea um orii apoase din camera
anterioara: dupa ce traverseaza trabeculul um oarea apoasa aiu n g e in canalul Schlemm.
iard e a ic i, p rin venele apoase in circulajia venoasa fi lim faticS
- vascularizajia arterjala a irisu lu i este reprezentata de artere ce provin din marele cerc
arterial af irisului situat in strom a corpului ciliar ?i care se dispun radiar prin stroma
irianS ?i in v ecinatatea pupilei form eaza micul inel arterial al irisului .
- inervatia irisului
nn. ciliari scurti - provin din ganglionul ciliar , con(in fibre senzitive ale nervului
trigemen ?i fibre vegetative parasimpatice ( nerv III care inerveaza mu?chiui
sfincter pu pilar ).
fibrele sim patice ce provin din ganglionul cervical su p erio r inerveaza m. dilatator al
p u p ile i.
C o rp u l ciliar
- este delimitat i ntre rad acina irisului si ora serrata
- este format din m uschiul ciliar, procesele ciliare $i pars plana
- Muschiul ciliar este un m uschi neted, are rol in procesul de acom odafie, prin contractia
sa determina relaxarea fibrelor zonulare j i a capsulei cristaliniene facand posibila
vederea de aproape; este inervat de fibre ale nervufui III
- Procesele ciliare sunt reprezentate de 70-80 franjuri foarte vascularizate cu rol de a
secreta um oarea apoasa .
- Pars plana este lim itata p o sterior de ora serrata
- este vascularizat de aa. ciliare anterioare si de ramuri din aa. ciliare lungi posterioare .
Uveea posterioari
C oroida
- este formata din urm atoarele straturi dinspre exterior spre interior : stratul
supracoroidian, stratul_yascular i m em brana Bruch (adiacenta retinei)
- este o structura bogat vascularizata ?i bogat pigm entata care ofera rol de camera
obscura pentru fo n n a re a im aginei pe retina

TU N ICA INTERNA ( N E R VO A S A . R E T IN A )
R etina
- captu$e$te J/< p o sterio are ale globului ocular .
- limita ei anterioara este la nivelul orei serrata (la 4,5 m m posterior de limbul
scierocomean)
- retina este form ata d in sp re exterior spre interior din urm atoarele 1 0 straturi :
1. epiteliul pigm entar
2. stratul celulelor fotoreceptoare formiv at din celuie cu conuri ?i bastonaje ( aproximati\
7 m il. conuri , responsabile de vederea dium a i ap ro x im atl4 0 mil. bastonase
responsabile de vederea noctum a).
3 . membrana lim itanta e x tern a:
4. stratul nuclear extern form at din nucleii celulelor fotoreceptoare:
6

5. stratul plexiform extern confine axonii celulelor fotoreceptoare care fac sinapsa aici cu
dendritele celulelor b ip o la re .
6 . stratul nuclear intern contine nucleii celulelor bipolare ;
7. stratul plexiform intern contine axonii celulelor bipolare care fac aici sinapse cu
dendritele celulelor ganglionare ;
8 . s tratul celulelor ganglionare contine cca. 700000-15000000 celule
9. stratul fibrelor nervoase format din axonii celulelor ganglionare care au un traiec:
radiar spre discul optic .
1 0 . m em brana UmjtantS interna care adera de corpul vitros.
- v ascu larizatia retinei este asigurata de artera centrals a retinei cu origine in artera
o ftalm ica $i de coriocapilarS (din co ro id S ).
.
- din punct de vedere functional, retina este form ata din:
retin a vizuala - este retina care prezinta c elule receptoare pentru luminS si preziata-x;
zgna im portanta: macula luteea (pata galbena), in care se afla mai multe celule cu
conuri; in centrul m aculei se afla foveea centralis, cu o suprafata de 1, 5 milimetri
patra{i, unde se afla doar celule cu conuri.
reg iu n ea retinei periferice este reprezentata de restul retinei situate intre periferia
maculei si ora serrata.
' ora serrata este zona de tranzifie dintre retina $i pars plana a corpului ciliar
pata oarb a - nu prezinta celule fotosensibile $i este locul de ie^ire a nervului optic

MEDIILE TRANSPARENTE OCULARE


M ediile transparente sunt structuri anatom ice prin care ochiul refracts. $i transmite
lumina la celulele fotoreceptoare ji acestea sunt urm atoarele: com eea. umoarea apoasa.
cristalinul si co rpul vitros .
Aceste m edii au rolul de a refracta razele de lum ina.
Corneea >
'i jnv t i : < ./
,r
Cristalinul
- este o len tila biconvexa situata in spatele irisului, cu
o putere dioptrica
in repaus de15D
- este inv elit de o capsula elastica num ita cristaloida iar la interior un nucleu inconjurat
de cortexul cristalinian
- este suspendat de m uschiul ciliar cu aiutorul fibrelor zonulare ( zonula lui Z in n ) care se
insera an terior ?i posterior pe capsula cristaliniana in zona ecuatoriala
- nu contine vase de s ange, lim fatice sau n e n i.
- d im ensiunile cristalinului cresc odata cu varsta , asfel incat la 60 de ani cristalinul are
un diam etru de 9,5 m m i o greutate de 250 m g
Lm oarea apoasa
este un lic h id incolor, secretat de procesele ciliare.
- se g asejte in cam era anterioara a ochiului (situatS intre com ee
$i iris) si incam era
posterioara (situata tntre iris $i cristalin)
- este reso rb ita d e venele sclerei prin canalul lui Schlemm.
- contribuie la m entinerea tonusului ocular; intre productia de um oare apoasa de catre
procesele ciliare i resorbtie exists un echilibru, astfel incat presiunea intraoculara
norm als este de 11-22 mmHg.
Curpul vitros
- este un g el transparent alcatuit din fibre de colagen, substantS fundam entals (include
acid hialuronic) ?i celule vitreene (fibrocite, hisilocite)
- care la ex terio r prezinta o m em brana num ita hialoida;
- form s sfericS contribuind la m entinerea form ei globului ocular
- situat in tre cristalin ji retina.
Um oarea apoasa $i vitrosul au putere de refracjie neglijabilS
7

ANEXELE GLOBULUI O CULAR


Orbita
Orbitele su n t doua cavitati simetrice situate la jo n c(iu n ea dintre neurocraniu $i
viscerocraniu.
Orbita are fo raia p iram idala patrulatera cu baza situ ata anterior $i cu axul antero
posterior d e c irc a 4-5 cm , orientat postero-inedial. Prezinta p a tru pereji, patru margini. o baza
un v arf $i num eroase orificii.
Pereji
Peretele superior (plafonul, tavanul) orbitei este cq n cav spre inferior si are form a
triunghiulara cu baza anterioara. Oasele care form eaza tav an u l orbitei sunt;
' partea orbitara a osului frontal prezinta in partea antero-lateralS fosa lacrimala care
i
conpne partea orbitara a glandei lacrimale.
'
i aripa m ica a osului sfenoid delimiteaza im preuna c u corpul osului sfenoid gaura
optica (canalul optic) prin care tree nervul optic $i a rte ra oftalmica.
Peretele inferior (p lan jeu l, podeaua) orbitei are fo rm a triunghiulara. este concava
superior ji orientata antero-lateral. Este formata din u rm atoarele elem ente osoase:
fata orbitara a m axilarului - situata median este cea m ai freg ila zona a planseului si
este interesata in traum atism ele orbitei soldate cu fracturi ale oaselor acesteia
fata orbitarS a osului zigomatic
fata orbitara a procesului orbitar al osului palatin
- Peretele m edial este_pljin, agroape sagital ?i este alcatuit dinspre anterior spre posterior
din urm atoarele o a s e :
apofiza fro n tala a osului maxilar
fa{a laterala a osului lacrim al
lam a orbitara a etm oidului (lama papiracee)
portiunea prealara a fefei laterale a corpului osului sfenoid
Peretele lateral, eel mai gros si mai rezistent este form at din fata orbitara a aripii mari a
osului sfenoid si d in fata orbitara a osului zigomatic pe c are se aflS^gaura zigomaticoorbitara prin care pfltrunde nervul zigomatic.
Baza orbitei este o rientata infero-latero-anterior.
Apexul orbitei se p roiecteaza la nivelul par|ii mediale a fisurii o rb ita re superioare.
Orificii importante la n ivelulpere(ilor orbitari
- G aura optica - situata in varful orbitei, situata in g ro sim ea aripii mici a sfenoidului se
continua cu can alu l optic ce contine nervul optic, a rte ra oftalm ica $i fibre nervoase
simpatice din plexul carotidian
- Fisura orbitara superioara - situata intre aripa m ica iaripam are a sfenoidului, prezinta
o portiune su perioara prin care tree nervii lacrim al,frontal i trohlear $i o portiune
inferioara p rin care tree nervii oculomotor comun, nazociliar, oculom otor extern, vena
oftalmica superioara ?i fibre nervoase simpatice
- Fisura orbitara inferioara este delimitata de peretele lateral si inferior ai orbitei, contine
ramul m axilar al nervului V ?i vena oftalmica inferioara
Orbita con{ine urm ato arele structuri anatomice
Globul ocular, anterior, o cu p a 1/3 din volumul orbitei, acoperit de capsula Tenon care
separa globul d e celelalte structuri orbitare
- G rasim ea orbitara 2/3 posterioare din volumul orbitar
M usculatura ex trinseca
- Artera ?i v enele oftalm ice
i - Nervi sim patici ?i parasim patici
iConjunctiva
Este o m em brana subtire , semitransparenta, de cu lo are r oz care acopera partea
anterioara a sc lerd (conjunctiva bulbara) si fetele interne ale p leoapelor (conjunctiva

palpebrala)
R eeiunea unde conjunctiva palpebral sc reflects j e glo b (superio ?i inferior) gentry a se
continua c u co n ju n ctiva hulharS se nume?te furdul de sac (fom ixul) conjunctival superior i
inferior
H istologic prezinta un epiteliu de tip scuam os necheratinizat. stroma bogat
vascularizatS. g lan d e la c n m a le accesorii ?i glande secrctoare de m u c u s .
Are rol in protectia globului ocular
Muschii extrinseci ai glob u lui ocular
M usculature extrinseca asigurS motilitatea globului ocular $i mentinerea paralelismului
axelor globilor oculari. Se constituie din 4 muschi dregji ?i 2 m uschi obiici.
M wjchii d repti ai globului ocular, in numar de 4 drept superior, drept inferior,drept
intern, drept extern
- au origin e a pe un tendon circular comun (inelul lui Z inn) ce pom este din varful orbitei .
- se insera p e sclera la 6-8 mm de limbul sclero-cornean .
- inervatia a cestor m uschi este asigurata de n . cranian III ( oculomotor ) pentrti mm
drepti superior, in ferio r si intern, iar m. drept lateral este inervat de n.VI (abducens).
M uschii o b iici ai globului ocular sunt in numar de doi - m. oblic mare, inervat de n.lV
(trohlear) si m . o b lic m ic, inervat de n. VI (abducens).
Actiunea muschilor oculomotor! In po7.i|ie primarjt
MU$CHI

Actiune

M. drept intern (MDI)

adductie

M. drept extern (MDE)

Abducjie

M drept superior (MDSup)

ridica globul ocujar si are secundar si efecl


dc adductie si rotatie interna ;
coboara ochiul si secundar determina
adductie si rotatie externa

M. drept inferior (MDInf)


M. oblic mare, superior (MOS)
M. oblic mic, inferior (MOI)

rotate intemS. coborare ?i abduc^ie


rotate extern, ridicarea globului
abducjie

Pleoapele (superioara ?i inferioara)


Sunt structuri cutaneo-m ucoase cu rol de protectie a globului oculanalcatuite din
f - fata anterioara cutanata convexa
I - fa|a p o ste rio ari m ucoasa. concava
i - sunt unite la extrem itatile lor mediala si latcrala in com isuri: interna iexterna
- marginea ad erenta - corespunde rebordului orbitar la nivelul caruia se afla santuriie
I
orbitopalpebrale superior i inferior
- marginea libera - delim iteaza fanta palpebrala
Pe m arginea pleoapelo r in partea mediala exista o proem inenta - papila lacrimala. pe
varful careiase a fla orificiul canaiiculului lacrimal num it gunct la c rim a l.
Pe m arginea pleoapei sunt implantate gcnele (cili), in num ar mai mare pe pleoapa
superioara . F iecare folicul c ilia r eontine 2 glande sebacee Z eiss , i ar in apropierea lor_se afla
glandele sudoripare M oll. Pe lam ela posterioara a m arginii palpebrale se deschid giandele lui
Vleibomius ( glan d e sudoripare modificate ) .
De la su p rafata spre profunzim e, pleoapele sunt alcatuite din: pieie. muschi constrictor
(inchide pleoapa), sept orbital, muschi ridicator. tars, (form atiune fibroasa cu rol de suport
palpebral) 51 conjunctiva
9

Vascularizatia pleoapei este asigurata de cele doua artere palpebrale, m ediala (ram din
a. oftalm ica) $i laterals ( ram di n a. lacrim ala ). Venelc dreneaza in v. o ftalm ica si v. faciala
Inervatia pleoapelor - pleoapa superioarS prime^te ram urT sensitive din ganglionul
trigem inal Gasser prin interm ediul n.oftalm ic. Pleoapa superioarS este inervatS senzitiv in J/3
m ediala de n. nazo ciliar ce se desprinde din n. oftalmic . iar in 2/3 laterale de ramuri ale n.
m axilar . Mu^chiul orbicular (inchide pleoapele) este inervat de ram ura frontala a n. facial.
A paratul lacrimal
Este format dintr- un aparat secretor (glanda lacrimala principala, glandele accesorii
ICrause si Wolfring si glandeie exocrine din conjunctiva ) si caiie Ja c rim a le canalele cart
c g n d u c ja c rim ile in meatul nazal inferior din cavitatea nazala .
A parat secretor
Glanda lacrimala principala se afla in fosa glandei lacrim ale de la nivelul partii anterolaterale a tavanului orbitei j i este form ata din douS por}iuni_ separate printr-o expansiune
a aponevrozei m u;chiului jid ic a to r ai pleoapei superioare: partea orbitara - mai
voluminoasa. situata in fosa lacrim aia deasupra aponevrozei m . ridicator al pleoapei
superioare. si partea palpebrala, eform ata din 2-3 lobuli glandulari. situata intre mm.
drepti lateral i s u p e rio r.
De la nivelul glandei lacrim ale pornesc ductele lacrimale (in num ar de 12) care se
deschid in fornixul conjuctival superior.
Glanda lacrimala principala are rol in secretia lacrim ala reflexa. inervatia sa fiind de tip
parasim patic .
Glandele lacrimale accesorii - sunt glande de dim ensium mici localtzate in grosim ea
coniunctivei palpebrale. in special la nivelul fundurjlor de sac conjunctivale 51
conslituie sursa de baza a secretiei m ucoase permanente. G landele lacrim ale accesorii
sunt responsabile de secretia de baza lacrim ala ce m entine film ul lacrim al $i integritatea
suprafejei oculare. De asem enea ele sintetizeaza proteine specifice cu rol de aparare :
serumalbumine, IgG. IgA, IgE, IgM, lactoferina. lizozim.
glande cu secrepe seroasa: glande ICrause $i glande W olfrig: im preuna cu
glandele lacrim ale principale produc stratul interm ediar al film ului lacrimal
glande ce secreta m ucina: glande Henle $i glande M anz: form eaza stratul intern
al filmului lacrim al im preuna cu celulele caliciform e de la nivelul fundurilor de
sac conjunctivale - lubrifiaza, fum izeaza un situs de absorbfie pt stratul seros
glande de tip sebaceu cu secrefie lipidica: glande Z eiss, glande M oll, glande
M eibomius (tarsale) : form eaza stratul superficial a! film ului lacrimal stabilizeazS. ingroa?a ?i previne evaporarea precoce a film ului lacrim al
- Filmul lacrimal - este com pus din m ucus (secretat de celulele m ucoase din epileliul
conjunctival), secretie apoasafsecretia glandelor lacrimale principala i accesorii) $i
strat lipidic (produs de glandele M eibom ius)
, Caiie de excrefie ale lacrim ilor
- Canaliculele lacrimale (in num ar de_2) jitu a te in partea m ediala a pleoapelor. incep de
la nivelul punctelor lacrim ale. dupa care se deschid in sacul lacrim al. Contraclia
mu^chiului orbicular preseaza punctele lacrim ale $i lichidul lacrim al patrunde in sacul
lacrimal .
- Sacul lacrimal reprezinta extrem itatea superioarS a canalului nazo-lacrim al si are
dimensiuni de 1 2 m m /6 m m / 2 mm .
- Ductul nazo-lacrim al are o lungim e de cca. 18 mm si un diam etru de 4 m m , pornejte
din_pajtea infcrioara a sacului lacrim al ?i se deschide in m eatul nazal inferior_printr-un
orificiu acoperit de 0 p lica m ucoasa: de aici lacrim ile sunt inghitite (comunicare
nazofaringe cu hipofaringe)
10

CALEA O P T IC A SI FIZ!OLOC;iA VEDERII


A n alizalorul vizual este form at din:
retina - care con|ine receptori pentru radiatiile lum inoase
- - caile d e transm itere - nervul optic
- zonele de proiec(ie corticala - u n d e are loc analiza 51 sinteza inform atiilor (ariile 17. 18.
19. lob occipital)
R e tin a este un transductor fotochimico-eleclTic ea tra n sfo rm e d impulsul luminos
captat de dioptrul ocular ?ntr-o cascada de reacti i chim ice care ulterior sunt convertite in
sem nal electric (im puls nervosj trim is pe calea opijca' spre cortex. Stimulul luininos care
declan$eaza aceastS cascada de reacpi reprezinta jo r y u n e a vizibita a spectrului undelor
electrom agnetice cuprinsa intre lungim i de undS 375-760nm
D in punct de vedere functional _retina se im parte in 2 zone
- R etina sem nalizatoare - retina periferica; densitate crescuta a celulelor cu bastonas sem nalizeaza anaritia unui obiect in cam pul vizual
i - R etina analizatoare - regiunea m aculara; densitate mare d e celule cu con: zona
rispunzatoare de perceperea fina a detaliilor obieclelor (forma si culoare)
<
M ecan ism ul vederii cuprinde: form area im aginii pc retina (prin proces fotochimic $i
electric) 51 form area imagirui la nivel cortical in scopul form arii perceptiei vizuale
P rocesulJotochim ic se declanjeaza prin absorbtia lum inii la nivelul pium en'ilor vizuali
situaji la nivelul celulelor fotoreceptoare retiniene cu con
bastonas Picm entul vizual este o
proteins com plexa cu o grupare proteica - opsina (Ian; de aminoacizi ce difera de la un tip de
pigm ent vizual la celSlalt) $i 0 grupare prosteticS - crom oforul (aldehida vitam inei A retinaldehida, aceea^ipentm to(i pigm enfii vizuali) Retinenul este a ldehida vitam inei A; vitA
pentru bastona$e se gase^te la nivelul epiteliului pigm entar al retinei, iar p e n tn fc o n u ri este
adusS din circ u la te
- P igm entul vizual celulelor cu con este iodopsina (form ata din retinenl i fotopsina). iar
al celu lelo r cu bastonas este rodopsina (form ata din retinenl ?i scotopsina).
- Intervcnfia m ajors a luminii in procesul fotochim ic se face prin descompunere
p ig m en p lo r vizuali $i izom erizarea formei 1 1 cisretinen in 1 1 transretinen, cu eliberare
de energie ce declanseaza procesul electric.
- Sub actiunea lum inii. pigmentul vizual se descom pune pentru r odopsina in retip en l j i
scotopsinS. D escom punerea pi^m entului vizual la lum ina .se face m ult mai repede in
bastonas decat tn conuri, iar recom punerea in obscur se face m ult mai repede in con
decat in bastonas.
- V itam ina A este im portanta in sin teza retinenului necesar pentru refacerea pigm entului
fotosensibil al celulelor cu con si a l celor cu bastonas. In lipsa ei. vederea in lumina
devine deficitara (cecitate noctum a). /
M odificarile de potential care in itia z a potentialele de actiune in retina sunt generate de
actiunea lum inii asupra com ponentelor fotosenzitive din bastonase si din conuii. Cand lumina
este absorbita de aceste substante, structura m oleculara a acestora se modifica. iar aceste
m odiftcari declanseaza o serie de secvente care vor determ ina initierea activitatii neuronale.
-

Procesul electric
C elulele fotoreceptoare au potential de repaus produs de incSrcarea cu K intracelular 51
N a extracelular. C analele de N a+ din segm entul extern al bastonaselor si conurilor sunt
deschise in intuneric astfel ca se produce u n flux de curent dinspre segm entul intern spre cel
11

extem .Curentul d e asem enea circula spre terminatiile sinaptice ale fotoreceptorului. ATP-aza,
N aT, K ' dependem a d in m em brana segmentului intern m entine echilibrul ionice. Eliberarea
m ediatorilor chim ici sinaptici se efectueaza in mod constant si continuu in intuneric. Cand
lumina actioneaza asupra segmentului extern canalele d e N a+ se inchid si determina
hiperpolarizarea potentialului de receptor H iperpolarizarea reduce eliberarea mediatorilor
chimici si acest lucru genereaza un semnal care in cele din urm a determina producerea
potentialelor de actiune in celula ganglionara. Potentialele de actiune sunt apoi transmisc spre
creier prin interm ediul sistem ului retino-geniculo-striat.
Deci, la intuneric perm eabilitatea pentru Na* in segm entul extern esie mai m art.
Lumina reduce p erm eabilitatea pentru Na+, fenomen acom paniat de efluxul crescut de C a dm
segmentul extern.

P 1 pro cesul fotochim jc potenjialul de repaus al celulelor se m odifies i apare


poten(ialul de actiu ne cu ie^irea K extracelular ji intrarea N a intracelular. Astfel ia na$iere o
unda electrica ce se transm ite sub forma potentialelor de actiune de la celulele fotoreceptoare
la celulele bipolare, apoi la n iv e lul celulelor ganglionare. j i j j r i n interm ediul filetelor nervului
optic pe ciile de transm itere ale c&ij_ogtice panS la co rtex Jn cam pul occipital, ariile 17. 18. 1$
unde este dcclansata perceptia vizuala.
Calea optica
Nervul o p tic are o lungim e de 20-30 mm si o grosim e d e 3-4 m m .
El provine din cei 1,3 milioane de axoni ai celulelor retin ie n e ganglionare care pSrSsesc
ochiul prin lam ina cribrosa dupS care se mieiinizeaza .
Nervul optic strabate orbita . canalul optic si fosa craniana m edie a endobazi,dup:>
care cei doi n e n 'i optici converg partial . fomiind chiasm a op tica ; fibrele ce provin din retina
nazala se incrucigeaza . ia r cele tem porale irec direct, ned ecusate in tracturile optice .
Tracturile optice ajung in corpul geniculat lateral d e unde se_ continua cuL radiatiile
optice ce conduc in form atiile c u lese de fotorecepiori in' ariile corticale 17, 18 Ii 19 ale lobului
occipital
Senza|ia vizuala cuprinde:
- Simjul lum inos - corespunde.aprecierii cam itative a stim ujului
- Senzajia d e form a - apreciazS contururile si cuprinde: v ed erea centrals ji campul vizual
- Senzajia d e culoare - corespunde aprecierii calitative a stim ulului
1 Sim ful luminos reprezinta form a elementara a functiei v iz u ale $i reprezinta capacitatea
ochiului de a se adapta la variatii luminoase din mediul inconjurator.
Vederea centrala - aeu itate vizuala AV'
Acuitatea vizuala (AV) reprezinta capacitatea ^ o c h iu lu i
dimensiunea, conturul si detaliile elementelor din spatiu.

de

a distinge forma,

Prin aeuitate vizuala se intelege precizia cu care sunt p e rc e pute detaliile si contururile
obiectelor, distingerea clara a formelor, dimensiunilor si re liefurilor acestora. precum si a
distantelor pana la obiectul v izat Acuitatea vizuala se caracterizeaza prin doi parametri:
' Minimum separabil. definit ca d istanta cea mai mica dintre d o u a puncte sau linii care sepercep
i separat si m inim um vizibil d efinit ca linia sau punctul cel m ai fin care poate.fi perceput pe un
fond omoger.,
Testarea acuitatii v izuale deschide orice examen oftalm ologic perm itand atat medicului cat $i
pacientului s i cunoasca gradul vederii sale inaintea altor m an ev re diagnostice.
Valoarea norm ala a acuitatii vizuale exprima o norm alitate a:
j - refractiei oculare

Itransparentei m ediilor
: functiei retinei centrale i a tuturor celorlalte segm ente ale analizatorului vizual.
Retina vizuala participa diferit la fenomenul vederii :
- regiunea m aculara - participa la vederea dium a si simtul crom atic.
- restul retinei participa la perceperea cam pului vizual si a vederii nocturne.
\ceste diferente functionale corespund unei repartitii dileritc ait- celulelor fotoreceptoare .
- celuleje cu co n u n (care_ asigura vederea dium a.colorata) dom ina in regiunea maculara si sum
singurul tip de celule in foveola.D esi dom ina regiunea m aculara.90% dintre ele sunt raspandite
difuz in toata retina vizuala u n d e asigura campul vizual fotopic.
-celulele cu bastonase asigura vederea scotopica (noctum a) : ele sunt distribuite difuz.lipsind
total din foveola.
M asurarea acuitatii vizuale
v alu area subiectiva a AV cu optotipi c lasici este cea mai des folosita in
practica.Ea se m asoara pentru fiecare o c h ijn partc.in conditji_jfotopice in _tiinpi diferiti pt
aproape si distan taxu si fara corectie optica, prin confruntarea pacientilor cu tabele
standardizate num ite optotipi.O ptotipul pentru distanta se mai num este si distoptfpTar cel
pentru aproape prosoptip.
Optotipii prezinta desene.litere fipuri sau cifre asezate pe randuri de marini)
descrescatoare.Ele sunt de cu lo a re neagra iar fondul este_alb.
i n i Acuitatea vizuala norm a la este considerala a ft vederea care permite de a distinge
senaral 2 puncte indepartate unul de altul printr-un u n g fn d e un m in u tla distanja dc 5 mem.
distanfa la care se considers ca razele lum intm e plecalc de la un obiecl ajyng la ochi
paralele.
Pentru a recunoate fo rm a obiectelor, este necesar ca:
- imaginea s5 aiba un m inim de dimensiune care sa poata ft vizutS cu ochiul liber =
minim vizibil
,
, - sa se poata face deosebirea m inim a spatialS intre doua puncte = m inim separabil
- sa se poata recunoajte m inim um de varia|ie in traiectul unei linii = minim de aliniere
Pentru distanta optotipul este asezat la 5 mctri de pacient.punct considerat infinitul
oftalm ologic (la care ochiul nu mai este solicilat s5 acom odeze). Examinarea pacientului se
face de la distanta de 5 m, determ inarea cantitativi a acuitatii v izu ale facandu-se dupa formula
AV=d/D.
T d = distanta la care este ajezat pacientul
1 D = distanta de la care ochiul emetrop percepe randul citit de pacient
- Daca pacientul vede prim ul rand al optotipului AV = 1/10, daca vede ultimul rand al
optotipului AV este 5/5= 1.
- DacS pacientul nu v ede primul rand al optotipului ( adica AV<1/10 ), se apropie
pacientul de optotip . pans cand vede cel mai mare rand, notandu-se distanta. DacS
vederea sa este mai sla b a de 1/50 (adica nu vede sa citeascS de la 1 m primul rand al
optotipului) atunci pacientului i se aratJ degetele la diferite distante (x cm) in fata
ochiului exam inat notandu-se: AV = n.d. la x cm (num ara degetele la x cm)
- Daca pacientul nu p o a te num ara degetele. dar vede m ijcarea m ainii, acuitatea sa vizuala
este: AV = p.m.m. (percepe m icarea mainii).
Daca nu percepe m icarea m ainii. dar vede lumina: AV = p.l. (percepe lumina). iar lipsa
de perceptie a lum inii se noteaza: AV = f.p.l. (f5ra perceplie luminoasa), examinarea
ficandu-se cu ajutorul unei surse de lumina putemica.
Evaluarea obiecti va a AV
E xists situa(ii in care pacientul nu exprim a cored vederea sa (sim ulanti ) sau nu o poate evoca:
copii mici, bolnavi mintali, personae cu handicap
.Cele mai folosite m etode sunt :
13

- m etoda privirii preferentiale - folosita la sugari, carora li se vor prezenta obiecte lum inoase a
caror dimensiune prezcntata la o distanta data sa se poata aprecia ca o AV aproxim ativa cand
ochiul fixeaza obiectul.
- nistagm usul optochinetic- dacS un ochi fixeaza un stiraul afiat in m iscare.ochiul va urmari
stimulul pana cand acesta iese d in cam pul privirii sale si va avea o revenire brusca in pozitie
primara- nistagmusul optochinetic.In acest caz optotipii sunt niste cilindrii avand dungi
verticale si viteze de rotatie corelate cu anum ite AV.Aparitia nistagm usului inseamna
perceperea stimulului.
- electrofiziologie
- electroretinogram a focala
-potentiale evocate vizuale - testeaza caile vizuale ascendente la sugari si copii mici
cand exista suspiciunea afectarii acestora.
- Evaluarea calitativa a vederii
Acuitatea vizualS m asoara vederea folosind stimuli cu contrast m axim .ln realitate stim ulii nu
se prezintS numai in alb ?i negru.De?i mSsurSm uneori o AV m axim a pacientii pot relata
anum ita
dificultSti
in
anum ite
conditii
(neuropath
optice.afectiuni
dem ieiinizante.m aculopatii.retinopatii.edem com ean VAlteori dorim sa evaluSm calitatea unor
procedee chirurgicale $i n e intereseazS cantitatea vederii dar $i calitatea acesteia.
Sensibilitatea la contrast reprezinta capacitatea analizatorului vizual de a percepe
contrastul.Acesta reprezinta distributia relative a portiunilor mai luminoase i a celor mai
intunecate in stim ulul vizual.Pe m&sura ce contrastul scade diferenta de lum inozitate la un
m om ent dat nu se m ai percepe-pragul de contrast.
Pragul de contrast depinde de frecventa spatiala a stim ulului si de sensibilitatea de contrast.
Testarea sensibilitatii de contrast asigura o evaluare a vederii in conditii reale de viatS
Testele pentru sensibilitatea de contrast pot ft:
- sub forma unor grilaje cu o anum ita frecventa spatiala si contrast (Visteel)
- litere de aceeasi dim ensiune dat contraste diferite (Pelli-Robson)
- optotipi care perm it aprecierea celui m ai mic contrast la care ochiul poate avea acuitate
vizuala maxima.
Fenomenul de ebluisarc(glare ) este un aspect calitativ al vederii intalnil in condi|ii reale.F.l
consta in scaderea vederii sau disconfort atunci cand lum inozitatea cim pului vizual este mat
mare decat aceea la care ochiul este adapta t.Survine cand lum ina reflectata de diferite suprafeje
patrunde in ochi -a p a , zapada, m onitoare gi determ ina disconfort , astenopie sau scadea mult
vederea.
Cam pul vizual - vederea periferica reprezinta totalitea suprafetei retiniene fotosensibile. a
unui ochi imobil care priveste la infm it. care poate percepe o biecte din spatiu.
/ Campul vizual poate este exam inat m onocular (pentru fiecare ochi in parte), iar cel
binocular se otyine prin suprapunerea celor doua cam puri m onoculare
Limitele CV m onocular norm al (determ inat de prezen(a proerninenjelor osoase ale
fe^ei)
f - superior 50-60grade, inferior 60-70grade, nazal 45-50grade, temporal 80-90grade
: - pentru culori lim itele CV sunt m ai reduse cu aproxim ativ lOgrade pentru albastru.
20grade pentru ro$u, $i 30grade pentru verde.
absenja celulelor fotoreceptoare la nivelul papilei determ ina in reprezentarea grafica a
campului vizual un scotom fiziologic (pata lui M ariotte sau pata oarba) situat la 12-15
temporal fa^S de punctul de fixajie, u jo r sub m eridianul orizontal ?i avand forma
ovalara cu diam etrul vertical de 7-8i cel orizontal de 5ll-6.
Simtul cromatic - este proprietatea retinei de a percepe diferite rdiatii djn spectrul vizibil.
Senzatia cromatica, prezenta in ca din primele doua luni dupa nastere, este o senzatie distincta
de cea de luminozitate. Omul poate distinge 190 de nuante colorate. in m em brana discurilor
14

din celu lele cu con exista substante fotoreceptoare. Din punct de vedere al com pozitiei chim ice
fotopigm enlii din celulele cu co n sunt asem anatori cu ai rodopsinei. Ceea ce difera la acesti
fotopigm enti este portiunea opsinica, retinenul pare a fi identic cu al rodopsinei. Cu m etode
raicrospectrofotom etrice au fost identificati trei tipuri de pigraenti: eritrobalul, pigment sensibil
pentru rosu. clorolabul. sensibil pentru verde, cianolabul. sensibil pentru albastru.
Procesul de descom punere a! fotopigm enti lor din conuri de catre lumina colorata si
regenerarea lor ram ane inca necunoscut. U surinta cu care acesti pigmenti sunt izomerizati de
caire lum ina colorata este com parabila cu aceea a rodopsinei, dar viteza de regenerare in ochi
este de 3-4 ori mai rapida pentru conuri (aproxim ativ 1 min), com parativ cu rodopsina (3 m in.l.
Teoria tricrom atica sau teo ria com ponentiala preconizeaza existenta a trei culori
d iferite. considerate culori fundam entale si c orespunzatoare celor trei tipuri de conuri
cu n o scute astazi (albastru. verde si rosu). din al caror amestec rezulta toate culorile spectfului.
C an d u n con este excitat separat cu o lu m in a m onocrom atica se percepe numai o culoare. iar
daca sunt stim ulate sim ultan mai m ulte conuri, in proportie adecvata se obtine lumina alba.
C u lo rile rezulta din com binarea in proportii variabile a excitarii a 1,2 sau a tuturor categoriilor
d e conuri.
S imtul crom atic este influentat de variajiile culorilor care sunt dependente de ton
(nuanja). lum inozitate (cantitatea de lum ina alba con(inuta in culoare), sa tu ra te (puritatea
culorii, cantitatea de radia(ii la aceeaji lungim e de unda).
A nom aliile sim tului crom atic sunt
- A crom atopsii - absenta vederii colorate. foarte rar
: - D iscrom atopsii - absenta peroeptiei unei dintre cele 3 culori fundam entale (+nuan|e
derivate)
- C ro matopsii - vedere colorata a unor supra fete albe.

15

UEFRACT1A O C U LA R A
Ochiul este un sistern optic adaptativ cu o putere de refractie de aproximativ 60 1), din
care 75% (45 D ) este refractia imcrfctei aer-comee, iar restul e s te cea produsa de cristalin
C ristalinul poate_ suglimenta p u terearefractiv a a ochiului printr-un sistem adaptati\
nmnit acom odatie care p e tm ite vederea clarS a obiectelor apropiate.
Sistem ul optic al o c h iului este convergent, astfel ck im aginea formata pe retina este
reala, de dim ensiuni m ai m ici ji rasturnata.
,. r e f r a c t i a s t a t Tc a
Emetropia - stare refractiv a a ochiului in care razele lum inoase venite de la o distanta mai
mare de 5 m ( infinitul oftalm ologic ) focalizeaza pe retina: im aginea care se obpne este clara
?i reala.
Viciile de rcfractie sau am etropiile = stari retractive in care ra z e le ce vin de la o distanta mai
mare de 5 m nu fo calizeaza pe retina
Clasificarea am etrop iilor
- Am etropii sferice - imaginea unui puuct din spapu e s te un punct pe retina, pentru ca
exista aceea?i refringen|a in toate m eridianele com eei.
* H ipem ietropia
" M iopia
- A m etropii a sferice - astigmatismul, im aginea unui p u n ct din spa(tu este o elipsS pe
suprafafa retinei, datorita refringen|ei diferite in'diverse m eridiane ale comeei.
l. AM ETROPII SFER IC E
ft". H IPERM ETRO PIA - este un viciu de refracjie sferic in care ra z e le luminoase paialele venite
de la infinitul ofialm ologic focalizeaza intr-un punct situat in sp atele retinei
H iperm etropul v e d e neclar atat la distanja cat ji la ap ro ap e i i$i folose^te perm anent
acomodatia pentru a corec ta tulburarea de vedere. A m plitudinea acom odativj este normala, dar
parcursul acom odajiei este d im in u at.
Clasificare
Infim cfie de cauza
/- - H iperm etropia ax iala, cel mai frecvent tip de hiperm etropie, se caracterizeaza printr-o
lungim e ax iala a globului ocular mai mica decat normal
- H iperm etropia de curburS apare datorita unei diminu&ri a curburii suprafejei anterioare
a c o m e e i.
- H iperm etropia de in d ice apare printr-o scadere a indicelui de refracpe al cristalinului (in
diabet zaharat); hiperm etropia prin absenja cristalinului (afakia), ce poate ft traum atica
sau iatrogenS
ln funcfie de valoare dioptrica
: - H iperm etropia m ica cu valori < + 3 D ;
- H iperm etropia m ed ie cu valori cuprinse intre + 3 si + 6 D .
- H iperm etropia m are cu valori > de + 6 D
- In fu n cfie de acom odatie
- H iperm etropie m an ifests - necompensata de acom odatie
- H iperm etropie latentS com pensate de acom odatie
- H iperm etropie totals: manifesta+latenta
,\com od a|ia ochiului hiperm ctrop este in functie de varsta pacientului .
16

L a ochiul hiperm etrop se produce o acomodatie perm anent .1 $i pentru distanfa $i pentru
aproape. In hiperm etropiile mici efortul acomodativ com penseaza vederea la distanta.
astfel incat acuitatea vizuala este normals
In hiperm etropiile m edn i mari efortul acomodativ nu mai poate conipensa vederea la
d istanta ?i ac e y i pacienji au nevoie de corectie optica jpermanenta
Copiii m ici. pinfi la 3 a n i ai^ohipennetropie fiziologicS de 2D: cresterea lungimii axiale
a ochiului cu varsta scade aceasta hipermetropie ?i in jurul varstei de 14 ani se atinge
starea d e em etropie , Hipermetropia fiziologicJ este com pensate de copil prin
acom odatie (cristalinul suplimenteaza necesarul de dioptrii prin bom barea s a ) .
Sim ptom atolqgie
>- H iperm etropiile in care acomodatia com penseaza total hipermetropia sunt
asim ptom atice (pacientul vede bine), dar efortul acom odativ perm anent poate duce cu
tim pul la astenopie acom odativa (ineficienta m entinerii unui efort acom odativ constant)
sau spasm aco m odativ (contractia mu$chiului ciliar care determ ina o acomodatie
continua pentru aproape ;i pentru distanta).
A stenopia acom odativa se m anifesta prin oboseala oculara. jen a oculara, lacrimare.
cefalee, ved ere incetosata ?i inrojirea ochilor
La copiii m ai m ici de 7 ani hipermetropia necorectata poate produce un strabism
convergent refractiv - acom odativ datorita stimularii reflexului de acomodatie
convergenta (exita un paralelism fiziologic intre acom odatie, convergenja, mioza).
printr-un efort acom odativ sustinut. Ochiul deviat strabic. necorectat va deveni in tinip
ambliop (anatom ic norm al, cu functie alterata) deoarece im aginea in cazul acestuia nu
se form eaza in fovee ci paramacular. Astfel ca im aginile celor doi ochi cand se
suprapun creicrul inlaturS im aginea neclara (de la ochiul deviat).
- L a copiii mai m ari ji la tineri hipermetropia necorectata determ ina spasm acom odativ ?i
astenopie acomodativ a .
1Corcctia hiperm etropiei
Coreclia optica cu leruUe aeriene
lentile sfrice co n vergente (convexe . notate cu ). care fac ca im aginea s5 se fonneze in
fata retinei: puterea d ioptrics a acestor lentile este. stabilita prin detenninarea obiectiva
a refractiei cu ajutorul autorefractometrului dupa adm inistrarea prealabila a unei
substante cicloplegice ( care paralizeaza acomodatia).
- se alege lentila cu cea m ai mare vfllpare dioptrics cu care pacientul vede bine la
distanta. pentru a relax a com plet acomodatia
- corecjia optica in functie de varsta (ia copiii sub 4 ani se prescrie valoarea gasita la
detenninarea refractiei cicloplegice, la cei mai mari se prescrie lentila convergenta
m axim a care perm ite o aeuitate vizuala maxima, la tineri $i adulti se poate subcorecta
hiperm etropia atat tim p cat acom odatia este activa. la varstnici valoarea hipermetropiei
se sumeazS cu valo areap resb io p iei) .
1 Corectie optica cu lentile de contact
Coreclia chirurgicala a hiperm etropiei se poate realiza cu ajutorul laseru lui cu excimeri sau a
implantelor refractive (IO L phakic).
Tehntca LASIK (laser in situ keratomileusis) este indicatS in hiperm etropii de pana la
+3.5D. H iperm etropiile mai mari de aceasta valoare dar mai m ici de *5D beneficiaza
fie de tehnica LASHK (laser epithelial in situ keratom ileusis), fie de implante refractive
(Artizan, Vivarte) in func{ie de grosimea comeei.
- H iperm etropiile de peste +5D pot fi corectate numai cu ajutorul im plantelor refractive.
-

MIOPIA
Miopia este un viciu de refractie sim plu datorat unui ochi m are in care im aginea razelor venite
17

de la infinit se formeaza in faja retinei.


C lasificarea miopiei
Clasificare fu n cfie de cauza
- m iopie axiala in care lungim ea axiala a globului este mai m are decat norm al, cel mai
frecvent
- m iopie de curbura - datorita accentuarii curburii com eene ( ex. in keralocon ):
m iopie de indice - datorita cresterii indicelui de refractie al cnstalinului (cataraciu
nucleara, DZ.. sarcma).
Clasificare fu n cfie de valoare dioptricu
am iopie mica ( < - 3 D )
m iopie medie ( -3 D - 6 D )
- m iopie mare ( - 6 D - 8 D )
- m iopie fone ( > - 8 D )
Clasificare fu n cfie de evolufie
m iopie simpla
- m iopia degenerativa
M iopia sim p la
D ebut in jurul varstei de 7-10 ani, evolujieprogresiva. stagneaza in ju ral varstei de 2326 ani; se poate transmite autozom al recesiv
Simptomu] principal este vedera ne c la ri la d is ta n t, iar pentru a o imbunStati m iopul i.?i
strange o c h ii.
Din cauza lipsei de stim ulare a reflexuiui de acom odatie-convergenta-m ioza jjoate
aparea un strabism divergent .
Corectia m iopiei simple
Coreclia optica
lentile aeriene divergente (concave, cu minus): se prescrie lentila divergenta cea mai
m ica cu care se obtine m aximul de acuitate vizuala. pentru a nu transform a ochiul din
m iop in hipermetrop p rin hipercorectie
Coreclia cu lentile de contact
Coreclia chirurgicala se poate realiza c u ajutorul laserului cu excim eri (tehnica L A SIK sau
LASEK) sau cu ajutorul im plantelor refractive
- M etoda LASIK este indicata pacien(ilor cu varste de peste 18 ani. cu valori dioptrice
panS la -7 D cu grosim i com eene de peste 530-540 microni, keratom etrii cuprinse intre
40-46D $i diam etre pupilare mai m ici de 5 mm. Laserul subjiaza strom a com eana in
m edie 13 microni pentru fiecare dioptrie.
- M etoda LASEK. se adreseaza m iopilor de peste 18 ani, cu valori dioptrice mai mari de 7D sau valori dioptrice m ai mici dar asociate cu grosimi com eene mai mici de 530 de
m icroni, keratometrii m ai mari de 46D sau mai m ici de 40D si diam etre pupilare mai
m ici de 5.5mm.
- M iopiile mai mari de -1 ID sau cele m ai mici dar cu grosimi com eene m ai m ici de 460
de microni pot beneficia de im plantele refractive. Unele sunt introduse in camera
an terio ari (Artizan, V ivarte) altele in camera posterioara (PRX). M iopiile intre -1 $i 3D pot fi corectate prin im plantarea unor segmente arcuate intrastrom ale in periferia
strom ei (Intacs).
Miopia degenerativa
Este o afectiune ocuiara produsS de creyerea progresiva a lungim ii axiale a ochiului,
insotita de leziuni la nivelul retinei. coroidei ;i sclerei
reprezinta aproxim ativ 2-3% din m iopii $i se transm ite genetic autozom al recesiv
Com plicative m iopiei sunt legate de aluiwirca polului posterior al globului ocular cu
subjierea retinei si a coroidei. Cotnplicatiile miopiei sunt localizate la nivelul polului posterior
la punctele d e fixare ale retinei de coroida si sclera: discul papilar, m acula, periferia retinei IS

ora serrata.
Com plicatiile m iopiei sunt:
- Coroidoza m iopicS - leziuni atrofice coroidiene prin subtierea coroidei
- Conus m iopic - apare datorita patrunderii oblice a n. optic la nivelul sclerei din cauza
lungimii axiale m ari a globului ocular . Are aspectul unei leziuni sem ilunare pe
marginea tem porala a discului o p tic :
- Leziuni degenerative ale periferiei retinei
- Dezlipirea de retina
- Hemoragii ale vaselo r corio-retiniene prin rupturi vacsulare
- Hem oftalm us (hem oragie in vitros)
- Cataracta miopicS
- Pata lui Fuchs (im pregnarea pigm entara a maculei)
1 - Leziuni sclerale = stafilom scleral posterior ( bom barea sclerei posterioare );
Corecfia miopiei degenerative
Corectie oplicd
- c u lentile divergente, de preferat cu lentile de contact - au ca avantaj faptul ca elimina
efectul de m icjo rare a im aginilor si aberatiile de sfericitate produse de lentilele aeriene
Corectie chirurgicala
- Cu ajutorul im plantelor refractive .
- Tratamentul ru pturilor retiniene prin fotocoagujare laser argon .
- Tratamentul afectiu n ilor oculare asociate ( glaucom . dezlipire de retina ).
- N u este indicate extractia cristalinului ( operatia Fukala ) datorita riscului mare de
dezlipire de retina .
Tratament medicamentos de sustinere cu vitam ine ; i trofice vasculare .
AMETROPIILE ASFER1CE - ASTIGM ATISMUL
Asigmatismul este o am etropie a sferica in care raiele lum inoase provenite de la mai
mult de 5 m nu focalizeaza intr-un punct fo cal ci intr-o linie jo c a la sau intr-o fo m a^ eo m e trica.
Comeea unui ochi norm al este u jo r turtita pe m eridianul ei orizontal, datorita presiunii
exerciiate de pleoape. astfel ca raza ei de curburS pe m eridianul vertical este mai m ica (mai
curbata) decat cea a m eridianului orizontal ;i rezulta ca m eridianul vertical este mai refringent.
In acest fel rezulta un astigm atism num it fiziologic de pana la 1 D care nu trebuie corectat
optic.
t C lasificare:
A stigm atism sim plu, in care o linie focala se afla pe retina, poate ft :
- simplu m iopic, cand cea de a doua linie focala se afla injaja retinei
- sim plu h ip e rm e tro p ie , cand aceasta linie se afla in snatele retinei
i. A stigm atism co m p u s in ca re arnbele linii focale se afla
- in fata retinei = astigm atism m iopic compus (ambele m eridiane perpendiculare intre
ele sunt cu m iopie, d ar cu valori diferite ) ;
- in spatele retinei = astigm atism hiperm etropie com pus (am bele m eridiane sunt cu
hiperm etropie , v alorile fiind d ife rite )
A stigm atism m ixt - una d in liniile focale se afla in fata retinei $i cealalta in spatele ei (un ax
este miop si celalalt este hiperm etrop).
! Simptome
- acuiiate vizuala dim inuata la distantS la aproape
- pacientul face efort p en tru a vedea corespunzltor, producandu-se discom fort ocular ?i
cefalee.
Corectia astigmatism ului
- Corecpe optica cu lentile aeriene cilindrice (lentile care corecteazS un ax . fara sa
modifice refracfia pe cel perpendicular ) sau sferoeilindrice sau cu lentile de contact
torice
19

C orecfie chirurgicala cu ajutorul laserilor cu excim eri (tebnica LAS1K i LASEK)._sau


cu im plante refractive torice.
Coreclia cu lentile aeriene
A stigm atism ul se corccteaza cu lentile cilindrice c o n v e r g e n t sau divergente cu un
singur m eridian activ care in coreclia opticS se a^eaza perpendicular (axul cilindrului i pe
m eridianul astigmat.

Astigm atism simplu


astigm atism sim plu hipermetropie

astigm atism sim plu miopic


i

+1 t

-3 D cil ax 90"

-11) cil ax 0
Astigm atism compus
astigm atism com pus hiperm etropie
+4'

astigm atism compus miopic

-2

-3
-2 D cil ax (>" -3 D cil ax 901'
-2 D s f - I D cil ax 90"

>+2

+4 I) cil ax 0 +2 I) cil ax 9(1


+2 D s f +2 I) cil ax 0

A stigm atism niixt


+24

+21)cilax0 -2Dcilax9U
+ 2D sf -4Dcil ax90

-2

/ R E F R A C T IA D IN A M IC A )
A CO M O D A JIA
A com odatia este m ecanism ul fizioloeic prin care ochiul i$i ajusteaza puterea dioptrica.
A com odatia este un act reflex care este sincinetic c u reflexul de c onvergenta $i mioza i
cop.sta in stim ularea m uschiului ciliar la vederea de aproape (35cm de ochi) care are drept efect
20

r d ax area fibrelor zonulare Z inn i a intregului cristalin care devine astfel mai bombat. deci mai
refringent. In acest m od im aginea obiectului adus cilre ochi sc form eaza tot pe retina.
Amplitudinea acom odatiei scade cu varsta (pierderea elasticitatii cristalinului) si
valorile acesteia pentru em etropi pot fic itite in label ul Ponders.________________________
j Vfirsta
j Nou n5scu(
| Amplitudinea acomodatiei 1 20D

10 ani
141)

12ani
12D

4o ani
4D

45 ani
3,5D

50 ani
2.5D

70 ani
0D

Tulhurari fivininoic ale acom od atiei - Presbiopia


Presbjopia este tujburarea fiziologica a acomoda(iei datorita scaderii ptiterii de acomodare t:
cristalinului cu varsta.
Apare la emetrop in iu rul varstei de 40-45 ani ?i se m anifesta prin scaderea progresiva a
vederii p e ntru aproape d ato rita diminuSrii amplitudinii acom odative (proces de imbatranire
norm als a cristalinului care i?i pierde lent elasticitateai
/ Sim ptotne
scaderea vederii de aroape, pacientul indepSrteaza suprafata de lectura
- eefalee.
- hiperlacrimare $i hiperem ie conjunctivala.
- Pentru vederea de aproape, la 35 cm ., avem nevoie de 4dioptrii. La varsta de 45 de ani.
la emetrop, puterea d e acom odare a cristalinului este de 3.5 dioptrii. amplitudinea
acomodativa ajunge la 0 D in jurul varstei de 70 de a n i .
Coreclia prezbiopiei se face cu lentile convergente care c larifica cel m a^niic scris d e p e cardul
dc citit ( pro x o tip ).
- In general un emetrop are nevoie de +0,5 D pentru aproape la 45 de ani
In cazul hiperm etropilor valoarea presbicpiei se sunieaza cu valoarea hipermetropiei
In cazul m iopilor valoarea pentru aproape este rezultatul adunarii aritmetice intre
dioptriile pentru distanta si cele corespunzatoare varstei pentru aproape
Tulbur&ri patologice ale acom od afici
A stenopatia acom odativa - S e produce prin exces acomodativ la hiperm etrop i se manifesta
prin inro$irea ochilor $i dureri oculare. Se trateazS prin corectie optica dupa paralizia
acomodatiei.
Spasm ul acomodativ - este exagerarea astenopiei acomodative in care pacientul hipermetrop
se com porta ca un miop.
Paralizia acomodatiei - ap are datorita paraliziei mu?chiului ciliar.
Poate fi traumatica, m edicam entoasa ( cicloplegice-atropina. hom atropini. scopolamina),
toxica sau tumorala. Se trateaza etiologia i se recomanda ochelari cu lentile convergente de
+4D sf pentru aproape.

21

PATOLOG1A C O N JU N C T IV E !
Patologia cel mai frecvent intalnita la nivelul conjunctive) este reprezentata de
conjunct! viteC O NJU NC TIVITA reprezinta inflamatia co njunctiyei de natura bacteriana (cel mai
frecvent). virala. alergica. fungica sau parazitaxSu
Sim ptom e I
- Senzatie de eorp strain ocular
- Aglutinarea ciliior (prin secretie conjunctivala) in .special dimineaja
Uneori p ru rit
AV este nem odificata
Daca ap are fotofobie sau durere oculara estgjnteresata_;i com eea in procesul inflam ator
(keratoconjunctivita) '
1Sem ne objective
- Hiperem ie conjunctivala ro$u deschis. in fundurile de sac (superficiala)
Secretie co njunctivala la nivelul fundurilor de sac
- Dupa aspectul secretiei conjunctivita poate fi: catarala. seroasa. serofibrinoasa.
hem oragica. purulenta. membranoasS. Prezenta unei secretii abundente purulente.
pseudom em branoase sau m em branoase sugereaza etiologie bacteriana. secretia cu
aspect serrohem oragic sau hem oragic sugereaza etilogie virala, iar aspectul seros a!
secretiei sugereaza o conjunctivita alergicfi.
'
M odificari de reflief la nivelul coniunctivei (in anum ite tipuri de conjunctivite): foliculi
conjunctivali, papile conjunctivale. flictene conjunctivale
Vascularizafia co njunctiyei
La nivelul conjunctive! se poate individualiza un terilo riu vascular de_qrigine ciiiara.
pericomeean (p e rikeratic) s i un teritoriu_vascular de origine palpebrala, al restului conjunctive!.
- Conjunctiva bulbara pericom eeana este vascularizata de arterele conjunctivale
anterioare - provin din arterele episclerale, ram uri ale arterelor ciliare anterioare,
ram ificatii din ram urile musculare ale arterei oftalm ice
- C onjunctiva palpebrala, fundurile de sac conjunctivale $i regiunea periferica a
conjunctivei bulbare sunt vascularizate de arterele conjunctivale posterioare, ram uri din
arcurile palpebrale alcStuite de arterele palpebrale laterale, ramuri din artera oftalmica.
- Venele au acelagi teritoriu de distr ib u te .
Hiperem ia conjunctivala superficiala nredom ina spre fundurile de sac conjunctivale
este de culoare r ogu deschis si apare in conjunctivite,. iar hiperem ia perikeratica este ro jieviolacee $i apare i n inflam api mai grave de tip iridociclita acuta, keratite sau in glaucom acut.
D iagnosticul p o zitiv se pune pe aspectul clinic cu hiperem ie conjunctivala de lip superficial.
secretie conjunctivala la un pacient ce prezinta senzatie de corp strain ocular i vedere
nemodificata.
Diagnosticul de certitudine 51 totodata eviden{ierea agentului etiologie se pune pe baza
examenului d e laborator a l secretiei conjunctivale (reco ltate dimineaja. inainte de toaletarea
fetei). Se evidentiaza germ enele ji se face antibiogram a (antifungigram aj. Hxamenul citologic
al secretiei pe lam a este util !n stabilireaetiologiei

22

Diferentierea intre p rin cip alelc tipuri de conjunctivita:


PMN predom ina in infectii bacteriene, Iim focite in conjunctivitele virale, eozinofilele
apar in cazul reacjiilor alergice.

Diagnosticul diferenjial al principalelor tipuri de conjunctivita


Hiperemitconjunctivald

Secrefie
conjunctival^.
-Ganglioni limfatici
preauriculari
Frotiu

Conj bacteriana
ro$u
deschis.
difuzd

p u ru le n ti,
mucoasS,
m ucopurulent^
normali
PMN,
bacterii
(coci, bacili)

Conj virala
superficiala,
intense,
posibil
prezente
pete$ii
sangvine
seroasS,
serosangvinolentg

Conj alergic^
perifericfi,
edem
conjunctiva!

Conj cu chlainidii
moderate

seroasa, apoasa

mucopurulenta

mSri{i, fermi
palpare
Leucocite

Normali

uneori mSriti

Eozinofile

incluziuni
intracelularc

la

./ i C oniunctivite b acteriene
AI C onjunctivita bacteria n S acu ta , su bacuta
E tioloeie: stafilococi, streptococi, e. Colli, haem ophilus
Durata 5-7 zile
Evolutie: acuta, subacuta
Manifestari oculare:
- hiperem ie conjun ctiv ala rogu deschis superficiala P I
- secretie serom ucoasa. m uco-purulenta sau purulenta
scuam e ne pleo ape si/sau t;ene
'
Nu prezinta m an ifestari sistem ice
Diagnosticul se p u n e pe baza istoricului m edical si al exam enului oftalmologic.
Testele diagnostice sunt indicate in conjunctivita bacteriana la nou nascut, cazuri recurente,
cazuri care nu raspund la m edicafie,
' Tratament
Masuri de igiena locala, izolare din colectivitate
P upa spalarea secretiilor cu ser fizioloeic se adm inistreazS colir antibiotic cu speclru
larg, 1 pic de 5 ori pe zi 7- 10 zile (am inoelicozide: tobram icina, Fluorchinolone: ofloxacina)
N U se ad m inistreaza com prese cu tnu$etel. unguente, pansam ente deoarece pot produce
eczeme sau agraveazS afec;iunea prin stagnarea secretiilor (proliferarea germenilor). Conjunctivita bacteriana hip era cu ta - C onjunctivita gonncocica a n o u nascutului
C auzata de specii d e "Neisseria (N. Gonorrhoeae, mai rar N meningitidis'); infectarea
nou nascutului se produce in m om entul nasterii (m am a infectata) sau m anipularea acestuia cu
maini murdare. obiecte in fectate
Debuteaza in prim ele 24-48 de o re dupa nastere sever, fulm inant si este bilateraja
(necesita diagnosticul diferenjial cu conjunctivita cu C hlam idii-care se instaleazS la varsta de
5-7 zile)
Evolueaza in.3 stadii
- Stadiul de in filtra te (in prim ele 24 de ore)
H iperem ie conjunctivala
* Edem conjunctival(chem ozis)
edem palpebral
- Stad iu l de pioree se insialeaza o secrejie purulenta vascoasa, aderenta, galben-verzuie
care stagneaza p e suprafata com eei. Gonococul are capacitates de a perfora straturile
corneei (situajie favori^ata i de faptul ca nou nascutul sta mai mult cu ochii inchi$i) 23

ap ar mici ulcerajii com eene care devin ulcere corneene a caror evolujie nefavorabila
este spre perforare cu endoftalm ita, panoftalinie
Stadiul de regresie $i cam plica(ii
> Com plicative:
perforare
iridociclita
endo, panoflalmia
cataracta complicata
glaucom secundar
L a nou nascut se poate dezvolta septicem ie cu artrita 51 meningita.
! Tratament
Profilactic - al mamei (tratam entul gonocociei genitale). Metoda CRHDL: instilare de
so lu p e de nitrat de argint 1 0 in l'undurile de sac im ediat dupa na$tere sau sojujie de
Fluorchinolone
C u rativ : antibiotice local, la nevoie general pem cilina (adm inistrare solu(ie Penicilina
10.000 U /lm l la 30-60 m inute) sau cefalosponne sau fluonjuinplone (Ciloxan. Floxal).
6 ori pe zi

ifc> C o n iu n c tiv itc virala


E tioloiiie: adenovirusuri, herpes simplex
D urata 2-3 saptamani
Este foarte contagioasa
Sem ne oculare
- hiperemie conjunctivala perifenca im ensa. secretie seroasii sau serohemoragica
abundenta. clara
edem palpebral
reaclie foliculara conjunctivala ffoliculi conjunctivali)
free vent apare keratoeonjunctivita prin afectarea com eei
in caz de infectie cu virus adenofaringoconjunctival apar false m em brane la nivelul
c i a f p r 't o r p - l

/ I 'p r a t i t a n i m / 't a ( 5 c n n p r f i r i 5 l l 8 \

Genera
irecvent istoric de tebra recenta. t aringita sau intectu de tract respirator
Diagnosticul se pune pe baza istoricului medical $i al exam enului oftalmologic.
: Tratament
/ - C onjunctivita adenovirala
Tratam ent suportiv: lacrimi an ificiale. vitam inoterapie, antihistamm ice, a ntiinflamatorii
nesteroidiene (per os)
A ntibiotic pentru a preveni suprainfectia
i. - Infecjia cu virus herpetic
A cyclovir topic, AINS + antihistam mice ge n eral, lacrim i artificiale (pentru comfort)
0

C onjunctivita cu Chlamidii
Chlam idia este un parazit intracelular care poate produce: conjunctivita acuta (este
produsa de C hlam idia oculogenitalis) cu incluzii la nou nascut sau de piscina Ja_ adult ?i
conjunctivita cronica - trahom
Con ju n ctivita acuta
La no u nascut apare la 5-7 zile dupa nastere. cu secretie purulenta alb ealbuie
La ad u lt Chlamidia oculogenitalis produce conjunctivita de piscina care la debut are
caracter acut. este u n ila te ra l cu hinerem ie conjunctivala neriferica..ggcrsjie mucopurulenta
albicioasa si foliculi conjunctivali
Daca diagnosticul nu poate fi pus pe baza citologiei (PMN, monocite i incluziuni
perinucleare (corpi Provazek) se pot recom anda anticorpi im unofluorescenti, ELISA
Tratam ent
24

Sislem ic Azitromicina doza unicfl de lgrara sau erilrom icina. tctraciciina. doxiciclina (2
sSptamani)
U nguent topic cu eritro m icina (tetraciclina)
Conjunctivita cro nica- Trahom
Este piQdusa_de.Ma_mjclia.trahomatis i este o kerato-conjunctivita endemo-epidemica
cu evolutie j i com plieatii grave care duce '111 final la orbire (cauza principals de orbire in unele
zone "3m A frica)
Acest tip de conjunctivita a fost eradical in Romania
Coniunctivite alergice
C onjunctivitele alergice a c u te pot fi declangate prin reacjie de hipwsensibilitate iniediata faJS
de un antigen din m ediu - praf. poien. acarieni. sau poate fi declan?ata prin apiicarea locals de
solu(ii cosm etice. lentile de contact.
Sim ptome ?i sem ne
_
- pacicnp cu teren atopic
- prurit. senzatieHelirsura oculara

- rinoree
Tratament
- Identificarea ?i in ljtu ratea factoriior aletgici
- Topic
lacrimi artificiale
vasoconstrictoare
corticosteroizi
, antihistam inice (O patanol. Spersalerg)
stabilizatori ai m enibranei mastocitare (Opatanol)
- General antialergice i/sau corticosteroizi (mai rar)

Conjunctivitele^ a lergice cron ic e sunt s a r i de hipersensibijitate instalate in tim n, reprezentate


de: coniunctivita pnm avarateca ?i flictenulara
Conjunctivita vernala (prim avaratecS)
Debut sezonier. m ai frecventa la baieti 10-14 ani. cu evolutie cronica, recidivamfl
Se datoreazS alergiei fata de razele UV
De obicei d ispare la adolescents
Semne oculare
- hiperem ie conjunctivala s uperficiala
- secrejie serom ucoasS
- in u d ifk ari de relief la nivelul conjunctivei tarsale superioare (papile gigant) cu aspect de
7Ipiatra d e pavaj
- poate lasa o pseudo-ptozS palpebrala (prin hipertrofie conjunctivala)
Tratament local cu corticosteroizi $i lacrimi artificiale. general cu corticosteroizi
Kerato-conjunctivita flictenulara
Conjunctivita alergic& ce apare la 10-12 ani. copii care traiesc 111 mediu TBC. ca o alergie fata
de bacilul Koch

secretie serom ucoasa


flictene pe conjunctiva bulba r i cu tendinta de extindere spre_limK spre suprafata
comeei (p rin suprainfectarea flictenelor pot apare ulcere com eene) *
Tratament: local coricosteroizi. antibiotic, lacrimi artificiale. general corticosteroizi

25

PATOLOGIA PLEO APELO R

AFF.CTIUNI INFLAMATORII A LE PLEOAPELOR


Blefarita
R eprezinta inflam atia m arginii libere a pleoapelor $i poate fi determ inata de:
alergii faja de condi(ii de mediu (praf. poluare)
uscaciune oculara
vici d e refracjie necorectate
factori hormonali
- infectii: Stafilococ auriu, Streptococ
Blefarita poate avea local izare
anterioara - in ju ru l cililor. este predoniinent de natura seboreica (plus suprainleqie
stafilococicS)
posterioara - afecteaza orificiile glandelor M eibom ius. cauzata de dcrm atita alergicu.
rozacee (secre|ia glandelor scbacee este ceroasa $i devine m ediu de cultura pentru
bacterii)
Subiectiv:
usturim i palpebrale
prurit al m arginilor libere ale pleoapelor
'
IScrimare
O biectiv - F orm e clinice:
B lefarita eritem atoasa: eitem $i hipertrofie a marginilor libere ale pleoapelor
Blefarita scuamoasS: - eritem palpebral predom inent pe m arginea libera a pleoapelor.
scuam e albicioase care se pot deta?a spontan sau care la deta?are lasa o zona mai
sub{ire expusa procesului de suprainfectare
- B lefarita ulcero-necrotica - la nivelul m arginii libere a pleoapelor apar ulcerajii ?i
necroze generate de suprainfectia marginei ciliare.
Tratament
- Igiena pleoapelor
A plicarea de com prese calde i spalarea m ecanica a m arginii libere palpebrale cu
$am poane speciale (Blefarosham poo)
- Tratam entul m edicam entos posibililor factori cauzali
- In form a eritem atoasa $i scuam oasa: tratam ent local antibiotic ?i sol.cortizon (picaturi
51/sau unguent cu tobram icina, netilm icina + dexametazonS)
- In form a ulcero-necrotica tratam ent cu antibiotice local ?i la nevoie general.
- T ratam ent general antibiotic oral din grupul Tetraciclinelor (nu la copii sub 12 ani)
Oxitetraciclina 250mg de 2 ori pe zi 6-12 saptamani
D oxiciclina 100 m g pe zi, 6 -12 saptamani

O rjeletul
Este cea mai frecventa afecjiune infectioasa a pleoapelor $i reprezinta un granulom focal,
nodular al pleoapei.
- lnflam atia acuta a glandelor Z eiss - orjeletul extern (ulciorul)
26

- Inflam a|ia acuta a glandelor sebacee M eibom ius - orjeletul intern


Subiectiv se m anifesta prin durere palpebrala accentuata la clipit intr-o portiune a pleoapelor,
in so p ta de fenom ene inflamatorii locale
O biectiv Edem ?i hiperem ie palpebali c u hipertrofia unei portiuni din p le o a p i zonS centrata de
un cil la baza c&ruia apare un punct de puroi.
Tratament
Local
- in faza acuta prijnij rece decongestiv in faza de inceput / prijni; cald in faza de
colectare pentru favorizarea abcedarii spontane
- m edical: sol antibiotice antistafilococice: Oxacilina. Netilm icina, antiinflamatorii
nesteroidiene, corticosteroizi (N etildex, Tobradex pic $i unguent)
pentru a grabi abcedarea - sm ulgerea firului de par la radScina caruia s-a produs
inflam atia glandelor Zeiss sau M eibom ius
Tratam entul chirurgical este contraindicat pentru pericolul de trom boflebite de sinus cavemos
S ala/ionu l
R eprezinta inflam apa cronicS, granulom atoasa a glandelor sebacee M eibom ius care poate
surveni spontan sau ca urm are a cronicizSrii unui orjelet.
Subiectiv: asim ptom atic
O biectiv. form apune tum orala nodularS intr-o portiune a pleoapei, de diverse dimensiuni,
ferm a la palpare. f5ra sem ne locale de inflam ajie
Pacientii cu $alazion pot prezenta ten gras, com edoane, scuam e la nivelul pielii scalpului.
(obstrucpa glandelor sebacee ?i in alte zone)
Tratamentttl; - incizia $i curetajul chirurgical al leziunii.

TULBURARI D E STAT1CA PALPEBRALA


Entropionul
R eprezinta rularea spre interior a m argirtii palpebrale libere si a tarsului, m ai frecvent la
pleoapa in ferio ari.
Tablou clinic
Cilii pleoapei rulate intern intra in contact cu com eea i produc leziuni insotite de secretii,
senzatie de corp strain, l&crimare, blefarospasm . eroziuni $i ulceratii, keratopatie cu aparitia
panusului,
E ntropionul poate fi
- dobandit: senil, cicatricial, spastic
congenital,
E ntropionul senil este cea mai des in taln ita form a clinics.
- Cauze
" scSderea tonusului m usculaturii palpebrale
dezinserria m uschilor retractori ai pleoapei inferioare ;
enoftalm ia de involutie (la v a rtsn ic i);
Tratament: lubrefianti oculari, lentila de contact terapeutica. denervarea orbicularului cu
toxina botulinica sau diverse proceduri chirurgicale de corectare a entropionului
Entropionul cicatricial apare datorita u n o r cicatrici ale conjunctivei palpebrale care determina
scurtarea acesteia.
- Leziuni care pot duce la aparitia entropionului cicatricial: infectii, arsuri, traumatisme,
,sindrom ul Stevens-Johnson
- Tratam ent; lubrefianti (pentru evilarea aparitiei sim blefaronului) , lentils de contact
terapeuticS sau chirurgical
27

Entrupionul congenital apare la nivelul pleoapei superioare prin efectele date de microftalmie.
iar la nivelul pleoapei inferioare se datoreaza unei d ezvoltari dele ctuase a aponevrozei
muschilor retractori inferiori.
Tratamentul este chirurgical.
Ectropionul
Ectropionul reprezinta eversarea pleoapei (de obicei in ferio are) spre exterior'cu depiasarea
marginii libere a acesteia fa(a de globul ocuiar.
Poate fi congenital sau dobandit (senil. cicatricial, paralitic sau mecanic)
Tablou clinic
- pleoapa rulata extern cu eversarea punctului lacrim al
- hiperl&crimare
*
- suprafata conjunctivala hipexpusace devine in tim p u sc ata. hiperemicfi,cheratinizata:
- com eea poate prezenta de la eroziuni punctate pana la ulceratii
Ectropionul senil este form a clinica cea mai frecventa si apare datorira unei laxitati
generalizate a structurilor pleoapei inferioare
Tratamentul este chirurgical
Ectropionul p a ra litic apare in paralizia perilerica de nerv facial care determina hipolunctia sau
abolirea functiei m uschiului orbicular.
Tablou clinic
- im posibilitatea inchiderii pleoapelor (lagotialm ia)
- expunere co n junctivala si comeana
- alterarea sensibilitatii comeene
Tratament:
- Se folosesc lubrefianti oculari (lacrimi artificiale-ziua, unguente-noaptea). inchiderea
pleoapelor cu ajutorul unor benzi adezive pe perioada noptii. tarsorafie provizorie
(sutura portiunii laterale acelor doua pleoape).
- Daca vindecarea nu apare in decurs de trei luni,daca leziunile nervoase sunt definitive
sau d aca ap ar leziuni corneene.se trece la m asuri terap eu lice definitive ; acestea constau
in diverse procedee chirurgicale sau injectii cu to x in a botulinica la nivelul pleoapei
superioare.
Ectropionul cica tricial apare datorita unor cicatrici tractio n ale la nivelul structurilor
superficiale ale pleoapelor.
Cauze: arsuri, infectii palpebrale. rezectii extinse pentru elim in area unor formatiuni tum orale
palpebrale.
Tratament - excizia cicatricilor si acoperirea zonelor respective cu grefe tegumentare ;
Ectropionul spastic apare pe fondul unei hipercontractilitati a muschiului orbicular al ochiului
i este intilnit m ai frecvent la copii in contextul unor afectiuni intlam atorii ale conjunctivei sau
corneei.
Tratamentul este reprezentat de traramenlul afecliunii cauzale.
Ectropionul m ecanic apare atunci cand exista o m asa volu m in o asa (chist, edem, tumora) la
nivelul m arginii p alpebrale care o indeparteaza de glob. T ratam entul consta in indepartarea
cauzei.
Ectropionul cong enital este rar si asociat de obicei cu sindroam e malformative
(D ow n.G oldenhar,Franceschetti) sau cu anomalii osoase subiacente. Tratamentul este
chirurgical.
Ptoza palpebrala (blefaruptoza) reprezinta ciderea pleoapei superioare cu micorarea fantei
palpebrale.
Ptoza poate fi co n g en itala sau dobanditi
Etiologie :
ptoza m iogena
28

. --------

ptoza aponevrotica (de in v o lu te )


ploza neurogena
ptoza mecanicS
Floza palpebrala congenitala se m anifests de la nastere pi intr-o deschidere incompletS a tantei
palpebrale.
Poate ii uni sau bilaterala in diferite grade de severitate. izoiata sau asociata cu diferite
sindroam e m alformative.
Ptoza congenitala sim pla. izo iata m iogena. uniiaierala este form a cea mai frecventa
Tablou clinic
- fanta palpebrala mai m ica
- lagoftalmie
- latenta pleoapei superioare la privirea in jos
- functie scazuta a m uschiului ridicator al pleoapei superioare
- pozitie com pensatorie (in sus) a barbiei
Tratamentul este chirurgical.
Ploza miogena
Cauze: miastenia gravis - afec|iune datorata tulburarilor de transmisie la nivelul
plSciineuromusculare; ptoza palpebrala poate fi u n ilateral sau bilaterala. se accentueaza la
oboseala .este variabila si se asoeiaza cu tulburari de m otilitate oculara; tratamentul este
medical al miasteniei oculare sau chirurgical in formelor severe
Ptoza aponevrotica (de im o lu tie ) este o form a clinica frecventa datorata scaderii lonusuiui
muschiului ridicator al pieoapei superioare :
Cauze: apare la varstnici. dupS unele traum atism s palpebrale sau postoperator (dupa chirurgia
cataractei).
Tratamentul este chirurgical si consta in rezectia ridicatorului sau reinsertia cu avansarea
aponevrozei ridicatorului.
Ptoza neurogena
Cauze
- paralizia nervului o culom otor com un ; este o ptoza com pleta datorita pierderii 1'unctiei
muschiului ridicator al pleoapei superioare (inervat de n lll); se inso(e$te de strabism
divergent, m idriazi ?i cicloplegie : tratamentul chirurgical daca ptoza este stabila
- afectarea fibrelor nervoase sim patice cu aparitia sindrotnului Homer manifestat prin
ptoza palpebrala, m ioza. enoftalm ie ;
Ploza mecanicS
C auze:
- tum ori, cicatrici palpebrale
- contuzii, plagi ale aponevrozei sau muschiului rid icato r;
- intervenfii chirurgicale la nivelul orbitei sau in sfera neurochirurgicala
Tratamentul
- rezolvarea afectiunii cauzale
- tratamentul chirurgical este indicat dupa trecerea a minim 6 luni.

LAGOFTALM1A
Inchiderea pleoapei este asigurata de m ujchiul orbicular inervat de nervul facial.
Lagoftalmia se define$te prin incapacitatea de coaplare a pleoapelor
Etiologie
- Paralizia faciala periferica
paralizie Bell - este o paralizie idiopaticS a nervului facial, asociatS cu o infecjie
virala acutS sau reactiv are a virusului herpes simplex.
29

tum ori in unghiul pontocerebelos


traum atism e
* accidente vasculare cerebrate.
cau ze infectioase: viraie sau bacteriene
E xoftalm ia
- C icatrici palpebrale
Ectropion
Supracorec(ia chirurgicala a ptozei
M iastenia gravis
Tablou clinic
Datorita supraexpunerii corneei in urma ocluziei palpebrale incomplete apar alterari ale
lilm ului lacrim al cu uscarea comeei care devine friabila ?i care poate dezvolta eroziuni
ulceratii.
Sim ptom e oculare
senzafie de corp strSin
durerea oculara. exacerbata dimineata. ca urm are a expunerii $i uscSrii corneei in tinipul
som nului.
vedere inceto$ata. datorata instabilita{ii film ului lacrim al
in cazurile de keralopatie avansata $i ulceratii co m een e. sim ptom ele de prezentare pot fi
severe.
Obiectiv

pacientul p rezinta incapacitatea de a include o ch ii sau de a zambi pe partea afectata


hipersalivatie pe partea paraliziei.
bolnavul prezinta col(ul gurii lasat de partea afectata, pliurile cufanate ale fetei sun!
?terse. se pierd $i pliurile cutanate de la nivelul fru n tii. iar pleoapele nu se pot inchide.
la incercarea de inchidere a pleoapelor, ochiul bolnavuiui de partea afectata se rasuce?te
in sus $i sprc exterior (semnul Bell).
punctul lacrim al devine mai evident ?i lacrim ile n u se mai dreneaza prin canalul
lacrim onazal, ci curg pe obraz.
m asticatia n u se mai realizeaza corespunzator. ia r sa liv a se scurge pe la coljurile gurii.
La exam enul biom ocroscopic se evidentiaza prezen(a de eroziuni epiteliale punctiforme
sau esco ria|ii eviden(iate cu colorare fluorescenta. defecte epiteliale sau ulceratii
com eene
Tratamentul sim ptom elor oculare
Lacrim i artificiale de 5-6ori/zi
Unguente pot fi aplicate in caz de expunere severa a com eei.
T ratam entul ulcerului cornean - tratamentul antibiotic corespunzator
T ratam ent chirurgical: tarsorafie, implant de p lacu te de aur la nivelul pleoapei
superioare (prin greutatea placu}ei, pleoapa ram ane inchisa)

30

PATOLOGIA APAUATULU1 L A C R IM A L
Elem entele an ato m ice ale aparatului lacrima! pol fi separate dm punct de vedert
anatoraofunctional in:
sistem d e secre(ie : are rolul de a produce lacrim ile $i im plicit filmul lacrimal
- ~
sistem de drenaj : cu rolul de a elim ina lacrim ile

M
S IST EM U L DE S E C R E J IE
H ipersecrejia tem p orara de lacrim i este determ inatS de stim ularea nervului oftalmic (reflex) i
poate fi cauzata de: eorpi straini com eeni, inflam atia suprafejei oculare, erori refractive,
disfuncpe tiroidiana.
H ipersecrejia perm am enta de lacrim i, cu totul ex cep tio n al^ apare ca rezultat al stimularii
nervului lacrim al (secundara unei afectiuni tum orale de glanda lacrim ala sau a unei cre^teri in
dim ensiuni a glandei lacrim ale).
Cel m ai frecvent intalnita este hiposecretia lacrim ala asociata cu cheratoconjunctivita Sicca,
sau Sindrom S jogren, avand ca rezultat o irita{ie oculara cronica, cu crejtere reflexa a secrejiei
lacrimale.
SIN D ROM UL D E O C H I USCAT (KERATOCONJU NCTIVITA SICCA)
Ochiul uscat define?te o patologie com plexa a suprafejei oculare survenita ca urmare a
m odificarii lacrim ilor su b aspect cantitativ sau/$i calitativ cu producerea unui film lacrimal
instabil
Etiologie
1. O chi uscat p r in evaporare excesiva lacrim ilor
1 .a.D isfunc(ii m eibom iene; blefarite, acnene rozacee
1.b.L agoftalm ie ;exoftalm ie, paralizie faciala , cicatrici palpebrale
1 x .Alte cauze:lentiie de contact, aer hiperventilat
2. Ochi uscat p rin scaderea producfiei apnase lacrim ale
2.a.Sindrom
Sjogren
2.b.D istructii ale glandelor lacrimale prin tu m o ri, inflama)ii cronice , traum atism e
Ochiul uscat -m a n ife sta ri clinice
-Apare la adulti, d u p a varsta de 50-60 ani, mai frecvent la femei
31

-Se m anifesta sub form a unei cheratoconjunctivite cronice, ce se agraveaza in timp


Sim ptome
arsuri, in(epaturi. durere, senzalie de corp strain care se accentueaza pe parcursu! zile
sau in tncaperi ventilate
Semite
-conjunctiva congestie m oderate
-filmul lacrim al ;m eniscul m arginal sub 1 mm sau absent
-com ee ;eroziuni punctate superficiale. in form ele severe cheratita filam entoasa^ filamente
(rulouri epiteliale) la nivelul com eei aderente printr-un capat la epiteliul com eean
lnvestigarea ochiului uscat
1 .Stabilitatea filmului lacrim al -tin ip u l de rupere a film ului lacrim al , Filmul lacrimal trebuie
sa se tnenjina intact in tre doua clipiri .Valori normale peste 10 secunde
2 .Produc(ia lacrirnala
Testul Schirm er ; Valori norm ale um ezirea benzii de hartie d e filtru peste 1Omm dupa plasarea
sa in fornixul inferior.
J.G radul de afectare al suprafetei oculare
Coloratii cu fluresceina sau roz bengal
Tratamentul ochiului uscat
- Substituienji de lacrim i. nu pot inlocui com plexitatea lacrim ilor naturale (factori de
crestere, lizozim ), ele previn evaporarea fund substanje vascoase.
- O cluzia punctelor lacrim ale
- Antinflam atorii topice
- Lentile de contact
- U m idifierea m ediului ambiam
Sindrotnul Sjogren
Apare mai frecvent la fem ei, cu debut la varsta m enopauzei cu uscaciunea tuturor mucoaselor
datorata diminuSrii secrejiilor exocrine prin aplazia progresiva a aeiniloi glandulari (sunt
afectate m ucoasele lacrim ale, salivare, sudorale, respiratorii, digestive, genitale)
Etiologie:
- etiologie autoim unS : in filtra te lintfocitara a glandelor lacrim ale
- se asociaza cu boli de colagen : poliartrita reuniatoida, scleroderm ie. lupus eritematos
sistem ic, p oliarterita nodoasa
Subiectiv
- senzalie de arsura, senzajie de corp strain, jena oculara, usciciu n e
Obiectiv;
- conjunctiva ingro^ata. lucioasa, acoperita de o secrejie lacrirnala spumoasa ce se
acum uleaza la nivelul unghiului intent
- m icroulcerajii com eene
- filamente epiteliale
- uscaciune b ucala accentuata cu degluti|ie dificila
- uscaciunea m ucoasei nazale cu tulburari de miros
Tratament
- sindromu) S jogren:- beneficiaza de tratament de supleere cu estradiol $i tiroxm a pentru
tratamentul d isfuncjiilor ovariette ?i tiroidiene
- antiinflam ator cu cortizon
- m edicajie m ucolitica $i expectorants
- vitam ina A in sindrom ul de malabsotyie

AFECTIUNI A L E G L A N D EL O R LACRIMALE
Dacrioadcnita acuta
Reprezinta inflam atia acuta a glandei iacrimalc
Cauze
- natura endogenS (m ai frecvent)
lnfectii bacteriene
lnfectii virale
Atecfiuni inflam atorii
exogene
traum atism cu fractura deschisa a m arginii superoexterne a orbitei
propagarea unor infectii de vecinatate la glanda lacrimala:erizipei.
osteoperiostita. abcesul suborbitar. inflam atii ale sinusului frontal.
A fecjiunea are debut brusc cu durere severa u n ila te ra l in regiunea orbitara supratem porala ?i
p alpebrali superioara, uneori cu semne sisterrrice: febra. aiterarea starii generate, infectii ale
cailor repiratorii superioare
Obiecliv
crejterea in volum a glandei lacrimale principale, lobul palpebral fiind afectat mai des
hiperem ie, edem, cre$terea temperaturii locale la nivelul regiuniiorbitare
superotem porale. eritem palpebral
- edem atierea treimii extem e a pleoapei superioare cu ,.devierea in S italic a marginii
pleoapei superioare"
chem ozis ?i hiperem ie conjunctivala

adenopatie preauricularS dureroasa


Tratament
Dacrioadenita bacteriana
- tratam ent antibiotic pe cale generala cu asocieri intre cefalosporine i aminoglicozide
- se recom anda consult interdisciplinar (m edicina ititema. reumatologie. endocrinologie)
pentru stabilirea etiologiei sistemice cand se exclud cauzele virale i bacteriene ?i
recom andarea
tratam entului specific infec(iei responsabile din punct de vedere
etiologie.
Dacrioadenita a c u ti virala este autolimitantS. Se recom anda
sim ptom atic: com prese reci ?i analgezice
antiterm ice
antiinflam atoare nesteroidiene oral
Dacrioadenita cronica
Reprezinta inflam atia cronica a glandei lacrimale. uni sau bilaterala
Etiologie:
infectii cronice (tuberculoza, lues, trahom ). zona zoster
leucemie
sindroame pseudoleucem ice.
Subiectiv pacientul prezintS senzatie de greutate la nivelul pleoapei cu ujoara ptoza $i diplopie
in unele cazuri
Obiectiv
tum efierea progresivi a glandelor lacrimale. fara semne inflamatorii locale:
glanda lacrim ala poate fi observata ?i palpata sub portiunea supero-extema a rebordului
orbitei. cu aspect de form atiune de consistenta sem idura, proeminenta, bine delimitate.
uneori abductia $i ridicarea globului sunt limitate
Tratamentul este cel al bolii de bazS

33

SIST E M U L DE DRENAJ AL LACRIM ILOR


Sistem ul de drenaj al lacrim ilor poate fi afectat prin m alpozi(ia punctului lacrimal (secundar
unui ectropion) $i obstruc(ia sa lao rice nivel (de la punctul lacrim al la ductul nazolacrimal).
a f e c t i u n i A LE C A lL O R LACRIM ALE
Teste de evaluare a cailor d e drenaj: - sunt indicate in suspiciunea obstruc|iei par|iaie a caii
de drenaj
T'eslul Jones I. diferenjiaza obstruc(ia par^iala a cailor lacrim ale de hipersecretia lacrimala
primarS
se instileazS fluoresceina in co n cen trate 2% ?i dupa 5m inute se introduce in nara. in
regiunea meatului nazal inferior (unde se deschide ductul nazolacrim al) un aplicator de
tipul unui stilet filiform invelit in vatS $i im bibat in anestezic local
- Test pozitiv: fluoresceina prezenta la nivelul m eatului nazal inferior releva
perm eabilitatea caii lacrim ale
Test negativ: fluoresceina absents la nivelul m eatului nazal inferior: indicS o obstrucpe
partiala cu sediu necunoscut sau o disfunqie a pom pei lacrim ale; trebuie
TestuI Jo n es II: identifies locul probabil al obstruc(iei parfiale evaluand daca fluorsceina topica
instilata pentru TestuI Jones I a ajuns la nivelul sacului lacrim al sau nu
- se instileazS anestezic topic, fluoresceina reziduala este spalata
calea lacrim ala este irigata cu o solu(ie salinS avand un aplicator cu vatS la nivelul
meatului nazal inferior
Test pozitiv: fluoresceina prezenta la nivelul m eatului nazal confirm s patenfa sistemului
canalicular $i a pom pei lacrimale: ocluzie funcfionala a ductului lacrimonazal
Test negativ: prezenta unui lichid salin clar dem onstreaza c a fluoresceina nu a patruns
la nivelul sacului lacrim al ?i evidenfiazS o pom pa lacrim ala nefunc;ionala sau o ocluzie
functionals a sistem ului canalicular

O b s t r u c t dc canal lacrim o-nazal


R eprezinta cea mai frecventa afecfiune la nivelul cSilor de drenaj aparutS la nou nascut
Cauze:
- im perforarea m em branei lacrimonazale H asner - este cauza cea mai frecventS
- stenoza canalicularS
lab lo u clinic
- pacientul nou nascut este adus la consulta(ie de m am a pentru o lacrimare clara
congenitala. care se p oate com plica cu episoade de suprainfecjie
lacrim are uni sau bilaterala, insotita de episoade de dacriocistita acutS
- pentru diagnosticul ex act al bolii dupS interogatoriul fam iliei $i inspecjia ochiului $i
anexelor este necesar sondajul cailor lacrim ale sub anestezie generals in scop
diagnostic, dar $i terapeutic
Tratam ent
Sondaj sau dacrioplastia prin cateterizarea canalului lacrim al cu un cateter in balon (cateterul
se introduce colabat $i se um fla in momentul in care este situat la nivelul ductului
nazolacrim al);

D acrio cistita:
Reprezinta infecjia sacului lacrim al de obicei secundara obstructiei ductului nazolacrimal
Poate fi acuta sau cronicS
D acrio cistita acu ta:
Debut brusc cu durere pulsatilS in unghiul intern palpebral
34

Obiectiv
- edem ?i h iperem ie la nivelul tegum entului supraiacem regiunii sacului lacrimal
tum efac|ie c u caractere inflamatorii acute, localizatfi in dreptul sacului lacrimal, bine
delim itata, cu dureri spontane $i la presiune; tegum entele sunt congestionate la acest
nivel. sacul lacrimal este sub tensiune.
masS fluctuenta. bine delim itata. dureroasa. palpabila la nivelul cantusului media!
hiperem ie co n ju n ctiv ali la nivelul unghiului intern, uneori conjunctivita acuta
secrejie p u ru len ta la nivelul punctelor lacrim ale. accentuata la presiunea sacului
in evolujie, dupa cateva zile procesul se extinde $i la jesuturiie din jurul sacului iacrima;.
aparand peridacriocistita cu dureri violem e, spontane,cu adenopatia ganglionilor sateliji
(preauriculari i subm andibulari) ?i stare generals alterata; febra, frison, cefalee
D acriopericistita acu ta evolueazS ca un abces, se deschide la piele ?i poate persista mult tim p o
fistula a sacului lacrim al
Tratament:
- prisnitz cu Rivanol
solu(ie de antibiotic cu spectru larg, adm inistratS la nivelul sacului conjunctival lp ic de
6 ori/zi (C loram fenicol, Oxacilina, N etilm icina, T obram icina, Cipro floxacina)
- antibiotice orale cu spectru larg: flucloxacilin, augm entin
- daca se fo rm eaza o colecjie purulenta aceasta se incizeaza $i se dreneaza
irigajia i sondajul ta ilo r lacrim ale nu trebuie efectuat
- dupa retro cedarea fenom enlor inflam atorii acute se practice tratam entul chirurgical care
consta in dacriocistorinostom ie sau extirparea sacului lacnm al cand aceasta interven(ie
este contraindicata
D acrio cistita c ro n ic a :
Etiologie:
idiopaticS: dupa 40 ani
- determ inata de procese inflam atorii de vecinState rrinite cronice, sinuzita
m axilara,inflam atii dentare apicale
traum atica
Este mai frecventa la v a rstn ic i, femei (deoarece canalul lacrim o-nazal este mai stramt)
Debuteaza cu lacrim are cronica. accentuata la frig, vant, lum ina putem ica
Pacientul se prezin ta cu
- epifora ce poate fi asociata cu conjunctivita cronica sau recurenta unilaterala.
- conjunctiva congestionata in unghiul intern al ochiului asociata cu secrejie purulenta; la
presiunea p e tegum entele suprasacuiare se evacueaza prin punctele lacrim ale un lichtd
tulbure, v ascos
- sacul lacrim al se dilata $i se palpeaza sub ligam entul palpebral intern, Jara fenom ene
inflam atorii
Stenoza ductului lacrim o-nazal cauzeazS o stagnare a lacrim ilor in amonte. favorizand
suprainfecjia m icrobiana
Tratament: C hirurgical
- dacriocistorinostom ie
- extirparea sacului lacrim al daca D C R este contraindicata

35

PATOLOGIA ORBITEI

Afectarea diferitelor structuri tisulare de la nivelul orbitei prin procese patogenice dii'erile de
la inflam atii la proliferari benigne are loc antr-un spatiu limitat cu urm atoarele consecinte:
- coraprim area structurilor invecinate indemne
- deplasarea structurilor indem ne spre baza orbitei-singurul perete liber, rezultand
exoftalm ia
Exoftalmia reprezinta o protruzie anorm ala a globului ocular.
Analtza exoftalm iei poate da indicii despre localizarea procesului expansiv.
- E xoftalm ia axiala sau protruzia centrata survine cand procesul expansiv se situeazS in
interiorul conului m uschilor drepti: hemangioame cavernoase. tumori ale nervului
optic.
Exoftalm ia eccentrica survine in procese expansive extraconice; meningioame.
sarcoam e cand poate detrem in distopie.
Distopia este o deplasare a globului ocular in plan frontal fie nazal in proce temporale .
temporal sau inferior ori superior.
-Gradul exoftalm iei
1.Gradul 1 protruzie de 21 -23m m
2.G radul 2 protruzie de 24-27m m
,
3.G radul 3 protruzie de peste 28mm
Enoftalinia reprezinta o infundare a globului ocular in orbita. Se poate datora:
- atrofiei conjinutului orbital care poate fi secundara radioterapiei, sclerodermiei
- leziunilor orbitale sclerozante-carcinoam e m etastatice schiroase sau boli orbitale
inflam atorii sclerozante
Pseudoenoftalm ia -un ochi m ic care simuleaza o enoftalm ie m icroftalm ie sau ftizie bulbara.

OFTALMOPAT1A T IR O ID IA N A
Boala B asedow asociaza douS afecliuni: exoftalmia (care se m anifesta cel mai frecvent
bilateral chiar daca uneori asim etric) $i hipirtiroidism ul (cre^ierea secretiei hormonilor
toroidieni). E a apare in principal la fem ei intre 30-40 ani.
Este o afecjiune bilaterala dar asim etrica. Evolufie progresiva 3-5 a n i . apoi stabilizare
Orbitopatia tiroidiana are caracter im un afectand m ujchii ?i tesutul orbitar adipos.
De$i pot fi afectaji toti m uschii cele m ai frecvente miopatii sunt cele ale dreptului inferior i
ale celui intern
Simptome:
- La inceput in hipertiroidie, pacientul poate sa aiba doar un disconfort ocular, lacrimare
sau senzatie de nisip in ochi, fotofobie, ochi rosii, obositi sim ptom e ce se pot ameliora
cu lacrim i artificiale. U lterior poate sa scada vederea sau sa apara vederea dubla.
- Clipitul mai rar accentueaza senzatia de disconfort. In unele cazuri clipitul poate fi
im bunatatit prin aplicarea de placute extem e adezive pe pleope superioara asigurand o
inchidere mai buna a pleoapelor
36

Obiectiv
- exoftalmie
- congestie conjunctivala,
- chemozis, retrac(ia pleoapei superioare
- keratopatie de expunere -keratoconjunctivita sicca
- miopatia restrictiva,
- in fonnele severe apare n'europatia optica compresivS.
Investigate paraclinice:
Toinografia com puterizata orbitara e v id e n tia l: cre?terea reflectivitajji grasimii orbitare
m uschii drepti cu diriiensiuni crescute
Ixhografie orbita: m uschi drepti ingro$a(i cu relfectivitate crescuta i nregularitati acust.ice ale
tesutului cunjunctiv orbitar
Tratament
- Tratament sim ptom atic pana la stabilizarea exoftatm iei: lacrimi artificiale pentru
lagoftalmie. antinflam torii steroidiene sistemice in puseele inflamatorii, sau
radioterapie 111 ca?. de e$ec al acestora ..
- Tratament chirurgical -d u p a stabilizarea bolii: tratam entul retractiei palpebrale, al
strabismului sail decom presia orbitei

INFECJH ORBITARE
C clu lita p rcseptala

Este un proc.es infectios-inflam ator care intereseaza testitul subcutanat al pleoapelor $i


structurile periobitare situate anterior de septul orbitar.
Etiologie:
- traumatisme (plagi sau injepaturi de insecte) suprainfectate cu Stailococ aureus sau
Strep.pyogenes.
<
infec|ii locale (orgelet) extinse .
- diseminari hem atogene-infectii ale tractului respirator superior ?i ale urechii medii mai
ales la copii
S em ite $i simptome clinice:
edem $i eritem palpebral unilateral
- edem periorbital unilateral
lara exoftalm ie >i chem ozis.
- acuitatea vizuala, reac(ia pupilara 51 motilitatea oculara nortnale.
Tratamentul este cu am oxiclav oral 500/125 mg la 8 h la adul(i iar la copii 20-40 mg/kg/zi in 3
prize, Infectia severa poate necesita terapie intravenoasS, timp de 10-14 zile.
Celulita orbitara
Este 0 infectie acuta bacteriana a (esuturilor moi ale orbitei (in spatele septului orbitar).Poate
surveni la orice varsta dar la copii este mai frecventS.
L asata s3 evolueze infectia se poate propaga intracnmian detrem inand:
tromboza de sinus cavem os
meningita purulenta
abcese cerebrale
A ceste afec(iuni au potential letal.
Etiologie:
I .Extensia infecjiei de la structurile periobitare:
-sinuzita etmoidala, care afecteaza tipic copii ?i adul|ii tineri
-celulita preseptala .dacriocistita;
-infectii dentare;
2 .Traumatisme care penetreaza septul orbitar
3.Postchirugical -chirurgia lacrim ala, orbitara sau a strabismului

4.Propagare hem atogenS in septicemji.


Simplome
Debut acut u n ilateral cu :
- dureri p cu lare ?i.perioculare intense
- febra
- stare g e n e ra ls alterata- . .scaderea v ederii
Senine clinice locale:
- ederit palpebral ro$u-violaceu,volunlinos .
- chem ozis, congestie conjunctivala;
- exoftalm ie foarte dureroasa cu limitarea m i$carilor
Semne clinice generale: febra, celalee, astenic.
Com plicajiile celulitei orbitare:
1.Complicate o cu lare
-C om ee-keratopatie lagoftalm ica
-1'0-ocluzii v ascu lare postctjm presie (OACR, OV C R)
-neuropatie o p tic a edem atoasa , atrofica
-endoftalinita .
2.Com plicatii orb itare ; abcese subperiostalc m ai ales edm oidale
3.Complica(ii intracraniancjabcese cerebrale.nieningite . trom boza de sinus cavernos
4 .Rise
vital prin m eningita purulenta . septicemic.
Tratament
Tratamentul celu litei orbitare are caraclerul unei urgenfe maxinie cu spitalizare intr-un
serviciu de boli infecfioase . Factorul timp salt rapiditate a Iralamentiiliti este determinant in
prognostic ill bolii.
1. Tratament a n tib io tic iv. salt im
,
- ceftazidim i.v cu melronidaz.ol oral( pentru anaerobi) la adulji. iar la copii peniciline cu
spectru larg: am oxiclav, carbenicilin, nafcilin.
-Vancomicina i.v.
lerapia antibiotica parenterala trebuie continuata p a n a c a n d pacientul este alebril de cel pu|in 4
zile.
2. M onitorizarea fu n t'fie i N O la 4-6 ore:
-acuitatea v iz u a li
-simtul crom atic
In cazurile severe;
-simtul lum inos
-reflexul pupilar
J. M onitorizarea sistem ica a in/ecfiei
-hemoleucogramS
-hemoculturi p relev ate in plin frison
-punc(ie loitibara d aca apar semne de afectare m eningeala
-tomografie o rbitocerebrala
A.Tratamental chiru rg ica l pentru drenarea unor colectii purulente care nu rSspund la
tratam ent.(sinusurilor infectate , abcese subperiostale $i inttacraniene)
Sindromul inflam ator difuz idiopatic al orbitei
Descris in trecut c a sindromul orbitar pseudotumoral reprezinta o inflaina(ie a diferitelor
tipuri de (esuturi o rbitare de la tesutul limforeticular difuz la perinevrite sau miozite.
Afectare d e regula unilaterala la adulji dupa 40 de ani sau bilaterala la copii.
Clinic
-exoftalie congestiva cu alectarea NO cu evoiujie trcnanta tara dram atism ul i manilestSrole
38
I
IU U 4 U H H I

a it

Sistemige ale unei celulite orbitare , gu remisii spontane.$i recaderi.


Tomografic -o p acifiere d ifu za a conjinutului orbitei cu estom parea contum rilor structurilor
cunjinute
;
Biopsie -p en tru a confirm a/eiim ina o prolifcrare malignS (Iim foam e m aligne) Episoadele inflam atorii p relungite pot dtermina o sclerozS a {esuturilor orbitare cu efecte
corhpresive care determ in a oftalm oplegie , ptoza palpebrala sau afectarea NO.
Tratament
Antinflamator nesteroidian (in form ele u^oare cu remisii) sau steroidian in cele severe .

IATO LO GIA

M Q T1LII ATII O C U LA R E. STRABISM UL

M otililate a glo bilo r oculari este asigurata d eb ase m uschi pentru fiecare ochi, patru drep[i
(superior, inferior, intern, extern) i doi obiici (m are sau superior, mic sau inferior).
M ujchii_o culom otori...suntineryati de trei perechj de nervi oculomotori: nervul- o c ulom otor
cotnun (111) inerveaza m uschii drept superior, nervul trohlean. patftic <TV), deservejte mugchiul
oblic superior si nervul abducens (V I) inerveaza m uchiu| drept extern
Fiecare m ujchi o culom otor are un camp de ae|iune principal, care reprezinta dirccjia privirii in
care m ufchiul ii exercita numai acjiunca primara ( piincipala) i in care efectnl aejiunii
muijchiului este cel mai bine observat.
/ Campul de a c tiune principal al inti^chilor oculomotori
Perechea de nmschi
Muschii com ponent
Mu^chiul drept intern
Mu?chii drepji orizontali
Mu$chiul drept extern
Mu$cliiul drept superior
Muschii drepti vertical i
Mujjchiul drept inferior
Muchiul oblic superior
Muschii obiici
Mu$chiul oblic inferior

Campul de actiune principal


Adductie
Abductie
ahductie ?i ridicare
abduc(ie si coborare
adductie coborare
adductie ridicare

Strabismul delineate o suina de afeciitmi in care afiare o m odificarc a pozijiei norm ale a gobilor
oculari Strabism ul poate fi :
; Strabism functional secundar unor tulburari ale vederii binoculare care afcctea/S varsta
copiliiriei.
X.V S tra b ism u l p a r a litii secundar unor tulburari ale controlului neurom uscular al motilitiijii
oculare poate surveni la orice varsta.
j Ortojoria, reprezinta starea tie echilibru a apciratului oculomotor, cu cei doi ochi p e rfe c t nliniafi.
/lira efort, in toa te directiile privirii
ut orice distan[a de punctul de fixajie, chiar in ctbsenia
mecanismului d e fuziune (prin oeluzia unui dint re ochi).

l e g il e m o t il it Ath o c u l a r e /

Legea inerva(iei reciprocejL_ljui Sherrington, o contracjie a unui muschi oculom otor (de
exempTu: dreptul intern al ochiului drept) este Tnsotita dp o scadere a contractiei muychiului
antagonist hom olateral fde exemplu: dreptul extern al ochiului drept).
Legea^ corespondenjei m otorii a lui Heri n g ; pentru m ijearea globilor oculari i n tr o anum iti
direcfie este trim is catre m ujchii pereche conjugaji (de la cei doi ochi) un influx nervos simultan
si egal.Ex. pentru privirea spre stanga se contracts dreptul extern stang $i dreptul intern drept . in
situatia unui strabism paralitic, influxul inervajional fund sim etric la cei doi ochi, unghiul de
d e v ia te va fi variabil in raport eu ochiul utilizat pentru fix a te .

I M i^cSri m o n o cu lare (due(iile) reprezinta ini^carile unui singur ochi care pot li sim plificate
40

a stfel;
( - mi$cari orizontale in afara (abducfie) sau inauntru (adduc/ie);
( - mi$cari verticale in su s (supraducfie) sau in jo s (infraductie);
X M i$cari b in o cu lare
Sunt necesare pentru obtinerea unei vederi binoculare .
Mi$carile binoculare pot__fi : nii?cari oculare conjugate (versii) 51 m ijcari .oculare disjuncte
(vergente).
V ersiile (niijcarile binoculare conjugate.) - cei doi ochi se deplaseaza in aceeasi directie.
axele vizuale ram anand paralele in toate direcjiile privirii. D extroversie (m ijcarea ochilor
spre dreapta), Levoversie (m ijcarea ochilor sprc stanga), Supraversie (mi$carca ochilor in
sus), Infraversie (tni?carea ochilor in jos).
"! V ergcnjeU- - axele vizuale nu sunt paralele , ele formeaza un anum it unghi.
c o n v e rg e n t (axele vizuale se intersectcaza in punctul dre fixa|ie
d iv e rg e n t (axele vizuale diverg in plan orizontal sau in plan vertical)
> { 'o n v e rg e n fa este un act rellex uL.vedcrji _.de aproape, pentru a realiza fuziunea imaginilor
retiniene: ?
Cand ochii fixeaza un obiect situat ta infinit axele vizuale sunt paralele. iar imaginile acestuia se
proiectea/.a p e cele doua m acule. Daca obiectu! este apropiat de ochi, cele doua axe vizuale nu
m ai sunt paralele i ar surveni diplopia. Pentru a cvita diplopia axele vizuale trcbuie sa lie
convergente, ?i sa se intretaie in punctul de fixatie.Convergenta se dezvolta progresiv piina la
varsta de 7-8 ani cand devine stabila $i v o lu n lara.
D iv erg cn fa este un rellex declan$at de disparitatea retiniana binazala a imaginilor. Cand privim
la d istanta un obiect , in mod rellex axele vizuale diverg, in a?a fel incat imaginea acestuia sa
cad a pe macule.
<VEDERF. A BIN O C U LA R A )
Vederea binoculara f VB) este capacitatea cortexului occipital de a fuzionajntr-o perceptie unica
ccle doua imagini transmise de liecare retina.
Vederea binoculara se dezvolta progresiv in piimii ani de via(a . P ric e factor perturbant
(strabism , anizmetropie, cataracta unilateral a ) survenil inainte de dezvoltarea conexiunilor
binoculare coate-avea.consecinte definitive_asupra vederii binoculare
G radele vederii binoculare
-* G radul 1 .Vederea sim ultana (gradul I al vederii binoculare) reprezinta capacitatea
analizatorului vizual de a percepe simultan, de cade fiecare retina, a doua imagini complet
diferite.
- G rad u l 2. F uziunea (gradul II al vederii binoculare) consta in capacitatea cortexului vizual de a
percepe o sitigurS imagine rezullata din suprapunerea a doua imagini, fum izate de cei doi ochi,
din arii retiniene corespondente
A m p litu d in e a de f u /iu n e e s te :
+30" -- +45" in convergent a axclor vizuale
-6" -10 in divergenfei axelor vizuale .
C an d am plitudinea de fuziune scade sub 30 apar sirnptomelc astenopiei
-^G radul 3.Vederea slereoscopica (gradul HI al V.B.) reprezinta capacitatea aparatului vizual de a
percepe obiectele tridim ensionale.
A re la b aza 0 bunS vedere binoculara ?i fenomenul de disparitate (diferen(a) a celor doua
im agini retiniene ale aceluia$i obiect, datorita unghiurilor diferite sub care priveste acela$i obiect
fiecare ochi.
C and disparitatea retiniana este prea m are pentru a pem iite 0 simplfi fuziurte a imaginilor dar nu
atat de m are incat sa produca diplopie apare stereopsia.

'

Adaptarea senzoriala la strabism e


Vederea binoculara se dezvoltS in primii ani de via(a ?i p ersists toata viata .Cand apare un
strabism retinele celo r doi ochi nu mai fixeaza cu zonele lor strict corespondente acela?i obiect
din spa(iu.Astfel m acu la uriui ochi va fixa un obiect iar a celuilalt altul .Prin fuziunea imaginilor
diferite va rezulta o co n fu zie v iz u a li
Confuzia vizuala reprezinta percepjia simultana a doua im agini diferite.
In_acela^i.tim p o b icctul vSzut de macula ochiului.nedeviat va fi perceput de cStre alta zona
retiniana din afara m aculei ochiului deviat . Va rezulta o a lta proiecfie in spatiu a acestui obiect
iar acesta va fi p erceput ca avand doua locajizSri spafiale-diplopie.
Djplupia este im te inea d u b li a unui obiect ca urmare a proiectarii acestuia pe o zona retiniena a
unui ochi ?i p e alta a celu ilalt ochi acestca fiind zone retiniene necorespondente
Diplopia i co n fu zia sunt doua fenomene senzoriale foarte suparatoare survenite in urma
strabismului.
' Copii cu varste m ai m ic i de 7 a ni pot dobdndi o adaptare se zo ria ia la diplopie si confuzie prin
urmatoarele fen o m en e :
1 N eu traiizarea este u n m ccanism de adaptare senzoriala. care suprim S diplopia liziologica si
permite vederea stereoscopicS. E a constS in aparitia unui scotom (zona in care nu se percepe
imaginea)
2.Corcspondenfa retiniana anorm ala (CRA)
In vederea b inoculars intre retinele celor doi ochi exista o corespondents norm als in care cele
douS macule au aceeasi direc|ie vizuala iar punctele retiniene extram aculare corespondente se
dispun sim clric fats de cele doua macule .
Corespondenja retiniana anorm ala (CRA) este acea stare in care cele douS fovei nu mai au o
direc(ie optics comunS. Foveea ochiului fixator $i o arie retiniana excentrica la nivelul ochiului
deviat devin corespondente dobandind o direc(ie optica coinunS. Z ona excentrica capata direc|ia
vizuala principals in ochiul deviat . C'RAnu permite dezvoltarea vederii binoculare.
3.Fixiitia
m onooculara
<
Exists strabisme de grad m ic cu vedere binoculars la care coexists zone de retinS cu
corespondenfa retiniana norm als cu zone cu corespondents retiniana anormalS.La acejtia retinele
periferice asigura fuziunea im aginilor iar cele centrale nu ,Ace(i subiecti se adaptezS senzorial
fara scotom central fixand rapid i alternant cu fiecare ochi in parte .
I Secheleje a d a p tS riisen zoriale in strabism.
A nibliopiii este rezultatul neutralizSrii $i reprezinta o sc a d c re fu n ctio n ala a acuitSjii vizuale
ca re p o a te ji corijatS num ai intr-o anum ita perioada a viefii (prim ii 5 ani)
Dupa profunzimea sa (scSderea AV) ambliopia este :
f - u$oarS(micS) cu AV intre 8/10 - 3/10;
J - medie cuA V in tre 3/10 - 1/10;
I- mare (profunda) cuA V sub 1/10.
/ c l a s if ic a r e
l . Strabismul latent ( H eteroforia)
Este o abatere de la starea de ortoforie, compensate prin existen{a fuziunii, astfel incat, in
conditiile vederii binoculare, ochii sunt menjinuji aliniafi. S unt adm ise in limitele fiziologice
gradele mici de heteroforie: 1-4A exoforie (deviate latentS tem porals), 1-2A esoforie (deviate
latentS nazalS) i 0,5A hiperforie (d e v ia te superioara latentS).
2.Strabismul m anifest (Ileterotrop ia) este o d ev iate p erm anents, in conditiile exercitarii
fuziunii.
deviajii orizontale (eso sau esotropie)
deviajii verticale (hiper sau hipotropie)
deviajii torsionale (inciclo sau exciclodeviatia).
3.Strabism paralitic (strabism incomitent) cu deviafie care variaza in diverse pozifii ale
42

j
I
j
j

>

p riv irii;
.
'
.
4 .S tra b is ni d e cauza an a to m ic i:
-strabism c orbitare in disostoze cranio-orbitare
-strabism e m usculare -sindromul restrictiv m uscular care nu perraite excursiile norm ale ale
ochiului In anuinite direcjii ale privirii( sindrom ul Duane, sindromul M oebius, sindrom ul Brown)

? STR A B IS M E I.F I.ATF.NTE (H ET ER O FO R IIL E)


H eleroforiile sunt deviajii latente com pensate de mecanism ul fuziunii, cvidente clinic atunci
cand sc provpacfl disocierea vederii binoculare.
Dup 8 direc|ia d e viajiei latente, heteroforia este:
f - .csoforie (d e v ia te interna)
)exoforie (deviajie externa)
liiperforie (deviajie superioara).
Etiologia heteroforiilor este asem analoare cu a strabism elor manifeste.
Clinic In heteroforii sunt s imptom e reunite sub denum irea de astenopie m usculara , e le apar dc
obicei dupa u n ef ort vizual p relu n g it:
f - cefalee frontala
- jen a oculara.
discom fort la citit.
A stenopia m usculara trebuie diferenjiata d e astenopia acomodativa (dispure dupa corectarca
defcctului de rcfracjie).
H eteroforia debuteaza in copilSrie (inainte de consolidarea V.H.), dar sem nele de dceom pensarc
pot apare la orice varsta. Deviajia latenta poate sS devina m anifest! interniitent fie se poate
perm anentiza (heterotropic)..
I Iratam entul h etero fo riilo r:
'
- Tratam entul optic consta in corecjia erorilor de retrac(ie, pentru a reuliza o im itate vizuala
optim a i solicitarea corespunz&toare a acomodajiei.
- Tratam en tu l ortoptic vizeaza inlaturarea neutralizarii (ocluzia ochiului fixator 2-3 ore/zi,
stim ulari lum inoase intermitente la sinoptofor) $i m arnea amplitudinii de fuziune (cu bara
de prism e, exerci(ii la sinoptofor).

U ) S1R A B ISM EL E MANIFESTE (HETEROTROP1ILE)


Ksotropia (strabism ul convergent)
1. Esotropia acomoclativd (strabism ul convergent al hiperrnetropului) debuteaza in jurul varstei
de de 2,5 ani pina la 6-7 ani,
fiind initial intermitent, apoi deviajia devine
perm anents,.H iperm etropia esie intre +3~si + lOD.
Form e clinice:
- Strabism ul pur acom odativ ; deviajia strabicS se corecteaza complet prin corecjie optica
totals a hipermetropiei. In cazul refracjiei inegale (anizometropie) cu un ochi hiperm etrop
i ceiaialt emetrop sau cu hiperm etropie m ai mica, ochiul cu imagine retiniana inai buna
(mai pujin ametrop) preia fixajia ?i rezulta un strabism monocular cu am bliopie la ochiul
deviat.
Strabism ul accimodativ partial este o forma de strabism convergent in care dupa corecjia optica
totala a hipermetropiei persista un unglii de deviajie restant. Poate apare datorita unei corecjii
optice efectu ati tardiv.

Esotropia ucomoclaiivH cu raport CA/A crescut (strabismul acomodativ atipic) este definita ca o
"eiotropie cu hipermetropie nesemnificativft Tn care poate exista fie un exces de c o n v e r g e n t
(strabismul convergent hiperchinetic), fie o insuficienja a acomodajiei (strabismul convergent

hipoacom odativ). in esotropia acoraodativa cu raport C A /A crescut coreclia optica va anula


d e v ia jia ia distanja (ortoforie) dar va persista o deviape restanta la aproape..

esotropiei acom odative


I'Sra tratam ent, apare am bliopia care devine ireversibilS spre varsta de 6 ant.
Cu tratam ent, vederea poate fm orm ala (cu vedere stereoscopica normals)
H iperm etropia scade cu varsta, mulji copii pot renun(a la ochelari in jurul varstei de 10
ani.
I Tratamentul in strabism iil cicaniodativ include':
a. Tratam entul optic presupune coreclia totala a erorii de refrac(ie dupa dctcrminarea
acesteia. La copiii cu varsta sub 6 ani va fi prescrisa valoarea totala a refracjiei m asurata
sub cicloplegice, care va. controla devia|ia la distanjS $i aproape in esotropia pur
acom odativa (refractiva).Pentru eopiii cu varsta peste 8 ani, unii autori recornand?
m asurarea refrac(iei lara cicloplegice $i prescrierea coreojiei m axim e ce poate ft tolerala .
b. Exircijii antineutndizante ; exercijiile pentru fuziune $i m arirea ainplitudinii de fuziune
?i exerci|il pentru dezvoltaica vederii stereoscopice .
c. O cluzia directa monolaterulii eonsta in acoperirea ochiului dom inant, cu scopul prelim n
fixa|iei d e catre ochiul ambliop.La varste mici ex ista pcricolul ambliopizarii ochiului
director, d e aceea ocluzia poate fi de 3-4 ore pc zi in ain tea varstei de I an, iar apoi. peste
1,5 ani se poate aplica alternative cateva zile ochiului dom inant (3-6 zile) $i o zi ochiului
am bliop.
d. Stinnilarca maculei ochiului ambliojt prin ebluisarea retinei peiilerice $i stinnilarca
interm itenta a maculei la ochiul ambliop cu postim agini objinute cu ajutorul unui
oftalm oscop
e. / nitam en titj chirurgical trebuie aplica! nuntai in c a /u rile de esotropie partial
acom odativa (cand corec(ia optica nu conduce la disparijia devia(iei).
-

2 .Esotropii nonacotnodative

Esotropia esenfiala infantila


'
- apare in prim ele 6 luni de via(a, este de grad m are
- este o afectare a mecanisinului de fuziune senzoriala.
1Tratamentul chirurgical precoce 6 luni - It) luni urmat de dezam bliopizare.

E xotroj> ia ( S tr a h is m u l d iv e rg e n t)

- mai pu|in frecvent, comparativ cu cel convergent


,
- i n c id e n t sa.crejte odata cu varsta.
I Etiopafogenie
- solicitarea redusa a acomodaliei/convergeniei din m iopie
- reducerea am plitudinii de fuziune
- sc&derea unilaterala a vederii cu fuziune dificila
I . Strahismele divergente intermitente
- ini(ial apar sporadic in anumite condijii: oboseala vizu ala , lum ina putemica, privit la
d is ta n t
- vederea binoculara este norm ala initial dar cand exotropia devine constants apare
neutralizarea ji CRA.
- am bliopia este m ica sau absenta,
. 7. Strahismele divergente permanente
Pot surveni :
- la nastere (exotropia congenitala);
- prin perm anentizarea unei exotropii intermitente netratate;
- prin scSderea mar cats sau pierderea vederii la un ochi aparuta dupa varsta de 5 ani .

Cand exotropia debuteaza sub varsta de 6-7 ani se instaleaza fenoraenele de neutralizare $i CRA.
Cand deviajia apare mai tarziu, poate apare diplopia.
2.1 .Exotropia congenitala
-debut la natere
- d eviatia in divergenta este importanta ?i constants:
- relracjia oculara este norm als conform varstei;
tulburarile neurologice frecvent asociale, se im pune exam en neurologic pediatric:
. l . I Strabi.smelf divergente de cauzii acomodaliva
-apar dupa v arsta de 2 ani la copiii a caror refract ie se m odifies , devenind mippi. Strabismul
divergent are la inceput un caracter interinitent anlicipand m iopia $colara .
2.3.Exotropia reziduala poate fi consecir.ta unei supracorectii chirurgicale a unei csotropii.
Tratammtul strabism elor divergente
a. Tralameniiil optic corecjia miopiei sau astigmatismului.
b. Trutamentul ortoplic
-suprim area neutral izSrii
-crestcrea am plitudinii de fuziune.
c. Tratament pleioptic: o eluzia ochiului fixator (2-3 ore pe zi),la cei sub 5 ani cu anibliopie
cl. Tratamentul chirurgical este indicat in exolropiile cu unghi mare. opera(iase face la varste de
peste 6-7 ani.

J) STRABISM ELE PARALIT1CE


Strabism ele paralitice sunt consecinja u n eijeziu n i m usculare, a unei leziuni a ncrvilor
oculomotori, sau a c c n trilor superiori de control ai oculom otricitatij.
I Simptome
1 . Ilijilupia apare pentru ca sistemul nervos nu mai are capacitatea de a react.iy.na (prin
neutralizare $i CRA im potriva diplopiei).
2. Falsa p r oiec(ie (falsa localizare a obiectelor in spafiu) consta in aprecierea eronata a
situajiei obiectelor. D atorita unui influx nervos mai mare destinat mujchiului paralizat,
pentru ca ochiul sa se deplaseze i imaginea obiectului sa se formeze in macula.
3. Tulburarile reflex* datorate dezorientarii in spatiu a pacientuluica urmare adinloniei ji a
falsei proiecjii : am e(eala (vertij), greaja, varsaturi, m ers nesigur. Acestea dispar sail sc
atenueaza la inchiderea sau acoperirea unui ochi.
*Snmne_: deviafia oculara, lim ilarea m ijcarilor in sfera de actiune a mujchiului paralizat $i
atitudinea particulars a capului ?i gatului (torticolisul).
1. Deviatia globului o c u la r : datorita hipoactiunii mu^chiului paralizat, ochiul se
deplaseazi in directia opusa acestuia, datorilS antagoni$tilor homolaterali la care nu li se
opune inu$chiui paralizat.
- Cand ochiul sSnatos este fixator $i ochiul afectat deviazS apare deviajia primarS.
Cand ochiul cu paralizie este fixator, pozitia ochiului sanStos se nume$te deviatie
secundara.
- In strabism ele paralitice deviatia secundarS este mai mare decat deviatia primara, acest
aspect diferen(iind strabismele paralitice de strabism ele concom itente (functionale) unde
cele dou5 tipuri de deviajie sunt egale.
2. Atitudinea particular^ a capului si gatului Paralizia unui muschi oculomotor poate fi
partial com pensate printr-o atitudine particulars a capului, care va fi intors in direcjia de
acfiune a m ujchiului paralizat, pentru a se atenua diplopia (de exemplu: in paralizia
dreptului extern drept capul este deplasat spre dreapta).

45

( Iaralizia n e n u lu i oculom otor comun (III))


Nervul III asigurS inervajia m ujchilor drept intern, drept superior, drept inferior, oblic mic, a
ridieatorului pleoapei superioare ?i a m usculaturii oculare intrinseci: niu?chi ciliar $i mujchi
circular al irisului - (
I Etiolo g i a :
idiopatic
- tum ori cerebrale
vasculara: angiopatie hipertensivS sau diabetics anevrism e de arte'rScarotids interna
- traum atism e orbitare sau cranio-cercbrale forte:
[ Iaralizia nervului 111 poate fi:
- . uniiaterala sau bilaterala;
- congenital?. sau dobandita:
- extrinsecS (afecteaza num ai niu^chii oculomotor i),' sau intrinsscS (afecteazS
numai
m usculature intrinseca cculara);
- totala (afecteazS intreg trunchiul nervului) sau parjiala (afecteaza nuinai un anuir.it ram
nervos).
ParaH ziaJotalade oculom otor com un se carScterizeaza prin:
/' - ptoza palpebralfl:
\ - globul ocular devial in afara $i pu(in in jo s (prin acfiunea dreptului extern ?i a marelui
I
oblic);
/ . - ochiul este aproape com plet imobil, persists numai m i$carea in afara i mai putin in jos:
) - lim itarea sau abscn(a adductiei, supra 51 infraductie. cu abduc(ic pastratn;
I - diplopie lielcronima (apare numai cand pleoapa este ridicata);
; - pupila 111 m idriaza fixS, arectiva.
Iaralizia par(iala este m ull mai frecventS, in acest caz fiind prezente num ai 0 parte din semnelc
clinice enum erate, in funclie de ram urile nervoase afcctate.
<. P aralizia n erv u lu i oculom otor e x te rn V l^
I Etiologia
- alecliuni vasculare (hem oragii, mai rar anevrisme);
tum ori craniene sau alte procese patologice cu hipertensiune intracianiana (HIC):
HTA , arterioscleroza, d iabetul
- traumatisirjg craniene cu exoftalm ie pulsatilS (fistula carotido-cavernoasa):
inflamatii ale sistem ului nervos central (encefalite, m eningite);
Manifestari clinice
- esotropie in pozi(ie primarS:
I - lim itarea sau absen(a abducjiei pe ochiul paralizat;
' - diplopie homonimS (m axim a la privirea spre direc(ia de ac(iune a muschiului drept
(
extern);
- atitudine com pensatorie a capului care este rotat spre partea ochiului afectat;
I - falsa proiecjie este in direcjia muschiului paralizat.
< .P aralizia n erv u lu i p a te tic sau tro h le a r (lV j)se caracterizeazS prin deviatia in sus $i interns a
ochiului, cu rotatia externa, diplopie verticals, omonima.
I T ra ta m e n tu l stra b is m e lo r p a ra litic e este chirurgical si se efectueazS num ai dupS 0 perioad.5 de
cel putin 6 luni in care se asteapta o recuperare ajparaliiic

PATOLOGIA CORNEEI

I AI ECTIUNI INFLAM ATORII C O R N EEM E


i)K eratitele bacteriene
Reprezinta m tlam atia corneei cu etio lo g ie bacteriana caracterizate prin: inflamatie. inliltrarea
celulara a_epiteliuluf sau stromei
In mod norm al com eea prin integritatea epiteliului si filniul lacrimal o tera o buna protectie
mecanica si imunologicS im potriva invaziei bacteriene. In m ajoritatea cazurilor in care apar
aceste keratite este impiicat cel putin u n u i dintre urinatorii factori de rise:
- traum atism e com eene, inclusiv chinirgicale,folosirea in mod inadecvat a Icntilelor dc
contact care dau m icroleziuni epiteliale comeene
boli ale pleoapelor(ectropion,entropion, lagoftalmie, blefarite, trichiazis, dacriocistite)
- keratopatia neurotrofica, sindrom ul de ochi useat, keratopatia buloasa. toxicitate
m edicam entoasa, aneslezie corneana
stari dc im unosupresie.sindroam e de im unodeficicnla. diabel zaharat. artrita reumatoida.
m alnutritie, deficit de vitam ina A
Sunt caleva bacteni:N eisscria gonorrhoeae, Corynebacterium diphthcriae. Listeria sp si
Haemophilus sp capabile sa produca leziuni com eene printr-un epiteliu intact;pentru celelalte
poarta de intrare este o dezepiteiizare com eana.
I Simptomele in keraliletele superficiule sunt:
'
/ -

durerc

- fotofobie
- senzatie de corp strain
- lacrimare
- incejojarea vederii
/ Examen obiectiv
, Keralita cu stafilococ
- hiperemie conjunctivala pcrikeratica
- debuteaza printr-un infiltrat stroinal bine delimitat alb-galbui, uneori inconjurat de leziuni
satelite, deasupra lui apare un defect epitelial.
I - tulpinile cu stafilococ auriu sunt m ai virulente si pot produce perforatia eorneei.
I - se inso(e$te de iridociclita cu reactia camerei anterioare m inim a
>Keralita cu Streptococus p n e u m o n ia e (Lllcerul serpiginos) Aparea la seceratori cand o leziune
com eana m inors prin frunza de cereal se suprainfecta cu un pneum ococ .
/ - hiperem ie conjunctivala perikeraticS
j - ulcer com ean alb-gri c u baza necrotica ce prezintS o margine sem ilunara mai infiltratS.
num ita spraneeana de invazie prin care se extinde la suprafata com eei.
\ - evolueaza si in profunzim e
- prezinta reac(ie intensa a cam erei anterioare alaturi de hipopion.
I - netratat,ulcerul determ ina o necroza progresiva a stromei cu aparitia descem etocelului si
perforatia comeei.
~>Keratitele cu Neisseria gonorrhoeae
: - la nou nascuji agentul patliogen luat de la mamaa in cursul expulziei , poate trece prin
epiteliu! intact produefmd o keratita periferica rapid progresiva care duce la perforatia
com eei si endoftalmita.

'( - la adulti apare un edem stromal difuz sau un ulcer in e la r cu hipopion care poale evolua
{
spre necroza com eana si perforatie
> Kcratita cu Pseudom onas aeruginosa
( - se intalne^te mai frecvent la purtStorii de lentile de contact.
j - debuteaza cu un infiltrat gri i cu un defect epitelial; poate prezenta i infiltrate satelite.
- ulcerul a re o evolutie rapidacu extensie spre periferie si in profunzime indoar eatev ao re.
I - evolutia spre descemetocel si perforatia com eei este insotita de o reactie intensa a
cam erei anterioare si hipopion.
Com phcatiile keratitelor bacterium sunt
uveita anterioara 3 ; hijiogionul
- extensra ulceratiei spre limb si/sau sclera
- . abccsul inelar al com eei cu perforatia sa
endoftalmfla
leucom cu rncan
neovascularizatie comeana.
Diag n o sticu l de laborutor se rccolteaza material biologic d e la nivelul bazei si m a ty ini lot
d cerului din care se cfectueaza frotiuri,eulturi cu antibiograrnaX 'u ajutorul accstora se stabileso
diagnosticul etiologie si antibioteiapia tititita.! OUtgnosiicul diferentialai kepsiiiglpt hqeteriene se face cu:
- celelalte keratite infectioase ffungice, herpetiee, cu A cantham oeba)
keratite neinfectioase
- sindrom ul de ochi uscat
keratopatia neumtroficS
1 Tratament:
cicloplenicc pentru diminuarea durcrii si prevenirea reactiei ciliare
- antib iotice cu spectru larg administrate topic prin instilatii din or in ora. frecventa
reducandu-se pe inSsura ce apare evolutia favqrabila.
initial se foloseste terapie duals atat pentru gernieni g ram pozitivi cat si pentru germeni
grain negativi, apoi se continua cu tratament tin titd u p a antibiogiam a
- se ap lica pansatnent ocular obi igatoriu
- in infecjiile severe se pot tenta iniectii subconiiinctivale cu antibiotic;in caz de iminenta
dc perforatie corneana sau leziuni limbice este in d icata administrarea sistem ica de
antibiotic.
- steroizii topic se folosesc dupa epitelizarea leziunilor i prezenta de culturi sterile, pentru
redueerea cicatricilor stromalc.
- daca apar necroze extinse, keratoplastia pcnetranta este tratam entul de elective.
iy K e ra tite lt v ira le
sK erutita cu h erp es sim plex
Infectia ocula ra prim ara afecteaza preponderent eopiii intre 6 luni si 5 ani si apare pe fondul
unei boli generate cu febra si sindrom gripal.dupa contactul c u o persoanS infectafi.Se m anifests
ca o blefaroeonjunctivita cu vezicule clarc pe o baza eritem atoasa J a nivelui pleoapelor. Acestea
evolueaza sp re cruste, vindecandu-se ulterior tar5 cicatrici.Conjunctivita este unilaterala,
foliculara, cu secretie apoasa,insotita de adenopatie preauriculara.
Vitusul ascensinneaza pe calea neryilor senzitivi pana fa ganglionul trigeminal si ram ane
caritonat aici in stare latenta.ADN viral s-a evidentiat $i in ganglionul trigeminal.In conditii de
iinunitate scSzutS vim sul se reactiveaza.urmeaza replicarea si m igrarea retrogradS catre cornee
unde determ ina keratite epiteliale.stromale sau neurotrofice.
I.
K eratita epiteliala (herpetica superficiality
1 Simptome:
- durerea
- fotofobia

vederea incetosala
- lacrimare
- sensibilitatea corneana dimirmata.
! O biectiv :
- se poate prezinta ca o keratita punctata superficiala in prim ele 24 de ore
- ulterior apar eroziuni epiteliale stelate sail eroziuni cu aspect dendritic
- marginile leziunilor sunt proem inente datorita edem ului si se coloreaza cu Roz Bengal
(celulele devitalizate) iar baza ulceratiei se coloreaza cu fluoresceina (celulele
descuamate).
Diagnosticul pozitiv este clinic : aspect caracleristic dc nlceratie liniara,subtire arborescenta cu
tcrminatii dilatate.
Com piicatiile date de aceaste keratite sunt uveita anterioara sau retinita.
2. U lcenil geogrctfic reprezinta o agravare a keratite; dendriticc dupa un eventual tratament cu
corticosteroizi topic. U lceratia apare ca o zonS extinsi dezepitelizata.cn nuirgini infiltrate care se
poate asoeia cu.reactm cam erei anterioare sau cu leziuni stromale.
}. Keratita stm m cla unneaza la catcva luni keratitei epiteliale. Procesul arc o components
infectioasasi una imunologica.
JaKeratita strom ala necrozanta este o 1'orinS rarS si se m anifests prin infiltrate stromale
niultifocale sau difuze, abces stromal (infiltrat necrotic cu aspect branzos) insotite de o
rer.c(i'i iriana puternica (iridociclita, hipopion.eresterea tensiunii intraocularc).
3b Keratita disciform a se m anifests prin edem stromal localizat.cu epitcliul intact.fara
necroza sau r.eovascularizatie
J.UIcerul neurotrqfic (m etaherpeticjcste uft ulcer steril provocat de toxicitatea medicamentelor si
dencrvarea corneci.EI sc prezinta ca o arie extinsa dczepitclizata cu marginile ncinfiltrate ce
evolucaza lent si se poate com plica cu necroza stromala si perforatie.
Diagnosticul diferential al keratitelor herpeticc simplex se face cu:
keratita din herpes zoster
- keratita produsa de lentilele de contact
! Tratamentul keratitelor herpeticc:
Tratam ent topic in cazul keratitei epiteliale :
- aciclpvir ung.oft.3% de 5 ori/zi
cicloplegice de 3 ori/zi iar pentru profilaxia recurentclor aciclovir cpr 400 mg p.o. de 2
ori/zi;
- pansament pentru reepitelizare
Se recomanda tratam ent cu A ciclovir 400m g de 4 ori pe zi 2 saptam ani
T ratam ent keratita stromala:
- topic aciclovir ung. o ft.3% de 5 ori/zi
- cicloplegice de 3 ori/zi
- topice cortizonice 0.1 %-1 % doar daca epiteliul e intact si sistem ic aciclovir cpr 400 mg
de 5 ori/zi.
> Keratita cu virusul herpes zoster
Este jwwiusi devirusul varicclo-zoosterian care determine varicela in copilarie.EI ramane in stare
latenta in ganglionii senzitivi spinali d a r si in cel trigeminal.Reactivarea sa produce zona zoster
pe derm atoainele inervate.B oala apare m ai frecvent la personae varstnice.
Z o n a oftalmica este prezena in teritoriul ramurii oftalmiee a nervului trigemen (unilateral pe
tegumentul fruntii.scalpului,pleoapei superioare. 1/3 m ediala a pleoapei inferioare.aripa nazala si
globul ocular).
Boala este declan?ata de scSderea imunitajii,tumori maligne.leucemii SIDA etc.
jm tiaj aoare o nevralgie in teritoriul nervului oftalmic m anifestata de la o sim pla jena la arsuri
M olentc.La cateva zile se evidentiaza un eritein maculo papular insotit de e dem periorbital si
palpebral ,F.volu(ia este spre vezicule (continut clnr).pustule (continut purulent).ulceratia acestora

si cruste.E rupjia cutanata nu depaseste linia m ediana a telei.


La nivelul co m eei apare:
- keratita punctate su p e rfic ia l
'
- -keratita pseudodendritica insotita de infiltrate sttoinale.form e ce se vindcca in decurs de
cateva saptaniani.
R ecurentele pot apare si la interval de 10 ani si p ot include sclerite,uveite anterioare,glaucoarne
secundare.
'
/ T ratament
- aciclo v ir topic ( ung.oft si ung.cutanat) si sislcm ic(800m g de 5ori/zi)
- lacrim i artificiale.geluri in keratitele epiteliale
- topice cortizonice in keratitele stromale
keratoplastic perforanta in keratitele nccrotice

> K eralita n e u ro tro fic a


Pentru functia n o nnala a epiteii.ul.Lii cornean este esentiala inervatia senzitiva a acestuia asigurate
de trigeinffn.C an d su iv in e o nierdere a inervatei sale sensitive cpjteliul com ean sitfera o serie dc
tulburariiedem celular, exiolierea celulelor epiteliale $i dczcpitelizarea corneii cu aparitia unor
ulcera(ii persistente care constiluie keratopatia ncurotrofica.
!JZtjologie:
1 Congenitale in disautonom ii congenitale.
2-Uoli sistem ice;D Z, lepra
j.B o li ocu!ar;dupa keratite herpctice. anestezii ocular ,arsuri ocular
4.Abla(ii de ganglion Gasser, AVC.
Diagnostic:
scade sensibilitatca corneii.cu ulceratie n edureroasa.
- keratita punctata superficiala in zona interpalpebrala. care evolueaza spre delect cpitelial
p e rsiste n t. cu intiltrarea stromei si in final autoliza septica a corneii.
, Tratament:
- substante lubrifiante fara conservanji pentru protejarea supratejei oculare. factori dc
credere insulin like to p ic i, factori de credere neuronala.
blefarorafie, tarsorafie
- botox pentru a induce o ptoza palpebrala care protejeaza com ea
lentile de contact terapeulice
x K eratita lag o ftu lm ica
Apare ca urm are a lagoftalm iei. [.agoRtalmia reprezinta oeluzia palpebrala incomplete in timpul
clipitului In tim pul som nului odata cu oeluzia galpehralaLsurviiie ji_o deplasare in sus a jlo b u lu i
ocular cu protectia com eii de catre pleoapa superioara.Acesta estefenom enui Bell". Poate surveni
o pareza a fenom enului Bell cu o expunere a corneii in tim pul som nului.
( btioloKie:
1.Paralizia de facial idiopaticS sau secundara chirurgiei neurinom ului de acustic sau glandei
parotide.
2 .F.xoftalmia din tiroidopatie
3.Scaderea tonusului m uscular palpebral in Parkinson , com e
4.Cicatrici ale pleoapelor c u afectarea anatom ies a acestora
I J a blou clinic:
- Sim ptom e d e ochi uscat;sezafie de nisip , corp strain la un cohi cu secretia jacrim ala
nonnala
- Semne d e e x punere a comeii:defeete epiteliale punctiform e in fanta palpebrala ,
dezepitelizari i necroza a com eii fSra inflamatie
- Suprainfectia determ ina ulcere septice

/T ra ta m e n t:
Paralizii reversibile :lacriini artificiale ziua $i unguent noaptea, lentile speciale de silicon
care acoperS conjunctiva , im plant de aur pe pleoapa superioara c u ploza, tarsoralie
tem porara.
Paralizii ireversibile:TarsOrafie perm anent, lacrim i artificiale.

< I.ENT1LEI.E DE CONTACT ?1 PATOLOGIA CORN ('I I >


Lentilelc de contact se folosescpentru:
1 .C o rc c tic o p tii fi in anizom etropie
2 .In scop te ra p e u tic lu d icatiile tc ra p c u tic c pentru lentilele de c o n ta c t:
A stig m atism u l n creg u lat asociat cu kcratoconus (distrofie ectatica a rorneei) este
corectat cu lentile de contact dure in niomentul cand corectia cu lentile aeriene nu mai
este sa tisfacato are;
IK-fectele epiteliale persistence se vindeca mai repede,lentilele protejand epiteliul de
frecarea constanta a pleoapelor.;
* e ro ziu n ilc cornecne re c u re n te mai ales daca sunt asociate cu distrolii pot
necesita purtarea pe termen lung a lenti lelor de c o n ta c t;
* k e ra tu p a tia h u lo asa poate beneficia de lentilele de contact prin redncerea
scnzaliei diireroasc.iar in asociere cu solutii saline hipertone se poaie irhbunatati
chiar si acuitatea vizuala datorita m inim alizarii cdem ului epiteliul ;
P ro te ja re a cpiteliului in caz de tricliiazis sau dc keratopalii de expuncre ;
P astr a r e a in te g rila tii corneene:descem etocel $i plagi com eene mici Coaplate
I C 'om plicatiile p u r ta r ii Ic n tik lo r de co n tact :
1. C onjunctivite alergicc declansate de solutiile folosite pentru intretm erea lentilelor ;
SimptiMnatimigia data de aceasta afectiune : arsuri ji mflncarimi aparute im ediat dupa aplicarca
lentilelor sau dupa saptam ani,luni de utilizare .
Sem ne clinice :
injectie p erilinibica m inim a
reactie papilara a conjunctivei tarsale ;nu necesita tratam ent.doar evitarea solutiilor
alergene.
2 .C onjunctivita gij>antogapilara
Apare mai frecvent la purtatorii de lentile de contact moi ; rise crescut il au cei cu astm.alergii la
par de anim ale.la fan ; conjunctivita cu celule giaante are un inecanisin im un declansat de
depozitele de pe lentile care actioneaza c a si_alergeni
3.C om plicatiile com eene mecanice [ hijjqxice
O lcntila~stfansa~eare nu se m ijca odata cu clipitul poate scadea oxigenarea corneii. In unele
situa(ii pot surveni urm atoarele com plicate mecanice $i hipoxice:
f - Keratita punctata su p e rfic ia l
\ - llip o x ia acuta a corneii ;apare dupa o port prelungit al lentilei dincolo de durata
j
indicate.A par m icrochisturi epiteliale iar dupa scoaterea lentilei dezepitelizSri dureroase
\
ale corneii
! Ilipoxie cronica cu neovase , vasele se distribuie preponderant subepitelial dar uneori si
profund in strom a;in cazuri moderate vascularizatia dispare dupa elim inarea lentilelor ;
4 .K eratite
supurate M icroleziunile induse de m anipularea lentilelor dure se pot suprainfecta.Cei
mai fiecven|i germ eni sunt piodanicul sau acantmoeba .

< A BO RD AREA C H IRU RG ICA LA A CO R N EIl>


C h iru rg ia co rn ciin a r c fr a c th a
C om eea este o com ponents dom inants a dioptrului ocular asigurand aporx. 40 D din cele 60 D

ale acestuia.A bordarea chirurgicala a corneii in scop refractiv constitute un dom eniu al chirurgiei
refractive atuale.C u ajutorul unui laser cu emisie in dom eniul UV - laser excimer se poate
m odela fata anterioara a corneii sub forma lentilei care constitute corectia ochiului respectiv Ex
la un cohi m iop care ar necesita o lenti 1a divergenta se ealizeaza o excizie laser excimer carc
aplatizeazS fa}a anterioarS a corneii $i scade refringanja acesteia .La un hipermetrop excizia va ti
inelara crecand curbura com eii $i refringen|a sa .
Chirurgia com eana refractive include:
I - PRK (Photorefractive keratectomy)
. - LASEK. (Laser epithelial keratomileusis)
/ - LAS1K (Laser in situ keratomileusis)
] - inele cornene
incizii cornene in astigm atism
k tra to p la s tia

Keratoplastia reprezinta inlocuirea tesutului at'ectat cu o grefa com ean a recoltata de la un donor.
Indicative keratoplastiei :
j - in scop optic peniru im bunatajirea acuitSjii vizuale.;
] - in scop tectonic pentru restabilirca integritstii globului ocular ;
' - in scop terapeutic pentru inlaturareu unui tesut inlectat
in scop estetic pentru aparenja ochiului
Tipuri de keratoplastie :
Keratoulasia nerforanta (PKP) este interventia chii urgicala prin care tesutul corncan in
toata grosim ea sa e indepartat si inlucuit dc un tesut d o n o r de grosiinc normala.
- Keratoplastia lam clara anterioara 1 LKP) reprezinta inlocuirea slromei opaciliatc cu o
grefa de strom a transparenta fara a se transplanta si endoteliul (responsabil
pentru
m ajoritatca cazuri lor de rejet in keratoplastie)
Keratoplastia posterioara sau transplanted de endoteliu este o tehnica de electie pentru
patologia com eana endoteliala.
,
Indicatiile aeestei tehnici :keratopatia buloasa.endoepitcliopatia Fuchs :

PATOLOGIA SCLEREI
INFI.AMATIILE SCLERF.T SI KPISCI.ERt-l
Episclcrita reprezinta o inflam atie benigna .circumscrisS .autolimitanta. deseori rectirenta.
lo c a li/a la in portiunea anterioara a episclerei.intre sclera si conjunctiva.
A pare d e obicei la tineri.mai frecvent la t'emei si de celc mai inulte ori este unilateral^.
O uze
- Poate fi asociata cu afecjiuni sistem ice cum ar fi : artrita rcum atoida.polim iozita
cJermalomiozita, spondilita nnkilozanta.vasculitc.gnta sau insoteste boli infectioasc cum
ar fi zoster oftalmica, sifilis, tuberculoza.
- Uneori apare pe fond de afectiuni oculare preexistente : sindrom de ochi uscat. blel'arite.
conjunctivite alcrgice.In multfe cazuri etiologia nu poate fi evidentiata.
S im ptom atologia episcleritci : discomfort unilateral moderat. lacrim arc.sensibilitate la atingere.
Clinic episclerita prezinta doua forme :
- Hpisclerita simpla (cea ntai frecventa) este o forma u$oara caracterizata de o zona de
inflamatie ncinfectioasa sectoriala. Apare dilatatia vasclor episclerale cu dispozitie
radiara.Se rem ite spontan dupa 7-10 zile. dar poate avca un caracter recurent.
- I episclerita nodulara este fonna cea mai severs. se prezinta ca un nodul episcleral mobil.
usor proem inent. Tnconjurat de o zona hipcremicS ; nodulul poate create in dim onsiuni si
este sensibil la palparea transpalpcbralS.Poatc da complicatii de tip dellen.inliltrate
periferice, uneori uveita anterioara.
T ratam en t; tn cazurile usoare nu este necesar. iar pentru forma nodulara se folosesc steroizi
topici.
Selcrita este o inflamatie dureroasa a sclerei. difuza sau localizata .capabila sa produca distructie
tisulara ?i afectare vizuala permanents.
A pare rar. afecteaza adultii de 40-60 de ani, preponderant femeile.
c a u /e
- Ioatc surveni in cadrul unor boli imunologicc sau dc colagen : spondilita ankilozantfl.
hoala Behcet, sarcoidoza sindron Sjogren, boli infeclioase date de Clamydii.
Pseudom onas aeruginosa, stafilococ. streptococ, virusi HZV, HSV. fungi, paraziti etc.
- Poate apare dupa traum atism e.corpi straini iirsuri chimice. post chirurgical (eataracta.
glaueom , keratoplastii)
Sim ptom atologia este asemSnStoare celei diii episclerite dar cu un discomfort mull mai sever.cu
iradiere spre cap.
C linic prezinta urm atoarele form e :
2 .a.S clerita anterioarS -difuza
-nodulara
-necrozanta -tara inflamatie
-cu inflamatie
2.b.S clerita posterioara-uneori se asociaza cu forme anterioare.
Ill sclerita difuza si nodulara,infiltratul intlam ator este nongranulomatos.iar in cea necrozanta
apare un infiltrat celular granulomatos.
C linic
- Sclerita difuza prezinta inflam atie ?i inro?irea progresiva sectoriala sau difuza a sclerei
data de dilatarea plexului vascular episcleral profund.
- Sclerita nodulara se m anifests prin noduli sclerali dc culoare rosu iiitens. imobili.

sensibili la palpare, unici sau m ultipli.Rareori nodulul devine avascular detenninand


subtierea sclerei si aparitia unui stafilom scleral la vindecare.
- In forma n ecro zan ti fS ri inflama(ie, necrozarea si perforarea sclerei determ ini prolaps
uveal (sclerom alacia perforans).Este singura forma de sc le riti nedureroasa, f ir i semne
inflamatorii.
- Sclerita necrozanta cu inflam atie este severi, cu rata de m ortalitatu de aproximativ 50% la
5-10 ani prin vasculita sistem ia.Este insojita d e durere invalidanta.ln tim p sclera se
subfiaza i in cateva saptam ani determ ini perforarea segm entului anterior (defecie mari
necesita g r e ti de sclera). Com plicatiile locale sunt :cataracta,glaucom ul secundar.
-. In sclerita posterioara nu exista modilicari de pol anterior.D urerea este nnicul
sim ptom .lnflam atia orbitei determina exoftalm ie si afectarea tnotilitatii oculare.
Tratamentul afectiunilor inllam atorii ale sclerei im plica tratam entul sistem ic al bolii de baza in
primul rand,la care se adauga .
- antiinflam atoare nesteroidiene pentru formele n e c ro tic e ;
- corticoterapie sistcm ica in cazuri severe sau in sclerite necrozan'.e :
- agcnti im unosupresori pentru ca scad rata de raortalitate ; se adm inistreazS in colaborare
cu m edical internist.

PATOLOGIA UVE1I
Uveea, tunica m edie a globului ocular se com pune din: uvee anterioara (iris $i corp ciliar) i uvee
posterioara (coroidu).
AI-'ECTIUNi'INFLAM ATORII A L E UVEFJ = IJVRITE
llv tita anterioara rep re/in ta inflam atia irisuiui $i porjiiinii anterioare a corpulu: ciliar (pars
plicata)
Uveitn interm ediara (pars planita) reprezinta inflam a|ia por(iunii posterioare a corpului Ciliar
(pars pinna) $i periferia coroidei
Uvcita posterioara este inflam atia coroidei (coroidita) cu afectarea inflamatorie a retinei
(corioretinita) $i vitrosului
1 a n u v c ita reprezinta inflama{ia intregii structuri a uveei
In funclie d c cvo lutie, uvcitcle p o t fi
acute
subacute
cronice
- recidivante
E tiologie
U veitele pot avea o c a u /a
inflam atorie
infecJioasS (m icrobiene. virale, parazitare. lungice)
imunS - reac(ic alergica sau hiperergica fa(a de toxinele bacteriene (clostridii, difterie) sau
toxine sistem iee
- asociata cu inflam atii sisteinice
\ D J VXa a ( - ( c w . o J ( a
UVEITE AN T ER IO A R E
In funcfie de poarta de plecare a inflamajiei, uveitele anterioare pot fi
Ik
- exogcnc
"
dupS plaga perforantS (traumatica), chirurgicala
* ulcer corneean profund sau perforant cu pStrunderea germ enilor ltiicrobieni
(pneum ococ, stafilococ, streptococ, piocianic), arsuri cu substante chim ice, reacjie la
toxine anim ale, vegetale
- endogene: declanjate printr-un m ecanism infecfios, toxic, alergic
In cazul uveitelor de naturS endogena, un rol important il au locarele de inlecjie din organism,
din sfera: stom atologies, O.R.L. (focare amigaliene, palatine, sinusale) genitals, TBC, sifdis,
care pot declanja, Tntrejine sau croniciza o uveitS. Germ enii cel mai frecvent implica(i sunt:
streptococul, gonocoeul, pneum ococul, stafdococul, bacilul Koch, E .Coli
Agentul patogen poate acjiona
- direct, prin localizarea acestuia in ochi sau alecjiunea poate fi determ inata de toxina unui
agent patogen din organism .
- p rin antigen sensibilizant care provine dintr-un focar infeclios latent, m anifestable uveale
Fiind de tip alergic.
In cazul uveitelor anterioare predom ina ca $i etiologie iridociclitele reum atism ale (HLA B-27
pozitiv, artrita reumatoidS juvenila, uveita din spondilita anchilozantS), uveitele virale $i uveitele
de nalura exogenS

lridociclita acuta = inflam atia acuta a uveci anterioare


Sim [Home
- durere oculara (determ inata de inllamapa irisului) irudiata frontal $i tem poral
t scaderea acuitatii vizuale
- lacrim are i fotofobie
,

/
Sem ne o b jectiv e
s ) /{.14
A lA^JUiX,
c^
'
hiperem ie conjunctivala perichcratica, ro$re violacee - datorata dilatarii vaselor ciliare
anterioare obiectivata sub form a unei zone concentriee de congcstie.de aproxim ativ 4-6
m m laiimc. localizatS peri limbic
m ioza spastica prin spasm rellex al muschiului sfincter pupilar
- sindrotn exudaliv datorat hiperperm eabilizarii p eretilo r vasculari ai uveci. .seeundar
inflam atici cu transudarea in umorul apos de celule rhediatoarc ale inflanuijiei, protein? si
fibrina carc evolueaza cu urniniorul tabl.m
tulburarea umorului apos (fenoinenul Tyndall) dctcrminat de macromolceuiele
protcice ce a p a rin umoarea apoasa
sinechii iriene posterioare consecinja adercn]e!or care se formeaza intre marginea
p u p ila ra a irisului $i crislaloitia a n terio ara. d a to riia fibrinei $i c e lu le lo r inflam atorii
d in u m o area ap o asa: ad eien je le iiillain ato rii d in tre iris $i c ris ta lin se pot o rg a n i/a

cuprinzand toata circum lerin(a pupilei determ inand sccluzie pupilara; seeundar se
produce glaucomul seeundar postinllamator prin blocaj pupilar.
preeipitatele retrocorneene
sunt dcpuneri punctilorm e, albiciouse dispuse pe
endoteliul corneean
\ a J ou' JU
\A Q
Ha C M a
edem corneean enuotelial

f
hipopion - lama tie puroi steril depusa in camera anterioara daioratfl de acum ularea de
celule m ediatoare ale iiillaiiiapei, prtiteinc si llbrina
* sinechiile anterioare la nivelul unghiului iridocorneean (m em brane inllam atorii ce
produc ailerenje in periferia camerei anterfoare intrt; periferia irisului si a endoteliului
com eean.
crejterca tensiunii oculare datorita hipersecre|iei dc um oare apoasa la nivelul
proceselor ciliare. datorita prezentei sinechiilor anterioare, sau in cazitrile cu sccluzie
pupilara. crejterea tensiunii oculare este p e rm a n e n t. cu aparipa glaueoinului
seeundar.
_
Diagnostic p ozitiv
'
Diagnosticul pozitiv sc face prin exam inarea bioniicroseopica cu cvidenjierca seinnelor objective
enun)ate anterior
Diagnosticul etiologie se realizeaza printr colaborare interdiseiplinara $i num eroase exaincne
paraclinice.
Coin plicajii
- cataracta eom plicata in formele recidivante.
- glaucom ul seeundar prin: hipersecre(ie de umor apos, prin prezenja sinechiilor iriene
anterioare, datorat unui proces de secluzie pupilara.
- panuveita = intinderea procesului inflamator cStre |esuturilc vecine in cazul
iridociclitelor netratate sau prost diagnosticate
Diagnostic diferenfial
- conjunctivita acuta - hiperemia conjunctivala este predom inenta la nivelul fundurilor de
sac conjunctivale, se asociazS de setre(ie conjunctivala, acuitatea vizuala este normala,
pupila este nem odificata
- glaucom acut - cam era anterioara a ochiului este foarte mica, pupila este in m idriaza
areflexiva, tensiunea oculara este foarte mare.
- ulcerul com eean - prezinta modificari com eene caracteristice evidenjiate prin instilarea
de fluoresceina
I A

5<>

Tratament
Local
- m idriatice su b form a de instilajii sau injec(ii subconjunctivale, cu rol dc a rupe sinechiile
iridocristaliene 5 i.de a dilata pupila, prevenind astfel aparijia complieatiilor; se folosesc
urm atoarele substante: atropina, tropicamida cu efect parasimpaticolitic, fenilefrina cu
efect sim paticom im etic (AtropinS. Midrium. N ilefrin cate I picatnra de 3-5 ori pe zi):
d aca pupila nu sc dilata se poate administra adrenalina 111 injecpi subconjunctivale
(prudcnta la bStrani ?i copii)
- eorlizon (solulie de dexam elazona) topic sau in injecfii subconjunctivale cu rolul dc a
reduce perm eabilitatea pcretelui vascular $i astfel reduce exsudajia.
- tratam entul etiologie local - antibiotice topic sau in injec{ii subconjunctivale
G eneral
- antiinflam atorii nesleroidiene sau antiinilainatorii steroidiene sub forma de corticoterapie
(Frednison)
asanarea focarclor de infec|ie sub prolec|ic de antibiotice cu spectra larg administrate per
63
- tratam ent etiologie in funcjie dc cauza care a produs apariiia iridociclitei
T ra ta m e n tu l coin plica jiilor
- glaucom secundar tratament local prin coliruri cu rol de a reduce secre|ia de umoarc
apoasa (Tim olol) sau chirurgical (desfacearea sinechiilor)
- cataracta com plicata - tratam ent chirurgical prin extractia cristalinulni urmata de coreclia
ochiului afae.
UVEITA IN T E R M E D IA U A
P a rs plan ita _ inflam atia exsudativa a coroidei din zona pars plana, cu afectarea vitrosului
anterior si a bazei vitrosului adiacenta corpului ciliar ?i relinei periferice.
Uveita interm ediary se asociaza unttSloarelor afec(iuili:sarcoidoza, scleroza m ultiple, sifilis.
tuberculoza, boala Lyme, loxocariaza. iar in patogeneza afectiunii sunt im plicate reactii
autoimune.
S im ptom e
- debutui insidios cu lncetoarea vederii
- m iodezopsii
rar fotofobie ?i durerc oculara
Sem ite ohiectivc
- ochi alb. farS hiperem ie conjunctivala
- se asociazfi semne minore de uveita anterioara fine precipitate keralice, sincchii iriene
posterioare
- opacitaji la nivelul vitrosului anterior, cu aspect de bulgari de zSpada
- la nivelul coroidei periferice apar exsudate, m obilizari pigmentare. perivasculite.
trotnboze vasculare, focare decoroidita periferica cu dezlipire de retina periferica
C om plicate.
- cataracta com plicata
- glaucom secundar
- dczlipire de retina
- edem m acular
Tratament
- Tratam entul etiologie, afectiunii inflamatorii subiacente
- Corticosteroizi
local, in injectii perioculare sau administrate intravitrean (triamcinolon)
sistemic
Chirurgical - ablajia periferica a exsudajiei parsplana prin: crioterapie, Iblocoagulare laser
sau vitrectom ie periferica

[rnunosupresoare (ciclosporina, azatioprina, m etotrexat) - in caz de c?ec a! celorlalte


modal it9|i terapeutice

UVF.ITE POSTF.RIOARE
U v cita p o ste rio a ra = inflam atia oculara ce afecteazS retina, coroida sau ambele cillitati cu
inflam a(ia secundara a vitrosului posterior.
Daca inflamatia afecteaza doar coroida = corniditii
Daca inflam ajia afecteaza doar retina = letiiiitii
Daca su n t afectate am bele entilati (mai frccvenl) aiectitm ea se num eric rctinocoroiilita (retina
este afeclata prim ar cu inflam area secundara a coroidei) sau c o rin re tin itii coroida este afeclata
prim ar cu infiam area secundara a retinei)
lnflam a(ia poste fi
focala
- m ultifocala
- difuzfl
A fccjiunea poate avea cciuzc infec(ioase (virale. bacteriene. lungice. parazitarc) sau neinfectioase
de origine imunologica sau alergica.
In cazul uveitelor posterioara, ctiologiile cele mai frecvente sunt determ inate de toxoplasmoza.
histoplasm oza. toxocarioza, tuberculoza, CMV
Sim ptom e
seaderea vederii
- aparitia d e mu$te zbuiatoare in campul vizual = m iodczopsii
- deform area obiectelor -- metamorfopsii (daca focarul inllam ator este situat in rcgiunca
m aculei)
'
S em nc obiecfivc - exam on FO
- opacitati filam entoase m obile la nivelul vitrosului
leziuni coroidiene .si retiniene: nodul. coroidian unic sau noduli grupaji cu aspect de
placard alb-galbui, u$or proeminenf. care in evolu(ie lasa leziuni cu aspecl dc plajc de
atrofie coriorctiniana alba, cu margini pigmentate brun negricios.
- m odificari la nivelul vaselor retiniene: pe langa traiectul vaselor apar dungi albe (par
intecuite) - periarterita (inflam atia pcrelilor arterelor) sau periflebita (inflam atia peretilor
venelor) + hemoragii peri vasculare
Este foarte im portant de obiectivat asocierea m anifestarilor sistem icc care alaturi de testelc
paraclinice ajuta la diagnosticul etiologie.
C o m p licatii:
- cataracta com plicata
- decolare d e retina
- n ev riti optica
- atrofie optics.
Sub tratam ent adecvat (corticosteroizi local i general + tratam en etiologie), evolutia duce la
vindecare cu cicatrici atrofice ?i pigm entate, care atunci cand intereseazS zona maculara conduc
la scSderea accentuata a vederii.
Toxoplasmoza ocular^
Uveita posterioara (retinocoroidita) determinate de toxoplasm oza ocularS (infec)ia cu
Toxoplasma gondii) este foarte frecvent intalniti.
Toxoplasma gondii este un parazit intracelular intestinal avand ca gazda naturala pisica; omul
este gazda interm ediary
Parazitul exista sub 3 form e:oocist (in sol), tahizoit (form a activa, infectioasS). chist tisular

(form a latenta ce confine foarte m u l|i bradizoiti)


O ocistele din interiorul gazdei se elim inS prin fecale, de unde pot fi ingerate de animalele
rozatoare sau pSsSri, care de asem enea servesc drept gazde interm ediate pentru parazit. Omul se
in-fccteazi cqnsum and alim ente (crude, nespalatej intestate cu oociste.
F o rm a co n g en itala (p rin infec(ie in tra u te rin a )
Leziunile sunt frecvent bilaterale.
La nivel ocular
- sechelele unei infec|ii corioretiniene, cu prezenta unui focar cicatricial cu depuncri
pigm entare in jurul zonci de atrofie corioretiniana, focar localizat la nivelul polului
posterior, in zona m aculara sau in jurul nefvului optic.
de la n ajtere copilul prezinta sem nele unei scaderi m arcate de vedere, cu nistagmus $i
strabism, uneori microftalmie.
General: icter neonatal, hepatosplenom egalic. pncutnonie interstifialS, anem ic, retard mental,
uneori anom alii cardiace, hidrocefalie, convulsii. calcified cerebralc.
RecSderile apar in general pana la varsta de 30 de ani.
T u x o p l a s n iu /a ilohfindita

Sem ne clinice oculare la nivelul polului posterior


focare de retinita necrozanta alb-galbui situate in straturile superltciale ale retinek pc
masurS ce se vindecS aceste focare se transforms in arii dc atrofie corioretiniana cn
depuneri de pigment
vitros tulbure, pcriartcrita, periflebita reliniana, obstrucjii arteriale $i venoase retiniene.
papilitj
Form a reactivate
- retinocoroidita (locarul inflam ator) se dezvolta ca leziune satelita unei cicatrici vcchi,
adesea de origine congenital^, realizand imaginea tipica in cocarda.
inflaina(ie vitreana severa, perillebita, cu ocluzii ale unor ramuri venoase
cicatricile corioretinicne sunt de dim ensiuni mari, atrofice, de culoare gri-albicioasa, cu
zone intens pigm entate si sunt localizatc la nivelul polului posterior, para sau peripapilar.
D iagnostic
Testele serologice se bazeaz.a pe d etcctarca IgM la toxoplasm oza, sau pe crejjterca titrului de
aproxim ativ 3 ori a lgG (Testul ELISA este mai specific;
testnl Sabin-Feklm an pentru
Toxoplasma, testul de bem aglutinare, sau testul anticorpilor tluorescenti)
Tratament
Etiologie cu antiparazitare dureaza de obicei 4 sSptamani, este condus in colaborare cu medicul
infecjionist
Pirim etam ina + SulfadiazinS (sau Bactrim ) -l- Acid folinic
- sau C lindam icin + Sulfadiazina
- sau Trim etoprim /Sulfam etoxazol (Bactrim ,) + Clindamicin
U veita cu T o x o cocara canis
Este o inflam atie u n ila te ra l, produsa de Toxocara canis, parazit intestinal, care poate fi
evidenjiat i la cainii sSnato^i.
Om ul se infesteazS prin ingerarea unor alim ente vegetale nespalate, intestate de ouale parazijilor.
in intestinul om ului, din oua se d ezvolta larvele, ce tree prin peretele intestinal, penetrand in
vasele de sangc $i sistemul lim fatic, prin intermediul carora ajung la nivelul ficatului ?i
plam anului. D e la nivelul acestor o rg an e, larva este diseminata in tot organism ul, inclusiv la
nivelul ochiului.
Sem ne generale: febra. adenopatie gangliorarS , hepatomegalie. pneum onie

Ocular:
-

granulom localizat granulora de dimensiuni inari ( 1 - 2 diam etrii papilari) localizal la


nivelul m aculei sa u peripapilar, nonprogresiv

granulom periferic (granulom localizat cu organizare fibroasa, nonprogresiv) granulom ul


este earacterizat d e prezenja de Jesut conjunctiv dens, ce realizeazS benzi colagenc la
nivelul vitrosului posterior, carc se intind pana la nivelul discului papilar.
endottal.mita (inflam atie.acuta, exudat, abces in vitros)
Diagnostic Testul ELISA
pune diagnosticul prin decelarea anticorpilor specifici in serul
bo ln av ild r

Tratamentul:
corticosteroizi local $i sisteinic in laza inflam atorie uctivfl
antihelm intice (Thiabendazole)
vitrectomie a reduce tracfiunilc vitreene $i pentru a d a rific a tnediile oculare.

PANLIVEITE
Reprezinta inflam atia d ifu za a uveci ptisteiioaie cu iridociclitii concimiitcnta.
Arc drept cauze boli sistem ice: tubcrculoza, sifilis, boalii Lyme, sarcoidoza, toxu|>lusniza,
oftalmia simpatica.
O ftaln iia sim patica
Oftalm ia sinipatica este o panuveita d ilu /a bilaterala. aitloim una, care apare la 2 saptamani.
cltiar luni, ani. dupa un traum atism perforant in regiunea corpului ciliar sau dupa opera|ii oculare
Clinic
Afeefiunea dehuteaza cu uveita anterioara $i posterioara la ochiul traurnalizat (ochi simpatizant).
dupa care la un interval dc tim p se manifesta $i la ochiul congener, unde evolueaza $i mai grav.
O chiul simpatizant este un ochi ce prezinta de regula o plagS de dim ensiuni mari (in unele
situapi ruptura de glob), cu interesarea zonei corpului ciliar.
In zilele urmatoare traum atism ului, ochiul prezinta o inflam atie uveaia torpids, caracterizata prin
congestie pericheratica intensa, fotofobie $i durere oculara.
Ochiul sim patizat prezinta o inflam a|ie ce intereseaza atat uveea anterioara cat $i uveea
posterioara, inflamatia nervului optic este frecventa, adesea prceoce ?i evolueazS sub forma de
uveopapilita, cu atrofta nervului optic. Se insotejte de setnne neurom eningeale, tulburari inotorii
piratnidale $i extrapiram idale
Tratament
Proftlaxie prin tratam entul cat mai cored al plagilor op cratorii, cu rezecpa m em branelor
herniate, extracfia corpilor strSini intraoculari. antibioterapie pe cale generala $i locala ji
tratam ent profilactic cu cortizon (local fi general), lniu nosu p resoare In marea m ajoritate a
cazurilor pentm severitatea leziunilor oculare.
D aca ochiul este foarte afectat $i nu mai are nici o $ansS d e recuperare, enueleafia ochiului
traum atizat precoce (in prim ele 14 zile) daca acesta are o evolufie grava a uveitei anterioare;
dupa deelanjarea ottalm iei sim patice este contraindicata enuclea(ia globului simpatizant

ENDOFTALM1TA
Dcfinifie
F.ndoftalmita este o inflam atie intraoculara e t afecteaza p red om inent cavitatea vitreanS si
60

cam era anterioara a glob u lin ocular cu afectarca prin contiguitatc a retinei $i coroidei.
Afecjiunea este grava cu m are potential de distruc(ie a m em branelor vizuale $i a vitrosului care
poate evolua cu p ierdere ircversibila a vederii sau cu pierderea anatom ica a globului ocular.
P an o ftalm ia este o form a supraacutS de eridoftalmie, cu inflam atia tuturor structurilor oculare.
Hind afectate sclera ?i spajiul subtenoriian.
E n d o ftalm ita poate sa fie infec(ioasa (cel m ai free vent) si neinfec(ioasa.
In formele infecjioase, infectia poate ft de naturS cel m ai frecvent exogeni, determ inata de
germeni Gram pozitivi sau negativj. fungi, virusuri sau endogenS
Endoftalmitcle exogene pot ft postoperatorii sau posttrauinatice
Endoftalm itele infcc(ioase endogenc siuit determinate de un agent infecfios earc ajunge la nivelul
ochiului pe care sanguinS. D ebutul afecfiunii poate li m arcat.p rin tr-o iridociclita n esp ecilk a,
apoi se observa fccare.d e corioretinita care se complica seeundar cu hialita. Apar la persoane cu
teren im unitar deficitar.
S im p to n if
- scSderca AV
- durere oculara
- lacrim are, fotofobie
Sem ne objective
-

hiperem ie conjunctivala pcrikcratica


chemozis, edem palpebral
edem corneean
hipopion
- vitrita
T ra ta m e n t

'

Tratam entul este tie m axim a urgenja Se face exatnen de laborator din prelevatele biologice
oculare (exam enul secre(iei conjunctivale) sau endoculare (recoltat dupa instalarea sem nelor de
cndoftalmic).
A ntibiotice aministrate
- sub forma de injecfii subconjunctivale, parabulbare. intravitrecan
- pe cale gencrala (intram uscular $i mai ales intravcnos)
Tratam entul corticosteroid se utilizcaza pentru a lim ita m odificarile produse de inflamatia
endoculara - Prednison pe cale generals i local dcxamctazona in injecjii subconjunctivale
Chirurgical vitrectomia in caz d e organizare vitreeana, de endoftalm ie fulminanta, cu scaderca
inarcata a acuitatii vizuale, in c a z de suspectare a unei endoftalm ii fungice, sau in cazul unei
endoftalm ii post-traumatice cu retenjie de corp strain intraocular.
M E L A N O M U L M A L IG N D E C O R O ID A
M elan o m u l m align coroidian este cea mai frecventS tumorS m aligna oculara care apare dupa
vSrsta de 50 ani.
la c tu r i de rise
- m elanoza cutanata ji ocularS
- expunerea excesiva la radiatiile ultraviolete (UV),
-

fum atul

- irisul deschis la culoare.


Sim ptom elc depind de local izarea tumorii
tuinorile localizate in p e rifc rie sunt asiniptiunatiee atunci cand au diuicnsiuni reduse.
- tum o rile mari si cele localizate in aria m aculara (portiunea centrala a retinei unde este

Innli-

..... . .............
Ol

'.

(deform area obiectelor)


F.xam cnul oftalm o scn p ic: tumora se prezinta ca o masS neagra-cenu$ie, proeminenta
pigm entata care ridica u?or retina printr-un transsudat; decolarea de retina este fixa cu dublu
plan vascular (retinian ?i tum oral):
Rcografia ajuta la aprecierea dimensiunilor tuniorilor.
Tum ora se dezvolta intraocular o perioadS lunga de tim p, dar arc m are p u te re d e metastazare.
Tom ografia com puterizata axialS indica intinderea extrasclerala.
RMN ev identiaza posibilele metastaze
T ra ta m e n t
Pentru tum orile de dim ensiuni mai mari se tace.enuclcafia globului ocular asociata $i precedata
de radioterapie.
In caziil tu tnorilor mici ?i m edii se recom anda tratam ent prin ira d ie re . p ro to n te ra p ic (iradiere
externa la ciclotron) sail rezectie c h iru ig ic a la sclectiva (la cele cu localizarc anterioara).

PATOLOGIA C R IST A L IN U L l'I

|CA TARA CTA!


R eprezinta m odificarea tran sp arentei cristalinului.
Clasificare
[."( ularactc congenitale
2 >C'araracte dobandite
(l) C u ta ra c te le co n g e n itale
Cataractele congenitale sunt modilicarl ale transparentei cristalinului ale c&or cause survin
in timpul saicinii .

I Ethlogie

Mutatii genctice de regula de tip autosomal dom inant


A nom alii c rom ozom iale ex.sinrom Down
Intectii - virale, (rubeolic.rujeolic, gripalc) , parazitare-toxoplasm a gondi
Ingestia de substanje m edicameritoase in tim pul saicinii ( cm ticostcroizi,sulfonam ide
etc.)
A nom alii m etabolice: metabolismului glucidic.
m etabolism ului acizilor am inaji,
anom alii ale m etabolism ului lipidic. anom alii ale m etabolismului fosfo-calcichipocalcem ia

I Din panel de vedere morfologic pot f i :


Cutaracte congenitale capsulare
-

Caiaracta polara anterioara - opaeitaji bine delim itate ale capsulei anterioare, uni sau
bilaterale, persistenja m em branei pupilare, opaeitaji com eene, keratocon, coloboni irian
sau aniridie.
Cataracta cap sulara anterioara - opaeitaji cristaliniene localizate la nivelul epitcliului
capsulei anterioare, bilaterala
Cataracta polara posterioara - mai frecvent bilaterala i neevolutiva.

.. C ahm ute tm q im M k c afectarea n u d e u tu isi cortexului


Date fiind condijiile unui sugar sau nou nascut care nu poate evoca funcjia sa vizuala se va
urmari:
- densitatea cataractei 51 eventualul impact asupra funcpei vizuale
semne de afectare severa afunctiei vizuale ;nistagm us, strabism, lipsa fixajiei
asocierea cu alte anom alii oculare sau sistemice

- exam ene p araclinice care evidenjiaza sau exclud alte anom alii oculare , daca tran sp aren t
m ediilor nu o perm ite - ecografia oculara in m odul B, care poate descoperi alte anom alii
oculare (persistenja vitrosului primitiv, dezlipirea de retina, tumori intraoculare sau
retrooculare)..

I Tratament
Tratamentul chirurgical al cataractei conEenitale_ya_avea rezultate functionalc care depind de
densitatea cataractei -g ra d u l de deprivare vizuala , de profunzimea am bliopiei si de precocitatea
intcrventiei .
Cataracta congenital?! unilateral^, v a a ft operatS cat mai nrecoce hi ir li" nriinele 'i 1 1

viafa pentru a evila instalarea unei am bliopii majore;


C ataracta congenitala bilaterala totals sau care interfera cu acuitatea vizuala (opacitaji
centrale im portant) necesita tratament chirurgical p ana la varsta de trei luni, varsta pana
la care se 1'ormeaza reflexitl de fixare, in absenja caruia se instaleaza nistagtmisul
defm itiv.
- O pacitajile cristaliniene congenitale centrale de dim ensitihi reduse ce interfera in mica
mj&sura cu acuitatea vizuala put ti tratate ulterior in func(ie de impactul lor asupra
acuitatii vizuale definitive.
Tratament chirurgical consta in extracjia c ritalinului cataractat prin facoem ulsificaie. urinat ele
coreclia afakiei (sub anesteyie generala)
f - Tm plantarea cristalinului artificial sc poate el'ectua per primam (in tiinpul operatiei ) sau
[
per secundam (la un interval de timp dupa o p t rat ie cir.d coinpensarea refracfiei evolutive
l
se face cu lentil de co n tact).
- Corec(ia cu lentile de contact se recom anda in afakia unilaterala $i in cea bilaterala la
j
sugari. Lentilele trebuie schimbare periodic daturitii crcstcrii axului sagittal al ochiului in
'
acea s'a perioada.
j - Corcc(ia cu ccheleri se recomanda la copiii mai m ari de un an cu afakie bilateral9. Se
|
coreclcaza initial vederea de aproape, cu valori dioptrice foarte ridicule ale lcntilelor ( 20
- 2 5 0 ) , deoreee vederea eopilului este dotninat cStre activitaji la distanje mici.
C a ta ra c ta d o b am lita
1. C ataracta Tegata tie varsta ( \e n ila )
2. C ataracta patologica
3. Curatactii com plicate
4. C ataracta traum atica
5. Cataracta nitrogen a
6. O pacificarea secintdara ii capsule pusreriaare
1. Cataracta legatei de varsta
Este cea m ai frecventa forma ctiologiea legata de moc!ificari]e_ fiziolpgice pfoduse prin
im batranirea cristalinuUti, respeetiv cre^tere.i volumului ji ingalbenirea fibrelor cristalinului. la
carc se a d auga expunerea croniea la raze ultraviolet, rasa si ereditalea.
J Clasificarea topografica a opacitatilor cristaliniene :
- cataracta nucleara apare prin scleroza progresiva a fibrelor cristaliniene nucleare si
delerm ina initial o m iopiede indice care imbunatate$te acuitatea vizuala pentru aproape
In tim p vedera scade , mai ales in lumina puternica din cauza miozei.
- cataracta corticala -opacifiera critalinului la nivelul cortexului
cataracta subcapsulara -opacifieri subcapsulare posterioare central cu extindere spre
peril'erie
I Sim ptome
- seaderea lenta si progresiva a acuitatii vizuale
- fotofobie
instalarea unei m iopii de indice in cataractele nucleare care face ca varstnicul sa aiba o
vedere buna de aproape lara coreejie .
- diplopie m onoculara, ocazional in cataractele nucleare.
I Sem ne
- biom icroscopic: exam inarea cristalinului eu fanta fina - opacitati in functie de topografie
(corticala, nucleara, subcapsulara posterioara) sau opacitate cristalinianJ totala alb
sidefata sau cu tenta bruna
- in cazul cataractei totale cand fundul de ochi nu poate ft examinat oftalmoscopic, se
recom anda efeeluarea unei ecografii oculare in modul B pentru a exclude alte patoloeii .

2. Cataracta patoloeica
Repre/.inta opacifierea cristalin u lui ca urmare a unor boli sistemice de natura d iferita:afcctiuni
metabolice: (diabetul zaharat, hipoparatiroidia). afectiuni dem iatologice (dennatita atopica).
Poate. fi uni sau bilateral^.
3. Cataracta com plicata
Cataracta com plicata este frecvent unilateral^ si apare in urma unor afectiuni oculare locale
inflamatorii. tum orale,degenerative, ischem icc i a glaucomului.
f- afectiuni inflam atorii: keratite infecjioase severe, iridociclitc cornice,
'}- afectiuni tumorale: m-elanom malign de corp ciliar, retinoblastom
j afecjiuni degenerative: m iopia forte asocia/a frecvent cataracta subcapsulara posterioara
sau nucleara.

4. Cataracta traum atica


C ataracta traum atica se produce prin actiunca unor agen^i traumatic] de natura mecanic&. sau
radianla.
- C ataracta post co n tu z iv i survine im ediatsau la distant^ de un traumatism ocular direct
sau indirect (cranian ) ?i se poate acoiripania de alte m odiilcari traiimaticc; liilema .
' cristalin sublu\at.
- Cataracta produsa d u p a pjagi com eene cu perforarea saculu cristalinuliii :
- Cataracts, traumatica inso(ita dc un coip strain intraocular care a traversal cristalinul sau a
ratnas inclavat in acesta.
5.Cataracta toxica ( iu tro g en a )
Numcroase substante inedicam cntoase pot determina apari(ia unei cataracte.
- Corticostcroizii in adm inistrare generala sau locala de lunga durata au efect cataractogen.
j - Am iodarona
,
- Substan(ele miotice
I - Clorpromazina
Pot avca efect cataractogen: radiatiile X (efect cataractogen in functie de doza de iradiere),
radiajiije beta, gamma.
6.

Opacifierea secundara a ca p su le posterioare (Cataracta secundara )


Opacifierea capsulei p o sterioare a cristalinului reslant; postopcrator (capsula posterioara
ramane pe loc pent a susjine cristalinul artificial) se nunie^te cataracta secundara .
Ea determina o scadere a acuitatii vizuale care se instaleaza lent dupa o perioada in care aceasta a
lost inbunatatita de operajia de cataracta.
Tratamentul constiS in capsulotom ie laser YAG sau chirurgicala cu restabilirea spectaculoasa a
vederii.
I Tratamentul cataractei - c h ir u rgical
- Extractia cristalinului o pacifiat prin proccdeul de facoem ulsificare. urmata de corectia
ochiului afak prin im plant de^cristalinjtiificial.
- Chirurgia m oderns a cataractei a facut acesta operajie aproape atraumatica pentru
structurile
delicate
ale
ochiului,
datorita
dispozilivelor
actuale
(facoem ulsificatoare).Acestea em ulsifies tnasele cristaliniene convertind un corp solid cristalinul intr-o m asa fluida care poate fi aspirata printr-o incizje de _1 , 8m m - 2 ,2 mm
.monitorizand perm anent infuzia. aspirata ?i vacuumul far5 a leza structurile oculare
(endoteliul com ean, zonula, capsula posterioara).
La fmalul operatiei ram ane un sac cristalinian ancorat de zonula m carc se va plasa un
pseudofak (cristalin artificial) d e re g ula pliabil pentru a ju d is tu r b a incizia .

< A N O M A L I C O N G E N IT A L E A L E CRISTALINULUI >


0 E ctopia cristalinului: subluxa(ia ;i luxa(ia dc cristalin.
- C ristalinul subluxat este deplasat din pozifia norm ala, dar prezent in 'a r ia pupilara.
C ristalinul luxat este deplasat total din aria pupilara.
- Ectopiile cristaliniene congenitale pot surveni izolat sauin contextual uor malforma(ii
com plexe de natura mezodermala care m odifies laxitatca i rezistenfa zonulei.Ex.
Sindrom ul M arfan, Sindromul W eill-M archesani, homoCistinuria, Sindromul EhlerDatilos
U ixatia si su bkixa|ia cristalinului pot apare $i posttraum atic
(.<' A la Ida p r im a ra reprezinta absen(a congenitala a cristalinului
0 )iy iicro sfcro fak ia - cristalinul este de dimensiuni mici ?i rotund ca forma.
' C olobom ul iris ta lin iiin cristalinul are o lipsa de substan(a situate inferior si acompaniala de
colobom irian, eoroidian ?i de nerv optic .
I m tic o m il- d elo n n are conica a fe|ei anterioare si/ sau postcrioare ale cristalinului.
L cntig ln b u l-d clb rm arc sferica a fejei anterioare si/sau posterioare a cristalinului.

G LA liC O M UL

Sub den u m irea generica de G laucom sunt incluse un grup de afectiuni, cu etiologie complexa,
a v a n d jn _in co m un o neuropatie opticS . cronica progresiva cu aspecte tipice ,$i modTRcarl ale
cam pului y jzu al, La baza neuropatiei glaucom atoase sta m oartea celulelor ganglionare retiniene
prin agoptoza_.

A. O-VO'f i O
11 re s iu n e a jic u la r a n o r jh a j i
*
Presiunea intraoculara este rezn[tatul unor fenomenc. ccm plexe de_ producere in cam era
posterioara si elim inare continue in circulatia periocu[ara a um orii apoase(UA). Procesele
fiziolonice ce contribuie la formarea si com pozitia UA s u n tj secretia activa (70%).
uitrafiltrarea(20% ) si oSmoza(T0% ), cu un debit al elim inarii de 2.5p.L/min
C aile d e elim in a re aleJJA :

C a le ap rin cip als de elim inare.Calea trabeculara. U A este p ro d u sa de celulele epiteliale ale
corpului ciliar in cam era posterioara. iriga cristalinul. fata posterioara a irisului . trece prin
orificiul p upijar in camera anterioara (CA ) iar de aici, se eliniina prin_ structurile- unghiului
cam erular (irido-cornean).Cea m ai m are parte a acesteia aiunae in circulatia venoasa dupa ce a
strahatut trabeculul, canalul Schlem m , canalele colectoare sclera[e,_yenele apoase , venele
episclerale, apoi sistem ul venos general.
C alea uveo-sclerala La niveiul unghiului cam erular spttiile trabeculare se continua cu
cele situate intre fibrele m uschiului ciliar fara a exista o bfiriera , astTel ca apa sTmolecuiele mari
pot trece din cam era anterioara in interstitiul muschiului ciliar anterior si tie aTcl m spatiul
s upracoroidian , de unde prin vasele scierale/coroidiene ajung in qrbita.C onsiderata la Jnceput ca
asigurand doar 2 % din drenajul U A a c e s ti cale a fost reevaluta o data cu introducerea deriva|ilor
de prostaglandine in tratamentul glaucom ului A cejtia scad TIO prin cre$terea eliminarii UA pe
- c W

a v t u a

o .c u i< U c T

(M E T O D E DE 1NVEST1GAT1E IN G LAUCOM >


Tonom etria (m asurarea T IP).
Valoarea norniala a TIO este 10-21 minHg.
E xista un ritm circadian al TIO cu valori maxime intre 8-11 dim ineata si valori minime
intre 0.00 - 2 n o aptea. Se considera variatii diunie norm afe intre 3-5 m m Hg.
M asurarea presiunii intraoculare joacS un rol im portant atat in diagnosticul formei clinice
de glaucom cat $i in m onitorizarea terapiei , valoarea TIO nu delineste boalain sine cat fonna
clinica a acesteia
Principiul tonom etriei se bazeaza pe rela|ia dintre presiunea in traoculara si forta necesara
deform arii com eene de catre o greutate fixa, considerand ochiul ca aproxim atia unei sfere.
D eform area se poate realiza fie prin indentatie ( m asoara gradul de infundare al suprafetei
corneene la o forta constanta - tonom etru Schotz), fie prin aplanatie ( m asoara forta ce produce o
aplatizare standard - aplanotonom etrul Goldm ann) Aplanotonom trul G oldm ann.este denumit un
gold standard in m asurarea tensiunii oculare , considerat cel mai exact, in ciuda diversificarii
instrum entelor de apreciere a acesteia.
Gonioscojjia.
G onioscopia reprezinta exam inarea unghiului cam erular .
in condifii norm ale unghiul cam erular nu se poate vizualiza pentru cS razele pom ind de la acesta
67

se relflectS total la intcrfaja coniee^aer ,datorita dilcrcujei mari intre indicii de relac|ie ale
acestora. De aceea p en tru. vizualizarea unghiului cam erular sunt neeesarc nijte lentile de contact
speciale care com penseaza aceste diferen|e -(lentila Cioldmarin, Zeiss, prism a Koeppe ).
Unghiul canicrular( irido-comean) este delim itat anterior de endoteliul eom ean . iar
posterior de radacina irisului s i corpul ciliar.
Unghiul este desehis cand planurile corneoscleral $i irian fac un unglii de 40-45 de grade.
Gradele de deschidcre ale unghiului sunt in functie de rep erele peretelui e x te rn . 1
G rad ul
IV)
0
I
II
III
IV__

(0

Caracteristicile unghiului
Total inchis, irisul in contact cu corneea
Partial incliis, deschiderc de 10 g rade
IHschis mcdiu 15-20 grade,
Mediu desehis, 25-35 grade
Larg deschis, 35 -45 grade

Aprccicrea discului optic :


E xam enul funuului de o chi reprezinta o metoda obiectiva de'diagnostic si monitorizare
directa neuropatiei op tice glaucomatoase .
I.a nivelul retin ei e x ista aproximaliv 1 .200.000 de cclule ganglionare ale caror a.xoni vor
lbrma nervul optic. F ibrele ganglionare atat supirioare c a t si inferioare rju depasesc Ijnia
orizontala num ita rafenl m edian, de aceea in gluucoin vom iotalnii usimetrii in plan vertical ,
treap ta n azala.
Iapila reprezinta locul unde ccinverc si traverseaza sclera to a te fibrele ganglionare retiniene ji j.
unde emerg vasele retiniene^ Exista o vulncrabilitate a lib relo r situate la polul superior si inferior
al papilei asociata cu o senzitivitate inegala a retinei, mai m ic a pentru retina inferioara. ceea ce
conduce la aparitia scotoam elor initial in zona nazala superioara (retina tcmporala vede campul
vizual nazal, cea inferioara vede campul vizual superior).
Excavatia fi/.iolo&iea reprezinta o m ica dep rcsiune. mai pallda, in.centrul jupilei
detenninata de ab senta librelor aanglionarc la acest njvel. M arim eaexeavatiei tiziologice variaza
la persoanele n om iale in functie de dimensiunea papilei, de aceea, intotdeauna cand apreciem
raprtul cupa/disc tinem to u t si de aria papilei.O papila m are va avea o excavate fiziolouica
corespunzatoare iar una m ica (hipermctropica) va avea o excavalie evidenta survenind mai tardiv
in evolujia bolii .
Raportul eu n a/d isc (e/d ) normal este < 0,3, dar pot fi situatii . mai rar. cu un rapoit
c/d>0,7. fara a fi glaucom ( caracter familial al as pec tul ui papilei, megapapile).
p r ic e (liferenta intre cei doi ochi a raportului c/d > 0.1 riclica suspiciunea de glaucom.
dcsi pot exista asim etrii ale excavaliei fiziologice fara a fi glaucom .
Inelul n e u r a l reprezinta portiunea papilei cuprinsa in tre m am inile excavaliei si cotltuiul
peri let ic al acesteia d e culoare roz/ ponocalie.hste constituit din axonii celulelor ganglionare
retiniene iar d im ensiunile sale urm&rite in dinamica co n stitu ie cea mai sigurS_ m eloda
deinonitorizare a progresiei bolii. ModiQcari ale inetului neural sugestive in glaucom

ingustari ale inelului neural la nivelul polilor papilei, m ai accentuate inferior

hem oragii liniare la nivelul inelului; indica o forma progresiva de boala, mai frecvent in
glaucoamele cu tensiune norm ala.
/ Tclinici de exam inarc a fundului de ochi:
oftalm oscopia directa - imagine monoculara,nu perm itea vizualizarea stereoscopica a
papilei si excavatiei
biom icroscoscopia indirecta - se realizeaza cu lentile d e t-90 D, vedere stereoscopica a
papilei

/D e tc n n in S r i stru ctu rale im agistice : D iagnosticul ?i progresia glaucom ului se pot stabili prin
m asurarea modificSrilor structural induse de boala sau a cclor fu n c tio n a l (ex cam p visual)
Pentru determ inarea modi ficari lor structurnl se folosesc :
f T om ografia HRT (H eidelberg Retino Tomography).,-mSsoara dim ensiunile papilei 51 ale
excavafiei . stratul librelor op tice in dinam iea.
I Tom ografiaOCT(O ptic Coherence Tomography) - asigura secjiuni tridim ensionaje ale
j papilei i'stratul fibrelor o p tice., sau m aculei.
A nalizator G dx-scanarea prin polarimetrie Laser - m asoara grosim ea stratului de fibre
( optice
! Exam inarea campului vizual :
Canijnil vizual (CV ) reprezinta aria pe carc 0 peicepe ochiul simultan cu fixatia.ln glaucomul
cronic prim ele pierderi de celule ganglionare survin in randul cclor care asigura zona
paracentralS. 10-20gradc.Pacien tu l nu este conjtient. de deficitul functional pana in fazelc
avansate a le b o lii cu afectarca vederii centrale cand pierderile sunt mari .ii ireyersibile.
I xam enul CV se numeric perim etric <i ne. pennile diagnosticul moditicSriloi fiinctionale induse
de boala ilar mai ales rata de progresie a bolii cu sail tara tratament.
Scotoam ele reprezinta zone ale CV in care un anumit stimul nu este perceput, inconjurat d e zone
in care ac e sta se percepe.

''Tipuri de pcrimetrie .<


p e rim e tric cinetiea - permite o evaluare a campului vizual folosind un stim ul 111
m isciirc de 0 anum ita intensitate si dim ensiune, prezentat unui ochi im obilizat in fixatie centrala.
Stimulul se deplaseaza din peri tcrie spre centrul
cupolei.dintro zona de non-perceptie spre una
de perceptie v izuali Astazi este rarisima
perinietria staticS _com putcrizata- masoarS senzitivitatea retinei in anum ite arii
prestabilite ale acesteia. prin prezentarea unor stimuli imobili cu luininozitate variabila, aflati in
pozitii fixc.Au programe pentru diferite tipuri de exam iiw e . programe de urm arire a progresiei
in tim p . C el mai standardizat pentru progresie este perimetrul Humphrey.
M odificarile cam pim etrice ap ar atunci cand peste 40% din celulele ganglionare retiniene sunt
deja distruse.
Z ona cea mai vulnerabila a retinei la primele manifestari de boala glaucom atoasa este
1 retina infcrotem porala iar m odificarile initiale al CV vor fi in zona superonazala la 10-20 grade
1 de fixatie.
M odificarile CV din glaucom se datoreza distributiei fibrelor ganglionare retiniene. ce fac
1 sa apara - asimctrii ale hem icam pului superior de cel inferior mai accentuate nazal, aparitia
treptei nazalc Roehne - traiectul arcuat al fibrelor temporale ce ocolesc m acula
determ ina
[ scotoam ele arcuate Bjerum.
{DIAGNOSTICUL POZITIV D E GLAUCOM)
Triad a clasica de diagnostic 111 glaucom
I.A spectuI fundului de o c h i:
raport C/Dcrescut
asim etria raportului C/D crescut la cei doi ochi
inel neural cu ancosa/ingustare a inelului neural
hem oragii discale
2 .1 IO > 2 1 m m H g
\ ! \ 1 o d ific a ri ale c a n ip u lu r y iz u a l:
scotom in aria Bjemim
treapta nazala
insula residuala tem porala/ centrala
Im ag istica aetuala-date ale raportului C/D, 51 ale RNFT.(Retinal Fiber Layer) sugestive de
glaucom in baza de date ale fiecarui dispozitiv. Se evalueazS in contextul pacientuhiifTIO. CV)

a i i m

?i in d in a m ic i
Astazi TIO nu mai face parte din tabloul clinic al glaucom ului .TIO definejte o form a clinica de
boalft $i un factor de rise curabil ai acesteia .

< GLAUCOMUL CONGENITAL >


Reprezinta o oprire in dczvoltarea intrauterina a ochiului cu o iuiaturi/.are a ungh ml ui canterulav
care riu asigura drenajul UA.Glaucom ul congenital poate fi prim itiv sau asocial cu anomalii
oculare sau sisten iice.
A nom alii oculare:aniridie, m icrocornee, goniodisgenezii
Anomaliisistem ice: rubeolacongenitala .hom ocistinurie. neurofibrom atoza.
Glaucom ul congenita! prim itiv survine
sporadic, aprox. 10% din cazuri au iransni.itere
auiqzom al recesiva cu penetranta variabila, debut de la nastere panS la 2 ani, m aifrecvent la
baieti (65%), bilateral in 70-80% din cazuri.
1 Sim ptom e sugcstive d a r nespecifice
Hiperfacrimare
Blefarcspasm
Fotofobie
Nu sunt speciiice pentru glaucom congenital survenind mai curand in iinperforatia canalului
laerimo-nazai. Fotofobia cu semnul pemei-copilul cu "ochii m ari" care ascuride in pcrna fata la
prezentarea unei surse lum inoase trebuie suspectat de glaucom congenital in perioada initials a
bolii doar aeesle sim ptom e sunt prezente .Prezenta suspiciunii recomanda un examcn
oftalm ologic sub anestezie gcnerala care va urniSri :
Diametrul com can -p este 12mm
Axul sagital al ochiului prin echografie
Aspectul papilei cu excavatie -reversibila la copildupa scaderea TIO.
M asurarea TIO
In ta/ele tardive ale bolii diagnosticul este e v id e n t:
Ochi rosu
Diametrul cornean > 11mmHg(buftalmie)
T IO crescuta.
Edem com ean de tip epitelial sau stromal (+/- rupturi ale m cm branei Descemet)
Striile Haab ( rupturi vindecate ale membranei Descem et. linii fine cor.centrice cu limbul)
1 Oxamenul FO : raport C/D >0.3
Examenul G onioscopic: unghi deschis cu structuri evidentiate lluu, insertic anterioara a
irisului, ttabeculodisgeneza (include membrana Barkan)
C reijlerea T IO are lecte diferite asupra ochiului dacS survine in primii trei ani de via|(5.
D a c i la ochiul adult cre?terea TIO are repercursiuni numai asupra fibrelor ganglionare retiniene
ifi implicit asupra papilei , in primii trei ani de vta(a aceasta determ ina o distensie a intregului
glog ocular cu alterarea tuturor structurilor sale^ sclera . com ee. C A , un^hi rezultand un glob
o cular destins -buftalm ie -ochi de bufnita.In aceasta faza a bolii diagnosticul este simplu dar
tratam entul tardiv, inefficient iar ochiul orb si foarte dureros .
D iagnosticul precoce este cheia succesului in aceasta afecfiune .
I Diagnostic deferential
TVlegalocomee
Traumatisme obstetricale ale com eei cu rupturi ale m em brenei lui Descemet
M ucopolizaharidoze si mucolipidoze
I T ra ta m e n t
Tratamentul glaucom ului congenital este chirurgical .T ratam entul medicainentos poate fi
utilizat pe perioade scurte preoperatorii s u b . stricta siipraveghere .medicals .lYatamentiil
chirurgical al glaucomului congenital consta in tehnici elective recom andate acestuia :
G oniotom ia (neccsita o com ee transparenta, diam. cornean <13.5m m , copii sub 2 ani)
70

T ra b c c u lo to m ia l d u p a esecui goniotom iei, cornee opaca, la copii peste 2 ani)


C hirurgie filtranta, sunturi artificiale in caz de e$ec a m etodelor elective in opera|ii
tardive .

c H1PERTENSIUNEA OCULARA (H T IO )V /
HT10 rep rezinta presiunea intraoculara erescuta .peste 21m m H g la. indiyizii. fara mpdificari
gliiyeomatoase detectate la tcstelc clinice standard ( perim etria com puterizata si cvaluarea
capului diseului optic).
' Fuc turi de rl.se
Factorii care cresc riscul de transfom iare a unei hipertensiuni oculare in glaucom sunt
considcriti : varsta avansata. T IO >27 rnmHg, raport
C/D crescnt, cornee subtire,
AJ 1C ^glaucom la rude de gradul I, A P : boH vasculare
O^comce. subtire( <555 fin}) se asociaza cu un rise de 3 ori mai m ars de conversie a H 110 in
glaucom.
0 cornee subtire determ ina o subevaluare a TIO , de aceea, m ulti clinicieni recom anda ele etuarea
pahimetriei de rutina pentru ajustarea TIO cu grosim ca ccntrala com eana (GCC)
aslfel : pentru fiecare 50 pm in plus sau in minus a GCC considerata norm ala (550 pm ) se va
scadea/ aduna 2.5 rnm Hg din v alo areaT IO maxim m asurata .
Shunto me si sen tnc clinjce
Asinnptomatie,
T 10>21m m H g tara tratam ent (curba diurna).
: Investigatii.
G onioscopia : adancim ea cam crei anterioare norm ala
Cam pul vizual : aparent in lim ite normale
Exam en oftalm oscopic : aparent normal, ISra m odificari ale papilei, cu un inel neural
1 ntact pe 360 grade.
'
CV autom at(. H um phrey) sau kinetic( Goldm ann), pahim etria , fotograticrca
stereoscopica a capului nervului optic
Investigatii im agistice( HJRT, G D x, OCT)

Tratam ent
T IO < 2 7 m m llg, fera m odiliari glaucomatose la fundul de ochi si de cam p vizual conduita terapeutica ram ane urm arirea cu atentie a pacientilor ; control la un an.
In general, pacientii cu T IO >27m m H g fara alte modificSri sau tarS factori de rise asociati
sunt tratati .
* M o n ito rizare: T IO la 6 luni.CV $i FO la un an , HTR, O CT la 2 ani.

</ GI.Al!COMUl PR!M!TIV CU UNGHI DKSCH1S (GPUD)>


Glaucomul prim itiv cu unghi deschis este o neuropatie optica, bilaterala, cronica $i progresiva,
caracterizata prin m odific&ri structurale la nivelul capului nervului o g tic^ i m odificari functionale
de camp vizual, in absenja altor afectiuni oculare sau anom alii congenitale.
/ F iziop atologie: nu se cunoaste m ecanism ul bolii. care are un caracter m ultifactorial dar cu
tenslunea ocuIarS singurul factor de risccurabil .
I Factori de rise;

Varsta > 65de ani


Rasa : riscul este de 4.3. m ai crescut rasa africans
Istoricul familial de glaucom la rudele de gradul I
Factori vasculari :

Locali - hem oragii ale diseului optic, atrofii peripapilare

Sistem ici - Boli cardiovasculare si cerebrale, vasospasm ( m igrene, ten. R aynaud's, m aini
si picioare reci) hipotensiunea sistem ica, rata de perftizie scazutS

! S iin p tiinR si senine elinice


Boala este asimptom atica pana in fazele sale avansalc.
Uneori dureri oculare,halouri. edem eom ean - apar in pusee hipertensive oculare (TIO peste
40m m Hg)
In stadii avansate, pacientii pot remarca scaderea AV periferice sail centrale.
G P U D este frecvent bilaieral . dar poate 11 si asimetric.
TIO > 21 mmHg tara tratam ent ( eurba presionala dium a) dar din cauza fluctuatiilor tensionale
poate fi <21 m m H g , 'de aceea la mai mull de 25% din pacrentii cu G P U D , TIO este < 22
m m H g.
GonioseopLc : unghi cam erular desehis , fara anom alii anatom ice
Exatnenul oftalnioscopic : rap. C/D> 0.3, asim etria C/I), alungirea vcriicala a cupei. (aneosarca)
ingustarea inelului neural, heuioragii discale
Ie rim c trie :
Defecte locale ;asimctrii ale hem icam pului superior fata de te l inferior, mai accentuate in
partea nazala a CV, cu aparitiia ireptei nazale
Scotoamc arcuate ( traiect arcual al librelor tem porale ocolind macula).
Scotoame paracentrale si defecte alti'udinale
Depresiunea g en eralizalla CV
' Investigate
/ Perimetrie com puterizata Humphrey
I Folografierea capului discului optic
Imagistica : HRT II, CiDx. OCT
TIO diuma
Gonioscopie
I Diagnostic difcreutial
Mcgapapile cu C/D crescut
Hipertensiune oculara
'
Atrofii optice
Coloboamc pupilare
Glaucoame secundare
j Tratam ent :
O biectiv-G l'U D este o boala cronica , incurabila obiectivul realist i ideal este tianarea pana la
oprire a progresiei bolii. Exista un declin fiziologic al celulelor ganglionare retiniene asllel incat
pe la 1 2 0 de ani ar fi aspecte norm ale cele din glaucom
Tratamentul m edicam cntos ( monoterapie sau combinala)
Trabeculoplastie Laser (ALT, SLT)
Chirurgie filtranta, penetranta - Trabeculeetomie
Optiuni chirurgicale extrem e

Sisteme artificiale de drenaj -tuburi sunt( M olteno, Schocket, Ahm ed, etc)

Proceduri ciclodistruetive (eiclocriolerapie, ciclolotocoagularea transsclerala Laser sau


endofotocoagularea proceselor ciliare)
A T rata m en tu l m edicanientos :
1 .a.A nalog! de p ro sta g la n d in a (analogi de PG), topic
Latanoprost 0.005% (X alatan) ,1 x/zi
Travoprost 0.004% (T r a v a ta n ) , lx/zi
Bimatoprost 0.03% (Lum igan), lx /zi
Unoproston lsopropyl 0.15% ( Rescula). 2x/zi
Analogii de PG sunt m edicam entele de prim a linie in tratam entul GPUD datorita
eficacitatii superioare, convenabilitatii si sigurantei acestora.
l.b .B e ta b lo c a n te . topic
P-l selectivi: betaxolol (Betoptic0.5% , BetopticS 0.25% ,2x/zi
(i-blocanti nonselectivi : Tim olol m aleat ( Timoptic 0.25%, 0.5% ), 2x/zi

1.3.Inhibitori de anhidraza carlionica ( inbibitori AC), topic


Dorzolam ida 2.0% ( Trusopt) ,3x/zi
Brinzolam ida 1.0% ( A /o p t ) , 3x/zi
1.4.Mioticc: Pilocarpina, topic
1.5.Uagonisti , topic
Apraclonidina 0.5% ( Iopidina). 3x/zi -inelicient pe term en
semnifrcativa, insa pe tertnen scurt scade eficietit TIO
Brimotiidine 0:2%, 3 x / z i , 0,15% , fara conservan.ti (Alphagan-P)
I .(>.1 n h ib ito ri tie a n h id ra z a c a rlio n ic a , th
M ethazolaniida ( tb. 25m g. 50mg): 25-IOOmg; 2-3x/zi
Acethazolam ida(Ederen): : 250mg. 4x/zi sau 500m g, 2x/zi
l- Trabeculoplastie Laser (ALT, SLT)
2.1.ALT ( Trabcculoplastia Laser cu Argon)- eficienta in
80% din pacientii cu G PU D .A desea. TIO crcste in timp iar
este de 40-50% la 5 ani.Procedura se electueaza pe 180 grade
li repetata in acela$i loc.
2.2 S L T (T rab cculoplastia L a se r selectiva )- este la
Trabeculoplastia Laser cu Argon, in schim b poate ft repetata .

lung,

tahifilaxie

scaderea tensiunii. la aproximativ


rata succesului terapiei cu picaturi
circutnferinja unghiului ?i nu poate .
fel de eficienta

ca si cea cu

t'h iru rg ie filtrm ita , penetrantii - Traheculeclantie


Reprezinta operatia cea mai eficienta in timp ji ca polenta hipotonizanta dupa 50 de ani (Cairns
1968) cu o scaderc a TIO < 2 lm m H g este de 80-90% la pacientii cu GPUD.EoIosirea unor
inliibitori ai cicatrizarii de tip M itom icina sau 5-FU cresc performantele acestcia.
I.- O pfiunile cliirurgicale extrem e se recom anda in ca/tirile refractare de boala reoperate sau cazuri
avansate la ochi pierduti functional .Se folosesc sisteme,artificiale de drenaj sau procedee care
distrug corpul ciliar-ciclodistructii en d o laser. criociclodistructii

' (iLA U COMUL CU T EN SIU N E NORM ALA (CiTN)>


GTN este unglaucom care are m anifestarile unui GPUD dar valori presionale< 22nim llg .pe tot
parcursul a 24 de ore-necesita curba tonom etrica pentru confirmarea valorilor T IO .
Survine la varste avanste .fiind asociat cu hipotensiunea artcriala sistemica. bolile vasculare, sdr.
tnierenoid. anemia si apnee a de somn,
TIO < 22 m mHg, fara tratam ent ( curba presionala)
1 0 : modificari tip iced e glaucom , lieinoragii discale.etc
CV : defecte tipice de glaucom.
I Tratament -.Tratamentul - asem anator Glaucomului cu TIO crescutS urm arindu- se o reducere
de 30% fata de presiunea de baza.

/G L A i:C O M U L PRIMIT1V CU IJNGHI !NCHIS -INCHIDEREA ACUTA A UNG H IU LU I) ^ 7 c * - c


N o|iunea de glaucom prim itiv cu unghi inchis nu mai este folosita in terminologia
curenta.Conform delini|iei nojiunea de glaucom presupune o neuropatie o ptica.ln inchiderea
paroxisticS a unghiului camerular datorita simptomatologiei alarmante pacientul se prezinta la
specialist in timp u t i l , se instituie tratam entul adecvat nu se mai instaleaza neuropatia iar aceasta
situatie conform WGA (W orld G laucom a Association) se nume$te inchidcrea a cuts a
unghiului camerular
Inchiderea acuta a unghiului reprezinta o crejtere paroxistica a presiunii intraocularc ca
rezultat al obstructiei partiale/totale a ung h m lu iT in in en ^ n irca rc predispozitia anatom ica joaca
un rol determinant.

Inciclenta :~0.1% din popultaia >40 ani


Inchiderea unghiului poate surveni intr-o forma acuta sau cronica. Diferenta dintre cele doua
situ atii:
Inchiderea acuta a unghiului : unghiul cam erular se include din cauza apozitiei
irid o co m een e; situatie reversibila
Glaucomul cronic cu unghi inchis : inchidere ireversibila a unghiului datorata sinechiilor
anterioare periferice.
M ecanism ul inehiderii unghiului
Inchiderea acuta a unghiului cam erular prin blocaj pupilar: trecerea U.A din. camera posterioara
prin p u pila ia cam era anterioara este impiedicata iar, presiunea din cam era posterioara devine
mai m are dccal cea din cam era anterioara
Re/ultatul: irisul periferie. m ai subtire d ealt cel central, alunccS anterior $i vine in contact c.i
Irabeculul $i linia lui Schw albe , obstrueaza elim inarea UA (n u ex ists un feedback negativ al
producers de UA si TIO)
si tensiunea intraocular^ cre$te la 50-80m m H g ( atae acut dc
glaucom)
Circum stantele declansarii inchidcrii unghiului
Unghiul se itichide in sem im idriaza .declan^aia iatrogcn (diiaiarea pupilei pentru examenul I'O
sau in anum ite circum stanje ( cititul in lumina slabs)
Ircdispo/.itia hi inchiderea prim itiva a unghiului
Nu orice ochi este pasibil de a suferi o inchidere prim itive ?i acuta a unghiului camertilar.Aceasia
este posibila numai la ochii cu unghi camerular ingust (sub 20 grade) ;de cele mai multc ori,
predispozitia la blocaj pupilar este intalnita la pacientii c u segm ent anterior ingustat
(hiperm eiropi) sau crejterea in volum a cristalinului la varstnici(inchiderea sccundara a
unghiului)
/ Semne si sim p tom e ale in eh id erii acute a unghiului cu m eru h ir
^ S iilipTonie
"
I
_
/
jVedere tncelosata
c ^ U fP o .
< H j/)
-M .
I
/
*<A G S _M jP
Halouri in ju ru l sursclor de lum ina
V
(j
| Dureri perioculare, frontale, abdominale
^^ X '^ C C L A
1 Varsaturi, greata, mai rar
Semne
, T IO intre 50-80m m H g, J.AV
I edem cornean, initial epitelial
I aplatizarea periferica a CA,
/ pupila sem im idriaza 11x3, hiperem ie eonjuntivala de staza
Gonioscopie : unghi inchis pe 360 grade, ochiul contralateral : unghi ingustat
Exam en oftalmoscopic : edem al diseului optic,
vene tursescente, h em oragii; papila
I poate fi norm ala/excavatie glaucom atoasa
O
_
f]
a / J l
x j l o iu jq D
1Tratamentul inehiderii acute a unghiului
I T ra ta m e n tu n in e d ia t : tratam ent po pentru cei valorile m ari ale TIO fa c tratamentul topic
ineficient
Sistem ic : acetazolam ida 500ml, p.o tb. 250nig . 4x/zi
- D upa scJderca valoritor TIO sub tratament general se instituje tratamcnttul topic local:

Blocant beta (ex. Timolol 0.5%, 2x/zi)

Sim patom im etic (ex. Apraclonidina 1%)

Pilocarpina 2% 2-3x in prima ora, apoi dupa ce T10< 50 mmHg de 4 x /z i:

Agentii antiem etici(ex. M etoclopramid i.m)

Analgezicele(ex. Ketorolac) - daca este necesar

Urmarirea scaderii T IO :
Se va verifica tensiunea oculara la ora

v e in

Daca T IO riu scade suficient( <35m m Hg) se adm inistreaza agenti hiperosmotici
sistem ici :

G licerol p.o 1g/Kg, 50% in sue de lamaie ;Atentie la pacientii diabelici.

M anitol 20% . 1-1,5g/KLg, pev, lentA tentie la pacientii cu insuficicnta cardiaca.


D upa faza inijialS de tratament pacientul cu inchiderea acuta a unghiului poate fi in una
din urm atoarele situa|ii

O chiul iesc din a(ac TIO se m cntine norm als fiira tratam ent.

T ratam ent :lridotom ie laser YAG(orevine inchiderea unghiului) cu urmarire periodica a

no.

O chiul iesc din atac dar TIO poate fi m en|inuta n orm als numai cu tratament:semn
dc atae prelungit cu afectarea trabeculului. fratainentiiridotom ie YAG. plus tratament topic $i
urm arire a pacientului.

O chiul m i iesc din atac cu tot tratam entul general sau topic 110 este marc . Dupa 2
zile se intervine cu o operjie filtranta pentru scaderea T IO ScSderea brusca a TIO Tn timpul
operauei ex p u n e pacientul la riscuri de la ae c o h re de coroida la hemoragie cxpulzivi.
Fiecare pacient ca inchiderea acuta a unghiului va suferi o iridotomie periferica la ochiul
congener d aca gonioscopia confirm a un unghi ingust.Toti pacientii cu inchiderea acuta a
unghiului in diferent dc rezultatele acesteia vor fi urm arip in m od cronic pentru ca exista riscul
acestor ochi de a evolua spre o mchidere cronica a unghiului cu valori ale TIO asimptom atice dar
suficiente S3 d cclan jeze neuropatie optica .
C o m p lic a te a le in c h id e rii a c u te a u n g h iu lu i
Atroffa optica
O bstructit vasculare in atac
Leziuni ischem ice ale sfincterului irian (midriaza reziduala), irisu lu i, cristalin.
In clu d ed acu te secundare ale unghiului Inchiderea acuta a unghiului camerular poate surveni
ca urm are a unui bloc pupilar secundar altei afectiuni oculare
C ataracta intum escenta .create volum ul cristalinului , scade profunzimea CA cu blocaj
pupilar $i m chidere acuta a unghiului-glaucomul fakoinort'ic .
L uxatia/subluxalia cristalinului il plaseaza astfel incat acesta realizeaza un blocaj pupilar
-g alu co m u l fakotopic
Sim ptom atologia acestor included acute ale ungiului survenite in urm a altor afectiuni oculare
este asem anatoare inchiderii primitive a unghiului , dar ochiul congener poate avea un unghi
deschis.
Tratatam entul este asem anator atacului prim itiv in faza hipertona , iar dupS scaderea TIO se trece
la tratam entul etiologie ;extractia unui cristalin intum escent sau luxat/subluxat.
<CH A U T O M U L N H O yA S C U I;A.K>
Este o form a redutabila de glaucom in care unghiul este blocat de o membrana neovasculara
friabila cu refacere rapida si hem oragie.
/ Etiologie : llip o x ia retiniana produce stimuli pentru neovascularizatia retinei irisului si a
unghiului cam erular. H ipoxia survine in retinopatia d iabetica, oeluzia de vena centrajjl a. retin d
in form a ischem ica, obstruclii carotidiene cu sindrom ocu lar ischem ic Retinopatia diabetica
nroliferativa rep rezinta cauza cea mai frecventa a glaucom ului nevascular .
/ Clinic :
Ochi ro su dureros ,cu scaderea severa a v e d e rii, fotofobie, TIO peste 50mmHg
Sem ne tipice :N eovase iriene, edem cornean
G onioscopic unghi deschis/inchis c u neovase/neom em brane, sinechii
FO cand se poate vizualiza :retinopatie diabetica proliferativS sau ocluzie VCR .
I T ra ta m e n t :
ETIminarea stim ulului ischemic ;panfotocuagularea retinei , criocuagulare cand aceasta nu
poate ti vizibila
Factori anti V EGF(Vasculo Endohtelial Growth Factorj-A vastin
Scaderea T lO -sistem e artificialede drenaj ale UA

PATOLOGIA RETINEI

Din punct de vedere e m b rio lo g ic , ocliiul este format dm ectoderm si m ezenchim .


D ezvoltarea globului ocu lar incepe in ziiui 22 de viaja intrauterina prin aparitia a doua $an(uri la
nivelul prozencefalului care se adancesc dand na$tere ve/icuielor optice care intra in contact cu
ectodermuL lentru a aju n g c la maturitate schi(a oculara parcurge ca e ta p e d e dezvoltare
7 organogeneza ce determ ina elaborarca diferitelor structuri oculare din saptamana a 4-a
pana in sAptaniarta a 8 -a intrauterina;
diferenjierea (esuturilor oculare $i a anexclordin saptam ana a 9 -a 'p a n a In Kina a IX-a a
.. vietii intrauterine.
Vezicula optica sufera un proccs de invaginare rezultand cupa optica ce prezinta un perete intern
?i unui extern separate p rin spajiul intraretinian. Contactul veziculei o p tice cu ectodermul induce
o in g ro jare a acestuia num ita placoda cristalinului care prin invaginare se transform s in vezicula
cristalinului. Celulele perelclui posterior al acesteia sc alungesc spre anterior formand librele
crislaiim enc, care ajung la peretele anterior al \ eziculei.
Fctoderm ul derivat din tubul neural formeaza retina si fibrele nervului optic. Stadiul initial dir.
de/volatarea retinei este reprczentat de cupa optica, care este alcatuita din doua straturi: unui
pigmental ?i unui neural, nepigm entat.
Stratul pigm entat este la nivelul marginii externe a cupei optice, contine granule de pigment
(m elanozom i) ?i v a form a stratul epiteliului pigmentar./
Stratul nepigm entat este dispus la nivelul intern al cupci optice si va forma retina
ncurosenzoriala.
Retina este stratul intern al globului ocular reprezinta locul unde im aginea este focalizata de
catre sistem ul optic ocular. Prin activarea Ibtochimica de la nivelul fotoreceptorilor retinieni.
imaginea este transtbrm ata in im puls neuronal i transmisa la centrii vizuali din creier prin
intermediul fibrelor nervoase.
Histologic retina este alcStuita din 10 straturi:
Epiteliul pigm entar este prim ul strat $i cel mai extern (ultim ul intalnit de ra/.a dc lumina)
$i are rol in absorbtia lum inii cu producerea efectului de cam era obscura ?i in rcgencrarea
segm entelor extenie ale fotoreceptorilor.
- Celelalte noua straturi reprezinta retina neurosenzoriala, iar dinspre exterior spre interior
acestea sunt: stratul fotoreceptorilor - celule cu con sau bastona$, m em brana limitanta
externa, stratul nuclear extern, plexifonn extern, nuclear intern, plexiform intern, stratul
celulelor ganglionare, al fibrelor nervului optic $i m em brana lim itanta interna.
Elemente anatoioicc im portante la nivelul retinei
Papila nervului optic (discul sau capul nervului optic) - rotund ovalarS, roz galbuic
VcLsele retiniene (cele patru ramuri ale arterei $i respectiv venei centrale a retinei, care ernerg $i
respectiv converg la nivelul papilei): artera ;i vena centrali a retinein cu ramuri temporal
superior, tem poral inferior, nazal superior, nazal inferior
Macula (partea centrala a retinei cu rol functional major in acuitatea vizuala) i foveea centralis
(centrul m aculei, care con)ine doar celule cu conuri $i asigura acuitatea vizuala m axim a).
Foveea este cea m ai specializatS zonS retiniana, structura ei histologica fund substrata!
acuitatajii vizuale m axim e $i a vederii colorale. Diametrul foveei este de cca 1.5 mm ?i in
76

central ei se afla o depresiune num ita foveola (diametrul de 0.33 m m ). Principals caracteristicS a
foveei este p re d o m in a n t celulelor cu ccinuri.
Regiitnea retinei periferice este reprezentata dc restul retinei situate intre periferia maculei $i ora
serrata.
Ora serrata este zona de tranzifie dintre retina ?i pars plana a corpului ciliar, are un aspect dinjat
datorita proceselor dinjate, prelungirilor (esuttilui retinian in epiteliu! riepigmentar ciliar.
lixam inarea fundului de ochi include evidenticrei urm atoarelor elemente anatomice $i
functionale obligatorii: papi la nervului optic, macula cu loveea centralis, aspectul vaselor
retiniene. In cadrul patologiei ol'talmologice pot fi cvidentiate m odificari la nivelul fundului de
ochi secundar unor boli general? sau locale oculare

M O D IF IC AR I K ) I N C A D l'U i UNOR B O LIG ENERALE


RETINOPATIA DIN II1PE RTEN SI UN E A A RTIi RIA LA
M odificarilc vasculare la pacienjii cu hipertensiunc arteriala afecteaza toate organele ?i sunt
prezente in 111 A csenfiala $i 1H A secundara din eclampsie. afectiuni renalc. endocrine.
M odificarilc fundului de ochi din I1TA apar datorita afectarii m icrovasculare la nivelul vaselor
retiniene, secundare presiunii arteriale crcscute In functie de gradul afectarii, se pot obscrva
m odificari la nivelul vaselor de satige (angiopatia hipertensiva, ce reprezinta stadiile I ji II de
evolutie a.bolii), la nivelul retinei (retinopatia hipertensiva stadiul III) sau la nivelul nervului
optic (neuropatia hipertensiva stadiul IV).
In stadiul I la exam inarea fundului de ochi sc cvidenfiaza
- prczenta unui re Ilex lum inos crescut al pcretelui arterial ?i dim inuarea calibrului arterelor
(prin com parafie cu calibrul venelor): arterele sunt ingustate cu reflex parietal largil cu
aspect de sarm a de c u p ru
la nivelul incruci$3rii arterio-venoase vena este com prim ata $i ingustata (Salus gun I)
In stailiul II
se accentucazS angioscleroza i ingustarca arteriolarS, peretcle vaselor capata un reflex
lum inos m etalic (arterele devin rigide cu aspect de sarm a de argint
venclc sunt turgesccnte dilatate ?i tortuoase si cu traseu deviat si sinuos, in special de la
nivelul incruciarilor arterio-venoase (semnul Sallus gun II - m odificarea calibrului
venos $i deforinarea traiectului venei (in baionctS).
in stadiul I I I apar in plus fata de modificarilc de la stadiul II
- edem retinian (edem m acular)
hem oragii retiniene superficiale ?i profunde
- exudate intre straturile retinei (produse prin precipitarea constituientilor sanguini
extravazafi de la nivelul vaselor retiniene): exudate retiniene m oi, dure
- exudate uscate perim acular, radiar in stea maculara
S tadiul I V - N euroretinopatia hipertensiva constS in edem afierea discului nervului optic, cu
stergerea conturului bine delim itat al papilei, modificari ce se pot intalni in cazuri avansate de
hipertensiune arteriala.
I.a nivel retinian HTA netratatS poate determina complica(ii vasculare care determ ina pierderea
ireversibili a vederii: OA C R.TV CR, NOIA,
T ratam eritu l
Tratamentul bolii de fond (inentinerea TA sub 140/70mmHg). Reducerea TA ?i m entincrea
acesteia la valori constante o perioada de timp duce la trecerea intr-un stadiu inferior de
retinopatie hipertensiva.
Edemul retinian d in regiunea m aculara, intrucat poate determ ina o scSdere marcata a acuitatii
vizuale, beneficiaza de tratam ent specific oftalinologic cu agenfi anti-inflaniatori.

RETFNOPATIA DIN DIABETUL ZAHARAT


M odificarile fundului de ochi apar datorita m icroangiopatiei din diabetul zaharat, cu ocluzie
vasculara la nivelul capilarelor retiniene 51 exudarea consituienfilor sangvini din interiorul
vaselor
Tabloul clinic este predom inant heinoragic, iar in funcfie de rSspunsul organismului,
stadializarea se face in retinopatie neproliferativa (sau de fond) ?i proliferativa.
F.lementele ce p o t fi intalnite la exam inarea fundului de ochi in rctinopatia neproliferativa
includ
- d*lata(ii m icroanevrism ale la nivelul vaselor retiniene m ici, cu rise m are de rupere $i
sangcrare
- hemoragii retiniene in pata (mici, rotund-ovalare, situate mai profund in grosimea
straturilor retiniene) $i in tlacira " (mari, alunyite, cu contur neregulat, situate la
supral'aja retinei)
- edem m acular (reprey,inta principala cauza de scadere a acuitatii vizuale la acejti
pacienti),
exudate dure (m ici ?i bine contuiate, formarea prin precipitatea constituieujilor
sangvini cxtravaza(i)
- exudate moi cu aspect cotoniform sau de vata, formate prin necroza librelor
nervoase.
In rctinopatia proliferativa, ca raspuns la injuria ischem ica, apar
vase sangvine de neoform a|ie pe suprafata retinei, im preuna cu o important?! proliferare
fibrovascularS; acestc m em brane librovasculare ?i neovascularizatia form ats au un rise
major de sangerare si de com plicajii.
sangerarile se pot produce intre straturile retinei. pe suprafaja retinei sau in corpul vitros
(hem oragie vitreeana),
- complieajiile includ: producerea membranelor preietinienc, tractiuni vitreo-retiniene i
decolarea tractionala a retinei; neovascularizajia retiniana se poate extinde catre periferie
cu afectarea corpului ciliar. unghiului iridocomeean ?i irisului cu aparitia glaucomului
seeundar neovascular
H xploririle paraclinice
- ecografia (mai ales in cazurilc cu hemoragie vitreeana. in care nu se poate vizualiza direct
fundul de ochi)
- tomografia in coerenfa optica (arata structura interna a retinei i prezenta edemului
macular)
angiofluorografia (evidenjiaza ischemia la nivelul retinei si m odificarile vasculare)
Tratamentul consta in tratam entul bolii de bazS i tratam ent specific oflalm ologic.
menfinerea glicemiei
in retinopatia diabetica neproliferativa este necesar in prim ul rand tratam entul edemului
macular, iar in stadiul proliferativ trebuie efcctuat tratam ent laser (fotocoagularea retinei
periferice cu laser A rgon) profilactic i curativ, eficient in neovascularizafia retiniana.

MOD1F1CARIFO IN CAD RU L A C C ID E N TELO R VASCULARE R ETIN IEN E


OCLUZIA ARTEREI C EN TRA LE A RETINEI
Ocluzia arterei centrale a retinei (O A CR ) sau a unui ram arterial reprezinta o urgenja m edicala
oftalmologicS datorita ischem iei retiniene acute induse $i prognosticului vizual foarte prost.
OA C R se produce datorita obstrucjiei intravasculare printr-un em bol la nivelul punctului de
ram nificatie a ACR (la nivelul capului nervului optic, unde ACR se rem niiica in cele patru
ramuri si unde calibrul arterei scade brusc).
Embolul poate fi calcic (de la nivelul unei placi ateromatoase carotidiene de exem plu), de
coleslerol sau librino-plachetar, em boli graso$i (fracturi de bazin, oase lungi, pancreatite), talc 78

consumatori de droguri .
Factorii favorizanji includ: arteroscleroza, hipertensiunea arteriala sau aterom atoza carotidiana.
Tablou clinic
Pacienjii descriu scaderea brusca si importanta a vederii, iar la m&surarea acuitatii vizuale se
constata frecvent PM M (percepfia mi^carii mainii) sau chiar PL (perceptia lum inii).
Scaderea totala a vederii se insote$te d e midriaza amaurotica
Se eviden(iaza abolirea R FM la stim ulare luminoasa la ochiul afectat .fi a reflexului consensual la
ochiul contralateral.
La exam inarea fundului de ochi se observa paloarea retiniana marcata 51 atenuarea vaselor
retiniene pana la obstruc|ie vasculara completa.
- retina este palida $i edem a|iata (edem retinian ischemic alb laptos, intracelular)
capul nervului optic poate prezenta edem papilar difuz.
- in centrul maculei, datorita grosim ii reduse a retinei la nivelul foveci. se observa o pata
ro?ie cu aspect do cireaja maculara prin vizuali/.area la acest nivel a coroidei
subiacente norm al v ascularizate i deci prin contra.,tul puternic laja de retina palida din
jur.
TraMnu'nt - afcctiunca este IM iG E N fA ABSOLUTA - tratam entul trebuie cfectual
i 111cdi.1t dupa precizarea d iagn osticu lui pozitiv
l'ratamcntul sistcmic trebuie inceput cat mai repedc, in primele ore de la producere, si consta in
vasodilatatoare periferice $i antispastice.
in plus, se poate efectua scaderea m edicam entoasa rapida a tensiunii oculare si m asajul ocular
extern, pentru a incerca dislocarea em bolului situat la nivelul bifurcatiei A CR pe unui d incele 4
ram uri si de a reperfuza astfel cea mai m are parte a retinei.
- pacientul este plasat in pozi|ie decliva tara pernS pentru a am eliora perfuzia retiniana
- masaj ocular - se realizeaza aplicand 0 presiune im portanta pe ochi cu doua degete timp
de 20-30 secunde (pacientul privejte in jos) alternand cu perioade 20-30 secunde tara
presiune
'
- punc|ia cam erei anterioare sub ancstezie loeala; UA se elibereaza 0 ,l-0 ,2 c c $i CA se
aplatizeaza
- inhalarea pe masca 5-10 m inute de carbogen (95% 0 2 $i 5% C 0 2 ) realizeaza 0
vasodilata|ie retiniana;
- ulterior sc instituie tratam ent vasodilatator i antiagregant plachetar
Prognosticul acestui accident vascular retinian este foarte prost. In absenta tratamcntukii.
acuitatea vizuala scazuta si defectu! de cam p vizual se permanentizeazS, iar alrofia nervului optic
incepe s5 se instaleze dupa 1 2 ore de la debut.
lrofilaxia OACR se face prin diagnosticul $i tratamentul corect al bolilor predispozante

OBSTRUCTIA DE V E N A C E N T R A I.A A RETINEI


O bstruc|ia venei centrale a retinei (O V C R ) reprezinta un accident vascular retinian produs prin
trom boza, ce poate interesa vena centrala a retinei sau unui din cele patru ram uri ale sale.
O V C R produce .0 retinopatie c u tab lo u clinic predominant hem oragie si se asociza cu o
m ultitudine de com plica|ii retiniene si oculare.
Factorii predispozanti includ: varsta inaintata, hipertensiunea arteriala, hipercolesterolemia.
diabetul zaharat ?i stari patologice de hipercoagulabilitate sangvina (leucem ii, lim foaine).
Tablou clinic
D ebutul bolii este de obicei asim ptom atic, iar pacienjii sunt frecvent diagnosticaji in stadii
avansate datorita com plicajiilor aparute.
Pacien(ii pot acuza scaderea in grade variate acuitatii vizuale $i defecte de cam p vizual (cel mai
frecvent ingustarea cam pului vizual)
La examinarea fundului de ochi se remarca un tablou predom inant hem oragie, cu edem
papiloretinian (interstitial), venele sunt dilatate. turgescente, cu traseu sinuos. iar pe traiectul

vcnelor ap ar m ultiple hemoragii in pata $i 111 flacara, cu atat mai mari 51 dense cu cat sunt mai
apropiate de papi la (hem oragii in flacara)
0 VCR poate avea doua forme
OVCR fo rm a non ischemicd, edematoasa (mai iqoara)
provocata de crejterea presiunei venoase a vaselor retiniene inclusiv capilare (dilatarea
patului capilar) cu transudajie care trave'rseaza peretele capilar
- scaderea de acuitate vizuala este de m ica am ploare, apr deficite de camp vizual
tninim c
- evolupe favorabila, cu rezolu|ie in 6 - 1 2 luni
- com plicajia inajorS a acestei forme este edem ul m acular cistoid cu evolu|ie posibila spre
gaura m aculara. Exam inarea paraclinica prin tom ografie in coeren|a optica poate arata
prezenta edem ului retinian la nivelul m aculei.
()*'CR fo rm a ixchemicti cu sem ne functionate severe mai pu|in frecventa
- provocata de un blocaj al circulajiei capilare cu nonperfuzarea teritoiiilor retiniene $i
ischem ie
- se retnarca prin seSdere important;!. unilaterala a AV, CV deficite centrale cu scotimi
vizual absolut aiaturi de .deficite perifcrice
produce frecvent compHcatii tie tipul hem oragiilor vitreene, glaueomului secundar
noovascular $i decolarii retiniene tracjionale.
Tratament
Antitrombotice
- H eparina (iv sau subcutanl unnata dc adm inistrate de T rom bostop (sub control IN R )
- A ntiagregante plachetare (Aspenter,Ticlid)
Tratamentul bolii de baza
Tratamentul com plica|iilor oculare
fotocoagulare laser in caz de neovascularizajie $i glaucom secundar neovascular
- vitrectom ie pentru hemoragiile vitreene
- tratam ent chirurgical in dccolarea tractionala a retinei

KO LID EG EN ERATIVE RET!M ENU


OFGFNF.RESCFNTA M ACULARA LEGAIA D E VARSTA
Degenerescenfa m aculara legata de varsta (DMLV) este cea m ai intalnita boala degenerativa a
retinei $i reprezinta cea mai frecventa cauza de scadere ireversibila a vederii in Jflrile civilizate, la
pacienti peste varsta de 50 de ani.
Boala este de obicei bilaterala, simetrica sau asimetrica, evolutia este lenta, iar debutul bolii este
frecvent asim ptom atic.
Factori de rise
- factori c u rise crescut: istoricul familial pozitiv, expunerea la soare, fumat, hipertensiune
arteriala
- factori cu riscul scazut de apari|ie a DMLVEx. (factori de protecjie): rasa neagra.
cre^terea consuinului de anum ite tipuri de grasimi (vegetale, mononesaturate, acizi gra?i
polinesaturati $i acid linoleic), crejterea cosum ului de pe^te ji legume cu frunze verzi.
nivelul crescut al carotenoizilor serici.
T abloid clinic include 0 serie de modificari retiniene degenerative, predominant la nivelul
maculei.
Boala se clasiftca in DMLV atrofica sau uscata ^i DMLV exudativa sau umeda".
Pacientii sunt tipic in varsta ;i pot acuza subiectiv scaderea vederii in diferite grade,
mctamorfopsii (deform area im aginii) defecte de cam p vizual.
D M I.V atrofica are o evolu|ie foarte lenta (ani -decenii), dar aceasta forma nu beneticiaza de un
tratament eficient.

din punct de vedere etiopatogenic, se produce atrofia slraturilor retiniene, prin


im batranirea 51 apoptoza eelu 1 elor$i a fotoreceptorilor.
- ' -se pot observa la n iv elu l fundului de ochi prczenta unor depozite lipidice subretiniene
(drusen) sau zone centrale de atrofie la nivelul fotoreceptorilor ?i al epiteliului pigmentar.
- nu prezinta hem oragii, exudate dure subretiniene sau Iicliid subretinian. dar poate evolua
spre neovascularizajie coro id ian i cu toate particularitStile DMLV umede.
Tratamentul in form a atroficS este profilactic $i paliativ, $i consta in suplim ente nutritive cu
luteinS, antioxidanti, saruri ?i m inerale, ce pot echilibra m etabolism ul retinei ?i, in mod ideal, s5
prcvrnS 0 eventuala evolutie spre forma exudativa.
medica(ia antioxidanta: are indeosebi rol profilactic, in prcvenirea aparitiei formelor
avansate de DMLV precum $i in incetinirea progresiei bolii.
- ca eficient in prevenirea formelor avansate de DMLV es;e formula ee coniine vitamina C
(500 mg), vitam ina E (400 U1 - unitaji internationale), bctacaroten (15 mg), oxid de zinc
(80 m g) $i cupru (su b forma de oxid cupric 2 m g); adm inistrarea luteinei (1 0
m g)/zeaxantinei (2 m g) ?i a acizilor grasi polinesatiira(i cu lan( lung oinega-3 (acidul
docosahexanoic DM A 51 acidul eicosapentanoic - E PA ) in canlitate totals de 1 g. au
aratat o redueere a riscului spre forme avansate de DM LV la pacienjii cu consum
alim enlar crescut de p e jte sau acizi gra$i omega-3.
D M LV exudativa(um eda, n eo va sa d a ra )
- aceasta form a este caracterizata de fomiarca unor m em brane neovasculare subretiniene,
asociate cu m ultiple com plicate exudative ?i hem oragice, prognosticul este rezervat cu
alterarea ireversibila a vederii
D M LV e x u d ativ a se in so |e?te de
n e o v asc u la riz atiei c o ro id ie n e (N V C ).

decolarca

ru p tu ra

EPR

cu

dezvoltarea

pacientii acuza scaderea rapida si progresiva a acuitalii vizuale 51 prezenta defectelor


centrale de camp vizual.
,
- la exam inarea fundului d e ochi se observa prezenta m em branci subretiniene. a edemului
retinian macular ?i eventual a hemoragiilor subinaculare.
Tratamentul form ei exudative este foarte variat. insa eficienta ramane moderata i intluenjata
foarte mult de severitatea bolii in momentul diagnosticului.
- Fotocoagularea laser are ca scop obliterarea vaselor sanguine anorm ale ?i limitarea
leziunii in regiunea m aculara, localizarea exacts a m em branci neovasculare subretiniene
fiind obligatorie.
- Term oterapia transpupilara (T T r) - este o tehnica bazata pe hipertcrm ie. ce presupune
incalzirea progresiva a N V C subfoveale cu ajutorul laserului dioda, pentru a determina
oeluzia neovaselor.
- Tratam entul chirurgical s-au incercat multiple abordari chirurgicale, ?i anume: extracjia
directs a M NVC, translocajia maculara (lim itata sau completS). chirurgia endolaser
subretiniana, transplantul de EPR, respectiv fotoreceptori
- Terapia fotodinamica - Este o tehnica bazata pe proprietatea de absorb(ie a luminii de
cStre un agent fotosensibilizant, cu activarea consecutiva a acestuia realizandu-se
trom boza selectiva a (esutului (inta ?i presupune oeluzia vasculara izolata printr-o reacjie
fotochimicS, f5ra leziuni termice colaterale i cu m entinerea perfuziei coriocapilare.
Terapia fotodinam ica c u verteporfin este utilizata pentru tratamentul: membranelor
neovasculare coroidiene subfoveale
- Cele m ai eficiente m edicam ente utilizate in practica curenta sunt inhibitorii de factor
endotelial de crejtere vascularS (VEGF). care se adm inistraza prin injec(ii intraoculare
(intravitreene) $i ae(ioneaza asupra componentei neovasculare din membranele
fibrovasculare subretiniene: Macugen (pegaptanib sodic, eyetech pharmaceuticals),
l.ucentis (ranibizum ab; rhufab v2: genentcch). Avastin (bevacizum ab: rhumab vegf:
-

genentech) - in adm inistrarea intravitreanS se injecteaza 1,25 m g (0,05 ml); injecjiile se


fepetS la 4-6-8 sau 12 saptam ani.
In cazul com plicajiilor de tip hemoragie m asiv i subretiniana sau vitreeana este indicat
tratam entul chirurgical, cu extracjia sangelui, cheagurilor s> chiar a membranei
submaculare.

DECO LAREA D E RETINA


DECOLAREA RETINIANA REGMATOGENA
Decolarea retiniana regm atogena sau dezlipirea de retina, rep rezin ta deta^area retinei
neurosenzoriale (straturile 2 - 1 0 ) de pe stratul epiteliului pigm entar (prim ul strat al retinei $i r.el
mai extern).
Desfacerea retinei de p e patul coroidian se datoreazfl prezenjei unei rupturi com plete in grosimea
sa, de obicei intalnita in periferia retienei, care perm ite patrunderea lichidului din cam era
vitreeana la nivel subretinian si decolarea pe o arie variabila a retinei. D atorita stratului de lichid
inlcrpus intre perete $i retina neurosenzoriualS, fotoreceptorii $i straturile retiniene sufera o
injurie ischem ici i, in absenta unei reapliciri anatomice, sunt distruse progresiv.
Factorii predispozanji in decolarea retiniana regmatogena sunt:
m iopia
traum atism ele oculare
- afakia $i/pseuodofakia (prin cre?terea frecvenfei de aparijie a decolarii posterioare a
vitrosului, dupa extracjia cristalinului ji/sau a capsulotomiei posterioare)
- varsta peste 40 de ani
- antecedentele personale sau famiiiale de decolare retiniana regm atogena
Ruptura retiniana se produce de obicei prin tracjiunea gelului vitros asu p ra retinei. iar un factor
I'avorizant im portant este reprezentat de degenerescenjele retiniene periferice pre-existente.
Aceste degenerescenje reprezinta zone mai subtiri si implicit mai fragile a le retinei, intalnite mai
ales la pacienjii miopi.
Tablou clinic
- Boala este unilaterala, debutul este brusc, iar pacienjii sesizeaza defectul de camp vizual
proporjional cu suprafaja retinei decolate.
Pacienjii mai acuza scaderea acuitatii vizuale, fosfene (puncte stralucitoare in campul
vizual) $i miodezopsii (puncte negre m obile in campul vizual).
- Decolare retiniana poate ramSne asimptomatica doar daca ram ane cantonata in periferie $i
nu avanseazS spre retina centrala, respectiv spre macula.
- La exam inare fundului de ochi se observa ridicarea retinei din planul peretelui si al
epiteliului pigmentar si prezenta cel pujin a unei rupturi in periferia retinei, in zona de
retina decolata.
- in funcjie de suprafaja dezlipita, decolarea poate fi parjiala sau
totala.
Prognosticul vizual ISrS tratament este prost, cu evolujie lenta spre atrofie retiniana si
complicajii.
Tratamentul este profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic se apIicS in cazurile diagnosticate cu ruptura retiniana perifericS, dar la
care incS nu s-a produs decolarea retinei, i consti in fotoeoagularea laser a retinei din jurul
rupturii pentru a realiza o sudur3 a aeesteia la perete.
Tratamentul curativ este strict chirurgical ?i consta in intervenjii extraoculare (metode de
com presie externa pentru apropierea peretelui de retina decolata) sau intraoculare (vitrectomie).
Vitrectomia reprezinta cea mai noua 51 eficienta metoda de tratam ent si consta in excizia
chirurgicala a gelului vitrean.
- Abordul cliururgical este realizat prin trei puncte de acces prin sclera, situate la 4 mm in
jurul com eei.
82

D upa in d e p S rtarea v itro su lu i, se aspirS lichidul s u b re tin ia n , re tin a se reata^eazS la p erete

Pentru a perm ite inchiderea rupturii retiniene $i tnen(inerea tonusului ocular, la starjitul
interventiei se folose$te tam ponament intern cu gaz sa u cu ulei siliconie.
Tratam entul chirurgical este eficient in cea mai m are parte din cazuri $i realizeaza
reata^area anatom ies a retinei, insS reluarea funcjiei vizuale $i recuperarea acuitajii
vizuale se realizeaza in mod exceptional complet, d atorita intervalului de tim p trecut.de la
debut, tim p in care retina suferS o injUrie ischeniicS.

$i se fo to c o a g u le az S la se r ru p tu r a s a u rupturile gSsite.

DECO LAREA DE R E TIN A TRA CTIONALA


D ecolarea retiniana tractionala se produce ca urmare a apari(iei i dezvoltarii unor m embrane
fibroase sau fibrovasculare in cavitatea vitreani. si consta in trac(ionarea ;i separarea retinei
neurosenzoriale de epiteliul pigm entar retinian, urmata de acum ularea de lichid subretinian.
Apare in retinopatiile proliferative: retinopatia diabetica proliferativS, obstructive vasculare
retiniene, retinopatia din siclemie
Talilou clinic
Pacientul poate sesiza insa tin defect de camp vizual care progreseazfl extrem de meet sau poate
stajiona luni sau ani. In m om entul in care ?i macula este im plicata in procesul de.tracjiune
vitreoretiniand, apare scaderea marcatS a acuita(ii vizuale.
La exam enul FO se observa
prezenja m etnbranelor fibroase sau fibrovasculare situate In cavitatea vitreeana, in ta(a
retinei decolate
- decolarea retiniana este localizata, in dreptul m em branelor ce o trac(ioneaza, retina
decolata este im obila
- suprafata retinei decolate este concava, cu m axim um de elevare in zona de trac|iune
vitreoretiniana, iar rupturile retiniene sunt absente
T ra ta m e n tu l in decolarea retiniana tractionala este chirurgical ?i este reprezentat de opera(ia de
vitrectomie care urm are^te indepSrtarea tractiunilor anteroposterioare ?i tangen(iale, precum $i a
m embranelor preretinene, reata$area retinei, tratamentul bolii d e baza, $i, eventual, tamponament
intern cu gaz sau cu ulei de silicon daca exista rupturi retiniene.
DECOLAREA DE KETINA EXUDATIVA
Decolarea retiniana exudativa apare secundar acumularii de fluid subretinian in spatiul dintre
retina neuroscnzorialS $i stratul epiteliului pigmentar retinian ca urm are a lezirji acestuia din
urma sau a vaselor sanguine retiniene.
Etiologie: tumori coroidiene sau retiniene, inflamatii oculare: uveite, coroidite, retinocoroidite,
vasculite, boli generale (insuficienta renala cronica, HTA)
Tablou clinic
Pacientii pot prezenta: dureri oculare, insojite de ro?eata oculara (in inflam atii), scaderea acuitajii
vizuale sau un defect de cam p vizual.
La exam enul FO se eviden(iaza decolarea retiniana cu aspect bulos, cu suprafata retinei neteda,
convexa; nu sunt prezente rupturi retiniene $i nicci membrane tractionale
Se recom andJ exam en ecografic pentru stabilirea etiologiei (tum ora, inflam ajie oculara)
T ra ta m e n tu l decolarii retiniene exudative se adreseaza leziunii cauzatoare
Tratamentul local ?i general al afectiunilor inflamatorii
In cazul tum orilor intraoculare: Brahiterapie, crioterapie, fotocoagulare laser,
chim ioterapie, enuclea(ie func(ie de marimea $i localizarea acestora

RETINOBLASTOM U L
Retinoblastom ul este cea mai frecventa tum ori maligna intraocularS a copilului $i apare uni- sau
bilateral pana la varsta de 3 ani.

Diagnosticul se pune de obicei tardiv i in etapa com plicatiilor, datorita varstei mici a pacientilor
absenjei acuzelor subiective.
Tablou clinic
Semnele sunt de obicei observate de parin|i, iar la debut se observa leucocoria (absenja rqHexului
ro$u norm al al pupilei $i transform area in reflex alb datorita m asei tum orale din spatele pupilei).
Ulterior parinjii pot observa crejterea in volum a ochiului datorita glaucom ului secundar, sau
Strabismul cu devierea ochiului datorita pierderii funcjiei vizuale. Se m ai poate .evidentia:
heterocromie iriana, nistagm us, exoftalmie secundara extensiei orbitare,
I.a exam enut FO se eviden(iaza mase tumorale uni, multit'ocale albe stralucitoare sau rozate cu
diametru variabil, cu suprafafa neteda de forma rotunda localizate intraretinian $i inso(ite de
dilatalii angiom atoase ale vaselor; se poate com plica cu:. hemoragie vitreana, intlam ajie
intraoculara, decolare de retina
Diagnosticul p ozitiv de retinoblastom este sus|ir.ut cu exam iuari imagistice: C T , RMN, ecografie
(calcificarile la nivelul tum orii - seninpatogi'om onic)
Retinoblastomul are tendinja de invazie la: nervul optic, coroida, extirrdere directa in SNC i
orbita, m etastaze in rnaduva o s o a s l rnetastaze sistem ic (iar). Netratat, retinoblastom ul invadeaza
nervul optic de-a lungul spajiului subarahnordian fi, apoi, piin interm ediul lichidului
celalorahidian, sistem ul nervos central.
Tratament
tinucleatie - urm ata de tratam ent chimio sau radioterapie
- . R adioterapia - iradierea externa RB este o tum ora radiosensibila
- Brahiterapie: plucu(ele radioactive, aplicate la nivelul sclerei de deasupra ium orii indicaia cand celelalte m etode de tratament au ejuat sau cand exista tum ori solitare peste
1 2 mm
- C him ioterapie este de prim a intense in tumorile bilaterale, in t'ormele de tum ori extinsc
- In caz d e retinoblastom cu extensie orbitala, intracranianfi sau m etastaze la distanla se
recom anda: extenteratie orbitara i chimioterapi^

P A T O L O G IA NERV U LU I O P T IC

Nervul opticeste al d o ilea nerv cranian $i este responsabil cu. transmiterea inform ajiei
vizuale de la ochi spre creier. Este format prin fuziunea fibrelor nervoase (stratul 9 al retinei,
respectiv axonii celulelor ganglionare) la nivelul papilei ?i are un traseu posterior panS la nivelul
chiasmei optice.
Iapila nervului optic (punctul de plecare a caii optice) este vizibila la examenul FO (cu
oftalmoscopul) sub form a diseului optic locul Jc convergenja a fibrelor nervoase retiniene -ji
locul de ie$irc i intrare a vaselo r centrale ale retinei.
- are contur bine delink, culoare galbui poriocaliu cu jum atatea temporala u?or mai palida,
papila este u$cr alu n g ita vertical, fund u?or ovalara. diam etrul orizontal de 1 ,8 m m , are
limite fiziologice variabile
la nivelul fejei anterioare a papilei se formeaza excavajia fiziologicS sau cupa optica care
este in raport cu corpul vitros;excava|ia fiziologicS, localizata central, lipsita d e axoni
este inconjurata de o m argine de culoare roz - inel neuroretiniari
marimea cupei corespunde marimii diseului; este foarte importanta aprecierea m arim ii
cupei pentru delinirea raportului cupa clisc
vasele centrale ale retinei palrund in ochi la nivelul diseului
Patologia nervului optic include o serie deafecfiuni vasculare, inflamatorii. traum atice ?i
tuinorale, care au ca stadiu final de evolutie atrofia fibrelor nervoase ?i pierderea ireversibila a
vederii.
Afec(iunile vasculare cel mai frecvent intalnite sunt staza pupilara (sau edemul papilar
<le stii/.a) $i nevritele optice ischem ice anterioare sau posterioare.
Bolile inflam atorii su n t rcprezentare de nevritele optice: papilita. nevrita optica
retrohulbara 51 neuroretinita
STAZA PAP1PARA
Sta/.a papilarS reprezinta edem atierea bilaterala a diseului optic secundara hipertensiunii
intracraniene ji este una din cele mai frecvente afectiuni ale capului nervului optic.
Etiopatogenie
lidem ul apare d atorita presiunii mecanice exercitate de hipertensiunea intracraniana, iar ace^ti
pacienji trebuie exam ina(i neurologic pentru diagnosticarea m asei intracraniene cauzatoare.
E xista multe m ecanism e de producere a hipertensiunii intracraniene, printre care:
- Leziuni intracraniene c u efect de masS (tumori, hem oragii, tromboze craniene d e sinus

venos)
-

Blocarea absorbjiei lichidului cefalo-rahidian LCR ( in meningite, hemoragii sau


traumatisme)
- Blocarea pasajului LCR la nivelul sistemului ventricular
- Hipertensiune sistemicS severa
- F.deniul cerebral postcontuziv.
T a b lo u clinic
D in punct de vedere subiectiv predom ina simptomele produse de hipertensiunea cranian a:
- cefalee mai agrcsiva la trezire 51 exacerbate de m anevra valsalva ?i de efortul de tusc
- grea (8 ?i vSrsaturi daca crejterea presiunii intracraniene este severs
- in form ele grave poate apare pierderea con$tien(ei, midriazS, deces

Acuzele vizuale inelud scaderi tranzitorii ale acuitatii vizuale cu durata de cateva. secunde.
Scaderea p en n an enta a vederii se produce tarziu in evolujia bolii, dupa aproxim ativ o luna, in
momeritul instalarii atrofiei optice.
La exam enul fundului de ochi se constata edem ul $i h iperem ia de la nivelul discului nervului
optic, inconjurat de mici hem oragii retiniene in flacara $i dilatarep Venelor care converg la acest
nivel.
In stadiile tardive pot apare ex u d a te ' dure. exudate moi cptoriiforme $i pliuri retiniene
circum feren|iale para-papilare, datorate efectului de masS al edem ului papilar.
D atorita lipsei acu zelor Vizuale $i tabloului clinic bogat, edem ul papilar se considers o afcctiunc
in care pacientulvede, doctorul vede (pacientul are. acuitate vizuala buna, iar medicul vede
ateclarea de la nivelul fundului de ochi).
P araclin ic
Exam inarea cam pului vizual prin perimetrie arata largirea petei oarbe.
Perimetria trebuie efectuatS periodic la pacientii cu hipertensiune intracraniana pentru a decela
defectcle incipiente de campvizual.
Se recom anda efectuarea exam enelor imagistice cu CT. R M N . angioRM N craniocerebral pentru
detectarea afecliunii cauzale.
Se im pune consult interdisciplinar neurologic, neurochirurgocal.
E volutie
Evolutia ISrS tratam ent este catre atrofie optica, care incepe sa se instalcze dupa trei saptamani de
la debut ?i care determ ina acuitate vizuala scSzuta perm anent $i defecte de campvizual.
T ra ta m e n t
Tratamentul este oriental catre hipertensiunea intracraniana $i consta in tratam ent general cu
diuretice ?i tratam ent chirurgical prin $unl ventriculoperitoneal.
In cazul leziuriilor ocupatoare de spatiu (tutnori, hem atoam e.abcese) se recom anda tratament
ncurochirurgical.

NEVIUTELE O PTICE
Nevritele optice reprezinta afectiuni inflamatorii ale nervului optic, iar in funcjie de aspeclul
oftalmoscopic, acestea se clasilica in:
Papilita
- Nevrita optica rctrobulhara (NORB)
N eurorctinita
Etiologie
Etiologia accstor inflam atii este in mare parte com una $i consta intr-o serie de boli
dem ielinizante, infecfioase, parainfec(ioase sau noninfeclioase. Pentru papilita, determinarile
etiopatogenice sunt m ai frecvent inflamatorii, nevrita retrobulbarS avand pe langa etiologia
inflamatorie ?i cauze dem ielinizante $i toxice. D eterm inarea inflam atorie sau infec(ioasa a
nervului optic poate apare in contextul unei boli infcc(ioase evidente, in care atingerea nervului
optic este corelata cu o sim ptom atologie generals de gravitate diferita.
B olile dem ielinizante sunt cea mai frecventa cauza de nevrita optica, mai ales in grupul
de varsta 20 - 50 de ani, ?i sunt reprezentate de scleroza m ultipla, boala Devic sau nevrite
dem ielinizante izolate.
- C a u /ele infecfioase generalc sunt bacteriene, virale sau parazitare 51 inelud mai frecvent:
sifilisul. tuberculoza, borelioza, virusul varicelo-zosterian, toxocarioza si toxoplasmoza
- O cauza foarte frecventa este reprezentata de infectiile de focar. Focarele de infec(ie care
pot genera 0 neuropatie optica pot fi localizate in vecinStatea ochiului: sinuzite, infeclii
dentare, am igdaliene sau la d is ta n t in colecistita, apendicitS, infec(ie renala sau genitala.
S inuzitele infecjioase pot induce papilita prin mai m ulte m ecanism e: invazie directa a
infec(iei, prin vascuiita ocluziva sau prin efectul m ecanic presional al unui mucocel.

Afec(iunile dentare sunt im plicate in produeerea neuropatiei optice prin gtanuloame


periapicale, procese apexiale, osteite periradiculare, carii penetrante sau pulpite cronice.
D in|ii im plicati sunt prem olarii f i primii molari superiori homolaterali
C auzele p a ra in fe c jio a se includ bolile eruptive ale copilariei sau reac(iile dupa imuntzSri
prin vaccin.

Sarcoidozafi vasculitele autoim une sunt cele mai frecvente cau/.e noninfec(ioase

Papilita
Fapilita reprezinta inflam a(ia capului nervului optic.
Tablou clinic
Papilita este de obicei unilateral^, iar pacien|ii acuza mca de la debut scSderea m arcata a acuitatii
vizuale $i am putarea cam pului vizual.
La exam enul fundului de ochi se constaia prezen|a edem ului papilar m oderat, asociat cu
hiperem ie fi hem oragii peripapilare in llacari.
in aceasta afec|iu ne se considers ca pacientul nu vede, doctorul vede (acuitatea vizuala este
niult scazuta. iar oftalm ologul vede edem ul papilar).
Sim plom atologie

Clinica

Stazapapilara

Pacientulvede - doctorulvede

Papilita

Pacientul nu vede - doctorulvede

NORB

Pacientul nu vede - doctorul nu vede

Pentru stabilirea etiologiei bolii se recom anda examene de laborator specifice fi consult
interdisciplinar (O R L , stom atologic, boli intecjioase) pentru stabilirea ctilogiei afectiunii.
F.volufie

'

Evolu(ia bolii fara tratam ent este variabila infunctie de boala cauzatoare.
Stadiul final este reprezentat de instalarea atrofiei optice.
Tratament
Tratamentul trebuie inceput cat mai repede pentru a impiedica produeerea atrofiei optice.
Este diferenjiat in functie de etiopatogenia afec;iunii:
In formele inflam atorii infec;ioase se recom anda antibiotic si este foarte importanta
recunoafterea eventualelor focare de infecjie fi asanarea acestora.
in afecjiunile dem ielinizante tratam entul consta in antiinflamatorii stcroidiene (prednison) si
vitaminoterapie.
Cele mai im portante linii de tratam ent folosite constau in adm inistrarea de
- A ntibiotice cu spectru larg
- Corticosteroizi
- Antiinflam atoare nesteriodiene
- Vasodilatatoare fi neurotrofice
Nevrita optica retrobulbara
Nevrita optica retrobulbara (N O RB ) reprezinta inflama|ia nervului optic in portiunea retrooculara, respectiv intre papila fi cliiasm a optica.
NORB poate apare in aceleafi boli fi sindroam e ca fi papilita, fi este mai frecvent u n ilateral.
Toxicele exo ?i endogene pot produce neuropatie optica posterioara retrobulbara
- alcool m etilic prin consum accidental produce o form a supraacuta de neuropatie optica
posterioara cu instalare rapidS a atrofiei optice. Starea generala poate fi foarte grava cu
varsaturi, cram pe abdom inale, convulsii fi coma, uneori deces

alcool etilic - determ ine cea mai frecventS formS de neuropatie' optica toxica retrobulbara
cu evolujie asimetrica, progresiva, mai accentuata cand consum ul de alcool se asociazfl
cu fumat excesiv
alte toxice exogene tricloretilen, sulfura de carbon, benzol, fenol, etambutol, izoniazida

Tablou clinic
Asem anator papilitei. pacienjii dcscriu scaderea im portanta a acuitatii vizuale insotita urieori de
dureri retrooculare sau orbitare $i de semnele bolii de baza.
Din punct de vedere clinic, la examenul fundului de ochi in NO R B nu apar modificSri
patologice.
Paraclinic
lYriinetria evidcntiuza defecte centralc (It c;imp vizual la eulorile roju ji vcrde. Si trebuie
cfectuata periodic pentru a cvidenjia evolujia bolii.
Evolujie
Evolujia lara.tratament depinde in primul rand de boala de bazS, variind intre rcmisie rompleta $i
atrofie optica uni- sau bilaterala.
Tratament
Tratamentul trebuie instituit cat mai rapid ->i consta in adm inistrarea sistem ica a ageiuilor antiintlamatori cortico-seroizi i non-steroidieni. precum ^i a antibioticelor cu spectru larg.ln formele
toxice paralel cu intreruperea toxicului. se administreaza vitam ine din grupul B.
Neuroretinita
Corespunde starii patologice in care edemul intlamator se extinde $i la retina juxlitbulbara.
La exam enul FO Pe langa edem atierea diseului optic, retina este edem ajiata, cu aspect tulbure.
cenu^iu, v enele sunt dilatate, in regiunea maculara poate exista un aspect caracteristic dc stea
maculara .
NEUROIATIA OPTICA ISCHLM ICA ANIT.KIOARA
Neuropatia optica ischeinica anterioara (NOIA) este cauzata de un accident vascular ocluziv la
nivelul vaselor de sange care iriga capul nervului optic, ce induce o infarctizare parjiala sau
to tals la acest nivel.
NOIA este o afectiune intalnita tipic la pacienti cu varsta peste 50 de ani si este mai frecvent
unilaterala.
C la s if ic a re

NO IA este clasificatadin punct de vedere etiologie in forma nonarteritica $i forma urteritica.


Forma nonarteritica apare la pacienti cu hipertensiune arteriala, diabet zaharat,
hipercolesteroleniie sau sindrom antifosfolipidic.
F o rm a u rte ritic a apare in arterita cu celule gigante Horton.
Tablou clinic
Pacienjii acuza o scadere bruscS, im portanta ?i permanents a acuitSjii vizuale, asociata cu defecte
de camp vizual. Pierderea vederii se constata de obicei dim ineaja la trezire $i nu sunt descrise
fenom enc vizuale premonitorii.
In form a nonarteritica pacienjii nu acuza dureri, dar in boala Horton apar dureri
perioculare, cefalee, claudicajie la m asticajie ?i fenomene vizuale prem onitorii precum fosfene ^i
tulburari de vedere.
Aspectul fundului de ochi este tipic, cu edem papilar moderat asociat cu paloare intensa la
nivelul diseului datorita ocluziei vascularizajiei la acest nivel.
Evolujie $i prognostic
Prognosticul vizual este mai bun pentru form a nonarteritica $i foarte prost in fonna arteritica,
datorita riscului m are de recidiva $i afectare bilaterala.
Tratam ent
Tratam entul consta in adm inistrarea de vasodilatatoare, tratamentul bolii de baza$i administrarea
<ts

sistemica a corticostcriozilor.
Tratamentul anti-inflam ator e s te de lunga durata ?i este indicat pana la rem isia sim ptom elor 51
nortnalizarea m arkerilor serologiei de inflama|ie.

ATROFIA OPTICA
Atrofia opticS este o degenerescen|5 ireversibila a fascicolelor pregeniculate ale nervului optic
(cilmdraC$ii celulelor ganglionare ale retinei). Atrofia optica obandita reprezinta stadiul final dc
evolutie al afectiunilor nervului optic ?i se clasitica in primara $i secundara.
Atrofia optica prim ara ap a re intr-o serie de afectiuni retiniene. coroidiene si de nerv optic, fjjra
antecedente de edem papilar.
Atrofia opticS secundara e s te preccdata dc edematierea capului nervului optic.
Atrofia poate fi difuza sau sectoriala. in funcfie de sediul leziunii.
Etiologie
In eiiologia atrofiei optice su n t incrim inate o serie de cauze de tip inflam ator (papilita, NORB),
vascular (NO IA ), traum atic, toxic (intoxicajia alcoolo-tabagica), dogenerativ sau tumoral.
Tahlou clinic
Atrofia optica este caracteriz.ata din punct de vedere subicctiv de scaderea parjiala sau completa a
acuitatii vi/.uale, asociatS cu am puta|ii de camp vizual.
La examinarea fundului de ochi se observa papila all>si -palida si plata, larSedem prezent la
acestnivel i cu reducerea num Srului vaselor mici dc pe suprafata papilei.
Tratament
Tratamentul cu vasodilatatoare ?i vitam inoterapie poate fi eficient doar in fonnele cu afectare
partiala. pentru a incerca lim itareaex tin d erii atrofiei optice

T R A U M A T IS M E O C U L A R F
Traum atismele oculare reprezinta descftrcari intem pestive de energie sub diferite forme
asupra ochiului $i anexelor sale.
Dupa natura energiei care acjioneaza asupra ochiului pot apare
I .Energie rnecanica - plagi, contuzii (dupa suprafata de im p a c t): .
2 .Energie tcrmica, u.v. ~ arsuri fizice
3.E nergiechim ica - arsuri chim ice
Traumatismele globului ocular pot ft clasiticate astfcl :
l.Trnum atisnie cu glfrh ineliis :
1.a. Contuzii
1 .b.lIagi nepenetrante
1.c.Corpi strSini su p e rficiaii.
2Trnuniatisme cu glob ocular desehis :
2.a.Rupturi sau plagi contuze-determ inate de contuzii severe ce com prim a continutul ocular
rezultand for|e care acfioneaza din interiorul globului spre inafara. Acestea survin la distanja dc
locul impactului $i se acom pam azS de hernicri importante ale continutului o c u la r .
2 bFlagi-dctenninate de obiecte ascufite i forje care acjioneaza din afara infiuntru
b.2.1 Traum atisme penetrante au; o singura intrare acolo unde au penctrat sclera sau cornea
b.2.2-Traum atism e soldate cu corpi straini intraoculai'i-presupun o plaga penetranta dar cu alte
im plicatii patogeniee
b.2.3.Traum atisme perforante soldate cu o plaga de intrare i una de ie$ire. determinate de
acela?i o b ie c t.
Rezultatele functionalc in traum atism ele oculare depind un factor terapeutic cu implicatii
prognostice majore - factorul timp sau caracterul de urgcnta a acestora In cazul
traum atism elor soldate cu glob ocular desehis. orice am anare a intervenfiei privind extractia unor
corpi straini intraoculari sau a tratam entului antibiotic poate influecn(a decisiv $i ircmediabil
prognosticul.
PLAGI
Traum atism ele pleoapelor si ale sistem ului lacrimal
Pot surveni ca urm are a ac[iunii unor obiecte ascufite rezultand traum atism ele penetrante
Plagile taiate au marginile bine delim itate si fSra pierdere de tesuturi iar cele contuze sunt
neregulate $i prezinta avulsii partiale .
Plagile intepate desi mai putin im presionante in itia l, prezinta riscul contam inarii.
Examen clinic
- Determ inarea extinderii palpebrale si orbitare a leziunii
- Exam inare completa a ochiului afectat pentru a exclude orice traum atism ocular ce ar
deveni astfel prioritar ca tratam ent (corp strain intraocular) completatS in caz de
suspiciune cu alte invesigatii:R x orbitar , echografie, tom odensitom etrie
Tratament
Proflaxia tetanosului in toate cazurile;la pacientii cu im unizare antitetanica incerta $i rise
potential crescut( plagi intepate ,mediu teluric ) se vor administra 250 UI im unoglobulina
antitetanica IM .
Indepartarea corpilor straini de la nivelul pligii, prin spalarea acesteia cu ser fiziologic
0(1

. adm inistrat cu presiune din seringa.


A ntibioterapie profilactica in cazul plagilor cu m are probilitate de suprainfecjie sau a
celor intepate C and plaga intereseaza canaliculul lacrim al superior sau inferior este obligatorie refacerea
integritatii ariatomice a acestuia $i prevenirea obliterarii cicatriceale prin- cateterizare si
pastrarea pe loc a cateterului lubrefiat cu un unguient oftalmic pana la epitelizarea
canaliculului.
Plagile conjunctivale
Subiectiv- senzatie d e corp strain ?i iritajie ocular, apam te dupa un traum atism relativ minor.
O biectiv -chem ozis , hem oragie subconjunctivala $i plaga co n ju n civ ali .
Plagile mai m ici dc 10 m m nu necesita sutura, cele mai marj se vor suture cu tire resorhabile 8-0
De fiecare data se vor adm inistra antibiotice topic sub forma de unguent $i pansament.
Plagile orbitare
Pot in.teresa global ocular dar fi nervii, muchii oculpm otori avjind ca rezultat slrabisme
paraliiicc $i diplopie.
I.ezarea vaselor orbitare produce hematoaine orbitare.
Infectarea plag ilor orbitare duce la aparijia celulitei orbitare, abces sau flegmon orbitar
Eroziunile c o m een e
A par in u rraa unor traum atism e cu impact direct sau tangential asupra corneii (unghii , foi de
hartie, lentile de contact) determ inand dureri acute , fotofobie, incelo^area vederii i senzajie de
corp strain
Eroziunea se obiectiveaza prin colorafie cu fluoresceina .In toate cazurile se elimina prezenta
corpilor straini inclavati in conjunctiva tarsala prin eversia pleoapei ,se cauta prezenta unui
eventual infiltrat strom al iar in caz de suspiciune de plaga com eana penetranta se va face testul
Siedel cu fluoresceina 2% .(dupa instilarea fluoresceinei se aplica o presiune moderata pe globul
ocular -in caz de plaga penetranta fluoresceina se va dilua la locul plagii prin eliminarea umoarei
apoase la acest n iv e l)
Tratam ent
cicloplegice, antibiotice -unguent,antim flam atorii nesteroidiene i pansament; in locul
pansam entului se poate folosi o lentila de contact terapeutica !ji atunci in local
unguentelor utilizam coliruri .La eroziunile survenite prin corpi vegctali sau lentile de
contact se va lua in considerare posibilitatea contam inarii cu fungi sau agenfi gram
negativi.
Plagi ?i rupturi corneosclerale
Exam enul clinic
In cazul plagilor se va efectua testul Seidel pentru a stabtli daca acestea sunt sau nu penetrante .
Tratament
Plagile corneene nepenetrante (Seidel negativ) mai mici de 2mm ji situate in afara
axului optic se vor trata medical cu antibiotice topic, cilcloplegice , aplicarea unei lentile de
contact care p erm ite o b u n i integrar.e a pacientului si adm inistrarea tratam entului topic .Se va
urmari ziinic pacientul cu atenjie la riscul infectios -infiltrat local. Dupa epitelizare se pot
adm inistra antiinflam atorii steroidiene topice .
Plagile sclerale nepenetrante se vor exam ina , efectuandu-se o peritomie a zonei de
suspiciune cu expunerea sclerei interesate .Dupa confirm area caracterului nepenetrant al acestora
, se va sutura conjunctiva dac& prezinta plagi mari .Se aplica un unguent antibiotic $>i pansament
sau un scut de protectie .Unguentul se va adm inistra de 3-4/zi $i dupa vindecarea conjunctivci
(fluorotest negativ ) , se continua tratamentul cu antibiotice topice si antimflamatorii to p ice.
Plagile si rupturile corneosclerale survin in cadrul unor traum atism e severe soldate cu

leziuni ale structurilor oculare -re tin a , cristalin, prolabSri ale v itro su lu i, c o ro id e i, retinei $i corpi
straini intraoculari .in aceste situa)ii intervenjia chirurgicala se efectueaza su b anestezie generals
dupa o clarificare diag n ostics prealabilS (echogratii, Rx oculo-orbitara)
Plagile co m eene cu hem ie de iris sau de vitros se vor iriga abundant cu ser fiziologic
sau B SS, se vor exarnina membranele herniate iar cand plaga este mai veche de 12
ore ,sau irisul pare neviabil sau contaminat acesta se va rezeca
Sutura plagilor corneene cu tire 10-0 nylon m onofilam ent plasate separal la aceeasi
profunzim e de o parte ?i alta a plagii la 80-90% d in grosim ea c o rn e ii.
C ataracta traum atica nu va li tratata in acest tim p chirurgical .
Daca ex ista endoftalm ita se va efectua vitrectom ie ?i adm inistrare intravitreana de
antibiotice (vancom icina) Corpii straiui intraoculari se vor extrage de urgenta pentru a
dim inua riscul de endoftalm ita $i metaloza .C and nu exista endoftalmita dar
anam neza aratS rise crescut se poate lua in considerare injectia intravitrcatia de
antibiotic .
Postoperator se va urmari: prevenirea infec|iei. controlul inflamatiei, controlul TIO.
controiul cicairizarii com eene.
T raum atism e o c u la re p e r fo r a n tc
Traiim atism ele oculare perforante sunt acele traum atism e in urma carora globul ocular a
suferit doua plagi; o plagS de intrare prezenla de reguia la nivelul segmentului anterior $i una de
ie.^ire siiu atain polul posterior $i produsa de acelati factor traum atic.
Plagile dc iesire din cadrul traumatismelor perforante su n t de fapt rupturi oculare ; rezulta
in urma unei for(e ce actioneaza din interiorul globului spre Inafara antrenand ?i o parte din
continutul ocular. D aca plaga de intrare poate ti examinata cu usurinta cca de iesirc este dificil
de identiticat C an d plaga de ieire se afla posterior de ecuator, este mai bine sa asteptSm
vindecarea sa spontanS aproxim ativ 10 zile. apoi se recurge la vitrectom ie .
Tratamentul plagilor anterioare se va electua in urgenja, sub anestezie generala
(inflamatia orbitarS predispune la produeerea unor hem atoam e masive 111 caz de anestezie
retrobulbaraS) i va consta in sutura plagilor corneosclerale, repozijia sau rezectia menibranelor
herniate, rezec|ia vitrosului prezent in plaga cu refacerea CA; toate acestea dupS ee s-a efectuat
profilaxia antitetanica ?i cea antibiotica pe calc i.v.
in cazul un o r C SIO (explozii cu corpi multipli) acestia se- vor extrage in acelai timp
operator daca sunt m agnetic! iar in cazul celor nemagnetiei dupa sutura plagilor segmentului
anterior, in prim ele 24 de ore.
in lipsa C S IO intervenjia pe ruptura posterioara se va efectua dupa aprox. 10 zile .Cand
dupa 1 0 zile ochiul n u percepe lum ina , se va efectua direct evisceratie pentru a indcparta riscul
unei oftalmii sim patice prin pfistrarea unui ochi nefun|tional cu hernieri ale uveii prin ruptura
scleral 4
Oftalmia simpatica
Oftalmia sim paticS reprezintS 0 panuveitS bilaterals granulom atoasa care poate sS se
declanseze la un interval variabil de la cateva zile pana la cateva deeade de la un traumatism
ocular perforant.
Ochiul care a suferit traum a inipalS se numeste ochi (d e c la r a to r) simpatizat iar cel
congener initial sanatos este ochiul sim patizant.
B oala se c o n s id e rs d e n a tu ra a u to im u n a .

In cazul traum atism elor perforante cu atingere uveala (sau in urma interventiilor
chirurgicale) anum ite autoantigene retiniene sau uveale care in mod normal nu au acces in
circulatie, pot ajunge in lim faticele locale putand declan$a 0 reactie autoimunS impotriva tuturor
structurilor ce contin aceste antigene atat cele ale ochiului declansator , cat ?i ale ochiului
simpatizant care se va solda cu o inflamatie granulomatoasa difuza a uveii dar cu coriocapilarele
?i retina indemne .

Diagnostic
- L a un interval variabil de la evenimetul traum atic sau chirurgical apar primele
sim ptom e la ochiul declansator: acesta devine in lla m a t, dureros , hiperlScrimos.
- L a scurt .timp fenom enele devin hilaterale $i la ochiul congener pana atunci indenm,
incepe sS scada vederea, initial pentru aproape , cu fotofobie , hiperlacrim are ,
congestie p erikeratica i durere .
- E xam enul biom icroscopic; congestie oculara de tip ciliar . prezenta u n o r.celu le
flotante . reactie Tyndall in UA fi vitros ?i precipitate retrocom eene. Fiecare din
aceste m anifestari apare m ai inlai la ochiul declansator $i apoi la cel simpatizant.
Tratament .
Corticosteroizi sistem ic: Prednison 1-1,5 my/Kjz corp/zi po
Steroizi topic Irednisolon aeetat 1% o pic/ora
Cicloplegice A tropina sulfat 1% x3/zi

In cazurile refractare sau care nu tolereaza doze sis'em ice mari dc stetoizi se rccuigc la
tratanient citotoxic/im iinosupresiv folosind M etrotrexat, Azatioprina. Cloram bucil sau
Ciclosporina
Irojilaxie
Cea m ai eficienta profilaxie a oftalmiei simpatice este tratam entul microchirargical c o re d
al oric8 rei plagi o culare . evitarea inclavarii unor porfiuni de uvee (iris, coroida) in incizii
sclerocom eenc. in tim pul unor interventii chirurgicalc (ex.operatii glaucom) si
eviscerarea precoce a unui ochi traumatizat care a pierdut functia vizuala
Risciil oftalmiei sim patice scade daca evisceralia unui astfel de ochi se face in primele
doua saptamani de la accident
- O data aparute sem nele oftalmiei simpatice evisceralia pare sa nu mai aiba sens mai ales
card ochiul sim patizat mai arc o vedere i;it de scazuti . pentru ca reacjia poate afecta mai
mult ochiul sim patizant (indenm ) astfel incat ochiul sim patizat ar putea deveni ochiul bun

CORPI STRAINI
Corpii striin i conjunctivali
Apar in urrna unor explozii sau accidental (rafale de vant, accidcnte casnice minore ), se
gisesc infipti in conjunctiva bulbara sau cea tarsala $i determina o senzatie suparatoare , iar cand
erodeaza cornea se adauga d u r e r i, hiperlacrim are. blel'arospasm .
F ragm ented de insecte $i corpii vegelali au un rise inflam ator ?i inlectios ridicat .
In loate situatiile conjunctiva se va exaniina dupS o anestezie to p ici cu alcaina sau xilina
2 %, acordand o aten(ie sporita fom ixurilor conjunctivale si conjunctivei tarsale .
Corpii superficiaii se vor indeparta prin spalare cu ser fiziiogic, iar cci infipti in
conjunctiva cu ajutorul unei pense sau tam poane.
De fiecare data se v a testa integritatea epiteliului corneean cu fluoresceina .
Principalul m ijloc de aparare a comeii-un tesut im unodeficitar , il constituie integritatea
sa anatomica, de aceea orice afectare a acesteia necesita prevenirea infec)iei (antibiotice) si
proiuovarea epitelizSrii (p an sam en t)
Corpi strSini corneeni
Sunt rezultatul unor traum atism e a caror energie nu a fost suficienta pentru a penetra
cornea.
Istoricul va preciza posibila natura vegetala sau anim ala a corpilor straini. Cel mai
frecvent natura corpilor straini este metalica ?i ace?tia pot determ ina un infiltrat stromal prin
oxidare locala sau un infiltrat de natura infectioasa .
Cand sunt m ai veclti de 24 de ore pe langa infiltratul strom al poate aparea o uveita
anterioara cu hipopion.

in n

O ch iu l se exam ineazS cu atenfic dupa o anestezie topica , exam enul cu fluoresceina a rats
afectarea epiteliului com ean $i trebuie sa exclude o plaga penetranta prin testul Siedel.
In caz de suspiciune de corp strain intraocular (hipopion, explozie, corpi straini multipli)
se practica Rx oculo-orbitara; echografie
Tratament
- C orpji com eeni se vor extrage sub anestezie topics , la biom icroscop ,cu indepartarca
in elului de rugina avand grija sS nu accentuam leziunile strom ale a cSror vindecare ar
d eterm ina aparitia unor leucoame .
- T ratam ent topic cu : antibiotice unguente, antim flam atorii neslcroidiene . cicloplegice si
pansam ent panS la epitelizarea corneii .

Corpii straini intraoculari


T raum atism ele soldate cu corpi straini intraoculari survin in circum stante speciale. in care
fie lovirea unor corpuri dure intre ele, fie polizarea unor obiecte poate duce la despri ndcrea
a c c id e n ta l a u n o r fragm ente mici, c t vor fi projectate cu viteza m are
implicit energie m are
asupra ochiului de regula heprotejai.
Istoricul afla circum stantele producerii accidentului , probabilitatea existentei unor
fragmente de dim ensiuni mici fi energie m are proiectate asupra ochiului , incidenta asupra
o ch iu lu i, natura acestora m etalica. m agnetica sau nem agnetica $i gradul lor de contaminare .
Examen clinic
- O rice p lag a com eeana penetranta verificata prin testul Siedel ?i produsa in conditii dc
proiecfie a unor fragm ente cu energie mare ?i tiu prin in)epare este suspecta dc asociere
cu corp strain intraocular.
Se evidentiaza plaga sclerala amenul sau com eana penetranta pe un ochi hipoton . C'A
m ica , hifem a, pupila deformatS , cristaloida anterioara rupta cu m ase hem iind in CA .
uneori plagi ale irisului prin care herniaza m ase cristaliniene $i vitros acompaniate de
hem oragie vitreana.
D aca locul de intrare (scleral) se evidenjiaza cu dilicultate, nu se vad modificari ale
segm entului anterior ?i acuitatea vizuala este buna .In aceste cazuri dupa dilalarea pupilci
exam enul oftalm oscopic indirect cu indentatie pentru poate localiza corpul strain .
Dac3 m ediile o pennit se va face o examinare a FO .
Prezenfa cataractei, hifem ei sau a hem oragiei vitreene im pune exam en echografic pentru
a localiza CSIO ?i a aprecia starea vitrosului (hem oragie, endoftalm itS, decolare de
retinS).
- Cand h ifem a , cataracta traumatica sau hem oragia vitreana nu perm it examinarea FO dar
exista suspiciunea existentei corpilor straini intraoculari se vor efectua Rx oculoorbitar
pentru corpi radioopaci , echografie sau CTscan pentru cei care nu sunt radioopaci sau
cand dorim o buni pozitionare .
Prognosticul vizual al unui traum atism soldat cu corp strain intraocular depinde de urmatorii
factori:
- G radul de contam inare a corpului strain fi circum stan(ele de aparijie (m ediu contaminat)
reprezinta cel mai periculos factor de rise ; poate duce rapid atat la pierderea func(ionala
cat $i la cea anatom ica a ochiului. Orice corp strain intraocular se va considera
contam inat $i va necesita instituirea de urgenta a unui tratam ent antibiotic intravenos
- L eziunile determ inate pe traiectul intraocular al corpului strain ; plaga com eana, colobom
irian, cataracta, luxatie -subluxatie cristalin , hifem a .hem oragie vitreana. Leziuni
determ inate la impactul cu structure ce a oprit corpul sau 1-a deviat; leziuni retiniene
m aculare , param aculare , paracentrale , periferice , leziuni coroidiene, leziuni ale NO .
- Toxicitatea corpului strain ;fierul determina hem osideroza , cupru determ ina calcoza
Dupa suspectarea sau docum entarea prezentei corpului strain intraocular se face profilaxia
tetanosului $i in cep era tratam entului antibiotic ; se adm inistreaza antibiotice topic . un unguent

antibiotic , pansam ent $i pacientul se trimite imediat la un serviciu de urgente de chim rgie
oculara
Tratam ent
Se v a realiza proxilaxia tetanusului tn toate cazurile .
D upa docum entarea cat m ai urgenta a prezeajei $i lo cali/irii CSIO se trece la extractia sa
urgent.!
Corpii straini prezenti in C A se vor extrage de urgen(a practicandu-se o ineizie
corneosclerala la nivelul limbiiltii cat mai aproape d? acejtia i extragera lor cu
electrom agnetul atunci cand su n t magnetici sau cu pensa in celelalte cazuri.
Cand sunt inclavaji in iris sau in unghi se va realiza decolarea blanda a acestora folosind
stibstan(e v&scoelastice sau o spatula fina .
Extrac(ia corpilor straini vitreeni magnetici se va face cu ajutorul electrom agnetului
printr-o ineizie paralclS cu lim bul plasata la nivelul pars plana (4mm posterior de limb).
- In cazul corpilor straini vechi dc cateva zile ce au dezvoltat aderenjc sau a celor
ncm agnetici cxtrac(ia se va face prin vitrectomie prin pars plana precedata in caz dc
cataracta de lensectomie
C and exista hemoragie vitreana se va face vitrectom ie , dezinclavarea CSIO $i exiractiu
acestuia cu pensa avand grija s3 sc largeasca incizia atat cat sa perm its trecerea acestuia
D upa extractia CSIO se va exam ina locul de im pact $i protilaxia decolarii retiniene prin
retinopexie laser sau crioaplicatii in cazul lezuinilor retinei periferice.
C orp ii straini intraorbitari
S u n t consecinta plagilor orbitare. C orpii straini vcgetali dau reactii inllam atorii intense si trebuie
ex:r.i.>i im ediat
CON I'UZII
C ontu/.ii orbitare
,
Se insofcsc de apari(ia de:liemoragii, hem atoam e intraorbitare i fracturi ale peretilor oso$i ai
orbitei.
- Fractura canalului optic provoacg com presia directs a nervului optic cu atrofie optica.
- Fractura peretelui medial orbitar cu interesarea sinusului etmoid produce aparijia
em fizem ului palpebral ?i conjuntival (se accentueazS cand pacientul sufla nasul)
C ontuziile palpebrale determina echim oze i hematoame palpebrale.
C on tuzii oculare
C ontuziile oculare survin in urma unor traum atism e in care agcntul traumatic are o suprafatS mai
m are decat cea a par|ii anterioare a globului ocular , rezultand o com presie a globului intr-o
cavitate rigida -orbita.In urma acestei com presii globul ocular sufera o deform are in sensul
scaderii axului antero-posterior cu scurtarea acestuia de panS la 40% ., cu cresterea brusca a
presiunii oculare i distensia regiunii ecuatoriale . Dupa locul de descarcare energetica maxima
si im p licit efect m axim exista urm atoarele sindroam e contuzionale:
S in d ro m u I c o n tu zio n a l al se g m en tu lu i anterior (F renkel)
S in d ro m u l co n tu zio n a l al se g m en tu lu i interm ediar
S in d ro m u l co n tu zio n a l al seg m en tu lu i posterior (Berlin)
S in d ro m u l co n tu zio n a l al se g m en tu lu i anterior(Frenkel)
S indrom ul Frenkel poate cuprinde urm atoarele le z iu n i;
C ontuziile corneene
Cand acestea au o intensitate m ica apare un edem epitelial tara interesarea stromei sau
endoteliului iar in cazul unor traum atism e severe , endoteliul este afectat rezultand un edem
cornean inelar sau chiar rupturi ale m em branei Descemet cu edem com ean a c u t.
T ra ta m e n t:

in cazu l c o n tu z iilo r m in o re cu afectarea e p ite liu lu i s e re c o m a n d a unguent antibiotic ,


p an sa m e n t s a u le n tila d e contact terapeuticS $i a n tib io tic e to p ic ,
cand se a c o m p a n ia z a d e fenom ene inflam atorii se a d a u g a antiiN flam ato rii n esteroidiene
sau s te ro id ie n e d u p S e p itelizare
in c az d e a fe c ta re e n d o te lia la se v or ad m in istra so lu jii h ip e rto n ic e (so l.N a C l 5 % ) to p ic in
aceste s itu a tii v e d e re a se recupereaza dupS c irc a 3 luni
Irita traumatica c u fo to fo b ie ,sca d e re m oderate a AV
in fla m a tie m oderata a segm entului
an te rio r
Rupturi tile sfincteruluipupilar cu m idriaza $i fotofobie.

Riipturile radiare ale irisului


Iricbdiali.a- d e z in se rtia ra d a c in ii irisului dc corpul c ilia r , p o a te d e te rm in a diplopii m onocularc
d a r in perioada a c u ta su n t in s o tite de grade diferite de h ife m a (s a n g e in c am era anterioara)
Recesia unghiului re p re z in ta o ruptura intre fascicolul circ u la r $i c e l longitudinal al m uschiului
ciliar (vezi g la u c o m s e c .re c e sia unghiuhii ) se pot c o m p lic a c u e n d o te liz a re trabeculara tardiva si
glaucom s e e u n d a r .
Ciclodializa re p re z in ta o d e c o la re a corpului ciliar care sc p o a te viz u a liza gonioscopic ca un
spatiu situat in tre
b a n d a ciliarS $i pintenul scleral .C a u r m a r e a deschiderii spatiului
sup racoroidian a p a re o c r e jte r e a elim inarii de UA d a r $i o s c S d e re a producerii acesteia cu
hipotonizarea g lo b u lu i a c u la r

Hifema rep rezin ta p re z e n ja san g elu i in C A . Apare s e e u n d a r ru p e rii v a se lo r iriene sau cercului
arterial al irisu lu i .C a u rm a re a ortostatisniului san g ele are te n d ir.ta de a se acum ula inferior .
A laturi de riscul re c id iv e i s e v a urm ari 110 ce poate create b ru s c p rin b locarea trabeculara cu
hem alii .
Asocierea hifemei cu hiperiensiune oculara duce la impregnareu corneii cu produsi dc
degmdare ai hemoglobinei - hematocornee .
Subluxatia cristalinului a p a re d ato rita distensiei reg iu n ii e c u a to ria le $i deform arii axului antero
posterio r care so lic ita z o n u la p a n a la ru p era acesteia pe atiu m ite p o rfiu n i

Sind ro m u l co n tu zio n a l al se g m en tu lu i intermediar


U rm atoarele leziu n i fac p a rte d in sindrom ul contuzional al s e g m e n tu lu i o c u la r interm ediar :

Avulsia bazei vitrosului s u rv in e seeu n d ar distensiei re g iu n ii e c u a to r ia le i se vizual izeaza ca o


banda alb ic io asa la n iv e lu l orei serrata . O data e v id e n jiata a v u ls ia bazei, se vor c iu ta si
even tu alele ru p tu ri re tin ie n e p e rife ric e sau dialize retin ien e c e o a c o m p a n ia z a de regula
Hemoragie vitreana p o a te a p a re ca urm are a tracjiunilor d ire c te a s u p r a va se lo r retiniene in urm a
m i^carilor de e x p a n s iu n e i c o n tra c tie a regiunii ecu ato riale sau a u n o r rupturi retiniene care au
prins $i vasele o ri p rin d re n a ju l u n ei hem oragii coroidiene in vitros
Rupturi si dialize retiniene
su rv in in cazurile de c o n tu z ie cu s a u la ra hem oragie vitreana .
D ializa retin ian a e ste o d e z in se rtie a retinei la nivelul o rei s e r ra ta , su rv in e mai frecvent in
cad ran ele su p ero n azal iji in fe ro te m p o r a l.
Rupturile coroidiene p o t s u rv e n i p rin m echanism direct in a p ro p ie re a o rei serrata , sau indirect
la nivelul p o lu lu i p o s te rio r c a n d a u un traiect concentric d is e u lu i o p tic .

S in d ro m u l contuzional al se g m en tu lu i posterior (com m otio retin a e-ed em Berlin)


A pare du p a co n tu zii $i re p re z in ta o separare a seg m e n te lo r e x te m e ale fotoreceptorilor.S e
p ertu rb s arh ite c tu ra n o rm a la a re tin e i cen trale cu afectarea tra n s p a re n te i a ce ste ia i aparijia unui

aspect albicios al acesteia .


Leziuni contuzionale ale segm entului posterior:
Gauru maculara traum atica
Retinopatia Purtscher este o ischem ie retiniana cu zone retiniene albicioase $i hemoragii
Octuzia ACR posttraum atica
Sindromul. agresiunii. infantile
Contuzia epiteliului pigm entar retinian

Rupturile coroidiene poslconluzianale

ARSURILE O C U LA R E
Arsurile o c u la re sunt tra u m a tis m e in cursul c a ro ra are loc o d e sc a rc a re brU sca de e n erg ie
radianta
sau
c h im ic a a s u p r a och iu lu i $i anexelor sale cu d e clan $ area u n o r fenom ene
fiz.iopatologice c o m p le x e , c u e v o lu tie d e lu n g a Ju ra ts . care a fe c te a z a sev e r fu n c tiile su p rafetei
oculare .

Agenjii etiologici in arsurile oculare pot fi: lichide fierbin|i (arsuri term ice), radiatii
ionizante sau U.V', substante activ e chimic (arsurichim ice)
A rsurile term ice
Survin in urm a contactului direct al ochiului cu gaze, lichide tierbin|i sail metale topite .
Arsurile termice a fe c te a z i superficial portiuni mari din suprafata oculara .Ele pot determ ina
afectari ale staticii palpebrale prin cicatricile pe care le indue , leziuni com eene si rareori .
perforatii corneene
Sim ptome in forrnele su p e rfic ia l au sim ptom ele unei eroziuni corneene:
lotofobie,inceto?area vederii c a urmare a del'ectelor epiteliale . hiperlacrim are reflexa .
discomfort . senza(ie de corp strain , i durere.
O bicctiv : afectarea corneii $i conjunctive! m ergand de la keratita punctata superficial^
difuzS pana la dez.epitelizare com ean a completa acompaniate dc o rec|ie iridociliara cu mioza ,
durere si ochi rosu iai uneori corpi straini . resturi de metal sau plastic in fornixurile
conjunctivale.
Tratament: in regim de urgen{a; se vor eversa pleoapele ?i se vor indeparta corpii straini
resturile tisulare necrozate p rin iriga(ii oculare cu ser fiziologic, solu(ie Ringer . profilaxia
tctanosului,
antibiotic to p ic (unguient) -tobramicina. nortloxacina,
antintlam atorii
nesteroidieue, cicloplegice , analgezice ?i pansament ocular sau lentila de contact terapeutica
pentru reepitelizarea corneii.
Arsurile cu ultravioletc
D eterm ine o keratita punctata superficial ini(ial asim ptom atica , ulterior (dupa cateva
ore) foarte dureroasS .
Survin cel mai frecvent in urma sudurii cu arc voltaic lara ochelari de protectie , dar ?i la
cei care petrec m ult tim p pe suprafeje inzapezite (orbirea zapezii) sau pe m are fSra protectie .
Diagnosticul se pune p e anam neza ti exatnen clinic
Tratament :anestezice topic , cilcoplegice (combat durerea) antibiotic topic, lentila de
contact terapeuticS ?i lacrim i artificiale .
Arsurile chim ice
Dupa natura egentului chim ic exista arsuri cu acizi $i arsuri cu baze.
Arsurile cu acizi
Acizii ajun$i la suprafa(a oculara disociaza in ioni de hidrogen ?i anioni ;hidrogenul
scade pHul local $i d eterm in a leziuni directe ale suprafejei oculare iar anionii detennina
denaturarea i p re c ip ita re a p ro te in e lo r autolim itand a stfel patrunderea lor in p rofunzim e.

Arsurile cu baze
Bazele disociaza la nivelul suprafe(ei oculare in ionul hidroxil ?i un cation . Patrund
rapid in CA aprox 5-15 m in afectand iris u l. cristalinul , corpul ciliar ?i trabeculul .
H idroxilul reac|io n eaza cu lipidele din m em branele celulare, pe care le saponifica
distrugand celulele ?i favorizand penetrarea sa in adacim e producand ?i hidroliza colagenului
stromal.Cationii interac(ioneaza cu glicozaminoglicanii si cu gruparile carboxil(COOH) de la
nivelul colagenului strom al. Hidrogenarea glicozaminoglicanilor produce pierderea claritatii
stromei. H idrogenarea fib rilelo r de colagen provoaca scurtarea ?i ingrosarea acestora, distrugand

iix u ii

iki 1 1u n i ixm m n n

structura tridim ensionala a refelei trabeculare. Alaturi de eliberarea de prostaglandine, acest


fenom en este responsabil de creperea tensiunii intraoculare, sim plom intalnil imediat dupa
accidentele cu substanfe bazice.
In func{ie de gradul d e penetrare se pot produce distrugeri la nivelul urm Stoarelor (esuturi:
- epiteliul comean $i conjunctival , distrugere celulelor stem lim bice care asigura
epitelizarea conieii-tn lipsa acestora cornea va suferi un process de conjuctivalizare cu
-

vase san g u in e

51 u lc e ra tii

strom a co rn cana, precipita glicozam inoglicanii-opacifierea corneii ,


cndoteliul ej>i teliul cristalinuluicataracta.
- epiteliul trabeculului cresteri ale T IO i ulterior scJderea producerii de UA cu ftizia
globului
rejeaus vascularJ dc la nivelul conjunctivei, episclerei, irisului ?i corpului ciliar-necroze
conjunctivale , corneer.e, ftizia globului.
Exam em il clinic
Nu se exainineaza ochiul inainte de neutralizarea suprafetei oculare prin irigatie continua
cu ser iiziologic , solu|ie Ringer sau solujie amfotericS (D iphoierine) pana la ob(inerea unui pH
neutru al suprafejei ocular. Sokittiile hipotone cum ar fi apa favorizeaza patrunderea substantei
corozive in cornee pentru ca osm olaritatea acesteia este de 420m 0s/l
Sim ptom ele arsurii :
dureri oculare extrem e . fotofobie , hiperlacrim are , scaderea
vederii
Exam enul obiectiv initial: ochi ro$u cu chem ozis ,paloare la nivelul limbului expresie a
ischem iei, intinderea in circuml'erintS este un factor de prognostic al lezSrii celulelor stem .
resturi de substanta 111 fom ixurile conjunctivale care ( cu excep(ia varului nestins) -se vor
indeparta p rin irigajie sau
extraclie cu pensa 111 cazul resturilor solide .dezepitelizari
com eoconjunctivale de intindere variabila ?i ulceratii com enecne , incetojare stromala de grade
variabile gradul 0 cornee transparent - grd.5 cornee opaca total, reacjii inllam atorii in CA : de la
discret Tyndal la 0 reac(ie fibrinoids in fiinc(ie de pStruderea agentului in prounzim e , cre$terea
presiunii oculare .(TIO nu poate li masuratS in aceste condijii, dar este posibil controlul digital
deoarece crejterile tensionale survin prin retrac(ia colagenului trabecular )
Pentru evidenjierea rela(iei dintre aspectul initial si prognosticul final se utilizeaza
clasificarea Hughes, m odilicata de catre Ballen i Roper- Hall. Clasilicarea stabile$te corelatia
tntre gradul de pierderea a clarita(ii stromei $i gradul de ischem ic a lim bului, cu prognosticul
final al afec(iunii .
- Gradul I- nu exista opacifiere corneanS sau ischemie a limbului, prognostic excelent.
- Gradul II - corneea este cejoasa, dar detaliile irisului sunt inca vizibile $i ischemia se
intinde pe mai pujin de 1/3 din suprafaja limbului: prognosticul este bun
Gradul III -opacifierea corneanS este suficient de insem nata pentru c a detaliile iriene sa
nu mai poata fi observatc, iar ischem ia se intinde de la 0 treime, pana la jum atate din
suprafa(a limbului com ean, ducand la un prognostic rezervat
- Gradul IV corneea este opaca, irisul ?i pupila nu se disting i ischem ia alecteazfi mai mult
de ju m ita te din suprafaja lim bului, fund mso(itS de necroza a sclerei $i conjunctivei
proxim ate. Prognosticul in acest caz este nefavorabil.
Tratam entul arsurilor chimice
/ Tratamentul immediat in urgenta
- Irigatie oculard Rezultatul final al arsurilor chim ice oculare este depinde de durata
contactului agentului chimic cu suprafa(a ocular. In m om entul prezentarii pacientului in
urgenta , se incepe im ediat irigarea globilor oculari cu o solujie R inger ,solujie amfoteric5
(D iphoterine) sau ser fiziologic , tim p de 15-30 de minute.
- Debridarea IndepSrtarea epiteliului com ean necrotic este neccsara pentru a permite
reepitelizarea norm als, indiferent de gradul afec|iunii chim ice.
2. Tratamentul fa ze i acute (prima saptdmand) a arsurilor chimice

A ntibioterapie topicd ; antibiotic cu spectru larg ex.fluoroquinolone -ofloxacin,


norfloxacin
- Cicloplegice -se va evita F enilefrina care poate accentua ischem ia perilim bicS
- C orlicoterapia topica .-in p rim e le 7 zile se pot folosi corticosteroizii topic cu efect
p utem ic antinflam ator; dupa aceastS perioada create activitatea colagenazelor $i steroizii
sunt co n train d icaji.
- H ipotonizante oculare care scad producjia UA.
Inhibitor! topici a iA C (D o rzo la m id d , Brinzolamida ), Betablocante .
Vitamina C -in cazul arsurilor cu alcali, s-a demonstrat beneficiul suplim entarii vitaminei
C, in vederea corectarii concentraliilor scazute ale acesteia in um oarea apoasS. :
adm inistrarea vitam inei C scade incidenja ulcerajiilor corneene, in arsurile grave,
aplicSrik' locale sunt mai eficiente decat tratamentul sislemic, datorita afectarii epiteliului
corpului ciliar cu reducerea transpoilului activ $i scSderea consecutiva a concentra(iei
acidului ascorbic in cam era anterioara.Terapia locala sausistem icS nu oprcjte progresia
ulcerului deja instalat, ceea ce subliniaza im p o rtan t adm iuistrarii precoce a acesteia.
V itam ina C se va adm inistra p o 500 -lOOOmg de 3ori pe z i , sail, topic . Ascorbat de
so d iu m 10% Ip ic la fieca re ora.
- C ilratul are p r o p rie ty fizice asem anatoare ascorbatului (vitaminei C ) .inhibarii
colagenazele,.se adm inistreaza C itrat de sodium 10% cate I p ic la fiecare ora .
Telraciclina -deriva|ii de tetraciclina s-au dovedit a li eficien(i in reducerea ac(ivita(ii
colagenazelor $i a inciden(ei ulcera(iei corneene in cazurile arsurilor cu alcali.Pentru
efectele sale anticolagenazice se utilizeaza topic-io/.1% Ipic de 4 / z i . ungiiiet 3% de 3
o r i/z i f i p o J'etraciclina tb 250 m g de 4 ori / z i , Doxiciclind 100m g de 2 ori / zi
- L entila
hidrofila de contact terapeutica in arsurile de gradul I $i II favorizeazS
epitelizarea, protejeaza a suprafefa ocularS impotriva lezarii prin el'ectul de mi$care al
pleoapei.
J Tratamentul fa ze i subacute a a rsu rilo r chim ice (sjptdmanile 2-5) - se itrerupe tratamentul
steriodian ?i se continua tratam entul d in faza acuta la care se adauga:
Aledicalia anabolizanta
inlocuic^te corticosteroizii dupa zilele 7-10, cand trebuie
controlata inflamajia, dar nu im piedicarea refacerii stromale corneene.
Tratament anticolagenazic N -A cetilcisteina (Mucomyst) sol.10% Ipic/ora .
- M enfinerea suplelii fo rn ixu rilo r conjunctivale i prevenirea progresiei sim blefaronului cu
ajutorul unei baghete de sticla c u unguent antibiotic se rup zilnic sinechiilc de la nivelul
fo rn ix u rilo r.
4. Tratamentul chirurgical al arsurilor
- Tratam entul precoce urm arete revascularea limbului, refacerea numarului de cellule
stem sau suple(ea fornixurilor conjunctivale .Aceste obiective se ob(in prin avansarea
T en o n u lu i, transplant de cellule lim bice sau grefUde membrane amnioticS.
- Tratam entul chirurgical tardive urm are^te tratam entul simblefaronului ,tulbur&ri!or de
static palpebrala (entropion, ectropion)
keratoplastii (corneii opacifiate) sau
keratoproteze (com ei necrozate la care plastiile nu dau rezultate ).
- R efacerea suprafe)ei oculare in arsurile grave necesita procese chirurgicale com plexe de
refacere a suprafejei oculare ?i m ijloace de men(inere in parametri functionali normali a
rezultatelor anatomice obfinute. Triada terapeutica esentiala in arsurile ocular severe
c u p rin d e :
tra n sp la n ts de m em brana am niotica fetala- pentru a inlocui panusul
tra n sp la n ts de celule lim bice pentru refacerea celulelor germ inative
* lacrimi artificiale - (lacrim ile naturale nu pot fi inlocuite de produsele artificiale in
functia lor de m oderare a crefjterii i diferen(iere a epiteliului com ean ).
V in d ecarea a rs u rilo r chim ice urm eaz5 fenom ene complexe in funcjie de gradul arsurii si
tim pul scurs de la producerea acesteia

Alecjiunile de gradul I se vindecS de obicei farS in cid en te majore in faza acuta.


Gradul II de arsura oculara prezinta reepitelizare p reco ce 51 recuperare lenta a clafita(ii
stromei.
Afectiunile de gradul III $i IV sunt caracterizate de lipsa sau minima reepitelizare,
datorita pierderii totale .de celule stem, in acest caz refacerea epiteliului se bazeaza in
totalitate pe rata lenta a migrarii celulare a epiteliului conjunctival spre cornee.in aceste
cazuri anomaliile suprafejei oculare pot li ex ace rb ate de fenomenele tardive de
simblefaron. entropion cicatricial, trichiazis i cicatrici corneene.

fiib liu g rafie sd c c tiv a


1
Am erican Academy o f Ophthalmology, Basic and Clinic Science Course, San Francisco,
2003, section Inntraoeular lnflamation and Uveitis, section U pdate o n General Medicine.
2.
Ashok Garg, Jorge L AlioGlaucom a Surgery Jaypee H ighlights 20210.
3.
Duanes Ophthalmology 2000 CD-ROM Lippincott W illiam s & Wilkins Publishers. Inc
4. . Dum itrache Marieta, A lina Ciocalteu, V. Potop, O ftaln m lo g ie Interactiva Pentru Studenti.
ed Univ Carol Davila, Bucure$ti 2008, pi -19
Dum itrache Marieta, Tratat de oftalmologie, Ed U n iv ersitara Carol Davila, 2012
6.
Ehlcrs Justis, Shah Chirag, The Eye Willis M anual, O ftice and Emergency Room
Diagnosis and Treatm ent o f Eve Disease, Fifth Edition, L ippincot W illiams & Wilkins, 2008. pg.
102-113.
7.
Gray, H., Anatomy descriptive and surgical; Henry G ray, London, Promotional Reprint
Com pany Lim ited, 1991
8.
Kanski, Jack J., Clinical Ophthalmology third edition, Buttervvorth Heinemann, 1997
9.
M ark B Sherw ood Capitol Glaucoma Ophthalm ology M. Yanoff/JS Duker Ed .11 Mosby
1999.
10.
Pavan-Langston Deborah, Manual of Ocular D iagnosis and Therapy, Fifth Edition,
Lippincot W illiams & Wilkins, 2002
11.
Smith, R E. - Nozik, R.A. - U veiiis ; A Clinical Approach to Diagnosis and Management,
Baltimore, W&W, 1989
12.
Sihota R, K um ar S, G upta V, et al. Early predictors o f trau m atic glaucoma after closed
globe injury: trabecular pigm entation, widened angle recess, a n d higher baseline intraocular
pressure. Arch Ophthalmol. Jul 2008; 126(7 ):921 -926.
13.
Sihota R ,
Sood N N , Agarwal HC. Traum atic
glaucom a. A cta Ophthalmol
Scand. Jun 1995;73(3):252-254
14.
Tarek M Shaarawy, M ark B Sherwood, Roger A H itchings e t al. Glaucoma vol I ?i vol II,
EdSauders/Elsevier 2009.
15.
Yanoflf, M ., Duker, S. Jay, Ophthalmology, Mosby

T E S T E GRILA - REC A P1TULAREA M ATERIEI


Urmatoarele intrebari pot av ea unu! sau mai niulte raspunsuri corecte:
T E ST NR 1
1. Care din urm atoarele afirm atii despre
obstrucjia venei centrale a retinei este
falsa:
a. forma isehem ica este mai ra ra $i cu
prognostic mai bun
b. factorii predispozan(i includ diabetul
zaharat $i hipercolesterolem ia
c. tabloul clinic este predom inant hemoragic
d. liemoragiile retiniene sunt m ai mici in
periferie decat langS papila
e. form a edem atoasa are rezolujie a semnelor
in decurs de 6 - 1 2 luni

b. razele paralele venite de la infinit converg


inaintea retinei
c. axul antero-posterior al globului ocular este
m ai m are decat normal
d . corecjia se face cu lentile sferice divergente
e. razele paralele venite de la infinit converg
in spatele retinei
6 . In cazul arsurilor oculare cu baze sunt

adevarate urmatoarele afinna(ii


a. sunt arsuri superficiale.
b. bazele
dau necroza tn profunzimea
jesuturilor
c. patrund rapid in CA afectand irisul .
cristalinul , corpul ciliar $i trabeculul.
d. pacientii prezinta durere oculara
e. nu este necesara irigajia oculara rapida cu
ser

2. Semnele obiective ale unei conjunctivite


includ
a. hiperemie conjunctivala rou deschis
b. hiperem ie conjunctivala in fundurile de sac
(superficiala)
c. puroi in cam era anterioara
d. hiperemie conjunctivala roie violacee
perilimbica
e. secre(ii purulente abundente

7. Pentru produeerea imaginii vizuale, sub


actiunea luminii se declan$eaza:
a. un proces fotochimic
b. un proces mecanic
c. un
proces
fotochimic
ce
m odifies
poten(ialul electric
d. un proces electric
e. un procesul electric ce m odifies procesul
fotochim ic

3. In iridociclita apar urm atoarele semne


a. hiperem ie conjunctivala perilim bica
b. sinechii iriene posterioare
c. sinechii iriene anterioare
d. hipopion
e. m idriaza areflexiva

8 . Scaderea

4. Nervul oculo m otor com un inerveaza:


a. m ujchiul oblic mare
b. mu?chiul drept extern
c. m ujchiul oblic mic
d. mu$chiul ciliar
e. mu^chiul drept intern

a.
b.
c.
d.
e.

5. Care din urmatoarele propozijii privind


hiperm etropia sunt corecte:
a acuitatea vizuala la distanta este buna

acuitatii vizuale
apare in :
conjunctivita acuta
astigm atism miopic simplu
m iopie m ica
hiperm etropie mica
cataracta

la distanta

9. Elem entele de fund de ochi care trebuie


urm arite la pacientii cu glaucom sunt:
a. tensiunea intraoculara
b. discul nervului optic
101

c. excavatia papilei
d. degenerescenjele retiniene periferice
e. raportul cupa/ disc

b. se poate asocia cu o afecjiune sistemica


virala sau m icrobiana
c. se inso(ete de scadere de vedere
d. se inso(e?te de hipertrofia inflamatorie a
glandei lacrim ale $i adenopatie
e. uneori se in so te jte de decolare de retina

10. In faja unui ochi ro$u. care din semnele


urm atoare eliminS diagnosticul de
conjunctivita:
a. secrejia purulenta
b. senzajia de nisip in ochi
c. scaderea vederii
d. pruritul
e. IScrimarea

a.
b.
c.
d.
e.

11. Ptoza palpebrala congenitala este:


mai frecvent bilaterala
asociata cu hiperlacrim are
izolata
asociata cu sindroam e malform ative
mai frecvent u n ila te ra l

a.
b.
c.
d.
c.

12. Blefarita este:


inflama(ia pleoapei
inflama{ia m arginei libere a pleoapelor
inflamatia cailor lacrim ale
favorizats de prezenta unei cataracte
favorizata de un teren alergic

a.
b.
c.
d.

13. Gonioscopia reprezinta:


exam inarea unghiului cam erular
exam inarea fundului de ochi
m asurarea tensiunii intraoculare
operafia pentru glaucom

16. C onjunctivita gonococica in faza de


pioree prezinta:
a. vedere norm ala
b. secre|ie purulenta galben-verzuie
c. com plicatii de tip ulccr corneean
d. edem palpebral
e. ptoza palpebrala
17. In uveita posterioara apar urmatoarele
sem ne
a. m iodezopsii
b. durere ocularS intensa
c. secrejie conjunctivala seroasa
d. vedere scazuta in grade diferite
e. hiperem ie conjunctivala periferica
18. In retinopatia diabetica, acuitatea vizuala
este scazuta prin urm atoarele modificari:
a. hem oragie vitreeana
b. atac de glaucom
c. hem oragie retiniana in pata" sau "in
flacara"
d. edem retinian la nivelul m aculei
e. ocluzia arterei centrale a retinei
19. Iliperem ia conjunctivala perikeraticS
este prezenta in:
a. iridociclita acuta

14. Afakia produsa prin operajia de cataracta


se poate corecta cu:
a. afakia nu influentcaza vederea $i nu
necesita corec(ie optica
b. lentile aeriene (ochelari)
c. transplant de cornee
d. lentile de contact
e. implantarea unui cristalin artificial

b.

20. In sindrom ul contuzional al polului


D
anterior apar urm atoarele leziuni
a. decolare de retina

15.

a.

papilita

c. glaucom acut
d. keratita
e. conjunctivita

Despre dacrioadenita acuta sunt adevarate


urmatoarele afimiatii:
este o afectiune acuta inflam atorie a glandei
lacrimale

b.

hifema

c. rupturi ale sfincterului irian


d. m ioza
e. ciclodializa

RASPUNSURl
1A, 2AI3E, 3ABD, 4CD E, 5AE, 6 BCD, 7ACD , 8BCE, 9BCE, 10C, 11CDE, 12BE, 13A,
14BDE, 15ABD, 16BCD, 17AD, 18ACD, 19ACD ,20BCE
102

F w w iv r

TEST NR 2
1. Sim ptomele i sem nele clinice ale
cataractei legate de varsta includ:
a. leucocorie
b. hiperemie conjunctivala
c. licrim are
d. scaderea lenta a acuita|ii vizuale
e. scSderea rapida a acuitatii vizuale
2.
a.
b.
c.
d.
e.

7. Tratam entul atacului de glaucom:


a. este o urgen(a m edicala
b. se va verifica tensiunea oculara la fiecare
ora
c. consta in hipotensoare oculare (topic,
peros $i intravenos)
d. se folosesc antibiotice topic
e. include
$i
agenti antiemetici
si
analgezice

Entropionul poate ft
paralitic
senil
secundar unei cataracte
cicatricial
congenital

8 . Despre celulele fotoreceptoare este

adevarat cS
a. celulele cu conuri asigura vederea
noctum a
b. celulel cu conuri dom ina in regiunea
m aculara
c. celulele cu bastonase asigura vederea
noctum a
d. celulele cu bastona? lipsesc total din
fcrveola.
e. celulele eu bastona? sunt m ai putine in
foveola

3. Investigatiile paraclinice utilizate in


a.
b.
c.
d.
e.

diagnosticul glaucom ului includ:


gontoscopia
exam inarea cam pului vizual
curba presionala dium S
tom ografia oculara (OCT)
ecografia

4. In retinopatia diabetica apar urm atoarele


modificari:
a. hemoragie vitreeana
b. aeuitate vizuala scazuta
c. hiperlacrimare
d. oeluzia arterei centrale a retinei

9.
a.
b.
c.
d.
e.

5. Obiectiv in iridociclita:
a. ochiul este ro$u cu hiperem ie
conjunctivala perikeratica
b. apare secrejie conjunctivala purulenta
c. debuteaza cu m idriaza
d. ochiul este rou cu hiperem ie
conjunctivala periferica

1 0 . in tratamentul unei conjunctivite alergice

a.
b.
c.
d.
e.

6 . Ochiul ro?u se poate intalni in:

a.
b.
c.
d.
e.

M ediile transparente ale ochiului sunt


cristalinul
film ul lacrimal
corneea
uveea
umorul apos

sunt eficace
lacrimi artificiale
antibiotice cu spectru larg
corticosteroizi
antihistaminice
zovirax

11. Despre evaluarea AV sunt adevarate


urm atoarele afinnajii
a. la sugari este cel mai frecvent evaluate
AV prin m etoda privirii preferenjiale
b. la adult AV la distanja se evalueaza la
optotip
c. la adult AV se evalueaza la osciloscop

conjunctivita acuta
keratita herpetica
staza papilara
glaucom acut
uveita acuta anterioara
103

d. dacS pacientul percepe lum ina AV =


FPL

16
a.
b.
c.
d.
e.

1 2 Intre com plicajiile m iopiei se numara

a.
b.
c.
d.
e.

conusul m iopic
atrofia optica
dezlipire de retina
degenerescen{a retiniene periferice
coroidoza m iopiei

13 Care din urmatoarele afirm atii despre


degenerescenfa m aculara legata de v arsta
este falsi:
a. forma uscata este caracterizati de
multiple com plicajii exudative $i
hemoragice
b. in forma um eda pacientii acuza scaderea
rapida $i progresiva a acuitajii vizuale
c. cele mai eficiente medicam ente utilizate
in forma um eda sunt inhibitorii de factor
endotelial de cre$tere vasculara (VEGF)
d. m edicapa antioxidanta are rol in
incetinirea progresiei bolii
e. in cazul com plicajiilor hem oragice
masive este indicat tratam entul
chirurgical
14 Ce ochelari prim ejte un pacient cu
+4
+1
a.
b.
c.
d.

d .+ lD s f .
+3 D c il a x 0
+4 D cil ax 0 +1 D cil. ax 90
+4 D cil ax 90 +1 D cil ax 0
c .+ lD s f.
+3 D cil ax 90

15 Diagnosticid
diferen(ial
conjunctivite se face cu
a. iridociclita acuta
b. ectropionul
c. decolarea d e retina
d. atac de glaucom
e. NORB

al

O rgeletul se m anifests prin:


dureri palpebrale
focar inflam ator, roju, dureros, indurat
edem palpebral
dureri oculare
pelicule i scuam e albicioase la baza
cililor

17. Scaderea secreiiei de lacrimi poate avea


urm atoarele cauze:
a. varsta
b. autoim un in sindrom Sjogren
c. 11TA
d. tratam entul cu anum ite medicamente
e. toxoplasm oza oculara
18 Intr-un strabism paralitic pot s& aparS
urm atoarele mani festari
a. cefalee
b. diplopie
c. vertij
d. falsS im agine
e. m iodezopsii
19.,In cazul plagilor $i rupttirilor
corneosclerale se face urinatorul
tratam ent
a. se rezeca irisul daca plaga cu hemie de
iris este m ai veche de 1 2 ore
b. se face tratam entul cataractei traumatice
c. postoperator se face prevenirea infccjiei
d. daca exista corp strain intraocular se
sutureazS plaga
e. se face sutura plagilor comeene cu fire
10-0 nylon

unei
20 C onjunctivita bacterianS prezinta

a. hiperem ie conjunctivala rou deschis


b. secrefie serosanvinolentS
c. ganglioni lim fatici preauriculari fermi la
palpare, m 5ri|i
d. pe frotiu incluziuni celulare

RASPUNSURI
1AD, 2BDE, 3A BC D , 4AB, 5A, 6 ABDE, 7ACE, 8 BCD, 9A C E , 10CD, 11AB, 12ACDE,
13BCDE, 14AB. 15AD, 16ABC, 17ABD, 18BCD, 19ACE, 20A

TEST N R 3
1. D atorita riscului de am bliopie, cea mai
m are urgenja in tratam entul cataractei
co ngenitale II reprezinta:
a. cataracta bilaterala m oderata
b. cataracta bilaterala avansata
c. cataracta unilaterala m oderata
d. cataracta unilaterala avansata
2.
a.
b.
c.
d.
e.

adm inistreaza vasodilatatoare perifericc


$i antispastice
c. trebuie scazuta medicamentos rapid
tensiunea oculara
d. masajul ocular extern este contraindicat
e. se incerca dislocarea embolului situat la
nivelul bifurcafiei arterei pe unui din
cele 4 ramuri

Strabism ul paralitic se insoje$te de:


devia(ia capului $i gatului
torticolis ocular
am bliopie
raidriaza
diplopie

3. A stigm atism ul compus hiperm etropic


are:
a. un a x m iop, un ax hipcm ctrop
b. am ble axe m ioape
c. am bele axe hiperm etroape
d. un a x em etrop, un ax liipermetrop
4. Care din urm atoarele afecjium retiniene
beneficiaza de tratament prin
fotocoagulare laser:
retinopatia din hipertensiunea arteriala
ocluzia arterei centrale a retinei
c. retinopatia diabetica proliferativa
d. degenerescen(a maculara legata de
varsta
e. atacul de glaucom

7.
a.
b.
c.
d.
e.

Paralizia de new III este insotita de:


strabism convergent
m idriaza
exoftalmie
strabism divergent

8.
a.
b.
c.
d.

In panoftalm ie:
vederea este mult scizuta
vyderea este normala
ochiul extrem de dureros
apare hiperem ie conjunctivala periferica

m io z a

9. Semnele inchiderii acute a unghiului


cam erular in e lu d :
a. aplatizarea periferica a camerei
anterioare
b. tensiune intraoculara intre 22- 30 mm

Hg
c. tensiune intraocularSintre 40-50 mm Hg
d. gonioscopia arata unghi inchis pe 360
grade
e. edem corneean

5. Valoarea n onnala a tensiunii


intraoculare este:
a. 4 -5 m m IIg
b. 8- 1 2 in m H g
c. 1 1 - 2 1 m m H g
d. 20-26 mm Hg
e. 4 0 - 5 0 m m H g
6 . Despre tratam entul In ocluzia arterei

10. Semnele subiective intr-o iridociclita


sunt:
a. valoare norm ala AV
b. scadere AV
c. dureri oculare
d. m odificari CV
e. lacrimare, fotofobie

centrale a retinei sunt adevarate:


a. este o urgenta m edicala datorita riscul
pierderii perm anente de vedere
b. in prim ele ore de la producere se

11. Din tunicile globului ocular fac parte


urmatoarele structuri
a. cornee
105

b.
c.
d.
e.

iris
sclerS
cristalin
vitros

Azitromicinei per oral

12. Despre anom aliile simjului crom atic


pulem afim ia c&
a. acroraatopsiile
reprezinta
absenja
vederii colorate
b. discrom atopsiile
reprezinta
absenta
percep(iei uneia dintre cele 3 culori
fundam entale
discrom atopsiile sunt foarte rare
crom atopsii reprezinta absenfa vederii
colorate
evolutia lo r este dependents de varsta
pacientului
13.
a.
b.
c.
d.
e.

Intre sim ptom ele conjunctivitei ap art


senzajie de corp strain ocular
AV scazuta
prurit
AV nem odificata
durere oculara

16. Coreclia opticS a unei hipermetropii se


face cu:
a. lentile sferice divergente
b. lentile sferice divergente cu cea mai
m are valoare dioptrica
c. lentile cilindrice
d. lentile sferice convergente
e. lentile sferice convergente cu cea mai
m ica valoare dioptrica
17, Tratam entul unei blefarite necesita:
a. antialergice
b. corec(ia viciilor de refracjie
c. igiena pleoapelor
d. antibiotice
e. antitrom botice
1 8 . Dacriocistita este infiamatia:
a. sacului lacrimal
b. pleoapei
c. canaliculelor lacrim ale
d. glandei lacrim ale principale
e. glandelor lacrim ale accesorii

14. T ratam entul local al unei iridociclite se


face cu:
a. antibiotice
b. m iotice
c. atropina
d. pansam ent
e. preparate cortizonice

19. In cazul unei arsuri


adm inistreaza:
a. vasodilatatoare local
b. m idriatice $i cicloplegice
c. m iotice
d. rivanol
e. anticoagulant - heparina

15. D espre conjunctivita cu Chlamidii este


adevSrat c3
a. conjunctivita acuta prezinta secrejie
purulenta gal ben verzuie
b. conjunctivita de piscina este bilaterala
c. trahom ul este produsa de Chlam idia
trahom atis
d. in tratam ent este utila administrarea

oculare

20. Dupa extragerea unui corp strain


com eoconjunctival se aplica:
a. m idrium
b. epiteliz.ante
c. m iotice
d. pansam ent ocular
e. aciclovir unguent

RASPUNSUR1
1CD, 2ABE, 3C, 4C, SC, 6 AB, 7BD, 8 AC, 9ACDE, 10BCE, 11 ABC, 12AB, 13ACD, 14ACE,
15CD, 16D, 17BCD, 18A, 19 ABE, 20ABD

106

T liS T N R 4
1. Triada clasica in diagnosticul
glaucom ului este com pusS din:
a. hiperem ie conjunctivala
b. tensiune intraoculara cu valori intre 1 1 21 mm H g
c. tensiune intraoculara peste 21 mm Hg
d. m odificari de cam p vizual
e. m odificari la nivelul fundului de ochi

b. este cauzata de specii de N eisseria


c. debuteaza in prim ele saptSmani dupS
natere
d este bilaterala
7. D acriocistita cronica se insotete de:
a. lacrimare
b. formafiune proem inenta in unghiul
intern al pleoapelor
c. hiperemie conjunctivala perilim bica
d. grejuri i varsaturi

2. T ratam entul atacului de glaucom :


a. se face cu vasodilatatoare
b. poate fi ainanat pana la dispari)ia
cefaleei $i a varsaturilor
c. este o urgenta m edicala
d. este o urgenta chirurgicala

8 . Care afmna{ie despre retinoblastom este

adevaratS:
a. este cea mai frecventa tum ora benigna
intraoculara acopilului
b. apare de obicei dupa varsta de 3 ani
c. la debut se observa leucocoria
d. /leucocoria este observata de parinp mai
tarziu tn evolutia bolii
e. retinoblastomul nu are tendinta de
invazie tn orbita $i structurile adiacente

3. U rm atoarele entitaji p ot fi complicajii


ale unei plagi perforante oculare
a. infecjia
b. retenjia unui corp strain intraocular
c. papilita
d. retinopatia hipertensiva stadiul III
e. oftam ia sim patica
4. Infunctie de etiologie, cataracta
dobandita se clasifica in:
a. cataracta legata de varsta
b cataracta patologicS
c. cataracta com plicata
d. cataracta nuclcara
e. cataracta traum atica

9. D espre conjunctiva sunt adevarate


urmatoarele afirmatii
a. este
o
membrana
subtire
,
semitransparenta, de culoare roz
b. acopera partea anterioara a sclerei si
fe(ele interne ale pleoapelor
c. acopera regiunea posterioara a sclerei $i
capsula Tenon
d. are rol in protecjia globului ocular .

5. La exam enul fimdului de ochi in


decolarea retiniana exudativa se pot
observa:
a. rupturi retiniene
b. m em brane preretiniene tracjionale
c. tensiune intraoculara norm als
d. semne de inflam atie oculara
e. hem oragie vitreeanS

10. Com plicative miopiei sunt:


a. decolare de retina
b. glaucom acut
c. cataracta complicata
d. leziuni degenerative ale retinei periferice
e. cataracta secundara

6 . Conjunctivita

gonococica

11. Muschii extrinseci ai GO fac


umiatoarele niijcSri
a. muschi drept intern - adductie
b. mu$chi drept extern - abduc(ie

nou

nascutului
a. este u n ila te ra l
107

c.
d.

drept superior - ridica GO


drept inferior - adducfie

1 2 . Tratam entul in conjunctivita bacteriana

a.
b.
c.
d.

acuta se face prin


pansam ent ocular obligatoriu
colir antibiotic
masuri de igienS locals, izolare din
colectivitate
colir cu dexametazona

13. In blefarita niarginca libera a pleoapelor


este:
a. eritem atoasa
b. de culoare galbena
c. insotita de echimoze $i hemoragii
d. cu orificii glandulare modificate
e. plin3 depelicule albicioase in blefarita
scuarnoasJ
14.
a.
b.
c.
d.
e.

H iperm etropia se poate inso|i de:


fund de ochi normal
am bliopie funcjionala
strabism convergent
strabism divergent
vedere neclaia la aproape

15. Tratam entul ochiului uscat necesita


adm inistrarea de:
a. lacrim i artificiale
b. utilizarea lentilelor de contact
c. antibiotice
d. antispastice
e. m idriatice
16. Despre dacrioadenita acuta sunt
adevSrate urmatoarele afm natii:
a. se inso{ete de scadere de vedere

b. este o afecjiune acuta inflamatorie a


glandei lacrimale
c. se poate asocia cu o afec|iune sistemicS
virala sau microbiana
d. se inso|e$te de hiperlacrimare
e. se insojejte de dacriocistita acuta
17. In cazul unei paralizii de nerv abducens
apar urmStoarele semne:
a. scaderea vederii
b. diplopie
c. strabism divergent
d. ame(eli
e. strabism convergent
18. In tratam entul local a iridociclitei sunt
recomandate:
a. atropina
b. pilocarpinS
c. dexam etazona
d. timolol
e. anabolizante
19. Tratamentul chirurgical al plSgii
comeene perforante este:
a. sutura cu fire 1 0 / 0
b.' re zecjia irisuiui daca irisul este neviabil
sau contam inat
c. irigare abundentacu rivanol
d. prevenirea infecjiei
e. control ul TIO intraoperator
2 0 . Oftalmia sim patica este:

a. o contuzie oculara de pol posterior


b. o reactie autoim una fa(5 de pigmentul
uveal al ochiului traumatizat
c. o decolare de retina tractionala
d. uveita grava pe ochiul traumatizat
e. o mare urgenta chirurgicala

RA SPU N SU R I
1CD E, 2C , 3 ABE, 4ABCE, 5D, 6BD,7AB, 8 D, 9ABD, 10ACD, 11ABCD, 12BC, 13ADE,
14BCE, 15A, 16BC, 17BDE, 18AC, 19ABD, 20BD

TEST N R 5
1. Retinopatia din hipertensiunea arteriala
este caracterizatfi de:
a. tensiune oculars crescuta
b. tensiune arteriala crescuta
c. hemoragii retiniene superficiale i
profunde
d. hemoragii conjunctivale
e. exudate moi ?i dure

in jurul diseului nervului optic


e. paloare retiniana accentuata
7. Opacifierea cristalinului ca urm are a
administrai ii unor substanfe m edieam entoase
se numejte:
a. cataracta legata de varsta
b . cataracta pato 1 ogica
c. cataracta com plicata
d. cataracta secundara
e. cataracta iatrogena

2. Cilaucomul reprezintS o boala


degenerative a:
a. retinei
b. nervului optic
c. coroidei
d. sclerei
e. corneei

8 . Modificarile de fund de ochi in glaucom


includ:
a. raport C'D crescut
b. asimetria raportului C/D crescut la cei
doi ochi
c. inel neural cu ingustare a inelului neural
d. hiperemie conjunctivala
e. vene dilatate, cu traseu sinuos $i
hemoragii retiniene

3. Tratamentul local al unei iridociclite se


face cu:
a. lacrimi artificiale
b. midriatice
c. miotice
d. limolol
e. dexam etazona
4.
a.
b.
c.
d.
e.

Oftalm ia sim patica este:


reac|ie imuna grava pe ochiul sanatos
reac|ie imuna grav5 pe ochiul traum atizat
usor de tratat cu antibiotice
soldatS cu scadere mare de vedere
intotdeauna insojita de decolare de retina

5.
a.
b.
c.
d.
e.

Ochiul ro$u se poate intalni Tn:


ncvrita optica retrobulbara
obstruc(ia arterei centrale a retinei
conjunctivita acuta
glaucom acut
keratita m icrobiani

9.
a.
b.
c.
d.

Cauzele strabismului paralitic sunt:


leziuni vasculare
vicii de refracjie necorectate
tumori cerebrale
traumatisme cerebrale

10. Tunica medie a globului ocular cuprinde


urmatoarele structuri anatom ice
a. iris
b. cristalin
c. corp ciliar
d. limb sclerocomeean
e. coroida
11. Presbiopia este:
a. tulburare patologica a acomodajiei
b. precoce instalata la miop
c. tulburare fiziologica a acomoda(iei
d. precoce instalata la hiperm ctrop

6 . In ocluzia arterei centrale a retinei sunt

intalnite frecvent:
a. acuitate vizuala de '/
b vene dilatate ?i cu traseu sinuos
c artere cu calibru ingustat
d. hemoragii retiniene mai m ari $i mai dese

12. Despre cornee sunt adevarate


urmatoarele afirmatii
a. are forma unei calote sferice mai groasa
109

in centru ?i mai subfire in periferie


b. este avascularg
c. este transparenta i contribuie cu
aproxim ativ 2/3 la puterea dioptrica a
ochiului (+40D)
d. com eea nu are vase proprii sanguine sau
lim fatice.
e. este foarte bogat inervatJ senzitiv din
prelungiri periferice ale nervului III
13. Sem nele objective ale unei conjunctivite
pot include
a. hiperem ie conjunctivala ro$u deschis,
superficiala
b. secre(ie
conjunctivala
la
niveiul
fundurilor de sac
c. hiperem ie conjunctivala perikeratica
d. puroi steril in cam era anterioara
14.
a.
b.
c.
d.
e.

Conjunctivita alergicS prezinta


hiperem ie conjunctivala perilim bica
hiperem ie conjunctivala ro$u deschis
edem conjunctival
secrejie mucopurulenta
pe frotiu PMN

hiperem ie palpebrala
dureri oculare
hipertonie oculara
adenopatie
dureri palpebrale

17. Ectropionul este:


a. eversarea marginii libere a pleoapei spre
exterior
b. eversia m arginii libere palpebrale spre
interior
c. lm posibilitatea de a coapta pleoapele
d. imposibilitatea de a clipi
18. Daca im aginea vizuala in strabism se
face in doua puncte retiniene
necorespondente apare:
a. edemul m acular
b. edemul papilar
c. diplopia
d. ambliopia
19. Hiperemie conjunctivala pericheraticS
este prezenta in urm atoarele afectiuni :
a dezlipire d e retina
b. keratita herpetica
c. iridociclita acuta
d. edem papilar
e. ulcer corneean

15. Ce tip de astigmatism este


+4
I___

a.
b.
c.
d.
e.

+2

a. sim plu hiperm etropie


b. mixt
c. com pus miopic
d. com pus hipermetropie
16. In orgelet apar urmatoarele sem ne $i
sim ptom e:

20.
a.
b.
c.
d.
e.

In sindrom ul Frenkel pot sa apara


hematom palpebral
diplopie
decolare hem oragica de coroida
hemoragie conjunctivala
iridodializa

RA SPUN SU RI
1ACE, 2B. 3BE, 4A D , 5CDE, 6 CE, 7E, 8 ABC, 9ACD, 10ACE, 11CD, 12BCD. 13AB, 14BC,
15D, 16AE, 17A, 18D, 19BCE, 20ADE

110

TEST NR 6
1 .In o b struc|ia de vena centrala a retinei
pacienfii acuza:
a. scaderea acuitSfii vizuale
b. secrejii conjunctivale
c. defecte de cam p vizual
d vedere dubla
e. ochi rou

d.

6.

a.
b.
c.

2 .Legat de exam inarea campului vizual

sunt adevarate:
a. scotoam ele reprezinta zone in care un
stim ul nu este perceput
b. scotoam ele reprezinta zone in care un
stim ul este dedublat
c. exam inarea poate fi statieS
d. exam inarea poate fi cinetica
e. in glaucom , m odificarile apar atunci
cand peste 40% din celulele ganglionare
sunt distruse.

d.
7.

a.
b.

3. O pacifierea cristalinului in urma unor


afectiuni oculare locale se nume$te:
a. cataracts legata de varsta
b. cataracta patologicS
c. cataractacomplicatS
d . cataracts secundara
e. cataracta iatrogenS

c.
d.
e.

8.

4. Despre uvee sunt adevSrate urm&toarele


afm najii
a. este tunica cel mai bogat vascularizatS
b. este mediu de refrac(ie al globului ocular
c. se com pune din iris, mu$chi ciliar $i
procese ciliare
d. se com pune din iris ?i corp ciliar i
coroidS
e. este foarte bogat inervata
5. Despre procesul fotochimic al vederii
sunt adevSrate urmStoarele afirmajii
a. pigmentul vizual celulelor cu con este
iodopsina
b. pigmentul vizual al celulelor cu bastona?
este rodopsina
c. interventia inajora a luminii in procesul

fotochimic se face prin descom punerea


pigmen(ilor vizuali
sub ac(iunea lum inii, pigm entul vizual se
descompune
pentru
rodopsina
in
retinen 1 $i scotopsinS.
Glaucomul neovascular este o forma
redutabila de glaucom in care:
unghiul este blocat de hipopion
tensiunea intraoculara poate fi norm als
unghiul este blocat de o m em brana
neovasculara friabilS
tratamentuleste strict topic
Elemental caracteristic la exam inare
fundului de ochi in decolarea retiniana
tractionala este:
prezenta hem oragiilor i a exudatelor
dure
prezenta m em branelor fibroase sau
fibrovasculare situate in cavitatea
vitreeanS
prezen(a unei rupturi retiniene centrale
prezenja unei rupturi retiniene periferice
prezen(a obstruc{iei de venS centrals a
retinei sau a unui ram al venei

a.
b.
c.
d.

Senzajia vizuali cuprinde


simtul cromatic
aprecierea contururilor obiectelor
simjul luminos
tensiunea intraoculara

9.
a.
b.
c.
d.

Intre simptomele conjunctivitei apare


senza|ie de corp strain ocular
scSderea vederii
scaderea simjului crom atic
grejuri $i vars&turi

10. Diagnosticul
de
certitudine
intr-o
conjunctivita se pune pe
a. aspectul conjunctivei
b. examenul de laborator al secretiei
conjunctivale
c. aspectul secrejiei conjunctivale
d. examenul acuitajii vizuale
111

11il 111II nil m u i i m i i i *

un

11 i n

Km 11 in.

16. E ndoftalm ita purulenta este:


a. prezenfa de puroi in camera anterioara
b. inflam atia supurativS a continutului
intraocular
c. infecfia
supurativa
a
(esutului
celulograsos din orbita
d. inflam atia corpului vitros

11. A m etropiile sfericc sunt:


a. astigm atism ul com pus miopic
b. m iopia
c. hiperm etropia
d. astigm atism ul m ixt
12. A preciati ce ochelari prim ejte un patient
cu

a.
b.
c.
d.

17. D acrioadenita acuta se inso(e$te de:


a. prurit
b. deform are in S culcat a pleoapei
superioare
c. deform are in S culcat a pleoapei
inferioare
d. scaderea AV

- l D c i l a x O -2 D cil. ax 90
b .- ID s f.
- I D cil ax 90
c .- ID s f .
-lD c ila x O 0
-1 1) cil ax 9 0 -2 D cil ax 0

13. Tratam entul


local
al
blefaritelor
presupune aplicarea de:
a. com prese calde
b. atropina
c. unguent cu antibiotic $i dexametzonS
d. tim olol

18. Strabism ul paralitic se insotejte de:


a. diplopie
b. lim itarea excursiilor globului ocular de
partea opusS muschiului paralizat
c. deviatia ochiului de partea muschiului
paralizat
d. deviatia ochiului de partea opusa
m uschiului paralizat

14. Leziuni contuzionale ale segmentului


posterior sunt:
a. gaura m aculara traum atica
b. ciclodializa
c. iridodializa
d. retinopatia Purtscher
e. contuzia epiteliului pigm entar retinian

19.,In iridociclita putem intalni:


a. cam era anterioara de profunzime mai
mica
b. scaderea A.V.
c. m idriaza
d. sinechii iridocristaliniene
e. cam era anterioara normala

15. Ce tip de ectropion are drept cauza


hipercontracti litatea
muschiului
orbicular al ochiului
a. ectropionul paralitic
b. ectropionul secundar arsurilor
c. ectropionul spastic
d. ectropionul senil

20. Leziuni
determ inate
pe
intraocular al unui corp strain
a. plaga com eana
b. hifem a
c. hem oragie vitreana
d. retinopatia Purtscher
e. ciclodializa

traiectul
sunt

RASPUNSURI
1AD, 2ACD, 3C, 4A D , 5ABCD, 6 C, 7B, 8ABC, 9A, 10B, 11DC.12A B, 13AC.14ADE, 15C,
16A, 17B, 18AD, 19BDE, 20ABC

112

T E S T NR 7
1. Opacifierea capsulei posterioare
cristaliniene restanta postoperator se
numete:
a. cataracta legatS de varsta
b. cataracta patologica
c. cataracta complicata
d. cataracta secundara
e. cataracta iatrogena
2. Decolare retiniana regm atogena:
a. reprezinta detajarea retinei
neurosenzoriale (straturile 2 - 1 0 ) de pe
stratul epiteliului pigmentar
b. reprezinta decolarea i separarea tuturor
celor 10 straturi ale retinei
c. producerea ei este favorizata d e existenta
tniopiei ?i a trauinatism elor oculare
d. prognosticul este in general favorabil
datorita posibilitatii remisiei spontane
e. este obligatorie existenta unei rupturi/
gauri la nivelul retinei
3.Tratamentul dacriocistitei cronice se face
prin:
a. administrarea de lacrimi artificiale
b. dacriocisto-rinostomie
c. spalaturi cu antibiotice in sacul lacrimal
d. cateterizarea cailor lacrimale
4 .In blefarita pacien(ii acuza:
a. dureri oculare
b. jena oculara
c. scaderea vederii
d. senzafie de corp strain
e. fotofobie
5. Semnul patognomonic in o clu zia arterei
centrale a retinei este:
a. hemoragia retiniana in flacara
b. aspectul retinei centrale d e cirea$a
maculara
c. hemoragia retiniana in pata"
d. eroziuni su p e rfic ia l dendritice

e.

vene retiniene dilatate i cu traseu


sinuos

6 . Sim ptom ele inehiderii acute a unghiului

a.
b.
c.
d.
e.

cam erular includ:


secretii conjunctivale mucoase
vedere incefo^ata
halouri in ju ru l surselor de lumina
dureri oculare i cefalee
dureri abdom inale cu grea(a

7. in prezenta unui ochi dureros rou ?i cu


scaderea de A V diagnosticul probabil
este de:
a. conjunctivita acuta
b. glaucom acut
c. iridociclita acuta
d. blefarita eritem atoasa
e. obstruc(ie de artera centrala a retinei
8 . Intr-o iridociclita se poate mtalni:

a.
b.
c.
d.

congestie pericheratica
mioza spastica
m idriaza paralitica
sinechii iriene posterioare

9. Am bliopia fu n c tio n a l este:


a. scaderea funcjiei unui ochi tara existenta
unei leziuni organice
b. secundara diplopiei
c. datorata fom i3rii imaginii in macula
d. o coinplica(ie a viciilor de refracpe
necorectate

10. Despre conjunctivita cu Chlamidii sunt


adevSrate um iatoarele afirmatii
a. conjunctivita de piscina prezintas ecre{ie
m ucopurulenta albicioasS ?i foliculi
conjunctivali
b. conjunctivita de piscina prezinta papile
conjunctivale
c. trahomul a fost eradicat in Romania
d. trahomul este o conjunctivita specifica

pacienjilor im unodeprim ati


e. tratam entul este cu Penicilina pe eale
generals

c. tulburSri ale umorului apos


d. inflam atia perefilor venelor
e. sinechii iriene posterioare

11. C aile de excrefie ale lacrim ilor sunt


form ate din
a. p uncte lacrim ale
b. sac lacrim al
c. glande lacrim ale accesorii
d. canal lacrim onazal
e. glanda lacrim ala principals

16. In iridociclita poate sa apara:


a. hipotonie oculars
b. hipopion
c. hipertonie ocularS
d. m idriaza
e. miozS

12. Film ul lacrim al este compus din


a. m ucus
b. secrejie pSstoasS
c. secrejie apoasa
d. strat glucidico-protidic
e. strat lipidic

a.
b.
c.
d.
e.

1 7. T estul Seidel este pozitiv in eaz de:


plagS palpebralS
plaga scleralS
plaga corneeana nepenetrantS
plaga conieeanS perforanta
plagS conjunctivalS
18. P aralizia de nerv III este inso(itS de:
a. blefarospasm
b. ptozS palpebralS
c. diplopie
d. strabism divergent
e. strabism convergent

13. M asurarea ten siunii intraoculare in


glaucom :
a joacS un rol im portant in
d iagnosticul form ei clinice
b. jo aca un rol im portant in
m o nitorizarea terapiei
c. valorile m Ssurate in glaucom sunt de
obiceiintre 11 $i 21 nun Hg
d. tensiune acrescuta face parte din
triada d iag n o stics clasica
e. tensiuneacrescutS nu face parte din
triada d iag n o stics clasicS

19. In uveita cu toxocara canis poate sa


aparS:
a. glaucom secundar prin blocaj pupilar
b. granulom localizat la nivelul maculei sau
peripapilar
c. endoftalm itS (inflamatie acuta, exudat,
abces in vitros)
d. alterarea trabeculului iatrogen prin
tratam ent corticosteroid prelungit

14. Ce tip de astigm atism este


-1

I___-2
a.
b.
c.
d.
e.

com pus m iopic


sim plu m iopic
sim plu hiperm etropie
m ixt
com pus hiperm etropie

20. Despre arsurile cu ultraviolete sunt


ade varate urm&toarele ati rmatii
a. determ inS o keratitS
punctatS
superficiala
b. survin dupa sudurii cu arc voltaic
larS ochelari dc protecjie
c. survin la cei care petrec m ult tim p pe
suprafete inzapezite
d. tratam entul se face cu tratament
antiinfiam ator steroidian local

15. in uveita posterioarS apar:


a. opacitS(i filam entoase mobile la nivelul
vitrosului
b. noduli coroidieni

RASPUNSURI
ID, 2A CE, 3B, 4 B D , 5B, 6 BDF,, 7BC, 8 ABD, 9AD, 10A, I1ABD, 12ACE, 13BD, 14A,
15ABD, 16BCE, 17D , 18BCD, 19BC,20ABC
114

TEST NR 8

1.
a.
b.
c.
d.
e.

C ristalinul este form at din:


nucleu
epiteliu pigm entar
cortex
trabecul
capsula

d. are lim ita anterioara la nivelul orei


serrata
e. este inervata senzitiv de nervul trigemen
6. Retinoblastom ul:
a. este cea mai frecventa tumora maligna
intraoculara a copilului
b. este cea mai frecventa tum ora maligna
intraoculara a adultului
c. poate apare ?i in cadrul retinopatiei
diabetice proliferative
d. poate produce decolare retiniana
regm atogena
e. poate produce decolare retinianJ
exudativa

2 . inglaucom ul cu unghi inchis:

a.
b.
c.
d.

e.

neuropatia optica este datorata inchiderii


unghiului cam erular
inchiderea unghiului poate surveni intr-o
form a acuta sau cronica
inchiderea unghiului poate surveni doar
acut i este o urgentS medicala
inchiderea acuta a unghiului produce o
cre?tere paroxistica a presiunii
intraoculare
unghiul cam erular are o valoare de
aproxim ativ 40-45 de grade

7. In glaucom ul cu tensiune normala:


a. tensiunea intraoculara este sub 22 mmHg
fara tratam ent
b. tensiunea intraoculara este sub 22 mmHg
doar cu tratam ent
c. tensiunea intraoculara este peste 22
m m Hg fara tratam ent
d. tensiunea intraoculara este peste 22
m m Hg cu tratam ent
e. tensiuneaintraoculara poste ajunge i la
40 - 50 mm H g

3. D egenerescenja m aculara legata de


varsta este caracterizata de:
a. evolutie lenta in decurs de ani - decenii
b. debutul bolii este frecvent asimptom atic
c. debut al bolii in jurul varstei de 45 de ani
d. tratam entul in form a atrofica este
profilactic $i paliativ
e. se adm inistreaza suplim ente nutritive cu
lu te in i i antioxidanji
4.
a.
b.
c.
d.
e.

8. Pleoapele
a. sunt structuri cutaneo-m ucoase cu rol de
protec(ie a globului ocular
b. au o m arginea liberS care delimiteaza
fanta palpebrala
c. au rol in m otilitatea globului ocular
d. sunt vascularizate de arterele palpebrale
e. au in com ponenja lor mu$chiul orbicular

intr-o co njunctivita acutS NU apare:


secrejie conjunctivala
scaderea vederii
hiperem ie conjunctivala perifericS
hipopion
hiperem ie conjunctivala perikeratica

5. Retina
a. este form ata din 1 0 straturi
b. captu$e?te V* posterioare ale globului
ocular .
c. este vascularizata de ramuri are arterei
ciliare posterioare

9.
a.
b.
c.

In decolarea retiniana regmatogena:


debutul este brusc
pacienfii a c u z i defecte de camp vizual
pacien(ii pot fi asimptomatici daca
decolarea este in periferia retinei
d. tensiunea oculara este de obicei 50-60

115

mm hg
e. reata$area spontana a retinei se produce
de obicei dupa 6 luni de la debut

15. Diagnosticul diferen(ial al iridociclitei se


face cu:
a. glaucom neovascular
b. glaucom acut
c. papilita
d. staza papilara
e. conjunctivita acuta

10. Care din urm atoarele propozi(ii privind


m iopia este corecta:
a. acuitatea vizuala la distanja este buna
b. acuitatea vizuala la aproape este buna
c. corec|ia optics se face cu lentile sferice
convergente
d. corecjia optica se face cu lentile
cilindrice

16.
a.
b.
c.
d.

11. Tratamentul conjunctivitei gonococice a


nou nascutului se face prin
a. antibiotice local, la nevoie general
penicilina
b. cefalosporine sau fluorquinolone
c. general cuA ugm entin
d. unguent cu Tetraciclina
e. local sotujie Penicilina

U veita interm ediary este:


inflam atia bazei vitrosului
inf!am a|ia retinei .
inflam atia corpului ciliar
vizibila dupa indentatie

17. E videnjierea unui corp strain intraocular


se poate face prin:
a. radiografie oculara
b. ecografie ocularS
c. RM N orbita
d. exam en biom icroscopic
e. gonioscopie

12. Tratamentul general al dacrioadenitei


acute se face cu:
a. antiinflamatorii nesteroidiene
b. antiinflamatorii steroidiene la nevoie
c. vasodilatatoare
d. antibiotice
e. antispastice

18. Arsurile de gradul III se tnso(esc de:


a. dezepitelizarea cu opacificre com eana
im portanta
b .' reacjie inflam atorie a irisului 51 corpului
ciliar
c. ischemie lim bica 1/3- Vi
d. prognostic rezervat

13. Pentru a indeparta diplopia


a. apare procesul de inhibijie corticala
pentru neutralizare
b. apare inceto^area vederii
c. se instaleaza am bliopia
d. se recom anda ochelari cu prism e
e. se recom anda ochelar cu cilindru

19.. In ulcerul com ean apare:


a. hiperem ie conjunctivala perikeratica
b. hiperem ie conjunctivala periferica
c. scaderea acuita(ii vizaule
d. ulcerajie corneeanS
c. CA m icorata
20 . Diplopia este prezenta in:

14. Printre urm atoarele afecjiuni oculare NU


dau durere oculara:
a. conjunctivita acuta
b. glaucomu! acut
c. iridociclita acuta
d. retinopatia diabetica
e. keratita herpetica

a.
b.
c.
d.
e.

paralizia de nerv III


astigm atism miopic
paralizia de nerv V
glaucom acut
paralizia de nerv VI

RASPUNSUR1
I ACE, 2ABD, 3ABD E, 4B D E , 5ABD.6AE, 7A, 8ABDE, 9A B C , 10B, 1 LAE, 12AD, 13AD,
M AD, 15BE, 16 AD, 17AB, 18ABCD, 19ACD.20AE
116

T E S T NR 9
1. Decolarea relinian5 exudativa poate apare
in:
a epilepsie
b. tumori retiniene
c. tumori coroidiene
d. uveite
e. keratite
1.
a.
b.
c.
d.
e.

a. evolueazS in 3 stadii
b. in stadiul de pioree apare o secrejie
pum lcnta vascoasa, aderentS, galbenverzuie care stagneaza pe suprafata
com eei.
c. intre com plicajii poate apare iridociclita
d. tratam entul
curativ se
face
cu
cloram fenicol sol 1 %

Anexele globului ocular sunt


orbita
pleoapele
conjunctiva
vitrosul
mu$chii extrinseci

7. O pacifierea cristalinului ca urmare a unor


boli sistem ice se numete:
a. cataracta legatS de varsta
b. cataracta patologica
c. cataracta com plicata
d. cataracta secundara
e. cataracta iatrogena

3. Tratamentul in glaucom ul c u unghi


deschis:
a. este o u r g e n t m edicala
b. se face m edicam entos
c. se face chirurgical (chirurgie filtranta)
d. trebuie sS tnenjinS tensiunea intraoculara
sub 21 mm H g
e. trebuie sa m enjina tensiunea intraoculara
sub 11 mm H g

8. Corec(ia optica a unui astigmatism se face

4. Conjunctivita virala prezinta


a. hiperemie conjunctivala ro$u deschis,
superficiala
b. hiperemie conjunctivala perilim bica
c. secrejie sersosangvinolenta
d. secrejie mucopurulcntS
e. ganglioni limfatici preauriculari mariji,
fermi la palpare

m io z a

c.
d.

precipitate corneene
aderenje iridocristaliniene

nascutului este adevarat ca


117

ii

9.
a.
b.
c.
d.
e.

Paralizia de nerv III este insojita de:


cicloplegie
m ioza
ciclodializa
diplopie
enoftalmie

sferice convergente
cilindrice convergente
sferice divergente
cilindrice divergente
de contact

11. S em nele obiective in cazul unui melanom


m align de coroida sunt:
a. hiperemie conjunctivala periferica

6 . Despre conjunctivita gonococica a nou

f in i i i i f i n i i

cu :
lentile
lentile
lentile
lentile
lentile

10. In tratam entul retinoblastomului se


utilizeaza:
a. chim ioterapie
b. crioterapie
c. radioterapie
d. enucleajie
e. vitrectom ie

5. Printre urm atoarele sem ne care NU


aparjine tabloului iridociclitei:
a. midriaza
b.

a.
b.
c.
d.
e.

b. m asJ
neagra-cenu?ie,
proem inen[a
pigm entata
c. decolare de retina fixS cu dublu plan
vascular
d. DR regm atogena
e. DR tracponala
12. Ce tip de astigm atism este
-4

17. In arsurile com eoconjunctivale de gradull


a. conjunctiva este hiperem ica
b. com eea dezepitelizata
c. se produce opacifierea com eei
d. nu este opacifiere com eana
e. prognosticul este foarte bun

L_ E
a.
b.
c.
d.

16. Com plicatiile purtarii lentilelor de contact


s u n t:
a. conjunctivita gigantopapilara
b. keratita punctata superficiala
c. keratita cu acantam oeba
d. keratita cu stafilococ aurcu
e. papilita

sim plu m iopie


sim plu hiperm etropic
com pus m iopie
mixt

13. O rificii im portante la nivelul perejilor


orbitari sunt
a. gaura optica
b. fisura orbitara superioara
c. fisura orbitara inferioara
d. canalul optic
e. fisura orbitara intcrmediara

1
a.
b.
c.
d.
e.

8 . Com plicatiile ceiulitei orbitare:


keratopatie lagoftalmicS
endoftalm ita
tromboza de sinus cavem os
meningita purulenta
septicemie.

19. Tratam entul eroziunilor com eene se face


cu
a. cicloplegice
b. m idriatice
c. pilocarpina
d. unguent cu antibiotic
e. aciclovir

14. Scotom ul poate apare in glaucom si


reprezinta:
a. aparijia flashurilor luminoase
b. un defect de campvizual
c. inchiderea unghiului cam erular pe 360 de
grade
d. un puseu de hipertensiune oculara
15.Pierderea vizuala pernianenta brusc
in stalati se intalneste in:
a. cataracta
b. obstrucjia de artera centrals a retinei
c. obstrucjie de vena centrals a retinei
d. iridociclita
e. glaucom acut

20. Tabloul clinic al ptozei palpebrale


congenitale include
a. fanta palpebrala mai mare
b. lagoftalmie
c. diplopie
d. latenta pleoapei superioare la privirea in
jo s
e. pozitie compensatorie (in sus) a barbiei

RASPUNSUR1
1BCD, 2BCE, 3BCD, 4AC, 5A, 6ABC, 7B, 8DE, 9AD, 10ACD, 11BC, 12A, 13ABCD. 14B,
I5B, 16ABC, 17ABDE, 18ABCDE, 19ABD, 20DE

118

T E S T N R 10
1. Orbita confine urm atoarele
anatomice
a. globul ocular
b. capsula Tenon
c. grSsimea orbitarS
d. artera 51 venele oftalm ice
e. nervi sim patici i parasim patici

slructuri

2. in tratam entul conjunctivitei cu Cblamidii


sunt eficiente
a. vasoconstrictoarele
b. azitrom icina oral
c. unguent cu kanam icinS
d. lacrimi artificiale
e. unguent cu tetraciclina
3.
a.
b.
c.
d.
e.

Miopul:
vede bine d e aproape
vede bine la distanta
nu vede bine la distanta
nu vede bine de aproape
are problem e de adaptare la obscur

4. C onjunctivita viralS
a. este foarte contagioasa
b. prezinta
hiperem ie
conjunctivala
perilim bica intensa
c prezinta
secretie
seroasa
sau
serohem oragica abundenta
d. prezinta reacjie foliculara conjunctivala
e. se trateaza cu antvirale pe cale generala
5.
a.
b.
c.
d.
e.

A nalizatorul vizual este format din:


retin i
nervul optic
chiasm a optica
axul hipotalam ohipofizar
zonele de pro iecfie corticala

6 . Corec[ia o p tics de la un m iop se face cu:

a. cea mai micS lentils sferica divergenta


pentru a nu transform a ochiul m iop in
hipermetrop

b. lentile sferice convergente


c. cea mai m are lentila cilindrica pentru a
relaxa acom odatia
d. cu lentile de contact

7. Jn iridociclita acuta apar urmatoarele


semne:
a. mioza
b. Tyndal pozitiv
c. sinechii iriene posterioare
d. precipitate retiniene
e. hiperem ie conjunctivala periferica
8 . A fakia reprezinta:
a. glaucom ul cu tensiune normala
b. absenta cristalinului
c. statusul dupa ocluzia arterei centrale a
retinei
d. absenta irisului (de obiceicongenitala)
e. perforajia com eei

9. Decolarea retiniana tractionaiJ se poate


produce:
a. in retinopatia diabetica
b. in retinopatia hipertensiva
c. in glaucom ul cronic
d. in atacul de glaucom
e. datorita producerii unei rupturi/ gauri
retiniene
10. T ratam entul celulitei orbitare presupune
a. tratam ent antibiotic iv, sau im
b. m onitorizarea funcjiei NO la 4-6 ore
c. adm inistrarea de lacrimi artificiale
d. adm inistrarea de lentila de contact
terapeutica
11. Sim ptom ele nespecifice din glaucomul
congenital includ:
a. hiperlacrim are
b. blefarospasm
c. secrejii conjunctivale sero-mucoase

d. fotofobie
e. pupila alba

b. calcoza prin oxidarea corpului strain de


cupru
c. sideroza prin oxidarea corpului strain de
cupru
d. calcoza prin oxidarea corpului strain de
fier

12. Cea mai noua i eficienta m etoda de


tratam ent chirurgical in decolarea
retiniana regm atogena este:
a. iridectomia cu laser Nd YAG
b. facoem ulsificarea cu ultrasunete
c. vitrectomia
d. inhibitorii de factor endotelial de crejtere
vascularS (V EG F)
e. eviscera(ia globului ocular

17.Ptoza
palpebrala
m ecanica
are
urm atoarele cauze
a. cicatrici palpebrale
b. scaderea tonusului muschiului ridicfitor al
plaeoapei superioare
c. plagi ale aponevrozei sau muschiului
ridicator
d. intervenfii chirurgicale la nivelul orbitei

13. Semnele clinice in glaucomul cu unghi


deschis includ:
a. secretii conjunctivale mucoase
b. edem com eean
c. raport cupa/ disc peste 0,3
d. eroziuni dendritice com eene
e. precipitate keratice (retrocom eene)

18.
a.
b.
c.
d.

14.Tabloul clinic al unei lagoftalmii include


a. senzajie de corp strain
b. vedere ince[oata
c. test Seidel pozitiv
d. defecte epiteliale sau ulceratii com eene
e. ulceratic dendritica

Investigarea ochiului uscat presupune


efectuarea
timpului de rupere al filmului lacrimal
testului Schirm er
testului S eidel
colorajia cu fluresceina

19. Obiectiv in boala Graves apare


a. exoftalm ie
b. retrac{ia pleoapei superioare
c. fetractia pleoapei inferioare
d. keratopatie de expunere
e. ectropion spastic

15.
In uveita intermediara apare:
a. decolare posterioara de vitros
b. aspect de oua de fumici la baza
vitrosului
c . aspect de bulgari de zapadi"
d. decolare de retina regmatogena

20. Intr-un ulcer com eean pacientul acuza:


a. dureri oculare
b. dureri palpebrale
c. vedere nonnala
d. fotofobie
e. scaderea vederii

16. Corpul strain intraocular m etalic vechi


poate da urm atoarele reactii:
a. sideroza prin oxidarea corpului strain de
fier

RASPUNSUR1
1ABCDE, 2A E, 3A C, 4ACD, 5ABCE, 6 AD, 7ABC, 8B, 9A, 10AB, 11ABD.12C, I3C , 14ABD,
15ABC, 16AB, 17ACD, 18ABD, 19ABD, 20ADE

120