Sunteți pe pagina 1din 132

OANA CRISTINA ARGHIR

_________________________________________________________
PNEUMOLOGIA
Ghid practic pentru studeni

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

OANA CRISTINA ARGHIR

PNEUMOLOGIA
Ghid practic pentru studeni

MUNTENIA
2011

COLABORATORI:
1. Confereniar dr. Doina Adina Todea Facultatea de Medicin - Universitatea Babe
Bolyai Cluj-Napoca;
2. Dr. Mihaela Trenchea - medic pneumolog rezident, Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie
Constana;
3. ef de lucrri dr. Adina Milena Man - Facultatea de Medicin - Universitatea Babe
Bolyai Cluj-Napoca;

CUPRINS
Capitolul I Foaia de observaie a bolnavului cu patologie pulmonar..........................7
Capitolul II Explorarea radiologic a aparatului respirator.........................................17
II.1. Metode radio-imagistice.................................................................17
II.2. Anatomia radiologic......................................................................28
II.3. Semiologia radiologic....................................................................38
II.4. Sindroame clinico-radiologice.........................................................49
Capitolul III Explorarea funcional a aparatului respirator.........................................63
III.1.Importanta metodelor de explorare funcional...............................63
III.2.Fiziologia respiraiei........................................................................63
III.2.1.Explorarea funciei de pomp de aer............................................64
III.2.2.Exploarea funciei de schimbtor de gaze a plmnului..............74
III.2.3.Testarea bronhomotricitii...........................................................82
III.2.4.Testarea reglrii ventilaiei...........................................................83
III.2.5.Investigaia circulaiei pulmonare.................................................84
Capitolul IV Investigaia bacteriologic.......................................................................89
IV.1.Recoltarea produselor patologice n tuberculoz.............................89
IV.2.Metode de diagnostic bacteriologic al tuberculozei.........................90
Capitolul V Explorarea endobronic a arborelui bronic............................................100
Capitolul VI Metode de diagnostic invaziv n patologia pleuro-pulmonar................108
VI.1.Toracenteza......................................................................................109
VI.2.Biopsia pleural...............................................................................112
VI.3.Toracoscopia....................................................................................113
Capitolul VII Metode de diagnostic ai infeciei tuberculoase.......................................115
VII.1.Testul de intradermoreacie la tuberculin......................................115
VII.2.Dozarea seric a secreiei de Interferon....................................123
VII.3. Teste noi.........................................................................................125
Bibliografie selectiv........................................................................................................127
Anexe................................................................................................................................129

CAPITOLUL I
FOAIA DE OBSERVAIE A BOLNAVULUI
CU PATOLOGIE PULMONAR
Dei, n mod practic, nu exist deosebiri eseniale ntre foaia de observaie a
bolnavului cu patologie pulmonar fa de a oricrui alt bolnav internat ntr-un serviciu de boli
interne, fiind vorba de acelai plan de examinare i aceleai elemente constitutive, pot exista
unele particulariti, privind datele personale, anamneza, tratamentul i evoluia unui bolnav cu
patologie pulmonar, n general, i, n special, cu tuberculoz pulmonar.
I.1. Date personale
Datele personale cuprind precizri legate de: identitatea bolnavului, vrsta, sexul
profesiunea i specificul locului de munc, domiciliul, situaia familiale etc. O parte din aceste
date prezint un interes special pentru pneumolog.
I.1.1. Vrsta i sexul au o anumit importan. nafara riscului crescut de
mbolnvire prin tuberculoza la vrsta ftiziogen (20-30 ani), subliniem deplasarea incidenei
tuberculozei spre vrstele mai naintate, astfel c mbolnvirile la btrni sunt azi destul de
frecvente. Pe de alt parte, cele mai multe decese prin tuberculoz pulmonar se produc la
persoane peste 50 ani.
n ceea ce privete sexul, morbiditatea prin tuberculoz pulmonar, cancer bronhopulmonar, bronhopneumopatie cronic obstructiv (BPOC) este mai ridicat la brbai. i alte
afeciuni pulmonare sunt strict legate de sexul i vrsta bolnavilor. Astfel, histiocitoza
pulmonar este specific brbatului tnr iar limfangioleiomatoza e diagnosticat doar la
femeile cu vrst sexual activ.
I.1.2. Profesiunea ne atrage atenia dac este periclitat sau periclitant. Prin
profesiune periclitat, nelegem acea activitate profesional care are un risc mai mare de
infecie i mbolnvire, de exemplu: personalul medico-sanitar din unitile sanitare cu bolnavi
de tuberculoz, ngrijitorii de animale din fermele cu epizootii, muncitorii din mediu coniogen,
etc. i despre profesiune periclitant atunci cnd exist condiii favorabile de mprtiere a
7

germenilor n jur, cum ar fi: personalul didactic i auxiliar din instituiile de nvmnt
precolar, colar i universitar, muncitorii din industria alimentar, din comer, frizerii, etc.
Anamneza profesional e extrem de important n cazul bolilor ocupaionale, tiut
fiind faptul c, n silicoz, expunerea profesional reprezint unul din criteriile de diagnostic
pozitiv al bolii.
I.1.3. Domiciliul urban sau rural al bolnavului, are azi mai puin importan, dei nu
trebuie s neglijm depistarea tardiv, precum i persistena unor forme de tuberculoz
pulmonar cu gravitate sporit n mediul rural datorit accesibilitii reduse la reeaua medical
primar i/sau secundar.
Mai important este, pentru mbolnvirea prin tuberculoz, urbanizarea recent a
bolnavului, eventualul navetism sau locuina n colectivitate improvizat (dormitoare
comune de antier) sau, chiar, inexistena unui domiciliu (homeless).
n sfrit, nregistrarea corect a domiciliului de reedin n foaia de observaie este
strict obligatorie, deoarece permite stabilirea relaiilor funcionale cu cabinetul teritorial de
Pneumoftiziologie i asigur desfurarea normal a msurilor curativo-profilactice n focarul
de tuberculoz.
I.1.4. Condiiile de via ale bolnavului privesc trei aspecte mai importante:

locuina : igienic sau nu, gradul de confort, coabitani etc.;

locul de munc: condiiile igienice, solicitrile fizice i intelectuale, eventuale deplasri n


teren, etc;

alimentaia: suficient sau nu n raport caloric i calitativ, ritmul meselor, ponderea


meselor reci; consumul de alcool si, nu n ultimul rnd, fumatul.
Astfel, sunt obinute date de mare importan epidemiologic, care reprezint bolnavul

(izvorul epidemiogen ) i mpreun cu arealul sau teritoriul de derulare a activitii zilnice


(domiciliul, locul de munc i zonele de frecventare), precum i contacii de frecventare
constituie focarul de tuberculoz, unde se realizeaz n mod obinuit condiiile optime de
difuziune a germenilor.
I.2. Anamneza
Cuprinde motivele internrii, antecedenele heredocolaterale (AHC), personale
fiziologice (APF) i patologice (APP), precum i istoricul bolii.
I.2.1. Motivele internrii variaz n funcie de debutul bolii:

insidiuos i progresiv, cu astenie, inapeten, slbire, subfebrilitate, tuse uscat i, ulterior,


8

productiv, iritativ, emetizant, afectarea strii generale, etc.;

brusc care poate fi de tip pseudogripal sau pneumonic (frison, febr, junghi toracic,
tuse, astenie) sau de tip pleuretic (durerea toracic domin tabloul clinic i este
influenat de inspirul profund, tuse, strnut); debutul hemoptoic care, de cele mai multe
ori, survine n plin stare de sntate, ca un accident acut, cu spute hemoptoice sau prin
hemoptizie sine materia (din senin);

inaparent, asimptomatic fr simptome; bolnavul este descoperit ntmpltor, cu ocazia


unui examen radiologic.
I.2.2. Antecedentele heredo-colaterale (AHC) capt semnificaie n cazul bolilor

genetice, diatezei alergice, bolilor cronice cardiovasculare, metabolice i, particular, infectocontagioase, cnd ne referim la tuberculoz.
Este important de tiut dac, n familia bolnavului cu suspiciune de tuberculoz, a
existat un focar tuberculos i, mai ales, dac a fost posibil contagiunea, prin coabitare.
Se noteaz existena copiilor n familia bolnavului, vrsta lor i starea de sntate.
Prezena copiilor, n special a celor mici, oblig cabinetul teritorial de Pneumoftiziologie la
luarea urgent a tuturor msurilor de profilaxie n focarul de tuberculoz (declanarea anchetei
epidemiologice, identificarea contacilor, suspecilor, izolarea precoce a altor bolnavi de
tuberculoz i chimioprofilaxia contacilor).
Istoricul familial de boli bronho-pulmonare, cardiovasculare, metabolice, neoplazice
cum ar fi fibroza chistic, deficitul de 1 antitripsin, microlitiaza alveolar, teleangiectazia
ereditar, astmul bronsic, hipertensiunea arterial, dislipidemia, cancerul mamar, etc trebuie sa
fie precizat.
I.2.3. Antecedentele personale fiziologice (APF) vor include, la femei, condiii
fiziologice precum: data primului ciclu menstrual (menarha), instalarea climaxului, ultima dat
a menstruaiei, caracteristicile ciclului menstrual, amenoreea (cu sau fr sarcin confirmat),
numrul sarcinilor duse la termen sau nu, a avorturilor, chiuretajelor, operaiilor cezariene,
histerectomia subtotal, total cu sau fr anexectomie.
Pubertatea, forma de trecere ntre copilrie i adolescen, se caracterizeaz prin
modificri biologice cu mare rsunet asupra reactivitii organismului. Intrarea n funcie a
unor glande cu secreie intern (ovar, testicul) i intensificarea activitii altora (hipofiza,
suprarenala), labilitatea neurovegetativ din aceast perioad fac ca rezistena fa de infecii,

n general, i tuberculoz, n mod special, s fie mai scazut. Secreia sporit de hormoni
corticoizi favorizeaz reactivarea unor focare tuberculoase latente.
Aschoff descrie o interferen a fazelor ciclului infeciei tuberculoase ca i ftizie
pubertar n care leziunile cavitare pulmonare se asociaz adenopatiei hilare. La fete, la care
pubertatea apare cu 1-2 ani mai precoce dect la biei, ftizia pubertar este mult mai frecvent.
Graviditatea agraveaz evoluia tuberculozei nu att n primele luni ale sarcinii, ct n
perioada de dup natere, n perioada de lehuzie i cea de lactaie. Astfel, n formele stabilizate
de tuberculoz, se poate admite sarcina cu un control riguros pe perioada gestaiei i lehuziei.
n formele activ evolutive de tuberculoz, se va recomand evitarea sarcinii.
Dac tuberculoza este avansat ca form anatomo-clinico-radiologic (ex. forma fibrocazeoas-cavitar extensiv activ evolutiv), sarcina poate fi greu suportat n primele luni iar
ntreruperea sarcinii poate deveni o necesitate. n cazuri de sarcin avansat i tuberculoz
pulmonar extins grav, diagnosticat tardiv, se va pstra sarcina pentru salvarea vieii ftului,
care va fi izolat imediat dup natere i mama va fi tratat cu regimul standard dar cu evitarea
streptomicinei pentru a fi evitate malformaiile.
Alptatul este admis timp de 3 luni n formele stabilizate, este interzis n formele
active pentru a evita spolierea proteic a organismului matern.
Sterilitate primar, infertilitatea, poate avea drept cauz o tuberculoz genitourinar i/sau peritoneal n antecedente, dup cum o amenoree recent poate fi consecina
unui episod acut evolutiv de tuberculoz pulmonar.
I.2.4. Antecedentele personale patologice (APP) trebuie s fie bine inventariate.
Astfel, unele boli pot s slbeasc sistemul imunitar al organismului, cum ar fi: bolile infectocontagioase ale copilriei cunoscute ca afeciuni anergizante, afeciunile hepatice sau renale
importante, tratamentele cortizonice, cu citostatice sau cu medicamente imunosupresoare.
 Comorbiditile precum:
 diabetul zaharat,
 infecia HIV/SIDA,
 sarcina sau avorturile recente,
 boala ulceroas gastric sau stomacul rezecat,
 alcoolismul,
 unele noxe profesionale (pulberile silicotice) pot avea risc crescut de infecie i
mbolnvire tuberculoas.
10

 Administrarea intravenoas de droguri poate fi un factor de risc pentru imunodepresie


i boli transmisibile.
Antecedentele tuberculoase sunt de mare importan i, de aceea, trebuie s se fac
referin la urmtoarele investigaii specifice, imunizri dar i spitalizri, cum ar fi:
 intradermoreacia la tuberculin (IDR) efectuat de curnd i valoarea testrii (reacie
negativ, pozitiv, viraj tuberculinic, salt tuberculinic);
 vaccinarea BCG atestat prin cicatrice indelebil la nivelul 1/3 superioare a braului
stng, zona posterioar, sau, mai ales, lipsa vaccinrii BCG constatat prin absena
cicatricei vaccinale sau cu o cicatrice vaccinal cu diametrul sub 3 mm;
 spitalizrile anterioare n secie de pneumologie, eventual preexistena unei pleurezii
tratate sau nu cu tuberculostatice;
 tratamentele tuberculoase anterioare, schemele folosite, durata lor, ntreruperea acestor
tratamente din cauza intoleranei, reaciilor adverse, abandonului terapeutic;
 eventuale chimiorezistene cunoscute,
 succesul sau eecul terapeutic;
 se vor nregistra intoleranele medicamentoase, ca i reaciile alergice minore sau
majore la unele medicamente i, mai ales, la tuberculostatice;
Se recomand s fie solicitate: biletele de ieire din alte spitale, datele din fia de
bolnav de tuberculoz, colecia de radiografii i tomografii standard i/sau computerizate din
plicul radiologic existent n Dispensarul teritorial de Pneumoftiziologie. Se vor meniona
eventualele antibiograme bK, rezultatele unor intervenii invazive (toracenteze, biopsii
pleurale, pulmonare, lobectomii, rezecii atipice, etc).
I.2.5. Istoricul medical trebuie analizat din perspectiva diferitelor comorbiditi. Exist
o veche axiom medical care spune c informaiile oferite de pacient sau de ctre
aparintorii acestuia despre istoricul bolii pot oferi mai mult ajutor n stabilirea
diagnosticului dect orice alt investigaie.
Istoricul bolii tuberculoase pulmonare difer dac este vorba de un bolnav la un prim
episod de mbolnvire sau de un bolnav cunoscut cu o afeciune cronic.
n cazul bolnavilor recent depistai cu tuberculoz sau alt afeciune pulmonar,
urmrim s precizm data ultimului examen radiologic normal, apariia primelor semne de
boal, dinamica acestora, eventualele examinri medicale cu diagnosticul presupus i

11

tratamentul efectuat pn la internare. Se va specifica dac s-au efectuat examene


bacteriologice de sput i rezultatul lor.
Datele din literatur indic o relaie direct ntre severitatea primei mbolnviri, tipul de
tratament administrat, noncompliana la tratament i riscul de apariie a recidivei. De aceea, n
cazul bolnavilor suspectai sau confirmai cu recidiv sau cronici, n foaia de observaie trebuie
menionate:
 data reapariiei simptomelor,
 dinamica bacterian i
 dinamica lezional radiologic n paralel cu ritmul puseurilor evolutive,
 bilanul tuberculostatic i
 caracterul chimioterapiei (tipurile de medicamente antituberculoase utilizate, asociaii,
doze, regularitatea ritmului de administrare, durata tratamentului total: luni sau ani),
 rezultatul ultimei antibiograme bK,
 intoleranele medicamentoase i, mai ales,
 cooperarea bolnavului (aderena la tratament).
La sfritul unei asemenea anamneze terapeutice, medicul care a ntocmit foaia de
observaie trebuie s se poat orienta asupra resurselor terapeutice de care mai poate dispune
bolnavul.
I.3. Starea prezent
I.3.1. Include descrierea semnelor i simptomelor de ordin general (febra, pierderea
ponderal, emacierea, caexia) i a simptomelor respiratorii:
 Tusea: acut (recent aparut) sau cronic (instalat de peste 3 sptmni) necesit o
anamnez atent, un examen fizic complet i o radiografie toracic standard care,
coroborate, pot orienta ctre o anumit ipotez diagnostic, originea tusei fiind variat:
(ci aeriene superioare, medii i inferioare, mediastin, pleur, aparat digestiv, sistem
cardiovascular i, nu n ultimul rnd, de cauz psihogen i iatrogen).
 Expectoraia, ntotdeauna patologic, acut sau cronic apare ntr-un context clinic
dat:

sindrom

infectios,

teren

alergic,

tabagism,

insuficien

cardiac,

etc.

Caracteristicile expectoraiei pot fi obinute n primul rnd anamnestic: bronhoree (o


cantitate peste 100ml/zi), vomic unic (eliminare brutal a unei cantiti mari de puroi,
corespunztoare evacurii unui abces pulmonar) sau fracionat, cu miros fetid
(orienteaz asupra unei infecii cu germeni anaerobi), aspectul macroscopic i culoarea
12

(seros, mucos, mucopurulent sau purulent, culoare galben, verzuie, ruginie,


negricioas, n peltea de coacze, etc), sedimentarea n 4 straturi (caracteristic
supuraiilor din broniectazii).
 Dispneea: acut la adult cunoate drept cauze: trombembolismul pulmonar, pneumonia
acut comunitar, pneumotoraxul spontan, astmul bronsic, sindromul de detres
respiratorie a adultului, cronic cauzat la aduli de multiple cauze: BPOC, insuficiena
cardiac congestiv, fibroza interstiial difuz, astmul bronsic, coleciile lichidiene
pleurale. Dispneea poate fi paroxistic, forma nocturn fiind sugestiv pentru astmul
bronic.
 Hemoptizia const n exteriorizarea prin efort de tuse a unei colecii de snge rou
curat

poate

fi

sugestiv

pentru

tuberculoz,

broniectazii,

neoplasm

bronhopulmonar dar poate s survin la un valvulat (stenoza mitral).


 Durerea toracic poate s fie indus de o afeciune pulmonar (ex. pneumonia franc
lobar), pleural (epanamente pleurale lichidiene, purulente, gazoase sau mixte),
cardiac, vertebral.
I.3.2.Examenul obiectiv al aparatului respirator include: observaia sau inspecia,
palparea, percuia i auscultaia.
Inspecia presupune observarea unor elemente generale i specifice:
-

prezena sau absena cicatricei vaccinale BCG la copii, diametrul acesteia

diametrul induraiei tuberculinice, eventual prezena virajului tuberculinic;

atitudinea

bolnavului:

pasiv

indus

de

suferin

(tuberculoz,

neoplasm

bronhopulmonar, pneumonie, supuraie bronhopulmonar), ortopneea (obstrucii


bronice severe i insuficiena cardiac), poziie antalgic n decubit lateral pe partea
sntoas (pleurita) sau bolnav (colecii pleurale importante);
-

faciesul emaciat, palid-teros (tuberculoz, neoplasm, supuraie), vultuos, congestionat


(afeciuni febrile acute, pneumonie lobar);

paloarea tegumentelor cu tent cenuie e frecvent ntlnit la bolnavii cu tuberculoz


sau supuraie bronhopulmonar cronic;

cianoza tegumentelor de tip periferic, rece (n staza venoas din insuficiena cardiac)
sau de tip central, cald, prin tulburari de hematoz (afeciuni respiratorii, cardiopatii de
unt dreapta-stnga);

13

eritemul nodos (semn cutanat de debut al tuberculozei primare poate fi ntlnit i n


sarcoidoz, hemopatii maligne, colagenoze, ca reacie postmedicamentoas);

edemele gambiere (n tuberculoza cu caexie i multiple carene proteice i vitaminice,


cordul pulmonar cronic, insuficiena cardiac global favorizat de boli pulmonare
hipoxemiante);

hipocratismul digital (bronsiectazii suprainfectate cu evoluie a supuraiei de lung


durat, empiemul pleural, abces bronhopulmonar cronic, tuberculoza pulmonar
cronic i hipercronic)

Palparea trebuie s acorde atenie deosebit zonelor ganglionare, semnalndu-se:


-

prezena ganglionilor superficiali palpabili aparinnd zonelor laterocervicale,


submandibulare, axilare, inghinale, specificndu-se

dimensiunea i caracterul adenopatiei:




dureroase sau nu,

remanent sau nu,

indurat sau nu,

cu fenomene de tumefiere i cicatrici de fistulizare;

Percuia toracelui:
-

n tuberculoz, arareori se pot identifica zone de submatitate n regiunile superioare,


frecvent bilateral, expresie a neomogenitii infiltratelor;

n pleureziile libere, apar la baza coleciei zone de matitate care se continu cu


matitatea hepatic n dreapta i cu spaiul lui Traube al stomacului, hipersonor, limita
superioar a matitii descriind o curb cu concavitatea superior (curba Damoiseau);

n pleureziile masive matitatea se poate extinde la ntreg hemitoracele;

Atelectazia produce matitate sistematizat pe un segment, lob sau plmn.


Auscultaia toracelui e n majoritatea cazurilor de tuberculoz pulmonar negativ. Ca

elemente de semiologie, pot fi ntlnite:


-

Suflul tubar patologic este un suflu care se transmite pn la nivelul peretelui toracic
datorita prezenei tesutului pulmonar condensat dispus superficial cu bronhii
permeabile; apare, arareori, n: tuberculoza pulmonar infiltrativ, infarctul pulmonar,
i frecvent n: pneumonii lobare, atelectazie pulmonar parial cu bronhii nc
permeabile;

14

Suflul pleuretic se percepe atunci cnd o condensare parenchimatoas asociaz i o


lam medie de lichid pleural;

Suflul cavitar sau cavernos apare n cazul unor caviti mari, superficiale, care joac
rolul unor cutii de rezonan cu condiia ca bronhia de drenaj s rmn permeabil:

caverne tuberculoase,

chist hidatic rupt i evacuat parial,

abcese pulmonare,

unele tumori escavate;

Suflul amforic are o tonalitate joas, un timbru muzical i apare cnd cavitile au un
diametru >6 cm i perei regulai. Apare mai frecvent n:


tuberculoza giganto-fibrocavitar sau n

formele cronicizate de tuberculoz complicate cu evidare lobar (prin


distrucia parenchimului pulmonar).

Murmurul vezicular poate fi nsprit (broniolite, bronit cronic, tuberculoz


pulmonar, n plmnul cu activitate compensatorie pentru suplinirea celuilalt plmn
afectat de atelectazie, pneumonie masiv, pleurezie a marii caviti sau datorit unei
tumori extinse);

Zgomotele supraadaugate: n formele grave de tuberculoz primar se pun n eviden


sindroame de condensare cu sau fr raluri, sau numai prezena la auscultaie de raluri
subcrepitante la nivelul zonelor afectate.
I.3.3.Examenul obiectiv al altor aparate extrapulmonare
Aparatul cardiovascular - n cadrul tuberculozei copilului, n afar de pericardit,

care poate apare n interesrile seroaselor prin diseminare hematogen, mai poate exista
afectarea aparatului cardiovascular ntr-o serie de afeciuni care pot evolua concomitent:
cardiopatii congenitale, valvulopatii dobndite, examenul clinic fiind sugestiv iar anamneza
cunoscut n marea majoritate a cazurilor.
Aparatul digestiv. La sugar, mai frecvent ca la copilul mare, tulburrile digestive de
tip: inapeten, vrsturile, diareea sau constipaia, dureri abdominale, pot marca debutul unei
meningoencefalite tuberculoase, dar se ntlnesc, frecvent, la copilul mic n orice afeciune
netuberculoas.
La examenul obiectiv, splenomegalia si hepatomegalia pot s ne indice i forme grave
de tuberculoz cu diseminri.
15

La aparatul urogenital, vom consemna hematuria prezent uneori n cadrul formelor


diseminate de tuberculoz primar.
Sistemul nervos este implicat n meningoencefalita tuberculoas, mai ales n
tuberculoza copilului mic, cu vrsta sub 3 ani, la care sindromul subiectiv i obiectiv nu difer
major fa de cele din meningoencefalita netuberculoas.
I.4. Tratament i evoluie
Dup precizarea diagnosticului de TB activ, se alctuiete planul terapeutic cu regim
standardizat sau individualizat. Sunt specificate: alegerea schemei chimioterapice cu partenerii
respectivi (drogurile care intr n asociaie), modul de administrare (zilnic sau intermitent) i
durata administrrii. Orice modificare a chimioterapiei trebuie motivat (chimiorezistene,
intoleran etc.), specificndu-se de fiecare dat ritmul de administrare i posologia i aderena
pacientului la tratament.
Ca o oglind a tratamentului efectuat, n foaia de observaie, este inserat fia TSS (de
supraveghere strict a tratamentului; varianta anglosaxon: DOTS), n care sunt nregistrate
calendaristic instituirea tratamentului, dozele si ritmul de administrare a medicamentelor
tuberculostatice. Aceast fi nsoete bolnavul, dup externare.
Evoluia sau cu alte cuvinte, eficiena tratamentului este urmrit n primul rnd din
punct de vedere bacteriologic (ritmul de debacilizare a sputei). n acest scop, se folosete o fi
bacteriologic pe care se poate constata, cronologic, dispariia sau nu a bacililor din sput la
examene microscopice i culturi (acestea se efectueaz la intervale de timp bine stabilite).
n paralel, clinicianul urmrete evoluia radiologic i clinic a bolnavului,
menionndu-le n foaia de observaie.
n spitalizrile de lung durat, se redacteaz, la 2-3 luni, epicrize de etap privind
evoluia clinic (curba termic, ponderal, evoluia simptomelor), radiologic i, mai ales,
bacteriologic. n ziua externrii, se redacteaz, epicriza final, n care se face sinteza
observaiei clinico-radiologice i de laborator a cazului. Sunt necesare recomandri pentru
tratamentul n continuare, trimindu-se totodat i fia TSS medicului pneumolog din
cabinetul teritorial de Pneumo-ftiziologie.

16

CAPITOLUL II
EXPLORAREA RADIOLOGIC A APARATULUI RESPIRATOR
II.1. METODE RADIO-IMAGISTICE N
PATOLOGIA PLEURO-PULMONAR
Explorarea radiologic a plmnului, mai ales folosind tehnicile actuale perfecionate, a
devenit astzi un mijloc indispensabil clinicianului pentru stabilirea diagnosticului cu att mai
mult cu ct anumite boli pulmonare pot fi simple revelaii radiologice, n absena semnelor
subiectiv.
Examenul radiologic pulmonar presupune o anumit ierarhizare a procedeelor
radiologice, ncepnd cu cele sintetice, standard, continund apoi cu cele analitice, ntr-un
ansamblu sistematic progresiv i electiv, eliminnd indicaiile de rutin:
 procedeele standard (sintetice) ofer date generale de ansamblu ale leziunilor
examinate i sunt reprezentate de:


radioscopie,

radiofotografie (n prezent interzis) i

radiografia standard;

 procedeele analitice, utilizate n completarea celor standard, ofer date de detaliu,


adresndu-se caracterelor restrnse lezionale, elemente care vin s precizeze cu date
detaliate imaginile obinute prin procedurile standard:


tomografia convenional i computerizat,

bronhografia,

scintigrafia,

angiografia,

rezonana magnetic nuclear,

echografia,

tranzitul esofagian.

Nu expunem principiile i detaliile tehnice ale aparaturii de radiodiagnostic, acestea


fcnd obiectul altei specializri, ci cutm s prezentm mijloacele tehnice numai n msura
n care sunt necesare pentru nelegerea rezultatului obinut.

17

Studiul radiologic al aparatului respirator este uurat de contrastul natural ntre


transparena pulmonilor plini cu aer i diferenele de absorbie realizate de structurile naturale
sau patologice intratoracice.
II.1.1. RADIOSCOPIA - permite observarea n dinamic a toracelui, diafragmului i a
organelor intratoracice, putnd furniza indicaii de ordin funcional. Radioscopia toracopulmonar folosete n funcie de tipul examinrii necesare, clasic sau televizat, 75-80 KV i
1.5-2 mA pentru aduli, distana dintre tub i ecran fiind de minimum 50 cm i are urmtoarele
avantaje:
- ofer un aspect panoramic, general al cutiei toracice mpreun cu coninutul acesteia,
- alege incidena optim pentru studiul ulterior de detaliu al leziunii,
- permite evidenierea relaiilor dintre leziune i elementele anatomice toracice, metoda
realizndu-se n rotaie continu a pacientului, pornindu-se de la poziia frontal n inciden
postero-anterioar, trecndu-se prin oblicele anterioare, profil, posterioare pn la poziia
frontal n incidena antero-posterioar, n tot acest timp pacientul respirnd ct mai profund.
- urmrete comparativ micarea diafragmelor n inspir normal sau forat i n expir, care n
mod normal este de 4-6 cm. Diminuarea bilateral a micrii diafragmelor este ntlnit n
emfizemul pulmonar avansat, n schimb cea unilateral poate apare n pneumonii, atelectazii,
pleurezii, afectarea nervului frenic sau colecii subdiafragmatice.
- aprecierea comparativ a luminozitii cmpurilor pulmonare n inspir i expir permite
decelarea hiperinflaiei din bolile obstructive bronice, a diminurii transparenei din atelectazii,
- permite evidenierea patologiei esofagiene prin tranzit baritat,
- reprezint o metod de ghidaj al biopsiilor pleurale sau pulmonare transbronice prin
bronhoscop.
Dezavantaje :
- nu ofer un document obiectiv de referin cu importan medico-legal,
- este o metod subiectiv, calitatea informaiilor obinute depinde de gradul de pregtire
profesional al examinatorului,
- opacitile micronodulare (din miliara pulmonar) pot scpa examinrii,
- metoda presupune o iradiere mult mai mare dect radiografia i, de aceea, nu se mai folosete
dect rar n practica medical.
II.1.2. RADIOFOTOGRAFIA a fost o metod utilizat larg n trecut pentru depistarea
tuberculozei folosind caravanele mobile i viznd fie populaia unui teritoriu, fie grupuri
18

populaionale cu risc, este, astzi, practic abandonat datorit unui cost-beneficiu nesatisfctor
i desfurri unor resurse umane i materiale care nu i-au demonstrat utilitatea practic.
II.1.3. RADIOGRAFIA PULMONAR, n raport cu radioscopia, relev un
aspect static, care nsumeaz aspecte anatomice normale i patologice de la nivelul ansamblului
toraco-mediastino-pulmonar. Este investigaia cea mai rspndit dintre investigaiile
imagistice, fiind un negativ fotografic compus din zone clare ce reprezint zonele aerate
(negre) i zone opace de esuturi cu diferite densiti (albe, gri). Implic un flux de radiaii mai
puternic (60-80 kV) care s acopere un timp de expunere foarte scurt, 0.1-0.2 sec., 300 mA.
De obicei, se efectueaz radiografii n poziie ortostatic, n inciden frontal (posteroanterioar PA sau antero-posterioar AP). Uneori, sunt necesare diferite incidene oblice
(oblic anterioar dreapt OAD sau stng OAD) sau radiografii de profil care permit
explorarea spaiului retrocardiac i retrosternal, coloana vertebral, partea orizontal a crosei
aortei i sinusurile costo-diafragmatice posterioare.
Poziionarea pacientului i tehnica corect a filmului radiologic reprezint condiii
indispensabile pentru o interpretare corect a leziunilor toracice. Atunci cnd starea pacientului
o impune radiografia toracic se poate efectua n decubit dorsal, dei are o calitate inferioar,
cordul i mediastinul aprnd lrgite, diafragmele mpinse n sus de organele abdominale iar
sinusurile pleurale terse.
Radiografia se execut n apnee dup o inspiraie profund, fixat, pentru o bun
distensie a bazelor pulmonare. Se poate efectua i n expir pentru evidenierea fenomenului de
air trapping localizat sau difuz, sau a pneumotoraxului de dimensiuni reduse.
Datorit calitilor pe care le prezint, aceast metod este obligatorie n bateria de
investigaii imagistice ale oricrei patologii pleuro-pulmonare, prezentnd urmtoarele
avantaje:
- fixeaz imaginea radiologic pe un document obiectiv, care poate fi comparat cu imaginile
de la examenele anterioare i de mai muli specialiti;
- iradierea este mic,
- evideniaz leziuni mici, care scap examinrii scopice (miliara, leziuni minime apicale, etc),
- folosit ca material didactic.
Dezavantaje :
- nu poate evidenia pe aceeai imagine detaliile tuturor esuturilor,
- este static,
19

- cost mai ridicat fa de radioscopie.


II.1.4. TOMOGRAFIA CONVENIONAL este o metod analitic ce evideniaz
modificrile patologice care aparin unor imagini complexe, suprapuse i dificil de interpretat,
evideniindu-se astfel numai modificrile aflate ntr-un strat pulmonar gros de 0,5-1 cm dintr-o
anumit zon. Datorit gradului nalt al iradierii n timpul tomografiei, este necesar o alegere
ct mai bun a seciunilor cu ajutorul radiografiei de profil i nu mai mult de 3-4 seciuni.
Metoda e contraindicat n coleciile pleurale.
Tomografia plan standard precizeaz datele obinute pe imaginea radiografic
referitoare la:
- dimensiunea, forma, structura proceselor patologice;
- evideiaz pierderile de substan din masa diferitelor procese patologice;
- evideniaza traheea, bronhiile mari, starea ganglionilor hilari i ai bifurcaiei prin seciunea
n plan traheo-bronic (tehnica Frain);
- deceleaz eventualele modificri de calibru, static, permeabilitate traheo-bronic, stenoza,
infiltraii ale pereilor, proliferri endobronice.
II.1.5. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT) sau tomodensitometria
reprezint o metod revoluionar n tehnologia investigaiilor medicale pentru care, n 1979,
fizicianul Cormack i inginerul Hannsfield au primit premiul Nobel. Principial, este vorba de
formarea i reconstrucia unei imagini n termeni de densitate convertii apoi n imagini pe
monitoare TV. Acest nou tip de imagine permite nu numai vizualizarea calitativ superioar, ci
i msurarea cantitativ a unor mici diferene de absorbie la nivelul esuturilor examinate ntrun strat subire mergnd pn la 1 mm.
Pn la CT, se considera c organismul are 4 grade de absorbie Rentgen disociabile
pe un film radiologic i toate apreciate subiectiv: densitatea osoas, densitatea prilor moi,
densitatea grsimii i densitatea aeric. Computerul tomograf apreciaz absorbia fiecrui
volum studiat pe o scar de 2048 nuane de gri, ceea ce crete considerabil puterea de separaie
i gradul de finee al imaginilor obinute n final.
Volumul analizat printr-o cup tomodensitometric (TDM) este divizat n cuburi
elementare numite voxels i fiecare voxel corespunde, la nivelul matricei, unui mic careu sau
pixel caracterizat prin valoarea de atenuare exprimat n uniti Hounsfield (UH). Exist o
scal de atenuare, ntre -1000 UH i +1000 UH, astfel:
 -1000 UH este valoarea de atenuare TDM a aerului (fixat arbitrar);
20

 -100 UH este esut grsos pur;


 0 reprezint valoarea TDM a apei;
 ntre +20 i +80 UH sunt cuprinse cele mai multe structuri tisulare;
 +1000 UH este valoarea TDM a calciului (fixat arbitrar);
Tomograful computerizat se compune din :
- o surs de radiaii (tub radiogen de mare putere cu funcionare stabil) care baleaz
circular n jurul segmentului examinat cu un fascicul de radiaii foarte ngust (2-10 mm);
- un bloc omogenizator care filtreaz radiaiile;
- un ansamblu de detectori fa m fa i solidar cu tubul radiologic, care transform
energia luminoas ntr-un flux de fotoelectroni amplificai de un convertizor i redai ca un
curent msurabil;
- un ordinator care analizeaz absorbia razelor X n funcie de greutatea anatomic a
esuturilor strbtut dup ce baleajul tomografic obine un numr impresionant de msurtori
densitometrice.
Reconstituirea imaginii se face prin imprimarea rapid 0.1 secunde pe un document
grafic al coeficienilor de absorbie. Acetia sunt convertii n imagine pe un ecran TV sau un
osciloscop. Imaginea poate fi memorizat, imprimat pe band sau fotografiat pe film
polaroid. Iradierea pacientului n funcie de numrul seciunilor nu depete pe aceea a unei
radiografii craniene simple. Se realizeaz, n acest fel, tomografii n plan transversal care pot fi
coroborate cu seciunile tomografice frontale i sagitale, realizeazndu-se posibilitatea
examinrii tridimensionale a regiunii toracice examinate. Selectarea planurilor se face dup
radiografia standard i de profil, fiecare clieu realizndu-se n apnee scurta iar grosimea
seciunilor variaz ntre 1-10 mm, n funcie de indicaii:
-

seciuni standard de 10mm ncepnd cu apexurile spre cupolele diafragmatice;

seciuni fine de 1-2mm, cu nalt rezoluie (HRCT) pot fi utilizate pentru o mai bun
analiz a pereilor i lumenelor bronice, ct i pentru detectarea unui sindrom
interstiial;

seciuni intermediare de 4-5 mm pentru studiul regiunilor complexe anatomic, hilul


pulmonar i masele mediastinale mici.
Computer-tomografia nu poate fi o metod de screening ci reprezint o

suprainvestigaie care clarific incertitudinile, certific prezumiile, detaliaz diagnostice


parial cunoscute.
21

Decizia de explorare computer-tomografic a toracelui este obligatoriu consecutiv


unei preinvestigaii clinice, biologice, radiologice.
Indicaiile CT n patologia toracic:
 n diagnosticarea i extensia cancerului bronhopulmonar, actualmente tehnica de elecie
pentru diagnosticul pozitiv al tumorilor periferice, n special, datorit punctiei-biopsii
transparietale; se apreciaz volumul tumoral, extensia tumorii la nivelul parenchimului
n raport cu pediculul, raporturile sale cu vasele din mediastin, cu pleura, peretele ct i
existena eventualelor localizri secundare toracice;
 n

diagnosticarea

maselor

tumorale

mediastinale,

precizndu-se

localizarea,

dimensiunea i natura lor (lichidian sau tisular) i poate propune examinarea


histopatologic dac puncia biopsie transparietal este posibil;
 analiza patologiei pulmonare interstiiale difuze;
 aprecierea extinderii i importanei lizei osoase i a caracterelor sale n cancerul
bronho-pulmonar, sindromul pleural paraneoplazic sau n mezoteliomul pleural;
 n bilanul BPOC, cu sau fr dilataii bronice, CT fiind o metod optim pentru
evidenierea emfizemului, broniectaziilor i pentru bilanul pre-operator al acestei
patologii.
Explorarea CT precizeaz :
- numrul, forma, dimensiunile axiale, poziia, conturul, structura, gradul de
vascularitate global a organelor toracice n afara organelor cavitare;
- aceeai parametrii n cazul tumorilor;
- pune n eviden relaiile de vecintate cu alte structuri;
- permite investigarea cu substane de contrast i dirijarea tridimensional a
instrumentului introdus n torace.
Tomografia reprezint o expunere n decubit dorsal pe o mas special n timp ce filmul
radiologic i lampa execut o micare de translaie paralel i de sens contrar. Cu un dispozitiv
mecanic se fixeaz distana dintre planul dorsal i planul n care imaginea trebuie s fie clar.
Acest plan rmne fix, restul planurilor se terg prin deplasarea aparatului i a filmului ca ntro fotografie micat. n felul acesta apare clar numai imaginea, la o adncime fixat. Se
realizeaz un fel de felie prin leziunea studiat care, n cazul radiografiei, ar fi o imagine
sumat.

22

Tomografia se execut n decubit sau mai rar n ortostatism.Expunerile se fac n apnee,


dup o inspiraie profund. Planurile de seciune se aleg dup o prealabil radiografie i un
profil standard.
Tomografiile n plan bronic se execut de obicei la 11 i 13 cm fa de planul
posterior. Numrul seciunilor depinde de aprecierea medicului care indic tomografia,
urmrind prinderea elementelor caracteristice; distana dintre cupele tomografice este de 1 cm;
timpul de expunere este de 1-3 secunde; iradierea bolnavului este apreciabil. Pentru evitarea
acestui impediment sunt aparate care folosesc casete cu expuneri simultane, ceea ce implic o
singur expunere. Se pot executa tomografii i n plan sagital.
CT cu substan de contrast (iodat hidrosolubil) administrat intravenos (iv) se
utilizeaz n special pentru recunoaterea naturii vasculare a unor anomalii mediastinale, hilare
i pediculare iar, pe de alt parte, permite studiul prizei de contrast anormale a unei leziuni
toracice.
CT n spiral este conjugarea unei emisii de raze X i achiziia datelor n timpul
rotaiei continue a tubului de raze X i detectori, asociat unei deplasri cu viteza constant a
masei de examinare. Rezultatul acestei achiziii este explorarea unui anumit volum. Astfel se
pot obine reconstrucii multiplanare, n planuri curbe i reprezentri tridimensionale.
Tomografia reprezint o metod curent de investigaie radiologic pulmonar cu
rezultate i utilitate necontestat, permind obinerea unor detalii importante mascate sau
deformate de radiografiile obinuite. Tomografiile se folosesc pentru cercetarea hilurilor,
punerea n eviden a adenopatiilor i tumorilor mediastinale, prezena i evoluia cavernelor,
topografia leziunilor interstiiale, etc.
II.1.6. TOMOGRAFIA CU EMISIE DE POZITRONI (PET) este o tehnic
imagistic nou al carei rol n evaluarea tumorilor maligne pulmonare i a metastazelor locale
i la distan este bine stabilit.
Avantajele nete ale acestei tehnici, n raport cu cele clasice, sunt reprezentate de
sensibilitatea crescut n detectarea neoplaziilor i posibilitatea obinerii imaginii de ansamblu
a ntregului corp ntr-o singur examinare. PET constituie o metod imagistic fiziologic ce
folosete substane radiofarmaceutice obinute prin legarea unor markeri metabolici
(aminoacizi, glucoz) cu radionuclizi emitori de pozitroni.
Celulele tumorale pulmonare au o rat crescut a glicolizei n comparaie cu celulele
non-neoplazice i o absorbie crescut a glucozei, datorit creterii numrului de proteine
23

transportatoare. Astfel, captarea fluoro-18-2-deoxiglucoza (FDG) este proporional cu


agresivitatea tumorii i cu rata de cretere a acesteia. Imaginile obinute se pot analiza vizual
sau cu ajutorul unui indicator semicantitativ, SUV (standardized uptake value) care exprim
raportul dintre radioactivitatea fixat i cea injectat.
Cele mai multe studii folosesc un criteriu conform cruia nodulul pulmonar solitar
(NSP) cu SUV<2,5 sau o radioactivitate sczut este cu o probabilitate crescut benign.
Indicaiile principale ale PET n oncologia pulmonar sunt clinice i terapeutice.
-

Indicaile clinice curente sunt utile pentru:




diagnostic (evaluarea nodulilor i a maselor pulmonare) i

stadializarea neoplasmului (extensia locoregional a procesului tumoral sau


extratoracic: metastaze, adenopatii).

Indicaiile terapeutice permit:




stabilirea planului de radioterapie,

monitorizarea terapiei,

evaluarea rspunsului postradioterapie, postchimioterapie de inducie,

evaluarea postterapeutic privind diagnosticul recurenelor i stabilirea


prognosticului.

Rezultatele fals negative pot apare n:




nodulul pulmonar solitar (NPS) cu diametrul < 10mm,

tumorile cu activitate metabolic sczut (tumori carcinoide sau carcinoamele


bronhiolo-alveolare), precum i n

hiperglicemia acut (>200 mg/dl).

Rezultatele fals pozitive pot apare n:




inflamaii de tipul pneumonie bacterian,

abces pulmonar,

aspergiloz,

sarcoidoz,

granulomatoza Wegener, absorbia crescut a FDG fiind atribuit creterii


activitii granulocitelor i macrofagelor.

Dei s-a dovedit a fi una din cele mai importante tehnici folosite n diagnosticul NPS,
costul crescut i accesibilitatea sczut a PET cu FDG o fac puin aplicabil n practica
medical curent. Deoarece detaliile anatomice furnizate de PET sunt destul de reduse,
24

combinarea acestei metode cu CT toracic crete capacitatea de diagnostic a NPS cu o


sensibilitate de 93%, specificitate de 97% i o acuratee de 96%.
II.1.7. REZONANA MAGNETIC NUCLEAR (RMN) este o metod relativ
recent, n plin ascensiune pe scara imagisticii medicale, completnd n prezent metodele
clasice radiologice. Principiul este total diferit fa de metodele radiologice sau ecografice.
Cnd sunt plasate ntr-un cmp magnetic i sunt supuse unei radio-frecvene precise, anumite
nuclee atomice emit un semnal radio. Aceast radio-frecven de rezonan este dependent de
fora cmpului magnetic i este specific nucleului studiat. n RMN, este vizat nucleul de
hidrogen, care este cel mai rspndit n corpul omenesc i emite semnalul cel mai puternic i
mai uor de nregistrat. Concentraia de hidrogen este esenial pentru compoziia imaginii.
Concentraia de hidrogen este mai mare n ap, grsimi i nul n oase.
Informaiile furnizate de RMN sub form de date numerice sunt tratate de un ordinator
pentru a construi imaginea.
n practica utilizarii RMN, se disting 2 situaii:


cnd RMN este utilizat ca prim intenie pentru evaluarea extinderii tumorii la peretele
toracic, stabilirea diagnosticului maselor mediastinale posterioare, a tumorii de apex
pulmonar;

ca imagine secundar dup CT toracic, permite diagnosticul unei mase mediastinale,


evaluarea extinderii tumorilor mediastinale i/sau vasculare, obstrucia arterei
pulmonare, diferenierea unei mase hilare de o condensare pulmonar.
n studiul imagisticii toracice, RMN prezint anumite avantaje:

permite explorarea multiplanar;

vizualizeaz spontan structurile vasculare;

absena iradierii;

prezena aerului sau a scheletului nu altereaz calitatea imaginii ca n cazul ecografiei.


Realizarea examenului cu o calitate satisfctoare impune o bun sincronizare electro-

cardiografic i respectarea contraindicaiilor clasice: stimulator cardiac, corpi strini metalici


intratoracici (clipsuri, agrafe), unele valve cardiace.Actualmente, existena materialului non
feromagnetic permite realizarea examenului prin RMN la pacienii din serviciul de reanimare.
Aceast metod de examinare este de lung durat (30-90 minute), fiind compus din
mai multe secvene, fiecare de cteva minute. n cursul acestor secvene, pacientul rmne
imobil n pasajul prin tunel, astfel nct cei cu claustrofobie nu pot beneficia de aceast tehnic.
25

II.1.8. SCINTIGRAFIA PULMONAR este o metod care permite vizualizarea unor


organe prin intermediul radiaiilor gamma () emise de un radiofarmaceutic introdus n organul
respectiv datorit tropismului su electiv pentru acel organ. Dispozitivul care realizeaz
imaginea permite detecia radiaiilor , intensitatea lor i localizarea punctului de emisie.
Detectorul de radiaii este construit dintr-un cristal de scintilaie cu diametrul de 30-35 cm.
Sistemul de afiare al camerei de scintilaie (cel mai frecvent dispozitiv scintigrafic folosit) este
un osciloscop pe care impulsurile apar sub form de scntei luminoase scurte care pot fi
fotografiate. Camerele moderne sunt legate de un dispozitiv de calcul. Substana farmaceutic
folosit este un macroagregat de albumin uman marcat cu 99mTc sau I131 sau 113 mIn.
Scintigrafia pulmonar servete pentru detecia zonelor de perfuzie redus (zone reci)
fiind o metod neinvaziv foarte util pentru diagnosticul trombozelor i emboliilor pulmonare.
Metoda se mai folosete nainte de interveniile chirurgicale pe pulmon pentru a delimita
zonele neirigate n cazul unor tumori pulmonare. De asemenea, scintigrafiile pulmonare pot
delimita teritoriile pulmonare prost irigate i hipoventilate (scintigrafie inhalatorie).
II.1.9. BRONHOGRAFIA poate pune n eviden arborele bronic i modificrile sale
patologice de form, calibru i traiect. Presupune opacifierea unui teritoriu din arborele bronic
cu ajutorul unei substane opace la razele Rentgen. Cel mai frecvent, se folosete iodul n
produsul lipiodol. Substana opac se ntrebuineaz ca past, n amestec cu talc sau sulfamid
pentru a nu ptrunde n alveole, ceea ce ar compromite bronhografia prin opacifierea general a
teritoriului.
Indicaiile bronhografiei sunt reduse astzi datorit folosirii tehnicilor noi, fibroscopia
i tomografia computerizat. Uneori, se mai indic bronhografia n scopul cercetrii broniilor
distale unde fibrobronhoscopul nu ptrunde i pentru diagnosticul de certitudine n dilataiile
bronice.
Computerul tomograf limiteaz astzi i aceast ultim indicaie, punnd direct n
eviden valoarea i localizarea ectaziilor bronice.
II.1.10. ECHOGRAFIA TORACIC este o metod de examinare imagistic ce
utilizeaz ultrasunetele reflectate n corpul uman. Sunetul este o vibraie mecanic a materiei,
transmis sub forma undelor, acestea fiind oscilaii mecanice transmise de ctre particulele
mediilor solide, lichide sau gazoase.

26

Echografia se bazeaz pe utilizarea unui fascicul ultrasonor a crui reflexie va


determina o imagine ecografic variabil n funcie de aspectul i natura patologiei explorate.
Este o tehnic neiradiant, uor de realizat, repetitiv i mai puin costisitoare.
Aplicarea echografiei n patologia toracic este relativ recent, dup 1980, primele
indicaii fiind patologia pleural, plmnul opac postpneumonectomie i embolia pulmonar.
Ulterior, tehnica a fost mbogit prin apariia echografiei cu nalt frecven (7,5-10 MHz)
care a permis studiul teritoriilor parietale i a mediastinului mijlociu prin metoda
echoendoscopiei esofagiene.
Explorarea patologiei pulmonare proprii, n special a opacitilor periferice se realizeaz
prin fereastra intercostal iar a patologiei apexului i a medistinului superior prin fereastra
supraclavicular sau parasternal. Ecografia intervenional permite, n unele situaii, puncia
pleural evacuatorie, drenajul coleciei toracice sau puncia biopsie. Limitele echografiei
toracice sunt datorate n special prezenei aerului din parenchimul pulmonar iar indicaiile sunt
numeroase:
-

n cazul epanamentelor pleurale, permite cuantificarea coleciilor reduse cantitativ,


lamelor supradiafragmatice, n care imaginea radiologic are nc aspect normal;

permite recunoaterea pleureziei nchistate pentru reperaj n vederea punciei evacuatorii


i difereniaz pahipleurita de un epanament pleural;

n tumorile pleurale, permite identificarea unei mase solide, tehnica fiind eficace n
diferenierea pleureziilor nchistate, suspendate i a tumorilor pleurale (plci
asbestozice, mezoteliom pleural);

permite diferenierea maselor lichidiene de cele parietale cu origine tumoral;

n leziunile parenchimatoase pulmonare rotunde sau ovalare, permite diferenierea unei


mase lichidiene de o mas solid cnd este localizat periferic (ex. n cazul chistului
hidatic, putnd identifica o mas lichidian cu membrane proligere); recunoaterea unei
tulburri ventilatorii pulmonare; efectuarea punciei biopsie cnd masa tumoral este
accesibil

n patologia mediastinului, ecografia este performant n diagnosticarea guei


endotoracice, a maselor unghiului cardio-frenic i a tumorilor mediastinale anterioare;
are interes redus n diagnosticul maselor mediastinale mijlocii i posterioare.

patologia diafragmului constituie un punct forte, de interes n ecografia toracic,


permind aprecierea cineticii i mobilitii diafragmatice; recunoaterea maselor i a
27

tumorilor diafragmatice; localizarea cu precizie a maselor supra sau diafragmatice


abdominale, notabile hepatice, cu expresie toracic.
II.1.11. TRANZITUL ESOFAGIAN, prin opacifierea esofagului este necesar pentru:
 explorarea formaiunilor tumorale din mediastinul mijlociu sau posterior cu precizarea
naturii esofagiene sau raportul ei cu esofagul;
 evaluarea unei afeciuni esofagiene suspectate a fi la originea anomaliilor
bronhopulmonare sau pleurale, n principal, o fistul eso-traheal sau eso-bronic;
 cercetarea unui reflux gastro-esofagian.
II.1.12. ANGIOGRAFIA PULMONAR const n opacifierea arterelor pulmonare.
Indicaiile sunt limitate prin dezvoltarea tomografiei computerizate. Interesul sau rezid n
diagnosticul emboliei pulmonare i al malformaiilor arterio-venoase.
II.2. ANATOMIA RADIOLOGIC A PLMNULUI
II.2.1. Evaluarea radiografiei pulmonare standard presupune, ntr-o prim etap,
aprecierea unei caliti corespunztoare a clieului radiologic, ce impune:


poziionarea corect apreciat pe simetria extremitilor interne ale claviculelor n raport cu


apofizele spinoase ale primelor vertebre dorsale, prezena n film a regiunilor apicale i a
sinusurilor costodiafragmatice, absena scapulelor din cmpul pulmonar.

inspirul profund necesit vizibilitatea cel puin a primelor cinci arcuri costale anterioare
proiectate deasupra diafragmului,

apnee strict cu absena fluxului cinetic,

o bun expunere este recunoscut prin vizualizare primelor vertebre toracice prin
transparena dat de trahee, detaliile restului coloanei dorsale nu vor fi vizibile datorit
opacitii mediastinului.
ntr-o a doua etap, se trece la lecturarea clieului radiologic i cuprinde analiza:

conintorului - coloan vertebral, omplai, coaste, pri moi toracice (perete, sn, regiuni
axilare, diafragm, abdomenul subdiafragmatic),

coninutului caile aeriene, plmnul i vasele, pleura (reperaj scizural, desfurarea


sinusurilor costodiafragmatice), mediastinul.
Dac radiografia pulmonar de fa este efectuat corect, permite vizualizarea

detaliat a cmpurilor pulmonare, fiecare de form triunghiular cu vrful la deschiderea


28

superioar a toracelui i baza la diapragm, iar, pe lina median, aceste cmpuri sunt separate de
umbra mediastinului, ngust cranial i mai larg spre diafragm (fig.1). Modificarea conturului
mediastinului, pe radiografia PA, indic modificri patologice cardiovasculare sau
mediastinale. Pe clieul de fa, bordul stng al mediastinului este esenialmente arterial , de
sus n jos fiind: artera subclavicular stng, butonul aortic, infundibulul pulmonar cu trunchiul
arterei pulmonare i atriul stng, conturul ventriculului stng (fig.1).
Bordul drept este venos , de sus n jos, fiind prezente: trunchiul venos brahio-cefalic
drept, vena cav superioar, urechiua dreapt, vena cav inferioar, atriul drept (fig.1).

Figura 1. Constituia hilurilor pulmonare :


1. trahee, 2. artera pulmonar dreapt cu ramurile sale, 3. artera pumonar stng cu ramurile
sale, 4. spaiul intercardiovascular, 5. bronhia lobului inferior stng mascat

de umbra

cordului.
n regiunea hilar i a cmpului pulmonar mijlociu, se proiecteaz n condiii normale,
opaciti n form de virgul care pornesc dinspre hil i se orienteaz n jos spre cupola
diafragmatic. Opacitile sunt determinate de ramurile arterelor pulmonare i ntr-o mai mic
msur, de venele pulmonare, ramificaiile acestora alctuind desenul pulmonar.
n dreapta, opacitile sunt mai evidente i mai nete dect n stnga, unde sunt parial
mascate de umbra cordului. Din aceast cauz, imaginea radiologic a hilului stng scap
uneori descrierii.

29

Pe radiografia de fa, la adult i n inspir profund, domul cupolei diafragmatice drepte


este situat la nivelul extremitii anterioare a celei de-a 5-a coaste. Cupola este, n general, mai
nalt n dreapta cu aproximativ 1 3 cm; grosimea cupolei normale este redus n jur de 1 3
mm; poate fi polilobat, fr a avea semnificaie patologic.
La subiecii longilini i n inspir profund, cupolele pot fi aplatizate sau cu aspect
festonat n raport cu inseria diferitelor fascicule musculare.
La baza hemitoracelui, se constat dou unghiuri, sinusul costodiafragmatic i sinusul
cardiofrenic. n sinusul cardiodiafragmatic stng, se poate decela o umbrire triunghiular
dat de paniculul adipos de la vrful cordului (descris de ctre Schwarz).
Radiografia de profil este important pentru c permite localizarea mai concret a
diferitelor organe sau leziuni patologice, precum i aprecierea lor tridimensional. Imaginea de
profil a toracelui are aspect de ogiv, fiind ocupat de dou formaiuni opace, posterior coloana
vertebral, iar anterior cordul i pediculul vascular. De asemenea, profilul permite lecturarea
celor dou zone transparente, una (a) n form de band la nivelul mediastinului posterior, ntre
coloan i limita poterioar a siluetei cardiovasculare (spaiul retrotraheal i retrocardiac) i o a
doua (b) n form triunghiular cu baza n sus,

situat ntre stern i faa anterioar a

pediculului vascular (spaiul clar retrosternal al lui Grawitz) (fig.2).


n mediastin, se vizualizeaz imaginea traheei care se traduce printr-o band
transparent ce coboar din poriunea superioar a regiunii cervicale i se bifurc la nivelul
corpului vertebral D4 (D5).
Broniile principale se pot urmri pe o lungime de 2 3 cm, iar cele mai nguste se
observ ortograd. Bifurcaia traheei constituie hilul aerian (c) al plmnului care schematic
apare ca un cerc (fig.2).
n faa acestuia, se proiecteaz o opacitate (d) de la care pornesc prelungiri spre lobul
superior i inferior ale plmnului (fig.2). Aceast opacitate denumit hilul vascular, este
constituit din arterele pulmonare, vizibile ortograd i suprapuse (dreapta cu stnga), iar
prelungirile sunt ramurile acestora.
Pe clieul de profil, cupolele diafragmatice sunt de regul convexe spre apex, treimea
anterioar fiind mai nalt dect cele 2/3 posterioare.
La nivelul pleurei, fundurile de sac posterioare sunt ascuite i profunde, dreptul fiind
mai mare dect n stnga. Fundurile de sac anterioare sunt asimetrice, dreptul fiind mai rotunjit,
iar stngul este variabil, fiind absent uneori.
30

Figura 2. a. Aspectul normal al radiografiei de profil.


b. Aspect bronhografic al arborelui bronic.

Pleura normal nu determin imagine radiologic dect n situaiile cnd este surprins
tangenial (ortograd) sau cnd este contrastat negativ prin aer pe ambele ei fee, situaie
frecvent n cadrul pneumotoracelui. Scizurile pulmonare cnd devin vizibile radiologic,
permit identificarea pe imaginea de profil a lobilor i segmentelor de ventilaie.
Pe radiografia toracic frontal i de profil, se pot face aprecieri despre aspectul general
al toracelui, se poate examina scheletul osos i se pot decela modificri ale acestora sau ale
prilor moi.
II.2.2. Segmentele de ventilaie ale plmnului drept reprezint uniti anatomice
autonome ale plmnului, care au o bronhie i o arter, ce se ramific direct din bronhia i
artera lobar. Denumirea segmentelor este aceea a bronhiei care o ventileaz.
Lobul superior drept (LSD) ocup poriunea anterioar a jumtii superioare a
hemitoracelui i corespunde superior vrfului cutiei toracice, iar posterior, lateral i anterior,
primelor 4 coaste. Baza lobului este delimitat de marea i mica scizur, care fac ntre ele un
unghi obtuz. LSD este format din 3 segmente de ventilaie: apical, posterior, anterior i,
inconstant, axilar.
 Segmentul apical al LSD, n caz de afectare patologic, se proiecteaz din fa ca o
umbrire triunghiular juxtamediastinal cu baza superior i vrful la hil, are o latur la

31

mediastin cu care se confund i o alta (limita extern) imprecis, pierzndu-se treptat spre
luminozitatea plmnului (fig.3). Clavicula mparte segmentul n dou regiuni:
 a vrfului (supraclavicular)
 intercleido-hilar (Leon Bernard)

Figura 3.

Segmentul apical al
LSD
n proiecia din fa i de profil

Pe profil apare ca o opacitate triunghiular, localizat median i n sens antero-posterior


este situat n aelai plan cu hilul aerian , baza este cranial, vrful orientat n jos, spre hil, limita
anterioar spre segmentul anterior al LSD, limita posterioar spre segmentul posterior al LSD
(fig.3).
 Segmentul posterior al LSD (dorsal) are anatomic aspectul de piramid trunchiat, iar
pe imaginea din fa apare ca o opacitate triunghiular cu baza la peretele axilar toracic i
vrful spre hil (fig.4). Marginea inferioar este net datorit unei poriuni a scizurii orizontale,
iar latura superioar se pierde n regiunea subclavicular spre segmental apical.

Figura 4. Segmentul de ventilaie


posterior al LSD din fa i profil

 Din profil are acelai aspect, ns baza triunghiului se proiecteaz la peretele posterior
toracic i coloan, iar vrful trunchiat este orientat anterior spre hil. Limita inferioar este net
format din marea scizur i o parte a micii scizuri. Limita superioar se pierde spre segmental
apical (fig.4). Acest segment este interesat frecvent n pneumonii, abcese, tuberculoz.
 Segmentul anterior (ventral) al LSD apare pe imaginea din fa de aspect triunghiular
cu baza la peretele axilar toracic i vrful spre hil (fig.5). Din profil, se proiecteaz ca un
32

triunghi cu baza la peretele anterior toracic, vrful orientat posterior spre hil, limita inferioar
este constituit din mica scizur i cea superioar se pierde spre segmental apical (fig.5).

Figura 5. Segmentul de ventilaie


anterior al LSD din fa i profil

 Segmentul axilar superior al LSD este ventilat de o bronie cu origine variabil, de


aceea i teritoriul segmentului poate avea sediu i forme variabile. Din fa are aspectul unui
triunghi sau band ntins ntre peretele axilar toracic i hil, iar, n lungul scizurii orizontale,
limita inferioar este net, scizural i cea superioar se pierde spre regiunea subclavicular
(fig.6). Din profil are aspectul unei opaciti rombice deasupra hilului aerian, n faa coloanei,
romb care are dou laturi inferioare nete scizurale i dou superioare pierdute spre sgmentul
posterior i anterior (Waremburg i Graux) (fig.6).

Figura 6. Segmentul de ventilaie axilar


al LSD (fa i profil)

Lobul mijlociu (LM). Faa anterior a LM se proiecteaz la peretele toracic anterior


drept ntre cartilajele costale 4 si se ntinde de la stern spre linia axilar anterioar.
Pe imaginea din fa n cazul afectri patologice, LM apare ca o umbr ce ocup
jumtatea inferioar a hemitoracelui, de la hil la diafragm, pe care-l respect n parte, ca i
transparena sinusului costodiafragmatic respectiv; limita superioar este net (scizura
orizontal), limita inferioar se pierde spre diafragm i sinusul costodiafragmativ (fig.7).
Prin aezarea pacientului n lordoz, incidena Fleischner din fa, umbra LM se
contract , devine mai dens i are form triunghiular cu baza la mediasin i vrful spre

33

peretele axilar toracic, cu ambele laturi nete, scizurale, realiznd imaginea n pan descris
de Kopstein (fig.7).
Imaginea caracteristic a LM este, din profil, o opacitate triunghiular cu baza la
peretele toracic anterior i vrful orientat posterior, la hil, cu laturile nete, scizurale, cea
superioar constituit de mica scizur, iar cea inferioar din marea scizur (fig.7).

Figura 7- Lobul mijlociu (LM) - a) fa, b) lordoz , c) profil

Segmentele LM sunt:
 antero-intern sau ventral mijlociu care, pe radiografia din fa, apare ca o opacitate n
inferioar a hemitoracelui, iar din profil ca o umbr triunghiular trunchiat spre hil, nefiind
interesat parenchimul segmentului axilar mijlociu, care rmne transparent (fig.8).

Figura 8- Segmentul antero-intern al LM


fa i profil

 postero-extern sau axilar mijlociu se traduce pe imaginea din fa ca o umbrire


triunghiular (n band) ce se ntinde ntre peretele axilar al toracelui i hil, cu limita superioar
net (mica scizur), iar cea inferioar pierdut (fig.9).

34

Pe profil, descrie un mic triunghi constituit din poriunea lobului mijlociu care nu era
ocupat de segmentul antero-intern, delimitat de scizuri, cu vrful posterior la hil, cu baza
anterior pierdut spre segmental alturat (fig.9).

Figura 9- Segmentul postero-extern al LM


fa i profil

Lobul inferior (LI) ocup partea infero-lateral i posterioar a plmnului. Cnd este
prins n totalitate n cadrul proceselor patologice, LI apare pe imaginea din fa ca o opacitate
a celor 2/3 inferioare ale hemitoracelui, vrful acestuia ajungnd n spatele lobului superior pn
la coasta a 3-a (fig.10). Din profil se observ c poriunea cea mai important a lobului se afl
la peretele posterior al toracelui i ocup aproape jumtatea postero-inferioar a plmnului,
fiind net delimitat anterior i superior prin marea scizur.

Figura 10- Lobul inferior (LI)- fa i profil

LI cuprinde 5 segmente de ventilaie: segmentul apical, infracardiac, anterobazal,


laterobazal, posterobazal. Cel mai important este segmentul apical (vrful lobului inferior
ventilat de bronia Nelson, segment care e cunoscut sub numele Fowler), care pe imaginea din
fa apare ca o umbrire asemntoare LM, deoarece aria de proiecie a acestora este aproape
aceeai. n numeroase situaii, acest segment se proiecteaz la nivelul hilului (fig.11). Din
profil, imaginea segmentului Fowler este caracteristic, apare ca o umbr triunghiular cu baza
la peretele posterior al toracelui i vrful spre hil, cu latura antero-superioar precis dat de
35

marea scizur, iar cea inferioar pierdut sau delimitat de scizura supranumerar, situaie n
care constituie un lob aparte (descris de DEVE) (fig.11).

Figura 11- Segmentul apical al LI vrful LI; segmentul Fowler


fa i profil

Baza LI este mpit n 4 segmente:




infracardiac,

anterobazal,

lateral i

posterior.

a. Bazal intern sau infracardiac se traduce pe radiografia de fa ca o umbrire


triunghiular de-a lungul mediastinului, n sinusul cardio-diafragmatic, iar, din profil,
triunghiul are baza pe diafragm, vrful la hil i laturile imprecise (fig.12).

Figura 12- Segmentul bazal intern sau


infracardiac fa i profil

b. Bazal anterior sau ventral inferior sau anterobazal produce pe imaginea din fa o
umbrire difuz supradiafragmatic, iar, pe profil, un aspect triunghiular cu baza la diafragm,
vrful spre hil, fiind delimitat precis anterior prin juma inferioar a marii scizuri (fig.13).
c. Bazal lateral sau terminal proiectat la percuia pulmonar ntre cele dou linii
axilare, se traduce radiologic din fa ca o umbrire a bazei plmnului spre sinusul
costodiafragmatic. Din profil, apare ca o opacitate triunghiular situat naintea coloanei, cu
baza pe diafragm i vrful spre hil (fig.14).
36

Figura 13- Segmentul bazal anteriorfa i profil

Figura 14- Segment bazal lateralfa i profil

d. Bazal posterior sau dorsal inferior ocup pe imaginea din fa jumtatea medial a
poriunii bazale a plmnului (juxta-mediastinal), iar din profil apare ca o opacitate
triunghiular n sinusul costo-diafragmatic posterior cu vrful trunchiat superior (fig.15).

Figura 15. Segment bazal posteriorfa i profil

II.2.3. Segmentele de ventilaie ale plmnului stng sunt asemntoare celor din
dreapta, dac se ine seama de modul de ramificaie a arborelui bronic i de faptul c, n
stnga, prin lipsa scizurii orizontale, segmentele situate deo parte i de alta a acesteia nu sunt
delimitate precis. Astfel, zona culmen a lobului superior stng corespunde segmentelor
echivalente ale lobului superior drept, iar lingula, poriunea lobului superior stng corespunde
segmentelor lobului mijlociu. La nivelul lobului inferior stng lipsete segmentul infracardiac
datorit dezvoltrii cordului spre stnga.
37

II. 3. SEMIOLOGIA RADIOLOGIC


Imaginile pulmonare patologice prezint valoare semiologic de ordin radiologic, ns,
pentru precizarea diagnosticului necesit a fi completate de: anamnez, examinarea fizic i
datele de laborator.
nainte de a interpreta leziunile propriu-zise ale toracelui, este necesar s recunoatem
artefactele sau imaginile parazite care sunt determinate de structuri anatomice fiziologice ale
toracelui precum:
-

umbra de nsoire a claviculei opacitate n band ce dedubleaz conturul superior al


claviculei dat de forma conic a fascicolului de raze,

umbra mamar- snii voluminoi la femei pot determina opacifierea bazelor pulmonare,
la fel i muchii pectorali bine dezvoltai,

umbra muchilor sternocleidomastoidieni (SCM) pot conduce la erori de interpretare a


apexului pulmonar,

leziuni cutanate sau ale esutului subcutanat (cicatrici cheloide, nevi, fibroame,
lipoame) pot fi interpretate ca false opaciti,

scizura venei azygos -poate fi confundat ca o mic tumor sau adenopatie,

coasta supranumerar cervical poate fi confundat cu un infiltrat pulmonar,

arcul costal al primei coaste mpreun cu marginea SCM pot fi confundate cu o imagine
cavitar a vrfului pulmonar,

bifiditatea arcurilor costale, puni intercostale, calcificarea cartilagiilor condro-sternale


n special la vrstnici,

scolioza coloanei dorsale.


Schematic, imaginile pulmonare patologice, se prezint ca:

A. opaciti n care transparena normal pulmonar este diminuat sau absent


B. hipertransparene
C. imagini mixte, constituite din opaciti i transparene.
A. Opacitile constatate radiologic sunt de origine:
-

pulmonar sau

pleural.

38

A.1. OPACITI PULMONARE


n descrierea unei opaciti pulmonare, se vor aprecia : localizarea, numrul,
dimensiunea, forma, conturul, structura, intensitatea.
1. Localizarea opacitilor se exprim radiologic astfel:
-

n funcie de diferite elemente din torace:




paratraheal,

paracardiac,

supradiafragmatic,

lateral n apropierea peretelui toracic sau n contact cu acesta, la nivelul


scizurilor, n plin parenchim;

n hemitoracele drept sau stng (pe radiografia de fa);

anterior sau posterior (pe radiografia de profil);

n functie de tipul examinrii: n examinarea radioscopic, formaiunile peretelui toracic se


mic n acelai sens i au aceeai amplitudine cu coastele, pe cnd formaiunile pulmonare
au o micare cu amplitudine mai mic. Opacitile din vecintatea diafragmului pun
problema apartenenei lor la etajul abdominal sau toracic i doar realizarea unui contrast
radiologic artificial (pneumoperitoneu) sau echografia pot elucida problema. Semnul
Bernou poate preciza apartenena opacitii laterotoracice la plmn sau la alte elemente
nvecinate: perete toracic, mediastin, diafragm. Astfel, conturul opacitilor ce traduc
modificri pulmonare realizeaz cu peretele toracic (respectiv mediastin, diafragm)
unghiuri ascuite, pe cnd cele care traduc modificri ale peretelui toracic (pleur, medistin,
diafragm) realizeaz unghiuri obtuze. Acest semn elucideaz, de multe ori, problema
localizrii.

n funcie de mprirea lobar sau segmentar a plmnilor dup scizuri: semnul siluetei
ajut la precizarea topografiei proceselor patologice. Pe baza legilor de formare a imaginii
radiologice (legea incidenelor tangeniale i legea sumaiei umbrelor), semnul siluetei
stabilete c opacitile patologice care se gsesc n acelai plan cu un organ toracic fa de
planul de proiecie (cord, aort, diafragm) au acelai indice de absorbie a razelor X sau
foarte asemntor i, cnd se ating, n locul de contact, le dispar contururile, realizndu-se
o opacitate unic. n cazul n care procesul patologic opac se gsete ntr-un plan diferit

39

fa de organul toracic din vecinatate (situat anterior sau posterior), opacitatea acestor
formaiuni i pstreaz contururile iar teritoriul comun apare mai opac.
-

n consecin, o leziune pulmonar (proces pneumonic n lobul mediu LM- sau n


segmentele lingulare stngi- echivalente LM, tumor n medistinul anterior) ce atinge
marginea cordului va terge conturul cordului, realiznd o imagine unic fr posibilitate
de delimitare a conturului cardiac. n cazul n care procesul patologic este localizat n
segmentele posterioare, umbra cordului i pstreaz conturul.

n funcie de mprirea convenional a cmpurilor pulmonare n diferite regiuni:


 apical (deasupra claviculelor),
 subclavicular (regiunea dintre clavicule i planul ce trece pe

deasupra hilului

pulmonar) submparit n 2 zone:




intercleidohilar (intern) i

subclavicular extern,

 mijlocie (cuprins ntre cele dou planuri ce trec superior i inferior de hilul pulmonar)
submprit n 2 zone:


juxtahilar i

mijlocie extern,

 regiunea inferioar sau bazal (situat sub planul hilului) submprit n 2 zone:


infrahilar (paracardiac) i

bazal extern.
2. Numrul opacitilor:

- unice, apar n procese solitare: pneumonii, chiste, tumori, colecii pleurale;


- multiple, apar prin diseminare bronhogen sau hematogen, pot fi simetrice (granulia TB,
carcinomatoza, sarcoidoza, fibroza interstiial pulmonar difuz) sau asimetrice (metastaze,
chiste hidatice multiple);
3. Dup dimensiune opacitile se clasific n:
- punctiforme (pn la 1,5 mm) i micronodulare (ntre 1,5-3 mm) ntlnite n:
 tuberculoza miliar,
 stafilococii,
 micoze,
 viroze,
 cisticercoz,
40

 hemosideroz,
 colagenoze,
 fibroze interstiiale pulmonare difuze,
 pulmonul post hemoptoic,
 carcinomatoza miliar.
- nodulare (ntre 3-10 mm) cum apar n:
 bronhopneumonie,
 adenomatoz,
 silicoz,
 metastaze carcinomatoase,
 colagenoze.
- macronodulare (ntre 1-3 cm) ca n:
 infiltratul Assman,
 infiltratul Leffler,
 neoplasmul pulmonar,
 tuberculom,
 tumori benigne (fibroame, neurofibroame),
 pleurezii interlobare (opaciti fantome),
 chist hidatic, etc.
- opaciti ntinse pulmonare (>3 cm): care pot fi: sistematizate i nesistematizate.
1. sistematizate:
 pneumonia lobar,
 infarctul pulmonar,
 atelectaziile segmentare sau
 atelectazii lobare
2. nesistematizate:
 infiltratul Leffler,
 fibrotoraxul Vincent.
4. Forma opacitilor:
- opaciti liniare sau n band: sunt localizate:


peribronhovascular (sunt hilifuge, neregulate, nu se subiaz spre periferie) i apar n


pneumonii virale, fibroze peribronho-vasculare,
41

la nivelul pleurelor (postpleuretic),

n manta (liniile Kerley ce exprim un edem interstiial de staz prin tulburri de


circulaie limfatic i venoas din insuficiena cardiac, limfangite, valvulopatii).

- opaciti tubulare: sunt linii neregulate paralele, hilifuge, reprezentnd pereii bronici
ngroai, apar n broniectaziile cilindrice i sunt situate predominant n regiunile bazale.
- opaciti reticulare: determin prin ntretierea lor aspectul de reea. Se asociaz frecvent cu
opaciti micronodulare i realizeaz aspectul reticulo-nodular. Apar n procese interstiiale
inflamatorii prin ngroarea septurilor alveolo-capilare:


pneumonii virale,

miliara TB,

colagenoze,

vasculite,

sarcoidoza stadiul II-III,

pneumoconioze,

alveolite alergice.

- opacitati nodulare: rotunde 1-5 mm, frecvent proliferative peribronho-vascular sau


interstiiale; poligonale, lobulare (n bronhopneumonii, atelectazii lobulare).
- opaciti rotunde, ovalare, macronodulare sau extinse apar n:


chiste,

tuberculoame,

tumori maligne sau benigne,

metastaze,

pleurezii nchistate,

pleurezii interlobare (tumori fantom),

infarct pulmonar,

abcese bronhopulmonare circumscrise,

sechestraii pulmonare;

- nodulul pulmonar solitar (NPS): este o opacitate bine circumscris, unic, cu diametrul <3
cm, localizat n parenchimul pulmonar, cu etiologie variat:


neoplasm bronho-pulmonar primitiv periferic,

metastaz unic,

tumori benigne,
42

infiltratul TB rotund Assmann,

tuberculom,

histoplasmoz,

chist hidatic pulmonar,

chist bronhogenic plin,

infarct pulmonar,

nodul reumatoid,

malformaie arterio-venoas.

- opaciti segmentare sistematizate: ocup un segment, lob sau un plmn. Apar n:


pneumonii specifice (TB) sau nespecifice, atelectazii, fibroze dense sechelare.
- opaciti neregulate, nesistematizate, ntinse: nu se ncadreaz ntr-o unitate
morfofuncional de tip segment sau lob, depind scizurile. Sunt determinate de:


tumori bronhopulmonare,

supuraii pulmonare,

sechestraii pulmonare,

congestii perifocale din TB primar manifest benign (epituberculoza).

- opaciti policiclice: au diametru mare, contur policiclic i sunt caracteristice hipertrofiilor


ganglionare. Apar n:


limfoame (adenopatii hilare, peritraheale, mediastinale),

sarcoame i alte tumori mediastinale,

TB primar (adenopatie hilar satelit afectului primar parenchimatos),

sarcoidoza stadiul I, I-II.

- hemitoracele opac:


cu mediastin situat central: pneumonie extins unilateral, edem pulmonar unilateral,


mezoteliom, pahipleurit masiv global unilateral;

cu mediastin mpins contralateral: pleurezie masiv, hernie diafragmatic;

cu mediastin tracionat: atelectazie total a plmnului respectiv, fibrotorace,


pneumectomie cu ocuparea ntregii loje restante de ctre mediastin;
5. Conturul opacitilor:

- net delimitat n:
 pleurezia nchistat,
 chiste (au perei proprii fibroi),
43

 tumori (frecvent cu spiculi),


 fibroze dense,
 procese sistematizate bine delimitate de scizuri (pneumonii, atelectazii complete);
- flu, ters n:
 leziuni

exudative parenchimatoase:

pneumonii,

infiltrate Lefler, congestii

perifocale, infarct pulmonar, edem pulmonar acut, atelectazii incipiente sau n


 exudaii pleurale mai ales la debut (cu ct o pleurezie este mai veche, conturul
superior devine mai net delimitat prin depunerea de fibrin, tendina la nchistare i
simfize pleurale).
6. Structura opacitii:
- omogen:

cnd are aceeai intensitate pe toat suprafaa: pneumonia franc lobar,

atelectazia, chiste sau abcese pline, tumori solide neexcavate i necalcificate, pleurezii;
- neomogen prin prezena de zone de calcificri sau de hipertransparen, cu intensiti
diferite, n interior: TB pulmonar secundar cazeoas ulcerat, bronhopneumonie, supuraii
bronho-pulmonare circumscrise (abces), ganglioni calcificai (calcificri incluse sau n coaj
de ou), tumori excavate, hamartomul (calcificri tip pop corns), fibrotorace cu broniectazii
i caverne.
7. Intensitatea opacitilor
Depinde de densitatea esutului ce o determin i de grosimea stratului strbtut de
razele X. Intensitatea diferitelor elemente din cmpurile pulmonare se compar cu cea a
medistinului sau cu a coastelor:
- subcostal palid, de voal; apare n exudate i transudate alveolare (edem pulmonar,
pneumonii), atelectazii incipiente, exudate incipiente sau regresive pleurale (frecvent n
sinusurile costodiafragmatice);
- medie, de mediastin exprim un proces proliferativ celular cu densitate mai mare dect cel
exudativ (TB, carcinomatoza, tumori benigne sau maligne) sau un proces purulent/cazeos dens
circumscris (abces, tuberculom, cazeum, chist hidatic vechi cu septuri i vezicule fiice);
- supracostal apare n leziuni sechelare fibro-calcare din parenchimul pulmonar sau
ganglionii hilari (dupa TB, silicoz, histoplasmoz), plci calcare pleurale dup pleurezii TB
sau expunere la azbest, pericardite postTB cu depuneri fibrocalcare, parazii mori i calcificai,
bronholii, tumori benigne, condrosarcoame i metastaze ale unor sarcoame osteogene).

44

A.2. OPACITI PLEURALE


Opacitile de origine pleural pot fi difereniate de cele parenchimatoase prin
aprecierea unghiului Bernou, realizat de tangentele la peretele toracic i la formaiunea opac
laterotoracic.
Un unghi obtuz sugereaz un proces parietal (mezotelioame, pleurezii nchistate,
formaiuni osoase sau de pri moi invadante n parenchimul pulmonar).
Unghiul ascuit sugereaz formaiuni parenchimatoase ce ating peretele thoracic (chist
hidatic, abces pulmonar, tumori).
Opacitile de origine pleural sunt n general omogene, mai mult sau mai puin intense
i ocup o parte sau n totalitate, cmpul pulmonar. Sunt frecvent localizate la baz, se
confund n dreapta cu umbra ficatului, iar n stnga contrasteaz cu transparena bulei de gaz a
stomacului.
Coleciile pleurale din marea cavitate, n special cele sero-fibrinoase, determin
opaciti

omogene, de intensitate variabil ce ocup unghiul infero-extern al cmpului

pulmonar.
Sinusul costo-diafragmatic apare opacifiat, iar lichidul determin la nivelul cmpului
pulmonar o linie concav orientat n sus i spre interior care pornete de la cupola diafragmei,
se orienteaz spre peretele toracic i se pierde progresiv n axil.
n cazul coleciilor abundente, opacifierea se nsoete de deplasarea organelor din
vecintate, cmpul pulmonar apare lrgit, peretele toracic bombat, hemidiafragmul mpins n
jos, iar componentele mediastinului sunt deplasate nspre partea opus.
Coleciile nchistate n cavitatea pleural determin opaciti variabile ca form, sediu
i extindere n funcie de localizarea lor:
- apical realizeaz opaciti omogene ce coafeaz vrful pulmonar, sunt net delimitate
inferior printr-o curb cu concavitatea orientat spre domul pleural;
- axilar, determin opaciti fusiforme lipite de peretele toracic, cu contur net i
bombat spre aria pulmonar, mai ales polul inferior al coleciei care poate lua aspect de
pictur;
- interlobar, din scizura mic determin opaciti n form de band transversal,
extins de la mediastin la peretele toracic; dac lichidul este n cantitate mai mare scizura este
suflat, marginile sunt ncurbate, cu aspectul unei lentile biconvexe (fusiforme). Cele din
45

scizura mare apar la examinarea din profil ca o umbrire fusiform sau ovoidal, cu marele ax
orientat n lungul scizurii, un pol fiind orientat spre hil i un altul spre sinusul costodiafragmatic anterior sprijinit pe diafragm. n poziia de lordoz (Fleischner), coleciile
interlobare au aspect de opaciti triunghiulare (isoscel) cu baza la mediastin i vrful la
peretele toracic (spre axil), cu marginile superioar i inferioar net delimitate.
- mediastinal, n funcie de localizare superioare i inferioare, determin n prima
situaie opaciti juxtamediastinale care lrgesc pediculul vascular cu form uor triunghiular
i coboar de la vrful plmnului pn la hil, iar n a doua, mult mai frecvente, umbre
triunghiulare, cu vrful la hil, avnd ipotenuza spre transparena plmnului, o latura spre
coloan cu care se confund i o alta spre diafragm;
- supradiafragmatic, apar ca opaciti omogene sub form de semilun ce coafeaz
cupola diafragmatic, sinusurile cardio i costo-diafragmatice fiind libere, iar cele din stnga
fiind mai bine evideniate datorit bulei de gaz a stomacului ce servete ca mediu de contrast.
B. HIPERTRANSPARENELE PULMONARE
Pot fi:
 difuze sau
 circumscrise.
1. Difuze apar prin:
- creterea spatiilor aeriene distale: emfizem obstructiv, compensator sau senil.
Emfizemul asociaz distensia elementelor din jur:


crete spaiul retrosternal i retrocardiac,

cresc distanele dintre coastele orizontalizate,

cupolele diafragmatice sunt aplatizate,

crete unghiul de dihotomizare al arterelor care par mai subiri.

- diminuarea vascularizaiei pulmonare: transparena nu se asociaz cu distensie, plmnul


bolnav fiind chiar mai mic dect cel sntos. Apare n: hipoplazia arterelor pulmonare lobare
sau primitive, congenital (Sindromul McLeod) sau ctigat (tumoral, inflamatorie,
microembolism pulmonar), hipertensiune pulmonar cu ngustarea vaselor periferice;
- pneumotorax total: hipertransparen omogen, fr desen pulmonar, limitat lateral de
peretele toracic i medial de pleura visceral aplicat pe plmnul colabat la hil.

46

2. Circumscrise: procese care conin aer i au perete propriu care realizeaz o


opacitate. Se vor descrie urmtoarele caracteristici:
- localizare,
- numr;
- dimensiunea transparenei- se apreciaz i evoluia n timp (progresie prin necroz,
regresie cvasitotal, rezorbie total, aspect staionar);
- dimensiunea opacitii care nconjoar transparena mai mare n procesele
recent excavate (supuraii, infiltrate TB) i mai redus odat cu evoluia spre evacuare a
masei necrozate i resorbia alveolitei exudative din jur. n cavitile vechi, cu procese
de granulaie excesive, inelul pericavitar este gros, scleros. Neoplasmele bronhopulmonare excavate au inel gros i neregulat (caverna n chenar cu muguri
endocavitari) datorit proliferrii tumorale de la nivelul pereilor.
- forma zonei hipertransparente:


rotund/ovalar regulat (chiste congenitale, bule de emfizem, caverne TB deterjate,


bule-pneumatocele- din stafilococia pleuro-pulmonar, broniectazia chistic);

aspect de fagure (TB pulmonar, fibroza interstiial pulmonar difuz n stadiu


avansat);

aspect spongios sau polichistic (plmnul polichistic, histiocitoza X, limfangioleiomiomatoza);

tubular (broniectazia cilindric, bronhia de drenaj a cavernelor);

neregulat, anfractuoas (cavernele vechi TB, neoplasmul brnho-pulmonar escavat);

policiclic (supuraia bronho-pulmonar);


- conturul interior al hipertransparenei:

net abcese vechi, chist hidatic, pneumotorax;

neregulat tumori, infiltrate TB n curs de escavare, supuraii bronho-pulmonare;


- conturul exterior al opacitii delimitante a hipertransparenei:

regulat, net, inelar proces fibros pericavitar;

neregulat cu prelungiri spre parenchim - neoplasm, supuratii recente;


- comunicarea zonei de transparen cu elementele din jur bronhie de drenaj;
- intensitatea opacitii din jurul transparenei:

redus n procesele recente n care predomin exudaia i

intens n procele cronice n care predomin fibroza.


47

C. IMAGINEA MIXT HIDROAERIC


Este format dintr-o:


hipertransparen pulmonar i

opacitate lichidian cu nivel orizontal n interiorul zonei de hipertransparen, care


poate apare n urmtoarele situaii:

 chist hidatic rupt i parial evacuat (semnul vlului prin reinerea membranei
proligere),
 chiste bronhogene cu lichid retenionat,
 chist congenital sau
 bula de emfizem cu lichid,
 abcesul pulmonar parial evacuat )imaginea n gur de cuptor),
 caverna broniectatic suprainfectat,
 tumora necrozat sau
 zona de infarct pulmonar escavat i suprainfectat,
 hernia diafragmatic,
 megaesofag sau
 diverticul esofagian cu lichid de retenie.
nlimea nivelului coleciei lichidiene depinde de:
-

nivelul la care este situat bronhia de drenaj,

numrul bronhiilor de drenaj i de gradul lor de permeabilitate,

poziia bolnavului (decubitul i anumite poziii pot ameliora drenajul; ortostatismul


mpiedic drenajul coleciilor declive),

capacitatea de refacere a coninutului este mai mare n cazul supuraiilor nespecifice


comparativ cu cele specifice (cavernele TB au rar nivel lichidian).
Rectitudinea nivelului apare cnd coninutul este lichidian indiferent de tip: seros,

purulent, sanguinolent.
O linie boselat exprim asocierea elementului lichid cu elemente solide:


membrane hidatice (semnul membranei ondulante sau semnul vlului),

aspergiloame intracavitare (semnul semilunei la polul superior, excentric),

tumori suprainfectate.
48

II.4. SINDROAME CLINICO-ANATOMO-RADIOLOGICE


n cursul proceselor patologice, opacitile i hipertransparenele se asociaz,
constituind diferite sindroame radiologice cu particulariti bine definite: sindromul alveolar,
interstiial, bronic, cavitar, atelectatic, vascular, pleural, mediastinal, parietal.
II.4.1. Sindromul alveolar
Definiie. Reprezint ansamblul modificrilor radiologice determinate de nlocuirea
aerului alveolar cu lichid, celule benigne sau maligne sau cu substan amorf, fr reducerea
volumului parenchimului pulmonar.
Caracteristicile radiologice constau n:
- existena leziunilor elementare de tipul nodulilor parenchimatoi acinari sau alveolari
reprezentai de o opacitate de form rotund-ovalar, de intensitate redus, cu un contur flu;
- opacitile mici au tendina de a conflua rapid, determinnd opaciti mari de condensare,
datorit comunicrilor interalveolare i interlobulare (porii Kohn i canalele Lambert),
ntinzndu-se n pata de ulei, procesul nefiind oprit dect de delimitarea scizural
lobar/segmentar sau de tratament;
- au contur flu, pierzndu-se n parenchimul sntos din jur (unde alterneaz alveolele
sntoase cu alveolele umplute patologic);
- nu au component retractil (diferit de atelectazii) i nu modific volumul pulmonar i
toracic;
- au bronhogram aerian (care exprim permeabilitatea cilor aeriene care conin aer) ce
contrasteaz cu opacitile de umplere alveolar ;
- au evoluie rapid spre rezorbie n relaie cu simptomatologia clinic.
Clasificare n funcie de localizare: leziunile alveolare pot fi sistematizate sau nu,
fiind repartizate astfel:
- opaciti sistematizate la nivelul unui:


lob (de form triunghiular cu baza spre periferie i vrful spre hil, bordate de
scizuri),

segment pulmonar (mai dificil de definit nafara situaiilor cnd sunt bordate de
pleur)- pentru diagnostic corect, necesit radiografie de profil.
49

- opaciti nesistematizate cu:


 forma difuz n aripi de fluture (corespunde unui aspect particular de sindrom
alveolar difuz localizat bilateral la nivelul hilurilor, atingnd bazele dar respectnd
vrful i periferia plmnului) ntlnite n edemul pulmonar;
 forma nodular diseminat neuniform (bronhopneumonie) sau
 forma nodular diseminat uniform i simetric bilateral (diseminri hematogene) n
cmpurile pulmonare.
Clasificare n funcie de etiologie:
1. Sindrom alveolar acut localizat:


pneumonia franc lobar bacterian nespecific,

TB pulmonar infiltrativ,

pneumonia micotic,

pneumonia cu eozinofile,

infarctul pulmonar (iniial, apare o zon de hipertransparen urmat,


ulterior, de o opacitate prin inundare cu snge, de form piramidal,
triunghiular);

2. Sindrom alveolar acut difuz:




edem pulmonar (cardiac, renal, lezional),

bronhopneumonia;

3. Sindrom alveolar subacut sau cronic:




TB pulmonar infiltrativ,

carcinomul bronhiolo-alveolar difuz,

pneumonii micotice,

pneumonii virale sau

pneumonii parazitare (pneumocistoza),

proteinoza alveolar,

limfoame i leucemii.
II.4.2. Sindromul interstiial

Definiie. Reprezint ansamblul modificrilor determinate de creterea n volum a


esutului interstiial de la nivelul plmnului. Interstiiul este format din esut conjunctiv de
50

susinere i este divizat n 3 sectoare: sectorul periferic, ce cuprinde esutul conjunctiv


subpleural i septurile interlobulare; sectorul axial, reprezentat de compartimentul conjunctiv
peribronhovascular; sectorul parenchimatos, format din tracturi conjunctive intralobulare care
emerg din cele interalveolare. Sectoarele interstiiului devin vizibile n anumite condiii
patologice generate de:
 edem,
 infiltrare celular sau
 fibroz, cnd talia elementelor devine suficient de mare pentru a putea fi identificat.
n funcie de afectarea sectorului interstiial, semiologia radiologic difer, sindromul
interstitial poate fi localizat:
 periferic,
 n parenchimul pulmonar sau
 peribronhovascular.
Caracteristici radiologice:
1. Sindromul interstiial parenchimatos determin urmtoarele imagini radiologice:
-

aspect de sticl mat sau geam lefuit corespunde stadiului de debut al afectrii
interstiiului intralobular, localizarea este difuz, bilateral, predomin n baze, apare prin
creterea raportului lichid/aer din interstiiu;

imagini reticulare determinate de opaciti rectilinii i curbe, cu direcii diferite, n diferite


planuri, care determin o reea n ochiurile creia transparena are densitate aerian;

imagini

micronodulare

sau

reticulo-micronodulare

(sarcoidoza,

miliara

TB,

penumoconioze);
-

imaginea de fagure de miere cuprinde o reea reticular sau reticulonodular ce


delimiteaz ochiuri mari rotunde, ovalare, de cca 1 cm diametru, cu perei groi, i
corespunde unor leziuni distructive ale pereilor alveolari, dilataii bronice i condensri
septale interlobulare. Este stadiul final al unei distrucii pulmonare i este ireversibile (ex.
unele pneumopatii interstiiale fibrozante difuze).


Sindromul interstiial peribronhovascular cuprinde opaciti situate n interstiiul

peribronhovascular, cu un contur flu i au, la baz, ngroarea tecilor conjunctive


bronhovasculare i a septurilor interlobulare, dnd natere liniilor Kerley ce pot fi, n funcie de
localizare:


linii Kerley A - perihilare spre apex, mai lungi i apar n staza limfatic;
51

linii Kerley B - periferice, spre baze, scurte, perpendiculare pe pleure i apar n


edemul interstiial acut.

Etiologie:
 Pneumonii interstiiale:
Pneumonii virale;
Pneumonii cu germeni atipici- Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Legionella;
Pneumonii parazitare-Pneumocystis jiroveci, carinii;
Pnemonia limfocitar din infecia HIV.
 Pneumonii interstiiale dup expunere la gaze toxice, medicamente sau radiaii,
 Bronhopneumonii nespecifice,
 Miliara pulmonar: TB, Histoplasmoza, Pneumoconioze, Alveolita alergic
extrinsec, Sarcoidoza, Colagenoze, Vasculite imune, Carcinomatoza miliar,
Carcinomul bronhiolo-alveolar multiplu.
II.4.3. Sindromul bronic
Definiie. Reprezint ansamblul leziunilor determinate de modificarea calibrului
bronhiilor (creterea sau scderea lui) i de ngrosarea pereilor bronici.
Caracteristicile radiologice sunt clasificate n funcie de modificrile calibrului
bronic:
1. Creterea calibrului bronic este denumit broniectazie.
 Dilataiile bronice incipiente nu se vizualizeaz radiografic, doar bronhoscopic,
bronhografic (metod rar folosit n prezent) sau, frecvent, prin CT torace.
 n fazele avansate, dup o evoluie de mai muli ani, n prezena suprainfeciilor
bronice recurente, frecvente i dup apariia ngrorilor pereilor bronici,
broniectaziile se pot evidenia sub diverse aspecte radiografice, cum ar fi:
1.

broniectazii cilindrice: imagini de hipertransparen cuprinse ntre 2 benzi


opace neregulate, paralele, comparate cu liniile de tramvai, localizate mai ales
infrahilar, paracardiac, uni sau bilateral;

2.

broniectazii moniliforme: aspect n irag de mrgele;

3.

broniectazii suprainfectate; benzi opace groase amputate n deget de mnu


(bronhii ngroate pline cu secreii);
52

broniectazii chistice: clariti areolare, cu aspect de fagure de miere atunci

4.

cnd sunt extinse, cu aspect de TB cavitar atunci cnd sunt mari;


broniectazii sacciforme: imagini cavitare, uneori, cu nivel de lichid.

5.

2. Reducerea calibrului bronic prin stenoz, obstrucie bronic sau prin ngroarea
pereilor bronici:
- Stenoza bronic cu ventil inspirator sau expirator:


ventil inspirator (n inspir, mediastinul este atras ctre partea bolnav) sau

ventil expirator (n expir, plmnul bolnav se golete cu greutate i mediastinul


este mpins spre partea sntoas) i asociaz semne radiologice indirecte (ex.
Pendularea mediastinului- semnul Holtzcknecht Jacobson).

- Obstrucia bronic care determin, retrograd, opaciti retractile (atelectazii).


- ngroarea pereilor bronici prin edem, infiltrare celular i, n final, fibroz,
permind evidenierea radiografic a bronhiilor sub 2 aspecte:
n in cnd formeaz opaciti liniare paralele, delimitnd clariti tubulare

convergente spre periferie i nu trebuie confundate cu imaginea construit de


dou vase pulmonare;
n inel cu perete ngroat variabil.

II.4.4. Sindromul cavitar


Definiie. Este definit prin prezena uneia sau mai multor caviti neoformate n
parenchimul pulmonar. n apariia acestora, sunt implicate mai multe mecanisme:
1. un nodul sau o mas pulmonar se poate necroza central cu lichefierea materialului
necrotic:

tumora bronhopulmonar primitiv sau secundar,

o mas pneumoconiotic,

un nodul necrobiotic din poliartrita reumatoid.

Materialul de necroz poate fi evacuat parial sau n totalitate prin bronhie, aerul intrnd
s umple lumenul rezidual.
2. un exudat inflamator sau hemoragic afectat prin fenomene de necroz supurat i/sau
ischemic cu distrucie pulmonar infarct, abces, tuberculoz. Escavarea este

53

secundar eliminrii materialului necrotic printr-o bronhie, cavitatea rezidual fiind


bine delimitat pentru limitarea extinderii procesului.
3. o leziune pulmonar distal necrozat dar comunicant cu o bronhiol cu rol de ventil
suflant poate deveni o cavitate pulmonar chistic (ex. Pneumatocel postinfectios).
4. o distrucie pulmonar nafara unei necroze poate conduce la constituirea de caviti
reziduale ce nlocuiesc parenchimul distrus (ex. Bulele de emfizem n fagure de
miere din fibroza pulmonar).
II.4. 5. Sindromul atelectatic
Definiie. Reprezint diminuarea volumului unei zone pulmonare (subsegment,
segment, lob, plmn) datorit absenei ventilaiei prin intermediul bronhiei aferente.
Atelectazia este un termen derivat din limba greac (atelles=incomplet, ektasis=destindere). Se
produce prin mecanisme diferite care impiedic expansiunea normal a parenchimului
pulmonar n cursul ventilaiei. Apare frecvent prin obstrucie bronic care genereaz
hipoventilaie alveolar i determin rezorbia aerului alveolar, trecerea acestuia n capilarele
pulmonare, fiind urmat de colabarea reflex prin contracia fibrelor elastice i musculare din
pereii alveolelor i bronhiolelor. Teritoriul atelectaziat devine mai dens i scade n volum, cu
retracia elementelor din jur.
Atelectazia poate fi: parial sau complet. Caracteristici radiologice:
-

opacitate pulmonar sistematizat, net delimitat de septuri conjunctive sau scizuri,


omogen, cu vrful spre hil i baza spre pleur;

intensitate diferit n funcie de gradul resorbiei aerului alveolar;

fr bronhogram aerian;

asociaz retracia structurilor din jur: trahee, scizuri, hil, diafragme, coaste, mediastin,
gradul retraciei depinde de mrimea i vechimea atelectaziei.

scderea volumului lobului sau plmnului atelectaziat i expansiunea compensatorie a


lobilor vecini sau a plmnului contralateral.
Etiologie:

obstrucie bronic prin tumori benigne sau maligne, corpi strini inhalai, secreii
vscoase endobronice (TB, supuraii, broniectazii, postoperator, mucoviscidoz),
parazii;
54

procese inflamatorii extensive bronice edem, granulom (TB, sarcoidoza), stenoze


cicatriciale bronice (TB bronica, silicoza, stenoze postoperatorii sau dup corpi
strini);

compresie extrinsec bronic prin tumori bronhopulmonare sau mediastinale, gua


plonjant, adenopatii.
Mecanisme:

1. prin compresia extrinsec a unei leziuni parenchimatoase de vecintate


atelectazie pasiv:
-

nu este sistematizat;

colapsul alveolar este localizat n jurul unei opaciti (tumori) sau a unei transparene
localizate (chist) sau are o cauz pleural compresiv (pneumotorax, pleurezie,
toracoplastie);

zona atelectatic comunic cu exteriorul datorit bronhiilor permeabile.

2. prin colabarea alveolelor datorit inactivrii sau lipsei surfactantului alveolar


atelectazia pasiv:
- crete tensiunea superficial la nivelul pereilor alveolari ;
- apare n afectrile primitive sau secundare ale surfactantului: boala membranelor hialine
la nou nscut, plmnul de iradiere, mucoviscidoza, PID;
3. prin colabarea alveolelor secundar unui proces fibrotic retractil atelectazie
cicatricial:
-

apare datorit organizrii fibroase i retraciilor de la nivelul unor procese inflamatorii


cronice:


TB,

supuraii pulmonare,

pneumoconioze,

PID.
II.4.6. Sindromul vascular

Definiie. Cuprinde modificrile radiologice ale vascularizaiei pulmonare induse de


tulburrile vascularizaiei pulmonare. Aceste anomalii pot fi:
-

localizate sau generalizate,

dobndite sau congenitale.


55

n aprecierea acestui sindrom, este necesar analiza sistematic a vascularizaiei


pulmonare n ansamblu, comparativ pe cele dou cmpuri pulmonare, ntre vrfuri i baze, i n
detaliu n zonele: hilar, infrahilar, intercleidohilar, poriunea mijlocie a cmpurilor
pulmonare i n cea bazal extern, bilateral.
Astfel, se disting urmtoarele sindroame:
1. diminuarea debitului vascular Olighemia;
Radiologic se manifest prin urmtoarele aspecte:
-

plmni hipertranspareni cu hiluri mici;

desen vascular srac cu vase slab vizibile, diminuate n calibru;


Etiologie:

 embolia pulmonar la debut;


 hipoplazia i stenoza arterei pulmonare;
 cardiopatii congenitale cianogene complexe cu unt dreapta-stnga;
 stenoza tricuspidian;
 hipovolemii;
 pericardita exudativ voluminoas;
2. creterea debitului vascular Hiperemia;
Radiologic, apar urmtoarele aspecte:
- scderea transparenei pulmonare;
- vasele apar dilatate cu hiluri mrite, hiperpulsatile;
- vasele periferice au calibru mare i vizibilitate bun pn n periferia plmnului,
disprnd n periferie, n zona de manta;
- aspectul de egalizare a circulaiei apare cnd vasele se vizualizeaz i n jumtatea
superioar a plmnului (normal, datorit vascularizaiei bogate din zonele bazale, desenul
vascular este mult mai bogat in jumtatea inferioar a plmnului);
- n timp, apare hipertensiunea pulmonar, care duce la diminuarea acestor modificri;
Etiologie:
 hipervolemii;
 cardiopatii congenitale cu unt stnga-dreapta (persistena canalului arterial, defect
septal interatrial- DSA, defect septal interventricular- DSV);
 fistule arteriovenoase;
 stri febrile;
56

 hipertiroidism;
3. creterea rezistenei vasculare arteriale precapilare Hipertensiune arterial pulmonar
(HTAP). La o HTAP>25 mmHg a presiunii sistolice sau >15mmHg a presiunii medii se
evideniaz radiologic:
- vase hilare de tip arterial dilatate, diametrul arterei pulmonare (AP) drepte mrit peste
normalul de 15-16 mm, aria AP stngi peste 4 cm;
- hil mrit de volum, amputat;
- desen vascular periferic srac cu vasoconstricie arteriolar, plmn hipertransparent ;
- bombarea arcului II stng al cordului (conul AP);
II.4.7. Sindromul pleural
Definiie. nglobeaz totalitatea semnelor care traduc prezena lichidului, aerului sau
esutului anormal ntre foiele pleurale. Investigaia imagistic permite o evaluare precis a
cantitii de lichid i/sau aer i permite diagnosticul diferenial cu atelectaziile complete
masive, plcile pleurale extinse, herniile diafragmatice, traumatice sau congenitale, care pot
mima un pneumotorax. Radiografia toracic standard trebuie s fie recomandat n toate
cazurile cu suspiciune clinic de leurezie iar cea de profil permite diagnosticarea coleciilor
lichidiene de volum redus. Echografia pleural este extrem de util n confirmarea
diagnosticului.
Caracteristici anatomo-radio-clinice: La nivelul pleurelor, se pot ntlni:
Coleciile lichidiene libere n marea cavitate sau nchistate la diferite nivele.
a). Coleciile lichidiene libere n marea cavitate determin pe radiografia pulmonara
n inciden postero-anterioar (PA), o opacitate bazal ce urc laterotoracic, cu limita
superioar flu conturat (n revrsatele recente), care descrie o curb cu concavitate superior.
Pe radiografia de profil, conturul superior descrie un menisc cu concavitatea n sens cranial,
superior. n decubit lateral, opacitatea se deplaseaz n partea decliv a hemitoracelui. n raport
cu cantitatea de lichid din cavitatea pleural, se descriu urmtoarele tipuri de colecii
lichidiene:
-

Coleciile mici <60mL nu se vd radiologic dar, radioscopic, se poate sesiza o


hipomobilitate a diafragmului, un contur estompat i o uoar ascensiune a
diafragmunului. Confirmarea suspiciunii clinice o d examenul echografic. Cnd
57

cantitatea de lichid crete pn la 100ml i se acumuleaz lichid n sinusul


costodiafragmatic posterior, incidena optim de vizualizare este radiografia de profil,
din fa lichidul fiind mascat de diafragm. Aezarea pacientului n decubit lateral, pe
partea afectat permite mobilizarea lichidului de-a lungul peretelui axilar al toracelui,
care constituie punctul decliv al cavitii pleurale i apare sub forma unei benzi opace.
Dup descoperirea echografiei, aceast investigaie i-a pierdut valoarea. Ecografia
toracic permite evidenierea unor colecii foarte mici, de la cca 20 ml.
-

Coleciile mici 100-300mL apar ca o opacitate n voal la nivelul sinusului


costodiafragmatic lateral (inciden PA) sau posterior (inciden profil), mobil cu
poziia balnavului i cu respiraia la examenul radioscopic (neutilizat n prezent dect n
serviciile de radiologie care nu au n dotare un echograf);

Coleciile medii pn la 1500mL apar vizibile ca o opacitate de intensitate mijlocie,


cu structur omogen n 1/3 inferioar a hemitoracelui, mobil cu respiraia (scade n
inspir) i cu poziia bolnavului (se etaleaz n decubit lateral pe peretele lateral sau
chiar interscizural);

Colecii mari peste 1500 mL pot opacifia ntreg hemitoracele, au intensitate crescut,
supracostal, sunt omogene, mediastinul este deplasat spre partea sntoas, conturul
diafragmului nu se mai vede, peretele toracic bombeaz la copii i la persoanele adulte
caectice.
b) Coleciile pleurale nchistate:

n marea cavitate, dau o opacitate omogen localizat laterotoracic (axilar), submamar


(n dreptul scizurii oblice, evideniabil pe radiografia de profil), apical (diagnostic
diferenial cu pahipleurita vrfului Sergent) sau mediastinal (opacitate n band cu
contur net, neregulat, ce coafeaz mediastinul);

interlobar: n scizura orizontal (opacitate fuziform, intensitate supracostal,


omogen, net delimitat pe radiografia de fa, orizontal pe radiografia de profil) sau
n scizura oblic (opacitate difuz slab pe radiografia de fa, etalat n cmpul
pulmonar longitudinal iar, pe radiografia de profil, ca o opacitate fuziform, biconvex,
net delimitat, n form de S oblic);

mediastinale: opacitate n band situat supra sau infrahilar, cu structur omogen,


bine delimitat ce lrgete mediastinul. Diagnosticul diferenial se efectueaz cu masele

58

mediastinale solide sau cu coleciile pericardice doar prin CT torace sau ecografie
toracic;
-

supradiafragmatice: diafragmul este estompat, sus situat, are mobilitate redus,


lichidul nu reflueaz lateral la decubitul lateral. n stnga, opacitatea poate fi mai bine
vizualizat ntre transparena pulmonar i cea dat de aerul din bula de gaz a
stomacului. n dreapta, colecia face corp comun cu opacitatea ficatului, diagnosticul
diferenial trebuie fcut cu o relaxare diafragmatic sau cu o colecie subdiafragmatic
doar prin CT torace sau echografie toracic sau abdominal.
c) Colecia aerien intrapleural poart numele de pneumotorax i apare cnd n

cavitatea pleural ptrunde aer, cu dezlipirea i ndeprtarea foielor pleurale (parietal i


visceral) una de cealalt, iar cavitatea pleural materializat de aer devine din virtual real.
Exist 3 situaii:
1)

pneumotoraxul parial liber n cavitatea pleural: cu zon de hipertransparen


fr desen pulmonar, net delimitat de foia visceral a pleurei, care se evideniaz
mai bine cnd radiografia toraco-pleuro-pulmonar e efectuat n expir pentru c
permite scderea distensiei i transparentei plmnului;

2)

pneumotoraxul parial nchistat cnd transparena e circumscris, net delimitat


de foiele pleurale care apar simfizate la extremitatea pneumotoraxului i nu permit
circulaia liber a aerului n marea cavitate pleural. Acest tip de pneumotorax poate
fi situat la orice nivel al cavitii pleurale i traduce existena bridelor, aderenelor
ntre cele 2 foie pleurale, sugernd antecedente tuberculoase.

3)

pneumotoraxul total e sugerat printr-o hipertransparen care ocup tot


hemitoracele i cu mpingerea plmnul la hil, determinnd atelectazia pasiv a
plmnului i deplasarea mediastinului de partea sntoas.

d). Coleciile mixte hidro/pio/hemo-pneumotorax traduc existena concomitent de


aer i lichid/ puroi/ snge n cavitatea pleural care determin o imagine mixt hidroaeric
format din zon de hipertransparen placat la peretele toracic, delimitat superior i lateral
de foiele pleurale iar, inferior, de un nivel orizontal de lichid, rectiliniu, net care se modific
cu poziia bolnavului;
e). ngrorile pleurale inflamatorii apar dup leziuni inflamatorii, cel mai frecvent
dup un episod acut-evolutiv de TB dar i dup pleurezii purulente nespecifice, hemotorax,
pneumoconioze (mai ales, dup expunerea la azbest). Radiologic, apar ca nite benzi opace
59

placate la nivelul peretelui toracic, de intensitate mare i net conturate. Se asociaz, frecvent,
cu insule calcare datorate calcificrilor pleurale. Echografia toracic i CT torace pot evidenia
coexistena de pungi lichidiene restante, cronice la nivelul blocului de pahipleurit calcar i
pot facilita drenajul chirurgical al coleciilor leurale nchistate.
f). Tumorile pleurale pot determina opaciti parietale dense, cu contur neregulat,
lobulat. Pot determina liza unor structuri osoase de vecintate. Se pot asocia cu colecii
lichidiene care mascheaz procesul tumoral parietal, aa cum se ntmpl n cazul
mezoteliomului pleural. Radiografia toracic efectuat dup toracentez cu evacuarea
lichidului, CT torace sau ecografia toracic ofer informaii suplimentare asupra prezentei
formaiunilor pleurale i a eroziunilor costale.
II.4.8. Sindromul mediastinal
Definiie. nglobeaz ansamblul semnelor radiologice, adeseori tardive, ce traduc
prezena unui proces expansiv sau infiltrant anormal n interiorul mediastinului. Mediastinul
este acea regiune anatomic din torace centrat pe linia median, cuprins ntre diafragm la
polul inferior, defileul cervicotoracic la polul superior, plastronul sternocostal localizat
anterior, coloana vertebral i articulaiile costovertebrale n sens posterior i pleurele
mediastinale ale celor 2 plmni situate lateral.
Mediastinul comunic cu regiunile pleuro-pulmonare prin esutul conjunctiv
mediastinal aflat n direct continuare cu interstiiul peribronhovascular prin intermediul
hilurilor pulmonare. Acest spaiu nu este nchis, el se continu, superior, cu regiunea cervical
iar, inferior, cu spaiul retroperitoneal i constituie sediul unor organe vitale (cord, unele vase
mari) sau locul de tranzit al altora (trahee, bronhii principale, aorta, esofag). n mediastin,
exist i alte structuri: lanurile ganglionare (paratraheal, intertraheobronic, interbronic),
lanurile nervoase (simpatice, parasimpatice, nervul frenic, nervul recurent, vagul), glande
endocrine (timusul, tiroida plonjant endotoracic, gua aberant, a cror mbolnvire determin
semne radiologice mediastinale comune).
Caracteristici radiologice. Cea mai mare parte a proceselor patologice mediastinale se
traduc radiografic printr-o opacitate mediastinal, omogen, cu limite externe nete i continue,
convexe spre plmn iar limitele interne invizibile n opacitatea mediastinal. Cnd

60

simptomele clinice sunt prezente, fr a fi ns specifice, n funcie de natura leziunii, se


sistematizeaz n urmtoarele grupe:
 sindromul mediastinal superior de tip cav superior manifestat prin congestia feei,
cianoz, edem n pelerin;
 sindromul mediastinal mijlociu de tip bronho-recurenial manifestat prin
disfonie, dispnee, tuse iritativ;
 sindromul mediastinal inferior de tip cav inferior manifestat prin hepatosplenomegalie, ascit, circulaie colateral;
Pot apare i semne generale sau la distan dintre care unele prezint o anumit
specificitate:


ptoz palpebral progresiv, cu oboseal muscular (miastenie),

dureri

osteo-articulare,

degete hippocratice,

osteoartropatie hipertrofic

(neoplasm bronho-pulmonar),


microchiste falangiene.
II.4.9. Sindromul parietal

Definiie. Totalitatea semnelor radiologice care traduc leziuni ale peretelui toracic.
Aceste leziuni pot avea sediul la nivelul esutului moale al peretelui toracic, scheletului sau
ambelor. Creterea sau diminuarea grosimii prilor moi ale toracelui pot fi reperate prin
comparaie cu partea condrolateral, opus.
Caracteristici radiologice. Opacitile difuze sunt rare, induse de ngroarea peretelui
printr-o hipertrofie muscular. Hiperclaritatea parietala poate fi determinat de o asimetrie
congenital de perete toracic, de atrofii musculare de origine neurologic sau poate fi
secundar unei postmastectomii.
Clasificare:
 Masele parietale tumorale sau infecioase dezvoltate spre exterior sunt accesibile
examenului clinic i au expresie radiologic. Pe radiografia de fa, leziunile apar ca
opaciti cu contur variat: net, bine delimitat sau net de-o parte i flu de alta sau flu n
totalitate.
 Masele parietale dezvoltate spre interiorul toracelui pot scpa examenului clinic dar
devin reperabile radiologic. Astfel, pe radiografia standard, opacitatea prezint contur
61

net de-o parte i flu de cealalt parte sau n totalitate e imprecis conturat iar, pe profil,
apare localizat periferic, racordat la peretele toracic, cu limita intern net (cu pleura
sau plmnul) i convex spre parenchim. Caracterele sale sunt comune cu ale
sindromului pleural. n caz de afectare parietal, fundul de sac costodiafragmatic este
liber iar semnele pleurale sunt absente.
Leziunile osoase pot fi:
-

litice corespunznd unei demineralizri localizate, cu lacune bine delimitate, sau fiind
secundare lizei difuze sau unei fracturi costale cu deplasare.
Principalele etiologii ale leziunile litice osoase toracice sunt:

 tumori maligne primitive osoase,


 tumori maligne secundare, metastatice,
 leziuni infecioase specifice (TB) sau nespecifice (micoze, parazitoze, hidatidoza
osoas),
 mielom multiplu;
 productive (condensante), mai rare, se traduc printr-o opacitate n raport cu leziunile
traumatice,
 leziuni tumorale benigne de tip exostoz sau condrom.

62

CAPITOLUL III
EXPLORAREA FUNCIONAL A APARATULUI RESPIRATOR
III.1. Importana metodelor de explorare funcional respiratorie. Explorarea
funcional a aparatului respirator reprezint investigaia cea mai valid, reproductibil,
noninvaziv i indispensabil n obiectivarea i evaluarea severitii disfunciilor ventilatorii
respiratorii, precum i a tulburrilor de difuziune prin membrana alveolo-capilar.
Este indispensabil n:
 elaborarea diagnosticului funcional ventilator n bronhopneumopatiile cronice,
 n clasificarea n funcie de severitate a afeciunilor respiratorii,
 n elaborarea schemei terapeutice i
 aprecierea evoluiei i prognosticul acestora;
i util n:
 evaluarea riscului preoperator,
 n aprecierea gradului de invaliditate i expertiza capacitii de munc,
 n studii epidemiologice.
III.2. Fiziologia respiraiei. Prin explorarea funcional respiratorie sunt investigate n
principal ventilaia i difuziunea gazelor.
n procesul de respiraie, prin care se asigur oxigenul necesar arderilor celulare i se
elimin dioxidul de carbon, sunt recunoscute trei etape separate:
1. etapa pulmonar n care se produce schimbul gazos dintre mediul extern i snge,
2. etapa sanguin n care se produce transportul gazelor sanghine de ctre snge de la
plmn spre esuturi i invers i
3. etapa celular n care se produce schimbul gazos dintre snge i esuturi (fig.16)
Mecanismele implicate n etapa pulmonar sunt urmtoarele:
1. Ventilaia pulmonar care asigur

micarea aerului din exterior n interiorul

organismlui i distribuia lui prin sistemul traheobronic pn la unitile de schimb


gazos ale plmnului, asigurnd aportul de oxigen i eliminarea CO2;
2. Perfuzia capilarelor pulmonare asigurat de sngele venos amestecat trimis de cordul
drept cu un debit de 5-8 l/min i o vitez de 0,7 s n repaus i 0,3 s n condiii de efort;

63

3. Difuzia gazelor micarea O2 i a CO2 prin membrana alveolo-capilar ntre gazul din
spaiul alveolar i sngele din capilarele pulmonare, ca urmare a gradientului de
presiune parial a O2 i CO2 de o parte i alta a membranei alveolo-capilare
-

O2: 100 mmHg n aer alveolar i 44 mmHg n snge venos amestecat i

CO2 40 mmHg n aer alveolar i 47 mmHg n snge venos amestecat.

Figura 16
III.2.1. EXPLORAREA FUNCIEI DE POMP DE AER
(VENTILAIA PULMONAR)
Ventilaia implic:


msurarea volumelor i capacitilor pulmonare statice,

msurarea debitelor pulmonare forate,

determinarea proprietilor mecanice ale plmnului i

evaluarea distribuiei intrapulmonare a aerului ventilat.


Ventilaia se realizeaz la nivel pulmonar, cu participarea dinamic a micrii cutiei

toracice i const n succesiunea a 2 procese: inspir i expir. Raportul dintre durata inspirului i
expirului este 2,4s/3s = 0,8. Frecvena respiratorie normal este de 12-14 ventilatii/minut.
Fluxul aerian este turbulent - n cile aeriene mari (unde se gsete 90% din rezistena
la flux - 50% la nivelul cavitii nazale i 40% la nivelul traheei) i laminar - n arborele
bronic (care d 10% din rezistena la flux).
Musculatura

inspiratorie/expiratorie

care

particip

realizarea

ventilaiei

este

reprezentat de: muchi inspiratori: diafragmul, muchii intercostali externi, accesori (muchii
scaleni, SCM, muchii pectorali, muchiul trapez, dinat superior) i muchi expiratori: muchii
intercostali interni, muchii abdominali, dinatul posteroinferior. Excursiile diafragmului joac
64

un rol foarte important n dinamica respiraiei: o deplasare liniar a diafragmului cu 1 cm


corespunde unei variaii de volum a cutiei toracice cu 250 cm3. Pe durata fazelor respiraiei se
modific toate diametrele cutiei toracice:


vertical (prin micrile diafragmului),

sagital (datorit ridicrii coastelor I-VI) i

transversal (datorit rotirii coastelor I-VI).


A. Msurarea volumelor i capacitilor pulmonare statice
Volumele pulmonare statice sunt volumele de aer care se gsesc n plmn la diverse

poziii ale aparatului toraco-pulmonar:

Volumul curent (Tindal volum) (VT =300-500 ml) volumul de aer care intr sau iese
din plmni cu fiecare respiraie de repaus,

Volumul inspirator de rezerv (VIR=60% din CV=3.000ml)- volumul maxim de aer ce


poate fi inspirat peste volumul curent plecnd de la sfritul unei inspir de repaus,

Volumul expirator de rezerv (VER=25% din CV=1.100ml)- volumul maxim de aer ce


poate fi expirat, dupa expirarea unui volum curent, plecnd de la sfritul unei expiraii
de repaus,

Capacitatea vital (CV= VER+VT+VIR=4.600ml) volumul maximal de gaz care


poate fi expirat sau inspirat n cursul unei expiraii sau inspiraii maxime.

Volumul rezidual (VR=1.500ml) volumul de gaz rmas n plmni la sfritul unei


expiraii fortate,

Capacitatea pulmonar total (CPT= CV+VR=5.800ml) volumul de gaz coninut de


plmni atunci cnd sunt complet expansionai, n poziia de inspir profund,

Capacitatea rezidual funcional (CRF=VR+VER=2.500ml) volumul de gaz rmas


n plmni dup o expiraie obinuit cnd aparatul toraco-pulmonar se gasete n
poziie expiratorie de repaus,

Capacitatea inspiratorie (CI=VIR+VT=3.500ml) - volumul de aer care poate ptrunde n


plmni ntr-o inspiraie maximal care ncepe de la sfritul unei expiraii de repaus.
Volumul curent, capacitatea vital, volumul expirator de rezerv i inspirator de rezerv

pot fi determinate prin:




Spirografie (curba volum-timp),

Pneumotahografie (curba flux-volum),

65

iar pentru msurarea volumului rezidual i implicit a capacitii pulmonare totale trebuie
folosit:


Pletismografia sau metoda diluiei gazelor.


Volumele i capacitile pulmonare statice sunt influenate de: proprietile elastice ale

parenchimului pulmonar i peretelui toracic, proprietile cilor aeriene, fora de contracie a


musculaturii ventilatorii, reflexe pulmonare.
Explorrile funcionale respiratorii se efectueaz cu aparate complexe:
a) Spirometria determin:


volume i debite respiratorii; se poate diagnostica tipul de disfuncie


ventilatorie: de tip obstructiv, restrictiv sau mixt (tabelul I):

Tabel I- Disfunciile ventilatorii


Disf. Ventilatorie

Obstructiv

CV

N sau uor

Restrictiv

VEMS

Mixt

proporional cu CV

VEMS/CV x 100

b) Pletismografia- determin:


volume pulmonare totale,

volumul rezidual,

rezistena cilor aeriene la fluxul de aer,

capacitatea de difuziune prin membrana alveolo-capilar.

Capacitatea pulmonar total (CPT) i implicit volumul rezidual (VR) nu pot fi


msurate, n mod obinuit, prin spirometrie sau pneumotahografie. Msurarea este posibil
utiliznd aparate numite pletismografe cu volum constant i presiune variabil cu care se
nregistreaz curbe volum presiune alveolar dinamic. Aparatura exist, n prezent, doar n
centrele mari universitare. Se msoar, astfel, volumul gazos toracic sau capacitatea
rezidual funcional (CRF) care reprezint volumul de gaz n care ptrunde, se amestec i
se dilueaz aerul inspirat, nainte de procesul de schimb gazos cu sngele din capilarele
pulmonare.

66

Formulele de calcul sunt:


VR=CRF-VER
CPT=CV+VR.
Variaiile fiziologice sunt legate de: sex, vrst, nlime.
Variaiile patologice sunt cele care prezint o abatere n plus sau n minus cu 1.64
DRS fa de valorile prezise.
Cnd creterea CPT este >120% este considerat moderat iar, dac depete
180%, este considerat sever i, alturi de creterea VR, stabilete diagnosticul de
hiperinflaie, prezent n:


Emfizemul pulmonar primitiv atrofic,

BPOC, mai ales n sindromul obstructiv distal (SOD), n care VR crescut este,
uneori, singurul element de diagnostic,

Hiperinflaia din astm n faza clinic simptomatic a bolii.

Dac valorile CPT, CRF i VR sunt sub limita inferioar a valorilor normale, se
stabilete diagnosticul de sindrom restrictiv ntlnit n:


Fibrozele pulmonare idiopatice,

Sarcoidoza,

Deformrile cutiei toracice,

Obezitate,

Suprimarea spaiilor alveolare.

Un raport VR/CPT crescut prin creterea VR semnific prezena hiperinflaiei.


Clasificarea disfunciei ventilatorii:


uoar o scdere de pn la 60% fa de valorile prezise a FVC sau VEMS,

moderat cnd valorile sunt cuprinse ntre 59 i 40% , iar

sever cnd valorile scad sub 40% din valoarea teoretic.


Disfunciile ventilatorii sunt de 2 tipuri: obstructive i restrictive.


n disfuncia ventilatorie restrictiv (DVR):

CV i VEMS sunt sczute,

indicele de permeabilitate bronic (IPB=VEMS/CVx100) este normal,

CPT , CV i VR sunt sczute.

Poate fi ntlnit n urmtoarele situaii patologice:

67

fibroza pulmonar (idiopatic sau secundar: colagenotic, sarcoidoz,

pneumoconioze,

post TB, etc.),




sindroame de condensare pulmonar (retractil - atelectazie, neretractil - pneumonie),

rezecii chirurgicale,

cifoscolioze,

paralizii diafragmatice sau afeciuni neuromusculare (miastenie),

pleurezii sau pahipleurite ntinse, etc.





n disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO):

CV este normal (aerul poate fi expulzat ntr-un expir prelungit, peste 6

secunde)


VEMS este sczut,

Indicele de permeabilitate bronic (IPB) este sczut.

Sindromul obstructiv este consecina distruciei parenchimului pulmonar cu pierderea


forei de retracie elastic pulmonar ce determin, pe de o parte, scderea forei motrice i, pe
de alt parte, reducerea calibrului cilor aeriene.
Sindroamele obstructive bronice cel mai frecvent ntlnite sunt:


BPOC (la care se asociaz creterea VR) i

astmul bronic (sindrom obstructiv franc caracterizat prin variabilitatea funciei respiratorii
n criz, iar, n postcriz, pot rmne valori modificate doar la nivelul segmentului distal).
Spirometria rmne cel mai larg i mai reproductibil test utilizat pentru diagnosticul

astmului i BPOC-ului. Este o metod paraclinic obligatorie pentru: diagnosticul pozitiv i


diferenial al bolilor obstructive bronice, evaluarea severitii, evoluiei spontane sau sub
tratament i a prognosticului afeciunii.
n practica pneumologic obinuit, explorarea funcional reprezint criteriul central
dup care s-au stabilit gradele de severitate ale bolilor obstructive folosit de toate ghidurile
internaionale: American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS),
British Thoracic Society (BTS).


Exist i cazuri de disfuncie ventilatorie mixt:

CV sczut,

VEMS sczut (dar nu proporional ca n DVR),

IPB este sczut.

68

Patologia mixt asociaz cele dou tipuri de sindroame n: broniectazii, silicoz,


pneumoconioze, tuberculoza pulmonar, sarcoidoz.
B. Msurarea debitelor ventilatorii forate
Debitele ventilatorii maxime (anexa II) se msoar n inspir i expir prin 2 metode:
expirograma maxim i forat i curba flux-volum. Aceste metode evalueaz performana
pompei de aer. Cel mai important debit este volumul expirator maxim n prima secund
(VEMS sau FEV1- Forced Expired Volume in the first second of expiration). Deoarece
valoarea acestuia poate fi influenat de fora musculaturii toracice dar i de gradul de afectare
al cilor aeriene, atunci cnd valoarea VEMS este normal, sunt evaluate valorile debitelor
expiratorii maxime instantanee calculate la diferite momente ale eliminrii capacitii vitale din
plmn:


FEF 50%,

FEF25% sau

FEF75% sau

ale debitelor expiratorii maxime medii:

FEF 25-75 (L/sec),

FEF 75-50 (L/sec) pe expirograma forat.


Mecanismele care determin scderea VEMS i a debitelor medii expiratorii

maxime sunt reprezentate de:




micorarea calibrului cilor aeriene prin edem i inflamaia celular a mucoasei


bronice, hipersecreie de mucus, bronhospasm, fibroza conductelor aerifere;

diminuarea reculului elastic prin distrugerea structurii elastice (emfizem) sau alterarea
aranjamentului fibrelor elastice (hiperinflaie cronic);

scderea volumelor pulmonare (boli restrictive);

scderea forei musculare care determin deplasarea aerului ctre exterior n expirul
forat.
Toi parametrii au valori actuale/reale (R), prezise (P) i procentuale (%).

Uniformizarea criteriilor de validitate a metodelor de explorare funcional, a interpretrii


rezultatelor, a criteriilor de apreciere a severitii tulburrilor funcionale s-a realizat prin
consensul societilor americane i europene ATS/ERS 2005-2006. Fiecare pacient trebuie s
efectueze cel puin 3 curbe flux volum care s ntruneasc criteriile de validitate. Se alege
valoarea cea mai mare a VEMS. Se recomand ca un expir forat s dureze minim 6 secunde.
69

Valorile prezise sunt calculate n funcie de nlimea, greutatea, vrsta i sexul


subiectului. Sunt considerate drept patologice valorile care se abat de la valoarea prezis cu
mai mult de 1,64 ori deviaie rezidual standard (DRS).
C. Proprietile mecanice ale plmnilor
Determinarea proprietilor elastic ale aparatului toraco-pulmonar se realizeaz,
msurnd : proprietile elastice i rezistena la flux. ntre plamni i torace, exist o
tendin elastic divergent astfel nct plmnii au un echilibru elastic la volum mai mic, iar
cutia toracic invers. Poziia n care forele elastice se compenseaz reciproc este poziia
expiratorie de repaus. n condiii de echilibru elastic, volumul ocupat de cei 2 plmni este de
2.300 ml. Cutia toracic are un volum de repaus elastic de 4.000 ml. Tendina natural a
plamnilor este de a se colaba, datorita fibrelor de elastin din structura parenchimului
pulmonar (1/3) i forelor de tensiune superficiala (2/3 din forele de recul elastic). Colabrii
alveolare i se opun presiunea negativ pleural i surfactantul, care scad fora de tensiune
superficial.
Surfactantul reprezint un amestec de dipalmitoilfosfatidilcolin, ioni de Ca i
apoproteine. Presiunea de autocolabare fr surfactant este de 50 mm coloan H2O i de 5 mm
coloan H2O cu surfactant.
Presiunea intrapleural este n zona apical de - 10 cm H2O, n zona bazal de

-1

cm H2O, n zona mijlocie: - 5 cm col H2O. Presiunea intrapleural negativ, fiind mai mare la
vrf, menine alveolele deschise i la sfrsitul expirului, motiv pentru care acestea vor primi un
volum de aer proaspt mai mic. Datorit gravitaiei, presiunea intrapleural este mai mic la
bazele pulmonare, asigurnd o mprosptare mai mare a aerului alveolar.
n concluzie, bazele sunt hiperventilate iar vrfurile hipoventilate. Este important ca s
se menin ns un raport constant ntre ventilaie i perfuzie:

Raportul ventilatie/perfuzie (V/Q) = (VC x frecvena respiratorie)/(VB x frecvena


cardiac) = (4,2 l/minut) / (5l/minut) = 0,84

La vrful plamnilor, care este hipoperfuzat i hipoventilat, scderea perfuziei este mai
accentuat dect scderea ventilaiei, astfel nct V/Q este > 1.

La baza plamnilor, care este hiperventilat i hiperperfuzat, perfuzia crescut este mai
accentuat dect ventilaia crescut, astfel nct V/Q < 1.

La mijlocul plamnilor V/Q este 1.

70

Zonele J.B. West pulmonare descriu relaia dintre presiunea alveolar, presiunea n
captul arterial i n captul venular al capilarului pulmonar.

o zona West (1), presiunea alveolar > presiunea n capatul arterial: fluxul este nul.
Zone West (1) nu se regsesc n mod normal n plmn.

o zona West (2), presiunea n capatul arterial > presiunea alveolar > presiunea n
captul venular: fluxul este intermitent n raport cu fazele respiraiei i fazele ciclului
cardiac - n inspir sau diastol presiunea la captul arterial este prea mic i fluxul este
limitat, n expir sau sistol presiunea la captul arterial depete presiunea alveolar i
fluxul este eliberat. Se regsete la apexul plamnilor.

o zon West (3), presiunea n captul arterial > presiunea n captul venular > presiunea
alveolar permind un flux continuu. Exist n plmn cu excepia vrfurilor.
Proprietile elastice pulmonare sunt evaluate prin analiza relaiilor dintre volumul de

aer din plmn i variaia corespunztoare a presiunii transpulmonare (Ptp). Ptp msoar
reculul elastic la un volum dat i reprezint diferena dintre presiunea alveolar i cea pleural.
Indicii de elasticitate pulmonar sunt reprezentai de:
- presiunea transpulmonar static msurat la diferite volume pulmonare,
- compliana pulmonar static,
-compliana pulmonar dinamic,
-coeficient de retracie elastic,
- presiune de semiinflaie, coeficient k.


Compliana pulmonar static (Cst) este raportul dintre variaia volumului pulmonar

i variaia presiunii transpulmonare i este dat de proprietile elastice ale sistemului. Valoarea
complianei este mai mic la volume pulmonare mari i mai mare n apropierea volumului
rezidual. Se msoar la volume pulmonare n jurul valorii capacitii reziduale funcionale.


Presiunile transpulmonare statice, presiunile elastice pulmonare sau presiunile de

recul elastic pulmonar se msoar la diferite volume pulmonare exprimate n procente din
capacitatea vital sau din capacitatea pulmonar total: P L, el 100%CPT, 90, 80, 70, 60% CPT .


Compliana dinamic (Cdin) este raportul dintre variaia de volum i variaia de

presiune transpulmonar n cursul unui ciclu ventilator. Se msoar pe bucla volum-presiune


dinamic (nregistrat n cursul unui ciclu ventilator) ntre dou momente n care fluxul de aer
este zero sfritul expiraiei i sfritul inspiraiei. Variaia presiunii transpulmonare ntre

71

aceste dou puncte reflect creterea reculului elastic al plmnului cu volumul de aer din
plmni.
La plmnul normal Cdin=Cst, iar raportul dintre ele este 1 semnificnd c unitile
funcionale se umplu i se golesc uniform n acelai timp, independent de mrimea fluxului.


Rezistena la flux i compliana fiecrei uniti se ajusteaz astfel nct produsul

dintre ele, constanta mecanic de timp, variaz n limite foarte strnse n plmnii subiectului
normal; unitile funcionale situate apical, unde presiunea pleural este mai mare au o
distensibilitate mai mic, n schimb conductele aerifere sunt aici mai largi i mai scurte, deci au
rezisten la flux joas.
n unitile funcionale bazale, compliana este moderat de o rezisten la flux mai
mare datorit unor conducte lungi, cu bifurcri multiple. ngustarea cilor aerifere din
segmentul periferic este principala cauz a inegalitii regionale a constantelor mecanice de
timp.
Diferenele regionale ale constantelor de timp determin o diferen a complianei
dinamice fa de cea static; acest fenomen se numete dependena complianei de frecvena
ventilaiei.
n bolile cu obstrucie important la fluxul de aer, dependena complianei de frecven
apare i la frecvena ventilatorie de repaus, ventilaia tinznd s se distribuie preferenial n
teritoriile cu rezisten la flux mic. Spaiile aeriene ale acestora primesc o cantitate mai mare
de aer, se supradestind, variaia presinii pleurale la nivelul lor devine mai mare i compliana
dinamic scade.
Indicii de elasticitate pulmonar se calculeaz pe baza curbei volum: presiune static
(V:Pst) care se nregistreaz prin metoda sondei esofagiene (presiunea pleural se evalueaz ca
presiune esofagian). n prezent, n Romnia, se folosesc doar n scop de cercetare.
Variaiile patologice ale elasticitii pulmonare conduc la definirea celor 2 sindroame:
1) Plmnul hipercompliant (diminuarea recului elastic)- mecanisme de apariie:


ruptura fibrelor elastice,

alterarea proprietatilor fizico-chimice ale fibrelor elastice,

rearanjarea fibrelor de elastin i colagen,

creterea cantitii de surfactant la nivelul suprafeei alveolo-capilare.


ntlnit n:

emfizem (cnd leziunile afecteaz >50% din plmn),


72

astm bronic cu hiperinflaie sever,

fumtori (proteazele eliberate de macrofagele pigmentate acumulate n alveole altereaz


proprietile elastice ale plmnului).
2) Plmnul rigid (creterea reculului elastic) prin urmtoarele mecanisme:

suprimarea anatomic de spaii alveolare,

colabarea parenchimului pulmonar,

atelectazie prin obstrucie bronic sau scderea surfactantului,

scderea numrului de spaii aeriene prin fibrozarea alveolelor, exudat intraalveolar.

Apare n:

fibroze pulmonare (presiune elastic crescut datorita scderii volumului pulmonar),

obezitate, miopatii, cifoscolioz, pahipleurite, spondilita anchilopoetic (scderea


expansiunii toracice).
Pentru a depi reculul elastic al plmnilor i al peretului toracic, precum i

proprietile rezistive i ineriale ale acestora, este nevoie ca forele mecanice (precum cea
muscular) s se exercita astfel nct aerul s poat intra din exterior pn n alveole. Fora
motrice realizat prin contracia muchilor respiratori, for msurat ca presiune, trebuie s
inving presiunile opozante reprezentate de presiunea de retracie elastic (recul elastic ce
realizeaz variaia de volum n expir) i presiunea dinamic reprezentat de rezistena la flux
prin cile aerifere.
Rezistena la flux este afectat de calibrul cilor bronice. Rezistena la flux (Raw
msurat n kPa.l-1) se distribuie astfel:


40% la nivelul cilor aeriene superioare (gur, laringe, trahee),

50% de la bronhiile primitive pn la bronhiolele terminale i

10% la nivelul bronhiolelor sub 2 mm (R perif.).

Cile mici au fost denumite i zona tcut a plmnului. Importana sectorului distal
st n faptul c, de multe ori, cile mici aerifere sunt precoce implicate n evoluia bolilor
pulmonare. Pentru examenul lor funcional, sunt necesare teste speciale. Aria de seciune a
cilor respiratorii poate fi modificat n bolile pulmonare prin afectarea parenchimului i sau a
cilor nsele (care pot fi ngustate prin bronhospasm, edem al mucoasei, secreii bronice n
lumen).
Rezistena la flux poate fi msurat prin pletismografie corporal (Raw) sau prin
metoda sondei esofagiene. Raw este crescut n sindroamele obstructive centrale (normal n
73

cele periferice) i apare n urmatoarele afeciuni: astmul bronic, BPOC, broniectazii,


sindroame posttuberculoase, fibroza chistic, malformaii bronice.
D. Distribuia intrapulmonar a aerului ventilat
Unitile morfofuncionale ale plmnului nu sunt egal afectate n cursul diferitelor boli;
astfel c, se produce o distribuie inegal a ventilaiei pulmonare. Uniformitatea distribuiei
intrapulmonare a ventilaiei poate fi evaluat prin mai multe metode:
1. Testul diluiei N2 prin respiraie unic n circuit deschis cu aprecierea volumului i
capacitii de nchidere crescute n obstruciile distale, BPOC;
2. Testul splrii N2 prin respiraii multiple n circuit deschis permite msurarea
indicelui de N2 sau indicele amestecului intrapulmonar FAN2 (concentraia N2 expirat
la gur dup respiraia de O2 100% timp de 7 minute); valoarea normal a FAN2 este
<2,5%;
3. Metoda diluiei He prin respiraii multiple n circuit nchis este metoda utilizat n
calcularea CRF=Timpul de amestec intrapulmonar al He (VN<180 secunde);
creterea acestei valori exprim tulburri de distribuie a ventilaiei;
Testele distribuiei ventilaiei sunt utile att n aprecierea fazelor incipiente i medii
ale bolilor obstructive bronhopulmonare, ct i n fibrozele pulmonare idiopatice. Sunt mai
sensibile dect spirometria. La pacienii cu obstrucie a cilor aeriene superioare, aceste teste
reprezint un mijloc de diagnostic al asocierii obstruciei cilor respiratorii situate distal de
carin.
III.2.2. EXPLORAREA FUNCIEI DE SCHIMBTOR DE GAZE A PLMNULUI
A. Determinarea factorului de transfer al CO prin membrana alveolo-capilar
(TLCO sau DLCO) i constanta de transfer
Legea lui Fick descrie condiiile generale de difuzie a gazelor respiratorii. Astfel,
difuzia gazelor respiratorii este:


direct proporional cu coeficientul de solubilitate, suprafaa de schimb i diferena de


presiune parial i

invers proporional cu grosimea membranei i radical din GM (greutatea molecular).


Coeficientul de solubilitate (a) este de: 0,024 pentru O2 i 0,57 pentru CO2.

74

Coeficientul de difuziune, caracteristic fiecrui gaz, reprezint raportul dintre (a) i


radical din GM i este: 1 pentru O2 i 20,3 pentru CO2.
Capacitatea de difuziune a gazelor poate fi definit ca transferul unui volum de gaz
(O2, CO2, CO) exprimat n mm3, care difuzeaz prin membrana alveolo-capilar ntr-un minut
pentru o diferen de presiune partial de 1mmHg, ntre aerul alveolar i sngele capilar.

Capacitatea de difuzie prin membrana alveolo-capilar a celor dou gaze O2 i


CO2 se poate msura utiliznd CO, deoarece solubilitatea lui n esuturi este
compatibil cu a O2, iar afinitatea hemoglobinei pentru CO este de 210 ori mai mare
dect pentru O2.

Capacitatea de difuzie depinde:




pe de o parte de suprafaa i grosimea membranei alveolo-capilare iar

de cealalt parte de volumul de snge capilar pulmonar, valoarea hemoglobinei.

Suprafaa de difuziune este de 60-80 m2.

Grosimea membranei alveolo-capilare (MAC) este de 0,2-0,6 m.

Msurarea factorului de transfer gazos (TLCO sau DLCO) se face obinuit prin metoda
respiraiei unice (single breatholding) (fig.17).

Figura 17- Msurarea factorului de transfer gazos (TLCO sau DLCO) prin metoda respiraiei
unice (single breatholding).

Pacientul respir dintr-un amestec de gaz test un volum egal cu capacitatea vital i l
menine n plmn aprox.10 secunde. Amestecul conine CO i He (care este un gaz

75

inert, nu difuzeaz n snge i nu se dizolv n esuturi, el ajut la calcularea volumului


aerului alveolar) n concentraii mici.

n expir, se recolteaz un eantion de gaz alveolar i se dozeaz concentraiile He i


CO.

n funcie de concentraiile CO din aerul inspirat i aerul alveolar, durata apneei i


mrimea volumului alveolar se calculeaz transferul gazos (TL).

Scderea TLCO peste 1.64 DRS este considerat anormal: scdere uoar pn la
60%, moderat ntre 40 i 60% i sever sub 40% din prezis.
Afectarea polului alveolar prin reducerea suprafeei de schimb gazos, a polului capilar,

alungirea traseului de difuziune prin ngroarea membranei bazale sau modificarea cantitii de
Hb reprezint cauze de scdere a TL.
Factorii care influeneaza difuzia gazelor prin MAC:
 grosimea MAC poate fi crescut n urmtoarele condiii:

n procese de fibroz interstiial,

inflamaii interstiiale,

edem,

emfizem pulmonar i

n urma tratamentului de lung durat cu amiodaron.

 Suprafaa MAC suprafaa efectiv de schimb (alveole funcionale n contact cu


capilare funcionale) scade n urmtoarele condiii:

plmn mic,

rezecii pulmonare,

distrugerea arhitecturii alveolare normale (emfizem),

scderea numrului de capilare functionale (trombembolism pulmonar,


emfizem, azbestoz),

scderea alveolelor funcionale prin obstrucia cilor aeriene mici


(BPOC, astm, mucoviscidoz, atelectazii extinse),

scderea distensibilitii patului capilar n fibrozele pulmonare


idiopatice,

tulburri de distribuie a raportului ventilaie/perfuzie.

Rata difuziei gazelor prin eritrocit i a combinrii cu Hb: n condiii

normale, O2 (ca i CO) este preluat de eritrocite cu o rat egal cu transferul prin MAC.
76

Capacitatea de difuziune pulmonar a O2 (si a CO) depinde de:




numrul de eritrocite,

coninutul n Hb i de

structura Hb.

Creterea distanei de difuziune intracapilar i modificarea transferului intraeritrocitar


al O2 apare n: anemii, modificrile de structur ale hematiilor, hemoglobinopatii.
n clinic, se folosete, pentru testele de difuziune alveolo-capilar, CO care are
solubilitate n esuturi comparabil cu O2, precum i capacitatea de a forma hemoglobin
combinat nesolubil. Afinitatea oxihemoglobinei pentru CO este de 200-300 ori mai
important dect pentru O2, astfel nct putem considera presiunea arterial plasmatic a CO n
timpul msurtorilor, neglijabil.
n prezent, sunt recunoscute ca eficiente dou metode pentru studiul difuziei prin
MAC, ambele utiliznd ca i gaz de referin CO:
Metoda n regim stabil TLCOss uoar, ce d valori ale TLCO foarte dependente de

1.

raporturile ventilaie-perfuzie i de inegalitile sale. Este practic o metod de depistare


a alterrii funciei de schimb gazos.
2. Metoda respiraiei unice TLCOsb ce elimin prin asocierea unui gaz inert trasor,
rolul inegalitilor ventilaiei. Valorile obinute nu depind dect de difuziunea alveolocapilar i de calitatea perfuziei sanguine capilare pulmonare. Raportat la volumul
ventilat n cursul msurrii, reflect transferul CO pe unitatea de parenchim ventilat.
Aceast metod aduce mai multe date n practic deoarece exploreaz perfuzia i
difuzia n teritoriile perfuzate.
Capacitatea de difuziune a plmnului pentru O2 (factorul de transfer Transfer
lung CO TLCO) reprezint volumul de gaz (ml) care difuzeaz prin MAC ntr-un minut,
pentru o diferen de presiune parial ntre gazul alveolar i sangele capilar pulmonar de 1
mmHg.
Valorile normale ale TLCO variaz:


direct proporional cu nlimea pacientului,

scade odat cu vrsta,

variaz cu volumul de snge din capilarele alveolare,

variaz cu temperatura ambiant, cu postura i

77

crete n cursul efortului muscular cu 20-30% (prin creterea ventilaiei i a perfuziei,


prin ameliorarea distribuiei raportului ventilaie/perfuzie, prin creterea concentraiei
Hb datorit descrcrii adrenosimpatice i a contraciei splinei).
Kco constanta de transfer - factorul Krogh (TLCO/VA) reflect caracteristicile

schimburilor n parenchimul pulmonar.


Scderea TLCO se poate realiza prin:
 Reducerea suprafeei de schimb prin:
Rezecii pulmonare;
Deformri toracice;
Boli neuromusculare;
Scderea numrului de uniti funcionale pulmonare prin fibroz alveolar,
edem, emfizem cu distrugerea patului capilar alveolar;
Ocluzia regional a cilor aeriene (BPOC, atelectazie) i a vaselor pulmonare
(embolie, vasoconstricie);
Distribuia neuniform a raportului ventilaie/perfuzie;
 Alungirea traseului de difuziune prin ngroarea MAC prin acumulare de celule, lichid,
esut fibros interstiial inflamaia cronic a peretelui alveolar;
 Modificarea cantitii de Hb anemie, policitemie.
Apare n :
 Fibroza pulmonar difuz TLCO este un indice de diagnostic cu sensibilitate i
specificitate crescut; el poate fi sczut chiar i n absena modificrilor clinicoradiologice.

n stadiul I, TLCO are indicaie major, modificrile radiologice nefiind


evidente;

n stadiul II, scderea TLCO poate fi mai mare dect scderea volumului
pulmonar;

n stadiul III; TLCO nu este absolut necesar, el devenind util pentru


aprecierea incapacitii de efort, cnd TLCO scade sub 40%.

Kco este normal, scderea TLCO se datoreaz reducerii volumului


pulmonar, nefiind afectat interstiiul.

Dac Kco este sczut, scderea TLCO se datoreaz distribuiei inegale a


raportului ventilaie/perfuzie.
78

 Emfizem pulmonar

Scderea TLCO apare constant doar atunci cnd distrugerea pereilor alveolari
afecteaz cel puin 50% din parenchimul pulmonar;

Scderea TLCO este un indice confident pentru diagnosticul emfizemului pulmonar


dac leziunile intereseaza <20% din plmni, valoarea lui putnd rmne
nemodificat;

TLCO normal cu scderea reculului elastic nu exclude emfizemul pulmonar ci


sugereaz c posibilele leziuni emfizematoase nu sunt extinse.

 Vasculite TLCO este un test sensibil care surprinde precoce anomalia, chiar nainte
de modificarea volumului pulmonar;
 Edem pulmonar de diverse etiologii datorit scderii suprafeei efective de schimb
gazos prin excluderea de alveole din cauza acumulrii de lichide.
Creterea TLCO apare n: boli n care crete volumul sanguin capilar pulmonar
(cardiopatii cu unt stnga-dreapta), hemoragii intraalveolare, astm bronic, policitemie.
Msurarea TLCO este:



indispensabil pentru:

diagnosticul bolilor interstiiului pulmonar (indice sensibil i specific mai ales n stadiul
iniial),

pentru supravegherea subiecilor cu risc crescut de mbolnvire (persoane expuse la azbest,


beriliu, aluminiu; bolnavii diagnosticai alveolite alergice extrinseci, colagenoze
extrapulmonare, precum i cei tratati cu nitrofurantoin, hexametoniu, amiodaron).


complementar n BPOC pentru:

aprecierea componentei emfizematoase sau pentru evaluarea global a schimburilor


gazoase,

evaluarea tratamentului i

aprecierea prognosticului n vederea stabilirii gradului de incapacitate funcional


ventilatorie i incapacitate de munc.
B. Determinarea gazelor sanguine
Analiza gazelor sanguine presupune determinarea presiunilor pariale ale O2 si CO2, a

saturaiei cu O2 i a pH-ului. Pentru recoltarea sngelui arterial, exist dou metode directe:
macrometoda si micrometoda:

79

Macrometoda const n puncia arterial a arterei radiale, humerale sau femurale prin
utilizarea unei seringi heparinate. Sngele trebuie analizat imediat dup recoltare sau se ine n
ap cu ghea pentru a scdea foarte mult metabolismul celulelor sanguine i, odat cu el,
consumul de O2.
Micrometoda consta n recoltarea din lobul urechii dup o nclzire cu o pomad
revulsiv pentru inducerea unei vasodilataii eficace. Apoi, lobul urechii este puncionat cu o
lancet pentru a obine o pictur de snge destul de mare n care se scufund unul din capetele
tubului capilar heparinat. Dup recoltare, tubul este astupat la ambele capete.
Metoda indirect transcutanat este utilizat n neonatologie.
Supravegherea de durat a variaiilor presiunilor pariale ale O2 si CO2, a saturaiei cu
O2 i a pH-ului se poate face la pacienii cu boli cronice pulmonare inclui n programe de
reabilitare pulmonar (i n exerciiu fizic).
Informaiile complementare indispensabile pentru interpretarea gazelor sanguine sunt:
-

vrsta pacientului PaO2 scade fiziologic cu vrsta;

concentraia Hb (gHb%) - important pentru depistarea unei anemii care poate fi


responsabil de scderea coninutului arterial n O2, CaO2 (ml de O2 % ml sange);

determinarea PaO2 la o saturaie a Hb de 50% (P50) permite depistarea anomaliilor


afinitii hemoglobinei;

determinarea curbei de disociere a Hb care poate fi deviat la stnga (n alcaloz i


scderea metabolismului) sau la dreapta (n condiiile creterii PaCO2 i n acidoz).
Presiunea parial a O2 arterial (PaO2) variaz cu vrsta ntre 78-100 mmHg, fiind,

n medie, la tineri ntre 90-95 mmHg (fa de 40 mmHg n sngele venos). Diferena alveoloarterial a presiunii O2 este 10-15 mmHg (PaO2 este 100 mmHg). Scderea PaO2 sub 60
mmHg este definitorie, n mod convenional, pentru insuficiena pulmonar, se numete
hipoxemie i apare n numeroase boli pulmonare i nepulmonare i are drept mecanisme:


Tulburarea distribuiei raporturilor V/Q n unitile pulmonare: trombembolism pulmonar


(TEP), distrugerea patului capilar (emfizem, PIDF, necroze), colabarea vaselor, BPOC,
astm bronic, broniolite, obezitate;

Hipoventilaie alveolar prin depresia centrilor respiratori sau a muchilor, sindrom de


apnee obstructiv n somn, stenoze i compresiuni la nivelul cilor respiratorii superioare
(CAS), traumatisme toracice, deformri toracice, pneumotorax, pleurezii, BPOC, obezitate;

80

Tulburarea transferului gazos prin membrana alveolo-capilar (MAC)- emfizem,


atelectazii, rezecii, pneumonii, microembolism pulmonar, PIDF;

unt dreapta-stnga- fistule arterio-venoase, TEP, edem pulmonar, atelectazii, pneumonii,


hemoptizii;

Hipoxemie n cursul unei anemii sau secundar unei creteri a afinitii Hb;
Saturaia n O2 a sngelui arterial (saturaia oxihemoglobinei)- SaO2 reprezint

raportul dintre coninutul normal n O2 al sngelui (aproximativ 20 ml O2/ 100 ml snge) i


capacitatea maxim de oxigenare a sngelui (21 ml O2 la 100 ml snge). SaO2 este aproximativ
95-97% n sngele arterial i 70% n sngele venos amestecat i scade paralel cu scderea
PaO2;
Presiunea parial a CO2 n sngele arterial este 40 mmHg (fa de 46 mmHg n
sngele venos). Creterea se numete hipercapnie i apare n urmtoarele condiii:


hipoventilaie alveolar (prin factori ce deprim centrii respiratori sau fora muchilor
respiratori, n afeciunile obstructive ale CAS, BPOC stadiul IV, colecii pleurale,
obezitate);

tulburri severe ale distribuiei V/Q din BPOC, TEP, PIDF, leziuni necrotice.
pH-ul sanguin are valori normale ntre 7,35-7,42 n funcie de vasul din care e prelevat

sngele (ven sau arter). pH-ul sanguin poate fi corectat datorit unor sisteme tampon,
proteine plasmatice, hemoglobin, tampon-fosfai; sistemul CO3H2=CO3H H+ (elibereaz
ionii de H+ n caz de alcalinizare a mediului i i elibereaz n caz de acidoz).
Valori normale:
 pH snge arterial=7,38-7,42; snge venos=7,35-7,39;
 PaO2 = 100 mmHg, PvO2=40 mmHg;
 PaCO2=40 mmHg; PvCO2=46 mmHg;
 SaO2=95-97%, SvO2=70% n sngele venos amestecat;
Bicarbonatul standard, bazele tampon i excesul/deficitul de baze caracterizeaz
starea echilibrului acido-bazic i au ca valori normale: bicarbonatul standard=22-28 mEq/l;
bicarbonatul total=21-30 mEq/l; iar EB (excesul de baze) = 2 mEq/l.
Tulburrile echilibrului acido-bazic:
1. Acidoza respiratorie evolueaz cu acumularea CO2 hipercapnie (i a ionilor de H+)
(BPOC, astm bronic, pneumonii, depresia centrilor respiratori). Compensarea se face, n
cazurile cronice, prin creterea concentraiei de bicarbonat.
81

2. Alcaloza respiratorie evolueaz cu hipocapnie prin hiperventilaie (fiziologic la


altitudine nalt; patologic n encefalite, atacuri de panic, hipertermie, coma hepatic, n
timpul anesteziei) i poate fi compensat, mai ales, n formele ce dureaz mai multe ore, la
nivel renal, prin modificarea secreiei de H+ i scderea bicarbonailor;
3. Acidoza metabolic determin creterea ionilor de H+ (cetoacidoza diabetic, insuficiena
renal sau ingestia de acizi, diaree prelungit). Compensarea respiratorie prin
hiperventilaie (care duce la scderea PaCO2)este mult mai rapid dect compensarea
renal.
4. Alcaloza metabolic este o tulburare puin comun legat frecvent de pierderile de acid
gastric prin vrsturi prelungite i poate fi comensat ntr-o mic msur pe cale
respiratorie prin creterea PaCO2.
III.2.3. TESTAREA BRONHOMOTRICITII
Hiperreactivitatea bronic (HRB) la stimuli alergici sau non alergici, exogeni sau
endogeni, reprezint elementul patogenic comun al tuturor formelor de astm, fiind un criteriu
de diagnostic diferenial fa de BPOC, n practica pneumologic. HRB reprezint un rspuns
bronhoconstrictor exagerat la un numr mare de stimuli, care nu au nici un efect la persoanele
normale, fiind determinat de un comportament alterat al musculaturii netede bronice,
secundar modificrilor de contractilitate sau a modificrilor inflamatorii ale peretelui bronic,
care pot conduce la o ngustare excesiv a cilor aeriene dup expunerea la substane
bronhoconstrictoare.
HRB poate fi cuantificat prin teste de provocare cu histamin sau metacolin,
administrate prin aerosoli, constituindu-se curbe doz-rspuns care furnizeaz att pragul
dede reactivitate, ct i panta de rspuns la agentul bronhoconstrictor. Doza de prag la care
scade VEMS (FEV1), cu peste 20% faa de valoarea normal, se noteaz cu PC20. Pentru
histamin PC20 este mai mic de 8 mol/ml. Testul bronhodilatator, test bronhomotor efectuat la
pacienii care prezint obstrucie bronic n momentul adresrii la medic, se face cu
bronhodilatatorii

simpatomimetice (administrarea de 400 mcg salbutamol

sau alt

bronhodilatator 2 agonist de scurt durat, SABA, printr-un spacer) i este semnificativ atunci
cnd VEMS-ul efectuat la 10-20 de minute dup administrarea SABA crete cu peste 12% (sau
peste 200 ml).
82

III.2.4. TESTAREA REGLRII VENTILAIEI


Bolnavii respiratori cronici au o respiraie toraco-pulmonar alterat datorit condiiilor
mecanice, dei nevoile lor ventilatorii sunt crescute din cauza perturbrilor schimburilor
gazoase pulmonare. La majoritatea bolnavilor, mecanismele compensatorii sunt eficiente dar, la
unii, ventilaia nu se adapteaz la nevoile metabolice. Astfel, devine important verificarea
sistemelor de control respirator.
Explorarea sistemului de control al respiraiei are ca obiectiv analizarea
compartimentului ventilator de repaus, n paralel cu reaciile n faa perturbrilor chimice,
reacia n faa greutilor mecanice externe. Prin creterea CO2 n aerul inspirat, se
investigheaz activitatea chemoreceptorilor centrali care msoar ventilaia/minut. Se exprim
n l/min/mmHg.
Ca metode tehnice se folosesc :


metoda n regim stabil sau

metoda respiraiei.

Rspunsul respirator la O2 msoar creterea ventilaiei/minut datorat respiraiei unor


concentraii diferite de O2 n condiii de izocapnie. Exist 2 metode tehnice: n curent deschis i
n curent nchis.
Scderile rspunsului ventilator la CO2 apar n BPOC, consumul abuziv de barbiturice,
tulburrile echilibrului acido-bazic.
Presiunea de ocluzie P0,1 se msoar n cmH2O i reprezint presiunea generat la gur
n primele 100 milisecunde ale unui efort inspirator mpotriva unei ocluzii la gur. Valorile
normale ntre 1,5-5 cmH2O cresc n hipercapnie i hipoxie.
Creterea rspunsului ventilator la hipoxie apare n prezena hipercapniei i scade n
hipocapnie. n cadrul bolilor cu hiperventilaie alveolar (mixedem, sindrom de apnee
obstructiv n somn, obezitate), rspunsul ventilator este sczut att la hipoxie, ct i la
hipercapnie.
Explorarea sistemului de control al ventilaiei prin metode simple, neinvazive permite
o mai bun nelegere a interaciunilor ntre acest sistem i mecanica toraco-pulmonar, putnd
ajusta mai bine obiectivele terapeutice, n principal la bolnavii pulmonari cronici. Adaptarea
ventilaiei la necesitile metabolice ale organismului este posibil datorit informaiilor primite
de centrii respiratori bulbo-pontini pe ci nervoase senzitive (care au terminaii n peretele
83

toracic, musculatur, ci aeriene i alveole) i prin mecanisme unorale-chimice

care

genereaz modificarile PaCO2, PaO2 i a pH-ului sanguin arterial. Eferenele se distribuie


musculaturii ce asigura ventilaia (diafragm, muchi intercostali, muchi abdominali).
Respiraia este stimulat prin:
-

scderea pH i a PaO2 (sub 65 mmHg) la nivelul chemoreceptorilor periferici (sino-

carotidieni i aortici);
- creterea PaCO2 la nivelul chemoreceptorilor periferici;
- scderea pH-ului la nivelul chemoreceptorilor centrali din mduv i trunchi cerebral sub
aciunea creterii PaCO2 (H+) (la nivelul LCR); CO2 fiind un stimul mai puternic dect hipoxia
i acidoza metabolic.
Respiraia este deprimat prin:
- creterea pH-ului arterial;
- creterea PaO2 peste 120 mmHg (scade ventilaia cu 10-15%);
- hipercapnia cronic din insuficiena pulmonar cronic (ex. la bolnavii cu BPOC foarte sever
-stadiul IV stimulul hipoxic ventilator devine principalul mijloc de reglare a ventilaiei iar
administrarea excesiv a O2 n aceste condiii poate deprima ventilaia).
Indicaiile evalurii reglrii ventilaiei (testele nu sunt de rutin):
- sindromul de apnee obstructiv n somn;
- obezitate (Sindromul Pickwick);
- leziuni ale sistemului nervos central;
- evaluarea cauzelor decompensrilor ventilatorii n boli respiratorii cronice;
- evaluarea unei inexplicabile hipoxemii, hipercapnii, apnei sau ventilaie/perfuzie anormal;
- evaluarea efectului drogurilor asupra pacienilor.
III.2.5. INVESTIGAIA CIRCULAIEI PULMONARE
Este important n bolile care afecteaz direct vasele micii circulaii: ex. BPOC, PIDF,
exerezele i distruciile parenchimului pulmonar (TB, supuraii pulmonare extinse), TEP,
malformaii vasculare. Aprecierea rsunetului pe care patologia pulmonar l determin asupra
aparatului cardiovascular este important pentru un diagnostic corect i un tratament complex.
1) Electrocardiograma (EKG) este util n pneumologie n urmtoarele condiii:


Evaluarea neinvaziv a HTAP i a CPC (modificrile EKG apar relativ trziu);


84

Evaluarea rsunetului bolii respiratorii asupra cordului n starea de ru astmatic (cord


pulmonar acut - CPA);

Evidenierea unor semne de CPA n TEP (n 50% apar modificri dar detecia semnelor
clasice asupra undelor S1,Q3,T3 apare n <10% din cazuri);

Evaluarea cardiac preoperatorie a chirurgiei toracice. Contraindicaii temporare:


insuficiena cardiac congestiv, infarctul miocardic sub 6 luni, HTAP (>35 mmHg n
repaus), aritmii cardiace necontrolate;

Evaluarea cardiac premergtoare unor investigaii sau tratamente invazive (bronhoscopia,


bronhoscopia intervenional, mediastinoscopia, toracoscopia, puncia biopsie pulmonar).
Condiiile de afectare cardiac de mare risc pentru efectuarea bronhoscopiei sunt: infarctul
miocardic recent (< 6 sptmni) sau angina instabil, aritmiile cardiace maligne.
Bronhoscopia rigid i toracoscopia vor fi evitate 3-6 luni dup un infarct miocardic acut.

Diagnosticul etiologiei unor simptome prezente att n patologia pulmonar, ct i n cea


cardiac dispnee, durere toracic, hemoptizie, colecii pleurale sau pleuro-pericardice.
Aspectele EKG ale CPC:

- ncrcare atrial dreapt P pulmonar unda P ascuit i nalt n DII, DIII aVF, V1;
- hipertrofie ventricular dreapt (HVD) - R mare n V1-V3, S1-R3,
- S mare n precordiale stngi;
- deviaie axial dreapt - Q mare n DII-DIII i aVF;
- S mare n V1-V6;
- unda R mic n derivaiile precordiale (V6 model rS) sau
- unda QS n precordiale stngi;
- voltaj sczut n V6;
- S1-S3;
- ST subdenivelat, unda T negativ n V1-V3, DIII, aVR;
- bloc de ramura dreapta (BRD) R bifid n V1, aVR;
- aritmii frecvente.
2) Aprecierea debitului cardiac. Circulaia pulmonar este legat n serie cu cea
sistemic, astfel c debitul cardiac prin artera pulmonar este egal cu cel din aort. Debitul
cardiac se msoar prin tehnici de diluie a unui colorant sau din diferena arterio-venoas a
O2: D(a-v)O2, conform principiului lui Fick.

85

Circulaia pulmonar funcioneaz ntr-un sistem de presiuni joase fa de circulaia


sistemic datorit distensibilitii foarte mari a capilarelor sanguine i rezistenei mici ale
acestora la fluxul sanguin. Timpul de tranzit este egal cu cel din circulaia sistemic dar
datorit lungimii semnificativ mai mici a patului vascular din circulaia pulmonar, timpul de
contact dintre sngele capilar i aerul alveolar este mai mare. Creterea debitului cardiac n
timpul efortului muscular determin doar o cretere minim a presiunilor pulmonare.
1. Cateterismul inimii drepte permite studiul complex al circulaiei pulmonare i al
inimii drepte, asigurnd diagnosticul de precizie al HTAP i CPC dar nu este o investigaie de
rutin. Cateterul se introduce pe cale venoas (brahial, subclavicular, jugular), cu ghidaj
fluoroscopic, pn n AD, apoi n VD i AP, i ntr-o ramur distal arterial corespondent cu
presiunea capilarului pulmonar. nregistrrile se fac n repaus i, uneori, la efort. n prezent,
este posibil monitorizarea ambulatorie a PAP.
Avantajele cateterismului inimii drepte:
-

este o investigaie de elecie pentru stabilirea prezenei i severitii HTAP sugerate de alte
investigaii noninvazive (examen clinic, EKG, radiografie toracic, echografie);

permite determinarea rezistenelor pulmonare (crescute n BPOC, PIDF), a debitului


cardiac (prin metode de termodiluie);

permite aprecierea existenei i severitatii IVD (P din AD crescut peste 8 mmHg);

permite efectuarea angiografiei pulmonare (inclusiv angiografie selectiv) i a unor


tratamente vasodilatatoare sau cu ageni trombolitici n TEP;

permite msurarea presiunii venoase centrale (PVC), a PAP i a ramurilor sale, a presiunii
capilare pulmonare PCP (ca reflectare a P din AS), evaluarea gazelor sanguine i a
echilibrului acido-bazic, EKG atrial i ventricular;

permite stabilirea cauzei HTAP (alturi de alte investigaii etiologice), cum ar fi:
 afectarea primitiv a vaselor pulmonare, TEP, boli respiratorii (BPOC,
PIDF, distrucii parenchimatoase), edem pulmonar necardiogen PCP este
normal cca 12 mmHg;
 afeciuni cardiace: IVS (PCP crescut- 15 mmHg), cardiopatii valvulare
stngi (ex boala mitral; PCP 15 mmHg), cardiopatii congenitale cu unt
stnga-dreapta, ductul arterial persistent, drenajul anormal al venelor
pulmonare n VCS sau AD;
 creterea debitului sanguin pulmonar;
86

permite evaluarea reversibilitii HTAP prin asocierea testului inhalrii O2 pur 100%;

reprezint un mijloc de ghidare a tratamentului cu ageni inotropici, trombolitici,


medicamente vasodilatatoare i O2 n serviciile de terapie intensiv la bolnavii cu stri
critice cardiorespiratorii (BPOC, sindromul de detres respiratorie acut -SDRA, dup
chirurgia cardiac, TEP, cardiopatii decompensate).
Incidentele i accidentele cateterismului cardiac care pot surveni sunt:
-

aritmii i tulburri de conducere;

perforaiile unor vase sau caviti miocardice;

pneomotorax;

embolie aeric;

infeciile cateterului;

infarct pulmonar;

hipotensiune arterial prin reacie vagal.


2. Echocardiografia este o metod de investigaie a circulaiei pulmonare, a inimii, a

vaselor mari, mult utilizat datorit lipsei de invazivitate i a informaiilor pertinente de


ordin morfologic i funcional pe care le ofer n timp real. Echocardiografia are
urmtoarele domenii de interes n examinarea penumologic: diagnosticul HTAP i CPC.
 Diagnosticul HTAP primitiv sau secundar:
-

permite excluderea unor cauze cardiace ale HTAP (valvulopatii, cardiopatii


congenitale);

apreciaz funcia sistolic a ventriculilor;

evaluarea infarctului miocardic i a unor complicaii (colecii pericardice - sindromul


Dressler, anevrism, tromboza ventricular, rupturi de muchi);

evidenierea cardiomiopatiilor;

depistarea coleciilor pericardice sau pleuro-pericardice;




CPC la bolnavii cu BPOC, PIDF, pneumoconioze, TB pulmonar avansat,

echocardiografia aduce date importante asupra existenei HTAP i a rsunetului asupra


ventriculului drept-VD. Ecocardiografia bidimensional poate evidenia hipertrofia de
ventricul drept (HVD) i de atriu drept (HAD).


HVD grosimea peretelui liber > 6 mm (stadiul de CPC compensat) i, apoi,

dilatarea VD creterea peste 42 mm a diametrului transvers de la peretele liber la sept (CPC


decompensat);
87

HAD cnd AD dilatat peste 45 mm (diametru latero-median);

VCI dilatat peste 25 mm i a venelor suprahepatice (+hepatomegalie de staz)

in IVD din CPC decompensat;


Echografia Doppler este principala investigaie pentru aprecierea HTAP i permite:
-

detectarea regurgitrii tricuspide (prezent la majoritatea bolnavilor cu BPOC stadiul


IV i CPC) ca un flux turbulent sistolic n AD, cu vitez de peste 2m/sec;

msurarea presiunii sistolice de vrf a VD care este egal cu presiunea sistolic n AP;

msurarea fluxului sistolic n AP;

scurtarea timpului dintre nceputul i perioada de vrf a ejectiei sistolice ca i


prelungirea timpului de relaxare a VD (ntre nchiderea sigmoidei pulmonare i
deschiderea tricuspidei) semnaleaz asupra creterii PAP (presiunea crescut determin
o deschidere tardiv a sigmoidei pulmonare i nchiderea precoce n mijlocul sistolei
ventriculare).
3. Scintigrafia de perfuzie (cu macroagregate de serum-albumin marcate radioactiv

cu Xe 133) i angiografia pulmonar (cu produi iodai hidrosolubili) permit (n corelaie


cu radiografia pulmonar) aprecieri asupra circulaiei pulmonare i reprezint metodele de
diagnostic pozitiv al TEP i a unor afeciuni pulmonare cronice care evolueaz cu alterarea
patului vascular.

88

CAPITOLUL IV
INVESTIGAIA BACTERIOLOGIC
A BOLNAVILOR CU TUBERCULOZ
Este deosebit de important n toate programele de combatere a tuberculozei, fiind att
o metoda de depistare i diagnostic pozitiv al tuberculozei active, ct i un criteriu tiinific de
apreciere a eficienei chimioterapiei antituberculoase i al stabilizrii (vindecrii) leziunilor.
Aprofundarea, pe plan internaional, a cunotinelor privind aciunea sterilizant a
tuberculostaticelor asupra populaiei micobacteriene din leziunea tuberculoas, urmare a
cercetrii efectuate de Dickinson, Fox, Mitchinson, a permis reducerea numrului controalelor
bacteriologice la bolnavul sub tratament i dup terminarea acestuia iar monitorizarea
bacteriologic a bolnavilor cu TB a permis elaborarea unor criterii n selectarea i conducerea
tiinific a regimurilor de chimioterapie. n acelai timp, investigaia bacteriologic este o
metod de calculare a unor importani indicatori epidemiometrici cum sunt: incidena i
prevalena baciliferilor, n special a celor cu bK pozitiv la examen direct (M+), balana
baciliferilor, frecvena rezistenei primare i secundare, frecvena mbolnvirilor cu diferite
tipuri de micobacterii.
IV.1. Recoltarea produselor patologice n tuberculoz reprezint un element de prim
ordin pentru realizarea unei bune investigaii bacteriologice i, de aceea, este necesar s
respecte urmtoarele principii generale:
-un control bacteriologic pentru tuberculoz const din examinarea a 3 produse
patologice. n cazurile cu leziuni tuberculoase paucibacilare i cu eliminri intermitente de
bacili, se va mri la 6-9 numrul de produse;
-perioada de recoltare a produselor pentru un control bacteriologic nu va depi 2-3 zile
(5-6 zile cnd se recolteaz mai mult de 3 produse);
-recoltarea se efectueaz la persoanele suspecte de tuberculoza, nainte de
administrarea oricrui tuberculostatic. La bolnavii aflai sub chimioterapie, ea se va efectua
numai dup o ntrerupere de minim 3 zile a administrrii medicamentelor (10 zile n
tuberculoza uro-genital). n cazul terapiei intermitente 3/7, recoltarea se va realiza n ultima zi
a pauzei dintre prize.

89

n tuberculoza pulmonar, sputa expectorat spontan este produsul care asigur cel
mai mare procent de rezultate pozitive. Ea este corect recoltat atunci cnd este eliminat, prin
tuse, din plmn, conine particule purulente i este n cantitate de minimum 3 ml. Sputa de
diminea, cea recoltat dup toaleta de diminea a dinilor, ca si sputele recoltate la
prezentarea bolnavului n unitile sanitare ambulatorii sunt modaliti care permit un
diagnostic bacteriologic bun, cu conditia ca produsele obinute s ndeplineasc condiiile
amintite mai sus, fapt realizabil dac recoltarea se face sub supraveghearea unui cadru medical
mediu instruit.
La bolnavii care nu expectoreaz spontan (sau la cei care nghit expectoraia), este
necesar s se foloseasc o metod de provocare a expectoraiei. ntre aceste metode,
aerosolii expectorani calzi efectuai cu o soluie salina hipertonic (Na Cl 10%) dau cele
mai bune rezultate att pentru confirmarea bacteriologic, ct i operaional, prin
acceptabilitatea mare de ctre bolnav i personalul care o efectueaz. De o valoare mare, dar
mai limitate ca posibiliti de efectuare, sunt:


spltura laringo-traheal (cu instilaie de 4-5 ml ser fiziologic dup o prealabil


gargar cu xilin),

aspiratul bronic,

tubajul gastric i, mai ales,

expectoraia colectat imediat i timp de 24 ore dup bronhoscopie.


Recoltarea produselor n tuberculoza extrapulmonar solicit o grij deosebit din

cauza frecvenei reduse a bacililor n aceste produse, ct i a multitudinii de factori toxici sau
inhibanti pentru bacilul Koch ce pot exista n ele.
Recoltarea exsudatelor, prelevrilor bioptice i a altor produse (lichid pleural, lichid
cefalorahidian, puncii ganglionare etc.) nu necesit recomandri speciale, ci numai evitarea
suprainfectrii lor i trimiterea imediat la laborator.
IV.2. Metodele de diagnostic bacteriologic au fost standardizate pe baza a numeroase
studii:


Se tie c prin examenul microscopic se pun n eviden bacili acido-alcoolorezisteni,


fr a se putea preciza tipul de micobacterie i viabilitatea. De aceea, n diagnosticul
pozitiv al tuberculozei, metoda culturii este extrem de important.

Cultura micobacterian care se poate efectua att pe medii solide, ct i pe medii


lichide este considerat standardul de aur n diagnostic.
90

IV.2.1. Evidenierea microscopic a bacililor tuberculoi n produsele patologice se


bazeaz pe acid-alcoolo-rezistena microbian. Aceast proprietate tinctorial const n
fixarea solid a anumitor colorani pe corpii bacilari , fixare care rezist selectiv aciunii
decolorante a acizilor i alcoolului.
Micobacteriile aparin familiei Mycobacteriaceae i ordinului Actinomycetales . Dintre
speciile patogene aparinnd complexului M. tuberculosis, agentul cel mai frecvent i
important al bolii la om este chiar M. tuberculosis. Microorganismele strns nrudite ce produc
asemenea infecie la om sunt reprezentate de ctre Mycobacterium bovis ( bacilul tuberculozei
bovine , o cauz important a tuberculozei transmise prin lapte nepasteurizat n trecut, astzi,
cauza unei mici proporii din cazurile din rile n curs de dezvoltare) i de ctre
Mycobacterium africanum ( izolat la o mic parte din cazurile din Africa Central i de Vest ).
M. tuberculosis (MTB ) este o bacterie cu form de bacil subire, nesporulat, slab
aerob, cu dimensiuni cuprinse ntre 0,5 si 3m. Micobacteriile, inclusiv M. tuberculosis, nu se
coloreaz cu uurin i sunt frecvent neutre la coloraia Gram . Totui, odat realizat coloraia
, bacilii nu pot fi decolorai cu acid-alcool, o caracteristic justificnd clasificarea lor ca bacili
acid-alcoolo-rezisteni ( BAAR ).
Rezistena la aciunea acizilor se conserv i la cadavrele bacilare i se datoreaz n
principal coninutului mare al microorganismelor n acizi micolici, acizi grai cu lan lung i
legturi ncruciate ntre lanuri i alte lipide ale peretelui celular. Lipidele din peretele celular
sunt legate de arabinoglicani i peptidoglicani subiaceni. Aceast structur este responsabil
pentru permeabilitatea foarte sczut a peretelui celular i, din aceast cauz, pentru ineficiena
majoritii antibioticelor asupra acestui microorganism. n plus, unele lipide ca trehalozele
acilate, sau cord factors pot juca un rol n virulena M. tuberculosis, inducnd fenomene
mediate

de

citokine.

alt

molecul

din

peretele

celular

al

micobacteriilor,

lipoarabinomananul (LAM), este implicat n relaia microorganism-gazd i faciliteaz


supravieuirea M. tuberculosis n interiorul macrofagelor alveolare.
n coloraia clasic Ziehl Neelsen, frotiurile fixate i colorate la cald cu fucsin
fenolat sunt tratate cu o soluie slab de acid alcool , care decoloreaz toi constituenii
produsului patologic, cu exepia micobacteriilor. Recolornd fondul cu albastru de metilen se
obin frotiuri pe care micobacteriile apar ca bastonae roii pe fond albastru (fig.18).

91

Examenul microscopic al frotiurilor efectuate din produsele patologice permite


confirmarea rapid, imediat a diagnosticului la bolnavii de tuberculoz, eliminatorii de
numeroi bacili (patent baciliferi), surse importante de rspndire a infeciei.
Se examineaz fie frotiul direct din produsul patologic (examen microscopic direct), fie
din sedimentul obinut prin omogenizarea i concentrarea produsului prin centrifugare (examen
microscopic dup omogenizare).
Colorarea frotiurilor se poate realiza prin:
 metoda Ziehl-Neelsen (fig.18), pentru examenul la microscopul obinuit, fie
 cu auramin-rhodamin pentru examenul prin microscopie n fluorescen.

Figura 18- BAAR prezeni evideniai prin coloraia Ziehl Neelsen


Examenul la microscop al frotiurilor prin metoda Ziehl-Neelsen este tot att de
important, ca i executarea corect a frotiului i colorarea, pentru a permite nu numai
diagnosticul de tuberculoz i tratamentul adecvat, ci i pentru a da indicaii preioase asupra
gravitii epidemiologice a bolii. n acest scop, corectitudinea examinrii, standardizarea
modului de examinare a frotiului i exprimarea cantitativ a rezultatelor sunt eseniale.
Examenul microscopic este esenial n controlul TB pentru c ajut la identificarea
bolnavilor cu contagiozitate ridicat; un numr mare de bacili acid-alcoolo-rezisteni pe frotiu
indic un numr mare de bacili expectorai. Rezultatul este pozitiv dac sputa conine mai mult

92

de 5.000 bacili/ ml. Sensibilitatea mic a metodei

( 22-40%) poate fi ameliorat prin

examinarea de eantioane multiple.


Un frotiu se poate declara negativ dac nu se gsete nici un bacil acido-alcoolorezistent la examinarea a minimum 100 cmpuri, durata examenului unui cmp variind ntre 25 secunde. Examinarea ntregii lungimi a frotiului de 5 cm, sau de dou ori lungimea unui
frotiu de 2,5 cm echivaleaz cu aproximativ 100 de campuri.
n cazul punerii n eviden a bacililor acido-alcoolo-rezistenti (BAAR), ei se vor
numra. Dac n 100 de cmpuri se vor pune n eviden 1-3 bacili, examenul se va prelungi la
300 de cmpuri (de 3 ori lungimea frotiului de 5 cm sau de 6 ori a celui de 2,5 cm). Prelungirea
examenului este necesar n cazul unui numr redus de bacili (1-10 bacili n 300 cmpuri = o
medie de 1-3 bacili n 100 campuri). Cnd se vor pune n eviden numeroi bacili, se va putea
limita examinarea la 25 cmpuri, rezultatul exprimndu-se tot la 100 cmpuri (numrul gsit al
BAAR-ilor 4). Rezultatele examinarilor se vor exprima att calitativ ct i cantitativ,
ntotdeauna la 100 cmpuri.
Coloraia cu auramin-rhodamin permite numai afirmarea prezenei bacililor acidoalcoolo-rezistenti, fr a specifica ns Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch). Pentru a
evita unele erori n cazul microscopiei n fluorescen, orice frotiu pozitiv se va recolora prin
metoda Ziehl-Neelsen (dup o prealabil i prelungit decolorare timp de 5-10 minute cu
alcool clorhidric. Examinarea frotiului astfel recolorat va permite confirmarea prezenei
BAAR, ca i o exprimare cantitativ a rezultatelor, dup indicaiile date mai sus, pentru
coloraia Ziehl-Neelsen.
Utilizarea microscopiei fluorescente permite doar examinarea rapid a unui numr mare
de frotiuri, de aceea se recomand utilizarea ei n laboratoarele care efectueaz zilnic un numr
mare de examinari.
IV.2.2. Metoda culturii bk este cea care permite aprecierea viabilitii germenilor,
identificarea tipului de micobacterie i a sensibilitii la tuberculostatice. Cultivarea
micobacteriilor din sput este o metoda cu sensibilitate mai mare pentru confirmarea
diagnosticului de TB (rezultat pozitiv dac sputa conine mai mult de 50 bacili/ml). Crete cu
pan la 25% numrul cazurilor de TB confirmat bacteriologic. Se efectueaz n laboratoare
specializate. Controlul culturilor n timpul incubrii se face la intervale fixe, pe ntreaga
perioad de 2 luni ct eprubetele cu mediul de cultur nsmnat (cu pictura sau prin tehnica
centrifugrii) se in la termostat.
93

Controlul regulat este esenial pentru obinerea unor rezultate bune i mai rapide n
diagnosticul bacteriologic prin cultur al tuberculozei. Orice ntrziere n efectuarea
controalelor (minim 5) va ntrzia confirmarea diagnosticului de tuberculoz. n cursul acestor
controale, se vor tria i nota n registrul de culturi toate nsmnrile infectate total (2 sau 3
tuburi) sau numai parial (1 din 3 tuburi), ca i toate tuburile pe care s-au dezvoltat colonii cu
caractere tipice pentru MTB sau atipice (micobacterii nontuberculoase).
Se vor numra coloniile atunci cnd sunt rare, ntre 1-20 /tub. Se vor nota cu + cultura
care prezinta ca medie / tub ntre 21 i 100 colonii numrabile i izolate; cu ++ cultura cu peste
100 colonii izolate i cu +++ cultura cu colonii confluente. Se vor nota cu grij n registru i
caracterele macroscopice ale coloniilor.
Rezultatele de cultur negativ se elibereaz la 2 luni. O deosebit atenie se va da
interpretrii rezultatelor n cazul culturilor cu colonii puine sau cu 1-2 colonii. n aceste cazuri,
testele pentru diagnosticul culturii pozitive indicate mai sus, se vor efectua cu mare grij i se
va comunica rezultatul detaliat clinicianului, deoarece acesta va fi cel care va decide corelarea
cu datele clinico-radiologice.
Diagnosticul de cultur bK pozitiv (My. tuberculosis sau bovis) i diferenierea ei de
micobacteriile atipice sau ali germeni acido-alcoolo-rezisteni (nocardii) sau neacidorezisteni
(levuri-coci) este obligatoriu s se efectueze imediat (1-2 zile) dup obinerea coloniilor. Acest
diagnostic se va baza ntotdeauna pe cel puin 2 teste : examenul macroscopic i microscopic al
coloniilor.
Examenul macroscopic (morfologic) al coloniilor permite clinic precizarea
caracterului rough (R) eugonic, un diagnostic de probabilitate a prezenei bacilului tuberculozei
de tip uman (bK) i diferentierea lui de bacilul bovin, de bacilul de tip uman cu caractere
modificate, ca i de alte micobacterii nontuberculoase.
Examenul microscopic al frotiului executat din colonii i colorat Ziehl-Neelsen
este obligatoriu pentru un diagnostic de cultur bK pozitiv. El va pune n eviden prezena
BAAR i permite n majoritatatea cazurilor diferenierea ntre bacilii tuberculozei de tip uman
(dispui n corzi) i bovin (dispui n grmezi), fapt care evideniaz prezena asa-numitului
cord-factor la bK i absena la celelalte micobacterii (cu bacilii dispui uniform n frotiu sau
n grupuri mici, cu muli bacili izolati). Pe baza acestor 2 teste, se poate confirma prezena unei
culturi pozitive de bacili Koch (colonii R eugonice, BAAR dispui n corzi sau grmezi), sau a

94

coloniilor de bacili acido-alcoolo-rezistenti. Aceasta difereniere este posibil dac n cultur


sunt colonii numeroase.
Precizarea diagnosticului de cultur bK pozitiv atunci cnd rezultatele sunt
discordante sau incerte se va putea realiza prin testul inactivarii catalazei i testul Konno:
Testul inactivrii catalazei se face cu soluie apoas 10% de Tween 80 i 0,5 ml ap
oxigenat (30 vol.) sau cteva picturi de perhidrol. Dac tulpina are catalaza prezent, n
tuburi se vor forma numeroase bule de aer (test pozitiv). Confirmarea definitiv a
diagnosticului se realizeaz dup 21-30 zile prin rezultatele antibiogramelor i testul niacinei
(Konno). Interpretarea rezultatelor antibiogramelor permite diferenierea bacilului Koch (cu
sensibilitate sau chimiorezisten primar sau secundar la antibiotice), de micobacterii atipice
(cu chimiorezistena de tip nativ, caracterizat prin polichimiorezisten, incluznd rezistena la
PAS).
Testul niacinei (Konno) este pozitiv la tulpinile de MTB (bacilul Koch) i negativ la
My. Bovis i la micobacteriile atipice. Se efectueaz adugnd n eprubetele cu cultur de
testat (n vrst de 21 zile n cazul subculturii) 3-4 picturi soluie 5-10% bromur de cianogen
i se compar cu un tub martor cu 0,5 ml ap distilat, soluie de anilin i de bromcian, n
aceleai cantiti utilizate pentru tubul test. Apariia culorii nemodificate (uor glbui sau
incolor), identic cu a tubului martor, indic un test negativ (My. bovis, micobacterii atipice).
IV.2.3. Tehnici de testare a sensibilitii la tuberculostatice a bacilului
tuberculozei. n activitatea laboratoarelor de diagnostic bacteriologic bK se pot efectua 2 teste:
metoda concentraiilor absolute i metoda proporiilor.
Principiul antibiogramei: indiferent de metoda utilizat, antibiograma, ca modalitate
de apreciere a sensibilitii sau rezistenei unei tulpini micobacteriene, presupune compararea
dezvoltrii bacililor tuberculoi inoculai pe un mediu martor fr antibiotic inclus cu cea pe
medii cu antibiotice antituberculoase incluse.
 Antibiograma direct e posibil n cazul produselor patologice cu un coninut
mare de germeni (microscopie pozitiv) i presupune aplicarea unui inocul
omogenizat din produsul respectiv.
 Antibiograma indirect folosete un inocul standardizat din cultura izolat n
prealabil.
Orice inocul de micobacterii conine un numr de bacili viabili cu o proporie variabil
de bacili sensibili i rezisteni.
95

Un inocul excesiv de germeni dintr-o tulpin sensibil conine un numr semnificativ


de bacili rezisteni ce poate crete pe mediul cu antibiotic inclus, exprimnd o fals rezisten
i invers, un inocul srac dintr-o tulpin rezistent, poate semnala, prin absena creterii, o fals
sensibilitate. Numrul de bacili viabili dintr-un inocul poate fi estimat numrnd coloniile
dezvoltate pe mediul de cultur pornind de la unitile formatoare de colonii , care nu sunt
exclusiv bacili izolai, ci i mici grmezi de bacili .
a). Antibiograma direct presupune nsmnarea pe mediile solide Lowenstein
(martor i test cu antibiotice incluse) a unui inocul direct de sput omogenizat / decontaminat
intens puin bacilifer.
Avantajele metodei constau n citirea mai rapid a rezultatelor (n 4 sptmni) dect
n cazul metodelor ce presupun inocul standardizat din cultur (10 sptmni) i n
reprezentativitatea populaiei de bacili tuberculoi, a cror sensibilitate la antibiotice e testat,
pentru situaia in vivo, din moment ce se utilizeaz un inocul direct de sput.
Dezavantajele constau n faptul c omogenizarea nu este perfect i, n consecin,
cantitatea de bacili poate varia de la un tub la altul, ceea ce interfer, potenial, rezultatele i n
limitarea exagerat a numrului de uniti viabile de ctre decontaminare, cu acelai efect
asupra rezultatului final ca i cel descris mai sus.
n acelai timp, citirea rezultatelor nu este posibil dect dac inoculul este suficient de
bogat bacilifer, contaminarile sunt mai frecvente dect n cazul metodelor ce utilizeaz inoculul
standardizat din cultur.
Prepararea i standardizarea inoculului sunt de o deosebit importan pentru a evita
erorile pe care le poate da tehnica antibiogramei.
Tot mai puin utilizat n practic, antibiograma direct trebuie atent interpretat n
contextul clinic i corelat cu rezultatele testelor anterioare i ulterioare efectuate, de obicei,
prin metode mai fiabile tehnic .
b). Antibiograma indirect presupune nsmnarea pe mediile solide martor i test cu
antibiotice incluse a unui inocul standardizat din cultura bK. Inconvenientul principal l
constitue intervalul mare de timp pn la citirea rezultatelor (10 sptmni).
n cazul antibiogramei indirecte, se utilizeaz suspensii de bacili n ap distilat ct mai
omogene i mai bine etalonate. Pentru efectuarea suspensiilor, se utilizeaz primocultura pe
mediul Lwenstein-Jensen, imediat dup izolarea ei.

96

Cnd cultura e mai veche sau prea srac pentru a se obine cantitatea necesar de
suspensie, se vor efectua subculturi, din care antibiograma se va efectua dup maximum 10 zile
de cultivare.
Exist mai multe metode de realizare a antibiogramei bK, dintre care cele mai
utilizate sunt (pe mediu Lwenstein Jensen):
 Metoda concentraiilor absolute
 Metoda proporiilor
 Metoda raportului rezistenelor
1 . Metoda concentraiilor absolute
Avantaje:
Este o tehnic relativ simpl i uor de realizat;
Poate da o idee despre proporia bacililor rezisteni din tulpina testat;
Dezavantaje:
Presupune un inocul corect standardizat;
Stabilirea concentraiilor critice a presupus testarea a numeroase tulpini slbatice;
n metoda concentraiilor absolute, se exprim rezistena n funcie de concentraia
tuberculostaticului din tubul pe care s-a observat creterea. Tehnica permite aprecierea
semicantitativ prin notarea cresterii pe tuburile martor (uniti viabile) i pe tuburile cu
tuberculostatice (mutani rezistenti), cu precizarea tipului de rezisten: parial sau total, prin
compararea lor. Nu vor fi considerate satisfctoare testrile la care, pe mediile martor, nu s-au
dezvoltat cel puin 50 de colonii. n acest caz se poate efectua citirea dup tehnica proporiilor.
Vor fi considerate drept:


rezistente tulpinile care prezint o dezvoltare identic pe mediile de cultur cu


tuberculostatice i pe mediile martor;

parial rezistente cele la care se constat un numr mai redus de colonii dezvoltate pe
mediile cu tuberculostatice fa de martor;

sensibile cele care nu se dezvolt pe mediile cu tuberculostatice sau dau un numr de


colonii (sub 20) reprezentnd sub 1% din numarul coloniilor de pe mediile martor.
Buletinele cu rezultatele antibiogramei vor conine obligatoriu i data recoltrii

produsului.
2 . Metoda proporiilor
Avantaje :
97

Permite determinarea proporiei de bacili rezisteni dintr-un inocul;


Dezavantaje:
Metod laborioas , tehnic lent;
Foarte costisitoare;
3 . Metoda raportului rezistenelor
Dezavantaje :
Compar 2 inoculi care ar trebui s fie echivaleni , dar al cror coninut n bacili
viabili e imposibil de determinat;
Nu permite estimarea procentajului de bacili rezisteni.
5) Metode de cultur rapide: Un progres important a fost fcut odat cu utilizarea n
practica laboratoarelor a mediilor lichide de cretere pentru micobacterii. Faptul a fost impus
de creterea rapid a bacililor n mediile lichide dect n cele solide.
n 1977, Gardner Middlebrook creeaz un sistem automat de detectare radiometric
pentru creterea micobacteriilor n medii lichide, selective, ce a stat la baza dezvoltrii
tehnicilor de tip Bactec. De aici i pn la introducerea de antibiotice n mediile de cultur , n
scopul testrii sensibilitilor tulpinilor, nu a mai fost dect un pas.
Diagnosticul definitiv bacteriologic depinde de izolarea i identificarea My.
tuberculosis ntr-o prob diagnostic n majoritatea cazurilor , o prob de sput obinut la un
pacient cu tuse productiv . Probele trebuie inoculate ntr-un mediu cu ou sau pe baza de agar
(Lwenstein Jensen). Deoarece majoritatea speciilor de micobacterii, inclusiv My.
tuberculosis, au cretere lent, pot fi necesare 4 - 8 sptmni nainte de detectarea creterii.
n laboratoarele actuale, utilizarea mediilor lichide, cu detectarea radiometric a
creterii i identificarea tulpinilor izolate prin probe pentru acizii nucleici, au nlocuit metodele
traditionale de izolare pe medii solide i de identificare prin teste biochimice. Se recomand
utilizarea mediilor lichide pentru prima cultur solicitat. Durata de timp pn la obinerea
culturii depinde de:


mediul solid sau lichid folosit,

numrul i activitatea metabolic a micobacteriei din produsul original.


Aceste metode noi au sczut timpul necesar pentru izolare i stabilirea speciei la 2 - 3

sptmni. Micobacteriile, inclusiv M. tuberculosis, pot fi identificate n medie ntre 9-14 zile.
Standardul de diagnostic recomandat pentru diagnosticul M. tuberculosis de ctre
Centrul pentru controlul i prevenia bolilor din Atlanta, SUA (CDC) este examenul direct al
98

crui rezultat se obine n 24 de ore de la primirea produsului; dac examenul direct este
pozitiv, rezultatul unei culturi pozitive pe mediu lichid se poate obine n 7-14 zile i rezultatul
testului de sensibilitate la medicamentele antituberculoase trebuie s fie raportat ntre 7 -14 zile
dup obinerea culturii pozitive.
Utilizarea mediilor lichide pentru obinerea rapid a culturii i antibiogramei, tehnicile
rapide pentru identificarea ADN-ului MTB, fie metode cromatografice sau metode de
amplificare, ca PCR sunt metode costisitoare care nu sunt accesibile tuturor laboratoarelor de
microbiologie bK din Romnia.
Rolul laboratorului de micobacteriologie din Romnia const n izolarea, identificarea
i testarea sensibilitii micobacteriilor semnificative clinic. O singur cultur pozitiv pentru
My. tuberculosis este suficient pentru a susine diagnosticul de boal activ. Este de reinut
faptul c, uneori, culturile pot fi fals pozitive, n mare datorit contaminrii ncruciate n
laborator.
Modul de organizare a laboratoarelor care efectueaz investigaia bacteriologic a
tuberculozei este, astzi, bine stabilit pentru integrarea lor n laboratoarele reelei specifice, sub
forma de compartimente de diagnostic bK, care beneficiaz de instruciuni de organizare,
ncadrare i funcionare ale Ministerului Sntii i ale Organizaiei Mondiale ale Sntii.

99

CAPITOLUL V
EXPLORAREA ENDOSCOPIC A ARBORELUI BRONIC
Bronhoscopia este o metod de investigaie i vizualizare direct a cilor aeriene
superioare i a arborelui traheobronic. Permite prelevarea secreiilor sau biopsierea structurilor
bronice, pulmonare i mediastinale, fiind o metod extrem de util n diagnosticarea bolilor
pulmonare.
Istoric: Primele ncercri de vizualizare a arborelui traheobronic dateaz din secolul al
XIX-lea. Gustav Killian, profesor la Universitatea de Medicin din Freiburg, considerat
printele bronhoscopiei a efectuat prima extracie de corpi strini n 1897, la puin timp dup
ce reuise inspectarea treimii inferioare a traheei i broniilor principale. A urmat o perioad de
continu perfecionare a tehnicii dar i a aparaturii folosite. Progresiv cu inelegerea
proprietilor optice ale fibrelor de sticl, bronhoscopul rigid a fost nlocuit fr ns ai lua
locul, de ctre bronhoscopul flexibil. Astfel, n 1966, Shigeto Ikeda prezint bronhoscopul
flexibil (fibrobronhoscopul) care permitea explorarea broniilor de ordinal 5 i 6. Acest
fibrobronhoscop avea n componen un manunchi de fibre de sticl ce permiteau transmiterea
luminii, precum i transmiterea imaginii de la captul distal la cel proximal.
Iniial, s-a folosit fibrobronhoscopul cu vizualizare direct prin ocular, apoi, cel cu
camer video ataat cu vizualizare dubl, prin ocular i pe ecran iar, n prezent, sunt folosite
videoendoscoapele bronice cu camer video ncorporat i vizualizare exclusiv pe ecran.
Fibrobronhoscopul este este un tub flexibil nvelit ntr-un material special din vinil, cu
un diametru exterior variabil ntre 2.2 mm (ultrasubire pentru copii) pn la 6,4 mm (pentru
aduli) i o lungime cuprins ntre 400 i 600 mm. n interior, prezint un mnunchi de fibre
optice care, fiind conectate la o surs de lumin, transmit lumina i redau imaginea din
periferie. Tot n interior se afl un canal longitudinal de lucru de 1,2- 3,2 mm prin care se
realizeaz aspiraia, introducerea de soluii, introducerea de pense, perii de brosaj, catetere cu
prelevarea de secreii sau fragmente bioptice.
La captul proximal, exist o lentil ocular, o supap care controleaz aspiraia prin
canalul de lucru, un levier de unde se poate controla micarea (angularea) captului distal al
fibrobronhoscopului.
Exist dou micri posibile ale captului distal: una sus-jos (180-130 grade)
comandat prin levier i cea de-a doua stnga-dreapta posibil prin rotaia efectuat de medic.
100

Este important anamneza nainte de investigaie, urmrindu-se antecedentele


personale, patologice privind bolile ce predispun la complicaii (afeciuni cardiace, hepatice,
renale, neurologice, diabet, alergii). Medicul va urmri funciile vitale (TA, AV, AR, T, starea
de hidratare) precum i modificarile EKG, gazometria sau SpO2, funcia ventilatorie. Este
important s se cunoasc care este medicaia de baz a pacientului i dac este necesar
ntreruperea temporar a acesteia (anticoagulante). Premedicaia nu este necesar la toi
pacienii dar se pot administra sedative i anxiolitice cu o sear naintea investigaiei sau
atropina pentru scderea secreiilor i prevenirea bradicardiei cu jumtate de or nainte.
Pacientul nu trebuie s mnnce cu 12 ore naintea investigaiei i 2 ore dup
terminarea procedurii. Pacientului cu protez dentar i se va scoate proteza dentar, amovibil
pe durata examinrii. Toi pacienii investigai bronchoscopic poart o masc pentru conectarea
la sursa de oxigen i sunt monitorizai cu un pulsoximetru pentru urmrirea SpO2 i alurii
ventriculare.
Tehnica bronhoscopiei. Se prefer anestezia loco-regional cu xilin 2 i 10 % n 2
timpi: timpul 1, orofaringian i timpul 2, laringian, dup ce n prealabil ne-am asigurat c
pacientul nu dezvolt reacii alergice. Investigaia se poate efectua i la pacientul aflat aezat pe
un scaun, n decubit dorsal sau, chiar, i n clinostatism. Important este s se asigure o pozitie
confortabil att pentru pacient ct i pentru medic, innd seama i de calea de abord. Poziia
i calea de acces sunt diferite i funcie de obinuina medicului sau dorina pacientului. coala
francez prefer intubaia pe cale nazotraheal, evitand micarea limbii care ngreuneaz
pasajul prin laringe, evita mucarea aparatului sau acumularea secreiilor care pot fi nghiite n
timpul explorrii. coala romneasc prefer intubaia orotraheal. Inseria aparatului se poate
face i prin tuburi endotraheale sau prin traheostom dac diametrul sondei de intubaie
permite. Printr-o bun coordonare a micrilor, este posibil vizualizarea traheei i cilor
aeriene pn la nivel de bronii subsegmentare bilateral.
Indicaiile fibrobronhoscopiei: Fibrobronhoscopia este indicat fie pentru precizarea
diagnosticului pneumologic, fie pentru tratamentul

pe cale endoscopic al anumitor boli

pulmonare:


n cadrul unor manifestri clinice care nu pot fi explicate prin investigaiile de rutin
(examen clinic, radiologic, explorri funcionale), cum ar fi pentru evaluarea
etiologiei tusei cronice, a wheezingului localizat, a dispneei, a stridorului i uneori a
101

durerii toracice neexplicate, a hemoptiziei de cauz neprecizat, mai ales la fumtorii


peste 40 de ani,


n caz de anomalii pe radigrafia pulmonar: hil pulmonar crescut dimensional, mase


solide localizate n special centrohilar, infiltrate pulmonare persistente sau
recidivante, proces de condensare pneumonic, trenant sau recurrent pe acelai
teritoriu pulmonar, atelectazie, lrgire de mediastin, ascensionare de diafragm,
pleurezie suspect paraneoplazic, imagini hidroaerice (abces pulmonar)

posibil

retrostenotice,


pentru diagnosticarea i stadializarea neoplasmului bronho-pulmonar;

suspiciunea de corpi strini endobronici,

arsura termic sau chimic, evaluarea larigelui i a cilor aeriene la pacienii cu


inhalare de fum toxic, arsuri respiratorii, aspiraii sau traumatisme la acest nivel,
traumatism toracic,

paralizie diafragmatic,

disfonie- paralizie sau diskinezie de corzi vocale,

suspiciune de stenoze, stricturi sau tumori traheale care nu se vizualizeaz pe


radiografia pulmonar de fa,

boli interstiiale pulmonare, hipertransparen pulmonar localizat, pentru recoltare


de produse patologice pentru identificarea agenilor etiologici ai infeciilor respiratorii
prin examene bacteriologice, micologice, citologice, bioptice, cercetare,

efectuarea echografiei endobronice.


Indicaii terapeutice:


extracia de corpi strini inclavai la nivelul cilor aeriene,

aspiraia de secreii mucoase, purulente,

lavajul terapeutic la pacienii cu proteinoz alveolar,

instilarea local a medicaiei recomandate,

aspiraia de mucoas traheo-bronic necrozat,

tratamentul conservator al fistulelor gangliobronice din tuberculoz sau

fistulelor bronice post rezecii, rezecia paleativ a tumorilor bronho-pulmonare


endoluminale, de obicei, benigne,


asistena pacientului intubat.


102

Contraindicaii absolute:


absena consimmntului informat,

vrsta foarte naintat,

status cardiovascular sau respirator instabil,

insuficiena respiratorie sever,

infarctul miocardic recent, sub 3 luni,

anevrismul de aort de mari dimensiuni,

alergii la substanele anestezice,

trombocitopenie sever,

astm bronic n criz.

Contraindicaii relative:


pacient necooperant,

pacient caectic, debilitat sau malnutrit,

angina pectoral instabil,

astmul bronic necontrolat sau parial controlat,

insuficiena renal n stadiul de uremie,

diatezele hemoragice,

hemoptizia masiv,

comiialitatea.

Situaii clinice cu un risc crescut pentru bronhoscopie:




pacient necooperant cu team excesiv fa de investigaie,

insuficiena respiratorie cu hipoxemie moderat i sever i orice grad de


hipercapnie,

uremia i hipertensiunea pulmonar cu risc crescut de hemoragie,

abcesul pulmonar cu risc de diseminare a secreiilor purulente,

sindromul de ven cav superioar cu risc de edem laringian sau hemoptizii,

imunodepresia cu risc de infecie,

diateza hemoragic i trombocitopenia sub 50.000 elem/mm.

103

Incidente ce pot apare n timpul examinrii:




leziuni ale mucoasei orofaringiene, a laringelui i mucoasei bronice printr-o


manevrare brutal a fibrobronhoscopului, determinnd epistaxis sau hemoptizii,

rupturi de dini,

crearea de false ci, etc.

Complicaii:


epistaxis la abordul nazal,

spasm laringian sau bronic,

hipoxemie,

aritmii sau crize anginoase,

sngerare dup biopsie,

diseminare a infeciei endobronic sau la nivel sistemic (se va face profilaxie


antibiotic la pacienii cu risc de endocardit),

pneumotoraxul n cazul biopsiei transbronice,

infecii nozocomiale cu pneumonii post fibroscopie datorit dezinfeciei


incorecte a aparatelor,

accidente ischemice cerebrale tranzitorii,

reacii vasovagale.

Mortalitatea n bronhoscopie, n studiile internaionale, arat a fi cuprins ntre 0,010,02 % prin infarct miocardic acut, stop cardiac, hemoptizie masiv, bronhospasm sever,
pneumotorax sau pneumomediastin, hipoxemie sever.
Metode de recoltare de produse patologice prin fibrobronhoscopie:


aspiratul bronic,

sputa indus,

lavajul bronhiolo-alveolar,

biopsia bronic,

brosajul (periaj) bronic- examen citologic,

puncia transbronic.
104

Investigaiile care se pot efectua din produsele patologice recoltate:




examene citologice,

examene bacteriologice pentru flora microbian, micotic, micobacterii,

examen histopatologic al produsului bioptic.

La fibrobronhoscopie, se inspecteaz: lumenul traheobronic (permeabil sau nu,


compresiunea extrinsec), aspectul mucoasei traheobronice, prezena eventualelor leziuni
infiltrative, leziuni bronice difuze sau segmentare, burjonante, vegetaii, ulceraii, fistule
ganglio-bronice, stenoze bronice, aspectul pintenilor, motricitatea i sensibilitatea bronic.
Aspecte endoscopice normale:


mucoasa traheal este lucioas, de culoare roz-portocalie, colorat mai intens la nivelul
spaiilor interinelare i pe faa posterioar;

la nivelul traheei i broniilor primitive, se observ inele cartilaginoase incomplete albsidefii iar, n poriunea posterioar, se vizualizeaz partea membranoas care
protuzioneaz n lumen n timpul tusei,

pintenele de bifurcaie traheal este ascuit, vertical i desparte orificiile broniilor


primitive,

lumenele bronice sunt libere, scad ca dimensiune n distal i pierd inelele


cartilaginoase.
Aspecte endoscopice particulare: n bolile inflamatorii (bronite, infecii bronice) pot

apare congestie, edem cu mucoas de culoare roie aprins cu vascularizaie accentuat cu


pinteni lii, cu pierderea contururilor cartilagiilor bronice. Secreiile cresc cantitativ i pot
avea aspect seros sau purulent, uneori formnd dopuri mucoase, aderente de mucoas, ce se
aspir cu dificultate (anexa II-foto 1). n modificrile cronice (ex.bronita cronic), pot apare
diverticuloza bronic, benzi fibroase (anexa II-foto 2), pete de antracoz (plci negre lucioase
- ce apar la marii fumtori sau la mineri), modificri de dischinezie bronic (bombarea n
lumen n timpul tusei a poriunii membranoase posterioare).
Bronhoscopia e indicat la bolnavii suspeci de tuberculoz pulmonar pentru
confirmarea diagnosticului de tuberculoz, atunci cnd sputa spontan sau indus nu sunt
105

disponibile sau toate mostrele sunt negative la examenul microscopic. Presupune risc i
disconfort pentru pacient, este costisitoare i poate s faciliteze transmiterea nosocomial a
tuberculozei. Dac se efectueaz bronhoscopia, sputa postbronhoscopie trebuie trimis n
laborator deoarece beneficiul rezultatului este acelai ca n splatura bronic sau lavajul
bronic.
Tuberculoza pulmonar poate asocia urmtoarele aspecte endoscopice:


leziuni inflamatorii (edem, roea, hipersecreie) simple parcelare sau difuze, cu


mucoasa bronic ngroat, roie i acoperit cu secreii groase, puin abundente i
neaderente,

fistula ganglio-bronic recent unic sau multipl (n stropitoare), cu sau fr


eliminare de cazeum,

fistula ganglio-bronic cicatrizat cu aspect antracotic i cu posibile granuloame la


margine,

ulceraia tuberculoas reprezentat de o zon de pierdere de substan, care depete


grosimea mucoasei, are baza neted, e colorat rou-violet, uneori, poate fi sngernd,
e acoperit cu exudat gros, aderent i pstreaz mobilitatea bronic,

vegetaia de mrimea unei gmlii de ac sau cu aspect conopidiform, localizat la


nivelul pintenilor de nbifurcaie bronic sau n vecintatea unei fistule gangliobronice,

granuloame cu sau fr ulceraii la nivelul broniilor,

compresiuni extrinseci de origine ganglionar, produse de ganglionii inflamai, apare ca


o stenoz neregulat pe o singur parte, tributar broniei, ca un furuncul pe cale de
abcedare, i poate realiza rar atelectazie,

granuloame pseudotumorale cu sau fr vizualizarea fistulei gangliobronice,

tuberculomul bronic ca o tumor mic, rotund, sesil (extrem de rar),

cicatrici fibroase, stenoze cicatriciale strnse, dup vindecare (sindroame posttuberculoase) care sunt descoperite la distan fie datorit complicaiilor, fie
ntmpltor.
Metoda este foarte util mai ales dac se suspicioneaz alte afeciuni asociate

tuberculozei, ca neoplasmul bronhopulmonar (frecvent cancerul de cicatrice), de exemplu.


Tuberculoza bronic se manifest prin reducerea orificiilor bronice datorit
tumefierii mucoasei, care capt aspect lardaceu, gelatinos.
106

Tumorile maligne determin modificarea anatomiei normale prin modificari ale


lumenului bronic, prin infiltrarea peretelui bronic cu deformare local sau ulceraii de
mucoas sau prin burjoni tumorali cu baz de implantare de obicei larg, cu suprafaa liber
neted, boselat sau polilobat, frecvent intens vascularizat cu sau fr depozite necrotice, cu
sau fr compresiune extrinsec determinat, de regul, de adenopatiile secundare (anexa IIfoto 3).
Chistul hidatic rupt, evacuat intrabronic cu evideniere de membrana proliger n
lumen este o raritate (anexa II- foto 4).
Corpii strini pot fi vizibili n cmpul bronhoscopului sau pot fi acoperii de inflamaie
local cu granulaii vegetante, mimnd procese tumorale. Pot sngera spontan la atingere,
prezint secreii purulente prin infecie retrostenotic. Extracia corpilor strini se realizeaz, de
obicei, cu ajutorul bronhoscopului rigid.

107

CAPITOLUL VI
METODE DE DIAGNOSTIC INVAZIV N PATOLOGIA
PLEURO-PULMONAR
Pleurezia reprezint inflamaia foielor pleurale care acoper plmnul cu formare de
lichid ntre acestea. n mod normal, ntre cele dou foie pleurale, visceral i parietal, exist o
cantitate foarte mic de lichid cu rol de lubrefiere care permite alunecarea celor dou foie una
pe cealalt.
Semne i simptome n pleurezii:


Durere de tip pleuritic e determinat de inflamaia pleurei parietale i contactul cu cea


visceral i are urmtoarele caractere: apare de obicei brusc, la debutul pleureziei
deteminnd poziii antalgice i diminu sau dispare o dat cu acum ularea lichidului
(aceasta previne frecarea foielor pleurale una de alta), e accentuat de micrile
respiratorii, inspir profund, tuse, strnut, poate iradia n umr sau la nivelul
abdomenului superior,

Dispneea e secundar inegalitii ventilaie/ perfuzie i ineficienei contractile a


musculaturii toracice,

Gradul de dispnee depinde de cantitatea de lichid din cavitatea pleural, se reduce prin
poziia culcat de partea afectat i de evacuarea lichidului pleural.

Tuse seac determinat de iritarea receptorilor tusigeni de la nivelul pleurei visceral


este: iritativ, seac dependent de poziia pacientului.

Simptome generale, febr, astenie, transpiraii, inapeten, pot aduce informaii despre
etiologia pleureziei.

Semne clinice obiective - apar cnd colecia lichidian depete 300-500 ml i constau
n:

bombarea hemitoracelui afectat cu lrgirea spaiilor intercostale,

diminuarea pan la abolirea vibraiilor vocale,

matitate lemnoascu abolirea murmurului vezicular,

deplasarea contralateral a cordului n pleureziile masive,

la limita superioar a lichidului suflu pleuritic, egofonie, pectorilocvie afon.

108

Diagnosticul radiologic este sugestiv pentru opacitile de tip lichidian, atunci cnd
opacitatea este situat decliv n torace i se mobilizeaz odat cu schimbarea poziiei (n
decubit lateral sau Trendelenburg).
n funcie de mrimea pleureziei pot apare:


obstrucia sinusului costodiafragmatic n acumulri minime de lichid;

opacitate omogen supracostal cu limita superioar concav n pleureziile de volum


mediu;

opacifierea ntregului hemitorace, cu deplasarea contralateral a mediastinului n


coleciile lichidiene masive;

opacitai rotunde sau ovalare n pleureziile nchistate intrascizural.


Diagnosticul echografic: Examinarea ecografic este din ce n ce mai utilizat ca

metod de diagnostic datorit avantajelor de a fi simpl, rapid, fr risc de iradiere, cu


sensibilitate crescut fa de examenul clinic i ideal pentru reperajul toracentezei .
Avantaje:


poate aprecia mai corect (dect pe radiografie) cantitatea de lichid (cantitatea minim
apreciat - cca 20 ml) i prezena de filamente de fibrin n lichid,

identific pleureziile mici sau pneumotoraxul subclinic,

face aprecieri asupra structurii macroscopice a pleurei parietale i a diafragmului cu


prezena de formaiuni tumorale sau invazie;

prezena de formaiuni pulmonare periferice.


Metoda este indispensabil pentru reperarea coleciilor lichidiene nchistate n vederea

efecturii toracentezei diagnostice si evacuatorii, evitnd punciile n organ. Poate aprecia


prezena lichidului n pericard sau evidenia formaiuni secundare la nivelul ficatului.
Evideniaz eventuale complicaiile postbiopsie pleural, cum ar fi pneumotoraxul.
Metode de diagnostic minim invaziv n patologia pleural:
VI.1. Toracenteza pleural este o procedur de diagnostic adresat pacienilor cu
epanamente pleurale de etiologie neprecizat dar i terapeutic pentru evacuarea lichidului n
cazul pleureziilor masive n vederea scderii gradului de dispnee i ameliorarea suferinei
respiratorii.
109

Const

introducerea

unui

ac

sau

unui

trocar

spaiul

intrapleural i are urmtoarele indicaii:

n scop diagnostic, pentru confirmarea existenei unei colecii pleurale


i examenul macroscopic, cito-chimic i bacteriologic al lichidului
pleural;

scop

therapeutic,

pentru

decompresie

intratoracic

(evacuarea

coleciei) i aplicaii terapeutice intrapleurale, inclusiv instituirea


unui pneumotorax terapeutic pentru diagnostic, spltur pleural etc.

pentru facilitarea toracoscopiei.


Tehnica. Este necesar accepia bolnavului i o bun pregtire psihologic pentru a

evita eecurile prin necooperare i accidentele cu implicaii medico-judiciare. Decaceea, pentru


evitarea ocului pleural, se vor administra cu cteva ore nainte tranchilizante (diazepam,
rudotel etc.) i, cu aproximativ jumtate de or naintea interveniei, 0.5-1 g atropin s.c.
Puncia se execut n plin matitate i dup verificarea radiologic de fa i profil i
ecografic. Locul de elecie al punciei este pe linia axilar posterioar. Se anesteziaz
tegumentele i esuturile plan cu plan pn la pleura parietal, folosind xilin sau procain 1%
10 ml. Se ptrunde perpendicular cu acul de toracentez, se aspir pentru a verifica existena
revrsatului, se recolteaz probe pentru examenul cito-chimic i bacteriologic din colecia
pleural. Toracenteza este realizat i poate fi urmat de biopsia pleural care se execut diferit
dup tipul de ac folosit.
Contraindicaiile absolute nu sunt cunoscute dar se impune pruden n cazul
pacienilor aflai sub tratament anticoagulant, la cei cu trombocitopenii sau cu tulburri de
coagulare. O atenie deosebit necesit pacienii aflai pe ventilaie mecanic, presiunea
pozitiv putnd aduce plamnul aproape de acul de biopsie, crescnd teoretic riscul de
pneumotorax.
Tehnica se amn n cazul n care pacientul are o stare hemodinamic i respiratorie
instabil pn cnd acestea devin stabile. Acul de toracentez va evita tegumentele cu leziuni
de natur infecioas (piodermite, zona zoster). Puncia se execut perpendicular pe spaiul
intercostal ales razant (tangenial) cu marginea superioar a coastei inferioare pentru a proteja
pachetul vasculo-nervos intercostal.

110

Incidente, accidente, complicaii: Procedura este simpl i, de obicei, nu apar riscuri


majore dac sunt respectate rigorile tehnicii. Evitarea evacurii unei cantiti mari de lichid i
ntreruperea punciei la apariia tusei iritative, durerii n umr sau epigastru, constriciei
toracice sau dispneei previn aparitia edemului pulmonar ex vaquo.


Pneumotoraxul este rar dup toracentez i, rareori, necesit montarea de drenaj pleural
simplu tip Bclre. De obicei, nu este necesar controlul radiologic posttoracentez.
Acesta se impune dac exist suspiciunea de aspiraie de aer n cavitatea pleural,
apariia de dispnee sau durere sau desaturare sau dac pacientul se afl n stare critic
sau se afl pe ventilator.
Alte complicaii: durere, tuse, infecie localizat, dar i hemotorax, edem pulmonar ex

vaquo sau reacii vagale severe.


Examene paraclinice din lichidul pleural.
Clasic, un lichid pleural este clasificat ca fiind exudat dac:
 nivelul de proteine depete nivelul de 30g/l, iar
 greutatea lui specific este peste 1016;
 reacia Rivalta e pozitiv;
 LDH > 200 UI;
 LDH pleural/LDH seric > 0,6;
 raport proteine pleurale/proteine serice> 0,5;
 cauzele revrsatelor pleurale fiind prezentate n anexa III.
Examenul macroscopic (culoare, miros, turbiditate, vscozitate) ne poate da indicaii
despre etiologia revrsatului pleural:
- lichid incolor n hidrotorax;
- lichid glbui,citrin, clare, care produc spum la drenaj n pleurezii exudative;
- lichid tulbure, purulent n empiem pleural;
- lichid rozat sau rou brun care nu coaguleaz n pleurezie hemoragic;
- lichid turbid,opalescent n chilotorax sau pleurezia cu colesterol.
Examenul citologic al lichidului pleural
- eritrocitele numeroase sugereaz o pleurezie postembolic, neoplazic sau un traumatism;
- leucocitoza este sugestiv pentru pleureziile parapneumonice, post-tromboembolice, din
tuberculoz pulmonar sau unele boli de colagen;
- celulele mezoteliale sunt absente n pleurezia tuberculoas, parapneumonic;
111

- limfocite >50% - tuberculoz, neoplasm;


- eozinofile >10% - sindrom Leffler, chist hidatic pulmonar sau extratoracic, limfom
Hodgkin, neoplasm, infarct pulmonar, lupus eritematos sistemic (LES), poliartrita reumatoid
(PR);
- celulele maligne se observ la peste 60% din pleureziile neoplazice.
VI.2. Biopsia pleural efectuat prin puncie transtoracic se menine ca o metod
esenial n diagnosticul etiologic al pleureziilor, chiar dac este oarb. Este indicat n
pleureziile recidivante de etiologie necunoscut sau n pleureziile suspectate, n urma
examenelor biochimice, citologice i bacteriologice, ca fiind tuberculoase sau neoplazice.
Tehnica. n cazul punciilor bioptice, se folosesc ace speciale (Abrams, Castelain,
Cope, Stoicescu etc.) cu dispozitive de rupere a unui fragment de pleur n momentul retragerii
acului, care permit recoltarea de fragmente mici de pleura parietal.
La nivelul ales se practic de obicei o mic incizie de 0.5-1 cm, pn la fascia toracic
extern care trebuie secionat deoarece uneori opune rezisten deosebit trocarului.
Fragmentele de pleur parietal recoltate bioptic sunt supuse examenului histopatologic i
bacteriologic i, de aceea, fragmentul bioptic trebuie recuperat cu finee, se introduce n soluie
formolat pentru stabilizare i este trimis la laborator pentru examen histopatologic.
Complicaiile sunt cele prezentate la toracentez i sunt rare dac exist o cantitate
semnificativ de lichid n pleur. Biopsia pleural este contraindicat n tulburri de coagulare,
trombocitopenie, empiem pleural, infecii cutanate piogene sau herpetice. Riscurile biopsiei
prin ac au, n general, o frecven de 1-6% din cazuri:

hemoragii locale sau intrapleurale;

pneumotoraxul minim fr semnificaie clinic;

lipotimii emoionale, care se rezolv prin bascularea pacientului n poziie Trendelenburg

ocul pleural sau embolia cerebral gazoas, cu convulsii, care se previn prin calmante i
vagolitice preoperator sau prin asisten STI;

la distan n timp, pot apare: inocularea neoplazic pe traiectul punciei (0-2% cazuri) i
diferite sechele pleurale.
Contraindicaiile punciei bioptice:

noncooperana pacientului

lipsa coleciei lichidiene


112

empiemul pleural

tulburri de coagulare

hipertensiune n circulaia toraco-pulmonar

leziuni cutanate

perioada menstrual.
Randamentul punciei bioptice merge pn la 91-97%. n ceea ce privete

randamentul diagnostic variaz dup autori. n general 60% leziuni nespecifice, n rest 25%
leziuni tuberculoase, 12% procese maligne, 2-3% alte leziuni (sarcoidotice sau neprecizate).
VI.3. Toracoscopia: A fost introdus de Jacobaeus n 1920, iniial pentru ndeprtarea
aderenelor pleurale i localizarea sau diagnosticarea leziunilor benigne sau maligne ale
pleurei. Pornind de la un cistoscop, de-a lungul timpului, s-au testat pentru examinarea
toracoscopic bronhoscopul rigid sau flexibil, mediastinoscopul, toracoscopul rigid. Astzi,
chirurgia toracic video-asistat include toate procedurile legate de toracoscop.
Toracoscopia sau pleuroscopia const n examinarea cavitii toracice, cu ajutorul unui
tub subire, care presupune existena unui sistem optic i a unui sistem de transmitere a luminii.
Poate fi diagnostic sau terapeutic.
Toracoscopia diagnostic definete procedurile care presupun stabilirea etiologiei
unui revrsat pleural prin recoltarea de lichid pleural, precum i prelevarea de fragmente
tisulare pleurale, pulmonare, mediastinale sau ai ganglionilor limfatici toracici pentru
examenul histopatologic. Este utilizat atunci cnd toracenteza i biopsia pleural oarb nu
sunt suficiente pentru precizarea etiologiei pleureziilor.
Toracoscopia terapeutic presupune operaii extinse asupra pleurei (pleurodeza
chimic/mecanic, pleurectomia, decorticarea, evacuarea coleciilor pleurale purulente sau nu)
dar i asupra plmnului (rezecia cuneiform -wedge resection, rezecia lobar,
pneumonectomia, rezecia blebs-urilor, chirurgia reducerii volumului pulmonar), diafragmului.
Intervenia se desfoar n sala de operaii, sub anstezie local sau general, cu pacientul
plasat n decubit lateral sau dorsal.
Inseria videotoracoscopului se face n spaiul 7 sau 8 intercostal, la nivelul liniei spinei
iliace anterioare, iar instrumentele specifice toracoscopiei sunt introduse n cavitatea pleural
prin intermediul trocarelor de lucru sau, mai rar, direct prin mici incizii (2-12 mm), la nivelul
spaiului intercostal ales n funcie de specificul afeciunii. Dup evacuarea lichidului pleural se
113

creeaz un pneumotorax pentru a permite vizualizarea pleurelor iniial macroscopic i ulterior


se preleveaz biopsii intite din leziune sau biopsii etajate cand leziunile nu sunt evidente.
Toracoscopia cu biopsie pleural intit ncepe nlocuiasc total biopsia pleural oarb,
aceasta fiind efectuat sub direct vizualizare a spaiului pleural i a modificrilor pleurei.
Indicaii:
-

pleurezii de etiologie neprecizat,

debridare sau decorticare,

hemotoraxul/hematomul posttraumatic,

tratamentul pneumotoraxului recidivant- rezecia blepsurilor la tineri sau a bulelor de


emfizem la vrstnici,

biopsia i cnd este posibil rezecia nodulilor pulmonari periferici,

abordul nodulului pulmonar solitar periferic,

terapia chilotoraxului,
Sensibilitatea biopsiei prin toracoscop este de:

 93-97% n pleureziile de etiologie tuberculoas,


 85% n cele neoplazice i
 pn la 98 % n mezotelioame,
comparativ cu biopsia pleural percutan care are o sensibilitate de:
 60-95% n TB i
 48-60% cele neoplazice.
Contraindicaii:
-

diateze hemoragice,

trombocitopenie,

oc septic,

instabilitate hemodinamic,

insuficien respiratorie sever.


Complicaii:

emfizem subcutanat,

fistul pleuro-pulmonar-bronic,

hemoragii,

empiem pleural.
114

CAPITOLUL VII
METODE DE DIAGNOSTIC AL INFECIEI TUBERCULOASE
VII.1. Testul intradermic la tuberculin
Testul tuberculinic (TT) reprezint principala metod de evideniere a infeciei
tuberculoase ntr-un organism este. Este modalitatea de detectare a existenei i amplorii
reaciei de hipersensibilitate la antigenele tuberculoase a unei persoane. Const n injectarea
intradermic a unei cantiti mici de antigene din Mycobacterium tuberculosis derivate de
proteine purificate (Purified Proteine Derivate- PPD).
Produsul biologic utilizat n Romnia pentru testarea infeciei tuberculoase este
tuberculina purificat PPD IC 65, preparat de Institutul Naional Prof. Dr. I. Cantacuzino
ncepnd cu anul 1965. Acest produs romnesc a fost omologat cu produsul de referin
internaional PPD RT23 al Institutului de seruri din Copenhaga (Serum Statens Institute).
Principiul metodei. n cazul n care organismul a fost infectat i sensibilizat la infecia
tuberculoas, n momentul reintroducerii n organism a agentului infectant sau a antigenului
acestuia, la locul injectrii se produce un rspuns al sistemului limfo-monocitar manifestat prin
aglomerarea limfocitelor i monocitelor la acest nivel, aglomerare ce are ca scop stoparea
agentului la locul inoculrii i distrugerea lui. Aceast aglomerare provoac o ischemie local,
eliberarea de produi rezultai din contactul antigen- celule sensibilizate, care se traduce n
funcie de gradul sensibilizrii i de cantitatea de antigen introdus. Cum cantitatea de antigen
este strict determinat, reacia traduce fidel gradul de sensibilizare al organismului.
La persoanele infectate anterior (sensibilizate), la locul injectrii se edific o reacie
cutanat tip eritem edem induraie, ce ncepe la 6 ore de la injectare, atinge maximum de
intensitate dup 36- 60 de ore i se retrage n cteva zile.
La persoanele recent expuse i infectate, reacia mediat celular se va dezvolta n 3
pn la 8 sptmni.
Sunt cunoscute 3 situaii care exprim un risc crescut de boal TB:
1. Infecia recent la contactul unui pacient recent diagnosticat cu boal activ
tuberculoas respiratorie cu potenial contagios (bK+M).

115

2. Riscul crescut de reactivare endogen la un pacient infectat cu bK datorit imunitii


deprimate:
a. infecia HIV sau alte condiii imunodeprimante,
b. diabet,
c. insuficiena renal,
d. medicaie imunosupresoare i
e. silicoza pulmonar.
3. Infecie veche tuberculoas (exist semne radiologice ale leziunilor vechi, inactive)
dar fr tratament anterior antituberculos.
Utilitatea testului tuberculinic const n: supravegherea epidemiologic a bolii
tuberculoase pentru a defini prevalena infeciei TB n populaie i pentru a estima riscul anual
al infeciei; screeningul infeciei latente TB la persoane sau grupuri de indivizi sntoi.
La urmtoarele categorii de persoane, nu este indicat s se efectueze testul cutanat la
tuberculin:
1. Cei cu reacii pustuloase severe la teste cutanate tuberculinice efectuate anterior sau cei
cu eczeme la locul inoculrii PPD datorit probabilitii mari de reacii adverse sau reacii
severe.
2. Cei cu tuberculoz activ-evolutiv documentat sau cu o anamnez bine documentat a
tratamentului specific pentru infecia tuberculoas sau cu tuberculoz boal n trecut.
3. Cei cu infecii virale anergizante n ultimele 30 de zile.
4. Cei care au fost imunizai mpotriva rujeolei n ultimele 4 sptmni, deoarece s-a
demonstrat ca vaccinarea antirujeolic crete riscul reaciilor fals negative. Nu exist date
disponibile cu privire la efectele altor imunizri- rubeola, varicela, oreion i febra galben, dar
este prudent s se respecte intervalul liber de 4 sptmni.
La urmtoarele persoane se poate efectua testul cutanat la tuberculin:
1. Cei care sufer de viroze uoare.
2. Femeile nsrcinate sau care alapteaz.
3. Persoanele imunizate cu un alt vaccin n aceeai zi.
4. Cei imunizai n ultimele 4 sptmni cu orice vaccin altul dect cele enumerate mai
sus.
5. Cei care relateaz antecedente de reacie cutanat pozitiv la tuberculin (alta dect
pustula), dar care nu este documentat.
116

6. Cei care primesc doze mici de corticoid sistemic <15 mg prednison zilnic (sau
echivalentul). Este necesar o doz de corticoid echivalent > 15 mg prednison zilnic
pentru 2-4 sptmni pentru a suprima reactivitatea la tuberculin.
Tehnica testului intradermic la tuberculin (IDR) const n metoda Mantoux ce
permite dozarea exact a cantitii de PPD injectat, precum i cuantificarea rspunsului.
Testarea intradermic se efectueaz pe faa anterioar a antebraului stng (1/3 medie ntr-o
zon cu pilozitate mai redus i la 2-3 cm distan de vasele de snge). Introducerea greit la
nivel subcutanat i nu intradermic a produsului biologic creeaz dificulti n interpretarea
rezultatului. La locul inoculrii, dac injectarea celor 0,1 mL soluie PPD (2U sau 10 U/0,1 mL
sol PPD) e strict intradermic, apare o papul alb, sidefie cu diametrul de cca 6 mm cu aspect
de coaj de portocal. Dac nu apare papula, se retrage acul brusc i se injecteaz n aceeai
edin aceeai cantitate de PPD civa centimetri mai sus sau mai jos de locul primei
administrri. Dac testul se efectueaz accidental la nivel intramuscular, nu implic probleme
deosebite. Este posibil ca persoanele reactive la tuberculin s dezvolte o reacie inflamatorie
local care este, de obicei, autolimitant. Nu se va interpreta o astfel de reacie, prin urmare, se
va repeta testul, dar utiliznd tehnica intradermic corect.
Testarea cu 10 UI PPD /0,1 ml se face, prin convenie internaional, la nivelul feei
anterioare a antebraului drept, n treimea medie, respectnd aceeai tehnic, numai dup ce n
prealabil s-a efectuat un test cu 2 UI PPD/ 0,1 ml i acesta a fost negativ. Testarea cu 10 UI
PPD se efectueaz n clinicile unde se acord asisten bolnavilor cu TB i/sau infecie HIV.
Testul cutanat la tuberculin trebuie interpretat de o persoan cu pregtire profesional.
Persoanele fr experien pot s nu simt induraiile minime i s considere testul, n mod
eronat, negativ (dimensiuni 0 mm). Citirea de ctre pacient sau aparintor poate fi inexact i
nu trebuie ncurajat.
Citirea trebuie fcut la 72 ore dup inoculare deoarece induraia maxim necesit pn
la 48 de ore s se dezvolte, iar, dup 72 de ore, este dificil de interpretat o reacie. Induraia
dermic se remite dar rmne o zon de hiperpigmentare care poate persista pn la 2
sptmni, dar cca. 21 % din reaciile pozitive la 48-72 de ore se negativeaz n interval de o
sptmn.
Dac testul nu poate fi citit la 72 de ore din cauza unor situaii neprevzute, trebuie
repetat la distan de 2 luni fa de testul precedent pentru a nu aprea reacii de suprapunere a
celor doua inoculri, cu efect de amplificare de tip booster.
117

Incidente posibile la testul tuberculinic:

Reacii alergice ca anafilaxia, angioedemul, urticaria i/sau dispneea au fost foarte rar
raportate consecutiv testrii cutanate cu tuberculin. Aceste reacii pot aprea i la
persoane fr istoric de testare cutanat la tuberculin. Soluia de epinefrin sodic
(1:1000) i ageni similari trebuie s fie disponibili pentru utilizarea de urgen n cazul
cnd apar reacii anfilactice sau alte reacii de hipersensibilitate.

Reacii de focar: manifestri inflamatorii la nivelul unor leziuni tuberculoase anterioare


(foarte rar).
Cadrele medicale care efectueaz testul cutanat la tuberculin trebuie s urmreasc

eventualele reacii adverse imediate pe o perioad de 15 minute dup inoculare i s cunoasc


managementul reaciilor anafilactice.
nregistrarea rezultatelor: se menioneaz data la care a fost citit diametrul
transversal al induraiei dermice cu o rigl gradat, se exprim diametrul induraiei n mm, sunt
specificate eventualele reacii adverse i, la final, numele persoanei care a citit testul.
Interpretarea testului:
Reaciile fals negative pot aprea din motive tehnice sau biologice:
1. Cauze tehnice: tehnic incorect de administrare.
2. Cauze biologice:
o

Imunitatea deprimat n condiiile vrstei naintate, tratamentului corticosteroid (cel


puin 15 mg/zi prednisone sau echivalent pentru cel puin o lun) sau cu ageni
citostatici, infeciei HIV/SIDA, mai ales dac celulele CD4 sunt <200 elem/mmc i
posibil tratament cu inhibitori de TNF . Nu se tie dac administrarea de ribavirinpeginterferon 2b (Pegetron) poate influena rezultatul testului tuberculinic.

Malnutriia, dac s-a constat pierdere recent n greutate.

Boli grave care pot include i tuberculoza activ.

Bolile virale semnificative (mononucleoza, oreionul, varicela sau rujeola, nu i


banalul guturai) sau vaccinare n ultimele 4 sptmni pentru rujeol, oreion, rubel,
varicel sau febra galben.

Vrsta foarte tnr (<6 luni). Validitatea testului la copii sub 6 luni nu este
cunoscut.
Reacia negativ (anergia) poate fi ntlnit n mai multe situaii:

organismul testat este neinfectat;


118

organismul este infectat i se afl n perioada antealergic;

stingerea hipersensibilitii dup tratament sau spontan.


Se consider reacie pozitiv induraia dermic cu diametrul transversal > 10 mm la

locul inoculrii, care apare pn la 72 de ore de la efectuare. Induraia dermic este reliefat,
eritematoas, delimitat net de restul tegumentului normal.
O reacie pozitiv semnaleaz:


infecia cu My. tuberculosis, dar i

infecia cu My. bovis natural sau vaccinal (BCG)

i nu poate fi argument pentru TB boal.


Interpretarea IDR la populaiile vaccinate BCG este dificil de efectuat.
n funcie de diametrul reaciei:

Reacia tuberculinic < 5mm este considerat negativ;

Reacia tuberculinic ntre 5 i 9 mm este considerat:

n general, negativ

pozitiv la cei cu risc mare de progresie spre boal prin imunodepresie (infecia
HIV, transplantul de organe, tratamentul imunosupresor, citostatic),

ndoielnic n cazul contactului recent i repetat cu o surs TBP bK(+)M.

Reacia tuberculinic 10 mm este considerat pozitiv i este numai marker al


infeciei TB, nu certific boala TB activ.
Valoarea predictiv pozitiv este sczut i utilitatea testului la tuberculin este

limitat n populaia cu:


1. risc sczut de infecie TB,
2. expunere anterioar la mycobacterii netuberculoase sau
3. vaccinare BCG anterioara, fiecare dintre acestea reducnd specificitatea testului.
n rile n care se practic vaccinarea BCG la natere, aa cum se ntmpl i n ara
noastr, n mod convenional, se poate considera c:
-

reacia 9 mm semnific alergie postvaccinal BCG (n primii ani dup natere) sau
infecie cu micobacterii atipice;

reacia moderat 10- 14 mm sugereaz infecia cu My.tuberculosis

reacia intens 15 mm (hiperergia) cu/ fr ulceraii, flictene, necroz nu semnific


neaparat tuberculoza activ ci doar probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate a
leziunilor.
119

Conform studiilor epidemiologice efectuate ntr-o serie de ri cu inciden sczut a


infeciei tuberculoase, dac s-a efectuat vaccinarea BCG n copilrie (primul an de via), doar
1% dintre persoanele testate tuberculinic pot avea o induraie dermic cu diametrul > 10 mm
dup 10 ani de la vaccinare. Prin urmare, vaccinarea BCG n copilrie nu se va lua n
considerare ca i cauz de rezultat fals pozitiv la persoanele care au fost vaccinate cu mai mult
de 10 ani anterior acestei testri atunci cnd testul cutanat la tuberculin este 10 mm.
Dac vaccinarea s-a efectuat dup 12 luni de la natere, 42 % dintre cei testai pot
prezenta o reacie fals pozitiv la tuberculin 10 mm dup 10 ani.
Cnd vaccinarea s-a realizat la vrste ntre 1 i 5 ani, reaciile persistent pozitive sunt
observate la 10-15 % dintre subieci timp de 25 ani dup vaccinare.
Dac vaccinarea BCG s-a efectuat la 6 ani sau mai trziu, pn la 40 % dintre indivizi
pot prezenta reacii persistent pozitive.
Reaciile pozitive tuberculinice asociate cu alergia postvaccinal BCG pot avea, la
majoritatea indivizilor dimensiuni pn la 15 mm sau mai mult.
Conform Normelor Metodologice de Implementare a Programului Naional de Control
al Tuberculozei 2007-2011, criteriile de interpretare a testului cutanat la PPD sunt urmtoarele:
- < 5 mm- negativ;
- 5-9 mm negativ n general, dar pozitiv la subiecii cu HIV/SIDA, ndoielnic cnd
exist un contact recent i repetat cu un caz de TB pulmonara bK (+);
- 10-17 mm- pozitiv dac exist un factor de risc;
- > 18 mm pozitiv.
Datorit diferenelor n tehnica administrrii i de interpretare a testului tuberculinic sau
datorit diferenelor biologice de rspuns, pot exista diferene la acelai individ de la un test la
altul de pn la 5 mm dimensiune.
Prin urmare, conform unor autori, 6 mm a fost considerat criteriul de difereniere a
variaiei reale de cea nespecific.
Interpretarea testului la tuberculin atunci cnd este repetat, n condiiile rilor n care
nu se practic vaccinarea BCG trebuie s ia n calcul posibila infecie cu micobacterii
netuberculoase.
n zonele cu clim tropical, subtropical i temperat, micobacteriile netuberculoase
(NMT) se gsesc n mod frecvent n sol, aer, ap (sunt ubicvitare) iar majoritatea adulilor
prezint dovada expunerii sau sensibilizrii la antigenele NMT. Deoarece antigenele NMT sunt
120

similare cu cele ale M. tuberculosis, la persoanele sensibilizate va avea loc o reacie ncruciat
cu PPD, rezultnd reacii tuberculinice de dimensiuni mici, cel mult 5-9 mm, dar i de 10-14
mm, aproape niciodat > 15 mm.
Contextele de valorificare diagnostic a testului tuberculinic, atunci cnd testarea se
repet dup 2 luni, sunt:
1. Virajul tuberculinic (conversia), care const n pozitivarea unei testri care succede
unei testri tuberculinice precedente cu rezultat negativ i, absena unei vaccinri BCG
recente, traduce o infecie tuberculos recent la un pacient neinfectat pe cale natural.
2. Saltul tuberculinic sau virajul tuberculinic n trepte (Petre Mihailescu), care const
n intensificarea reaciei tuberculinice precedente cu rezultat pozitiv atestat de o
cretere a diametrului transversal al induraiei > cu 10 mm, traduce o infecie
tuberculos recent la o persoan cu vaccinare BCG n ultimii 10 ani sau cu o infecie
tubercuolas veche.
Pentru diferenierea conversiei de efectul booster, este important contextul clinic.
Astfel, dac exist o expunere recent, un contact intim cu un caz cu tuberculoz pulmonar
activ sau o expunere ocupaional, atunci conversia este mai probabil dect dac nu ar fi
existat nici o expunere.
Dac este documentat existena unui test la tuberculin cu diametrul <5 mm, conversia
este definit ca o reacie cu dimetrul de minim 10 mm.
Circumstanele contactului trebuie luate n considerare. De exemplu, cnd cazul surs
de infecie este foarte contagios (bK+M), dac a existat contact intim prelungit ntre surs i
contact, dac vrsta contactului sursei este < 5 ani sau dac imunitatea contactului este
deficitar, atunci o cretere de 6 mm fa de testul tuberculinic anterior poate fi considerat
conversie.
Dac este documentat existena unui test tuberculinic anterior cu diametrul ntre 5 i 9
mm, definiia conversiei este controversat.
Exist cel puin 2 criterii utilizate, dei nici unul nu este susinut de dovezi
fundamentate:
1. O cretere de > 6 mm este un criteriu sensibil, fiind sugestiv pentru cei
imunocompromii cu risc nalt de boal.

121

2. O cretere de > 10 mm este un criteriu mai puin sensibil, dar mai specific. n general,
cu ct creterea este mai mare, cu att se poate vorbi de o conversie semnificativ
pentru progresia infeciei TB spre boal activ.
Virajul tuberculinic apare n 8 sptmni de la infecie (contactul infectant).
Conversia de la negativ la pozitiv poate avea loc pn la 12 sptmni, conform conceptului
tradiional. Toate dovezile experimentale i epidemiologice indic, ns, c acest interval este
mai mic de 8 sptmni.
Considernd 8 sptmni a fi intervalul maxim de conversie dup expunerea la infecia
TB, se pot identifica noii contaci cu o lun mai devreme.
Este, de asemenea, practic i pentru contacii ocazionali care pot fi testai o singur dat
la 8 sptmni, rezultnd mai puine probleme de interpretare cauzate de efectul booster.
Efectul booster. Un singur test cutanat la tuberculin poate genera un rspuns imun
minim, aa c un al doilea test efectuat dup un interval de la o sptmn pn la un an va
putea produce un rspuns mai intens. Acest fenomem este important de cunoscut, deoarece
poate fi confundat cu conversia.
Efectul booster a fost, prima dat, descris la persoane vrstnice cu imunitate deprimat
la care s-a dorit evidenierea infeciei latente dobndite cu ani n urm. S-a descris, de
asemenea, la persoanele cu vaccinare BCG n antecedente sau cu sensibilitate la antigenele
micobacteriene netuberculoase.
Exist opinii care definesc efectul booster drept o amplificare a reaciei dermice cu > 10
mm la un al doilea test tuberculinic efectuat. Prin urmare, se recomand la cei cu salt
tuberculinic cu > 10 mm s se indice examen medical i radiografie toraco-pleuro-pulmonar.
La vrstnici, un efect booster semnificativ reprezint mai degrab o infecie latent
dobndit n trecut.
n studiile longitudinale, subiecii cu rezultatul celui de-al doilea test > 10 mm prezint
un risc de a dezvolta boala redus la jumtate fa de riscul celor al cror prim test este peste 10
mm.
Prin urmare, indivizii a cror reacie la tuberculin este de +10 mm la cel de-al doilea
test prezint un risc intermediar ntre indivizii din acelai grup populaional cu test iniial
pozitiv i indivizii cu test iniial negativ. Prerile sunt convergente asupra atitudinii fa de
indivizii cu reacie de +10 mm la cel de-al doilea test intradermic la tuberculin n cadrul
testului n 2 etape n sensul c o alt testare n viitor a acestora este lipsit de utilitate clinic.
122

Aceti indivizi trebuie ndrumai pentru evaluarea medical caractersitic care se adopt i la
primul test efectuat.
O problem controversat este necesitatea efecturii testului la cltorii n zonele cu
inciden nalt a tuberculozei, nainte i/sau dup revenirea n ar.
n investigarea unui contact cu un caz de tuberculoz, testul n dou etape nu este
indicat dect la cei cu test tuberculinic iniial negativ i la copiii din focare tuberculoase
cronice MDR-TB, la care nu se poate administra chimioprofilaxie.
Deoarece riscul real de a dezvolta tuberculoza este doar 50% din riscul indivizilor al
cror test este pozitiv iniial, decizia de a se administra hidrazida nu se ia dect n cazul
contacilor copii din focarele TB bK + M.
n principiu, testul tuberculinic nu are contraindicaii, se recomand ns amnarea
efecturii testului n caz de boli acute, stare febril sau boli eruptive n faza acut.
VII.2 Dozarea seric a secreiei de -Interferon (IFN-)
Are titlul generic de test IGRA (Interferon gamma releasing assay) i are, ca principiu,
faptul c celulele T sensibilizate anterior la antigene TB produc niveluri nalte de INF-, cnd
are loc o nou expunere la antigenele micobacteriene, n scopul activrii macrofagelor
parazitate de bK.
Exist dou teste IGRA disponibile: Quantiferon TB Gold i T-SPOT. TB.
n cazul testului Quantiferon TB Gold, tot sngele recoltat (5 mL) este incubat cu
antigene de M. tuberculosis, iar INF produs este msurat prin reacia ELISA.
n cazul testului T-SPOT TB, celulele mononucleate din sngele periferic sunt
incubate cu antigene de M. tuberculosis, iar numrul de celule T care au produs INF este
determinat prin reacia ELISPOT.
S-a comparat testul tuberculinic (TT) cu IGRA la pacienii recent diagnosticai cu TB
activ. Sensibilitatea testului s-a situat ntre 86 -93 %. Atunci cnd testul cutanat la tuberculin
i IGRA au fost efectuate concomitent la subieci la care probabilitatea de infecie TB era
susinut clinic, a fost posibil corelarea rezultatului TT cu noile teste IGRA.
n populaia cu risc sczut de infecie tuberculoas, numrul reaciilor pozitive, dar
discordante depete cu mult numrul reaciilor pozitive concordante. Anumite discordane de
tipul TT pozitiv IGRA negativ sunt explicate de sensibilitatea ncruciat a testului
123

tuberculinic la micobacteriile netuberculoase i la bacilii Calmette Guerin din vaccinarea BCG.


Exist, pe de alt parte, un numr mare de cazuri cu IGRA pozitiv i TT negativ n care nu se
poate explica fenomenul dar pot fi incriminate situaiile TT fals negative.
IGRA, disponibile comercial sub denumirea de Quanti-FERON-TB-Gold In Tube (QFTGIT) test (Cellestis, Carnegie, Australia) i T-SPOT.TB test (Oxford Immunotec, Abingdon,
UK) s-au impus deja n multe ri ca mijloace moderne pentru imunodiagnosticul infeciei TB
latente (LTBI).
Testele IGRA au fost concepute pentru a msura producia de IFN- de ctre celulele
sanguine periferice, predominant de ctre un grup distinct de limfocite T. Oricum, doar 2-5%
din totalul limfocitelor circul n snge. Numrul celulelor T efectoare cu memorie
imunologic (populaia de celule care reprezint cel mai probabil sursa predominant a
produciei precoce de IFN-) este foarte redus n sngele periferic. n contrast cu amestecul de
antigene prezent n derivatul proteic tuberculinic purificat utilizat in vivo prin TT, IGRA
depisteaz rspunsul imun cu memorie fa de un numr limitat de peptide specifice RD1 din
partea celulelor mononucleare din sngele periferic (PBMC) ex vivo. Genele, care codific
proteinele RD1, lipsesc din tulpina vaccinal de bacili Calmette-Guerin (BCG).
n consecin, la contacii receni ai unor cazuri contagioase de TB, vaccinai BCG,
rezulatatele IGRA coreleaz mai bine cu expunerea la M. tuberculosis dect IDR la PPD. n
acest context, IGRA par s fie superioare TT n precizarea dezvoltrii TB active la contacii
receni ai unor cazuri contagioase de TB, vaccinai BCG.
Testele imune ca IGRA i TT nu detecteaz n mod direct M. tuberculosis, ci indic
rspunsul celular la sensibilizarea recent sau ndeprtat la M. tuberculosis. Deoarece IGRA
nu pot diferenia TB activ de infecia TB latent, un rezultat IGRA pozitiv nu indic neaprat
TB activ (afirmaie aproape ntotdeauna adevrat pentru locurile cu prevalen ridicat a
TB). Mai mult dect att, un rezultat negativ izolat la un test IGRA nu poate exclude boala
activ la un pacient suspect de TB; aceast afirmaie este valabil i pentru TT. Aceasta din
cauz c IGRA, ca i TT, nu detecteaz toate cazurile de TB activ confirmate prin cultur.
Meta-analizele sugereaz c IGRA au o sensibilitate de 70-90% n TB activ (testele
ELISPOT au o sensibilitate mai mare dect cele ELISA), iar sensibilitatea poate fi mai joas n
locurile cu inciden ridicat a TB. Oricum, meta-analizele referitoare la sensibilitatea testelor
IGRA sunt bazate n special pe studii efectuate la adult.
Pot fi 2 situaii n care IGRA au o valoare clinic adiional fa de TT:
124

 la vaccinaii BCG dup vrsta de sugar i la


 cei revaccinai BCG.
n aceste cazuri, IGRA sunt superioare TT pentru c este puin probabil s fie fals
pozitive. Memoria imun identificat de IGRA e mai bine corelat cu riscul de dezvoltare de
TB activ. Pentru diagnosticul TB active la persoane imunocompetente, un rezultat combinat
negativ IGRA i TT reprezint un instrument de excludere al bolii cu foarte mare specificitate.
Cunotinele noastre actuale despre valorile predictive pozitiv i negativ ale testelor
IGRA i TT n diagnosticul TB active n rndul populaiilor vulnerabile imunodeprimate:


infecie HIV,

insuficien renal cronic,

transplante de organ sau de maduv,

tratament cu ageni anti-TNF sunt nc limitate.


Rezultatele unor studii cross-secionale pe cohorte sugereaz c frecvena rspunsului

imun pozitiv la IGRA este mai mare dect a TT la pacienii cu imunosupresie sever.
n final, rmne neclar dac testele IGRA au o valoare predictiv mai bun dect IDRPPD n rile cu inciden ridicat a TB.
VII.3. TESTE NOI
Au fost concepute n ultima perioad, teste care implic imunitatea mediat celular i
pot determina in vitro reaciile la antigenele tuberculinice. Noile teste utilizeaz proteine
specifice de M. tuberculosis- ESAT6 (early secretory antigenic target 6-ESAT-6) i CFP10
(culture filtrate protein 10- CFP10) codificate de gene localizate la nivelul secvenei RD-1
din genomul My. tuberculosis. Aceste antigene nu se gsesc n vaccinul BCG sau la speciile de
micobacterii atipice, nontuberculoase.
Pentru aduli, n contrast cu copiii, sunt disponibile teste diagnostice moleculare
rapide pentru detectarea M. tuberculosis i screening al multidrog rezistenei, aa nct
ateptarea rezultatului TT complementar rezultatului IGRA poate fi o strategie mai puin
eficient n diagnosticul TB active.
Imunodiagnosticul local prin BAL-ELISPOT sau analiza sortrii celulelor
fluorescent-activate (FACS) reprezint metode promitoare, n curs de evaluare, pentru a

125

distinge infecia TB latent de TB activ n cazul suspecilor de TB pulmonar cu rezultate


negative la examenul microscopic i al testelor de amplificare genic.
Pn ce vor fi identificai biomarkeri imunologici adecvai, gold-standard-ul n
diagnosticul TB active continu s fie detectarea direct, izolarea sau amplificarea ADN-ului
M. tuberculosis din specimenele clinice.
n concluzie, pentru diagnosticul imunologic al infeciei TB latente, IGRA prezint un
numr de avantaje poteniale comparativ cu TT.
Un avantaj major al TT este acela c rezultatele au fost validate prin urmrirea unor
cohorte apreciabile ca numr de subieci n determinarea incidenei TB active. Pe baza acestor
studii, riscul de boal la un individ cu anumii factori de risc i o anumit reacie la tuberculin
poate fi prezis cu o anumit acuratee. Pn la mijlocul anului 2006, nici un test de dozare a
INF nu a fost validat prospectiv n aceeai manier.
Costul testelor de dozare a INF este mai mare dect al TT. Analiza riguroas a
raportului cost-beneficiu se impune pentru a compara TT cu cele dou teste de dozare a INF .
Existena unor reacii discordante cu TT reprezint o problem deoarece acest fenomen ramne
inexplicabil. Prin urmare, indivizii IGRA pozitivi i negativi la TT vor fi dificil de manageriat.
Este important de notat c IGRA, ca i TT nu se recomand pentru diagnosticul TB
active.

126

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Anastasatu C.- Caiet de lucrri practice IMF Bucureti, 1982;
2. Arghir Oana-Cristina- Informaii furnizate de investigaia tuberculinic. Revista
Dobrogea Medical, ed.Leda, 2003 ; anul I, nr.3: 34-36.
3. Armstrong P, Wilson AG, Dee Petal Imaging of diseases of the chest, 3rd ed, London
Mosby, 2000;
4. Barcan F. Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale, Ed Medical,
Bucureti, 1980;
5. Bass J.B.- Clinicile Medicale ale Americii de nord. Vol.77, nr.4,VII 1993. W.B.
Saunders Co. Ed.Med. Bucureti : 1253-1451;
6. Bleiker M.A., Misljenovic O.- L'application du test tuberculinique standard de l'OMS
au cours de la phase d'elimination de la tuberculose. Bull.UICTMR, vol.65, 1990:62;
7. Bleiker M.A.- Le taux annuel d'infection tuberculeuse, l'enquete tuberculinique et le
test tuberculinique. Bull. UICTMR, vol. 66, 1991:55-59;
8. Chileag G. Radiologie Medical, vol. 1, Editura Tera, Bucureti 1986, pag. 122-147;
9. Ciobanu Laura- Ghiduri de practic i protocoale n fibrobronhoscopie. Editura Fides,
2001, Iai;
10. Clemens D.J., Chuong J.I.H., Feinstein A.R.- The BCG controversy. A methodological
and statistical reapraisal. JAMA 1983; 249:2362-2369;
11. Corlan E.- Tuberculoza. Cap.XV, vol.1 Medicin Intern, sub redacia L. Gherasim.
Ed.Medical Bucureti, 1995: 263-340;
12. Didilescu C., Marica C.- Tuberculoza- trecut, prezent, viitor. Ed.universitar Carol
Davila , Bucureti, 2004;
13. Duu , Jienescu Z.- Ghid de investigaii funcionale respiratorii. Ed. Medical,
Bucureti, 1984;
14. Fishman- Pulmonary Diseases and Disorders, fourth edition, Volume 2, 2459-2467;
15. Fraser RG, Muller NL, Colman N, Pare Diagnosis of diseases of the chest, 4th ed,
Philadelphia, WB Saunders co, 1999;
16. Gherasim L.- Medicin intern. Bolile aparatului respirator. Pleurezii netuberculoase.
Ed. Medical Bucureti, 2003, 480-514;
17. Jimborean G, Ianoi E.S., Tognel C, Comes A, Arghir O.C.- Pneumologie.Examen
clinic, explorri paraclinice. Ed. University Press. Trgu Mure, 2008;
18. Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med 2002; 346:1971-7;
19. Matei I, Gherasim L.- Insuficiena respiratorie, p.447 n Medicina intern. Bolile
aparatului respirator i locomotor, sub redacia Gherasim L, Ed. Medical, Bucureti,
1996;
20. Michel Aubier, Michel Fournier, Rene Pariente- Pneumologie, Ed. Medecine-Sciences,
Flammarion, 1996, Deuxieme partie : Techniques dinvestigation, pag. 202 -284;
21. Miron Alexandru Bogdan (sub redacia). Pneumologie. Pleurezii serofibrinoase. Editura
Universitar Carol Davila, Bucureti 2008, 133-172;
22. Murray JF.- Respiratory failure, p.452 in Cecil Textbook of Medicine, edited by
Wyngaarden JB, Smith LH, Bennett JC, 19-th edition, 1992, WB Saunders Company,
Philadelphia;
23. Schlossberg D.- Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial infections, 4th ed.,
W.B.Saunders Co;1999;

127

24. Spnu V.- Vaccinarea BCG- scurt istorie. Pneumoftiziologia vol.XLVIII, nr.2,
1999:119-122;
25. Teodorescu-Exarcu I.- Fiziologia i fiziopatologia respiraiei. Ed. Medical, Bucureti,
1979;
26. Todd W. Thomsen, M.D., Jennifer DeLaPena, M.D., and Gary S. Setnik, M.D.Thoracentesis.N Engl J Med 2006;355:e16;
27. Todea Doina. Metode de diagnostic n patologia pleuro-pulmonar. Ed. Casa Crii de
tiin, Cluj-Napoca, 2005;
28. Trial Y Guide pratique de radiologie, volI, Ed Masson, Paris, 1975.
29. Zamora C.D., Pop Monica Ftiziologie, Ed. Casa Crii de tiin, Cluj Napoca, 1998;
30. Udaya B.S. Prakash.- Bronchoscopy. Editura Lippincott-Raven, 227 East Washington
Square, Philadelphia, PA, 19106-3780, 1994;
31. Cellestis- Rethinking the epidemiology of Tuberculosis Infection. The First Global
Symposium on Interferon- Assays. Vancouver, BC Canada, Febr.2007;
32. Ghidul metodologic de implementare a Programului Naional de Control al
Tuberculozei n perioada 2007-2011 ;
33. www.cdc.gov ;
34. www.cellestis.com.

128

ANEXE

Foto 1- Secreii purulente

Foto 2 Benzi fibroase

Foto 3 Semne directe i indirecte de tumori pulmonare (procese proliferative burjonante sau
infiltrative, cu i fr necroz in suprafa, compresiuni extrinseci i obstrucii variabile)

Foto 4 Membran proliger intrabronic

Anexa II- Debitele respiratorii


Debite

Manevre respiratorii

Observaii

FEV1 = volumul expirator

Inspir profund urmat de expir forat ct de rapid

Spirografie- expirograma maxim i forat

forat ntr-o secund

posibil, cu durat de minim 6 secunde

Pneumotahografie-curb flux-volum

FEV1/FVC

FEV1 exprimat ca fraciune din capacitatea

FEV1/FVC<=70 este indicator de obstrucie.

vital forat
FEV6 (FEV la 6 sec)

Msurtori adiionale la FEV1 din manevra

FEV6 i FEV6/FCV pot fi o alternativ

capacitii vitale forate expiratorii, posibil mai

reproductibil i cu variabilitate mai mic.

specific n viitor, comparativ cu FEV1


FEF25-75% = fluxului expirator

FEF este mai puin dependent de afortul muscular Diagnostic de sindrom obstructiv distal

maxim mediu, msurat cel mai

al subiectului i reflect proprietile fluxului

cnd au valori sczute i valoarea

adesea la volume expiratorii ntre

cilor aeriene mici i mari.

VEMS este normal.

25 i 75% din capacitatea vital


forat. FEF25, FEF50, FEF75%= debite
expiratorii maxime instantanee

Transudate-cauze:
-Infectii virale;
-insuficien cardiac congestiv;
-pericardit constrictiv ;
-hipertensiune pulmonar;
-ciroz hepatic;
-hipoalbuminemie;
-sindrom nefrotic;
-dializ peritoneal;
-mixedem;
-sindrom Demons Meigs;
-sindrom de hiperstimulare ovarian;

Anexa III- Etiologia revrsatelor pleurale


Exudate cauze:
I. Inflamatorii (30%)
-infecii: tuberculoas, bacterian,
fungic, parazital;
-afeciuni abdominale: pancreatit,
tumori pancreatice;
- abces subfrenic;
-peritonit;
-post-chirurgie abdominal;
-perforaie esofagian;
II.Cardiace:
-sindrom Dressler ;
-trombembolism pulmonar;
-post-infarct miocardic;
III. Colagenoze i vasculite
-lupus eritematos sistemic;
-poliartrit reumatoid;
-boal Wegener;
-astbestoz
-uremie

IV.Neoplazice
-tumor pulmonar;
Metastaze n:
-tumor ovarian;
-tumor de sn;
-melanom;
-sarcom;
-leucemie;
-mielom;
-limfom;
-tumor primitiv de pleurmezoteliom;

Traumatic
-ruptur esofagian;
IV. Iatrogenic:
-secundar medicamentoas
(nitrofurantoin, amiodarona,
bromcriptina)
- radioterapie;
-post-transplant;
-post-Bypass coronarian;
-post-toracotomie;
-post-chirurgie abdominal;

Chilotorax cauze:
I.
Obstructive:
II.
Traumatic:
- Tumori, limfoame, adenopatii mediastinale
- chirurgie cardiac, pulmonar, esofagian;
- Infecii mediastinale : tuberculoz, histoplasmoz;
- simpatectomie toracic;
- Fibroz mediastinal post-radic;
- cateter pe subclavie cu tromboz;
- Tromboza venei subclavie stng;
- traumatism toracic, gt;
- Ciroz hepatic;
- hiperextensie de gt sau coloan;
- Pancreatit;
- fracturi costale;
- Limfangioleiomatoz (LAM)
III.
Idiopatic
IV.
Congenital
- atrezie de vase limfatice;

I.
-

Traumatice i iatrogenice:
traumatism de torace nchis sau deschis;
disecie sau ruptur de aort;
post-operator n chirurgia toracic;
post-toracentez sau biopsie pleural;
biopsie transbronic;
biopsie pulmonar transcutanat;

Hemotorax cauze:
II.
Nontraumatic:
- neoplazice (mezoteliom sau metastaze)
- secundar tratamentului anticoagulant pentru trombembolism
pulmonar;
- infecii;