Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
_________________________________________________________
PNEUMOLOGIA
Ghid practic pentru studeni
PNEUMOLOGIA
Ghid practic pentru studeni
MUNTENIA
2011
COLABORATORI:
1. Confereniar dr. Doina Adina Todea Facultatea de Medicin - Universitatea Babe
Bolyai Cluj-Napoca;
2. Dr. Mihaela Trenchea - medic pneumolog rezident, Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie
Constana;
3. ef de lucrri dr. Adina Milena Man - Facultatea de Medicin - Universitatea Babe
Bolyai Cluj-Napoca;
CUPRINS
Capitolul I Foaia de observaie a bolnavului cu patologie pulmonar..........................7
Capitolul II Explorarea radiologic a aparatului respirator.........................................17
II.1. Metode radio-imagistice.................................................................17
II.2. Anatomia radiologic......................................................................28
II.3. Semiologia radiologic....................................................................38
II.4. Sindroame clinico-radiologice.........................................................49
Capitolul III Explorarea funcional a aparatului respirator.........................................63
III.1.Importanta metodelor de explorare funcional...............................63
III.2.Fiziologia respiraiei........................................................................63
III.2.1.Explorarea funciei de pomp de aer............................................64
III.2.2.Exploarea funciei de schimbtor de gaze a plmnului..............74
III.2.3.Testarea bronhomotricitii...........................................................82
III.2.4.Testarea reglrii ventilaiei...........................................................83
III.2.5.Investigaia circulaiei pulmonare.................................................84
Capitolul IV Investigaia bacteriologic.......................................................................89
IV.1.Recoltarea produselor patologice n tuberculoz.............................89
IV.2.Metode de diagnostic bacteriologic al tuberculozei.........................90
Capitolul V Explorarea endobronic a arborelui bronic............................................100
Capitolul VI Metode de diagnostic invaziv n patologia pleuro-pulmonar................108
VI.1.Toracenteza......................................................................................109
VI.2.Biopsia pleural...............................................................................112
VI.3.Toracoscopia....................................................................................113
Capitolul VII Metode de diagnostic ai infeciei tuberculoase.......................................115
VII.1.Testul de intradermoreacie la tuberculin......................................115
VII.2.Dozarea seric a secreiei de Interferon....................................123
VII.3. Teste noi.........................................................................................125
Bibliografie selectiv........................................................................................................127
Anexe................................................................................................................................129
CAPITOLUL I
FOAIA DE OBSERVAIE A BOLNAVULUI
CU PATOLOGIE PULMONAR
Dei, n mod practic, nu exist deosebiri eseniale ntre foaia de observaie a
bolnavului cu patologie pulmonar fa de a oricrui alt bolnav internat ntr-un serviciu de boli
interne, fiind vorba de acelai plan de examinare i aceleai elemente constitutive, pot exista
unele particulariti, privind datele personale, anamneza, tratamentul i evoluia unui bolnav cu
patologie pulmonar, n general, i, n special, cu tuberculoz pulmonar.
I.1. Date personale
Datele personale cuprind precizri legate de: identitatea bolnavului, vrsta, sexul
profesiunea i specificul locului de munc, domiciliul, situaia familiale etc. O parte din aceste
date prezint un interes special pentru pneumolog.
I.1.1. Vrsta i sexul au o anumit importan. nafara riscului crescut de
mbolnvire prin tuberculoza la vrsta ftiziogen (20-30 ani), subliniem deplasarea incidenei
tuberculozei spre vrstele mai naintate, astfel c mbolnvirile la btrni sunt azi destul de
frecvente. Pe de alt parte, cele mai multe decese prin tuberculoz pulmonar se produc la
persoane peste 50 ani.
n ceea ce privete sexul, morbiditatea prin tuberculoz pulmonar, cancer bronhopulmonar, bronhopneumopatie cronic obstructiv (BPOC) este mai ridicat la brbai. i alte
afeciuni pulmonare sunt strict legate de sexul i vrsta bolnavilor. Astfel, histiocitoza
pulmonar este specific brbatului tnr iar limfangioleiomatoza e diagnosticat doar la
femeile cu vrst sexual activ.
I.1.2. Profesiunea ne atrage atenia dac este periclitat sau periclitant. Prin
profesiune periclitat, nelegem acea activitate profesional care are un risc mai mare de
infecie i mbolnvire, de exemplu: personalul medico-sanitar din unitile sanitare cu bolnavi
de tuberculoz, ngrijitorii de animale din fermele cu epizootii, muncitorii din mediu coniogen,
etc. i despre profesiune periclitant atunci cnd exist condiii favorabile de mprtiere a
7
germenilor n jur, cum ar fi: personalul didactic i auxiliar din instituiile de nvmnt
precolar, colar i universitar, muncitorii din industria alimentar, din comer, frizerii, etc.
Anamneza profesional e extrem de important n cazul bolilor ocupaionale, tiut
fiind faptul c, n silicoz, expunerea profesional reprezint unul din criteriile de diagnostic
pozitiv al bolii.
I.1.3. Domiciliul urban sau rural al bolnavului, are azi mai puin importan, dei nu
trebuie s neglijm depistarea tardiv, precum i persistena unor forme de tuberculoz
pulmonar cu gravitate sporit n mediul rural datorit accesibilitii reduse la reeaua medical
primar i/sau secundar.
Mai important este, pentru mbolnvirea prin tuberculoz, urbanizarea recent a
bolnavului, eventualul navetism sau locuina n colectivitate improvizat (dormitoare
comune de antier) sau, chiar, inexistena unui domiciliu (homeless).
n sfrit, nregistrarea corect a domiciliului de reedin n foaia de observaie este
strict obligatorie, deoarece permite stabilirea relaiilor funcionale cu cabinetul teritorial de
Pneumoftiziologie i asigur desfurarea normal a msurilor curativo-profilactice n focarul
de tuberculoz.
I.1.4. Condiiile de via ale bolnavului privesc trei aspecte mai importante:
brusc care poate fi de tip pseudogripal sau pneumonic (frison, febr, junghi toracic,
tuse, astenie) sau de tip pleuretic (durerea toracic domin tabloul clinic i este
influenat de inspirul profund, tuse, strnut); debutul hemoptoic care, de cele mai multe
ori, survine n plin stare de sntate, ca un accident acut, cu spute hemoptoice sau prin
hemoptizie sine materia (din senin);
genetice, diatezei alergice, bolilor cronice cardiovasculare, metabolice i, particular, infectocontagioase, cnd ne referim la tuberculoz.
Este important de tiut dac, n familia bolnavului cu suspiciune de tuberculoz, a
existat un focar tuberculos i, mai ales, dac a fost posibil contagiunea, prin coabitare.
Se noteaz existena copiilor n familia bolnavului, vrsta lor i starea de sntate.
Prezena copiilor, n special a celor mici, oblig cabinetul teritorial de Pneumoftiziologie la
luarea urgent a tuturor msurilor de profilaxie n focarul de tuberculoz (declanarea anchetei
epidemiologice, identificarea contacilor, suspecilor, izolarea precoce a altor bolnavi de
tuberculoz i chimioprofilaxia contacilor).
Istoricul familial de boli bronho-pulmonare, cardiovasculare, metabolice, neoplazice
cum ar fi fibroza chistic, deficitul de 1 antitripsin, microlitiaza alveolar, teleangiectazia
ereditar, astmul bronsic, hipertensiunea arterial, dislipidemia, cancerul mamar, etc trebuie sa
fie precizat.
I.2.3. Antecedentele personale fiziologice (APF) vor include, la femei, condiii
fiziologice precum: data primului ciclu menstrual (menarha), instalarea climaxului, ultima dat
a menstruaiei, caracteristicile ciclului menstrual, amenoreea (cu sau fr sarcin confirmat),
numrul sarcinilor duse la termen sau nu, a avorturilor, chiuretajelor, operaiilor cezariene,
histerectomia subtotal, total cu sau fr anexectomie.
Pubertatea, forma de trecere ntre copilrie i adolescen, se caracterizeaz prin
modificri biologice cu mare rsunet asupra reactivitii organismului. Intrarea n funcie a
unor glande cu secreie intern (ovar, testicul) i intensificarea activitii altora (hipofiza,
suprarenala), labilitatea neurovegetativ din aceast perioad fac ca rezistena fa de infecii,
n general, i tuberculoz, n mod special, s fie mai scazut. Secreia sporit de hormoni
corticoizi favorizeaz reactivarea unor focare tuberculoase latente.
Aschoff descrie o interferen a fazelor ciclului infeciei tuberculoase ca i ftizie
pubertar n care leziunile cavitare pulmonare se asociaz adenopatiei hilare. La fete, la care
pubertatea apare cu 1-2 ani mai precoce dect la biei, ftizia pubertar este mult mai frecvent.
Graviditatea agraveaz evoluia tuberculozei nu att n primele luni ale sarcinii, ct n
perioada de dup natere, n perioada de lehuzie i cea de lactaie. Astfel, n formele stabilizate
de tuberculoz, se poate admite sarcina cu un control riguros pe perioada gestaiei i lehuziei.
n formele activ evolutive de tuberculoz, se va recomand evitarea sarcinii.
Dac tuberculoza este avansat ca form anatomo-clinico-radiologic (ex. forma fibrocazeoas-cavitar extensiv activ evolutiv), sarcina poate fi greu suportat n primele luni iar
ntreruperea sarcinii poate deveni o necesitate. n cazuri de sarcin avansat i tuberculoz
pulmonar extins grav, diagnosticat tardiv, se va pstra sarcina pentru salvarea vieii ftului,
care va fi izolat imediat dup natere i mama va fi tratat cu regimul standard dar cu evitarea
streptomicinei pentru a fi evitate malformaiile.
Alptatul este admis timp de 3 luni n formele stabilizate, este interzis n formele
active pentru a evita spolierea proteic a organismului matern.
Sterilitate primar, infertilitatea, poate avea drept cauz o tuberculoz genitourinar i/sau peritoneal n antecedente, dup cum o amenoree recent poate fi consecina
unui episod acut evolutiv de tuberculoz pulmonar.
I.2.4. Antecedentele personale patologice (APP) trebuie s fie bine inventariate.
Astfel, unele boli pot s slbeasc sistemul imunitar al organismului, cum ar fi: bolile infectocontagioase ale copilriei cunoscute ca afeciuni anergizante, afeciunile hepatice sau renale
importante, tratamentele cortizonice, cu citostatice sau cu medicamente imunosupresoare.
Comorbiditile precum:
diabetul zaharat,
infecia HIV/SIDA,
sarcina sau avorturile recente,
boala ulceroas gastric sau stomacul rezecat,
alcoolismul,
unele noxe profesionale (pulberile silicotice) pot avea risc crescut de infecie i
mbolnvire tuberculoas.
10
11
sindrom
infectios,
teren
alergic,
tabagism,
insuficien
cardiac,
etc.
poate
fi
sugestiv
pentru
tuberculoz,
broniectazii,
neoplasm
atitudinea
bolnavului:
pasiv
indus
de
suferin
(tuberculoz,
neoplasm
cianoza tegumentelor de tip periferic, rece (n staza venoas din insuficiena cardiac)
sau de tip central, cald, prin tulburari de hematoz (afeciuni respiratorii, cardiopatii de
unt dreapta-stnga);
13
Percuia toracelui:
-
Suflul tubar patologic este un suflu care se transmite pn la nivelul peretelui toracic
datorita prezenei tesutului pulmonar condensat dispus superficial cu bronhii
permeabile; apare, arareori, n: tuberculoza pulmonar infiltrativ, infarctul pulmonar,
i frecvent n: pneumonii lobare, atelectazie pulmonar parial cu bronhii nc
permeabile;
14
Suflul cavitar sau cavernos apare n cazul unor caviti mari, superficiale, care joac
rolul unor cutii de rezonan cu condiia ca bronhia de drenaj s rmn permeabil:
caverne tuberculoase,
abcese pulmonare,
Suflul amforic are o tonalitate joas, un timbru muzical i apare cnd cavitile au un
diametru >6 cm i perei regulai. Apare mai frecvent n:
care poate apare n interesrile seroaselor prin diseminare hematogen, mai poate exista
afectarea aparatului cardiovascular ntr-o serie de afeciuni care pot evolua concomitent:
cardiopatii congenitale, valvulopatii dobndite, examenul clinic fiind sugestiv iar anamneza
cunoscut n marea majoritate a cazurilor.
Aparatul digestiv. La sugar, mai frecvent ca la copilul mare, tulburrile digestive de
tip: inapeten, vrsturile, diareea sau constipaia, dureri abdominale, pot marca debutul unei
meningoencefalite tuberculoase, dar se ntlnesc, frecvent, la copilul mic n orice afeciune
netuberculoas.
La examenul obiectiv, splenomegalia si hepatomegalia pot s ne indice i forme grave
de tuberculoz cu diseminri.
15
16
CAPITOLUL II
EXPLORAREA RADIOLOGIC A APARATULUI RESPIRATOR
II.1. METODE RADIO-IMAGISTICE N
PATOLOGIA PLEURO-PULMONAR
Explorarea radiologic a plmnului, mai ales folosind tehnicile actuale perfecionate, a
devenit astzi un mijloc indispensabil clinicianului pentru stabilirea diagnosticului cu att mai
mult cu ct anumite boli pulmonare pot fi simple revelaii radiologice, n absena semnelor
subiectiv.
Examenul radiologic pulmonar presupune o anumit ierarhizare a procedeelor
radiologice, ncepnd cu cele sintetice, standard, continund apoi cu cele analitice, ntr-un
ansamblu sistematic progresiv i electiv, eliminnd indicaiile de rutin:
procedeele standard (sintetice) ofer date generale de ansamblu ale leziunilor
examinate i sunt reprezentate de:
radioscopie,
radiografia standard;
bronhografia,
scintigrafia,
angiografia,
echografia,
tranzitul esofagian.
17
populaionale cu risc, este, astzi, practic abandonat datorit unui cost-beneficiu nesatisfctor
i desfurri unor resurse umane i materiale care nu i-au demonstrat utilitatea practic.
II.1.3. RADIOGRAFIA PULMONAR, n raport cu radioscopia, relev un
aspect static, care nsumeaz aspecte anatomice normale i patologice de la nivelul ansamblului
toraco-mediastino-pulmonar. Este investigaia cea mai rspndit dintre investigaiile
imagistice, fiind un negativ fotografic compus din zone clare ce reprezint zonele aerate
(negre) i zone opace de esuturi cu diferite densiti (albe, gri). Implic un flux de radiaii mai
puternic (60-80 kV) care s acopere un timp de expunere foarte scurt, 0.1-0.2 sec., 300 mA.
De obicei, se efectueaz radiografii n poziie ortostatic, n inciden frontal (posteroanterioar PA sau antero-posterioar AP). Uneori, sunt necesare diferite incidene oblice
(oblic anterioar dreapt OAD sau stng OAD) sau radiografii de profil care permit
explorarea spaiului retrocardiac i retrosternal, coloana vertebral, partea orizontal a crosei
aortei i sinusurile costo-diafragmatice posterioare.
Poziionarea pacientului i tehnica corect a filmului radiologic reprezint condiii
indispensabile pentru o interpretare corect a leziunilor toracice. Atunci cnd starea pacientului
o impune radiografia toracic se poate efectua n decubit dorsal, dei are o calitate inferioar,
cordul i mediastinul aprnd lrgite, diafragmele mpinse n sus de organele abdominale iar
sinusurile pleurale terse.
Radiografia se execut n apnee dup o inspiraie profund, fixat, pentru o bun
distensie a bazelor pulmonare. Se poate efectua i n expir pentru evidenierea fenomenului de
air trapping localizat sau difuz, sau a pneumotoraxului de dimensiuni reduse.
Datorit calitilor pe care le prezint, aceast metod este obligatorie n bateria de
investigaii imagistice ale oricrei patologii pleuro-pulmonare, prezentnd urmtoarele
avantaje:
- fixeaz imaginea radiologic pe un document obiectiv, care poate fi comparat cu imaginile
de la examenele anterioare i de mai muli specialiti;
- iradierea este mic,
- evideniaz leziuni mici, care scap examinrii scopice (miliara, leziuni minime apicale, etc),
- folosit ca material didactic.
Dezavantaje :
- nu poate evidenia pe aceeai imagine detaliile tuturor esuturilor,
- este static,
19
seciuni fine de 1-2mm, cu nalt rezoluie (HRCT) pot fi utilizate pentru o mai bun
analiz a pereilor i lumenelor bronice, ct i pentru detectarea unui sindrom
interstiial;
diagnosticarea
maselor
tumorale
mediastinale,
precizndu-se
localizarea,
22
monitorizarea terapiei,
abces pulmonar,
aspergiloz,
sarcoidoz,
Dei s-a dovedit a fi una din cele mai importante tehnici folosite n diagnosticul NPS,
costul crescut i accesibilitatea sczut a PET cu FDG o fac puin aplicabil n practica
medical curent. Deoarece detaliile anatomice furnizate de PET sunt destul de reduse,
24
cnd RMN este utilizat ca prim intenie pentru evaluarea extinderii tumorii la peretele
toracic, stabilirea diagnosticului maselor mediastinale posterioare, a tumorii de apex
pulmonar;
absena iradierii;
26
n tumorile pleurale, permite identificarea unei mase solide, tehnica fiind eficace n
diferenierea pleureziilor nchistate, suspendate i a tumorilor pleurale (plci
asbestozice, mezoteliom pleural);
inspirul profund necesit vizibilitatea cel puin a primelor cinci arcuri costale anterioare
proiectate deasupra diafragmului,
o bun expunere este recunoscut prin vizualizare primelor vertebre toracice prin
transparena dat de trahee, detaliile restului coloanei dorsale nu vor fi vizibile datorit
opacitii mediastinului.
ntr-o a doua etap, se trece la lecturarea clieului radiologic i cuprinde analiza:
conintorului - coloan vertebral, omplai, coaste, pri moi toracice (perete, sn, regiuni
axilare, diafragm, abdomenul subdiafragmatic),
superioar a toracelui i baza la diapragm, iar, pe lina median, aceste cmpuri sunt separate de
umbra mediastinului, ngust cranial i mai larg spre diafragm (fig.1). Modificarea conturului
mediastinului, pe radiografia PA, indic modificri patologice cardiovasculare sau
mediastinale. Pe clieul de fa, bordul stng al mediastinului este esenialmente arterial , de
sus n jos fiind: artera subclavicular stng, butonul aortic, infundibulul pulmonar cu trunchiul
arterei pulmonare i atriul stng, conturul ventriculului stng (fig.1).
Bordul drept este venos , de sus n jos, fiind prezente: trunchiul venos brahio-cefalic
drept, vena cav superioar, urechiua dreapt, vena cav inferioar, atriul drept (fig.1).
de umbra
cordului.
n regiunea hilar i a cmpului pulmonar mijlociu, se proiecteaz n condiii normale,
opaciti n form de virgul care pornesc dinspre hil i se orienteaz n jos spre cupola
diafragmatic. Opacitile sunt determinate de ramurile arterelor pulmonare i ntr-o mai mic
msur, de venele pulmonare, ramificaiile acestora alctuind desenul pulmonar.
n dreapta, opacitile sunt mai evidente i mai nete dect n stnga, unde sunt parial
mascate de umbra cordului. Din aceast cauz, imaginea radiologic a hilului stng scap
uneori descrierii.
29
Pleura normal nu determin imagine radiologic dect n situaiile cnd este surprins
tangenial (ortograd) sau cnd este contrastat negativ prin aer pe ambele ei fee, situaie
frecvent n cadrul pneumotoracelui. Scizurile pulmonare cnd devin vizibile radiologic,
permit identificarea pe imaginea de profil a lobilor i segmentelor de ventilaie.
Pe radiografia toracic frontal i de profil, se pot face aprecieri despre aspectul general
al toracelui, se poate examina scheletul osos i se pot decela modificri ale acestora sau ale
prilor moi.
II.2.2. Segmentele de ventilaie ale plmnului drept reprezint uniti anatomice
autonome ale plmnului, care au o bronhie i o arter, ce se ramific direct din bronhia i
artera lobar. Denumirea segmentelor este aceea a bronhiei care o ventileaz.
Lobul superior drept (LSD) ocup poriunea anterioar a jumtii superioare a
hemitoracelui i corespunde superior vrfului cutiei toracice, iar posterior, lateral i anterior,
primelor 4 coaste. Baza lobului este delimitat de marea i mica scizur, care fac ntre ele un
unghi obtuz. LSD este format din 3 segmente de ventilaie: apical, posterior, anterior i,
inconstant, axilar.
Segmentul apical al LSD, n caz de afectare patologic, se proiecteaz din fa ca o
umbrire triunghiular juxtamediastinal cu baza superior i vrful la hil, are o latur la
31
mediastin cu care se confund i o alta (limita extern) imprecis, pierzndu-se treptat spre
luminozitatea plmnului (fig.3). Clavicula mparte segmentul n dou regiuni:
a vrfului (supraclavicular)
intercleido-hilar (Leon Bernard)
Figura 3.
Segmentul apical al
LSD
n proiecia din fa i de profil
Din profil are acelai aspect, ns baza triunghiului se proiecteaz la peretele posterior
toracic i coloan, iar vrful trunchiat este orientat anterior spre hil. Limita inferioar este net
format din marea scizur i o parte a micii scizuri. Limita superioar se pierde spre segmental
apical (fig.4). Acest segment este interesat frecvent n pneumonii, abcese, tuberculoz.
Segmentul anterior (ventral) al LSD apare pe imaginea din fa de aspect triunghiular
cu baza la peretele axilar toracic i vrful spre hil (fig.5). Din profil, se proiecteaz ca un
32
triunghi cu baza la peretele anterior toracic, vrful orientat posterior spre hil, limita inferioar
este constituit din mica scizur i cea superioar se pierde spre segmental apical (fig.5).
33
peretele axilar toracic, cu ambele laturi nete, scizurale, realiznd imaginea n pan descris
de Kopstein (fig.7).
Imaginea caracteristic a LM este, din profil, o opacitate triunghiular cu baza la
peretele toracic anterior i vrful orientat posterior, la hil, cu laturile nete, scizurale, cea
superioar constituit de mica scizur, iar cea inferioar din marea scizur (fig.7).
Segmentele LM sunt:
antero-intern sau ventral mijlociu care, pe radiografia din fa, apare ca o opacitate n
inferioar a hemitoracelui, iar din profil ca o umbr triunghiular trunchiat spre hil, nefiind
interesat parenchimul segmentului axilar mijlociu, care rmne transparent (fig.8).
34
Pe profil, descrie un mic triunghi constituit din poriunea lobului mijlociu care nu era
ocupat de segmentul antero-intern, delimitat de scizuri, cu vrful posterior la hil, cu baza
anterior pierdut spre segmental alturat (fig.9).
Lobul inferior (LI) ocup partea infero-lateral i posterioar a plmnului. Cnd este
prins n totalitate n cadrul proceselor patologice, LI apare pe imaginea din fa ca o opacitate
a celor 2/3 inferioare ale hemitoracelui, vrful acestuia ajungnd n spatele lobului superior pn
la coasta a 3-a (fig.10). Din profil se observ c poriunea cea mai important a lobului se afl
la peretele posterior al toracelui i ocup aproape jumtatea postero-inferioar a plmnului,
fiind net delimitat anterior i superior prin marea scizur.
marea scizur, iar cea inferioar pierdut sau delimitat de scizura supranumerar, situaie n
care constituie un lob aparte (descris de DEVE) (fig.11).
infracardiac,
anterobazal,
lateral i
posterior.
b. Bazal anterior sau ventral inferior sau anterobazal produce pe imaginea din fa o
umbrire difuz supradiafragmatic, iar, pe profil, un aspect triunghiular cu baza la diafragm,
vrful spre hil, fiind delimitat precis anterior prin juma inferioar a marii scizuri (fig.13).
c. Bazal lateral sau terminal proiectat la percuia pulmonar ntre cele dou linii
axilare, se traduce radiologic din fa ca o umbrire a bazei plmnului spre sinusul
costodiafragmatic. Din profil, apare ca o opacitate triunghiular situat naintea coloanei, cu
baza pe diafragm i vrful spre hil (fig.14).
36
d. Bazal posterior sau dorsal inferior ocup pe imaginea din fa jumtatea medial a
poriunii bazale a plmnului (juxta-mediastinal), iar din profil apare ca o opacitate
triunghiular n sinusul costo-diafragmatic posterior cu vrful trunchiat superior (fig.15).
II.2.3. Segmentele de ventilaie ale plmnului stng sunt asemntoare celor din
dreapta, dac se ine seama de modul de ramificaie a arborelui bronic i de faptul c, n
stnga, prin lipsa scizurii orizontale, segmentele situate deo parte i de alta a acesteia nu sunt
delimitate precis. Astfel, zona culmen a lobului superior stng corespunde segmentelor
echivalente ale lobului superior drept, iar lingula, poriunea lobului superior stng corespunde
segmentelor lobului mijlociu. La nivelul lobului inferior stng lipsete segmentul infracardiac
datorit dezvoltrii cordului spre stnga.
37
umbra mamar- snii voluminoi la femei pot determina opacifierea bazelor pulmonare,
la fel i muchii pectorali bine dezvoltai,
leziuni cutanate sau ale esutului subcutanat (cicatrici cheloide, nevi, fibroame,
lipoame) pot fi interpretate ca false opaciti,
arcul costal al primei coaste mpreun cu marginea SCM pot fi confundate cu o imagine
cavitar a vrfului pulmonar,
pulmonar sau
pleural.
38
paratraheal,
paracardiac,
supradiafragmatic,
n funcie de mprirea lobar sau segmentar a plmnilor dup scizuri: semnul siluetei
ajut la precizarea topografiei proceselor patologice. Pe baza legilor de formare a imaginii
radiologice (legea incidenelor tangeniale i legea sumaiei umbrelor), semnul siluetei
stabilete c opacitile patologice care se gsesc n acelai plan cu un organ toracic fa de
planul de proiecie (cord, aort, diafragm) au acelai indice de absorbie a razelor X sau
foarte asemntor i, cnd se ating, n locul de contact, le dispar contururile, realizndu-se
o opacitate unic. n cazul n care procesul patologic opac se gsete ntr-un plan diferit
39
fa de organul toracic din vecinatate (situat anterior sau posterior), opacitatea acestor
formaiuni i pstreaz contururile iar teritoriul comun apare mai opac.
-
deasupra hilului
intercleidohilar (intern) i
subclavicular extern,
mijlocie (cuprins ntre cele dou planuri ce trec superior i inferior de hilul pulmonar)
submprit n 2 zone:
juxtahilar i
mijlocie extern,
regiunea inferioar sau bazal (situat sub planul hilului) submprit n 2 zone:
infrahilar (paracardiac) i
bazal extern.
2. Numrul opacitilor:
hemosideroz,
colagenoze,
fibroze interstiiale pulmonare difuze,
pulmonul post hemoptoic,
carcinomatoza miliar.
- nodulare (ntre 3-10 mm) cum apar n:
bronhopneumonie,
adenomatoz,
silicoz,
metastaze carcinomatoase,
colagenoze.
- macronodulare (ntre 1-3 cm) ca n:
infiltratul Assman,
infiltratul Leffler,
neoplasmul pulmonar,
tuberculom,
tumori benigne (fibroame, neurofibroame),
pleurezii interlobare (opaciti fantome),
chist hidatic, etc.
- opaciti ntinse pulmonare (>3 cm): care pot fi: sistematizate i nesistematizate.
1. sistematizate:
pneumonia lobar,
infarctul pulmonar,
atelectaziile segmentare sau
atelectazii lobare
2. nesistematizate:
infiltratul Leffler,
fibrotoraxul Vincent.
4. Forma opacitilor:
- opaciti liniare sau n band: sunt localizate:
- opaciti tubulare: sunt linii neregulate paralele, hilifuge, reprezentnd pereii bronici
ngroai, apar n broniectaziile cilindrice i sunt situate predominant n regiunile bazale.
- opaciti reticulare: determin prin ntretierea lor aspectul de reea. Se asociaz frecvent cu
opaciti micronodulare i realizeaz aspectul reticulo-nodular. Apar n procese interstiiale
inflamatorii prin ngroarea septurilor alveolo-capilare:
pneumonii virale,
miliara TB,
colagenoze,
vasculite,
pneumoconioze,
alveolite alergice.
chiste,
tuberculoame,
metastaze,
pleurezii nchistate,
infarct pulmonar,
sechestraii pulmonare;
- nodulul pulmonar solitar (NPS): este o opacitate bine circumscris, unic, cu diametrul <3
cm, localizat n parenchimul pulmonar, cu etiologie variat:
metastaz unic,
tumori benigne,
42
tuberculom,
histoplasmoz,
infarct pulmonar,
nodul reumatoid,
malformaie arterio-venoas.
tumori bronhopulmonare,
supuraii pulmonare,
sechestraii pulmonare,
- hemitoracele opac:
- net delimitat n:
pleurezia nchistat,
chiste (au perei proprii fibroi),
43
exudative parenchimatoase:
pneumonii,
atelectazia, chiste sau abcese pline, tumori solide neexcavate i necalcificate, pleurezii;
- neomogen prin prezena de zone de calcificri sau de hipertransparen, cu intensiti
diferite, n interior: TB pulmonar secundar cazeoas ulcerat, bronhopneumonie, supuraii
bronho-pulmonare circumscrise (abces), ganglioni calcificai (calcificri incluse sau n coaj
de ou), tumori excavate, hamartomul (calcificri tip pop corns), fibrotorace cu broniectazii
i caverne.
7. Intensitatea opacitilor
Depinde de densitatea esutului ce o determin i de grosimea stratului strbtut de
razele X. Intensitatea diferitelor elemente din cmpurile pulmonare se compar cu cea a
medistinului sau cu a coastelor:
- subcostal palid, de voal; apare n exudate i transudate alveolare (edem pulmonar,
pneumonii), atelectazii incipiente, exudate incipiente sau regresive pleurale (frecvent n
sinusurile costodiafragmatice);
- medie, de mediastin exprim un proces proliferativ celular cu densitate mai mare dect cel
exudativ (TB, carcinomatoza, tumori benigne sau maligne) sau un proces purulent/cazeos dens
circumscris (abces, tuberculom, cazeum, chist hidatic vechi cu septuri i vezicule fiice);
- supracostal apare n leziuni sechelare fibro-calcare din parenchimul pulmonar sau
ganglionii hilari (dupa TB, silicoz, histoplasmoz), plci calcare pleurale dup pleurezii TB
sau expunere la azbest, pericardite postTB cu depuneri fibrocalcare, parazii mori i calcificai,
bronholii, tumori benigne, condrosarcoame i metastaze ale unor sarcoame osteogene).
44
pulmonar.
Sinusul costo-diafragmatic apare opacifiat, iar lichidul determin la nivelul cmpului
pulmonar o linie concav orientat n sus i spre interior care pornete de la cupola diafragmei,
se orienteaz spre peretele toracic i se pierde progresiv n axil.
n cazul coleciilor abundente, opacifierea se nsoete de deplasarea organelor din
vecintate, cmpul pulmonar apare lrgit, peretele toracic bombat, hemidiafragmul mpins n
jos, iar componentele mediastinului sunt deplasate nspre partea opus.
Coleciile nchistate n cavitatea pleural determin opaciti variabile ca form, sediu
i extindere n funcie de localizarea lor:
- apical realizeaz opaciti omogene ce coafeaz vrful pulmonar, sunt net delimitate
inferior printr-o curb cu concavitatea orientat spre domul pleural;
- axilar, determin opaciti fusiforme lipite de peretele toracic, cu contur net i
bombat spre aria pulmonar, mai ales polul inferior al coleciei care poate lua aspect de
pictur;
- interlobar, din scizura mic determin opaciti n form de band transversal,
extins de la mediastin la peretele toracic; dac lichidul este n cantitate mai mare scizura este
suflat, marginile sunt ncurbate, cu aspectul unei lentile biconvexe (fusiforme). Cele din
45
scizura mare apar la examinarea din profil ca o umbrire fusiform sau ovoidal, cu marele ax
orientat n lungul scizurii, un pol fiind orientat spre hil i un altul spre sinusul costodiafragmatic anterior sprijinit pe diafragm. n poziia de lordoz (Fleischner), coleciile
interlobare au aspect de opaciti triunghiulare (isoscel) cu baza la mediastin i vrful la
peretele toracic (spre axil), cu marginile superioar i inferioar net delimitate.
- mediastinal, n funcie de localizare superioare i inferioare, determin n prima
situaie opaciti juxtamediastinale care lrgesc pediculul vascular cu form uor triunghiular
i coboar de la vrful plmnului pn la hil, iar n a doua, mult mai frecvente, umbre
triunghiulare, cu vrful la hil, avnd ipotenuza spre transparena plmnului, o latura spre
coloan cu care se confund i o alta spre diafragm;
- supradiafragmatic, apar ca opaciti omogene sub form de semilun ce coafeaz
cupola diafragmatic, sinusurile cardio i costo-diafragmatice fiind libere, iar cele din stnga
fiind mai bine evideniate datorit bulei de gaz a stomacului ce servete ca mediu de contrast.
B. HIPERTRANSPARENELE PULMONARE
Pot fi:
difuze sau
circumscrise.
1. Difuze apar prin:
- creterea spatiilor aeriene distale: emfizem obstructiv, compensator sau senil.
Emfizemul asociaz distensia elementelor din jur:
46
hipertransparen pulmonar i
chist hidatic rupt i parial evacuat (semnul vlului prin reinerea membranei
proligere),
chiste bronhogene cu lichid retenionat,
chist congenital sau
bula de emfizem cu lichid,
abcesul pulmonar parial evacuat )imaginea n gur de cuptor),
caverna broniectatic suprainfectat,
tumora necrozat sau
zona de infarct pulmonar escavat i suprainfectat,
hernia diafragmatic,
megaesofag sau
diverticul esofagian cu lichid de retenie.
nlimea nivelului coleciei lichidiene depinde de:
-
purulent, sanguinolent.
O linie boselat exprim asocierea elementului lichid cu elemente solide:
tumori suprainfectate.
48
lob (de form triunghiular cu baza spre periferie i vrful spre hil, bordate de
scizuri),
segment pulmonar (mai dificil de definit nafara situaiilor cnd sunt bordate de
pleur)- pentru diagnostic corect, necesit radiografie de profil.
49
TB pulmonar infiltrativ,
pneumonia micotic,
pneumonia cu eozinofile,
bronhopneumonia;
TB pulmonar infiltrativ,
pneumonii micotice,
proteinoza alveolar,
limfoame i leucemii.
II.4.2. Sindromul interstiial
aspect de sticl mat sau geam lefuit corespunde stadiului de debut al afectrii
interstiiului intralobular, localizarea este difuz, bilateral, predomin n baze, apare prin
creterea raportului lichid/aer din interstiiu;
imagini
micronodulare
sau
reticulo-micronodulare
(sarcoidoza,
miliara
TB,
penumoconioze);
-
linii Kerley A - perihilare spre apex, mai lungi i apar n staza limfatic;
51
Etiologie:
Pneumonii interstiiale:
Pneumonii virale;
Pneumonii cu germeni atipici- Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Legionella;
Pneumonii parazitare-Pneumocystis jiroveci, carinii;
Pnemonia limfocitar din infecia HIV.
Pneumonii interstiiale dup expunere la gaze toxice, medicamente sau radiaii,
Bronhopneumonii nespecifice,
Miliara pulmonar: TB, Histoplasmoza, Pneumoconioze, Alveolita alergic
extrinsec, Sarcoidoza, Colagenoze, Vasculite imune, Carcinomatoza miliar,
Carcinomul bronhiolo-alveolar multiplu.
II.4.3. Sindromul bronic
Definiie. Reprezint ansamblul leziunilor determinate de modificarea calibrului
bronhiilor (creterea sau scderea lui) i de ngrosarea pereilor bronici.
Caracteristicile radiologice sunt clasificate n funcie de modificrile calibrului
bronic:
1. Creterea calibrului bronic este denumit broniectazie.
Dilataiile bronice incipiente nu se vizualizeaz radiografic, doar bronhoscopic,
bronhografic (metod rar folosit n prezent) sau, frecvent, prin CT torace.
n fazele avansate, dup o evoluie de mai muli ani, n prezena suprainfeciilor
bronice recurente, frecvente i dup apariia ngrorilor pereilor bronici,
broniectaziile se pot evidenia sub diverse aspecte radiografice, cum ar fi:
1.
2.
3.
4.
5.
2. Reducerea calibrului bronic prin stenoz, obstrucie bronic sau prin ngroarea
pereilor bronici:
- Stenoza bronic cu ventil inspirator sau expirator:
ventil inspirator (n inspir, mediastinul este atras ctre partea bolnav) sau
o mas pneumoconiotic,
Materialul de necroz poate fi evacuat parial sau n totalitate prin bronhie, aerul intrnd
s umple lumenul rezidual.
2. un exudat inflamator sau hemoragic afectat prin fenomene de necroz supurat i/sau
ischemic cu distrucie pulmonar infarct, abces, tuberculoz. Escavarea este
53
fr bronhogram aerian;
asociaz retracia structurilor din jur: trahee, scizuri, hil, diafragme, coaste, mediastin,
gradul retraciei depinde de mrimea i vechimea atelectaziei.
obstrucie bronic prin tumori benigne sau maligne, corpi strini inhalai, secreii
vscoase endobronice (TB, supuraii, broniectazii, postoperator, mucoviscidoz),
parazii;
54
nu este sistematizat;
colapsul alveolar este localizat n jurul unei opaciti (tumori) sau a unei transparene
localizate (chist) sau are o cauz pleural compresiv (pneumotorax, pleurezie,
toracoplastie);
TB,
supuraii pulmonare,
pneumoconioze,
PID.
II.4.6. Sindromul vascular
hipertiroidism;
3. creterea rezistenei vasculare arteriale precapilare Hipertensiune arterial pulmonar
(HTAP). La o HTAP>25 mmHg a presiunii sistolice sau >15mmHg a presiunii medii se
evideniaz radiologic:
- vase hilare de tip arterial dilatate, diametrul arterei pulmonare (AP) drepte mrit peste
normalul de 15-16 mm, aria AP stngi peste 4 cm;
- hil mrit de volum, amputat;
- desen vascular periferic srac cu vasoconstricie arteriolar, plmn hipertransparent ;
- bombarea arcului II stng al cordului (conul AP);
II.4.7. Sindromul pleural
Definiie. nglobeaz totalitatea semnelor care traduc prezena lichidului, aerului sau
esutului anormal ntre foiele pleurale. Investigaia imagistic permite o evaluare precis a
cantitii de lichid i/sau aer i permite diagnosticul diferenial cu atelectaziile complete
masive, plcile pleurale extinse, herniile diafragmatice, traumatice sau congenitale, care pot
mima un pneumotorax. Radiografia toracic standard trebuie s fie recomandat n toate
cazurile cu suspiciune clinic de leurezie iar cea de profil permite diagnosticarea coleciilor
lichidiene de volum redus. Echografia pleural este extrem de util n confirmarea
diagnosticului.
Caracteristici anatomo-radio-clinice: La nivelul pleurelor, se pot ntlni:
Coleciile lichidiene libere n marea cavitate sau nchistate la diferite nivele.
a). Coleciile lichidiene libere n marea cavitate determin pe radiografia pulmonara
n inciden postero-anterioar (PA), o opacitate bazal ce urc laterotoracic, cu limita
superioar flu conturat (n revrsatele recente), care descrie o curb cu concavitate superior.
Pe radiografia de profil, conturul superior descrie un menisc cu concavitatea n sens cranial,
superior. n decubit lateral, opacitatea se deplaseaz n partea decliv a hemitoracelui. n raport
cu cantitatea de lichid din cavitatea pleural, se descriu urmtoarele tipuri de colecii
lichidiene:
-
Colecii mari peste 1500 mL pot opacifia ntreg hemitoracele, au intensitate crescut,
supracostal, sunt omogene, mediastinul este deplasat spre partea sntoas, conturul
diafragmului nu se mai vede, peretele toracic bombeaz la copii i la persoanele adulte
caectice.
b) Coleciile pleurale nchistate:
58
mediastinale solide sau cu coleciile pericardice doar prin CT torace sau ecografie
toracic;
-
2)
3)
placate la nivelul peretelui toracic, de intensitate mare i net conturate. Se asociaz, frecvent,
cu insule calcare datorate calcificrilor pleurale. Echografia toracic i CT torace pot evidenia
coexistena de pungi lichidiene restante, cronice la nivelul blocului de pahipleurit calcar i
pot facilita drenajul chirurgical al coleciilor leurale nchistate.
f). Tumorile pleurale pot determina opaciti parietale dense, cu contur neregulat,
lobulat. Pot determina liza unor structuri osoase de vecintate. Se pot asocia cu colecii
lichidiene care mascheaz procesul tumoral parietal, aa cum se ntmpl n cazul
mezoteliomului pleural. Radiografia toracic efectuat dup toracentez cu evacuarea
lichidului, CT torace sau ecografia toracic ofer informaii suplimentare asupra prezentei
formaiunilor pleurale i a eroziunilor costale.
II.4.8. Sindromul mediastinal
Definiie. nglobeaz ansamblul semnelor radiologice, adeseori tardive, ce traduc
prezena unui proces expansiv sau infiltrant anormal n interiorul mediastinului. Mediastinul
este acea regiune anatomic din torace centrat pe linia median, cuprins ntre diafragm la
polul inferior, defileul cervicotoracic la polul superior, plastronul sternocostal localizat
anterior, coloana vertebral i articulaiile costovertebrale n sens posterior i pleurele
mediastinale ale celor 2 plmni situate lateral.
Mediastinul comunic cu regiunile pleuro-pulmonare prin esutul conjunctiv
mediastinal aflat n direct continuare cu interstiiul peribronhovascular prin intermediul
hilurilor pulmonare. Acest spaiu nu este nchis, el se continu, superior, cu regiunea cervical
iar, inferior, cu spaiul retroperitoneal i constituie sediul unor organe vitale (cord, unele vase
mari) sau locul de tranzit al altora (trahee, bronhii principale, aorta, esofag). n mediastin,
exist i alte structuri: lanurile ganglionare (paratraheal, intertraheobronic, interbronic),
lanurile nervoase (simpatice, parasimpatice, nervul frenic, nervul recurent, vagul), glande
endocrine (timusul, tiroida plonjant endotoracic, gua aberant, a cror mbolnvire determin
semne radiologice mediastinale comune).
Caracteristici radiologice. Cea mai mare parte a proceselor patologice mediastinale se
traduc radiografic printr-o opacitate mediastinal, omogen, cu limite externe nete i continue,
convexe spre plmn iar limitele interne invizibile n opacitatea mediastinal. Cnd
60
dureri
osteo-articulare,
degete hippocratice,
osteoartropatie hipertrofic
(neoplasm bronho-pulmonar),
microchiste falangiene.
II.4.9. Sindromul parietal
Definiie. Totalitatea semnelor radiologice care traduc leziuni ale peretelui toracic.
Aceste leziuni pot avea sediul la nivelul esutului moale al peretelui toracic, scheletului sau
ambelor. Creterea sau diminuarea grosimii prilor moi ale toracelui pot fi reperate prin
comparaie cu partea condrolateral, opus.
Caracteristici radiologice. Opacitile difuze sunt rare, induse de ngroarea peretelui
printr-o hipertrofie muscular. Hiperclaritatea parietala poate fi determinat de o asimetrie
congenital de perete toracic, de atrofii musculare de origine neurologic sau poate fi
secundar unei postmastectomii.
Clasificare:
Masele parietale tumorale sau infecioase dezvoltate spre exterior sunt accesibile
examenului clinic i au expresie radiologic. Pe radiografia de fa, leziunile apar ca
opaciti cu contur variat: net, bine delimitat sau net de-o parte i flu de alta sau flu n
totalitate.
Masele parietale dezvoltate spre interiorul toracelui pot scpa examenului clinic dar
devin reperabile radiologic. Astfel, pe radiografia standard, opacitatea prezint contur
61
net de-o parte i flu de cealalt parte sau n totalitate e imprecis conturat iar, pe profil,
apare localizat periferic, racordat la peretele toracic, cu limita intern net (cu pleura
sau plmnul) i convex spre parenchim. Caracterele sale sunt comune cu ale
sindromului pleural. n caz de afectare parietal, fundul de sac costodiafragmatic este
liber iar semnele pleurale sunt absente.
Leziunile osoase pot fi:
-
litice corespunznd unei demineralizri localizate, cu lacune bine delimitate, sau fiind
secundare lizei difuze sau unei fracturi costale cu deplasare.
Principalele etiologii ale leziunile litice osoase toracice sunt:
62
CAPITOLUL III
EXPLORAREA FUNCIONAL A APARATULUI RESPIRATOR
III.1. Importana metodelor de explorare funcional respiratorie. Explorarea
funcional a aparatului respirator reprezint investigaia cea mai valid, reproductibil,
noninvaziv i indispensabil n obiectivarea i evaluarea severitii disfunciilor ventilatorii
respiratorii, precum i a tulburrilor de difuziune prin membrana alveolo-capilar.
Este indispensabil n:
elaborarea diagnosticului funcional ventilator n bronhopneumopatiile cronice,
n clasificarea n funcie de severitate a afeciunilor respiratorii,
n elaborarea schemei terapeutice i
aprecierea evoluiei i prognosticul acestora;
i util n:
evaluarea riscului preoperator,
n aprecierea gradului de invaliditate i expertiza capacitii de munc,
n studii epidemiologice.
III.2. Fiziologia respiraiei. Prin explorarea funcional respiratorie sunt investigate n
principal ventilaia i difuziunea gazelor.
n procesul de respiraie, prin care se asigur oxigenul necesar arderilor celulare i se
elimin dioxidul de carbon, sunt recunoscute trei etape separate:
1. etapa pulmonar n care se produce schimbul gazos dintre mediul extern i snge,
2. etapa sanguin n care se produce transportul gazelor sanghine de ctre snge de la
plmn spre esuturi i invers i
3. etapa celular n care se produce schimbul gazos dintre snge i esuturi (fig.16)
Mecanismele implicate n etapa pulmonar sunt urmtoarele:
1. Ventilaia pulmonar care asigur
63
3. Difuzia gazelor micarea O2 i a CO2 prin membrana alveolo-capilar ntre gazul din
spaiul alveolar i sngele din capilarele pulmonare, ca urmare a gradientului de
presiune parial a O2 i CO2 de o parte i alta a membranei alveolo-capilare
-
Figura 16
III.2.1. EXPLORAREA FUNCIEI DE POMP DE AER
(VENTILAIA PULMONAR)
Ventilaia implic:
toracice i const n succesiunea a 2 procese: inspir i expir. Raportul dintre durata inspirului i
expirului este 2,4s/3s = 0,8. Frecvena respiratorie normal este de 12-14 ventilatii/minut.
Fluxul aerian este turbulent - n cile aeriene mari (unde se gsete 90% din rezistena
la flux - 50% la nivelul cavitii nazale i 40% la nivelul traheei) i laminar - n arborele
bronic (care d 10% din rezistena la flux).
Musculatura
inspiratorie/expiratorie
care
particip
realizarea
ventilaiei
este
reprezentat de: muchi inspiratori: diafragmul, muchii intercostali externi, accesori (muchii
scaleni, SCM, muchii pectorali, muchiul trapez, dinat superior) i muchi expiratori: muchii
intercostali interni, muchii abdominali, dinatul posteroinferior. Excursiile diafragmului joac
64
Volumul curent (Tindal volum) (VT =300-500 ml) volumul de aer care intr sau iese
din plmni cu fiecare respiraie de repaus,
65
iar pentru msurarea volumului rezidual i implicit a capacitii pulmonare totale trebuie
folosit:
Obstructiv
CV
N sau uor
Restrictiv
VEMS
Mixt
proporional cu CV
VEMS/CV x 100
b) Pletismografia- determin:
volumul rezidual,
66
BPOC, mai ales n sindromul obstructiv distal (SOD), n care VR crescut este,
uneori, singurul element de diagnostic,
Dac valorile CPT, CRF i VR sunt sub limita inferioar a valorilor normale, se
stabilete diagnosticul de sindrom restrictiv ntlnit n:
Sarcoidoza,
Obezitate,
67
pneumoconioze,
rezecii chirurgicale,
cifoscolioze,
secunde)
astmul bronic (sindrom obstructiv franc caracterizat prin variabilitatea funciei respiratorii
n criz, iar, n postcriz, pot rmne valori modificate doar la nivelul segmentului distal).
Spirometria rmne cel mai larg i mai reproductibil test utilizat pentru diagnosticul
CV sczut,
68
FEF 50%,
FEF25% sau
FEF75% sau
diminuarea reculului elastic prin distrugerea structurii elastice (emfizem) sau alterarea
aranjamentului fibrelor elastice (hiperinflaie cronic);
scderea forei musculare care determin deplasarea aerului ctre exterior n expirul
forat.
Toi parametrii au valori actuale/reale (R), prezise (P) i procentuale (%).
-1
cm H2O, n zona mijlocie: - 5 cm col H2O. Presiunea intrapleural negativ, fiind mai mare la
vrf, menine alveolele deschise i la sfrsitul expirului, motiv pentru care acestea vor primi un
volum de aer proaspt mai mic. Datorit gravitaiei, presiunea intrapleural este mai mic la
bazele pulmonare, asigurnd o mprosptare mai mare a aerului alveolar.
n concluzie, bazele sunt hiperventilate iar vrfurile hipoventilate. Este important ca s
se menin ns un raport constant ntre ventilaie i perfuzie:
La vrful plamnilor, care este hipoperfuzat i hipoventilat, scderea perfuziei este mai
accentuat dect scderea ventilaiei, astfel nct V/Q este > 1.
La baza plamnilor, care este hiperventilat i hiperperfuzat, perfuzia crescut este mai
accentuat dect ventilaia crescut, astfel nct V/Q < 1.
70
Zonele J.B. West pulmonare descriu relaia dintre presiunea alveolar, presiunea n
captul arterial i n captul venular al capilarului pulmonar.
o zona West (1), presiunea alveolar > presiunea n capatul arterial: fluxul este nul.
Zone West (1) nu se regsesc n mod normal n plmn.
o zona West (2), presiunea n capatul arterial > presiunea alveolar > presiunea n
captul venular: fluxul este intermitent n raport cu fazele respiraiei i fazele ciclului
cardiac - n inspir sau diastol presiunea la captul arterial este prea mic i fluxul este
limitat, n expir sau sistol presiunea la captul arterial depete presiunea alveolar i
fluxul este eliberat. Se regsete la apexul plamnilor.
o zon West (3), presiunea n captul arterial > presiunea n captul venular > presiunea
alveolar permind un flux continuu. Exist n plmn cu excepia vrfurilor.
Proprietile elastice pulmonare sunt evaluate prin analiza relaiilor dintre volumul de
aer din plmn i variaia corespunztoare a presiunii transpulmonare (Ptp). Ptp msoar
reculul elastic la un volum dat i reprezint diferena dintre presiunea alveolar i cea pleural.
Indicii de elasticitate pulmonar sunt reprezentai de:
- presiunea transpulmonar static msurat la diferite volume pulmonare,
- compliana pulmonar static,
-compliana pulmonar dinamic,
-coeficient de retracie elastic,
- presiune de semiinflaie, coeficient k.
Compliana pulmonar static (Cst) este raportul dintre variaia volumului pulmonar
i variaia presiunii transpulmonare i este dat de proprietile elastice ale sistemului. Valoarea
complianei este mai mic la volume pulmonare mari i mai mare n apropierea volumului
rezidual. Se msoar la volume pulmonare n jurul valorii capacitii reziduale funcionale.
recul elastic pulmonar se msoar la diferite volume pulmonare exprimate n procente din
capacitatea vital sau din capacitatea pulmonar total: P L, el 100%CPT, 90, 80, 70, 60% CPT .
71
aceste dou puncte reflect creterea reculului elastic al plmnului cu volumul de aer din
plmni.
La plmnul normal Cdin=Cst, iar raportul dintre ele este 1 semnificnd c unitile
funcionale se umplu i se golesc uniform n acelai timp, independent de mrimea fluxului.
dintre ele, constanta mecanic de timp, variaz n limite foarte strnse n plmnii subiectului
normal; unitile funcionale situate apical, unde presiunea pleural este mai mare au o
distensibilitate mai mic, n schimb conductele aerifere sunt aici mai largi i mai scurte, deci au
rezisten la flux joas.
n unitile funcionale bazale, compliana este moderat de o rezisten la flux mai
mare datorit unor conducte lungi, cu bifurcri multiple. ngustarea cilor aerifere din
segmentul periferic este principala cauz a inegalitii regionale a constantelor mecanice de
timp.
Diferenele regionale ale constantelor de timp determin o diferen a complianei
dinamice fa de cea static; acest fenomen se numete dependena complianei de frecvena
ventilaiei.
n bolile cu obstrucie important la fluxul de aer, dependena complianei de frecven
apare i la frecvena ventilatorie de repaus, ventilaia tinznd s se distribuie preferenial n
teritoriile cu rezisten la flux mic. Spaiile aeriene ale acestora primesc o cantitate mai mare
de aer, se supradestind, variaia presinii pleurale la nivelul lor devine mai mare i compliana
dinamic scade.
Indicii de elasticitate pulmonar se calculeaz pe baza curbei volum: presiune static
(V:Pst) care se nregistreaz prin metoda sondei esofagiene (presiunea pleural se evalueaz ca
presiune esofagian). n prezent, n Romnia, se folosesc doar n scop de cercetare.
Variaiile patologice ale elasticitii pulmonare conduc la definirea celor 2 sindroame:
1) Plmnul hipercompliant (diminuarea recului elastic)- mecanisme de apariie:
Apare n:
proprietile rezistive i ineriale ale acestora, este nevoie ca forele mecanice (precum cea
muscular) s se exercita astfel nct aerul s poat intra din exterior pn n alveole. Fora
motrice realizat prin contracia muchilor respiratori, for msurat ca presiune, trebuie s
inving presiunile opozante reprezentate de presiunea de retracie elastic (recul elastic ce
realizeaz variaia de volum n expir) i presiunea dinamic reprezentat de rezistena la flux
prin cile aerifere.
Rezistena la flux este afectat de calibrul cilor bronice. Rezistena la flux (Raw
msurat n kPa.l-1) se distribuie astfel:
Cile mici au fost denumite i zona tcut a plmnului. Importana sectorului distal
st n faptul c, de multe ori, cile mici aerifere sunt precoce implicate n evoluia bolilor
pulmonare. Pentru examenul lor funcional, sunt necesare teste speciale. Aria de seciune a
cilor respiratorii poate fi modificat n bolile pulmonare prin afectarea parenchimului i sau a
cilor nsele (care pot fi ngustate prin bronhospasm, edem al mucoasei, secreii bronice n
lumen).
Rezistena la flux poate fi msurat prin pletismografie corporal (Raw) sau prin
metoda sondei esofagiene. Raw este crescut n sindroamele obstructive centrale (normal n
73
74
Msurarea factorului de transfer gazos (TLCO sau DLCO) se face obinuit prin metoda
respiraiei unice (single breatholding) (fig.17).
Figura 17- Msurarea factorului de transfer gazos (TLCO sau DLCO) prin metoda respiraiei
unice (single breatholding).
Pacientul respir dintr-un amestec de gaz test un volum egal cu capacitatea vital i l
menine n plmn aprox.10 secunde. Amestecul conine CO i He (care este un gaz
75
Scderea TLCO peste 1.64 DRS este considerat anormal: scdere uoar pn la
60%, moderat ntre 40 i 60% i sever sub 40% din prezis.
Afectarea polului alveolar prin reducerea suprafeei de schimb gazos, a polului capilar,
alungirea traseului de difuziune prin ngroarea membranei bazale sau modificarea cantitii de
Hb reprezint cauze de scdere a TL.
Factorii care influeneaza difuzia gazelor prin MAC:
grosimea MAC poate fi crescut n urmtoarele condiii:
inflamaii interstiiale,
edem,
emfizem pulmonar i
plmn mic,
rezecii pulmonare,
normale, O2 (ca i CO) este preluat de eritrocite cu o rat egal cu transferul prin MAC.
76
numrul de eritrocite,
coninutul n Hb i de
structura Hb.
1.
77
n stadiul II, scderea TLCO poate fi mai mare dect scderea volumului
pulmonar;
Emfizem pulmonar
Scderea TLCO apare constant doar atunci cnd distrugerea pereilor alveolari
afecteaz cel puin 50% din parenchimul pulmonar;
Vasculite TLCO este un test sensibil care surprinde precoce anomalia, chiar nainte
de modificarea volumului pulmonar;
Edem pulmonar de diverse etiologii datorit scderii suprafeei efective de schimb
gazos prin excluderea de alveole din cauza acumulrii de lichide.
Creterea TLCO apare n: boli n care crete volumul sanguin capilar pulmonar
(cardiopatii cu unt stnga-dreapta), hemoragii intraalveolare, astm bronic, policitemie.
Msurarea TLCO este:
indispensabil pentru:
diagnosticul bolilor interstiiului pulmonar (indice sensibil i specific mai ales n stadiul
iniial),
evaluarea tratamentului i
saturaiei cu O2 i a pH-ului. Pentru recoltarea sngelui arterial, exist dou metode directe:
macrometoda si micrometoda:
79
Macrometoda const n puncia arterial a arterei radiale, humerale sau femurale prin
utilizarea unei seringi heparinate. Sngele trebuie analizat imediat dup recoltare sau se ine n
ap cu ghea pentru a scdea foarte mult metabolismul celulelor sanguine i, odat cu el,
consumul de O2.
Micrometoda consta n recoltarea din lobul urechii dup o nclzire cu o pomad
revulsiv pentru inducerea unei vasodilataii eficace. Apoi, lobul urechii este puncionat cu o
lancet pentru a obine o pictur de snge destul de mare n care se scufund unul din capetele
tubului capilar heparinat. Dup recoltare, tubul este astupat la ambele capete.
Metoda indirect transcutanat este utilizat n neonatologie.
Supravegherea de durat a variaiilor presiunilor pariale ale O2 si CO2, a saturaiei cu
O2 i a pH-ului se poate face la pacienii cu boli cronice pulmonare inclui n programe de
reabilitare pulmonar (i n exerciiu fizic).
Informaiile complementare indispensabile pentru interpretarea gazelor sanguine sunt:
-
n medie, la tineri ntre 90-95 mmHg (fa de 40 mmHg n sngele venos). Diferena alveoloarterial a presiunii O2 este 10-15 mmHg (PaO2 este 100 mmHg). Scderea PaO2 sub 60
mmHg este definitorie, n mod convenional, pentru insuficiena pulmonar, se numete
hipoxemie i apare n numeroase boli pulmonare i nepulmonare i are drept mecanisme:
80
Hipoxemie n cursul unei anemii sau secundar unei creteri a afinitii Hb;
Saturaia n O2 a sngelui arterial (saturaia oxihemoglobinei)- SaO2 reprezint
hipoventilaie alveolar (prin factori ce deprim centrii respiratori sau fora muchilor
respiratori, n afeciunile obstructive ale CAS, BPOC stadiul IV, colecii pleurale,
obezitate);
tulburri severe ale distribuiei V/Q din BPOC, TEP, PIDF, leziuni necrotice.
pH-ul sanguin are valori normale ntre 7,35-7,42 n funcie de vasul din care e prelevat
sngele (ven sau arter). pH-ul sanguin poate fi corectat datorit unor sisteme tampon,
proteine plasmatice, hemoglobin, tampon-fosfai; sistemul CO3H2=CO3H H+ (elibereaz
ionii de H+ n caz de alcalinizare a mediului i i elibereaz n caz de acidoz).
Valori normale:
pH snge arterial=7,38-7,42; snge venos=7,35-7,39;
PaO2 = 100 mmHg, PvO2=40 mmHg;
PaCO2=40 mmHg; PvCO2=46 mmHg;
SaO2=95-97%, SvO2=70% n sngele venos amestecat;
Bicarbonatul standard, bazele tampon i excesul/deficitul de baze caracterizeaz
starea echilibrului acido-bazic i au ca valori normale: bicarbonatul standard=22-28 mEq/l;
bicarbonatul total=21-30 mEq/l; iar EB (excesul de baze) = 2 mEq/l.
Tulburrile echilibrului acido-bazic:
1. Acidoza respiratorie evolueaz cu acumularea CO2 hipercapnie (i a ionilor de H+)
(BPOC, astm bronic, pneumonii, depresia centrilor respiratori). Compensarea se face, n
cazurile cronice, prin creterea concentraiei de bicarbonat.
81
sau alt
bronhodilatator 2 agonist de scurt durat, SABA, printr-un spacer) i este semnificativ atunci
cnd VEMS-ul efectuat la 10-20 de minute dup administrarea SABA crete cu peste 12% (sau
peste 200 ml).
82
metoda respiraiei.
care
carotidieni i aortici);
- creterea PaCO2 la nivelul chemoreceptorilor periferici;
- scderea pH-ului la nivelul chemoreceptorilor centrali din mduv i trunchi cerebral sub
aciunea creterii PaCO2 (H+) (la nivelul LCR); CO2 fiind un stimul mai puternic dect hipoxia
i acidoza metabolic.
Respiraia este deprimat prin:
- creterea pH-ului arterial;
- creterea PaO2 peste 120 mmHg (scade ventilaia cu 10-15%);
- hipercapnia cronic din insuficiena pulmonar cronic (ex. la bolnavii cu BPOC foarte sever
-stadiul IV stimulul hipoxic ventilator devine principalul mijloc de reglare a ventilaiei iar
administrarea excesiv a O2 n aceste condiii poate deprima ventilaia).
Indicaiile evalurii reglrii ventilaiei (testele nu sunt de rutin):
- sindromul de apnee obstructiv n somn;
- obezitate (Sindromul Pickwick);
- leziuni ale sistemului nervos central;
- evaluarea cauzelor decompensrilor ventilatorii n boli respiratorii cronice;
- evaluarea unei inexplicabile hipoxemii, hipercapnii, apnei sau ventilaie/perfuzie anormal;
- evaluarea efectului drogurilor asupra pacienilor.
III.2.5. INVESTIGAIA CIRCULAIEI PULMONARE
Este important n bolile care afecteaz direct vasele micii circulaii: ex. BPOC, PIDF,
exerezele i distruciile parenchimului pulmonar (TB, supuraii pulmonare extinse), TEP,
malformaii vasculare. Aprecierea rsunetului pe care patologia pulmonar l determin asupra
aparatului cardiovascular este important pentru un diagnostic corect i un tratament complex.
1) Electrocardiograma (EKG) este util n pneumologie n urmtoarele condiii:
Evidenierea unor semne de CPA n TEP (n 50% apar modificri dar detecia semnelor
clasice asupra undelor S1,Q3,T3 apare n <10% din cazuri);
- ncrcare atrial dreapt P pulmonar unda P ascuit i nalt n DII, DIII aVF, V1;
- hipertrofie ventricular dreapt (HVD) - R mare n V1-V3, S1-R3,
- S mare n precordiale stngi;
- deviaie axial dreapt - Q mare n DII-DIII i aVF;
- S mare n V1-V6;
- unda R mic n derivaiile precordiale (V6 model rS) sau
- unda QS n precordiale stngi;
- voltaj sczut n V6;
- S1-S3;
- ST subdenivelat, unda T negativ n V1-V3, DIII, aVR;
- bloc de ramura dreapta (BRD) R bifid n V1, aVR;
- aritmii frecvente.
2) Aprecierea debitului cardiac. Circulaia pulmonar este legat n serie cu cea
sistemic, astfel c debitul cardiac prin artera pulmonar este egal cu cel din aort. Debitul
cardiac se msoar prin tehnici de diluie a unui colorant sau din diferena arterio-venoas a
O2: D(a-v)O2, conform principiului lui Fick.
85
este o investigaie de elecie pentru stabilirea prezenei i severitii HTAP sugerate de alte
investigaii noninvazive (examen clinic, EKG, radiografie toracic, echografie);
permite msurarea presiunii venoase centrale (PVC), a PAP i a ramurilor sale, a presiunii
capilare pulmonare PCP (ca reflectare a P din AS), evaluarea gazelor sanguine i a
echilibrului acido-bazic, EKG atrial i ventricular;
permite stabilirea cauzei HTAP (alturi de alte investigaii etiologice), cum ar fi:
afectarea primitiv a vaselor pulmonare, TEP, boli respiratorii (BPOC,
PIDF, distrucii parenchimatoase), edem pulmonar necardiogen PCP este
normal cca 12 mmHg;
afeciuni cardiace: IVS (PCP crescut- 15 mmHg), cardiopatii valvulare
stngi (ex boala mitral; PCP 15 mmHg), cardiopatii congenitale cu unt
stnga-dreapta, ductul arterial persistent, drenajul anormal al venelor
pulmonare n VCS sau AD;
creterea debitului sanguin pulmonar;
86
permite evaluarea reversibilitii HTAP prin asocierea testului inhalrii O2 pur 100%;
pneomotorax;
embolie aeric;
infeciile cateterului;
infarct pulmonar;
evidenierea cardiomiopatiilor;
msurarea presiunii sistolice de vrf a VD care este egal cu presiunea sistolic n AP;
88
CAPITOLUL IV
INVESTIGAIA BACTERIOLOGIC
A BOLNAVILOR CU TUBERCULOZ
Este deosebit de important n toate programele de combatere a tuberculozei, fiind att
o metoda de depistare i diagnostic pozitiv al tuberculozei active, ct i un criteriu tiinific de
apreciere a eficienei chimioterapiei antituberculoase i al stabilizrii (vindecrii) leziunilor.
Aprofundarea, pe plan internaional, a cunotinelor privind aciunea sterilizant a
tuberculostaticelor asupra populaiei micobacteriene din leziunea tuberculoas, urmare a
cercetrii efectuate de Dickinson, Fox, Mitchinson, a permis reducerea numrului controalelor
bacteriologice la bolnavul sub tratament i dup terminarea acestuia iar monitorizarea
bacteriologic a bolnavilor cu TB a permis elaborarea unor criterii n selectarea i conducerea
tiinific a regimurilor de chimioterapie. n acelai timp, investigaia bacteriologic este o
metod de calculare a unor importani indicatori epidemiometrici cum sunt: incidena i
prevalena baciliferilor, n special a celor cu bK pozitiv la examen direct (M+), balana
baciliferilor, frecvena rezistenei primare i secundare, frecvena mbolnvirilor cu diferite
tipuri de micobacterii.
IV.1. Recoltarea produselor patologice n tuberculoz reprezint un element de prim
ordin pentru realizarea unei bune investigaii bacteriologice i, de aceea, este necesar s
respecte urmtoarele principii generale:
-un control bacteriologic pentru tuberculoz const din examinarea a 3 produse
patologice. n cazurile cu leziuni tuberculoase paucibacilare i cu eliminri intermitente de
bacili, se va mri la 6-9 numrul de produse;
-perioada de recoltare a produselor pentru un control bacteriologic nu va depi 2-3 zile
(5-6 zile cnd se recolteaz mai mult de 3 produse);
-recoltarea se efectueaz la persoanele suspecte de tuberculoza, nainte de
administrarea oricrui tuberculostatic. La bolnavii aflai sub chimioterapie, ea se va efectua
numai dup o ntrerupere de minim 3 zile a administrrii medicamentelor (10 zile n
tuberculoza uro-genital). n cazul terapiei intermitente 3/7, recoltarea se va realiza n ultima zi
a pauzei dintre prize.
89
n tuberculoza pulmonar, sputa expectorat spontan este produsul care asigur cel
mai mare procent de rezultate pozitive. Ea este corect recoltat atunci cnd este eliminat, prin
tuse, din plmn, conine particule purulente i este n cantitate de minimum 3 ml. Sputa de
diminea, cea recoltat dup toaleta de diminea a dinilor, ca si sputele recoltate la
prezentarea bolnavului n unitile sanitare ambulatorii sunt modaliti care permit un
diagnostic bacteriologic bun, cu conditia ca produsele obinute s ndeplineasc condiiile
amintite mai sus, fapt realizabil dac recoltarea se face sub supraveghearea unui cadru medical
mediu instruit.
La bolnavii care nu expectoreaz spontan (sau la cei care nghit expectoraia), este
necesar s se foloseasc o metod de provocare a expectoraiei. ntre aceste metode,
aerosolii expectorani calzi efectuai cu o soluie salina hipertonic (Na Cl 10%) dau cele
mai bune rezultate att pentru confirmarea bacteriologic, ct i operaional, prin
acceptabilitatea mare de ctre bolnav i personalul care o efectueaz. De o valoare mare, dar
mai limitate ca posibiliti de efectuare, sunt:
aspiratul bronic,
cauza frecvenei reduse a bacililor n aceste produse, ct i a multitudinii de factori toxici sau
inhibanti pentru bacilul Koch ce pot exista n ele.
Recoltarea exsudatelor, prelevrilor bioptice i a altor produse (lichid pleural, lichid
cefalorahidian, puncii ganglionare etc.) nu necesit recomandri speciale, ci numai evitarea
suprainfectrii lor i trimiterea imediat la laborator.
IV.2. Metodele de diagnostic bacteriologic au fost standardizate pe baza a numeroase
studii:
de
citokine.
alt
molecul
din
peretele
celular
al
micobacteriilor,
91
92
Controlul regulat este esenial pentru obinerea unor rezultate bune i mai rapide n
diagnosticul bacteriologic prin cultur al tuberculozei. Orice ntrziere n efectuarea
controalelor (minim 5) va ntrzia confirmarea diagnosticului de tuberculoz. n cursul acestor
controale, se vor tria i nota n registrul de culturi toate nsmnrile infectate total (2 sau 3
tuburi) sau numai parial (1 din 3 tuburi), ca i toate tuburile pe care s-au dezvoltat colonii cu
caractere tipice pentru MTB sau atipice (micobacterii nontuberculoase).
Se vor numra coloniile atunci cnd sunt rare, ntre 1-20 /tub. Se vor nota cu + cultura
care prezinta ca medie / tub ntre 21 i 100 colonii numrabile i izolate; cu ++ cultura cu peste
100 colonii izolate i cu +++ cultura cu colonii confluente. Se vor nota cu grij n registru i
caracterele macroscopice ale coloniilor.
Rezultatele de cultur negativ se elibereaz la 2 luni. O deosebit atenie se va da
interpretrii rezultatelor n cazul culturilor cu colonii puine sau cu 1-2 colonii. n aceste cazuri,
testele pentru diagnosticul culturii pozitive indicate mai sus, se vor efectua cu mare grij i se
va comunica rezultatul detaliat clinicianului, deoarece acesta va fi cel care va decide corelarea
cu datele clinico-radiologice.
Diagnosticul de cultur bK pozitiv (My. tuberculosis sau bovis) i diferenierea ei de
micobacteriile atipice sau ali germeni acido-alcoolo-rezisteni (nocardii) sau neacidorezisteni
(levuri-coci) este obligatoriu s se efectueze imediat (1-2 zile) dup obinerea coloniilor. Acest
diagnostic se va baza ntotdeauna pe cel puin 2 teste : examenul macroscopic i microscopic al
coloniilor.
Examenul macroscopic (morfologic) al coloniilor permite clinic precizarea
caracterului rough (R) eugonic, un diagnostic de probabilitate a prezenei bacilului tuberculozei
de tip uman (bK) i diferentierea lui de bacilul bovin, de bacilul de tip uman cu caractere
modificate, ca i de alte micobacterii nontuberculoase.
Examenul microscopic al frotiului executat din colonii i colorat Ziehl-Neelsen
este obligatoriu pentru un diagnostic de cultur bK pozitiv. El va pune n eviden prezena
BAAR i permite n majoritatatea cazurilor diferenierea ntre bacilii tuberculozei de tip uman
(dispui n corzi) i bovin (dispui n grmezi), fapt care evideniaz prezena asa-numitului
cord-factor la bK i absena la celelalte micobacterii (cu bacilii dispui uniform n frotiu sau
n grupuri mici, cu muli bacili izolati). Pe baza acestor 2 teste, se poate confirma prezena unei
culturi pozitive de bacili Koch (colonii R eugonice, BAAR dispui n corzi sau grmezi), sau a
94
96
Cnd cultura e mai veche sau prea srac pentru a se obine cantitatea necesar de
suspensie, se vor efectua subculturi, din care antibiograma se va efectua dup maximum 10 zile
de cultivare.
Exist mai multe metode de realizare a antibiogramei bK, dintre care cele mai
utilizate sunt (pe mediu Lwenstein Jensen):
Metoda concentraiilor absolute
Metoda proporiilor
Metoda raportului rezistenelor
1 . Metoda concentraiilor absolute
Avantaje:
Este o tehnic relativ simpl i uor de realizat;
Poate da o idee despre proporia bacililor rezisteni din tulpina testat;
Dezavantaje:
Presupune un inocul corect standardizat;
Stabilirea concentraiilor critice a presupus testarea a numeroase tulpini slbatice;
n metoda concentraiilor absolute, se exprim rezistena n funcie de concentraia
tuberculostaticului din tubul pe care s-a observat creterea. Tehnica permite aprecierea
semicantitativ prin notarea cresterii pe tuburile martor (uniti viabile) i pe tuburile cu
tuberculostatice (mutani rezistenti), cu precizarea tipului de rezisten: parial sau total, prin
compararea lor. Nu vor fi considerate satisfctoare testrile la care, pe mediile martor, nu s-au
dezvoltat cel puin 50 de colonii. n acest caz se poate efectua citirea dup tehnica proporiilor.
Vor fi considerate drept:
parial rezistente cele la care se constat un numr mai redus de colonii dezvoltate pe
mediile cu tuberculostatice fa de martor;
produsului.
2 . Metoda proporiilor
Avantaje :
97
sptmni. Micobacteriile, inclusiv M. tuberculosis, pot fi identificate n medie ntre 9-14 zile.
Standardul de diagnostic recomandat pentru diagnosticul M. tuberculosis de ctre
Centrul pentru controlul i prevenia bolilor din Atlanta, SUA (CDC) este examenul direct al
98
crui rezultat se obine n 24 de ore de la primirea produsului; dac examenul direct este
pozitiv, rezultatul unei culturi pozitive pe mediu lichid se poate obine n 7-14 zile i rezultatul
testului de sensibilitate la medicamentele antituberculoase trebuie s fie raportat ntre 7 -14 zile
dup obinerea culturii pozitive.
Utilizarea mediilor lichide pentru obinerea rapid a culturii i antibiogramei, tehnicile
rapide pentru identificarea ADN-ului MTB, fie metode cromatografice sau metode de
amplificare, ca PCR sunt metode costisitoare care nu sunt accesibile tuturor laboratoarelor de
microbiologie bK din Romnia.
Rolul laboratorului de micobacteriologie din Romnia const n izolarea, identificarea
i testarea sensibilitii micobacteriilor semnificative clinic. O singur cultur pozitiv pentru
My. tuberculosis este suficient pentru a susine diagnosticul de boal activ. Este de reinut
faptul c, uneori, culturile pot fi fals pozitive, n mare datorit contaminrii ncruciate n
laborator.
Modul de organizare a laboratoarelor care efectueaz investigaia bacteriologic a
tuberculozei este, astzi, bine stabilit pentru integrarea lor n laboratoarele reelei specifice, sub
forma de compartimente de diagnostic bK, care beneficiaz de instruciuni de organizare,
ncadrare i funcionare ale Ministerului Sntii i ale Organizaiei Mondiale ale Sntii.
99
CAPITOLUL V
EXPLORAREA ENDOSCOPIC A ARBORELUI BRONIC
Bronhoscopia este o metod de investigaie i vizualizare direct a cilor aeriene
superioare i a arborelui traheobronic. Permite prelevarea secreiilor sau biopsierea structurilor
bronice, pulmonare i mediastinale, fiind o metod extrem de util n diagnosticarea bolilor
pulmonare.
Istoric: Primele ncercri de vizualizare a arborelui traheobronic dateaz din secolul al
XIX-lea. Gustav Killian, profesor la Universitatea de Medicin din Freiburg, considerat
printele bronhoscopiei a efectuat prima extracie de corpi strini n 1897, la puin timp dup
ce reuise inspectarea treimii inferioare a traheei i broniilor principale. A urmat o perioad de
continu perfecionare a tehnicii dar i a aparaturii folosite. Progresiv cu inelegerea
proprietilor optice ale fibrelor de sticl, bronhoscopul rigid a fost nlocuit fr ns ai lua
locul, de ctre bronhoscopul flexibil. Astfel, n 1966, Shigeto Ikeda prezint bronhoscopul
flexibil (fibrobronhoscopul) care permitea explorarea broniilor de ordinal 5 i 6. Acest
fibrobronhoscop avea n componen un manunchi de fibre de sticl ce permiteau transmiterea
luminii, precum i transmiterea imaginii de la captul distal la cel proximal.
Iniial, s-a folosit fibrobronhoscopul cu vizualizare direct prin ocular, apoi, cel cu
camer video ataat cu vizualizare dubl, prin ocular i pe ecran iar, n prezent, sunt folosite
videoendoscoapele bronice cu camer video ncorporat i vizualizare exclusiv pe ecran.
Fibrobronhoscopul este este un tub flexibil nvelit ntr-un material special din vinil, cu
un diametru exterior variabil ntre 2.2 mm (ultrasubire pentru copii) pn la 6,4 mm (pentru
aduli) i o lungime cuprins ntre 400 i 600 mm. n interior, prezint un mnunchi de fibre
optice care, fiind conectate la o surs de lumin, transmit lumina i redau imaginea din
periferie. Tot n interior se afl un canal longitudinal de lucru de 1,2- 3,2 mm prin care se
realizeaz aspiraia, introducerea de soluii, introducerea de pense, perii de brosaj, catetere cu
prelevarea de secreii sau fragmente bioptice.
La captul proximal, exist o lentil ocular, o supap care controleaz aspiraia prin
canalul de lucru, un levier de unde se poate controla micarea (angularea) captului distal al
fibrobronhoscopului.
Exist dou micri posibile ale captului distal: una sus-jos (180-130 grade)
comandat prin levier i cea de-a doua stnga-dreapta posibil prin rotaia efectuat de medic.
100
pulmonare:
n cadrul unor manifestri clinice care nu pot fi explicate prin investigaiile de rutin
(examen clinic, radiologic, explorri funcionale), cum ar fi pentru evaluarea
etiologiei tusei cronice, a wheezingului localizat, a dispneei, a stridorului i uneori a
101
posibil
retrostenotice,
paralizie diafragmatic,
Contraindicaii absolute:
trombocitopenie sever,
Contraindicaii relative:
pacient necooperant,
diatezele hemoragice,
hemoptizia masiv,
comiialitatea.
103
rupturi de dini,
Complicaii:
hipoxemie,
reacii vasovagale.
Mortalitatea n bronhoscopie, n studiile internaionale, arat a fi cuprins ntre 0,010,02 % prin infarct miocardic acut, stop cardiac, hemoptizie masiv, bronhospasm sever,
pneumotorax sau pneumomediastin, hipoxemie sever.
Metode de recoltare de produse patologice prin fibrobronhoscopie:
aspiratul bronic,
sputa indus,
lavajul bronhiolo-alveolar,
biopsia bronic,
puncia transbronic.
104
examene citologice,
mucoasa traheal este lucioas, de culoare roz-portocalie, colorat mai intens la nivelul
spaiilor interinelare i pe faa posterioar;
la nivelul traheei i broniilor primitive, se observ inele cartilaginoase incomplete albsidefii iar, n poriunea posterioar, se vizualizeaz partea membranoas care
protuzioneaz n lumen n timpul tusei,
disponibile sau toate mostrele sunt negative la examenul microscopic. Presupune risc i
disconfort pentru pacient, este costisitoare i poate s faciliteze transmiterea nosocomial a
tuberculozei. Dac se efectueaz bronhoscopia, sputa postbronhoscopie trebuie trimis n
laborator deoarece beneficiul rezultatului este acelai ca n splatura bronic sau lavajul
bronic.
Tuberculoza pulmonar poate asocia urmtoarele aspecte endoscopice:
cicatrici fibroase, stenoze cicatriciale strnse, dup vindecare (sindroame posttuberculoase) care sunt descoperite la distan fie datorit complicaiilor, fie
ntmpltor.
Metoda este foarte util mai ales dac se suspicioneaz alte afeciuni asociate
107
CAPITOLUL VI
METODE DE DIAGNOSTIC INVAZIV N PATOLOGIA
PLEURO-PULMONAR
Pleurezia reprezint inflamaia foielor pleurale care acoper plmnul cu formare de
lichid ntre acestea. n mod normal, ntre cele dou foie pleurale, visceral i parietal, exist o
cantitate foarte mic de lichid cu rol de lubrefiere care permite alunecarea celor dou foie una
pe cealalt.
Semne i simptome n pleurezii:
Gradul de dispnee depinde de cantitatea de lichid din cavitatea pleural, se reduce prin
poziia culcat de partea afectat i de evacuarea lichidului pleural.
Simptome generale, febr, astenie, transpiraii, inapeten, pot aduce informaii despre
etiologia pleureziei.
Semne clinice obiective - apar cnd colecia lichidian depete 300-500 ml i constau
n:
108
Diagnosticul radiologic este sugestiv pentru opacitile de tip lichidian, atunci cnd
opacitatea este situat decliv n torace i se mobilizeaz odat cu schimbarea poziiei (n
decubit lateral sau Trendelenburg).
n funcie de mrimea pleureziei pot apare:
poate aprecia mai corect (dect pe radiografie) cantitatea de lichid (cantitatea minim
apreciat - cca 20 ml) i prezena de filamente de fibrin n lichid,
Const
introducerea
unui
ac
sau
unui
trocar
spaiul
scop
therapeutic,
pentru
decompresie
intratoracic
(evacuarea
110
Pneumotoraxul este rar dup toracentez i, rareori, necesit montarea de drenaj pleural
simplu tip Bclre. De obicei, nu este necesar controlul radiologic posttoracentez.
Acesta se impune dac exist suspiciunea de aspiraie de aer n cavitatea pleural,
apariia de dispnee sau durere sau desaturare sau dac pacientul se afl n stare critic
sau se afl pe ventilator.
Alte complicaii: durere, tuse, infecie localizat, dar i hemotorax, edem pulmonar ex
ocul pleural sau embolia cerebral gazoas, cu convulsii, care se previn prin calmante i
vagolitice preoperator sau prin asisten STI;
la distan n timp, pot apare: inocularea neoplazic pe traiectul punciei (0-2% cazuri) i
diferite sechele pleurale.
Contraindicaiile punciei bioptice:
noncooperana pacientului
empiemul pleural
tulburri de coagulare
leziuni cutanate
perioada menstrual.
Randamentul punciei bioptice merge pn la 91-97%. n ceea ce privete
randamentul diagnostic variaz dup autori. n general 60% leziuni nespecifice, n rest 25%
leziuni tuberculoase, 12% procese maligne, 2-3% alte leziuni (sarcoidotice sau neprecizate).
VI.3. Toracoscopia: A fost introdus de Jacobaeus n 1920, iniial pentru ndeprtarea
aderenelor pleurale i localizarea sau diagnosticarea leziunilor benigne sau maligne ale
pleurei. Pornind de la un cistoscop, de-a lungul timpului, s-au testat pentru examinarea
toracoscopic bronhoscopul rigid sau flexibil, mediastinoscopul, toracoscopul rigid. Astzi,
chirurgia toracic video-asistat include toate procedurile legate de toracoscop.
Toracoscopia sau pleuroscopia const n examinarea cavitii toracice, cu ajutorul unui
tub subire, care presupune existena unui sistem optic i a unui sistem de transmitere a luminii.
Poate fi diagnostic sau terapeutic.
Toracoscopia diagnostic definete procedurile care presupun stabilirea etiologiei
unui revrsat pleural prin recoltarea de lichid pleural, precum i prelevarea de fragmente
tisulare pleurale, pulmonare, mediastinale sau ai ganglionilor limfatici toracici pentru
examenul histopatologic. Este utilizat atunci cnd toracenteza i biopsia pleural oarb nu
sunt suficiente pentru precizarea etiologiei pleureziilor.
Toracoscopia terapeutic presupune operaii extinse asupra pleurei (pleurodeza
chimic/mecanic, pleurectomia, decorticarea, evacuarea coleciilor pleurale purulente sau nu)
dar i asupra plmnului (rezecia cuneiform -wedge resection, rezecia lobar,
pneumonectomia, rezecia blebs-urilor, chirurgia reducerii volumului pulmonar), diafragmului.
Intervenia se desfoar n sala de operaii, sub anstezie local sau general, cu pacientul
plasat n decubit lateral sau dorsal.
Inseria videotoracoscopului se face n spaiul 7 sau 8 intercostal, la nivelul liniei spinei
iliace anterioare, iar instrumentele specifice toracoscopiei sunt introduse n cavitatea pleural
prin intermediul trocarelor de lucru sau, mai rar, direct prin mici incizii (2-12 mm), la nivelul
spaiului intercostal ales n funcie de specificul afeciunii. Dup evacuarea lichidului pleural se
113
hemotoraxul/hematomul posttraumatic,
terapia chilotoraxului,
Sensibilitatea biopsiei prin toracoscop este de:
diateze hemoragice,
trombocitopenie,
oc septic,
instabilitate hemodinamic,
emfizem subcutanat,
fistul pleuro-pulmonar-bronic,
hemoragii,
empiem pleural.
114
CAPITOLUL VII
METODE DE DIAGNOSTIC AL INFECIEI TUBERCULOASE
VII.1. Testul intradermic la tuberculin
Testul tuberculinic (TT) reprezint principala metod de evideniere a infeciei
tuberculoase ntr-un organism este. Este modalitatea de detectare a existenei i amplorii
reaciei de hipersensibilitate la antigenele tuberculoase a unei persoane. Const n injectarea
intradermic a unei cantiti mici de antigene din Mycobacterium tuberculosis derivate de
proteine purificate (Purified Proteine Derivate- PPD).
Produsul biologic utilizat n Romnia pentru testarea infeciei tuberculoase este
tuberculina purificat PPD IC 65, preparat de Institutul Naional Prof. Dr. I. Cantacuzino
ncepnd cu anul 1965. Acest produs romnesc a fost omologat cu produsul de referin
internaional PPD RT23 al Institutului de seruri din Copenhaga (Serum Statens Institute).
Principiul metodei. n cazul n care organismul a fost infectat i sensibilizat la infecia
tuberculoas, n momentul reintroducerii n organism a agentului infectant sau a antigenului
acestuia, la locul injectrii se produce un rspuns al sistemului limfo-monocitar manifestat prin
aglomerarea limfocitelor i monocitelor la acest nivel, aglomerare ce are ca scop stoparea
agentului la locul inoculrii i distrugerea lui. Aceast aglomerare provoac o ischemie local,
eliberarea de produi rezultai din contactul antigen- celule sensibilizate, care se traduce n
funcie de gradul sensibilizrii i de cantitatea de antigen introdus. Cum cantitatea de antigen
este strict determinat, reacia traduce fidel gradul de sensibilizare al organismului.
La persoanele infectate anterior (sensibilizate), la locul injectrii se edific o reacie
cutanat tip eritem edem induraie, ce ncepe la 6 ore de la injectare, atinge maximum de
intensitate dup 36- 60 de ore i se retrage n cteva zile.
La persoanele recent expuse i infectate, reacia mediat celular se va dezvolta n 3
pn la 8 sptmni.
Sunt cunoscute 3 situaii care exprim un risc crescut de boal TB:
1. Infecia recent la contactul unui pacient recent diagnosticat cu boal activ
tuberculoas respiratorie cu potenial contagios (bK+M).
115
6. Cei care primesc doze mici de corticoid sistemic <15 mg prednison zilnic (sau
echivalentul). Este necesar o doz de corticoid echivalent > 15 mg prednison zilnic
pentru 2-4 sptmni pentru a suprima reactivitatea la tuberculin.
Tehnica testului intradermic la tuberculin (IDR) const n metoda Mantoux ce
permite dozarea exact a cantitii de PPD injectat, precum i cuantificarea rspunsului.
Testarea intradermic se efectueaz pe faa anterioar a antebraului stng (1/3 medie ntr-o
zon cu pilozitate mai redus i la 2-3 cm distan de vasele de snge). Introducerea greit la
nivel subcutanat i nu intradermic a produsului biologic creeaz dificulti n interpretarea
rezultatului. La locul inoculrii, dac injectarea celor 0,1 mL soluie PPD (2U sau 10 U/0,1 mL
sol PPD) e strict intradermic, apare o papul alb, sidefie cu diametrul de cca 6 mm cu aspect
de coaj de portocal. Dac nu apare papula, se retrage acul brusc i se injecteaz n aceeai
edin aceeai cantitate de PPD civa centimetri mai sus sau mai jos de locul primei
administrri. Dac testul se efectueaz accidental la nivel intramuscular, nu implic probleme
deosebite. Este posibil ca persoanele reactive la tuberculin s dezvolte o reacie inflamatorie
local care este, de obicei, autolimitant. Nu se va interpreta o astfel de reacie, prin urmare, se
va repeta testul, dar utiliznd tehnica intradermic corect.
Testarea cu 10 UI PPD /0,1 ml se face, prin convenie internaional, la nivelul feei
anterioare a antebraului drept, n treimea medie, respectnd aceeai tehnic, numai dup ce n
prealabil s-a efectuat un test cu 2 UI PPD/ 0,1 ml i acesta a fost negativ. Testarea cu 10 UI
PPD se efectueaz n clinicile unde se acord asisten bolnavilor cu TB i/sau infecie HIV.
Testul cutanat la tuberculin trebuie interpretat de o persoan cu pregtire profesional.
Persoanele fr experien pot s nu simt induraiile minime i s considere testul, n mod
eronat, negativ (dimensiuni 0 mm). Citirea de ctre pacient sau aparintor poate fi inexact i
nu trebuie ncurajat.
Citirea trebuie fcut la 72 ore dup inoculare deoarece induraia maxim necesit pn
la 48 de ore s se dezvolte, iar, dup 72 de ore, este dificil de interpretat o reacie. Induraia
dermic se remite dar rmne o zon de hiperpigmentare care poate persista pn la 2
sptmni, dar cca. 21 % din reaciile pozitive la 48-72 de ore se negativeaz n interval de o
sptmn.
Dac testul nu poate fi citit la 72 de ore din cauza unor situaii neprevzute, trebuie
repetat la distan de 2 luni fa de testul precedent pentru a nu aprea reacii de suprapunere a
celor doua inoculri, cu efect de amplificare de tip booster.
117
Reacii alergice ca anafilaxia, angioedemul, urticaria i/sau dispneea au fost foarte rar
raportate consecutiv testrii cutanate cu tuberculin. Aceste reacii pot aprea i la
persoane fr istoric de testare cutanat la tuberculin. Soluia de epinefrin sodic
(1:1000) i ageni similari trebuie s fie disponibili pentru utilizarea de urgen n cazul
cnd apar reacii anfilactice sau alte reacii de hipersensibilitate.
Vrsta foarte tnr (<6 luni). Validitatea testului la copii sub 6 luni nu este
cunoscut.
Reacia negativ (anergia) poate fi ntlnit n mai multe situaii:
locul inoculrii, care apare pn la 72 de ore de la efectuare. Induraia dermic este reliefat,
eritematoas, delimitat net de restul tegumentului normal.
O reacie pozitiv semnaleaz:
n general, negativ
pozitiv la cei cu risc mare de progresie spre boal prin imunodepresie (infecia
HIV, transplantul de organe, tratamentul imunosupresor, citostatic),
reacia 9 mm semnific alergie postvaccinal BCG (n primii ani dup natere) sau
infecie cu micobacterii atipice;
similare cu cele ale M. tuberculosis, la persoanele sensibilizate va avea loc o reacie ncruciat
cu PPD, rezultnd reacii tuberculinice de dimensiuni mici, cel mult 5-9 mm, dar i de 10-14
mm, aproape niciodat > 15 mm.
Contextele de valorificare diagnostic a testului tuberculinic, atunci cnd testarea se
repet dup 2 luni, sunt:
1. Virajul tuberculinic (conversia), care const n pozitivarea unei testri care succede
unei testri tuberculinice precedente cu rezultat negativ i, absena unei vaccinri BCG
recente, traduce o infecie tuberculos recent la un pacient neinfectat pe cale natural.
2. Saltul tuberculinic sau virajul tuberculinic n trepte (Petre Mihailescu), care const
n intensificarea reaciei tuberculinice precedente cu rezultat pozitiv atestat de o
cretere a diametrului transversal al induraiei > cu 10 mm, traduce o infecie
tuberculos recent la o persoan cu vaccinare BCG n ultimii 10 ani sau cu o infecie
tubercuolas veche.
Pentru diferenierea conversiei de efectul booster, este important contextul clinic.
Astfel, dac exist o expunere recent, un contact intim cu un caz cu tuberculoz pulmonar
activ sau o expunere ocupaional, atunci conversia este mai probabil dect dac nu ar fi
existat nici o expunere.
Dac este documentat existena unui test la tuberculin cu diametrul <5 mm, conversia
este definit ca o reacie cu dimetrul de minim 10 mm.
Circumstanele contactului trebuie luate n considerare. De exemplu, cnd cazul surs
de infecie este foarte contagios (bK+M), dac a existat contact intim prelungit ntre surs i
contact, dac vrsta contactului sursei este < 5 ani sau dac imunitatea contactului este
deficitar, atunci o cretere de 6 mm fa de testul tuberculinic anterior poate fi considerat
conversie.
Dac este documentat existena unui test tuberculinic anterior cu diametrul ntre 5 i 9
mm, definiia conversiei este controversat.
Exist cel puin 2 criterii utilizate, dei nici unul nu este susinut de dovezi
fundamentate:
1. O cretere de > 6 mm este un criteriu sensibil, fiind sugestiv pentru cei
imunocompromii cu risc nalt de boal.
121
2. O cretere de > 10 mm este un criteriu mai puin sensibil, dar mai specific. n general,
cu ct creterea este mai mare, cu att se poate vorbi de o conversie semnificativ
pentru progresia infeciei TB spre boal activ.
Virajul tuberculinic apare n 8 sptmni de la infecie (contactul infectant).
Conversia de la negativ la pozitiv poate avea loc pn la 12 sptmni, conform conceptului
tradiional. Toate dovezile experimentale i epidemiologice indic, ns, c acest interval este
mai mic de 8 sptmni.
Considernd 8 sptmni a fi intervalul maxim de conversie dup expunerea la infecia
TB, se pot identifica noii contaci cu o lun mai devreme.
Este, de asemenea, practic i pentru contacii ocazionali care pot fi testai o singur dat
la 8 sptmni, rezultnd mai puine probleme de interpretare cauzate de efectul booster.
Efectul booster. Un singur test cutanat la tuberculin poate genera un rspuns imun
minim, aa c un al doilea test efectuat dup un interval de la o sptmn pn la un an va
putea produce un rspuns mai intens. Acest fenomem este important de cunoscut, deoarece
poate fi confundat cu conversia.
Efectul booster a fost, prima dat, descris la persoane vrstnice cu imunitate deprimat
la care s-a dorit evidenierea infeciei latente dobndite cu ani n urm. S-a descris, de
asemenea, la persoanele cu vaccinare BCG n antecedente sau cu sensibilitate la antigenele
micobacteriene netuberculoase.
Exist opinii care definesc efectul booster drept o amplificare a reaciei dermice cu > 10
mm la un al doilea test tuberculinic efectuat. Prin urmare, se recomand la cei cu salt
tuberculinic cu > 10 mm s se indice examen medical i radiografie toraco-pleuro-pulmonar.
La vrstnici, un efect booster semnificativ reprezint mai degrab o infecie latent
dobndit n trecut.
n studiile longitudinale, subiecii cu rezultatul celui de-al doilea test > 10 mm prezint
un risc de a dezvolta boala redus la jumtate fa de riscul celor al cror prim test este peste 10
mm.
Prin urmare, indivizii a cror reacie la tuberculin este de +10 mm la cel de-al doilea
test prezint un risc intermediar ntre indivizii din acelai grup populaional cu test iniial
pozitiv i indivizii cu test iniial negativ. Prerile sunt convergente asupra atitudinii fa de
indivizii cu reacie de +10 mm la cel de-al doilea test intradermic la tuberculin n cadrul
testului n 2 etape n sensul c o alt testare n viitor a acestora este lipsit de utilitate clinic.
122
Aceti indivizi trebuie ndrumai pentru evaluarea medical caractersitic care se adopt i la
primul test efectuat.
O problem controversat este necesitatea efecturii testului la cltorii n zonele cu
inciden nalt a tuberculozei, nainte i/sau dup revenirea n ar.
n investigarea unui contact cu un caz de tuberculoz, testul n dou etape nu este
indicat dect la cei cu test tuberculinic iniial negativ i la copiii din focare tuberculoase
cronice MDR-TB, la care nu se poate administra chimioprofilaxie.
Deoarece riscul real de a dezvolta tuberculoza este doar 50% din riscul indivizilor al
cror test este pozitiv iniial, decizia de a se administra hidrazida nu se ia dect n cazul
contacilor copii din focarele TB bK + M.
n principiu, testul tuberculinic nu are contraindicaii, se recomand ns amnarea
efecturii testului n caz de boli acute, stare febril sau boli eruptive n faza acut.
VII.2 Dozarea seric a secreiei de -Interferon (IFN-)
Are titlul generic de test IGRA (Interferon gamma releasing assay) i are, ca principiu,
faptul c celulele T sensibilizate anterior la antigene TB produc niveluri nalte de INF-, cnd
are loc o nou expunere la antigenele micobacteriene, n scopul activrii macrofagelor
parazitate de bK.
Exist dou teste IGRA disponibile: Quantiferon TB Gold i T-SPOT. TB.
n cazul testului Quantiferon TB Gold, tot sngele recoltat (5 mL) este incubat cu
antigene de M. tuberculosis, iar INF produs este msurat prin reacia ELISA.
n cazul testului T-SPOT TB, celulele mononucleate din sngele periferic sunt
incubate cu antigene de M. tuberculosis, iar numrul de celule T care au produs INF este
determinat prin reacia ELISPOT.
S-a comparat testul tuberculinic (TT) cu IGRA la pacienii recent diagnosticai cu TB
activ. Sensibilitatea testului s-a situat ntre 86 -93 %. Atunci cnd testul cutanat la tuberculin
i IGRA au fost efectuate concomitent la subieci la care probabilitatea de infecie TB era
susinut clinic, a fost posibil corelarea rezultatului TT cu noile teste IGRA.
n populaia cu risc sczut de infecie tuberculoas, numrul reaciilor pozitive, dar
discordante depete cu mult numrul reaciilor pozitive concordante. Anumite discordane de
tipul TT pozitiv IGRA negativ sunt explicate de sensibilitatea ncruciat a testului
123
infecie HIV,
imun pozitiv la IGRA este mai mare dect a TT la pacienii cu imunosupresie sever.
n final, rmne neclar dac testele IGRA au o valoare predictiv mai bun dect IDRPPD n rile cu inciden ridicat a TB.
VII.3. TESTE NOI
Au fost concepute n ultima perioad, teste care implic imunitatea mediat celular i
pot determina in vitro reaciile la antigenele tuberculinice. Noile teste utilizeaz proteine
specifice de M. tuberculosis- ESAT6 (early secretory antigenic target 6-ESAT-6) i CFP10
(culture filtrate protein 10- CFP10) codificate de gene localizate la nivelul secvenei RD-1
din genomul My. tuberculosis. Aceste antigene nu se gsesc n vaccinul BCG sau la speciile de
micobacterii atipice, nontuberculoase.
Pentru aduli, n contrast cu copiii, sunt disponibile teste diagnostice moleculare
rapide pentru detectarea M. tuberculosis i screening al multidrog rezistenei, aa nct
ateptarea rezultatului TT complementar rezultatului IGRA poate fi o strategie mai puin
eficient n diagnosticul TB active.
Imunodiagnosticul local prin BAL-ELISPOT sau analiza sortrii celulelor
fluorescent-activate (FACS) reprezint metode promitoare, n curs de evaluare, pentru a
125
126
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Anastasatu C.- Caiet de lucrri practice IMF Bucureti, 1982;
2. Arghir Oana-Cristina- Informaii furnizate de investigaia tuberculinic. Revista
Dobrogea Medical, ed.Leda, 2003 ; anul I, nr.3: 34-36.
3. Armstrong P, Wilson AG, Dee Petal Imaging of diseases of the chest, 3rd ed, London
Mosby, 2000;
4. Barcan F. Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale, Ed Medical,
Bucureti, 1980;
5. Bass J.B.- Clinicile Medicale ale Americii de nord. Vol.77, nr.4,VII 1993. W.B.
Saunders Co. Ed.Med. Bucureti : 1253-1451;
6. Bleiker M.A., Misljenovic O.- L'application du test tuberculinique standard de l'OMS
au cours de la phase d'elimination de la tuberculose. Bull.UICTMR, vol.65, 1990:62;
7. Bleiker M.A.- Le taux annuel d'infection tuberculeuse, l'enquete tuberculinique et le
test tuberculinique. Bull. UICTMR, vol. 66, 1991:55-59;
8. Chileag G. Radiologie Medical, vol. 1, Editura Tera, Bucureti 1986, pag. 122-147;
9. Ciobanu Laura- Ghiduri de practic i protocoale n fibrobronhoscopie. Editura Fides,
2001, Iai;
10. Clemens D.J., Chuong J.I.H., Feinstein A.R.- The BCG controversy. A methodological
and statistical reapraisal. JAMA 1983; 249:2362-2369;
11. Corlan E.- Tuberculoza. Cap.XV, vol.1 Medicin Intern, sub redacia L. Gherasim.
Ed.Medical Bucureti, 1995: 263-340;
12. Didilescu C., Marica C.- Tuberculoza- trecut, prezent, viitor. Ed.universitar Carol
Davila , Bucureti, 2004;
13. Duu , Jienescu Z.- Ghid de investigaii funcionale respiratorii. Ed. Medical,
Bucureti, 1984;
14. Fishman- Pulmonary Diseases and Disorders, fourth edition, Volume 2, 2459-2467;
15. Fraser RG, Muller NL, Colman N, Pare Diagnosis of diseases of the chest, 4th ed,
Philadelphia, WB Saunders co, 1999;
16. Gherasim L.- Medicin intern. Bolile aparatului respirator. Pleurezii netuberculoase.
Ed. Medical Bucureti, 2003, 480-514;
17. Jimborean G, Ianoi E.S., Tognel C, Comes A, Arghir O.C.- Pneumologie.Examen
clinic, explorri paraclinice. Ed. University Press. Trgu Mure, 2008;
18. Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med 2002; 346:1971-7;
19. Matei I, Gherasim L.- Insuficiena respiratorie, p.447 n Medicina intern. Bolile
aparatului respirator i locomotor, sub redacia Gherasim L, Ed. Medical, Bucureti,
1996;
20. Michel Aubier, Michel Fournier, Rene Pariente- Pneumologie, Ed. Medecine-Sciences,
Flammarion, 1996, Deuxieme partie : Techniques dinvestigation, pag. 202 -284;
21. Miron Alexandru Bogdan (sub redacia). Pneumologie. Pleurezii serofibrinoase. Editura
Universitar Carol Davila, Bucureti 2008, 133-172;
22. Murray JF.- Respiratory failure, p.452 in Cecil Textbook of Medicine, edited by
Wyngaarden JB, Smith LH, Bennett JC, 19-th edition, 1992, WB Saunders Company,
Philadelphia;
23. Schlossberg D.- Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial infections, 4th ed.,
W.B.Saunders Co;1999;
127
24. Spnu V.- Vaccinarea BCG- scurt istorie. Pneumoftiziologia vol.XLVIII, nr.2,
1999:119-122;
25. Teodorescu-Exarcu I.- Fiziologia i fiziopatologia respiraiei. Ed. Medical, Bucureti,
1979;
26. Todd W. Thomsen, M.D., Jennifer DeLaPena, M.D., and Gary S. Setnik, M.D.Thoracentesis.N Engl J Med 2006;355:e16;
27. Todea Doina. Metode de diagnostic n patologia pleuro-pulmonar. Ed. Casa Crii de
tiin, Cluj-Napoca, 2005;
28. Trial Y Guide pratique de radiologie, volI, Ed Masson, Paris, 1975.
29. Zamora C.D., Pop Monica Ftiziologie, Ed. Casa Crii de tiin, Cluj Napoca, 1998;
30. Udaya B.S. Prakash.- Bronchoscopy. Editura Lippincott-Raven, 227 East Washington
Square, Philadelphia, PA, 19106-3780, 1994;
31. Cellestis- Rethinking the epidemiology of Tuberculosis Infection. The First Global
Symposium on Interferon- Assays. Vancouver, BC Canada, Febr.2007;
32. Ghidul metodologic de implementare a Programului Naional de Control al
Tuberculozei n perioada 2007-2011 ;
33. www.cdc.gov ;
34. www.cellestis.com.
128
ANEXE
Foto 3 Semne directe i indirecte de tumori pulmonare (procese proliferative burjonante sau
infiltrative, cu i fr necroz in suprafa, compresiuni extrinseci i obstrucii variabile)
Manevre respiratorii
Observaii
Pneumotahografie-curb flux-volum
FEV1/FVC
vital forat
FEV6 (FEV la 6 sec)
FEF este mai puin dependent de afortul muscular Diagnostic de sindrom obstructiv distal
Transudate-cauze:
-Infectii virale;
-insuficien cardiac congestiv;
-pericardit constrictiv ;
-hipertensiune pulmonar;
-ciroz hepatic;
-hipoalbuminemie;
-sindrom nefrotic;
-dializ peritoneal;
-mixedem;
-sindrom Demons Meigs;
-sindrom de hiperstimulare ovarian;
IV.Neoplazice
-tumor pulmonar;
Metastaze n:
-tumor ovarian;
-tumor de sn;
-melanom;
-sarcom;
-leucemie;
-mielom;
-limfom;
-tumor primitiv de pleurmezoteliom;
Traumatic
-ruptur esofagian;
IV. Iatrogenic:
-secundar medicamentoas
(nitrofurantoin, amiodarona,
bromcriptina)
- radioterapie;
-post-transplant;
-post-Bypass coronarian;
-post-toracotomie;
-post-chirurgie abdominal;
Chilotorax cauze:
I.
Obstructive:
II.
Traumatic:
- Tumori, limfoame, adenopatii mediastinale
- chirurgie cardiac, pulmonar, esofagian;
- Infecii mediastinale : tuberculoz, histoplasmoz;
- simpatectomie toracic;
- Fibroz mediastinal post-radic;
- cateter pe subclavie cu tromboz;
- Tromboza venei subclavie stng;
- traumatism toracic, gt;
- Ciroz hepatic;
- hiperextensie de gt sau coloan;
- Pancreatit;
- fracturi costale;
- Limfangioleiomatoz (LAM)
III.
Idiopatic
IV.
Congenital
- atrezie de vase limfatice;
I.
-
Traumatice i iatrogenice:
traumatism de torace nchis sau deschis;
disecie sau ruptur de aort;
post-operator n chirurgia toracic;
post-toracentez sau biopsie pleural;
biopsie transbronic;
biopsie pulmonar transcutanat;
Hemotorax cauze:
II.
Nontraumatic:
- neoplazice (mezoteliom sau metastaze)
- secundar tratamentului anticoagulant pentru trombembolism
pulmonar;
- infecii;