Sunteți pe pagina 1din 7

6

PRACTICA MEDICAL
ACTIVITATE PREVENTIV

Diagnosticul precoce al
spondilitei anchilozante
Dr. T. UEANU, Dr. L. MACOVEI
Clinica de Medicin Intern i Reumatologie, Spitalul Dr. I. Cantacuzino, Bucureti

REZUMAT
Spondilita anchilozant (SA) este o form de reumatism inflamator cronic, care n trecut a fost subdiagnosticat
sau diagnosticat cu ntrziere. La acest diagnostic tardiv au contribuit unele concepii greite (boal rar care
nu afecteaz sexul feminin, evoluia benign, lipsa tratamentului specific eficace) ca i latena instalrii
modificrilor radiologice ale articulaiilor sacroiliace. Interpretarea corect a durerilor vertebrale de tip inflamator
(n form axial) i a oligoartritei membrelor inferioare (n forma cu debut periferic) pot contribui la precizarea
diagnosticului ntr-o perioad apropiat de debut. La realizarea acestui obiectiv mai intervin: identificarea
sacroiliitei prin examen computer-tomografic i prin rezonan magnetic nuclear i determinarea antigenului
HLA B27, n cadrul screening-ului folosit de medicul de prim contact sau de specialistul reumatolog n cazul
bolnavilor suspectai a avea o SA. Diagnosticul precoce al bolii se impune cu att mai mult astzi, cnd
dispunem de un tratament eficace, cum este cel cu ageni anti-TNF alfa.
ABSTRACT
Early diagnosis of ankylosing spondylitis
Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory disease which was underdiagnosed or lately recognized
in the past. Some false conceptions, such as those considering that AS is a rare and rather benign illness, which
doesnt affect females, lacking of specific treatment, as well as the slow settle of radiographic changes of
sacroiliac joints have had contributed to the belated diagnosis. Correct interpretation of inflammatory vertebral
pain and of oligoarthritis of lower limbs (e.g. in SA with non-axial onset) might be helpful in the early
diagnosis of AS. Newer imaging techniques aimed to explore sacroiliac joints, significantly improved early
diagnosis, which is mandatory today when effective treatments, such as anti-TNF alpha agents, are largely
available.

pondilita anchilozant (SA), una dintre


principalele forme de reumatism
inflamator cronic, face parte din grupul
spondilartritelor seronegative, afeciuni
care au n comun negativitatea testelor
de depistare a factorilor reumatoizi, alturi de
atingerea frecvent (la examenul radiologic) a articulaiilor sacroiliace i a coloanei vertebrale, concomitent cu prezena entezopatiilor i afectarea
articulaiilor periferice, sub forma unei oligoartrite
asimetrice a membrelor inferioare. Afectarea
frecvent a tegumentelor, intestinului i ochiului
i agregarea familial constituie o ultim trstur comun a spondilartritelor seronegative,
concept lansat n 1974 prin lucrrile lui Moll i
Wright. Ulterior, s-a mai adugat un criteriu:

28

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 1-2, AN 2006

apartenena la grupul de histocompatibilitate


HLA B27.
Din grupul spondilartritelor seronegative fac
parte: SA, SA juvenil, artritele reactive, artrita
psoriazic, spondilartritele enteropatice (din colita
ulceroas i boala Crohn), spondilartritele nedifereniate, uveita, boala Behet, boala Whipple i
artro-osteita pustulotic.
Mult vreme, diagnosticul SA a fost formulat
pe baza criteriilor de la New York (1966), modificate n 1984 (tabelul 1). Pe baza acestor criterii,
diagnosticul se baza n primul rnd pe prezena
sacroiliitei la examenul radiografic standard, ceea
ce avea implicaii asupra momentului n care
putea fi precizat diagnosticul (1). Ulterior, au mai
aprut unele studii cu anumite consecine privind
diagnosticul SA.

DIAGNOSTICUL PRECOCE AL SPONDILITEI ANCHILOZANTE


n anul 1991, Grupul european pentru studiul
spondilartropatiilor a formulat noi criterii de clasificare pentru acest set de boli (2) (tabelul 2).
Tabelul 1. Criteriile de diagnostic pentru spondilita
anchilozant (Van der Linden col, 1984) (1)

SA definit: criteriu radiologic + cel puin un criteriu clinic

Tabelul 2. Criteriile de clasificare a spondilartropatiilor


(Grupul european pentru studiul spondilartropatiilor, 1991) (2)

Pe baza acestor criterii, bolnavii puteau fi integrai n grupul spondilartritelor i, eventual, atunci
cnd era posibil se putea preciza diagnosticul de
boal. n cazul celor care nu ntruneau suficiente
criterii pentru diagnosticul unei anumite boli, dar
care puteau fi integrai n grupul spondilartritelor,
Zeidler (1992) a propus termenul de spondilartrit nedifereniat. Este un diagnostic de
ateptare, urmnd ca ulterior s se precizeze cadrul nosologic. Spondilartrita nedifereniat reprezint fie stadiul precoce al unei spondilartropatii definite, al crei tablou clinic se va dezvolta
ulterior, fie o form frust de spondilartrit
definit.
Nu am abordat ntmpltor aceste probleme
nosologice care au o mare importan n realizarea
unui diagnostic precoce al SA, aa cum vom vedea
n cele ce urmeaz.
SA este o boal reumatic subdiagnosticat
sau diagnosticat cu ntrziere. ntr-o lucrare realizat n anul 1996 de Societatea German de
Reumatologie, s-a ajuns la concluzia c timpul
mediu dintre debutul bolii i diagnostic era de
8,9 ani, el fiind diferit n funcie de sex: pentru
femei mai mare (9,8 ani) dect pentru brbai
(8,4 ani). La o concluzie similar am ajuns eu
nsumi ntr-o lucrare realizat n anii 70.
Vom trece n revist unele idei, concepii, fapte,
care au contribuit la ntrzierea diagnosticului SA

i vom arta totodat ce trebuie fcut pentru a


pune capt acestei situaii, pentru a realiza un
diagnostic ct mai aproape de debutul SA i
pentru ca aceast afeciune s ocupe un loc mai
important n cadrul bolilor reumatice, loc care i
se cuvine.
S-a considerat mult vreme c SA este o boal
rar, n aceste condiii, bineneles, atenia reumatologilor ndreptndu-se ctre alte boli, mai frecvente, eventual mai grave. ntr-o publicaie relativ
recent (2001) se arat c prevalena SA este de
numai 0,12%, n comparaie cu cea a poliartritei
reumatoide, care este estimat la aproape 1%.
n realitate, cea dinti este o boal relativ frecvent. Studiile lui Andrei Clin, publicate n urm
cu mai muli ani, i cele ale lui Braun i col. (3),
mult mai recente, au demonstrat c aproximativ
20% dintre donatorii de snge care posedau
antigenul HLA B27 aveau semne radiologice de
sacroiliit. Acetia aveau o form paucisimptomatic sau asimptomatic de SA. Dac 90%
dintre posesorii de antigen HLA B27 aveau boala
i dac n populaia general prezena unui asemenea antigen este de 5%, se poate deduce c
prevalena real a SA este de cel puin 1%.
ntr-o lucrare proprie i n una mai recent se
arat c SA este mai frecvent dect se crede,
prevalena bolii fiind de aproximativ 1% (4,5).
S-a considerat mult vreme c SA este foarte
rar la femei, raportul ntre brbai i femei fiind
raportat de 8:1 sau chiar de 10:1. Sublinierea
exagerat a androtropismului bolii a determinat
subdiagnosticarea sau recunoaterea tardiv a SA
la femei. Am ntlnit, de-a lungul anilor, multe
femei cu form periferic de SA, care purtau
diagnosticul de poliartrit reumatoid i erau tratate conform acestuia. ntr-adevr, SA afecteaz
predominant sexul masculin, dar raportul ntre
brbai i femei este de numai 3:1. De altfel,
studiile amintite, efectuate asupra donatorilor de
snge posesori de HLA B27 au artat c sacroiliita
era prezent la un numr egal de brbai i de
femei.
SA a fost identificat ca o boal benign, care
are un rsunet neglijabil asupra subiectului i
asupra comunitaii. Or, numeroase studii, inclusiv
unele recente, au demonstrat c aceast afeciune determin la un numr mare dintre bolnavi numeroase suferine, care le deterioreaz
calitatea vieii i le micoreaz semnificativ capacitatea de munc. SA debuteaz mai des la tineri,
a cror suferin are evident consecine defavorabile, ilustrate prin perioade de inactivitate
profesional (determinate de puseurile evolutive)
i prin pensionare precoce. Costurile directe
(consultaii, investigaii, tratamente, spitalizri) ca

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 1-2, AN 2006

29

DIAGNOSTICUL PRECOCE AL SPONDILITEI ANCHILOZANTE


i cele indirecte (determinate de scderea capacitii de munc) sunt deosebit de mari, ele
reflectndu-se negativ att asupra individului, ct
i asupra societii. Trebuie inut seama, de asemenea, de faptul c 70% dintre bolnavi au un
prognostic defavorabil, boala ducnd n 10-15
ani la rigidizarea complet a coloanei vertebrale
cu scderea semnificativ a duratei medii de
via. Pare justificat existena unui interes sporit
pentru aceast afeciune, pentru ca ea s fie
diagnosticat la timp, pentru ca prin msurile pe
care le lum s stopm evoluia ei, deseori invalidant (6,7).
Ne-am referit mai sus la criteriile de diagnostic
formulate n anul 1984. Pe baza acestor criterii,
dintre care cel radiologic era obligatoriu, se afirma
la vremea respectiv c SA este o sacroiliit simptomatic, ca atare n lipsa identificrii sacroiliitei
la examenul radiografic standard nu se putea
formula diagnosticul. Lucrurile au evoluat mult
n aceast direcie, avnd n vedere preocuparea
reumatologilor, att pentru identificarea altor
criterii (n afara celui radiologic) pentru a putea
diagnostica o SA, ct i pentru evidenierea sacroiliitei prin alte mijloace. M voi referi mai ales
la acest al doilea obiectiv.
Credem c, uneori, radiografia de bazin nu
este suficient de bine interpretat, unii specialiti
(reumatologi i, mai ales, radiologi) diagnosticnd
o sacroiliit numai n prezena unor modificri
avansate (de gradul III sau IV). Am vzut muli
bolnavi cu radiografii de bazin, evocatoare pentru diagnosticul de SA, crora nu li s-a pus acest
diagnostic dect dup mai muli ani. Or, dac
inem seama c pentru apariia modificrilor
radiografice sunt necesari 3-4 ani sau mai muli
de la debut i dac primele modificri nu sunt
corect interpretate, rezult c neidentificarea
sacroiliitei (absent sau subevaluat) constituie
una dintre principalele cauze ale ntrzierii diagnosticului SA.
Reumatologii, preocupai de diagnosticul precoce al SA, au inut totui seama de prezena
afectrii articulaiilor sacroiliace n vederea acestui
diagnostic. De aceea, s-au folosit i alte tehnici n
afara radiografiei standard: scintigrafia osoas
(SO), tomografia computerizat (TC) i rezonana
magnetic nuclear (RMN).
SO cu technetiu 99m identific o hiperfixare
a radioizotopului la nivelul versanturilor osoase
ale acestor articulaii, atunci cnd acestea sunt
inflamate. Varianta cantitativ, cu stabilirea raportului dintre radioactivitatea zonei articulaiilor
sacroiliace i cea a osului iliac, poate sugera existena unei sacroiliite naintea apariiei modificrilor radiografice. Dei sensibilitatea scintigrafiei
30

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 1-2, AN 2006

osoase este considerat mulumitoare, lipsa ei de


specificitate a determinat neincluderea acestei
tehnici printre investigaiile paraclinice care ar
putea contribui la diagnosticul precoce al SA.
TC a articulaiilor sacroiliace folosit de civa
ani contribuie semnificativ la identificarea sacroiliitei i, deci, la diagnosticul precoce al SA, aa
cum s-a demonstrat i n dou teze de doctorat
efectuate n Clinica de Medicin Intern i Reumatologie a spitalului Dr. I. Cantacuzino, Bucureti
i ntr-o monografie recent (8).
RMN, cea mai modern dintre tehnicile imagistice de care beneficiaz specialitii reumatologi,
alturi de muli ali specialiti, este considerat ca
investigaia cea mai eficient pentru identificarea
unei sacroiliite, care este posibil cu mult naintea
apariiei modificrilor radiografice. Aceast tehnic
este considerat ca fiind foarte avantajoas, att
prin prisma sensibilitii, ct i a specificitii. Dac
standardizarea asesteia se face cu uurin, prin
acumularea unei experiene n acest domeniu,
rmne n picioare o singur rezerv, cea determinat de costuri i, n consecin, de accesibilitate. RMN permite identificarea precoce att a
sacroiliitei, ct i a inflamaiei vertebrale, contribuind la diagnosticul precoce al SA (9).
Interpretarea eronat a durerilor vertebrale de
tip inflamator reprezint o cauz importan a
ntrzierii n formularea diagnosticului SA. Durerea vertebral de tip inflamator este considerat
un element clinic important, att n cadrul criteriilor de diagnostic pentru SA (1984), ct i n cadrul criteriilor de diagnostic formulate de Grupul
european pentru studiul spondilartropatiilor. Vom
aminti, mai nti, civa termeni folosii n literatura
englez, pentru desemnarea acestui simptom.
Iat-i:
Back pain (BP) = durere de spate
Low back pain (LBP) = durere de spate joas
(lombalgie, lombosacralgie)
Inflammatory back pain (IBP) = durere de
spate de tip inflamator.
Avnd n vedere c forma axial a SA are un
debut lombosacrat, simptomul cel mai frecvent
al acestor bolnavi n perioada de debut este lombalgia (eventual lombosacralgia) nsoit de limitarea micrilor att n plan frontal, ct i n
plan sagital. Nu trebuie omis ns nici posibilitatea
unei afectri n perioada de debut a coloanei
dorsale i a celei cervicale (mult mai rar), astfel
nct credem c modul cel mai potrivit de a aborda
aceast problem este cel de a vorbi despre
durerea vertebral de tip inflamator.
Andrei Clin, marele reumatolog englez de origine romn, arta n urm cu muli ani, principalele caractere ale durerii vertebrale de tip
inflamator (10). Iat-le:

DIAGNOSTICUL PRECOCE AL SPONDILITEI ANCHILOZANTE

Debutul insidios;
Vrsta subiectului mai mic de 40 de ani;
Persistena peste 3 luni;
Asocierea cu redoare matinal i, uneori,
cu febr vesperal;
Durere ameliorat prin exerciiu i necalmat de repaus.
Pe baza celor de mai sus, Barkham i colab.
(5) au prezentat recent (2004) ceea ce au denumit
definiia de lucru a IBP (tabelul 3).
Tabelul 3. Definiia de lucru a durerii de spate de tip
inflamator (Barkham i colab., 2004) (5)
ntrebarea
Rspunsul
Punctajul
Vrsta la debutul
>40
0
disconfortului
<40
1
Debutul
Insidios
1
Neinsidios
0
Persistena
<3
0
disconfortului (n luni)
>3
1
Nu
0
Redoare vertebral
matinal asociat
Da
1
Rspunsul la exerciiul
Ameliorare
1
fizic
Nici o ameliorare
0
Scorul de 4 puncte sau mai multe implic o durere de spate de
tip inflamator.

Deseori, durerea vertebral este pus pe seama unor suferine ale coloanei vertebrale de
natur mecanic (discopatie) sau degenerativ
(spondiloz) i medicul trece cu uurin peste
trsturile prezentate mai sus, care ar sugera
existena unei boli inflamatorii a coloanei vertebrale. Pentru a putea afirma c o durere vertebral
este de tip inflamator, pe lng cele relatate mai
sus, ar mai putea interveni nc dou argumente:
identificarea prin investigaii de laborator a markerilor inflamaiei (VSH accelerat, proteina Creactiv i fibrinogenul crescute) i rspunsul
favorabil la administrarea de antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS). Nici aceste dou mijloace
nu pot avea ntotdeauna un rol decisiv, ntruct
markerii inflamaiei pot lipsi la 50% dintre bolnavii cu SA, iar rspunsul la AINS poate fi favorabil
i la o parte dintre bolnavii cu suferine mecanice
sau degenerative, datorit efectului lor adiional
antialgic (11).
Debutul axial al SA se poate exprima printr-o
durere fesier supero-intern sau printr-o lombosciatic. Interpretarea corect a acestor simptome poate contribui la realizarea unui diagnostic
precoce al bolii. n schimb, interpretarea eronat
a lor i, mai ales, orientarea diagnosticului ctre
cel de discopatie n cazul oricrui bolnav cu lombosciatalgie pot contribui la ntrzierea acestuia.
Durerea fesier supero-intern, determinat de
inflamaia articulaiilor sacroiliace, deseori fr

expresie radiologic, prezint, ca i durerea


vertebral, intensificare nocturn i ameliorare
dup exerciiu. Adesea, durerea fesier este mai
intens de o parte i, dup un oarecare interval
de timp, se face simit i de cealalt parte, mbrcnd aspectul de durere fesier altern, considerat de Grupul european pentru studiul spondilartropatiilor ca un element important n
favoarea diagnosticului de spondilartrit. La o
parte dintre bolnavii cu form axial de SA,
durerile lombosacrate iradiaz aparent pe traiectul nervului sciatic, astfel nct acetia vin la
medic pentru o aa zis nevralgie sciatic. Pseudosciatica bolnavilor cu SA are urmtoarele particulariti:
Topografie nalt, care coboar din regiunea fesier ctre coapse i regiunea
poplitee, dar de obicei nu depete genunchiul;
Se nsoete adesea de dureri situate n afara teritoriului sciaticului (de exemplu pe
faa anterioar a coapsei);
Este recidivant i se repet de obicei contralateral (sciatic n bascul) (12).
Durerea iradiat pe traiectul sciaticului, ca i
cea vertebral, este de tip inflamator, cu intensificare nocturn i nsoit de redoare matinal.
Debutul periferic al SA, ntlnit la aproape
25% dintre bolnavi, este mai rar dect cel axial,
prezent la aproximativ 75% dintre cazuri. Acesta
este adesea greit interpretat, ceea ce ntrzie
diagnosticul SA.
Artrita din SA, dei are unele particulariti,
este diagnosticat, mai ales la femei, drept o
poliartrit reumatoid seronegativ. Debutul
periferic al SA se exprim deopotriv prin artrite
i entezite. Artrita mbrac de obicei caracterul
de oligoartrit (afectare a mai puin de 6 articulaii)
asimetric (ceea ce o deosebete semnificativ de
cea din poliartrita reumatoid), localizat mai ales
la membrele inferioare (cel mai adesea la genunchi, olduri i glezne). Intervalul dintre prinderea articulaiilor periferice i apariia manifestrilor vertebrale poate fi de mai muli ani.
Strns legat de afectarea articulaiilor periferice este cea inflamatoare a inseriilor tendinoase i capsulare pe os: entezita. Printre cele
mai frecvente entezite sunt fasciita plantar, tendinita ahilean (ambele responsabile de talalgiile
persistente i suprtoare) i costocondrita. La unii
bolnavi, la nivelul degetelor de la picior se poate
manifesta un proces inflamator complex, cu
afectarea att a articulaiilor interfalangiene, ct
i a tecilor sinoviale ale tendoanelor, determinnd

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 1-2, AN 2006

31

DIAGNOSTICUL PRECOCE AL SPONDILITEI ANCHILOZANTE


o tumefacie difuz a unui deget (dactilit), care
mbrac aspectul de deget n crnat, comun n
general grupului de spondilartrite. O modalitate
rar de debut a SA, ntlnit la 2% dintre bolnavi,
este uveita anterioar (iridociclita). Aceast afeciune, cu tendin ctre recidiv i fr o etiologie
clar, trebuie s trezeasc suspiciunea unei SA.
Este bine ca oftalmologul s ndrume bolnavul
ctre reumatolog, chiar dac suferinele reumatice sunt discrete n acel moment.
Istoricul familial pozitiv este ntlnit adesea n
cazul bolnavilor cu SA. Agregarea familial a
acestei boli este recunoscut de mai muli ani. n
anumite familii, boala este ntlnit de 20-30 de
ori mai frecvent dect n populaia general. O
anamnez superficial, incomplet, ne poate
priva de un mijloc util i accesibil, care ne-ar putea
ajuta n cazul unui anumit bolnav s ne ndreptm
ctre diagnosticul de SA.
Diagnosticul relativ rar de spondilartrit nedifereniat contribuie la ntrzierea diagnosticului
de SA. Or, este cunoscut faptul c o parte dintre
bolnavii cu spondilartrit nedifereniat pot
evolua spre o SA definit, prin apariia unor
elemente (clinice sau paraclinice) specifice acestei
boli. Este adevrat c n cazul unor bolnavi se
pot preciza ulterior alte spondilartrite: artrite reactive, artrita psoriazic etc., dar nu trebuie neglijat
posibilitatea evoluiei ctre SA, care poate fi
diagnosticat n timp util.
Dei se tie c n zona temperat antigenul
HLA B27 este prezent la peste 90% dintre bolnavii
cu SA, determinarea acestuia a fost folosit ntr-o
msur insuficient, iar utilizarea acestei examinri pentru diagnosticul bolii a fost subapreciat, avnd n vedere c sunt foarte muli subieci
posesori ai acestui antigen care nu sufer de SA.
n ultima vreme, numeroase studii au contribuit
la o modificare de atitudine. Astfel, n prezena
unui bolnav care prezint simptome i semne
clinice care ar putea sugera existena unei SA,
dar care nu prezint o sacroiliit, identificarea
antigenului HLA B27 contribuie la orientarea
ctre acest diagnostic. Determinarea antigenului
HLA se face printr-o tehnic neagresiv, relativ
ieftin, care nu trebuie efectuat dect o dat n
via. ntr-un studiu recent se subliniaz faptul
c dac un bolnav se prezint la medicul de
familie pentru o durere vertebral de tip inflamator i radiografic nu se evideniaz o sacroiliit,
prezena antigenului HLA B27 poate justifica
ndrumarea respectivului bolnav ctre specialistul
reumatolog cu suspiciunea de SA (13).
32

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 1-2, AN 2006

Tabelul 4. Parametrii clinici, biologici i imagistici


folosii pentru diagnosticul SA i al celorlalte
spondilartropatii [dup Rudwaleit i colab. (6)]
Clinici
Biologici
Imagistici
Radiografia
VSH
Durere de tip
standard
Proteina C
inflamator
RMN
reactiv
Durere fesier
(articulaiile
HLA B27
alternant
sacroiliace i
Entezit
coloana
Artrit
vertebral)
Dactilit
Uveit anterioar
Istoric familial pozitiv
Rspuns bun la AINS
Psoriazis
Boal inflamatorie
intestinal

n tabelul 4 sunt prezentai principalii parametri clinici, biologici i imagistici, folosii pentru
diagnosticul SA i a celorlate spondilartrite.
Concepia pesimist potrivit creia pentru bolnavii cu SA nu dispunem de un tratament specific
eficace a avut printre urmri lipsa unei preocupri
pentru diagnosticul precoce al acestei boli, din
moment ce nu aveam la dispoziie dect AINS i
fiziochinetoterapia, sulfasalazina nedemonstrndu-i utilitatea n forma axial a bolii. Achiziiile terapeutice recente i n primul rnd demonstrarea efectului deosebit de favorabil al tratamentului biologic (agenii anti-TNF alfa: infliximab, etanercept, adalimumab) n cazul bolnavilor cu SA a contribuit semnificativ la schimbarea
concepiei privind inutilitatea unui diagnostic precoce al acestei boli. Astzi se susine ideea c tratamentul biologic trebuie administrat ct mai precoce, pentru a mpiedica apariia modificrilor
structurale ireversibile, invalidante.
De altfel, n ultimii ani s-a schimbat i concepia
privind utilizarea AINS. n trecut erau medici, chiar
unii reumatologi, care ndemnau bolnavii spondilitici s evite pe ct posibil folosirea acestor medicamente. ntr-o lucrare recent s-a demonstrat ns
c bolnavii tratai perseverent cu AINS prezentau
modificri radiologice mai puin accentuate dect
cei netratai. Efectul AINS este mai sigur dac acestea sunt administrate n perioada de debut a bolii.
Nu ne putem pronuna nc asupra efectului
noilor ncercri terapeutice, cum sunt cele cu pamidronat sau cu talidomid. n orice caz, i aceste
medicamente ar trebui administrate ct mai
aproape de debutul bolii (14,15,16,17).
La diagnosticul precoce al SA poate contribui,
ntr-o msur important, medicul de prim contact
(medicul de familie) care, sensibilizat fiind de aceast problem, poate ndruma ctre specialistul

DIAGNOSTICUL PRECOCE AL SPONDILITEI ANCHILOZANTE

Durere de spate cronic > 3 luni


Primele simptome < 45 ani
sau

Durere de spate de tip inflamator:


redoare matinal > 30 minute
durere nocturn sau matinal
amelioarare prin exerciiu

HLA B 27
prezent

Sacroiliita prezent:
radiografic prin RMN
(dac este efectuat)

Trimitere ctre reumatolog pentru evaluri ulterioare

Figura 1. Algoritm pentru orientarea corect a bolnavilor cu spondilit anchilozant (dup J. Sieper,
2005) (18)

reumatolog bolnavii la care suspecteaz o eventual SA. n figura 1 sunt prezentai parametrii
necesari pentru screening n vederea realizrii
acestui obiectiv (18).
n concluzie:
SA este o boal relativ frecvent, cu prevalen apropiat de cea a poliartritei reumatoide.
Boala afecteaz n special, reprezentanii
sexului masculin (fr a crua sexul feminin), mai ales pe cei de vrst tnr (incidena maxim a bolii este n decada a
treia).
SA mbrac adesea forme severe, care
deterioreaz calitatea vieii, afecteaz capacitatea de lucru a bolnavilor i micoreaz
sperana privind durata medie a vieii.
SA este nc subdiagnosticat sau diagnosticat tardiv, la aceast situaie contribuind
i criteriile de diagnostic formulate cu dou
decenii n urm (mai ales cel privind obligativitatea sacroiliitei la examenul radiografic).
Identificarea sacroiliitei prin tehnici imagistice
moderne (TC i RMN) contribuie la realizarea
unui diagnostic mai timpuriu al SA.
Interpretarea corect a durerii vertebrale
de tip inflamator contribuie la precocitatea
diagnosticului formei axiale de boal.

Particularitile manifestrilor periferice ale


SA, judicios analizate, permit evitarea unui
diagnostic eronat (cum este cel de poliartrit reumatoid).
Anamneza corect, cu identificarea unui
istoric familial pozitiv, contribuie la diagnosticarea bolii n timp util.
Punerea diagnosticului de spondilartrit
nedifereniat urmat de monitorizarea
atent a acestor bolnavi, permite un diagnostic de SA relativ precoce.
Folosirea pe o scar mai larg a determinrii antigenului HLA B27, n cadrul
screening-ului unui bolnav suspectat a
avea o SA contribuie la precizarea mai
rapid a diagnosticului.
Progresele recent realizate n domeniul
tratamentului SA (n primul rnd efectul
deosebit de favorabil al agenilor anti-TNF
alfa) impun o nou orientare privind preocuparea reumatologilor pentru diagnosticarea bolii ct mai aproape de debut.
Sperm c diagnosticul precoce al SA s nu
reprezinte un pod prea ndeprtat (Kahn, 19),
ci lumina de la captul tunelului (Clin, 20).

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 1-2, AN 2006

33

DIAGNOSTICUL PRECOCE AL SPONDILITEI ANCHILOZANTE

BIBLIOGRAFIE
1. ueanu t Spondilita
anchilozant, n: R. Pun Tratat de
Reumatologie, Editura Medical,
Bucureti, 1999: 774-809
2. Dougados M, Van der Linden S,
Juhlin R etc. The European
Spondylarthropathy Study Group:
Preliminary criteria for the
classification of Spondylarthropathy,
Arth Rheum, 1991, 34: 1218-1227
3. Braun J, Bollow M, Remlinger G
Prevalence of spondylarthropathy in
HLA B27 positive and negative
blood donors, Arth Rheum, 1998, 41:
58-67
4. ueanu t, Oancea P
Diagnosticul precoce al artritelor
seronegative n: ueanu t.
Actualiti n Medicina Intern,
Editura Medical, Bucureti, 1991
5. Barkham N, Marzo-Ortega H,
McGonagle D etc How to
diagnose axial spondylarthropathy
early, Ann Rheum Dis 2004, 63: 471472
6. Rudwaleit M, van der Heijde D,
Khan MA etc How to diagnose
axial spondylarthritis early, Ann
Rheum Dis 2004, 63:535-543
7. Boloiu H Spondilita

8.

9.

10.
11.

12.

13.

14.

Anchilozant, Editura Dacia, ClujNapoca, 1989


Suta M, ueanu t Actualiti
n spondilita anchilozant i n
artritele reactive, Editura
Comandor, Bucureti, 2000
Braun J, Baraliakos X, Golder W
Magnetic resonance imaging
examination of the spine in patients
with ankylosing spondylitis, before
and after successful therapy with
infliximab, Arthr Rheum 2003,
48:1126-1136
Clin A The spondylarthritides,
Rev Reumatol 1996, 4: 36-39
Suta M Consideraii asupra
diagnosticului precoce i asupra
etiopatogeniei n spondilita
anchilozant i n artropatiile
reactive, Teza de Doctorat, UMF
Bucureti, 1999
ueanu t Cum tratm
reumatismele inflamatoare, Editura
Medical, Bucureti, 1970:197-198
Braun J, van der Heijde D,
Dougados M Staging of patients
with ankylosing spondylitis: a
preliminary proposal, Ann Rheum Dis
2002, 61:19-23
Sieper J, Braun J New treatment

15.

16.

17.

18.

19.

20.

strategies in ankylosing spondylitis,


Ann Rheum Dis 2002, 61:1-2
Braun J, Sieper J, Breban M Antitumour necrosis factor alpha therapy
for ankylosing spondylitis:
international experience, Ann Rheum
Dis 2002, 61: 51-60
Braun J, Sieper J Therapy of
ankylosing spondylitis and other
spondylarthropathies, Arthr Research
2002, 4:307-321
Maksymowych WP, Jhangri GS,
Fitzgerald AA A 6 month
randomized, controlled double blind,
dose response comparison of
intravenous pamidronate (60 mg
versus 10 mg) in the treatment of
NSAID refractory AS, Arthr Rheum
2002, 46:766-773
Sieper J, Rudwaleit M Early
referral recommendations for
ankylosing spondylitis (including
preradiographic and radiographic
forms) in primary care, Ann Rheum
Dis 2005, 64:659-663
Kahn MA Ankylosing spondylitis:
introductory comments on its
diagnosis and, Ann Rheum Dis 2002,
63:13-17
Clin A Ankylosing spondylitis, A
major advance in management: light
at the end of the proverbial tunnel,
Cutting Edge Reports, 2005

Articolul a aprut n REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE, Vol. XIV (serie nou), Nr. 4, An 2005 i este republicat cu
permisiunea editorului.

34

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 1-2, AN 2006