Morning

Report
JAGA
Senin, 7 Juni 2015
Supervisor :

Leong Siu Mun

Leong Zhee Chuan
Hazini Vijayakumar
Yovita Amalia

Identitas Pasien
Nama
: Tn. K
Umur
: 75 tahun
Alamat
: Poncokusumo-Malang
Status
: Sudah menikah
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
:Petani
No.register
: 1123xxxx

Keluhan Utama:

lemas badan kanan

Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemas badan kanan dan

tidak bisa bicara, keluhan timbul secara mendadak pada jam 18.30
tanggal 6 juni 2015 yang terjadi sewaktu pasien istirahat. Penurunan
kesadaran (-), kejang (-), nyeri kepala (-), pusing (-), muntah (-),
geringingen badan (-), mulut merot (-),bicara pelo (-), pandangan
kabur (-), penglihatan dobel (-). BAK dan BAB lancar. Riwayat sakit
yang sama sebelumnya disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak pernah berobat ke puskesmas untuk periksa status

DM, HT dan kolesterol

Riwayat pengobatan:

Riwayat keluarga:

Pasien minum bodrex jika sakit kepala, tidak minum obat lain secara
rutin.

Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama

Life style:

Pasien seorang petani, masih bekerja sampai sekarang, sudah

menikah, Kopi (+), rokok (+) sejak 50-60 tahun yang lalu, 1-2 pak per
hari, asin (-), santan (+), lemak (-) alcohol (-)

Pemeriksaan fisik
Status Interna
KU : tampak sakit sedang
TD : 200/110 mmHg N: 84x/menit RR:20x/menit
Tax: 36,8C
Kepala: Conjunctiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks
: C/ S1 S2 single, murmur (-), gallop (-)
P/ Simetris, vesikuler, rh-/- wh -/Abdomen : Flat, soefl, meteorimus (-), BU (+) N,
liver span
10cm, traube space timpani
Extremitas
: CRT < 2, akral hangat, ed =/=

STATUS NEUROLOGIS

GCS 4X6, Fungsi Luhur: afasia motorik

Meningeal sign : kaku kuduk (-), kernig sign (-),
brudzinski I/II/III/IV (-)
Nervus Cranialis

N I : pembauan kesan baik N/N

N II : visus ODS kesan baik N/N. Visual Field kesan baik N/N.
N III, IV, VI : ptosis -/-. pupil D/S bulat, diameter 3/3 mm, isokor,
reflek cahaya +/+, gerakan bola mata N/N
N V : motorik Normal. Sensorik Normal, reflex kornea +/+
N VII : Parese (-), merot (-), lagoftalmus (-), Bells sign (-)
Hiperakusis test ( - )
N XII: atropi (-), fasikulasi (-) deviasi lidah (-)

Cont...

Reflex Fisiologis :
BPR
+3/+2
TPR
+3/+2
KPR
+3/+2
APR
+3/+2
Reflex patologis :
Hoffman -/Tromner -/Babinsky +/ Chaddock -/
Oppenheim -/- Gordon -/ Gonda -/Motorik

Tonus /N Power 1/5

/N
1/5
Sensoris : sulit dievaluasi
ANS : ngompol (+) ngebrok (+)

Diagnosis Klinis

:Hemiparese akut D
Afasia motoric

Diagnosis Topis

: A.Cerebri media S

Diagnosis Etiologis

: CVA thrombosis DD emboli

Diagnosa Sekunder

: HT stage II

Planning diagnosis :
CT scan kepala
Chest x-ray,EKG
Lab : DL, SE ,GDA, GD I/II, OT/PT, Ur/Cr, lipid profile
Planning terapi :
Non-Farmakologi:
Head of bed elevation 30
O2 2-4lpm via NC
Diet RGRL 1700kcal/hari
Farmakologis
IVFD NS 0,9% 16 tpm
Inj chiticholine2x1000mg
Inj omeprazole 1x40mg
ASA 1x160mg
Simvastatin 0-0-20mg

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Laboratory

Result

Normal Value

Unit

11.8

13,4-17,7

g/dL

Leucocyte

6,180

4.700-11.300

/L

Hematocrit

29,17

40-47

265000

142.000-420.000

/L

3.4/0.2/60/27/2.5

%
U/L

Hb

Thrombocyte
Differential count
SGOT

32

0-4/0-1/51-67/25-33/25
0-40

SGPT

12

0-41

U/L

RBS

120

<200

mg/dL

Ureum

25,7

16,6-48,5

mg/dL

Creatinine

0,8

<1,2

mg/dL

Na

137

136-145

mmol/L

3,76

3,5-5,0

Mmol/L

Cl

108

98-106

Mmol/L

CT scan
kepala

 Infark

akut di lobus frontal kiri

Infark subakut di lobus temporal kiri
Infark kronis di nucleus caudatus kanan,
lacunar dikapsular externa kiri, nucleus
lentiformis kiri
Senile brain atrophy

TERIMAKASIH