MODELO DE DECLARACIN JURADA

(Formato 5)

Yo, ____________________________________________________________________ de
Nacionalidad Peruana con Documento Nacional de Identidad N ___________, de ocupacin
___________________ y con domicilio en___________________________, ubicada en el
Distrito de _____________________________Provincia de ______________________ del
Departamento de ______________________________.

Declaro bajo juramento:

- No haber sido beneficiado de un programa similar por parte del estado.

- Asumo las responsabilidades y compromisos que implica la participacin en el PROGRAMA
DE EMPRENDIMIENTOS PARA LA GESTIN DEL NEGOCIO PROPIO MADRE DE DIOS.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en seal de lo cual firmo el presente documento en la

ciudad de ________________________, a los _________ das del 2013

_________________________
Firma y DNI