Sunteți pe pagina 1din 89

Hemostaza n norm

i patologie
Confereniar universitar, DHM Valentin urea
Catedra Pediatrie Nr.2 USMF N.
Testemianu

Hemostaza este prezentat


de sistemul biologic, funciile
cruia constau n meninerea
n patul vascular, asigurarea
stoprii hemoragiei, strii
reologice sangvine i
recanalizarea vaselor
sangvine n caz de ocluzie
accidental.

Hemostaza este asigurat de 4


subcompartimente funcionale
hemostaza primar (vasele
sangvine i trombocitele)
- hemostaza secundar (sistemul
de coagulare)
- sistemul anticoagulant
- sistemul fibrinolitic

Etapele hemostazei

Hemostaza primar
(tromb alb trombocitar)
Hemostaza secundar
(tromb rou eritrocitar)
Fibrinoliza
(lizisul trombului)

Endoteliul vascular
(funcia procoagulant)

Tromboplastina tisular
Stimulatori ai funciilor trombocitare:
adrenalin, noradrenalin, ADP
Asigur activarea prin contact a
trombocitelor i a factorului XII
Sintetizeaz factorul von Willebrand i
ali factori de coagulare
Sintetizeaz i elibereaz Tromboxan A2

Endoteliul vascular
(funcia anticoagulant)

Elibereaz Prostaciclina
Produce activatorul tisular al fibrinolizei
Asigur imposibilitatea activrii prin
contact
Formeaz potenialul anticoagulant
Heparin + Antitrombin III
Menine dzeta-potenialul

Funciile trombocitare

Angiotrofic
Adezivitate
Agregare
Sintez, acumulare i
eliberare
Contractibilitate

Granulele trombocitare

-Granule
Granule dense
Granule lisosomale
Peroxizomi

Componenii Granulelor

Factor von Willebrand


Fibrinogen
Factorul V
Factorul P4 (antiheparinic)

Proteina S

Componenii
granulelor dense

ADP
Serotonin
Ioni de Calciu
Adrenalin
Antiplasmin

ATP

Factorii trombocitari

P1

acceleratorul trombocitar,
identic factorului V de coagulare
P2 acceleratorul trombinei
P3 tromboplastina trombocitar,
tromboplastina parial
P4 factor antiheparinic
P5 factor de coagulare, identic
fibrinogenului
P6 trombostenina
P9 factor fibrinstabilizant
P10 serotonina
P11 ADP

Activatori trombocitari
In vivo
n norm
n zona
vasului lezat

n vasul lezat

In vitro
n
patologie
n snge

ADP

Colagen

Enzime
proteolitice

ADP

Adrenalin

F v Willebrand

Ac
antitrombocitari

Trombin

Serotonin

Compexe Ag-Ac

Colagen

Vasopresin

Bacterii

Adrenalin

Plasmin

Virusuri

Ristomicin

F v Willebrand

Celule tumorale

Trombin

Activarea
trombocitelor
COLAGEN
TROMBIN
ADP

GpIIb/IIIa

GpIIb/IIIa
GpIIb/IIIa
GpIIb/IIIa
GpIIb/IIIa

Platelet

G
b
pI

Adrenalin
Adrenaline

Agregare

Adezie
vWF

Endoteliu
Colagen dezgolit

Trombocite
in exerciiul funciei

Trombocite
in exerciiul funciei

Hemostaza secundar.
Factorii plasmatici de
coagulare
F I
Fibrinogenul

F II
Protrombina
F III
Tromboplastina tisular
F IV
Ionii de Ca++
F V, VI Proaccelerina, factorul labil
F VII
Proconvertina, factorul stabil
F VIII Globulina antihemofilic
F IX
Tromboplastina plasmatic (F
Cristmas)
FX
Protrombinaza
F XI
Predecesorul tromboplastinei
plazmatice
F XII
Factorul de contact, f. Hageman

Calea intrinsec a
coagulrii

F
F
F
F

XII
XI
IX
VIII

F X a + F V + F IV
(complex protrombinazic)

Calea extrinsec a
coagulrii

F III
F VII

F X a + F V + F IV
(complex protrombinazic)

Calea comun a
coagulrii

F X a + F V + F IV
(complex protrombinazic)

F II (protrombin trombin)

F I (fibrinogen fibrin)

Intrinsec
Extrinsec

XII, HMWK,
prekalikrein
IX-->IXa

IX->IXa

TF, VIIa

IXa, VIIIa

XI-->XIa

HS/ATIII

XIa, HMWK

VIII-->VIIIa

Proteina C

TFPI

Xa, Va

X-->Xa

X-->Xa

XIII

II-->IIa

XIIIa

Trombomodulin

TROMBIN
PC-->APC
I

Fibrin
monomer
FPA

Fibrin
polimer

Fibrin II
FPB

Frag B,X

PAI-1

Cross-linked
clot

Plasmin

D-dimers,
FDP

Schema coagulrii
Mc Farlan, 1974, 1979

XII

XI

VII
Ca++
Fosfolipide

IX
VIII
X
II
I

Sistemul fibrinolitic

Plasminogenul

F XII (F. Hageman, de contact)


(calea intrinsec de activare a Plasminogenului)

Activatorul Tisular (endotelial)


al Plasminogenului
(calea extrinsec de activare a plasminogenului)

Anticoagulanii
fiziologici

Heparina
Antitrombina III
Proteina C
Proteina S
Trombomodulina
Antitromboplastine
2-antitripsina

Hemostaza

Matrice subendotelial
Leucocit

Trombocite

Tromb
Fibrin

Celul endotelial
Eritrocit
Leucocit

Tromb rou eritrocitar

Diateze Hemoragice
Un grup neomogn de patologii
caracterizate clinic
prin tendin sporit la sngerare

Clasificarea DH

DH ca rezultat al dereglrii
hemostazei primare vasculotrombocitare

DH ca rezultat al dereglrii
hemostazei secundare (coagulopatii)

DH mixte ca rezultat al dereglrii


hemostazei primare i secundare

DH ca rezultat al dereglrii
hemostazei primare vasculo-trombocitar

Trombocitopenii
Congenitale (Sd. Casabach-Merritt)
Dobndite (hetero/izo/auto-imune)

Trombocitopatii:
Congenitale (TAR, Glanzman, BernardSoulier)
Dobndite (ciroz, scorbut,
medicamentoase)

Vasopatii:
Boala Rendu-Osler-Weber
Purpura Schonlein-Henoch

DH ca rezultat al dereglrii
hemostazei secundare
(coagulopatii)

Hipo/a-fibrinogenemie
Hipoprotrombinemie
Hipoproaccelerinemie
Hipoproconvertinemie
Hemofilia A
Hemofilia B (Christmas)
Deficit al F X (Stuart-Prower)
Hemofilia C (Rosenthal)
Boala Hageman (F XII)
Deficit al F XIII (fibrinstabilizator)

DH mixte

Maladia Willebrand

Sindromul CID

Diagnosticul DH
Date
Date

clinice

de laborator

Diagnosticul clinic al
DH
???

Hemoragia este o dereglare a hemostazei


sau este o manifestare a
modificrilor locale a esuturilor ?

Dac exist o afectare a hemostazei ,


care este caracterul ei:
congenital sau dobndit?

Aprecierea manifestrilor clinice cu


determinarea
tipului de sngerare

Tipurile de sngerare

Peteial-macular
Hematom
Mixt
Vascular purpural
Angiomatos

Peteial-macular

Elemente hemoragice de calibru mic (peteii)


Hemoragii neuniforme, de diferit culoare
(echimoze)
Indolore, netensionate i nu stratific esuturile
Deseori se asociaz cu epistaxis, gingivoragii
metroragii
Mai rar - cu hemoragii n scler, meninge
i n stomac
Apar uor dup microtraumarea capilarelor
Tulburri ale hemostazei primare
(vasopatii, trombocitopatii/penii)

Peteial-macular

Peteial-macular

Peteial-macular

Peteial-macular

Hematom
Predomin hemoragiile:
Masive, profunde, tensionate i foarte dolore
n articulaii, muchi, sub aponeuroze,
n esutul adipos subcutanat
extraperitoneal, n peritoneu
i submucoasa intestinal
Uor se formeaz hematoame n locul
injeciilor
Apar peste cteva ore dup intervenia
chirurgical sau dup traum.

Hemoragia izolat de tip hematom


caracterizeaz hemofilia A i B.

Hematom

Hematom

Hematom

Tipul mixt
(peteial-macularhematom)

El este demarcat de tipul hematom


prin:
Afectare mult mai uoar i foarte
rar a articulaiilor,
Predominarea hematoamelor
n esutul subcutanat,
extraperitoneal
organele interne.

Tipul mixt
(peteial-macularhematom)

De tipul peteial-macular se deosebete


prin:

Masivitatea elementelor cutanate

Indurarea pielii n locurile hemoragiei

Tipul mixt
(peteial-macularhematom)

Iniierea sngerrii prin


peteii, echimoze i epistaxis,
care treptat se transform n
hematoame.

Caracteristic pentru
boala von Willebrand, SCID,
deficit profund al F VII i XIII

Vascular purpural

Determinate de modificri inflamatorii


n vasele de calibru mic i esuturile perivasculare

nsoite de modificri locale exudativ-inflamatorii

Erupiile reliefeaz de asupra nivelului pielii

Sunt dure, formeaz bordur infiltrativ pigmentar

Uneori necrotizeaz i formeaz cruste

Regreseaz cu pstrarea ndelungat a


pigmentaiei

n boala Schonllein-Henoch, febrele hemoragice

Vascular purpural

Vascular purpural

Vascular purpural

Vascular purpural

Vascular purpural

Angiomatos

Hemoragii repetate din vasele displaziate


cu o localizare anumit
Fr hemoragii n piele, esutul adipos
sau alte esuturi
Cele mai frecvente i mai grave sunt:
Hemoragiile nazale
Mai rar hemoragii din teleangiectaziile
gastrice, intestinale, renale i pulmonare.
Probele de laborator nu depisteaz dereglri
ale sistemului umoral al hemostazei.
n boala Rendu-Osler-Weber, Luis-Barr,
n ciroza hepatic (secundare)

Diagnosticul de laborator
alMetode
Diatezelor
Hemoragice
de apreciere a hemostazei
primare

Metode de apreciere a hemostazei secundare

Aprecierea activitii fibrinolitice

Aprecierea anticoagulanilor fiziologici

Teste de apreciere a
hemostazei primare:
Vasele:

Fragilitatea i rezistena capilar

Trombocitele:

Numrul trombocitelor
Morfologia trombocitelor
Timpul de sngerare (Duke, Ivy, itikov)
Reacia de retracie a cheagului
Aprecierea adeziunii i agregrii

Fragilitatea i
rezistena capilar

Proba garoului

Proba picturii

Proba garoului
Rumpel-Leede
Se efectuiaz prin compresiunea braului cu maneta
tonometrului.
Presiunea aplicat este egal cu valoarea tensiunii
arteriale medii.
Durata de aplicare este de 5 minute.
Apoi se numr peteiile aprute pe antebra n aria
unui
cerc cu diametrul de 20 mm.
Valoare normal: sub 10 peteii,
10-20 peteii test Rumpel-Leede slab pozitiv (+),
20-30 peteii test pozitiv (+ +),
peste 30 peteii test intens pozitiv (+ + +).
Testul este pozitiv n tulburrile vasculare ereditare,
trombocitopenii, trombocitopatii, vasculita hemoragic.

Proba picturii

La nivelul treimei medii


a claviculei se aplic o
pictur a
tegumentului i esutul
adipos subcutan. Peste
24 ore se citete
rezultatul.
Normal nu sunt prezente
erupii sau sunt 3 5
elemente eruptive.
Testul este pozitiv n
vasopatii,
trombocitopatii,
trombocitopenii

Numrul i morfologia
trombocitelor

Numrtoarea trombocitelor
(tehnica Feisely), este mai dificil n raport cu
celelalte elemente sanguine datorit dimensiunilor
mai mici ale trombocitelor i tendinei de agregare n
vitro.
Valori normale: 150.000-400.000 / mm.
Numrul trombocitelor scade n trombocitopenii,
SCID, SHU, boli autoimune (LES, SdAFL),
anemii aplastice, leucemii, anemii metaplastice.

Morfologia Trombocitelor

Microcitoz n Sindromul Wiskott-Aldrich


Trombocite gigantice n Sindromul Bernard-Soulier

Timpul de sngerare
Duke

Se neap lobul urechii cu un vaccinostil.


La apariia primei picturi de snge se
pornete cronometrul.
La fiecare 30 secunde se culeg picturile de
snge pe o hrtie de filtru.
Cronometrul se oprete cnd hrtia nu se mai
pteaz.
Valoare normal: 3 minute,
3-5 minute uor alungit,
peste 5 minute patologic.
TS este prelungit n vasculopatii,
trombocitopatii, trombocitopenii, boala von
Willebrand,
foarte rar n coagulopatii severe.

Aprecierea
Retraciei cheagului

Caracterizeaz funcia trombocitar n ultima faz a


coagulrii i este direct dependent de numrul de
trombocite.
5 mL snge venos este colectat n eprubet conic
gradat (fr stabilizator), pe centrul eprubetei se
amplaseaz un bastona de sticl i eprubeta este
incubat la 37 C. Periodic eprubeta este nclinat n
pri opuse pn la apariia cheagului. Peste o or se
extrage bastonaul de sticl i se apreciaz volumul
de ser rmas.

Valoare normal: 48 62%

Valori sczute: trombocitopenii,


fals sczute n poliglobulie, eritremie

Valori fals crescute n anemie, hipofibrinogenemie

Cercetarea funciei
de agregare

Diagnosticul trombocitopatiilor
ereditare i dobndite:
Diagnosticul trombocitopatiilor
ereditare tip hipoagregant
(Bernard-Sulier, trombastenia Glantzman)
Diagnosticul trombocitopatiilor
dobndite tip hipoagregant
(uremie, ciroz, medicamente, toxine)
Diagnosticul trombocitopatiilor
dobndite tip hiperagregant
(diabet zaharat, hiperlipoproteinemii,
paraproteinemii)
Controlul terapiei antiagregante

Inductorii
agregri trombocitare

ADP
Colagen
Ristomicin
Adrenalin
Serotonin
Tromboxan A2

Cerine pentru
cercetarea agregrii
trombocitelor

Pentru cercetare se utilizeaz


plasm bogat n trombocite
Coninutul de trombocite n PBT
200 250 mii/mL
Utilizarea diferitor inductori
Utilizarea inductorilor n concentraii
diferite
Procesarea imediat a probei colectate
Excluderea medicamentelor
ce pot influiena agregarea

Obinerea probelor

Colectarea sngelui venos


cu acul fr sering
(Raportul snge:citrat 9:1)
Utilizarea eprubete din plastic
la toate etapele de cercetare
Obinerea i separarea
plasmei bogate n trombocite
(centrifugare 1000 1500 tur/min
timp de 5 7 min)
Obinerea plasmei srace n trombocite
(centrifugarea sngelui rmas 3000
tur/min
timp de 15 min)

Parametrii agregrii

Gradul de agragare
nivelul maxim al agregrii
Viteza agregrii
creterea gradului agregrii pe minut
Timpul de agregare
timpul agregrii maxime
Durata lag-fazei
la agregarea cu colagen

Hipoagregare

Diminuarea gradului de agregare

Diminuarea vitezei de agregare

Prezena dezagregrii

Absena fazei a doua a agregrii

Majorarea lag-fazei

Hiperagregare

Majorarea gradului de agregare

Majorarea vitezei de agregare

Prezena curbei monofazice de agregare


(comasarea fazei I i II a agregrii)

Factori ce pot
influiena agregarea
Majoreaz:
trombocitelor
Anticoncepionale orale
Fumatul

Diminuiaz:

Antiagregante (aspirin, dipiridamol,


ticlid)
Glucocorticosteroizi
Adrenoblocatori
Blocatori ai canaleleor de Calciu
Heparina, Fraxiparina
Vitaminele C i E
Antibiotice (penicilin, carbenicilin)
Dieta (de pete timp de 2-3 sptmni)

Agregare cu ADP

Modificare
caracteristic a
formei trombocitelor.

Agregare
ireversibil.
Agregare 52%.
Dimensiunea
agregatelor 6,9 UI.

Norma: 50 80%

Agregare cu Colagen

Lag-faza
caracteristic n
prima minut.
Agregare 53%.
Dimensiunea
agregatelor 5,7
UI.
Norma:50 70%

Agregare cu
Ristomicin

Agregare 68%.
Dimensiunea
agregatelor 8,9
UI.
Norma: 50 80%

Diagnostic difereniat
al diatezelor
hemoragice
ADP

Colagen

Ristomicin

I faz

II faz

Boala Willebrand

Sindrom Willebrand

1,5 2 ori

Sindrom BernardSulier

Trombastenia
Glantzman

Sindromul
Trombocitelor cenuii

Deficit al granulelor

Absent

Defect al Recptorului
de colagen

Supradozarede

Teste de apreciere a
hemostazei
secundare:

Metode globale

Metode analitice

Metode cantitative

Metode globale

Timpul de coagulare dup metoda Lee-White


Se puncioneaz vena i se colecteaz 2 ml snge, care se
repartizeaz n 2 eprubete n cantiti egale. Se pun n baia de ap
la 37 C. Cronometrul este pornit n momentul cnd sngele
ptrunde n sering. La fiecare minut eprubeta este citit prin
nclinare la 45.
TC este determinat n momentul n care eprubeta poate fi
rsturnat complet. n acest moment ncepe citirea eprubetei 2 la
fiecare minut. TC este timpul scurs de la pornirea cronometrului
pn la apariia coagulrii n eprubeta 2.

Valori normale: 6-12 minute.

Timpul Howell

Reprezinz timpul de coagulare al plasmei oxalate sau citrate dup


recalcificare.
Pe lng factorii plasmatici TH apreciaz i funcia trombocitar
(F3P).

Valori normale: 1'10'' 2'10''.

Este testul de elecie folosit pentru monitorizarea terapiei cu

Metode analitice

Calea intrinsec
Timpul Parial de Tromboplastin
Timpul Parial de Tromboplastin Activat

Calea extrinsec
Timpul de Protrombin (TP) Quick

Calea comun
Timpul de Trombin

Calea intrinsec

Timpul Parial de Tromboplastin (cefalin)


Permite aprecierea formrii tromboplastinei pe calea
endogen (intrinsec).
Tehnica e similar cu cea aTH dar adaosul de cefalin i
asigur independena fa de F3P.
Valori normale: 70-110 secunde.
Este alterat n deficitul de factori
XII, XI, X, IX, VIII, I i deficitul sever de factori V i II.

Timpul Parial de Tromboplastin Activat

(cefalin-kaolin).
Adugarea de kaolin n testul TPT, exclude influiena
factorilor XII i XI asupra coagulrii, astfel TPTA fiind un test
screening valoros al factorilor antihemofilici.
Valori normale: 35-50 secunde.
Este alterat n deficitul de factori X, IX, VIII, I
i deficitul sever de factori V i II.

Calea extrinsec

Timpul de Protrombin (TP) Quick


Exploreaz factorii complexului protrombinic
(VII, X, V, II) i fibrinogenul.
n prezena tromboplastinei tisulare i a clorurii
de calciu, plasma normal coaguleaz ntr-un
timp foarte scurt (10 secunde), ocolind prima
faz a coagulrii (intrinsec).

Valori normale: 13-15 secunde

Este modificat n afeciuni hepatice i


insuficien de vitamin K.

Calea comun

Timpul de Trombin
Adugarea de trombin ntr-o prob de plasm
permite aprecierea fibrinoformrii, fr primele
dou faze ale coagulrii.
Valori normale: 20-30 secunde
TT prelungit este n hipofibrinogenemii (< 1,5 g/l)
sau n prezena unui anticoagulant circulant.
Hiperfibrinogenemia peste 4,0 g/L poate da o
alungire moderat a TT.

Determinarea cantitii de fibrinogen

Valori normale: 2-4 g/l.

Metode cantitative

Fibrinogenul
Protrombina
Calciul seric
F VIII
F IX
F XIII

von Willebrand:RCoF

Coninut / Activitate
a factorilor de coagulare
Facto
r

Denumire

Coninut

Fibrinogen

2 4 g/l

II

Protrombin

III

Tromboplastina tisular

IV

Ionii de Calciu

1,9 2,7 mmol/l

Proaccelerina

60 150 %

VII

Proconvertina

65 135 %

VIII

FAH A

60 145 %

IX

FAH B, f. Christmas

60 140 %

F Stuart-Prawuer

80 120 %

XI

FAH C

65 135 %

XII

F Hagemann

65 150 %

60 150 %

Difereniere de
laborator
a coagulopatiilor
Patologia

TS

T T PA

T P

T T

Hemofilia A

Hemofilia B

Hemofilia C

B. vWillebrand

N sau

B. Owren (F V)

B. Alexander (F VII)

B. Stuart-Prauer (F X)

Deficit de F XII

Probele ncruciate
de corecie

Pentru acest test se utilizeaz:


plasm obinuit de la om sntos
Conine F: I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI,
XII, XIII
plasm adsorbit cu sulfat de Bariu
Conine F: I, V, VIII, XI, XII, XIII
ser de la om sntos
Conine F: VII, IX, X, XI, XII

Probele ncruciate
de corecie
Factor
deficita
r

TPT TTPA TT

Plasm
Plasm
normal adsorbit

Ser

II

Corijaz

Corijaz

Nu
corijaz

Corijaz

Corijaz

Nu
corijaz

VII

Corijaz Nu corijaz

Corijaz

VIII

Corijaz

Nu
corijaz

IX

Corijaz Nu corijaz

Corijaz

Corijaz Nu corijaz

Corijaz

Corijaz

Aprecierea fibrinolizei

Timpul de liz euglobinic a cheagului


Valori normale: brbai 150 30 secunde,
femei

180 30 secunde.

Testul pentru evidenierea


Produilor de Degradare a Fibrinei
(PDF).
Valori normale: <4 g/mL

Testul de punere n eviden a


monomerilor de fibrin (TMF).

Aprecierea fibrinolizei

Timpul de liz euglobinic a


cheagului
PDF i TMF
cresc n:
SCID
Trombembolii

Coninut / activitate a
principalilor
factori anticoagulani
Factorul
Antitrombina
III
Heparina
Proteina C
Proteina S

Coninutul sau activitatea


n plasm
Activitatea 80 120 %
0,24 0,6 UI/ L
Coninutul n plasm 70
130 %
Coninutul n plasm 60
140 %

Coninut / activitate a
principalilor
factori anticoagulani
Antitrombina III
proteina C
proteina S
sunt diminuate n :
Trombofilii
Sindrom CID

Principii de tratament a
tulburrilor hemostazei
primare

Corticoterapie

Vasoprotectoare

Imunodepresante

Splenectomie

Principii de tratament a
tulburrilor hemostazei
secundare

Terapie de substituie cu:

Plasm proaspt congelat

Criprecipitat

Concentrate Purificate
ale factorilor de coagulare