Sunteți pe pagina 1din 33

MINISTERUL

SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

Rinita alergic la copil


Protocol clinic naional

PCN-138

Chiinu 2011

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ............................................................................................................. 3
PREFA ......................................................................................................................................................................... 3
A. PARTEA INTRODUCTIV ...................................................................................................................................... 3
A.1. Diagnostic ............................................................................................................................................................. 3
A.2. Codul bolii (CIM 10)............................................................................................................................................. 3
A.3. Utilizatorii ............................................................................................................................................................. 4
A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................... 4
A.5. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................... 4
A.6. Data reviziei urmtoare ......................................................................................................................................... 4
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului .......... 4
A.8. Definiiile folosite n document............................................................................................................................. 5
A.9. Informaie epidemiologic .................................................................................................................................... 5
B. PARTEA GENERAL................................................................................................................................................ 6
B.1. Nivel de asisten medical primar ...................................................................................................................... 6
B.2. Nivelul consultativ specializat de ambulator (alergolog) ...................................................................................... 9
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ............................................................................................................ 11
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT........................................................................................................................... 12
C 1.1. Algoritmul de diagnostic al rinitei alergice ...................................................................................................... 12
C1.2. Algoritmul de tratament al rinitei alergice......................................................................................................... 13
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR.......................................................... 14
C.2.1 Clasificarea clinic a rinitei alergice.................................................................................................................. 14
C.2.2. Profilaxia rinitei alergice .................................................................................................................................. 15
C.2.3. Conduita pacientului cu RA ............................................................................................................................. 15
C.2.3.1. Anamneza.............................................................................................................................................. 15
C.2.3.2 Examenul fizic ........................................................................................................................................ 16
C.2.3.3 Investigaiile paraclinice n rinita alergic............................................................................................ 16
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial ........................................................................................................................ 18
C.2.3.5. Criteriile de spitalizare ......................................................................................................................... 19
C.2.3.6. Tratamentul........................................................................................................................................... 19
C.2.3.7. Supravegherea pacienilor .................................................................................................................... 22
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI ......................................................................................................................................................... 24
D1. Instituiile de asisten medical primar ............................................................................................................. 24
D2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator ..................................................................... 24
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ........................................... 25
ANEXE ............................................................................................................................................................................ 26
Anexa 1. Triggerii rinitei alergice............................................................................................................................... 26
Anexa 2. Medicamentele folosite n terapia rinitei alergice ....................................................................................... 27
Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie pentru rinit alergic ......................................................... 29
Anexa 4. Ghid pentru prinii copilului cu rinita alergic.......................................................................................... 30
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................................................ 33

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


RA
RAI
RAP
AB
DA
AINS
CS
CSTN
CSI
IgE
IRA
IRVA
PEF
TC
ARIA
EAACI
PCN

rinit alergic
rinit alergic intermitent
rinit alergic persistent
astmul bronic
dermatit atopic
antiinflamatoare nesteroidiene
glucocorticosteroizi
glucocorticosteroizi topici nazali
glucocorticosteroizi inhalatori
imunoglobilina E
infecie respiratorie acut
infecie respiratorie viral acut
debitul expirator de vrf (peak expiratory flow)
tomografia computerizat
Allergic Rinithis and its Impact of Asthma
European Academy of Allergy and Clinical Immunology Organisation
Protocol clinic naional

PREFA
Protocolul naional a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul
Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului i specialitii Facultii de Perfecionare a Medicilor a
Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu.
Protocolul de fa a fost elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
rinita alergic la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La
recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare
suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnostic: Rinita alergic
Exemple de formulare a diagnosticului clinic:
1. Rinit alergic intermitent, evoluie uoar, perioada acutizare.
2. Rinit alergic persistent, evoluie moderat, perioada remisie.
3. Rinit alergic persistent, evoluie sever, perioada acutizare.
4. Rinit alergic intermitent, evoluie moderat, perioada acutizare.

A.2. Codul bolii (CIM 10): J30.1-J30.4


J30.1 Rinit alergic cauzat de polen
J30.2 Alte rinite alergice sezoniere
J30.3 Alte rinite alergice
J30.4 Rinit alergic neidentificat

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistente medicale de familie);


centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
seciile asisten specializat de ambulator a spitalelor raionale (medici alergologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici alergologi);
seciile de copii ale spitalelor raionale i regionale (medici-pediatri);
secia de alergologie a IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii
Mamei i Copilului (medici alergologi).

A.4. Scopurile protocolului


1.
2.
3.
4.

Ameliorarea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu RA.


Ameliorarea calitii tratamentului acordat de ctre medici pacienilor cu RA.
Creterea numrului de copii cu RA controlat.
Sporirea numrului de copii cu RA inclui n programele educaionale n domeniul RA (i
AB) n instituiile de asisten medical primar.

A.5. Data elaborrii protocolului: 2011


A.6. Data reviziei urmtoare: 2013
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au
participat la elaborarea protocolului:
Numele
Dr. Tatiana Gorelco, doctor n
medicin
Dr. Tatiana Culein, doctor n
medicin
Dr. Petru Stratulat, doctor
habilitat n medicin, profesor
universitar

Funcia deinut
ef secie Alergologie, IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n
domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
alergolog, IMSP Institutului de Cercetri tiinifice n domeniul
Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului, specialist principal
pediatru-alergolog al MS RM
ef Catedr pediatrie i perinatologie a Facultii de perfecionare
a medicilor USMF Nicolae Testemianu, specialist principal
pediatru al MS

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:


Denumirea instituiei
Societatea tiinifico-Practic a Pediatrilor
din Moldova
Asociaia Medicilor de Familie din RM
Comisia tiinifico-Metodic de profil
Pediatrie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului
Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i
Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n
Medicin

Persoana responsabil - semntura

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

A.8. Definiiile folosite n document


Rinita alergic: este o maladie IgE-determinat a mucoasei nazale, ce se dezvolt dup expoziie de
alergene i se manifest clinic prin rinoreie (eliminri din nas), obstrucie nazal, prurit nazal,
strnut.
Factorii principali ce determin dezvoltarea RA: predispoziia ereditar fa de atopie i dezvoltarea
sensibilizrii organismului la alergenele mediului nconjurtor.
Rinita alergic intermitent (de sezon, acut, ocazional): rinita n cazul creia simptomele
persist < 4 zile n sptmn sau < 4 sptmni.
Rinita alergic persistent (peren, cronic, de lung durat): rinita n cazul creia simptomele
persist > 4 zile n sptmn i > 4 sptmni.
Rinita infecioas: este rinita indus de virui, bacterii, fungi.
Rinita nealergic (nonatopic): o form a rinitei n patogenia creia nu sunt implicate mecanisme
imune (cea mai frecvent este rinita vasomotorie).
Rinita medicamentoas: rinita indus de medicamente (decongestive, aspirin) i droguri (cocain).
Rinita hormonal: rinita ce poate s apar n perioad de pubertate, graviditate, menzis, n caz de
dereglri endocrine.
Rinita vasomotorie: este rinit persistent nonalergic cauza creia sunt disfunciile vasculare i/sau
neurologice a mucoasei nazale.
Copil: persoan cu vrsta egal sau mai mic de 18 ani.
Screening: examinarea populaiei cu scop de depistare a unei maladii anumite.
Trigger (factor declanator): factor de risc pentru apariia RA.

A.9. Informaie epidemiologic


Rinita alergic este o problem global de sntate, afecteaz 10-20% din populaie i
incidena ei este n permanent cretere. Pacienii din toate rile, din toate grupele etnice, de
toate vrstele sufer de aceast maladie. Conform datelor ARIA (Allergic Rhinitis and its impact
on Asthma grupei de lucru a OMS), mai mult de 500 milioane de oameni de pe glob sufer de
rinit alergic. Conform datelor Organizaiei Mondiale Alergologice (World Allergy
Organization IAACI), rinita alergic afecteaz 0,814,9% copii de 67 ani i 1,439,7% copii
de 1314 ani.
n Republica Moldova rinita alergic la copii de asemenea este n cretere i conform datelor
statistice oficiale n 2009 incidena RA la copii a constituit 4,2 la 10 000 de copii; iar prevalena
5,9 la 10 000.

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere
Motive
(msuri)
(repere)
I
II
1. Profilaxia (prevenia)
1.1. Profilaxia
Profilaxia prenatal a
primar a rinitei
sensibilizrii alergice la
alergice
moment nu este posibil.
Unicul fapt dovedit i
recunoscut este renunul
mamei la fumat n timpul
graviditii i dup natere
[12];
Profilaxia primar include un
ir de msuri ce au scopul
prevenirii apariiei RA la
copiii cu predispoziie
eriditar fa de maladii
atopice.

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III

Obligatoriu
Alimentaia raional a gravidei. n caz de
prezena reaciilor alergice din alimentaie se
exclud alergenele cauzale;
Evitarea fumatului n perioada sarcinii;
Evitarea fumatului pasiv la copii mici ca un
factor de sensibilizare timpurie a copilului (n
special mama fumtoare);
De exclus noxe profesionale din prima lun de
graviditate;
Folosirea medicamentelor doar dup indicaii
stricte;
Alptarea la sn minim pn la 4-6 luni,
ntroducerea complementului nu mai devreme
de 5-6 luni, excluderea din raionul copilului
laptelui de vaci;
Reducerea polurii produs de emisiile
autovehiculelor;
Prevenirea sensibilizrii alergice (a atopiei, ce
probabil joac cel mai important rol n
dezvoltarea RA) [7].
1.2. Profilaxia
Profilaxia secundar este
Terapia preventiv cu antihistaminice (caseta
secundar a rinitei
orientat asupra copiilor
15, 16, 17, anexa 2)
alergice
sensibilizai (IgE total mrit, Profilaxia IRA
prezena maladiilor alergice) Programe educaionale (caseta 28)
i are drept scop
Eliminarea alergenilor (anexa 1)
prentmpinarea dezvoltrii
RA [13, 14, 15, 16, 17]
1.2. Profilaxia teriar Profilaxia teriar are drept Administrarea remediilor efective i inofensive
a rinitei alergice
scop prevenirea acutizrilor
(caseta 16, 17)
i progresrii RA. [13, 14,
Eliminarea alergenilor (anexa 1)
15, 16, 17]
Administrarea CSTN cu 1 lun nainte de
perioada de nflorire (copiilor > 12 ani)
2. Screening
Obligatoriu
RA trebuie s fie
considerat ca un factor de Pacienii cu RAP trebuie s fie evaluai pentru
excluderea AB (anamneza, examinarea cutiei
risc al astmului bronic (n
toracice, spirografia cu testul bronhodilatator)
rnd cu ali factori de risc);
(caseta 11 Investigaii obligatorii)
Se presupune c prevenirea
sau tratamentul timpuriu al
RA poate preveni apariia
AB la copil sau poate
micora severitatea AB.
3. Diagnostic
6

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

3.1 Suspectarea
diagnosticului de RA
C.2.3.1-C.2.3.4
Algoritmul C.1.1.

3.2. Deciderea
consultului
specialistului alergolog
pentru confirmarea
diagnosticului de rinita
alergic
4.Tratamentul C.2.3.6.
4.1. Tratament
nefarmacologic

Anamneza permite suspectarea


RA la persoanele cu
antecedente personale sau
familiare de boli alergice (AB,
DA, urticarie etc.).
Sindromul fizic clasic de
obstrucie nazal cronic este
semnalat n majoritatea
cazurilor.
Prezena simptomelor i de
conjunctivit alergic permit
suspectarea RA.
Schimbrile depistate n cazul
efecturii rinoscopiei nazale
anterioare permit suspectarea
RA.

Obligatoriu
Anamneza (caseta 8, 9)
Examenul fizic (caseta 10)
PEF-metria i testul bronhodilatator (pentru
pacienii cu RAP)
Evaluarea severitii maladiei cu aprecierea
treptei de tratament (casetele 18, 19, 20, 21, 22)

Modificarea modului de via,


permite evitarea acutizrilor
[13, 14, 15, 16, 17].

Recomandarea consultului specialistului


pacienilor cu RA primar depistat i cu
dificulti de diagnostic (caseta 27)

Obligatoriu
Controlul mediului eliminarea
alergenului(elor) (dac e posibil) (anexa 1)
Educaia bolnavului i a familiei acestuia
(caseta 28)

4.2. Tratament medicamentos


Algoritmul C.1.2.
4.2.1.
Tratamentul conform acestei
TREAPTA 1
trepte se recomand:
pacienilor cu RAI evoluie
uoar (sau simptome
ocazionale) [1, 2, 3, 4, 8, 9].

Medicaie
n ordine voluntar
antihistaminice orale (generaia II)
sau
antihistaminice topice nazale sau/i
decongestive*
sau
antileucotriene
(caseta 18; anexa 2)
*Not 1: Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta
23). Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat
poate s se dezvolte rinita medicamentoas).
Not 2: Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur controlul RA recomandai tratamentul conform treptei 2
(decizia se va lua peste 2-4 sptmni).
4.2.2.
Tratamentul conform acestei trepte se Medicaie
TREAPTA 2
recomand pacienilor cu RAI evoluie n ordine voluntar
moderat/sever i pacienilor cu RAP antihistaminice orale (generaia II)
evoluie uoar [1, 2, 3, 4, 8, 9].
sau
antihistaminice topice nazale sau/i
decongestive*
7

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

sau
CSTN (glucocorticosteroizi topici nazali)
sau
antileucotriene (sau cromone nazale)
(caseta 19; anexa 2)
*Not 1: Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta
23). Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat
poate s se dezvolte rinita medicamentoas).
Not 2: Dac tratamentul curent (treapta 2) nu asigur controlul RA (decizia se va lua peste 2-4 sptmni)
recomandai tratamentul conform treptei 3 (o treapt n sus). n caz de ameliorare de continuat tratamentul n
decurs de 1 lun.
Not 3: Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate
aprea efectul cumulativ!
Not 4: Indicai consultul alergologolui referitor la posibilitatea petrecerii imunoterapiei specifice (caseta 24).
4.2.3.
Tratamentul conform acestei trepte
Medicaie
n urmtoarea ordine
TREAPTA 3
se recomand: pacienilor cu RAP
evoluia moderat/sever, cnd nu se CSTN (glucocorticosteroizi topici nazali)
atinge controlul cu CSTN [1, 2, 3, 4, antihistaminice H1
8, 9].
sau
antileucotriene (casetele 20; anexa 2)
Not 1: Dac tratamentul nclus n treapta 3 nu asigur controlul RA (decizia se va lua peste 2-4 sptmni)
recomandai tratamentul conform treptei 4. n caz de ameliorare o treapt n jos i de continuat tratamentul n
decurs de > 1 lun.
Not 2: Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate
aprea efectul cumulativ!
Not 3: Indicai consultul alergologolui referitor la posibilitatea petrecerii imunoterapiei specifice (caseta 24).
4.2.4.
Tratamentul conform acestei trepte se Medicaie
Ca la treapta 3 +
TREAPTA 4
recomand: pacienilor cu RAP
evoluia moderat/sever, la care
de mrit dozele CSTN (glucocorticosteroizi
tratamentul cu CSTN i
topici nazali)
antihistaminice (generaia II) nu au
n caz de rinoree anticolinergice nazale
asigurat controlul RA.
n caz de obstrucie nazal decongestive*
E necesar de precizat diagnosticul, de
sau glucocorticosteroizi oral (cur scurt)
revzut compliana, de exclus infecii
(casetele 21; anexa 2)
sau alte cauze [1, 2, 3, 4, 8, 9].
*Not 1: Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta
23). Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat
poate s se dezvolte rinita medicamentoas).
Not 2: Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate
aprea efectul cumulativ!
Not 3: Indicai consultul alergologolui referitor la posibilitatea petrecerii imunoterapiei specifice (caseta 24).
Not 4: Folosirea glucocorticosteroizilor sistemici orali la copii micoreaz simptomele RA, dar, avnd n
vedere posibilitatea apariiei reaciilor adverse, e de dorit s fie evitat (caseta 23).
Not 5: n caz de ineficiena tratamentului conform treptei 4 recomandai consultul chirurgului (e posibil
intervenia chirurgical) (caseta 25).
Not general: Dac pacientul cu RA prezint i conjunctivit alergic, la tratament de adugat:
antihistaminice H1 orale
sau antihistaminice H1 n sacul conjunctival
sau cromone n sacul conjunctival
5. Supravegherea C.2.3.7.

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Obligatoriu
RA controlat
 II vizit - peste 2-4 sptmni
 III vizit - peste 1-3 luni
 Urmtoarele vizite o dat n 6 luni
(caseta 18, 19, 20, 21, 22, 26)
Conform recomandrilor de majorare sau
micorare a treptei (algoritmul 2), dup
consultul medicului specialist
Conform programelor existente de recuperare
i recomandrilor specialitilor

5.1 Supravegherea
cu reevaluarea
treptei de tratament
RA
5.2 Deciderea
schimbrii treptei
6. Recuperarea

B.2. Nivelul consultativ specializat de ambulator (alergolog)


Descriere
(msuri)
I
1. Diagnostic
1.1. Confirmarea
diagnosticului de
RA i aprecierea
treptei de tratament

Motive
(repere)
II

Pai
(modaliti i condiii de realizare)
III

Obligatoriu
Anamneza (caseta 8, 9)
Examenul fizic (caseta 10)
Examenul paraclinic (caseta 11)
 Rinoscopia anterioar
Sindromul fizic clasic de obstrucie
C.2.3.1. - C.2.3.4.
 Testele cutanate cu alergene
nazal cronic este semnalat n
Algoritmul C.1.1
sau
majoritatea cazurilor.
 IgE serice specifice cu alergene
Prezena simptomelor i de
Diagnosticul diferenial
conjunctivit alergic permit
(caseta 12)
suspectarea RA.
Evaluarea severitii maladiei cu aprecierea
Schimbrile depistate n cazul
treptei de tratament (casetele 1821; algoritmul
efecturii rinoscopiei nazale
2)
anterioare permit suspectarea RA.
Recomandat
Aprecierea nivelului IgE serice totale
Examinarea frotiului din cavtatea nazal
(depistarea eozinofilelor)
Testele de provocare cu alergene (n secia de
alergologie)
Radiografia (sau TC) a sinusurilor paranazale
(se petrece la suspecie la sinusit)
Endoscopia nazal/nazofaringean (se indic
dup consultul medicului ORL pentru
excluderea altor cauze de obstrucie nazal
corp strin, deviaia septului nazal etc.)
2. Tratamentul la domiciliu va fi efectuat sub supravegherea medicului de familie
C.2.3.6.
Modificarea modului de via,
2.1 Tratament
Obligatoriu
nefarmacologic permite evitarea acutizrilor [13,
Controlul mediului eliminarea
14, 15, 16, 17].
alergenului(elor) (dac e posibil) (anexa 1)
Educaia bolnavului i a familiei acestuia
(caseta 28)
Anamneza permite suspectarea RA
la persoanele cu antecedente
personale sau familiare de boli
alergice (AB, DA, urticarie etc.).

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

2.2 Tratament medicamentos


Algoritmul C.1.2.
4.2.1.TREAPTA 1 Tratamentul conform acestei trepte
se recomand: pacienilor cu RAI
evoluie uoar (sau simptome
ocazionale) [1, 2, 3, 4, 8, 9].

Medicaie
n ordine voluntar
antihistaminice orale (generaia II)
sau
antihistaminice topice nazale sau/i
decongestive*
sau
antileucotriene(caseta 18; anexa 2)
*Not 1: Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta
23). Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat
poate s se dezvolte rinita medicamentoas).
Not 2: Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur controlul RA recomandai tratamentul conform treptei 2
(decizia se va lua peste 2-4 sptmni).
4.2.2. TREAPTA 2 Tratamentul conform acestei trepte Medicaie
se recomand pacienilor cu RAI
n ordine voluntar
evoluie moderat/sever i
antihistaminice orale (generaia II)
pacienilor cu RAP evoluie uoar
sau
[1, 2, 3, 4, 8, 9].
antihistaminice topice nazale sau/i
decongestive*
sau
CSTN (glucocorticosteroizi topici nazali)
sau
antileucotriene (sau cromone nazale)
La necesitate
imunoterapia specific(caseta 19; anexa 2)
*Not 1: Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta
23). Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat
poate s se dezvolte rinita medicamentoas).
Not 2: Dac tratamentul curent (treapta 2) nu asigur controlul RA (decizia se va lua peste 2-4 sptmni)
recomandai tratamentul conform treptei 3 (o treapt n sus). n caz de ameliorare de continuat tratamentul n
decurs de 1 lun.
Not 3: Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate
aprea efectul cumulativ!
4.2.3. TREAPTA 3
Tratamentul conform acestei trepte Medicaie
se recomand: pacienilor cu RAP
n urmtoarea ordine
evoluia moderat/sever, cnd nu
CSTN (glucocorticosteroizi topici nazali)
se atinge controlul cu CSTN [1, 2,
antihistaminice H1
3, 4, 8, 9].
sau
antileucotriene
La necesitate
imunoterapia specific (caseta 20; anexa 2)
Not 1: Dac tratamentul nclus n treapta 3 nu asigur controlul RA (decizia se va lua peste 2-4 sptmni)
recomandai tratamentul conform treptei 4. n caz de ameliorare o treapt n jos i de continuat tratamentul n
decurs de > 1 lun.
Not 2: Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate
aprea efectul cumulativ!

10

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Medicaie
Ca la treapta 3 +
de mrit dozele CSTN (glucocorticosteroizi
topici nazali)
n caz de rinoree anticolinergice nazale
n caz de obstrucie nazal decongestive*
sau glucocorticosteroizi orali (cur scurt)
E necesar de precizat diagnosticul,
La
necesitate
de revzut compliana, de exclus
infecii sau alte cauze [1, 2, 3, 4, 8, imunoterapia specific
(caseta 21; anexa 2)
9].
*Not 1: Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta
23). Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat
poate s se dezvolte rinita medicamentoas).
Not 2: Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate
aprea efectul cumulativ!
Not 3: Folosirea glucocorticosteroizilor sistemici orali la copii micoreaz simptomele RA, dar, avnd n
vedere posibilitatea apariiei reaciilor adverse, e de dorit s fie evitat (caseta 23).
Not 4: n caz de ineficiena tratamentului conform treptei 4 recomandai consultul chirurgului (e posibil
intervenia chirurgical) (caseta 25).
Not general: Dac pacientul cu RA prezint i conjunctivit alergic, la tratament de adugat:
antihistaminice H1 orale
sau antihistaminice H1 n sacul conjunctival
sau cromone n sacul conjunctival
5. Supravegherea C.2.3.7
5.1 Supravegherea
Obligatoriu
cu reevaluarea
RA controlat
treptei de tratament
 II vizit - peste 2-4 sptmni
RA
 III vizit - peste 1-3 luni
 Urmtoarele vizite o dat n 6 luni
(caseta 26)
5.2 Deciderea
Conform recomandrilor de majorare sau
schimbrii treptei
micorare a treptei (algoritmul 2), dup
consultul medicului specialist
6. Recuperarea
Conform programelor existente de recuperare i
recomandrilor specialitilor
4.2.4. TREAPTA 4

Tratamentul conform acestei trepte


se recomand: pacienilor cu RAP
evoluia moderat/sever, la care
tratamentul cu CSTN i
antihistaminice (generaia II) nu au
asigurat controlul RA.

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc


Indicaii pentru spitalizare nu sunt tratamentul se petrece n condiii de ambulator.

11

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT
C 1.1. Algoritmul de diagnostic al rinitei alergice

Eliminri nazale apoase i strnutul

Pacientul poate
fi alergic

DA

NU

E puin probabil
ca pacientul s fie
alergic

Obstrucia nazal
Scurgere din nas pe
peretele posterior a
faringelui
Seamn c
pacientul e
alergic

Simptomele apar
n acelai timp
fiecare an

Eliminri colorate
i/sau durere facial
Pacientul cel mai
probabil e
alergic

Simptome
oftalmice
bilaterale:
prurit
lacrimare
hiperemie

Confirmarea diagnosticului de RA prin


efectuarea testelor cutanate cu alergene
i/sau IgE serice specifice

Suspectarea
rinosinusitei
cronice

Confirmarea diagnosticului de
rinosinusit prin efectuarea
radiografiei (sau TC)

Acest algoritm nu se aplic la copiii precolari

12

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

C1.2. Algoritmul de tratament al rinitei alergice

Diagnosticarea rinitei alergice


Simptome intermitente

uoare

n ordine voluntar
antihistaminice H1 orale
sau intranazale
i/sau decongestive sau
antileucotriene

De exlus AB n special la
pacienii cu RA evoluie
moderat/sever i/sau
persistent

Simptome persistente

moderate/
severe

uoare

n ordine voluntar
antihistaminice H1 orale
sau intranazale
i/sau decongestive sau
CS intranazali sau
antileucotriene
(sau cromone)
n RAP reevaluarea
peste 2-4 sptmni
fr ameliorare:
o treapta n sus
la ameliorare:
tratamentul de continuat
1 lun

moderate/
severe
n urmtoarea ordine
CS intranazali sau
antihistaminice H1 sau antileucotriene
evaluarea
peste 2-4
sptmn
ameliorare
o treapta n jos
i de continuat
tratamentul
> 1 lun

fr ameliorare
revederea diagnosticului,
revederea complianei,
excluderea infeciilor
sau alte cauze

de majorat
dozele CS
intranazali

la rinoree
de adugat
ipratropiu

la obstrucie
nazal de
adugat
decongestive
sau CS orali
(cur scurt)
fr ameliorare
intervenie
chirurgical

Evitarea alergenilor
n caz de conjunctivit de adugat:
antihistaminice H1 orale
sau antihistaminice H1 n sacul conjunctival
sau cromone n sacul conjunctival (sau saline)

Decizia privind petrecerea imunoterapiei specifice

13

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR


C.2.1 Clasificarea clinic a rinitei alergice
Caseta 1. Clasificarea clinic a RA
Intermitent
simptome
< 4 zile n sptmn
sau < 4 sptmni

Evoluie uoar
toate semnele
somn normal
activitate normal n cursul zilei,
n timpul odihnei, cnd face sport
activitatea profesional, procesul de
nvmnt fr dereglri
lipsa simptomelor chinuitoare

Persistent
simptome
> 4 zile n sptmn
i > 4 sptmni

Evoluie moderat/sever
unul sau cteva semne
dereglarea somnului
dereglarea activitii n cursul zilei,
n timpul odihnei, cnd face sport
dereglarea activitii profesionale,
procesului de nvmnt
prezena simptomelor chinuitoare

Caseta 2. Particularitile evoluiei rinitei alergice la copii


Deseori afectarea mucoasei nazale se asociaz cu afectarea mucoasei sinusurilor paranazale,
faringelui, bronhilor
Asociere frecvent cu dermatita atopic, astmul bronic, afectrile alergice ale tractului digestiv
Debut maxim ctre vrsta de 5 - 6 ani
Sensibilizare polivalent
Caseta 3. Relaia RA cu conjunctivita alergic i astmul bronic
Relaia RA cu conjunctivita alergic:
42% pacieni cu RA prezint simptome de conjunctivit alergic.
Semnele de conjunctivit alergic sunt tipice pentru pacienii cu RA intermitent (cauzat de
alergenele de polen).
Relaia RA cu astmul bronic:

Majoritatea pacienilor cu astm atopic i non-atopic sufer de RA.


Muli pacieni cu RA sufer de astm bronic.
Prezena RA este un factor de risc n apariia astmului bronic.
Muli pacieni suferinzi de RA prezint o hiperreactivitate bronic nespecific ridicat.

14

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

C.2.2. Profilaxia rinitei alergice


Caseta 4. Profilaxia primar a RA
Alimentaia raional a gravidei. n caz de prezen a reaciilor alergice din alimentaie se exclud
alergenele cauzale.
De exclus noxe profesionale din prima lun de graviditate.
Folosirea medicamentelor doar dup indicaii stricte.
Evitarea fumatului n perioada sarcinii, interzicerea fumatului activ i pasiv ca un factor de
sensibilizare timpurie a copilului.
Alptarea la sn minimum 4-6 luni. ntroducerea complementului nu mai devreme de 5-6 luni.
De exclus din raionul copilului laptele de vaci.
Reducerea polurii produs de emisiile autovehiculelor.
Caseta 5. Profilaxia secundar a RA

Controlul mediului.
Evitarea contactului cu alergenul (alergene) cauzal.
Terapia preventiv cu antihistaminice.
Imunoterapia specific.
Profilaxia IRA ca triggerul alergiei.
Programe educaionale.

Caseta 6. Profilaxia teriar a RA


Micorarea numrului de acutizri (tratamentul medicamentos, eliminarea alergenilor).
Se recomand tratamentul cu CSTN cu 1 lun nainte de sezonul de polenizare (de la 12 ani).

C.2.3. Conduita pacientului cu RA


Caseta 7. Procedurile de diagnostic n RA

Anamneza.
Examenul fizic.
Examenul paraclinic i investigaii de laborator.
Evaluarea pacientului cu RAP pentru a exclude astmul bronic.

C.2.3.1. Anamneza
Caseta 8. ntrebrile ce trebuie examinate la suspecia rinitei alergice
Prezena antecedentelor alergice personale: maladii alergice (dermatit atopic, astm bronic,
urticarie etc.), reacii alergice.
Care este caracterul, frecvena, longevitatea, gravitatea simptomelor (a rinoreei, obstruciei
nazale, pruritului nazal, strnutului)?
Sunt oare simptomele dependente de sezon (sezoniere)?
Ce factori provoac acutizarea (spre exemplu: contactul cu praful de cas, polenul, cu animalele
domestice etc.)?
Care sunt medicamentele, ce le folosete pacientul, rspunsul la tratament?

15

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Caseta 9. Simptome sugestive pentru diagnosticul de RA la copii


Dou sau mai multe simptome mai mult de 1 or n decurs de mai multe zile:






eliminri apoase din nas


strnut mai ales n accese
obstrucia nazal
prurit nazal
conjunctivit

C.2.3.2 Examenul fizic


Caseta 10. Examenul fizic n RA
Prezena rinoreei, obstruciei nazale, pruritului nazal, strnutului.
Prezena simptomelor de conjunctivit alergic: prurit ocular, hiperemie, eliminri apoase
(caracteristic pentru pacienii cu RA cauzat de polen).
La efectuarea riniscopiei anterioare: prezena edemului i cianozei mucoasei nazale, prezena
petelor albe din cauza spasmului vaselor.
Prezena feei alergice la pacient: cearcne sub ochi, dereglri de dezvoltare a scheletului facial
(dereglri de ocluzie, bolta palatin arcat, abraziunea molarilor).
Prezena salutului alergic (pliu pe dorsul nasului).
Starea general:
 dereglat dereglarea somnului; dereglarea activitii n cursul zilei, n timpul odihnei, cnd
face sport; dereglarea activitii profesionale, procesului de nvmnt; prezena
simptomelor chinuitoare;
 normal somn normal; activitate normal n cursul zilei, n timpul odihnei, cnd face sport;
activitate profesional, procesul de nvmnt fr dereglri; lipsa simptomelor chinuitoare.

C.2.3.3 Investigaiile paraclinice n rinita alergic


Caseta 11. Investigaii paraclinice
Investigaii obligatorii
Rinoscopia anterioar
Teste cutanate cu alergene sau IgE serice specifice (analiza imunofermentativ) (alergolog)
Pacienilor cu RAP (cu scopul excluderii astmului bronic):
 examenul fizic al cutiei toracice
 spirografie sau PEF-metrie
 testul cu bronhodilatator
Investigaii recomandate
Endoscopia nazal
Examinarea citologic a frotiului din cavitatea nazal pentru depistarea eozinofilelor (se petrece
n acutizarea RA)
IgE serice totale
Radiografia (sau TC) a sinusurilor paranazale (pentru excluderea sinusitei)
Probele de provocare cu alergene (alergolog)
Rinoscopia anterioar
 permite depistarea edemului i cianozei mucoasei nazale, petelor albe (din cauza spasmului
vaselor), confirm diagnosticul de rinit alergic

16

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Testele cutanate cu aplicarea alergenilor


 scarificarea tegumentar de 4-5 mm cu aplicarea unei picturi de alergen standard n
concentraie de 5000 U/ml (1 unitate = 0,00001 mg azot proteic/1 ml)
Tabelul 1. Aprecierea reaciei alergice prin testul cutanat de scarificare
Aprecierea
testului
Negativ

Semnul
convenional
-

Imaginea vizual a reaciei alergice


Este identic cu testul de control

Incert

+/-

Hiperemie local fr edem

Slab pozitiv
Pozitiv

+
++

Intens pozitiv

+++

Exagerat
pozitiv

++++

Edem papulos cu diametrul 2-3 mm i hiperemie peripapular


Edem papulos cu diametrul >3 mm <5 mm i hiperemie
peripapular
Edem papulos cu diametrul 5-10 mm, hiperemie peripapular
i pseudopodii
Edem papulos cu diametrul >10 mm, hiperemie peripapular i
pseudopodii

Not: Aprecierea reaciilor se face peste 20 min.


Testul analizei imunofermentative
 permite depistarea nivelului de IgE specifice cu diferite alergene in vitro. Poate nlocui sau
completa testele cutanate cu alergene. Este mai puin sensibil i mai scump dect testele
cutanate. La 25% pacieni cu testele cutanate pozitive rezultatele testului sunt negative, din
care cauz utilizarea lui n depistarea RA este limitat.
Spirografia
 permite aprecierea severitii i reversibilitii obstruciei bronice
 permite diferenierea de afeciunile ce se manifest prin restricie
PEF-metria
 permite aprecierea i monitorizarea severitii i reversibilitii obstruciei bronice
 formula de calcul al PEF-ului n procente fa de valoarea prezis
%PEF=PEF minim al zilei date/ PEF prezis x100%
 variabilitatea circadian al PEF-ului se calculeaz dup formula:
Variabilitatea circadian= 2(PEFvesperal PEFmatinal)/(PEFvesperal + PEFmatinal)X
100%
Teste farmacologice
 testul cu bronhodilatator - valorile spirografice sau ale PEF-metriei efectuate la 15 minute
dup inhalarea unei doze de 2-agonist cu durat scurt de aciune snt comparate cu cele
obinute nainte de inhalare; creterea valorilor VEMS-ului 12% sau PEF 20% arat o
reversibilitate a obstruciei i este sugestiv pentru astm.
Endoscopia nazal/nazofaringean
 se petrece dup consultul medicului ORL pentru excluderea altor cauze a obstruciei nazale:
prezena corpului strin, deviaia septului nazal etc.
Examinarea citologic a frotiului din cavitatea nazal
 depistarea eozinofilelor confirm diagnosticul de RA
Radiografia (sau TC) a sinusurilor paranazale
 se petrece pentru a exclude sinusita
Probele de provocare cu alergene
 se utilizeaz ocazional n practica clinic. Pot fi folosite n diagnosticarea RA profesional

17

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial


Caseta 12. Diagnosticul diferenial:
Diagnosticul diferenial al RA se face cu urmtoarele maladii:
rinite infecioase (cauzate de virui, bacterii, fungi)
rinite neinfecioase non-alergice (inclusiv rinita vasomotorie cea mai frecvent ntlnit)
rinite medicamentoase (cauzate de acid acetilsalicilic, decongestive, inspiraia cocainei etc.)
rinite profesionale (se ntlnesc mai frecvent la maturi, pot fi att alergice ct i non-alergice)
rinite cauzate de schimbri hormonale (pubertat, dereglri endocrine, menzis, graviditate)
vegetaii adenoide
defecte mucociliare
rinoree cerebrospinal
tumori (maligne, benigne)
obstacole mecanice (defecte anatomice, corp strin)
maladii sistemice (de exemplu, granulomatoza Wegener: rinoree permanent, eliminri
purulente sau hemoragice, ulcere bucale sau nazale, poliartralgie, mialgie etc.)
Alte cauze: emoii, substane iritative, rinita non-alergic cu sindromul de eozinofilie, reflux
gastroesofagian.
Caseta 13. Diagnosticul diferenial al RA cu rinita vasomotorie:
Rinita vasomotorie este o rinit non-alergic persistent cauzat de disfuncii vasculare sau/i
neurologice ale mocoasei nazale. Obstrucia nazal i eliminrile din nas apar ca rspuns la
schimbrile de temperatur, umiditate, presiune atmosferic, mirosuri (parfum, fum de igar etc.),
stres.
Criterii clinice

Rinita alergic

Rinita vasomotorie

Anamneza
Contactul cu alergenul
cauzal
Dependena de sezon

Apare din vrst fraged


Polenul, praful de cas etc.

Ap re la 50-60 ani (90%femei)


Alergenul nu se depisteaz

Poate avea caracter sezonier

Efectul eliminrii
Alte maladii alergice
Predispoziie eriditar
Alte criterii

Este prezent
Deseori sunt prezente
Deseori e prezent
Defectele anatomice se
depisteaz rar
Frecvent se asociaz cu AB,
DA, urticaria alergic

Rinoscopia

Mucoasa este roz-pal ntre


acutizri i edemat, cianotic la
acutizare
Pozitive cu alergene cauzale
Deseori prezent
Mrit
Evident pozitiv

Schimbri sezoniere nu sunt


caracteristice
Lipsete
Lipsesc
Lipsete
Dezvoltarea rinitei este deseori
anticipat de folosirea
ndelungat a decongestivelor,
prezena deviaiei sau
defectulului septului nazal
Mucoasa hipertrofiat, cianotic,
petele Voyacek

Testele cutanate
Eozinofilia n snge
IgE total n snge
Efectul la
antihistaminice/CSTN

Negative
Lipsete
Norma
Lipsete sau e mai puin
pronunat (glucocorticoizii pot fi
efectivi la aceast maladie)
18

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

C.2.3.5. Criteriile de spitalizare nu sunt (tratamentul RA se petrece n condiii de


abbulator)
C.2.3.6. Tratamentul
Caseta 14. Msurile terapeutice n tratamentul RA

Eliminarea alergenelor (anexa 1)


Tratamentul medicamentos (casetele 15, 18, 19, 20, 21, 22)
Imunoterapia specific (caseta 24; tabele 1, 2)
Educaia pacientului (caseta 28)

Caseta 15. Principiile terapiei medicamentoase ale RA (conform ARIA 2008)

Se recomand
Remedii antihistaminice generaia 2
Antihistaminice topice (conjunctivit, rinit)
Corticoizi intranazali cele mai eficiente remedii ale rinitei alergice
Cromone topice (efect neesenial, nalt inofensive)
Antileucotriene (doar la rinita sezonier de la 6 ani)
Iprotropium intranazal la rinoree manifest (nu e nregistrat n RM)
Decongestive cur scurt la obstrucie nazal
Respectarea principiilor terapiei n trepte
Caseta 16. Cerinele de baz ale EAACI-ARIA ctre eficacitatea remediilor antihistaminice H1

Blocad selectiv i evident a H1- receptorilor


Efect rapid i marcat antialergic
Durat de aciune prelungit (administrare o dat n 24 ore)
Lipsa efectului de tahifilaxie (lipsa necesitii de a schimba preparatul)
Eficien demonstrat n toate formele de rinit alergic, inclusiv formele persistente
Eficien demonstrat la obturaia nazal i alte simptome ale bolii
Eficien demonstrat la copiii de vrst fraged i persoanele n etate
Efect pozitiv asupra evoluiei astmului bronic

Caseta 17. Cerinele de baz ale EAACI-ARIA ctre inofensivitatea remediilor


antihistaminice H1
Lipsa aciunii colinolitice
Lipsa efectelor cardiotoxice
Lipsa efectului sedativ i de deprimare a funciilor cognitive
Lipsa activitii negative asupra evoluiei altor maladii
Eficien demonstrat la copiii de vrst fraged i persoanele n etate
Inofensivi privitor creterea greutii corporale
Lipsa interaciunii cu alimentele, alte grupuri de medicamente, sistema citocromului P 4503
(YP3A)

19

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Caseta 18. Tratamentul RA conform treptei 1


Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacienilor cu RAI evoluie uoar (sau
simptome ocazionale)
Medicaie:
n ordine voluntar
 antihistaminice orale (generaia II)
sau
 antihistaminice topice nazale
sau/i
 decongestive*
sau
 antileucotriene

* Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta 23).
Copiilor de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat poate s
se dezvolte rinita medicamentoas).
Dac tratamentul curent (treapta 1) nu asigur controlul RA recomandai tratamentul conform treptei 2 (decizia se va
lua peste 2-4 sptmni).

Caseta 19. Tratamentul RA conform treptei 2


Tratamentul conform acestei trepte se recomand pacienilor cu RAI evoluie moderat/sever i
pacienilor cu RAP evoluie uoar
Medicaie:
n ordine voluntar
 antihistaminice orale (generaia II)
sau
 antihistaminice topice nazale
sau/i
 decongestive*
sau
 CSTN (glucocorticosteroizi topici nazali)
sau
 antileucotriene (sau cromone nazale)
La necesitate
 imunoterapia specific
* Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta 23). Copiilor
de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat poate s se dezvolte
rinita medicamentoas).
Dac tratamentul curent (treapta 2) nu asigur controlul RA (decizia se va lua peste 2-4 sptmni) recomandai
tratamentul conform treptei 3 (o treapt n sus). n caz de ameliorare de continuat tratamentul n decurs de 1 lun.
Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate aprea
efectul cumulativ!

Caseta 20. Tratamentul RA conform treptei 3


Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacienilor cu RAP evoluia moderat/sever,
cnd nu se atinge controlul cu CSTN
Medicaie:
n urmtoarea ordine
 CSTN (glucocorticosteroizi topici nazali)
 antihistaminice H1
sau
20

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

 antileucotriene
La necesitate
 imunoterapia specific
Dac tratamentul nclus n treapta 3 nu asigur controlul RA (decizia se va lua peste 2-4 sptmni) recomandai
tratamentul conform treptei 4. n caz de ameliorare o treapt n jos i de continuat tratamentul n decurs de
> 1 lun.
Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate aprea
efectul cumulativ!

Caseta 21. Tratamentul RA conform treptei 4


Tratamentul conform acestei trepte se recomand: pacienilor cu RAP evoluie moderat/sever,
la care tratamentul cu CSTN i antihistaminice (generaia II) nu au asigurat controlul RA.
E necesar de precizat diagnosticul, de revzut compliana, de exclus infecii sau alte cauze
Medicaie:
Ca la treapta 3
+
 de mrit dozele de CSTN (glucocorticosteroizi topici nazali)
 n caz de rinoree anticolinergice nazale
 n caz de obstrucie nazal decongestive* sau glucocorticosteroizi orali (cur scurt)
La necesitate
 imunoterapia specific
* Decongestivele nu sunt recomandate copiilor de vrst fraged din cauza efectelor lor adverse (caseta 23). Copiilor
de vrst mai mare decongestivele sunt recomandate doar 3-7 zile (n caz de folosire ndelungat poate s se dezvolte
rinita medicamentoas).
Atenie deosebit la pacienii ce sufer i de AB n caz de primire concomitent a CSI+CSTN poate aprea
efectul cumulativ!
Folosirea glucocorticosteroizilor sistemici orali la copii micoreaz simptomele RA, dar, avnd n vedere posibilitatea
apariiei reaciilor adverse, e de dorit s fie evitat (caseta 23).
n caz de ineficien a tratamentului conform treptei 4 recomandai consultul chirurgului (e posibil intervenia
chirurgical) (caseta 25).

Caseta 22. Tratamentul conjunctivitei alergice asociate


Dac pacientul cu RA prezint i conjunctivit alergic, la tratament de adugat:
 antihistaminice H1 orale
 sau antihistaminice H1 n sacul conjunctival
 sau cromone n sacul conjunctival
Caseta 23. Efecte adverse ale medicamentelor folosite n tratamentul RA
Efecte adverse ale antihistaminicelor H1 generaia I: somnolen, vertiji, slbiciune, deprimarea
funciilor cognitive, creterea greutii corporale, uscciunea mucoaselor, greuri etc.
Efecte adverse ale antihistaminicelor H1 generaia II. Efectele adverse sunt mult mai puin
pronunate dect la generaia I: aritmie, dereglri ale somnului i dispoziiei, ale ateniei,
uscciunea cavitii bucale.
Efecte adverse ale CSTN: alterri ale funciei axului hipotalamic-hipofizar-corticosuprarenal,
osteoporoz, ncetinirea creterii, atrofia i uscciunea mucoasei, hemoragii mici n mucoasa
nazal, perforaia septului nazal, cruste nazale.
21

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Efecte adverse ale decongestivelor: nelinite, palpitaii, cefalee, greuri, uscciunea i iritarea
mucoaselor, eliminri abudente, majorarea edemului mucoasei nazale, rinita medicamentoas,
tahifilaxie.
Efecte adverse ale antileucotrienelor: dispepsie, diaree, cefalee, ridicarea nivelului enzimelor
hepatice, foarte rar sindromul Churg-Strauss (rinit, sinusit, semne de astm bronic).
Efecte adverse ale cromonelor: practic nu exist.
Caseta 24. Imunoterapia specific
Este indicat numai n perioada cnd rinita alergic este controlat
Se indic pacienilor cu sensibilizare la polen i acarienii prafului de cas; cu un efect mai puin
pronunat n caz de sensibilizare la alergenele mucegaiului i animalelor
Injectarea alergenului cauzal n diluii 1:100000, 1:10000 i 1:1000 se face n fiecare zi sau peste
o zi
Urmtoarele injecii n diluia 1:100, se fac o dat n 5-7 zile, pn la obinerea efectului clinic
Mai departe alergenul se introduce n diluia 1:10, n doza 0,9 ml sau 1 ml o dat n 10-15 zile
sau o dat n lun
Tratamentul se face pe parcursul ntregului an, timp de 3-5 ani consecutiv
Tabelul 2. Schema imunoterapiei specifice cu alergene
Diluia alergenului standard
1:100000
1:10000
1:1000
1:100
1:10

Doza administrat subcutan (ml)


0,1; 0,2; 0,4; 0,8
0,1; 0,2; 0,4; 0,8
0,1; 0,2; 0,4; 0,8
0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0
0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0

Caseta 25. Indicaii pentru tratament endoscopic chirurgical (minimal invaziv) n caz de RAP
Hipertrofia pronunat a cornetelor nazale inferioare, ce servete drept cauz a obstruciei nazale
i rinoreei rezistente la farmacoterapie
Devierea septului nazal (ce are o importan clinic)
Anomalii de anatomie intranazal
Sinusit cronic (recomandri separate)
Afectri micotice a sinusurilor paranazale (micetoma, forme invazive de micoze)
Patologia sinusurilor paranazale ce nu poate fi lichidat prin alt mod de tratament
Alt patologie: boala Wegener, tumori

C.2.3.7. Supravegherea pacienilor


Pentru atingerea scopurilor terapeutice este necesar monitorizare continu. n timpul acestor vizite
se analizeaz i se modific planurile de tratament i medicaiile ce le primete pacientul.

22

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Caseta 26. Supravegherea pacienilor cu RA

Medicul de familie:
 vizitele n acutizare 1 dat n 5-7 zile
 vizitele n remisie 1 dat n 6 luni
Alergologul:
 vizitele n acutizare dup necesitate
 vizitele n remisie 1 dat n 3-6 luni

Caseta 27. Indicaii pentru consultul medicilor specialiti (alergolog, ORL)

Ineficiena medicaiei (per os/intranazal)


Simptome moderate i severe persistente
Necesitatea n efectuarea testrii alergice/efectuarea IgE specifice cu diferite alergene pentru
identificarea alergenului cauzal cu scop de a efectua msurile de eliminare i a lua decizia despre
petrecerea imunoterapiei specifice
Prezena maladiilor concomitente (AB, DA, rinusinusitei cronice/recidivante)
Orice reacii alergice grave
Imunoterapia specific
Diagnosticul diferencial

Caseta 28. Educaia pacientului

De a oferi pacienului informaie anumit despre msurile de eliminare


Familiarizarea pacientului cu metodele contemporane de tratament i cu efectele adverse posibile
ale medicamentelor
Familiarizarea pacientului cu diferite metode de profilaxie a acutizrilor RA (profilaxia nainte
de sezonul de nflorire, inainte de contactul presupus cu alergenul cauzal)
Accesul pacientului la diferite materiale metodice referitor la RA (surse de literatur, audio,
video etc.)

23

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU


RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D1. Instituiile
de asisten
medical
primar

D2.
Instituiile/seci
ile de asisten
medical
specializat de
ambulator

Personal:
medic de familie
asistenta medicului de familie
laborant
Dispozitive medicale:
fonendoscop
PEF-metru
Medicamente:
Antihistaminice orale generaia III (Levocetirizin, Dezloratadin), generaia II
(Cetirizin, Loratadin, Terfenadin etc.), generaia I (Dimetinden,
Clorofeniramin, Quifenadin, Clemastin etc.)
Antihistaminice topice nazale (Azelastin, Levocabastin)
Inhibitor al degranulrii mastocitelor (Ketotifen)
Decongestive topice (Nafazolin, Oximetazolin, Xilometazolin)
CSTN (Beclometason, Budesonid, Fluticason propionat, Mometazon furoat etc.)
Glucocorticosteroizi orali (Dexametason, Metilprednisolon, Prednisolon)
Cromone topice: intranazal, n sacul conjunctival (Cromoglicat disodic,
Nedocromil)
Anticolinergice intranazale (*Ipratropiu bromid)
Antileucotriene (Montelucast, *Zafirlucast)
Personal:
medic alergolog
medic ORL
medic oftalmolog
medic funcionalist
medic de laborator
asistente medicale
Dispozitive medicale:
fonendoscop
utilaj pentru efectuarea riniscopiei anterioare: sursa de lumin, oglind frontal,
specula nazal, spatul
PEF-metru
spirograf
aparataj i reactive pentru parametrilor sistemului imun
alergene de diagnostic (de menaj, polen, alimentare, fungice, epidermale etc.)
Medicamente:
Antihistaminice orale generaia III (Levocetirizin, Dezloratadin), generaia II
(Cetirizin, Loratadin, Terfenadin etc.), generaia I (Dimetinden,
Clorofeniramin, Quifenadin, Clemastin etc.)
Antihistaminice topice nazale (Azelastin, Levocabastin)
Inhibitor al degranulrii mastocitelor (Ketotifen)
Decongestive topice (Nafazolin, Oximetazolin, Xilometazolin)
CSTN (Beclometason, Budesonid, Fluticason propionat, Mometazon furoat etc.)
Glucocorticosteroizi orali (Dexametason, Metilprednisolon, Prednisolon)
Cromone topice: intranazal, n sacul conjunctival (Cromoglicat disodic,
Nedocromil)
Anticolinergice intranazale (*Ipratropiu bromid)
Antileucotriene (Montelucast, *Zafirlucast)

* - medicamente ce nu sunt nregistrate n Republica Moldova.

24

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII


PROTOCOLULUI
No Scopurile
protocolului
1. A spori
proporia
pacienilor cu
RA stabilit

2.

3.

1.1. Proporia pacienilor


de pe lista medicului de
familie cu obstrucie
nazal i rinoree, crora li
s-a efectuat rinoscopia
anterioar, testele
cutanate cu alergene sau
aprecierea IgE specifice,
pe parcursul unui an
A spori calitatea 2.1. Proporia de pacieni
examinrii
diagnosticai cu RA i
clinice i
supui examenului
paraclinice a
standard pe parcursul a 6
pacienilor cu
luni, conform
RA
recomandrilor PCN RA
la copil
3.1. Proporia de pacieni
cu RA n remisie pe
parcursul ultimului an

A spori numrul
de pacieni la
care RA este
controlat
adecvat n
condiiile de
ambulatoriu

4.

Indicatorul

3.2. Proporia pacienilor


supravegheai, cu
diagnosticul de RA
confirmat, care au
manifestat acutizri pe
parcursul unui an
3.3. Proporia pacienilor
cu RAP, investigai pentru
a exclude AB (PEFmetria, test
bronhodilatator) pe
parcursul unui an
A spori numrul 4.1. Proporia prinilor
de pacieni cu
copiilor cu RA venii la
RA, care
clinic pe parcursul
beneficiaz de
ultimilor 3 luni crora n
educaie n
mod documentat li s-a
domeniul acestei oferit informaie (discuii,
maladii n
ghidul pacientului cu RA
instituiile de
etc.) privind conduita
asisten
pacientului cu RA
medical
primar

Metoda de calculare a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul pacienilor de pe
Numrul total de pacieni
lista medicului de familie, cu pn la 18 ani care se afl la
vrsta pn la 18 ani, cu
evidena medicului de
obstrucie nazal i rinoree,
familie cu obstrucie nazal
crora li s-a efectuat
i rinoree pe parcursul
rinoscopia anterioar, testele ultimului an
cutanate cu alergene sau
aprecierea IgE specifice, pe
parcursul ultimului an x 100
Numrul pacienilor cu
Numrul total de paciceni
diagnostic confirmat de RA
cu diagnostic confirmat de
aflai sub supraveghere i
RA, care se afl sub
supui examenului standard
supravegherea medicului de
pe parcursul ultimelor 6 luni, familie pe parcursul
conform recomandrilor PCN ultimilor 6 luni
RA la copil x 100
Numrul pacienilor cu
Numrul total de pacieni cu
diagnostic confirmat de RA
diagnostic confirmat de RA,
aflai sub supraveghere, la
care se afl sub
care s-a atins o remisie
supravegherea medicului de
coplet pe parcursul cel puin familie n ultimul an
a 3 luni n ultimul an x 100
Numrul pacienilor
Numrul total de pacieni
supravegheai, cu
care se afl la evidena
diagnosticul de RA
medicului de familie cu
confirmat, care au manifestat diagnostic confirmat de RA
acutizri pe parcursul unui an pe parcursul ultimului an
x 100
Numrul de pacieni
Numrul total de pacieni
supravegheai cu RAP,
care se afl la evidena
investigai pentru a exclude
medicului de familie cu
AB (PEF-metria, test
diagnostic confirmat de
bronhodilatator) pe parcursul RAP pe parcursul ultimului
unui an x 100
an
Numrul prinilor copiilor
Numrul total de adresri n
cu RA venii la clinic pe
clinic pe parcursul
parcursul ultimilor 3 luni
ultimilor 3 luni a pacienilor
crora n mod documentat li
cu diagnostic confirmat de
s-a oferit informaie (discuii, RA, care se afl sub
ghidul pacientului cu RA
supravegherea medicului de
etc.) privind conduita
familie
pacientului cu RA x 100

25

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

ANEXE
Anexa 1. Triggerii rinitei alergice
Triggeri
Substane din praful de
cas care provoac alergii
(sunt foarte mici,
invizibile cu ochiul liber)

Substane din blana


animalelor care provoac
alergii

Alimente

Substane de la gndacii
de buctrie care
provoac alergii

Polen i mucegai din


exterior

Elemente de anamnez sugestiv


apariia/agravarea simptomelor RA n
case cu covoare persane/mochete
groase, draperii, mobil tapiat,
biblioteci cu cri vechi; n special n
dormitor!!

apariia/agravarea maladiei dup


luarea n cas (i n special n
dormitor) a unei pisici, cine sau
roztoare mici (hamster etc.)

la bolnavii cu alergie la polen


problema alergiei alimentare este
actual din cauza existenei la ei a
alergiei ncruciate la alimente (spre
exemplu, alergia la polenul
mesteacnului i alergia la mere)
existena a numeroi gndaci n
locuina pacientului

existena de suprafee acoperite de


mucegai n casa pacientului
RA sezonier (apariia/agravarea
simptomelor ntr-o anumit perioad
a anului, n special dup ploaie),
deseori asociat cu astm bronic
sezonier

Metode de evitare
Recomandri:
splarea sptmnal a lenjeriei
de pat i pturilor n ap
fierbinte i uscarea lor n
usctor fierbinte sau la soare
mbrcarea pernelor i
cuverturii n huse
impermeabile la acarieni
scoaterea
covoarelor/mochetelor i
draperiilor din dormitor
nlocuirea covoarelor cu
linoleum sau parchet, n
special n dormitoare
n locul mobilierului tapiat,
utilizarea vinilinei, pielii sau
mobilei din lemn simplu
utilizarea aspiratoarelor cu
filtru
Recomandri:
de ndeprtat animalul
incriminat din cas sau cel
puin din dormitor
ATENIE: alergenii provenii de
la pisic pot persista n cas timp
de 6 luni!!!
n cazul pstrrii animalului
incriminat splarea acestuia
ct mai frecvent
Recomandri:
de exclus din alimentaie aceste
produse

Recomandri:
efectuarea cureniei
de utilizat aerosol pesticid ns doar atunci cnd pacientul
nu este acas
Recomandri:
schimbarea locului de trai
aflarea n cas cnd nivelul de
polen este extrem de ridicat

26

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Anexa 2. Medicamentele folosite n terapia rinitei alergice


Exemple de
medicamente

Forme de livrare

Doza nictimeral
(24 ore)

Numrul de
administrri
zilnice

Vrsta de
la care se
indic

Medicamentele antihistaminice sistemice


Antihistaminice generaia 1
Clorfeniramin

Clemastin
Dimetinden

Quifenadin

Comprimate 25 mg;
sol. n fiole 2%-1ml i
2%-2 ml

1 lun-1 an: 2-5 mg;


1-6 ani: 5-15 mg;
6-12 ani: 15-25 mg;
Intramuscular 0,5-1
mg/kg
Comprimate 1 mg;
1-6 ani: 0,25 mg;
sol. n fiole 0,1%-2 ml 6-12 ani: 0,5 mg;
> 12 ani: 1 mg
Picturi pentru uz
1 lun-1 an: 3-10
intern 0,1%-10 ml
picturi;
1-3 ani: 10-15 picturi;
> 3 ani: 15-20 picturi
Comprimate 10 mg, 25 1-3 ani: 5 mg;
mg;
3-7 ani: 10 mg;
pulbere pentru uz
7-12 ani: 10-15 mg;
intern 1 mg
> 12 ani: 25 mg

2-3

1 lun

1 an

3 ori

1 lun

2-3

1 an

1-2

n picturi
de la 6 luni;
n compr.
de la 6 ani

1 an

12 ani

1-2

2 ani

6 luni

Antihistaminice generaia 2
Cetirizin

Picturi pentru uz
intern 0,1%-10 ml;
0,1%-20 ml;
comprimate 10 mg

Loratadin

Comprimate 10 mg;
suspenzie buvabil 5
mg/5 ml-120 ml

Acrivastin

Comprimate (capsule)
8 mg

6 luni-1 an: 5 pic o


dat;
1-2 ani: 5 pic. 2 ori; 2-6
ani: cte 5 pic. 2 ori sau
10 pic. o dat; > 6 ani:
20 pic sau
1 comprimat o dat
2- 12 ani cu greutatea
corporal sub 30 kg: 5
mg;
peste 30 kg: 10 mg
> 12 ani: 8 mg

Antihistaminice generaia 3
Levocetirizin
Dezloratadin

Picturi pentru uz
intern 0,5%-20 ml;
comprimate 5 mg
Sirop 0,5 mg/ml100ml;
comprimate 5 mg

2- 6 ani: 5 pic. 2 ori; >


6 ani: 1 compr. sau 20
pic. o dat
6 luni-1 an: 2 ml;
1-6 ani: 2,5 ml;
6-12 ani: 5 ml;
> 12 ani: 10 ml sau
1 comprimat

27

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Fexofenadin

Comprimate 30 mg,
120 mg, 180 mg

6-12 ani: 30 mg;


> 12 ani: 120mg sau
180 mg

2
1

6 ani

6 luni

Inhibitor al degranulrii mastocitelor


Ketotifen

Compramate 1 mg;
sirop 0,2 mg/ml
100 ml

< 3 ani: 0,5 mg;


> 3 ani: 1 mg

Antihistaminicele H1 topice (intranazal, n sacul conjunctival)


Azelastin

Aerosol nazal 140 mkg


(1 puf);
picturi oftalmice
0,05% 15 mkg (1 pic.)

1 puf n fiecare vestibul


nazal;
1 pictur n fiecare sac
conjunctival

Levocabastin*

Aerosol nazal 0,5


mg/ml;
picturi oftalmice
0,5 mg/ml

2 pufuri n fiecare
vestibul nazal;
1 pictur n fiecare sac
conjunctival

aerosol
nazal de la
6 ani;
picturi de
la 4 ani
aerosol
nazal de la
6 ani;
picturi de
la 12 ani

Glucocorticoizi
Glucocorticoizi sistemici
Metilprednisolon
Prednisolon
Dexametason

Comprimate 4 mg;
sol. n fiole 4%-1 ml
Comprimate 5 mg;
sol. n fiole 2,5%-1 ml
sau 3%-1 ml
Comprimate 4 mg;
sol. n fiole 0,4%-1 ml
i 0,4%-2 ml

0,25-2 mg/kg/zi

1-3

0 luni

1-2 mg/kg/zi pentru 3-10


zile (maximal 60 mg/zi)

1-3

0 luni

0,15-0,45 mg/kg/zi
pentru 3-10 zile

1-2

1 lun

Glucocorticoizi topici nazali


Beclometason
dipropionat **

Aerosol nazal 50 mkg


(1 puf)

2 pufuri n fiecare
vestibul nazal

6 ani

Budesonid**

Aerosol nazal 50 mkg


(1 puf)

6 ani

Fluticason
propionat
Mometazon furoat

Aerosol nazal 50 mkg


(1 puf)
Aerosol nazal 50 mkg
(1 puf)

1 puf n fiecare vestibul


nazal (doza maxim 200
mkg)
4-11 ani 1 puf n fiecare
vestibul nazal
1 puf n fiecare vestibul
nazal

4 ani

2 ani

6 ani

Cromone topice (intranazal, n sacul conjunctival)


Cromoglicat disodic Aerosol nazal 2%-15
ml;
picturi oftalmice 2%2 ml, 4%-2 ml

1 puf n fiecare vestibul


nazal;
1 pictur n fiecare sac
conjunctival

28

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Decongestive topice intranazale


Nafazolin

Oximetazolin

Fenilefrin

Aerosol nazal 0,05%15 ml ;


picturi nazale
0,025%-5 ml, 0,05%10 ml, 0,1%-10 ml
Aerosol nazal 0,05% 15 ml;
picturi nazale 0,01%10 ml, 0,05%-10 ml
Picturi nazale
0,0125%-10 ml, 0,5%10 ml

1 puf n fiecare vestibul


nazal 3 ori pe zi;
1-2 picturi n fiecare
vestibul nazal 4 ori pe zi

3-4

1 puf n fiecare vestibul


nazal;
1-2 picturi n fiecare
vestibul nazal
1-2 picturi n fiecare
vestibul nazal

2-3

0,025% - de
la 1 an;
0,05% i
0,1% - de la
12 ani
12 ani

2-3

0,0125% de la 0 ani;
0,5% - de la
12 ani

12 ani

Anticolinergice intranazale
Ipratropiu bromid*

Aerosol nazal 20 mkg


(1 puf)

2-3 pufuri n fiecare


parte a nasului

Antileucotriene
Montelucast
*Zafirlucast

comprimate 4;5;10 mg 2-6 ani 4 mg/zi;


6-12 ani 5 mg/zi;
>12 ani 10 mg/zi
comprimate 10; 20 mg >12 ani 10 mg/zi

2 ani

12 ani

* medicamente ce nu sunt nregistrate n Republica Moldova.


** folosirea la copii e limitat (posibilitatea efectelor adverse)

Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie pentru rinit alergic


Pacient ___________________________________biat/feti; Anul naterii__________
Factorii evaluai

Data

Data

Data

Data

1. Obstrucie (da/nu, specificai)

2. Prurit nazal (da/nu)


3. Rinoree (da/nu, specificai)
4. Strnut (da/nu)
5. Simptome oculare (da/nu, specificai)
6. Rinoscopia anterioar
7. Probele alergice cutanate (specificai)
8. IgE serice specifice (specificai)

29

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Anexa 4. Ghid pentru prinii copilului cu rinita alergic


DEFINIIA RINITEI ALERGICE.
Rinita alergic este o maladie alergic a mucoasei nazale ce se dezvolt dup expunerea la
alergene i se manifest prin prurit nazal, strnut, eliminri din nas, obstrucie nazal.
42% de pacieni cu rinita alergic prezint i simptome de conjunctivit alergic (hiperemie,
prurit ocular pronunat, eliminri apoase). Muli pacieni cu rinita alergic sufer de astm bronic.
MANIFESTRILE RINITEI ALERGICE
n dependena de durata maladiei la copil poate s se dezvolte:

Rinit alergic intermitent (de sezon, acut, ntmpltoare) simptomele persist <4 zile n
sptmn sau < 4 sptmni.

Rinit alergic persistent (peren, cronic, le lung durat) simptomele persist >4 zile n
sptmn i > 4 sptmni.

n caz de evoluie grav la copil se deregleaz somnul, activitatea n cursul zilei, n timpul
odihnei, cnd face sport. De asemenea este dereglat procesul de nvmnt (scade capacitatea de
nsuire), apar simptome chinuitoare.
FACTORI CAUZALI (ESENIALI) N RINITA ALERGIC

Alergenii prafului de cas. Componentul principal alergizant al prafului sunt acarienii i


produsele activitii lor (acarienii sunt cpue foarte mici, invizibile cu ochiul liber, ce se afl n
cantiti mari n dormitoare n plapume, saltele, perne).
Blana animalelor (pisici, cini, roztoare mici) i penele psrilor (papagali etc.) ce provoac
alergii.
Substane de la gndacii de buctrie ce provoac alergii.
Polenul.
Alergeni fungici (mucegai).
Alergeni epidermali (includ particule de piele, mtrea i pr de animale, precum i alergenii
pielii i ai prului omenesc).

TRATAMENTUL RINITEI ALERGICE


1. Tratamentul nemedicamentos al rinitei alergice
Scopul de baz al tratamentului nemedicamentos este eliminarea alergenilor cauzali:
Reducerea contactului copilului cu acarienii prafului de cas.
Se recomand:
 splarea sptmnal a lenjeriei de pat i pturilor n ap fierbinte i uscarea lor n
usctor fierbinte sau la soare
 mbrcarea pernelor i cuverturii n huse impermeabile la acarieni
 scoaterea covoarelor/mochetelor i draperiilor din dormitor
 nlocuirea covoarelor cu linoleum sau parchet, n special n dormitoare
 n locul mobilierului tapiat, utilizarea vinilinei, pielii sau mobilierului din lemn
simplu
 utilizarea aspiratoarelor cu filtru

30

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Evitarea contactului copilului cu animalele cu blan.


Se recomand:
 De ndeprtat animalul incriminat din cas sau cel puin din dormitor.
 Dup ndeprtarea animalului din cas de efectuat curenie umed minuioas
(repetat)
(ATENIE: alergenii provenii de la pisic pot persista n cas timp de 6 luni!!!)
 n cazul pstrrii animalului incriminat splarea acestuia ct mai frecven.
 Nu vizitai cu copilul grdina zoologic, circul i case unde sunt animale.
 Nu procurai i nu folosii pentru copil mbrcminte din blana animalelor.
Reducerea contactului copilului cu alergenele de polen.
Se recomand:
 n perioada nfloririi plantelor cauzale nu organizai plimbri n parc, odihn la
pdure.
 Stai cu copilul n cas (pe ct e posibil) n perioada de nflorire (mai-iunie), nu ieii
afar n orele de diminea i pe timp uscat i cald cnd concentraia de polen e
maximal.
 n timpul plimbrii folsii ochelarii de soare, cnd venii acas splai mucoasele
ochilor i nasului, splai prul, primii un du.
 Efectuati zilnic curenie umed n apartament.
 Nu folosii cosmetice, fitopreparate, adausuri alimentare, ce conin polen i extracte
din plante.
Evitarea contactului copilului cu alergenii fungici (mucegaiul).
Se recomand:
n apartament
 De folosit climatizoare pentru uscarea aerului n ncperi cu umiditate nalt (>40%).
 De folosit climatizoare, nclzitoare, ventilatoare pentru crearea umiditii optimale.
 De folosit soluie 5% de amoniu pentru prelucrarea suprafeelor n camera de baie i
alte ncperi pentru lichidarea mucegaiului.
 De nlocuit tapetele cu vopsirea pereilor, de folosit covor din plastic, ce uor se
spal.
n afar apartamentului
 Copilul nu trebuie s lucreze n grdin primvara i toamna deoarece iarba i
frunzele czute sunt sursa de mucegai n aer.
2. Tratamentul medicamentos al rinitei alergice
Lichidarea inflamaiei mucoasei nazale. n caz cnd nu e stabilit alergenul cauzal se indic:
Preparate antihistaminice (reduc pruritul i inflamaia mucoasei nazale):
 De generaia I: Clorfeniramin, Clemastin, Dimetinden

ATENIE! De folosit cu precauie un timp scurt de 5-7 zile din cauza reaciilor posibile
adverse (somnolen, scderea ateniei, inhibarea funciilor cognitive)

 De generaia II: Cetirizin, Loratadin, Dezloratadin, Fexofenadin, Acrivastin etc.


 De generaia III: Levocetirizin, Dezloratadin, Fexofenadin.

Nota bene:

Pot fi folosite un timp ndelungat, nu au efect sedativ.


Pot fi combinate cu cromone intranazale.

Preparate antihistaminice topice (locale): Azelastin, Levocabastin.


 Se folosesc de la 6 ani, n decurs de 2-3 sptmni i mai mult.
 Pot fi folosite ca picturi oftalmice pentru tratamentul local al conjunctivitei alergice
asociate.
 Sunt inofensive n utilizare.
31

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

Inhibitor al degranulrii mastocitelor: Ketotifen


Decongestive topice (locale) - vasoconstrictoare: Nafazolin, Oximetazolin, Fenilefrin.
 Se utilizeaz n perioada acut a rinitei alergice n combinaie cu I.
 Sunt foarte efective n tratamentul obstruciei nazale.
 Tratamentul nu trebuie s fie > 3-7 zile.

ATENIE! Folosirea > 10 zile poate avea efecte adverse: eliminri abudente, majorarea
edemului mucoasei nazale.

Cromone: Cromoglicat disodic, Nedocromil.


 Reduc inflamaia mucoasei nazale.
 Pot fi folosite un timp ndelungat.
 Se utilizeaz de la vrsta de 6 ani.
 Pot fi folosite ca aerosol nazal i picturi oftalmice.
Glucocorticosteroizi topici (locali) nazali: Beclometason dipropionat, Budesonid, Fluticason
propionat, Mometazon furoat.
 Se utilizeaz n calitate de preparate de prima linie n caz de RA persistent, evoluie gravmedie i grav.
 Posed o activitate antiinflamatoare pronunat.
 Sunt efective n tratamentul tuturor simptomelor nazale inclusiv i obstrucia nazal.
 Sunt mai superioare dect antihistaminicile pentru toate simptomele nazale.
 Efectele adverse (uscciunea mucoasei, cruste nazale, hemoragii mici n mucoasa nazal)
sunt nensemnate la utilizarea dozelor minimale, ce controleaz rinita alergic.
 La copii se administreaz 1 dat pe zi, dimineaa.
Glucocorticosteroizi sistemici: Metilprednisolon, Prednisolon, Dexametason.
 Utilizarea lor la copii trebuie evitat.
 Se admite doar o cur scurt de administrare oral (< 5 zile) la prezena simptomelor
severe de rinita alergic ce nu rspunde la tratament.
Antileucotriene: Zafirlucast de natriu (de la 12 ani), Montelucast de natriu (de la 6 ani).
 Mai puin efective dect glucocorticosteroizii topici nazali i antihistaminicile.
 Contribuie la ameliorarea simului olfactiv, dar nu reduc obstrucia nazal.
 Pot avea efect aditiv cu antihistaminicile.
 Eficace mai ales la pacienii, care sufer i de astm bronic.
 Costisitoare, nepractice pentru majoritatea pacienilor.
3. Imunoterapia specific al rinitei alergice
Se petrece n caz de imposibilitatea nlturrii alergenilor cauzali.
 Este cea mai efectiv metod n tratamentul rinitei alergice, care induce o remisie
ndelungat.
 Se petrece n perioada de remisie a rinitei alergice (nainte e necesar sanarea focarelor
cronice de infecie) n decurs de 3-4 ani.
 Imunoterapia specific poate fi efectuat: parenteral, sublingual, endonazal

32

Protocol clinic naional Rinita alergic la copil, Chiinu 2011

BIBLIOGRAFIE
1. Allergic Rhinitis and Allergic Conjunctivitis. Revised Guidelines, April 2003. // Global
Resources in Allergy. P. 727.
2. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update. // Allergy 2008: 63
(Suppl. 86): 8160
3. Annes I., Oryszczyn M., Charpin D. et al. Prevalence of rhinitis and asthma in teenagers the
French ISAAC study. // Allergy. 1985. Suppl. 26. V. 50. P. 83.
4. ARIA. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. At-A-Glance Pochet Reference 2007.
1-st edition. 6 p
5. ARIA. .
. . .. . 2003, 23 .
6. Bende M., Pircorn U. Topical levocabastine, a selective HI antagonist, in seasonal allergic
rhinoconjunctivitis. // J. Allergy. 1987 Vol. 42. P. 512515.
7. Bogdan M.A., Mihlan F., Bumbcea D. - Managementul astmului bronic la aduli,
Amaltea, 1999, 48 p
8. Chronic Airways Diseases. A Guide for Primary Care Physicians. January 2005. P. 45, 17
18.
9. Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Pocket Guide for Phisicians and
Nurses. 2001, 23 p.
10. Sibbad B. Epidemiology of allergic rhinitis. In Burn M. / ed. Monograph on epidemiology
of allergic disease. Basel: S. Karger. 1993. P.6179.
11. Storms W.W., Bodman S.F., Natan R.A. et al. A new antihistamine decongestant for
seasonal allergic rhinitis// Allergy clin. Immunol. 1989. Vol. 83, N 6. P. 10831090.
12. Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J
2004;24(5):822-33
13. . // . .. , .. .
. . 1998. . 252258.
14. . . . .
2008, . 73-80
15. . . // .
.. .. . .: , 2008. . 7591.
16. .., .., .. :
. ., 2002. 80.
17. . . // . .. , ..
. . -. 2006. . 372385.

33