Sunteți pe pagina 1din 9

DIAGNOSTIC I TRATAMENT N SINDROMUL

CORONARIAN ACUT
La ora actual, bolile cardiovasculare reprezint principala cauz de mortalitate n
rile industrializate i se preconizeaz a deveni principala cauz a mortalitii n rile n
curs de dezvoltare n jurul anului 2020. Printre bolile cardiovasculare, boala arterial
coronarian (BAC) este manifestarea prevalent i este asociat cu o rat crescut de
mortalitate i morbiditate. Spectrul prezentrii clinice a bolii cardiace ischemice include
ischemia silenioas, angina pectoral stabil, angina instabil, infarctul miocardic,
insuficiena cardiac i moartea subit. Pacienii cu durere toracic reprezint o proporie
semnificativ a pacienilor spitalizai n Europa.
Termenul de sindrom coronarian acut este utilizat pentru orice condiie declanat
brusc i caracterizat prin diminuarea fluxului sanguin ctre inim. Sindromul coronarian
acut implic att durerea pe care o persoan o simte n timpul unui atac de cord ct i durerile
n piept care se manifest n stare de repaus sau n timpul unei activiti fizice uoare (angina
instabil).
Este bine stabilit faptul c sindroamele coronariene acute, n diversele lor forme de
prezentare, prezint un substrat fiziopatologic comun. Constatrile patologice, angioscopice
i biologice au demonstrat c mecanismul principal al majoritii sindroamelor coronariene
acute este reprezentat de ruptura sau fisurarea plcii de aterom, la care se asociaz diferite
grade de tromboz i embolizare distal, conducnd la scderea perfuziei miocardice.
Avnd n vedere potenialul amenintor de via al afeciunii, au fost elaborate criterii
pentru stratificarea riscului care permit clinicienilor s ia decizii n timp optim asupra
abordrii farmacologice sau de revascularizare coronarian, individualizate n funcie de
pacient. Durerea toracic este simptomul principal care iniiaz cascada de diagnostic i
tratament, dar clasificarea pacienilor are la baz criteriile electrocardiografice. Astfel,
pacienii pot fi mprii n dou categorii:
- Pacieni cu durere anginoas tipic i supradenivelare persistent de segment ST
(> 20 min). Acesta este grupul pacienilor cu sindroame coronariene acute cu
supradenivelare de segment ST i reflect de regul ocluzia total acut a arterei coronare.
Cei mai muli pacieni din acest grup vor dezvolta n final un infarct miocardic cu
supradenivelare de segment ST. Obiectivul terapeutic este acela de a obine reperfuzia rapid,
complet i susinut prin angioplastie primar sau terapie fibrinolitic.
- Pacieni cu durere toracic acut dar fr supradenivelare persistent de segment ST.
Ei au subdenivelare de segment ST persistent sau tranzitorie, sau unde T inversate, unde T
aplatizate, pseudonormalizare de unda T sau nu au modificri ECG la prezentare. Strategia
iniial n cazul acestor pacieni este ameliorarea ischemiei i a simptomatologiei,
monitorizarea pacientului prin ECG-uri seriate i msurtori repetate ale markerilor de
necroz miocardic. La prezentare, diagnosticul de lucru al sindroamelor coronariene acute
fr supradenivelare de segment ST, bazat pe msurtori ale troponinelor, va conduce mai
departe la clasificarea n infarct miocardic fr supradenivelare de segment ST (NSTEMI)
sau angin instabil. Boala arterial coronarian ca si cauz a simptomatologiei va fi exclus
la un anumit numr de pacieni. Abordarea terapeutic va fi dictat de diagnosticul final.

FIZIOPATOLOGIE
Ateroscleroza este o boal cronic, multifocal, imunoinflamatorie, fibroproliferativ
care afecteaz arterele de mrime medie i arterele mari, i se datoreaz n principal
acumulrii de lipide. Boala aterosclerotic coronarian presupune dou procese distincte: un
proces fix i greu reversibil care determin ngustarea progresiv a lumenului arterial i care
se desfoar de-a lungul unei decade (ateroscleroza) i un alt proces, dinamic i potenial
reversibil, care ntrerupe brusc progresia lent ntr-un mod brutal i imprevizibil, conducnd
la ocluzia rapid, total sau parial (tromboza sau vasospasmul sau ambele). De aceea,
leziunile coronariene simptomatice cuprind un amestec variabil de ateroscleroz cronic i
tromboz acut. Att timp ct participarea fiecrui proces n parte la pacieni individuali
rmne necunoscut, termenul de aterotromboz este frecvent utilizat. n general,
ateroscleroza predomin la nivelul leziunilor responsabile de angin cronic stabil, n timp
ce tromboza reprezint componenta critic responsabil de ACS (Acute coronary syndrome) .
ACS reprezint o manifestare a aterosclerozei, amenintoare de via, de obicei
precipitat de tromboza acut provocat de ruptura sau eroziunea plcii aterosclerotice, cu
sau fr vasocontricie concomitent, ceea ce conduce la reducerea brusc i critic a fluxului
sangvin coronarian. Inflamaia s-a dovedit a fi elementul cheie fiziopatologic n procesul
complex al distrugerii plcii. n cazuri rare, ACS pot avea etiologie non-aterosclerotic, de
exemplu arterit, traumatism, disecie, tromboembolism, anomalii congenitale, abuz de
cocain, sau complicaii ale cateterismului cardiac.
DIAGNOSTIC
Prezentare clinic i istoric
Prezentarea clinic a NSTE-ACS (Non-ST-elevation acute coronary syndromes)
cuprinde o larg varietate de simptome. Clasic, sedisting mai multe forme de prezentare
clinic:
- Durere prelungit de repaus (> 20 min)
- Angina sever nou instalat (de novo)
- Angina anterior stabil, recent destabilizat
- Angina postinfarct miocardic.
Durerea prelungit a fost observat la 80% din pacieni, n timp ce angina de novo i
cea agravat, doar la 20%. Este important de subliniat faptul c nu se poate face distincie
ntre ACS cu sau fr supradenivelare de ST doar pe baza simptomatologiei.
Prezentarea clinic tipic n NSTE-ACS este reprezentat de presiunea sau greutatea
retrosternal ("angin") care iradiaz n braul stng, gt sau mandibul, care poate fi
intermitent (de obicei cu durat de cteva minute) sau persistent. Poate fi nsoit de alte
simptome precum diaforez, grea, durere abdominal, dispnee i sincop. n orice caz,
prezentrile atipice nu sunt neobinuite. Printre acestea se numr durerea epigastric,
indigestia cu debut recent, durerea toracic cu caracter de junghi, durerea toracic cu
caractere pleuritice, dispneea progresiv. Prezentrile atipice apar de regul la pacienii tineri
(25 - 40 ani) i vrstnici (> 75 ani), la femei, pacieni diabetici, pacieni cu insuficien renal
cronic sau demen. Absena durerii toracice duce la subdiagnostic i subtratament.
Provocrile diagnostice i terapeutice apar n cazurile n care electrocardiograma este
normal sau aproape normal sau, dimpotriv, cnd electrocardiograma este anormal din
cauza condiiilor subiacente precum defecte de conducere intraventricular sau hipertrofia
ventricular stng.
2

Exist anumite caracteristici ale simptomatologiei care susin diagnosticul de boal


aterosclerotic coronarian i care pot orienta abordarea bolii. Exacerbarea simptomatologiei
la efort sau ameliorarea la repaus sau dup administrarea de nitrai pledeaz pentru
diagnosticul de ischemie. Simptomatologia de repaus are prognostic negativ n comparaie cu
simptomatologia aprut la efort. La pacienii cu simptomatologie intermitent, creterea
frecvenei episoadelor anginoase care preced evenimentul cheie poate avea impact asupra
prognosticului. Prezena tahicardiei, hipotensiunii sau insuficienei cardiace sunt indicatori de
prognostic negativ i determin diagnosticul rapid i tratament de urgen. Este important a
identifica circumstanele clinice care pot exacerba sau precipita NSTE-ACS, precum anemia,
infecia, inflamaia, febra i disfunciile metabolice sau endocrinologice (n special
tiroidiene).
Mijloace diagnostice
Examenul fizic
Examinarea clinic este deseori normal. Semne de insuficien cardiac sau
instabilitate hemodinamic trebuie s determine medicul n urgentarea diagnosticului i
tratamentului. Un scop important pentru medic este de a exclude cauza non-cardiac a durerii
i patologia non-ischemic precum embolia pulmonar, disecia de aort, pericardita,
valvulopatiile sau potenialele cauze extracardiace, precum patologia pulmonar acut
(pneumotoraxul, pneumonia, pleurezia). n aceast privin, diferena de tensiune ntre
extremitile superioare i inferioare, pulsul neregulat, suflurile cardiace, frectura
pericardic, durerea la palpare, masele solide intraabdominale sunt evidene clinice care
sugereaz alt diagnostic dect NSTE-ACS. Alte semne precum paloarea, transpiraiile
profuze sau tremorul pot orienta spre condiii precipitante precum anemia sau tireotoxicoza.
Electrocardiograma
Electrocardiograma de repaus este prima modalitate de diagnostic n evaluarea
pacientului suspectat de NSTE-ACS. Ea ar trebui s fie obinut n 10 minute de la
prezentarea n camera de gard i interpretat de urgen de un medic specialist.
Supradenivelarea persistent de segment ST (> 20 min) sugereaz STEMI care
beneficiaz de tratament diferit. n absena supradenivelrii segmentului ST, trebuie obinute
nregistrri suplimentare cnd pacientul este simptomatic i comparate cu nregistrrile n
care pacientul era asimptomatic. Dac sunt disponibile, nregistrrile mai vechi au utilitate,
mai ales dac pacientul prezint patologie cardiac coexistent precum hipertrofie
ventricular stng sau infract miocardic n antecedente.
nregistrrile ECG trebuie repetate la cel puin 6 ore i la 24 ore, i n caz de recuren
a simptomatologiei. Este recomandat efectuarea unei electrocardiograme nainte de
externare.
Modificrile de segment ST i cele ale undei T sunt indicatori ai bolii aterosclerotice
coronariene instabile. Numrul derivaiilor i amplitudinea subdenivelrilor de
segment ST sunt indicatori ai severitii i extensiei ischemiei i se coreleaz cu prognosticul.
Subdenivelrile segmentului ST >/= 0,5 mm (0,05 mV) n dou sau mai multe
derivaii continue ntr-un context clinic sugestiv, indic NSTE-ACS i se coreleaz cu
prognosticul. Subdenivelrile minore (0,5 mm) de segment ST pot fi dificil de msurat n
practica clinic. Mai semnificative sunt subdenivelrile de ST >/= 1 mm (0,1 mV) i care se
asociaz cu rat a mortalitii i infarct miocardic de 11% la un an. Subdenivelarea de ST >/=
2 mm crete de ase ori riscul mortalitii. Subdenivelarea segmentului ST asociat cu
supradenivelarea tranzitorie de segment ST identific un subgrup cu risc nalt.
Pacienii cu subdenivelare de segment ST au un risc mai crescut de a dezvolta
evenimente cardiace ulterioare n comparaie cu cei cu inversiuni ale undei T (> 1 mm) n
3

derivaiile cu unde R predominante, care la rndul lor sunt la risc mai mare n comparaie cu
cei cu electrocardiograma normal la internare. Totusi, undele T negative, simetrice, adnci n
derivaiile precordiale se coreleaz adesea cu stenoza semnificativ a arterei descendente
anterioare sau trunchiului comun.
Trebuie tiut faptul c o electrocardiogram normal nu exclude posibilitatea de
NSTE-ACS. n cteva studii, n jur de 5% din pacienii cu ECG normal i care au fost
externai din camera de gard s-a dovedit n final a avea fie infarct miocardic acut, fie angin
instabil. n mod particular, ischemia n teritoriul arterei circumflexe "scap" frecvent
electrocardiogramei cu 12 derivaii, dar poate fi detectat n derivaiile V4R i V3R, ca i n
derivaiile V7 - V9. Episoadele tranzitorii de bloc de ramur apar ocazional n timpul
atacurilor ischemice.
Monitorizarea continu a segmentului ST
Electrocardiograma standard de repaus nu reflect n mod adecvat natura dinamic a
trombozei coronariene i a ischemiei miocardice. Aproape 2/3 din totalitatea episoadelor
ischemice n faza de instabilitate sunt silenioase clinic i, deci, puin probabil de a fi
detectate cu ajutorul electrocardiogramei convenionale. Monitorizarea continu cu 12
derivaii ale segmentului ST este o metod valoroas de diagnostic.
Cteva studii au artat c 15 - 30% din pacienii cu NSTE-ACS prezint episoade
tranzitorii de modificare a segmentului ST, predominant subdenivelri. Aceti pacieni sunt la
risc crescut pentru a dezvolta evenimente cardiace ulterioare. Monitorizarea segmentului ST
aduce informaii prognostice independent de ECG de repaus, troponine i ali parametri
clinici.
Testul de efort i alte teste de provocare
Nu trebuie efectuat testul de efort la pacienii care continu s prezinte durere
anginoas tipic. Totui, testul de efort are valoare predictiv i de aceea este util nainte de
externare la pacienii cu ECG non-diagnostic dac nu au angin, semne de insuficien
cardiac, iar markerii biochimici sunt normali la testri repetate. Testul de efort efectuat
precoce are o nalt valoare predictiv negativ. Parametrii care reflect performana cardiac
ofer cel puin la fel de multe informaii prognostice precum cei ce reflect ischemia, n timp
ce combinaia acestora ofer cele mai bune informaii prognostice.
Markerii biochimici
n ultimii ani, mai muli markeri biochimici au fost investigai pentru diagnostic i
stratificarea riscului. Acetia reflect diferite aspecte fiziopatologice ale NSTE-ACS, precum
injuria minor a celulelor miocardice, inflamaia, activarea plachetar, activarea
neuroumoral. Pentru prognosticul pe termen lung, indicii ventriculului stng precum i
disfuncia renal i diabetul joac un rol important.
Markerii injuriei miocardice
Troponinele cTnT sau cTnl sunt markerii preferai ca reflectnd injuria miocardic
deoarece ele sunt mai specifice i mai sensibile dect enzimele miocardice clasice precum
creatinkinaza (CK) sau izoenzima acesteia, MB (CK-MB). n acest sens, mioglobina nu este
suficient de specific i sensibil pentru a detecta injuria miocardic i de aceea nu este
recomandat pentru diagnosticul de rutin i stratificarea riscului.
Creterea troponinelor miocardice se crede a reflecta necroza ireversibil a celulelor
miocardice, rezultnd tipic din embolizarea distal a trombilor bogai n plachete, de la locul
de ruptur a plcii. Ca atare, troponinele pot fi privite ca un marker de formare activ a
trombilor. n cadrul ischemiei miocardice (durere anginoas, modificri de segment ST),
4

creterea troponinelor este etichetat ca infarct miocardic. Un singur test negativ al troponinei
n momentul prezentrii la spital este insuficient pentru a exclude o cretere ulterioar, n
condiiile n care la cei mai muli pacieni creterea poate fi detectat n orele care urmeaz.
Astfel, sunt necesare probe sangvine i msurtori repetate 6 - 12 ore de la internare i dup
episoadele anginoase severe, cu scopul de a demonstra sau a exclude lezarea miocardic. O a
doua determinare poate fi necesar doar n cazul n care ultimul episod anginos a fost prezent
la mai mult de 12 ore anterior determinrii iniiale a troponinelor.
Creteri ale troponinelor cardiace apar de asemenea n cadrul leziunilor miocardice
non-coronariene. Acest lucru trebuie interpretat ca sensibilitate a acestor markeri pentru
lezarea celulelor miocardice, i nu vor fi etichetate ca rezultate fals pozitive. Adevratele
rezultate fals pozitive au fost documentate n miopatiile musculaturii scheletice i n
insuficiena renal cronic. Creteri ale troponinelor sunt frecvent determinate atunci cnd
nivelul creatininei serice este > 2,5 mg/dL (221 micromol/L) n absena sindroamelor
coronariene acute dovedite, i se asociaz cu prognostic nefavorabil. Creteri inexplicabile
ale nivelurilor troponinelor sunt rare.
Ecocardiografia i metodele imagistice miocardice non-invazive
Funcia sistolic a ventriculului stng este o variabil important de prognostic la
pacienii cu boal cardiac ischemic i poate fi apreciat uor i cu acuratee cu ajutorul
ecocardiografiei. Hipokinezia tranzitorie local sau akinezia segmentar a pereilor
ventriculului stng poate fi identificat n timpul ischemiei, cu revenirea la normal a kineticii
parietale odat cu rezoluia ischemiei. Mai mult, pot fi identificate diagnostice difereniale
precum stenoza aortic, disecia de aort, embolismul pulmonar sau cardiomiopatia
hipertrofic. De aceea, ecocardiografia trebuie practicat de rutin n unitile de urgen.
Ecocardiografia de stres este util la pacienii stabilizai pentru a obine dovezi
obiective ale ischemiei i are aceleai indicaii ca i celelalte metode de stres. n mod similar,
scintigrafia de stres sau rezonana magnetic nuclear pot fi utilizate dac sunt disponibile.
Rezonana magnetic este util pentru a aprecia viabilitatea miocardic. Scintigrafia
miocardic de repaus s-a demonstrat a fi util n trierea iniial a pacienilor cu durere
toracic fr modificri ECG sau semne de infarct miocardic.
PROTOCOL DE TRATAMENT
Bolnavul este internat n unitatea de terapie intensiv coronarian.
Se aplic urmtoarele proceduri:
1. Ameliorarea durerii, dificultii n respiraie i a anxietii
A. Opioizii i.v. sunt analgeticele cele mai folosite n acest context. Injeciile
intramusculare trebuie evitate . Efectele secundare includ grea i vrstur, hipotensiune i
bradicardie i depresie respiratorie.
- Antiemeticele pot fi administrate simultan cu opioizii.
- Hipotensiunea i bradicardia rspund de obicei la atropin
- Depresia respiratorie poate necesita suport ventilator.
Antiinflamatoarele non-sterioidiene (AINS) nu trebuie administrate pentru
ameliorarea durerii din cauza posibilelor efecte protrombotice.
B. Oxigenul (2-4 L/min, administrat pe masc facial sau narine) trebuie administrat
la pacienii dispneici sau care prezint alte semne de insuficien cardiac sau oc .
Monitorizarea neinvaziv a saturaiei n oxigen este de ajutor n decizia de administrare a
oxigenului, sau, n cazurile severe, de asigurarea ventilaiei asistate mecanic.
C. Combaterea anxietii :
5

- discuia cu pacienii i rudele lor este de mare importan.


- adiministrarea unui tranchilizant
- doar opioizii pot fi suficieni n majoritatea cazurilor.
2. Prevenirea i tratamentul stopului cardiac
- monitorizarea ECG a bolnavului timp de minimum 24 ore de la internare
- disponibilitatea n imediata apropiere a defibrilatorului extern i a trusei de
resuscitare cardio-pulmonar
3. Restaurarea fluxului coronarian i reperfuzia tisular miocardic
La pacienii cu prezentare clinic de STEMI n primele 12 ore de la debutul
simptomelor i cu supradenivelare persistent de segment ST sau bloc major de ramur
stng nou instalat sau presupus nou, trebuie efectuat reperfuzie mecanic precoce (PCI) sau
farmacologic.
A. Reperfuzia farmacologic se efectueaz cu ageni trombolitici, care se
administreaz n ambulan sau n unitatea de primire a urgenelor, n absena
contraindicaiilor. Acolo unde exist dotrile adecvate, cu o echip antrenat de medici sau
paramedici capabili sa analizeze sau s transmit unui spital ECG pentru supervizare,
fibrinoliza n pre-spital este recomandat dac aceasta reprezint cea mai adecvat strategie
de reperfuzie. Scopul este de a ncepe terapia fibrinolitic n 30 min de la sosirea ambulanei.
Pentru pacienii care au ajuns la spital, scopul este de a iniia fibrinoliza n 30 min .
Angiografia dup terapia fibrinolitic
Dac terapia de reperfuzie a avut succes (rezoluia segmentului ST cu > 50% la 60-90
min, aritmii tipice de reperfuzie, dispariia durerii toracice), angiografia este recomandat
dac nu exist contraindicaii. Cu scopul de a evita o PCI precoce n timpul perioadei
protrombotice care urmeaz fibrinolizei, pe de o parte, iar pe de alt parte pentru a
minimaliza riscul de reocluzie, este recomandat o fereastr de timp de 3-24 ore dup
fibrinoliz cu succes.
B. Intervenia coronarian percutanat (PCI). PCI n primele ore ale STEMI poate fi
divizat n PCI primar, PCI combinat cu terapia farmacologic de reperfuzie (PCI facilitat)
i PCI de salvare dup eecul reperfuziei farmacologice.
PCI primar este definit ca angioplastie i/sau montare de stent fr terapie
fibrinolitic anterioar sau concomitent, i reprezint opiunea terapeutic preferat atunci
cnd poate fi efectuat rapid de o echip experimentat. PCI primar este eficient n
asigurarea i meninerea patenei arterei coronare i evit o parte a riscurilor hemoragice ale
fibrinolizei. PCI primar (inflaia balonului) trebuie efectuat n toate cazurile n dou ore de
la PCM. La pacienii prezentai precoce cu o mare cantitate de miocard la risc, ntrzierea
trebuie s fie mai mic. PCI primar este terapia de preferat la pacienii cu contraindicaii ale
terapiei fibrinolitice i la pacienii cu oc cardiogen.
PCI facilitat este definit ca tratamentul farmacologic de reperfuzie administrat
nainte de PCI planificat, cu scopul de a acoperi ntrzierea de timp pn la PCI. Terapia
litic cu doz ntreag, terapia litic cu jumtate de doz mpreun cu inhibitor de
glicoprotein GP IIb/IIIa sau inhibitor de glicoprotein GP IIb/IIIa singur, au fost testate
pentru aceast indicaie. Nu exist nicio dovad a vreunui beneficiu clinic semnificativ cu
niciunul dintre aceti ageni. PCI facilitat nu este recomandat.
PCI de salvare este definit ca PCI efectuat la nivelul unei artere coronare care a
rmas ocluzionat n ciuda terapiei fibrinolitice. PCI de salvare trebuie avut n vedere atunci
cnd exist dovezi de eec al fibrinolizei, bazat pe semne clinice i rezoluie insuficient a
supradenivelrii de segment ST (< 50%), dac exist dovada clinic sau ECG de infarct mare,

evolutiv, i dac procedura poate fi efectuat cu o ntrziere rezonabil de timp (pn la 12


ore de la debutul simptomelor).
Co-terapia antiagregant plachetar cuprinde:
-Aspirina- trebuie administrat tuturor pacienilor cu STEMI ct de curnd dup ce
diagnosticul este probabil.
- Clopidogrelul- trebuie administrat la toi pacienii cu STEMI care vor efectua PCI
-Antagonitii de GP IIb/IIIa- blocheaz calea final a agregrii plachetare.
Abciximabul administrat periprocedural n asociere cu aspirina i heparina reduce
mortalitatea la 30 zile cu 32% fr s influeneze riscul de accident vascular cerebral
hemoragic i sngerare major.
Co-terapia antitrombotic cuprinde:
-Heparina reprezint terapia anticoagulant standard n timpul PCI
-Bivalirudina, inhibitor direct al trombinei
-Fondaparinux, un inhibitor al factorului Xa, nu se folosete ca unic anticoagulant la
pacienii care efectueaz PCI, datorit riscului de tromboz de cateter.
Terapia antitrombotic fr tratament de reperfuzie. La pacienii care se prezint n
interval de 12 ore de la debutul simptomelor, i la care nu s-a administrat terapia de
reperfuzie, sau la pacienii prezentai dup 12 ore, aspirina, clopidogrelul i un agent
antitrombotic (heparina, enoxaparina sau fondaparinux), trebuie administrate ct de curnd
posibil.
C. Bypassul coronarian. Numrul de pacieni care necesit bypass aorto-coronarian
(CABG, coronary artery bypass graft) n faza acut, este limitat, dar CABG poate fi indicat
dup eecul PCI, ocluzie coronarian care nu se preteaz la PCI, prezena simptomelor
refractare dup PCI, oc cardiogen sau complicaii mecanice precum ruptura de ventricul,
regurgitarea mitral acut, sau defectul septal interventricular. Dac pacientul necesit
implantare de stent de urgen pentru leziunea responsabil, dar revascularizare chirurgical
ulterioar, este recomandat folosirea stenturilor metalice n locul celor acoperite, pentru
evitarea trombozei de stent perioperator. La pacienii cu indicaie de CABG, de exemplu
boal multivascular, se recomand tratarea leziunii responsabile de infarct prin PCI i
efectuarea ulterioar a CABG, n condiii mai stabile.
4.Betablocante adrenergice
Beneficiul pe termen lung al beta-blocantelor dup STEMI a fost bine stabilit ; rolul
utilizrii de rutin intravenos este mai puin clar stabilit. Folosirea precoce a beta-blocantelor
intravenos este clar contraindicat la pacienii cu semne clinice de hipotensiune sau de
insuficien cardiac congestiv. Folosirea precoce poate fi asociat cu un beneficiu modest
la pacienii stabili hemodinamic i la risc sczut. Totui, la majoritatea pacienilor este
prudent a se atepta stabilizarea nainte de a ncepe terapia beta-blocant oral.
5. Nitraii. Folosirea de rutin a nitrailor n faza a acut a unui STEMI nu i-a
demonstrat n mod convingtor utilitatea i, ca atare, nu este recomandat.
6. Inhibitorii calcici . Nu exist justificare pentru folosirea profilactic a inhibitorilor
calcici n faza acut.
7. Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) i blocanii receptorilor de angiotensin
(BRA). Este actualmente clar stabilit faptul c IEC ar trebui administrai la pacienii cu
fracie de ejecie alterat (FE < 40%) sau care au prezentat insuficien cardiac precoce postinfarct. IEC ar trebui administrai n primele 24 de ore, n absena contraindicaiilor .

GESTIUNEA EVOLUIEI ULTERIOARE INTRASPITALICETI


Gestiunea evoluiei ulterioare intraspitaliceti va fi determinat de mrimea
miocardului necrozat, caracteristicile demografice ale pacienilor i de prezena/absena
comorbiditilor.
n timp ce pacientul devenit asimptomatic, cu minim leziune miocardic, poate
prsi spitalul dup cteva zile, n special dup o angioplastie reuit, pacienii cu disfuncie
ventricular stng semnificativ sau la risc de a dezvolta noi evenimente pot necesita o
durat mai lung de spitalizare.
Mobilizarea -Pacienii cu leziune miocardic semnificativ ar trebui s respecte un
repaus strict la pat n primele 12-24 de ore, rstimp n care se poate vedea dac infarctul se va
complica sau nu. n cazurile necomplicate, pacientul poate sta n poziie eznd la marginea
patului trziu n cursul primei zile i i se poate permite auto-ngrijirea i auto-alimentarea.
Deplasarea poate ncepe ziua urmtoare i astfel de pacieni pot merge 200 m pe plat
i urca scri dup cteva zile. Cei care au prezentat insuficien cardiac, oc sau aritmii
semnificative ar trebui s respecte repausul la pat o perioad mai lung i activitatea lor fizic
ar trebui crescut progresiv, depinznd de simptome i de extinderea leziunii miocardice.
Gestiunea complicaiilor specifice intraspitaliceti:
a. Tromboza venoas profund i trombembolismul pulmonar
b. Tromboza intraventricular i embolie sistemic
c. Pericardita
d.Aritmii ventriculare tardive
Ischemia i angina post-infarct Angina sau ischemia recurent sau reinfarctizarea n
faza precoce post-infarct, urmnd unei trombolize cu succes sau unei angioplastii, este o
indicaie absolut pentru o angiografie coronarian n urgen i, dac e indicat, angioplastie
sau revascularizare chirurgical.
REABILITARE CARDIAC I SFATURI LA EXTERNARE
Reabilitarea are ca scop recuperarea unei viei ct mai normale posibil, inclusiv
ntoarcerea la munc. Trebuie s ia n calcul factori fizici, psihologici i socio-economici.
Reabilitarea ar trebui oferit pacienilor dup STEMI.
Procesul de reabilitare ar trebui nceput ct de curnd posibil dup internare i
continuat n sptmnile i lunile urmtoare. Programele de reabilitare ar trebui s fie
multidisciplinare i s urmreasc reducerea factorilor de risc pentru boala cardiac
ischemic .
1.Aspecte psihologice i socio-economice
a) Anxietatea este aproape inevitabil, att la pacieni ct i la anturaj, astfel nct
comunicarea explicaiilor adecvate cu privire la boal i o atitudine reconfortant sunt de
mare importan.
b) Este de asemenea necesar s se previn asupra strilor de iritabilitate i depresie ce
survin frecvent la ntoarcerea acas.
c) Negarea bolii este de asemenea frecvent; dei n faza acut poate avea un efect
protectiv, face dificil acceptarea ulterioar a diagnosticului.
Nu sunt nc dovezi c tratamentul specific viznd aceti factori mbuntete
prognosticul. Problema ntoarcerii la munc i reluarea activitilor cotidiene ar trebui
discutate anterior externrii.
2. Sfaturi pentru modul de via. Cauzele posibile ale bolii coronariene ar trebui
discutate cu pacienii i partenerii lor n timpul spitalizrii, i oferirea unor sfaturi

individualizate adaptate cu privire la un regim dietetic sntos, controlul greutii, fumat i


exerciiu fizic.
3. Activitatea fizic. Toi pacienii ar trebui s primeasc sfaturi cu privire la
activitatea fizic n funcie de gradul lor de recuperare dup evenimentul acut, lund n
considerare vrsta lor, nivelul activitii lor fizice anterior infarctului i limitrile lor fizice. n
cazuri selecionate poate fi de ajutor o evaluare printr-un test de efort, care nu numai c va
oferi informaii clinice utile dar poate i re-asigura un pacient anxios.
PREVENIA SECUNDAR
Boala cardiac ischemic este o boal cronic i pacienii care au recuperat dup un
STEMI sunt la risc nalt pentru noi evenimente coronariene i moarte prematur. Opt pn la
10% din pacienii sechelari de infarct prezint un infarct recurent n primul an dup externare,
i mortalitatea dup externare rmne mult mai mare dect n populaia general.
Astfel, prevenia secundar este de mare inportan i cuprinde:
- ncetarea fumatului
-Diet, suplimente dietetice i controlul ponderal
-Activitatea fizic
-Tratamentul antiagregant i anticoagulant
-Beta-blocantele
-Inhibitorii calcici
-Nitraii
-Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei i blocanii de receptor al
angiotensinei
-Blocada aldosteronului
-Controlul tensiunii arteriale
-Gestiunea diabetului
-Interveniile asupra profilului lipidic
-Terapia de resincronizare cardiac
-Implantarea profilactic de defibrilator cardiac implantabil.