Examen clinic

Istoricul psihiatric
A. Identificarea:
1. ntotdeauna: vrsta, sexul
2. Atunci cnd este cazul: ocupaia (omer, ce a lucrat, ce fel de pensie, de cnd
are pensie), originea etnic (romn, maghiar, rrom), statutul marital (divorat,
necstorit, recstorit), religie (practicant)
B. Motivul examinrii. Motivele consultaiei psihiatrice, cu cuvintele bolnavului.
C. Istoricul bolii prezente
1. Cnd i cum a nceput episodul prezent
2. Cum au progresat simptomele n timp
3. Tratamente urmate n prezent
i. Medicamentoase medicamentele, dozele, rspunsul, efecte secundare,
complian
ii. Alte terapii tipuri, frecven, beneficiul perceput
4. Uzul curent de droguri i/sau alcool
D. Antecedentele psihiatrice personale (istoricul psihiatric anterior)
1. Lista cronologic a tuturor episoadelor si simptomelor anterioare (tratate sau
nu), ncepnd cu cele mai vechi ctre cele mai recente.
2. Descrierea simptomelor
3. Factorii precipitani
4. Tratamente anterioare si rspunsuri la ele (rspunsul terapeutic anterior este
predictor bun pt. Rspunsul terap. viitor)
5. Spitalizri psihiatrice: perioada, durata, motivele spitalizrii, tratamente i
rspuns, indicaiile la externare, compliana
E. Antecedentele medicale personale (istoricul medical)
1. Condiii i tratamente medicale curente
2. boli i tratamente majore anterioare
3. Spitalizri medicale
4. Antecedente chirurgicale
F. Istoricul familial
1. membrii familiei sex i vrst
2. membri ai familiei cu tulburri sau simptome psihice istoricul terapeutic
G. Istoricul personal (descrie evenimentele semnificative de pe parcursul vieii
pacientului i evideniaz modificrile capacitii funcionale de pe parcursul timpului)
1. Natere i copilrie uzul de droguri de ctre mam, complicaii perinatale
temperament, mers, vorbit
2. Copilrie controlul sfincterian, tolerana fa de separare, prietenii,
colarizare, activiti extracolare
3. Adolescen debutul pubertii, relaiile cu cei de aceeai vrst, ntlniri i
activitate sexual, uz de droguri, dezvoltarea inteniilor profesionale, munc,
activiti extracolare
4. Vrsta adult cstorie i alte relaii sentimentale, istoric sexual, istoric de
munc, istoric militar, uz de droguri i alcool, detenii, interese.
- descrierea activitilor dintr-o zi obinuit este util !

Examenul strii mintale (ESM)

A. Prezentare mbrcminte i igien, atitudine i comportament, semne somatice
(tremor, ataxie a mersului) li se acord atenie deosebit anormalitilor i
excentricitilor
B. Vorbire volum, vitez, articulare, vocabular
C. Expresie emoional
a. Subiectiv - descrierea de ctre pacient a strii sale emoionale interne (M
simt trist)
b. Obiectiv emoiile comunicate prin expresia facial, postura corului i tonul
vocii
c. Afectul se folosete pentru a descrie urmtoarele :
i. Componenta obiectiv, observat a emoiei
ii. Variabilitatea emoiei odat cu schimbarea gndurilor (spre deosebire
de afect, dispoziia descrie tonul emoional predominant, de fond)
D. Gndire i percepie
1. Forma gndirii modul n care ideile se leag ntre ele logice ? orientat
spre scop ?
2. Coninutul gndirii. Anormalitile includ :
a. Deliruri : credine fixe, false, care nu sunt mprtite de alii
b. Idei de referin : evenimente sau ntmplri obinuite, de fiecare zi,
care au o semnificaie personal unic
c. Obsesii : gnduri nedorite, intruzive, adesea de natur neplcut i
despre care se consider c sunt dincolo de capacitatea pacientului
de a le controla (ego-distonice)
d. Preocupri : gndiri predominante i recurente, care nu sunt
considerate simptomatice sau nedorite (ego-sintonice)
e. Inseria gndurilor gnduri care sunt implantate de ctre fore
externe
f. Furtul (extragerea) gndurilor gndurile sunt ndeprtate din
mintea persoanei de ctre alii.
3. Percepia
a. Halucinaii percepii senzoriale generate n interiorul sistemului
nervos central i care nu sunt declanate de stimuli externi
b. Iluzii percepii senzoriale declanate de un stimul extern care este
prelucrat sau interpretat n mod greit.
E. Sensorium
1. Alert intensitatea strii de veghe, constant sau fluctuant
2. Orientare la persoan dac pacientul tie cine este, dac recunoate
examinatorul, dac i d seama de natura interaciunii cu examinatorul- n
spaiu i timp. Dac pacientul este dezorientat, se va descrie amploarea
(ntinderea) dezorientrii : tie luna, dar nu i ziua din sptmn, numele
oraului dar nu i cel al spitalului, etc.
3. Concentrare capacitatea de a-i focaliza i menine atenia
4. Memorie evocarea ndeprtat, recent i imediat
5. Calcul mintal
6. Fond de cunotine nregistreaz evenimente din lumea exterioara crora le
este expus ?
7. Judecata abstract capacitatea de a trece de la un concept general la altul i
napoi, cu exemple specifice.

8. Critica bolii capacitatea de a-i recunote i nelege propriile simptome

9. Judecata capacitatea de a lua hotrri bune n legtur cu sine, de a se
comporta n moduri accpetate social i de a coopera la tratament.

TABELUL 1-1
SCHEMA ISTORICULUI PSIHIATRIC
I.
Identificare
II.
Acuza principala
III.
Istoricul bolii prezente
a. Debut
b. Factori precipitani
IV.
Boli antecedente
a. Psihice
b. Medicale
c. Familiale
V.
Istoricul personal (anamneza)
a. Prenatal si perinatal
b. Copilria mic (pn la 3 ani)
c. Copilria medie (ntre 3 i 11 ani)
d. Sfritul copilriei (pubertate pn n adolescen)
e. Viaa adult
i. Istoric ocupaioal
ii. Istoric marital si relaional
iii. Istoric militar
iv. Istoric educaional
v. Religie
vi. Activitate social
vii. Situaia locativ curent
viii. Istoric legal (contacte cu legea, cu organele de ordine public)
f. Istoric sexual

TABELUL 1-2
SCHEMA EXAMINRII STARII MINTALE (ESM)
I.
Descriere general
a. Prezentare (aspect) anxios, nelinitit, temtor, volubil
b. Comportament i activitate psihomotorie manifestat (retras, hiperactiv,
tendin de izolare)
c. Atitudine (pasiv, activ, introvert)
II.
Expresie emoional
a. Dispoziie (depresiv, anxioas)
b. Afect (predominana emoiilor negative)
c. Adecvarea afectelor (atitudini generale)
III.
Vorbire (limbaj : belbism, exprimare fluent- cu/fr greeli gramaicale*)
IV.
Gndire i percepie
a. Procesele de gndire
b. Coninutul gndirii
V.
Sensorium
a. Contien
b. Orientare i memorie
c. Atenie i concentrare
d. Citit i scris
e. Abiliti vizuo-spaiale
f. Gndire abstract

TABELUL 1-3

TESTE ALE FUNCIEI COGNITIVE FOLOSITE N SECIUNEA REFERITOARE

LA SENSORIUM A EXAMINRII STRII MINTALE
Funcia
1. Alert (veghe)
2. Orientare

3. Concentrare
4. Memorie

5. Calcul mintal (gndire)

6. Fondul de cunotine

7. Judecata abstract

ntrebri/Comentarii
1. Obervai gradul de prezen in mediu al pacientului i
modificrile nivelului de activare
2. tii unde v aflai? Ce este cldirea aceasta? n ce ora
suntem? Cine sunt eu? De ce am aceast discuie cu Dvs.? n ce
dat suntem azi? Luna, anul, anotimpul? n ce perioad a zilei ne
aflm? Este diminea sau sear?
3. Spunei pe litere cuvntul scaun. Acum spuneti-l pe litere de
la coad la cap. Numrai de la o sut napoi din apte n apte.
Spunei lunile anului de la decembrie napoi.
4. Imediat: Repetai dup mine numerele urmtoare: 7, 4, 8, 3.
Recent: V rog s repetai dup mine urmtoarele cuvinte:
cine, creion, frigider. Dup cteva minute am s v rog s le
repetai. Ce ai mncat azi dimina? Ce ai mncat ieri sear?
Pe termen lung: La ce adres ai locuit atunci cnd erai la
coala elementar? Cum l chema pe nvtorul pe care l-ai
avut n clasa a patra?
5. Dac o pine cost X lei i pltii cu o hrtie de Y lei, ct
trebuie s primii rest? Ct fac 19 si cu 12?
6. Care este capitala Romniei? Care este capitala Franei?
Care au fost ultimii 4 preedini ai Romniei? Cine este
preedintele S.U.A.? ntrebrile trebuie formulate innd cont
de vrsta, nivelul educaional si interesele pacientului.
7. Care este asemnarea dintre un mr i o portocal? Ce vor s
spun oamenii atunci cnd zic: s nu dai vrabia din mn pentru
cioara de pe gard?