PREZENTARE DE CAZ - EXEMPLIFICARE

1. HERNIE INGHINALA
Am examinat bolnavul T.M., barbat in varsta de 76 ani, pensionat de varsta la 60 ani, care a lucrat la Uzinele
de Vagoane Grivitasi locuieste in Bucuresti la bloc, pacient care s-a internat in Clinica Chirurgicala
Colentina la data de 05.09.2000, fiind trimis de medicul specialist chirurg din policlinica.
Motivele prezentarii la medic, pentru care a si fost internat, sunt reprezentate de prezenta durerilor in
regiunea inghinala stanga, dureri accentuate de tuse, efort si ortostatism prelungit, fiind insotite si de
prezenta unei formatiuni pseudotumorale inghinale stangi. Bolnavul afirma ca prezinta acuzele descrise
de aproximativ 4 luni, debutul fiind consecinta unui efort fizic. Prezentarea la medicul chi rurg din
policlinica s-a produs in momentul in care bolnavul nu a mai putut sa suporte jena func tionala si
dureroasa produsa de formatiunea tumorala inghinala stanga, care s-a insotit si de accentuarea unei
constipatii pe care afirma ca o are de aproximativ 7 ani, moment cand decesul sotiei a dus la disparitia
singurei persoane care putea sa ii asigure o alimentatie capabila sa ii mentina un tranzit fluent si
consistent, bolnavul neavand copii sau alte rude apropiate care sa il ingrijeasca. Din anamneza mai retin
atentia polakiuria cu nicturie si disurie accentuate in ultimul timp (bolnavul afirma ca jetul urinar porneste
greu si e mai subtire, fara putere).
Antecedentele heredocolaterale sunt nesemnificative.
Antecedente personale:
- hernie inghinala dreapta operata in 1983 la Spitalul Witing si recidivata in 1994, fara a mai primi ul terior
vreun tratament;
- amigdalectomie efectuata in 1953;
- boala Parkinson, diagnosticata in urma cu 6-12 luni (nu poate preciza exact), pentru care urmeaza si in
prezent tratament cu Romparkin si inca un medicament pe care nu il poate preciza;
- alte afectiuni declarate: pneumonie dreapta in tinerete (neaga etiologia bacilara), spondiloza cervicala si
lombara, fenomene artrozice la nivelul articulatiilor mebrelor inferioare (pentru care ia AINS, aspirina si
analgezice).
Examenul clinic general la momentul internarii nu retine elemente patologice, exceptand labilitatea
emotionala pronuntata asociata cu tremuratura intentionala caracteristice bolii Parkinson. Pacient avand o
inaltime in jur de 1,75 m si o greutate de 75 kg.
Examenul general pe aparate si sisteme scoate in evidenta urmatoarele elemente patologice:
- dureri precordiale pentru care afirma ca nu a primit vreun tratament cardiologic;
- constipatie cronica pe care afirma ca o controleaza numai cu laxative;
- polakiurie cu nicturie si disurie.
Examenul local, efectuat cu bolnavul in ortostatism, deceleaza superoextern de tuberculul pubic stang,
deasupra liniei Malgaigne, o formatiune pseudotumorala voluminoasa cu expansiune si impulsiune la
efortul de tuse, reductibila prin taxis si in clinostatism, avand consistenta elastica, tim panism percutoriu si

borborism auscultatoriu; aceasta formatiune pseudotumorala protruzioneaza in ortostatism pana in

hemiscrotul stang. Totodata, in regiunea inghinala stanga, se observa o cicatrice postoperatorie, iar
superoextern de tuberculul pubic stang si superior de linia lui Malgaigne se palpeaza un orificiu superficial
marit de volum, cu stalpi laterali si mediali foarte duri, prin care in ortostatism protruzioneaza o formatiune
pseudotumorala care insa nu ajunge in hemiscrotul respectiv.
Curbele de urmarire a bolnavului (temperatura, frecventa respiratorie, TA si AV) normale; curba ponderala
- scadere in greutate semnificativa (din declaratiile bolnavului); un scaun la 4 zile; 8-12 mictiuni diurne, 34 mictiuni nocturne.
Tuseul rectal: ampula rectala cu fecaloame si prostata global marita de volum.
Probele bioumorale: normale, cu exceptia creatininemiei crescute (1,8 mg/dl), probabil prin obstacol
subvezical si/sau aport hidric insuficient. Nu exista la foaie grupul, Rh-ul si coagulograma.
ECG nu s-a efectuat inca, radiografia cord-pulmon este normala.
La foaie exista rezultatul unei echografii abdomino-pelvine efectuate in clinica pe 06.09, care mentioneaza viscere abdominale normale, cu exceptia rinichilor ce prezinta desen neregulat pielocalicial cu
imagini chistice de 15 -70 mm si a prostatei marite de volum (diametru transvers - 55 mm), cu reziduu
vezical postmictional de 170 ml.
Pentru nuantarea diagnosticului, bazandu-ma pe scaderea ponderala, constipatia cronica si tulburarile
urinare anterior mentionate, consider ca ar mai fost necesare urmatoarele investigatii:
- colonoscopie si/sau irigografie;
- urografie iv.
Totodata, consider utile un examen de boli interne cardiologie si un examen neurologic.
Bazandu-ma pe anamneza si examenul clinic, propun diagnosticul de hernie inghino-scrotala stanga,
hernie inghinala dreapta recidivata, ASS, boala Parkinson, adenom de prostata. Diagnosticul
anatomo-patologic al bolii il sustin prin raporturile anatomice pe care formatiunea pseudotumorala le are
cu linia Malgaigne, aspect care ma face sa elimin din start posibilitatea unei hernii femurale; traiectul
herniei, ca si perceperea pulsatiilor arterei epigastrice inferioare stangi medial de defectul herniar,
pledeaza pentru o varianta oblica externa de hernie. Ambele hernii sunt in faza necomplicata de evolutie.
Pe langa hernia femurala, diagnosticul diferential (numai sub aspect pur didactic, practic neexistand nici
un dubiu referitor la diagnosticul pozitiv de mai sus) se mai poate face cu adenopatii inghinale, lipoame,
chiste sebacee, tumori de parti moi, tumori osoase, anevrisme vasculare, chisturi de cordon, hidrocel si
varicocel; subliniez ca raporturile anatomice ale formatiunii pseudotumorale si caracterele de
reductibilitate si reexpansionare sunt suficiente in sustinerea diagnosticului de hernie inghinala.
Evolutia afectiunii in lipsa tratamentului chirurgical se face spre agravare si aparitia complicatiilor
reprezentate de: incarcerare, strangulare cu ocluzie intestinala, peritonita herniara etc..
Tratamentul acestei afectiuni este pur chirurgical, in acest caz indicatia acestuia fiind relativa si electiva.
Aceasta afirmatie se sustine pe faptul ca bolnavul este un constipat cronic si un prostatic, fara a fi investigat
pe aceste linii. Facand abstractie de aceste precizari si considerand ca prezentarea ce mi-a fost data este in
scopul pregatirii mele profesionale, continui cu schema clasica de prezentare.
Riscul anestestezico-chirurgical il consider mediu, tinand seama de varsta bolnavului, starea biologica
generala si tarele organice asociate foarte probabile. Conform scalei Spitalului de Urgenta (limite 2-10),

riscul anestezico-chirurgical este 5 (varsta > 60 ani, interventie de amploare medie, tare asociate
compensate), respectiv un risc II ASA (boala sistemica medie fara afectare functionala). Nu imi permit sa
fac consideratii asupra tipului de anestezie ce va fi practicata, deoarece aceasta nu reprezinta specificul
specialitatii mele.
Alegerea momentului operator va tine seama de investigarea completa a pacientului, reechilibrarea si
corectarea tarelor organice asociate, corecta pregatire preoperatorie si evolutia afectiunii.
Pregatirea preoperatorie a bolnavului consta in:
- echilibrarea si compensarea afectiunilor asociate (perfuzare, etc.);
- pregatire digestiva (clisma evacuatorie in seara premergatoare interventiei);
- pregatire locala a tegumentelor (radere, spalare, iodare);
- pregatire psihologica a bolnavului, captarea increderii bolnavului in operator si in gestul chirurgical,
precum si obtinerea consimtamantului acestuia in vederea interventiei chirurgicale dupa ce a fost corect
informat asupra riscurilor posibile;
- protectia anticoagulanta preoperatorie cu heparine fractionate, efectuata cu 12 ore anterior interventiei,
tinand cont de varsta bolnavului;
- inceperea antibioticoterapiei flash in dimineata interventiei;
- sedare.
Bolnavul va fi instruit ca in dimineata operatiei sa nu manance si sa nu bea. In dimineata respectiva i se
va administra o perfuzie cu minim 500-1000 ml de ser fiziologic pentru a preintampina hipotensiunea din
debutul anesteziei.
Echipa operatorie va fi compusa din operator (asezat pe partea herniei ce va fi operata) si ajutor. Se va
folosi trusa obisnuita de instrumente chirurgicale. Data fiind particularitatea acestui caz, si anume
prezenta unei hernii inghino-scrotale stingi si a unei hernii inghinale drepte recidivate, se poate discuta
efectuarea interventiei chirurgicale in ambele parti in acelasi timp sau serierea acestora; consider ca, data
fiind starea bolnavului, este suficienta rezolvarea herniei pe partea stinga la momentul actual.
Calea de abord folosita este cea inghinala, practicandu-se o incizie oblica anatomica Bassini efectuata pe
bisectoarea dintre marginea externa a muschiului drept abdominal si ligamentul inghinal, intinsa pe 5 cm. Elementele
de tehnica chirurgicala constau in descoperirea sacului herniar, disectia si deschiderea acestuia, controlul atent al
viscerelor continute, rezectia sacului, urmata de refacerea peretelui in maniera retrofuniculara, data fiind varsta
pacientului. In conditiile in care structurile anatomice de refacere sunt indoielnice, propun un procedeu alloplastic de
refacere (Liechtenstein etc.). Consider alternativa laparoscopica de rezolvare o fortare de tehnica chirurgicala, ea
putand fi eventual aleasa in cazul herniei drepte recidivate.

Incidentele si accidentele intraoperatorii le consider inexistente in cazul acestei interventii, tinand cont ca
ea va fi efectuata de un chirurg priceput. Totusi, se pot mentiona: leziuni ale vaselor femurale, ale corona
mortis, leziuni intestinale, leziuni ale elementelor funiculare etc., care impun recunoasterea si rezolvarea
lor imediata.
Dupa efectuarea pansamentului, bolnavul va fi condus in postoperatorul imediat intr-un salon cu luminozitate, temperatura si umiditate adecvate. Se va realiza sondarea uretro-vezicala a bolna vului imediat dupa operatie, el fiind un prostatic, si se va urmari atent modalitatea de reechilibrare hidro-

electrolitica si volemica a acestuia, administrarea ultimei doze de antibiotic si continuarea tratamentului cu

heparina cu molecula mica.
Complicatiile postoperatorii imediate pot fi generale si locale. Dintre cele generale, mentionez: stopul
respirator, pneumonia de aspiratie, IMA, IRA, exitusul prin stop cardio-respirator de etiologie diversa.
Complicatiile locale cele mai redutabile sunt reprezentate de hemoragii locale ce necesita rezolvare
prompta.
Ca si complicatii precoce, sunt de notat: edemul hemiscrotului de partea respectiva prin calibrare prea
stramta a orificiului inghinal profund, hematomul regional prin sangerare subcutana fuzata.
Complicatiile tardive posibile sunt, la randul lor, generale (embolii, infectie urinara, bronhopneumonie,
pleurezie, IMA) si locale (serom, hematom, supuratie de plaga).
In ziua urmatoare interventiei se va permite alimentarea normala a pacientului si se vor urmari atent
curbele acestuia. Mobilizarea se va face treptat.
Firele vor fi scoase in ziua a 7-a postoperator, urmand ca pacientul sa fie dispensarizat prin poli clinica
teritoriala.
Cazul prezentat are particularitatile anterior mentionate, ceea ce ma face sa iau in discutie rezolvarea
concomitenta a herniei inghinale stangi cu adenomul de prostata, Clinica Chirurgicala Colenti na fiind
anterior o promotoare a acestui curent.