Sunteți pe pagina 1din 87

Diabetul zaharat

Curs 1

Diabetul zaharat
Curs 1
Mai 2014

Prof. univ. dr. Maria Moa

Constantin Brncui

Definiia Diabetului zaharat (DZ)


- Sindrom complex i heterogen, indus de
tulburarea genetic i/sau ctigat a
secreiei de insulin i/sau rezisten la
aciunea ei periferic
- Caracterizat prin perturbarea metabolismelor
glucidic
lipidic
proteic
hidroelectrolitic
vitaminic.

Importan
Crestere epidemica a DZ in ultimii ani
Complexitatea ngrijirii
Gravitatea complicaiilor
Consecine: individuale, familiale, profesionale
sociale
Costul devastator care ajunge la 6-16% din
bugetul alocat sntii n rile europene
Necesitatea sustinerii finantarii de catre autoritati
Necesitatea depistrii active
Necesitatea preveniei

- Un caz nou la fiecare 3 secunde


- Un deces la fiecare 6 secunde
-Un picior amputat la fiecare 20
secunde
5,1 milioane de decese in 2013

Diabetul pe GLOB
(Adults 20-79 years)
Source: IDF Diabetes Atlas Sixth
Edition 2013

Date generale
Cazuri noi de diabet la aduli: aprox 3 cazuri noi la
fiecare 10 secunde (sau aprox. 10 milioane/an)
Numr copii (0-14 ani): 497.100 copii au DZ tip 1
Cazuri noi copii (0-14 ani): 79.000 copii cu vrsta
sub 15 ani - dezvolta DZ tip 1 anual, in lume,
creterea anuala a incidentei fiind de 3%; scade
varsta de aparitie la copii

Date generale
Sex: Brbai 198 mil, Femei - 184 mil; sunt
barbati cu 14 milioane mai mult
Decese diabet (20-79 ani): 5,1 milioane in
2013 (8.4% din mortalitatea globala)
48% din decesele datorate DZ au avut < 60 de
ani
80% triesc n ri cu venituri mici i medii
Mediu de proveniena : Urban 246
milioane; Rural 136 milioane

Primele 10 ari/teritorii ca prevalen


20-79 de ani

* (Adults 20-79 years)


Diabetes Atlas Sixth Edition 2013

Source: IDF

Top 10 ri/teritorii ca numr de


persoane cu diabet (20-70 ani)

* (Adults 20-79 years)


Diabetes Atlas Sixth Edition 2013

Source: IDF

Copii cu diabet
Registru Naional de Diabet al Copilului, din 1996
2013: 360 cazuri noi de diabet zaharat tip 1 i 16
de diabet zaharat tip 2
Copii cu DZ n Romnia la 31.12. 2013: 2670
Exist un Spital public specializat n diabet
pediatric (Centrul Medical Cristian erban, din
anul 2011, Centru European de Excelen in
Diabet Pediatric).

DZ: Factori de risc


nemodificabili
AHC de diabet
APP de DZ gestational
Femei care nasc copii
cu greutate la
nastere>4kg
Varsta
Istoric de boli cardiovasculare
Etnia

DZ: Factori de risc


modificabili
Sedentarism
Dieta nesanatoasa
Suprapondere sau
obezitate
Istoric de prediabet
Hiper TG si/sau Col
HDL scazut
HTA
Fumat
Stres
Consum excesiv de
alcool

PREDATORR- date nepublicate

WHO Classification of types of


diabetes

Homeostazia glicemic.
Organe i sisteme implicate
Sistemul nervos central
Aportul alimentar i saietatea
Control nervos al secreiei glandelor
endocrine
esuturile periferice
Preluarea i utilizarea glucozei n
muchi
Ficatul - Gluconeogeneza
Pancreasul
Celulele : secreia de insulin
Celulele : secreia de glucagon
Sistemul digestiv
Absorbia glucozei
Hormonii incretinici
Flint A, et al. J Clin Invest . 1998;101:515-520.; Unger RH. N Eng J Med. 1971;285:443449.; Mitrakou A, et al. Diabetes. 1990;39:1381-1390.; Saltiel AR, et al. Diabetes.
1996;45:1661-1669.

Reglarea metabolismului glucidic:


Perspectiva clasic
Creier

Comportament
alimentar
Consum
energetic

Ficat

Glucoz

Stomac

Producie de
glucoz hepatic

Glucoz si alti metaboliti n fluxul


sanguin

Intestin

Vas
sanguin

Rata de
preluare a
glucozei

Insulin

esut
adipos

Glucagon
Pancreas
Muchi

Insulin
Adapted from: Aronoff SL, et al. Diabetes Spectrum. 2004;17:183-190.

Reglarea metabolismului glucidic:


Perspectiva contemporan
Obicei alimentar

Creier

Stomac

Consum de
energie

Ficat

Glucoz
Grelin

GLP-1

Glucoz i ali metabolii n fluxul


sanguin

Intestin

Amilin
Insulin

Rata de
absorbie
a glucozei

Vas
sanguin

Adiponectin
Leptin
esut
adipos

Glucagon
Pancreas

Muchi

Insulin
Deacon C. Diabetes. 2004;53:2181-2189. Fasshauer M, Paschke R. Diabetologia. 2003;46:1594-1603. Aronoff SL, et al. Diabetes Spectrum. 2004;17:183-190. Horvath TL, et al. Endocrinology. 2001;142:4163-4169.

Statusul pre-prandial la persoane fr


diabet
Creier

Stomac

Ficat

Glucoz

Glucoz si alti metaboliti n fluxul


sanguin

Intestin

Vas
sanguin

Rata de
preluare a
glucozei

Insulin

esut
adipos

Glucagon
Pancreas
Muchi

Insulin
Adapted from: Aronoff SL, et al. Diabetes Spectrum. 2004;17:183-190.

Statusul pre-prandial la persoane diabetice


Creier

Stomac

Ficat

Glucoz
Glucoz si alti metaboliti n fluxul
sanguin

Intestin

Vas
sanguin

Rata
de
rata de
preluare
absorbie a
a glucozei
glucozei

Insulin

Glucagon
Glucagon

esut
adipos

Pancreas
Muchi

Insulin

Statusul pre-prandial la persoanele


diabetice
Creier

Stomac

Ficat

Glucoz
Glucoz si alti metaboliti n fluxul
sanguin

Intestin

Vas
sanguin

rata de
preluare a
glucozei

Insulin

Glucagon

esut
adipos

Pancreas
Muchi

Insulin
Adapted from: Aronoff SL, et al. Diabetes Spectrum. 2004;17:183-190.

Statusul postprandial la persoane fr


diabet
Creier

Ficat

Glucoz

Stomac

Glucoz si alti metaboliti n fluxul


sanguin

Intestin

Vas
sanguin

Rata de
absorbie
a glucozei

Insulin

esut
adipos

Glucagon
Pancreas
Muchi

Insulin
Adapted from: Aronoff SL, et al. Diabetes Spectrum. 2004;17:183-190.

Statusul postprandial la persoanele


diabetice
Creier

Ficat

Glucoz
Glucoz

Stomac

Glucoz si alti metabolitii n


fluxul sanguin

Intestin

Insulin

Vas
sanguin

rata de

Rata
absorbde
ie
a glucozei a
preluare
glucozei

Insulin

Glucagon
Glucagon

esut
adipos

Pancreas
Muchi

Insulin
Adapted from: Aronoff SL, et al. Diabetes Spectrum. 2004;17:183-190.

Statusul postprandial la persoanele


diabetice
Creier

Glucoz

Ficat

Stomac

Glucoz si alti metaboliti n fluxul


sanguin

Intestin

Insulin

rata de
preluare a
glucozei

Glucagon
Pancreas

Muchi

Insulin
Adapted from: Aronoff SL, et al. Diabetes Spectrum. 2004;17:183-190.

Vas
sanguin

esut
adipos

Echilibrul secretor ntre insulin i glucagon


menine controlul normal postprandial al glicemiei
mg%

140

Masa

120

Glicemie
Insulin
Glucagon

Dup mas

100

U/ml

160

Insulin

120
80

Glucagon

Acest echilibru controleaz strict


creterile glicemice care apar
dup ingestia de alimente

40
130

pg/ml

120
110
100
90
0

-60

60 120 180 240


Timp (min)

n condiii normale,
controlul glicemic
se auto-regleaz

Unger RH. N Eng J Med. 1971;285:443-449.


Copyright 1971 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Translated with permission 2006.

Reglarea metabolismului glucidic: sumar


0,6

Prnz mixt (cu glucoz~85 g )

Fluxul de glucoz (g/min)

0,4
0,2
Reglat de amilin, GLP-1 etc.

Producia de glucoz din alimente

0,0

Reglat de balana insulin - glucagon

Producia endogen de glucoz

Absorbtia glucozei mediat de insulin

Totalul glucozei absorbite

-0,2
-0,4
-0,6
-120
Bazal

120

240

Postprandial

Timp (minute)
Adapted from: Aronoff SL, et al. Diabetes Spectrum. 2004;17:183-190.

360

480

Pacientii cu DZ tip 2 au nivele glicemice crescute


att preprandial ct si postprandial
Mas

Mas

Mas

Glucoz (mmol/L)

24

Subieci de control
Persoane cu diabet zaharat tip 2

Nivelul glicemiei bazale


si postprandiale este
semnificativ mai mare la
pacientii cu diabet
zaharat tip 2 (P<0,0001)

18

12

0
0600

1000

1400

1800

2200

Timp (ore)
Polonsky KS, et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.

0200

0600

Istoria natural a diabetului de tip 2

Activitatea relativ
(% din normal)

Glucoz (mmol/L)

19,4

Glicemia postprandial

16,7
13,9

Glicemia bazal

11,1
8,3
5,6
2,8
250
200

Rezistena la insulin

150
100
Diagnostic clinic

50

Funcia celulei

0
-10

-5

0
Debutul
diabetului

10

15

20

25

30

Ani

IFG = glicemie a jeune alterat. IGT = toleran alterat la glucoz.


Adapted from: Simonson GD, Kendall DM. Coron Artery Dis. 2005;16:465-472.

GBM- glicemie bazal modificat; STG scderea toleranei la glucoz

Screeningul i diagnosticul diabetului


zaharat
Interpretarea glicemiei a jeun (8 - 12 ore
de post) n plasma venoas
< 110 mg/dl - valori normale
110 - 125 mg/dl - glicemie bazal
modificat (IGF - impaired fasting glycaemia)
126 mg/dl - DZ probabil

Criterii de diagnostic ale DZ recomandate de


grupul de experi ADA - 1997, OMS - 1998
Prezena simptomelor de diabet

1 glicemie n orice moment al zilei 200 mg/dl


(11,1 mmol/l) sau
1 glicemie a jeun 126 mg/dl (7,0 mmol/l) sau
1 glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore
dup TTGO cu 75 g glucoz

Absena simptomelor de diabet

2 glicemii n orice moment al zilei 200 mg/dl


(11,1 mmol/l) sau
2 glicemii a jeun 126 mg/dl (7,0 mmol/l) sau
2 glicemii 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore
dup TTGO cu 75 g glucoz sau
asocierea a 2 valori din cele 3 anterioare

HbA1C reflects avarage glycemia over


the preceding 2-3 months
Recent A1c > sau= cu 6,5%
Correlation between A1C level and
mean plasma glucose levels on multiple testing
over 23 months (23)
Mean plasma glucose
A1C(%)
mg/dl
6
7
8
9
10
11
12

135
170
205
240
275
310
345

mmol/l
7.5
9.5
11.5
13.5
15.5
17.5
19.5

Diabetul zaharat tip 1


Debut frecvent sub 35 ani; poate debuta la
orice vrst
Simptome
- poliurie
- sete
- polidipsie
- scdere marcat n greutate
- astenie

Diabetul zaharat tip 1


Simptome
- se accentueaz rapid, n 2-3 sptmni
- la copil poate aprea enurezis nocturn.
- crampe musculare
- tulburri de vedere
- candidoze, piodermite
- greuri, vrsturi, inapeten, dureri abdominale
-indic instalarea cetoacidozei
Date paraclinice
- glicemia i glicozuria crescute
- prezena cetonuriei confirm diagnosticul de DZ
tip 1, nafara unei cauze acute .

Diabetul zaharat tip 2


Debut lent, insidios, de obicei dup 35 ani
1/3 cazuri depistate ntmpltor
Clinic
- Manifestrile clasice sunt prezente doar la 50%
din cazuri
- Infeciile trenante cutanate, genito-urinare
precum i prezena complicaiilor cronice pot fi
modul de diagnosticare n 20 % din cazuri
- > 80% din pacieni sunt supraponderali sau
obezi (mai ales obezitate abdominal)
- > 40% din pacieni au AHC de DZ

Diabetul zaharat tip 2


Laborator
- Nu rareori glicemia este doar uor crescut i
necesit repetarea, sau efectuarea TTGO
- Cetonuria rar prezent, discret i datorat
unor afeciuni acute intercurente.
- 10-15% dintre pacienii considerai la debut ca
avnd DZ tip 2 s-au dovedit a avea markerii
imunologici ai DZ tip 1 (LADA= Latent
Autoimune Diabetes of Adult, sau DZ tip 1,5)

Criterii de diagnostic diferenial al tipului


etiopatogenetic
Tip 1

Tip 2

Vrsta la debut
Habitus corporal

< 40 ani
Slab sau normoponderal

> 40 ani
Supraponderal, obez

Simptomatologie la debut

Pregnant, zgomotoas

Atenuat, poate lipsi

Perioada prediagnostic

Scurt (zile, sptmni)

Lung (mai multe luni, ani)

Agregare familial

De obicei nu

Prezent frecvent

Corpi cetonici urinari

Prezeni

Abseni

Secreia de insulin

Absent

Prezent

Antigene HLA particulare

Prezente

Absente

Autoanticorpi specifici

Prezeni

Abseni

Examenul Histologic (bioptic sau necroptic)


Insulita limfocitar

Prezent

Absent

Expresia Antigenelor HLA

Prezent

Absent

Diabetul zaharat gestaional


Definiie: debut n timpul sarcinii i dispare
odat cu ea. Poate s reapar sau nu
Debut asimptomatic n marea majoritate a
cazurilor (impune screeningul)
Scderea toleranei la glucoz constatat
pentru prima dat n timpul sarcinii se
ncardeaz tot la categoria DZ gestaional
Screening n sptmna 24-28 de sarcin

Screeningul i diagnosticul DZ
Indicaii screening:
toi subiecii cu vrsta > 45 ani, repetat la 3 ani
testare sub 45 ani, i repetat la intervale mai
scurte, la persoanele cu risc de a dezvolta DZ
- persoanele care au rude de gradul I cu DZ
- persoanele cu IMC 27 Kg/m2
- grupurile etnice cu risc crescut
- femei cu DZ gestaional n antecedente
- hipertensivi
- DLP

Complicaiile DZ

Dup evoluie
Acute
Cronice

Complicaiile acute ale DZ


Cetoacidoza diabetic
Sindromul diabetic
hiperosmolar fr cetoacidoz
Acidoza lactic
Hipoglicemiile
Infeciile acute intercurente

Complicaiile cronice ale DZ


Microvasculare - retinopatia diabetic
- nefropatia diabetic
- neuropatia diabetic
Macrovasculare - ateroscleroza coronarian
- ateroscleroza cerebral
- ateroscleroza periferic
Mixte

- piciorul diabetic

Prevalena complicaiilor cronice ale


DZ
% din pacienii cu DZ au
complicaii croni ce

60

49%

50

40%

40

43%
35%

30
20
10
0

Retinopatie Neuropatie Nefropatie


Boal
Cardiovascular

Decision Resources., Inc.1999.

DZ tip 2 nu este o boal uoar


Stroke
Diabetic
retinopathy
Leading cause
of blindness
in working-age
adults1

1.2- to 1.8-fold
increase in stroke3

Cardiovascular
disease
75% diabetic patients
die from CV events4

Diabetic
nephropathy
Leading cause of
end-stage renal disease2

Diabetic
neuropathy
Leading cause of
non-traumatic lower
extremity amputations5

Fong DS, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S94S98.
3
Kannel WB, et al. Am Heart J 1990;120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5
Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S78S79.

Screeningul i diagnosticul precoce al


complicaiilor cronice ale DZ
Complicaiile cronice ale DZ nediagnosticate i
netratate la timp au consecine dramatice (orbire,
IRC, amputaii)
Au o lung evoluie subclinic (manifestrile
clinice apar n stadiile avansate de evoluie)
Depistarea i intervenia terapeutic precoce
este mai puin costisitoare dect tratamentul
complicaiilor n fazele avansate.

Retinopatia diabetic
Complicaie cronic specific a DZ
n rile industrializate este prima cauz de
orbire pentru populaia ntre 20 i 60 ani
Leziuni importante de RD nu produc totdeauna
alterarea acuitii vizuale, impunnd screeningul ei
Metoda de screening cea mai eficient (raport
cost/accesibilitate/beneficii) este oftalmoscopia
direct (FO), dup dilatarea pupilei.

Clasificarea Retinopatiei diabetice


Diagnosticul

Aspect oftalmoscopic

RD "de fond"

Microanevrisme,
hemoragii mici, exudate
dure rare
Maculopatie ischemic
sau edematoas cu sau
fr leziuni de fond
Exudate moi, hemoragii,
alte anomalii vasculare
Neovase

RD cu interesare
macular
RD preproliferativ
RD proliferativ

Ritmul
controalelor
1 an
3-4 luni
3-4 luni
2-3 luni

Boal ocular
diabetic avansat

Dezlipire de retin
Rubeoz iridian
Glaucom secundar

1-6 luni

Afectarea microvascular duce la retinopatie


diabetic
Retin

Neovascularizatie retinian
cu hemoragie n vitros

Vase sanguine
anormale

Neovascularizatie la nivelul
discului cu hemoragie n
vitros

Microanevrisme

Alte leziuni oculare la pacienii


cu diabet

Cataract
Glaucom secundar
Glaucom primar
Mononeuropatii de nervi III, IV, VI
Infecii diverse

Nefropatia diabetic
Cauz important de mortalitate n DZ,
prin IRC, i prin creterea riscului CV (DZ tip
2)
Prevalenta si incidenta cresc progresiv,
odata cu cresterea vechimii diabetului.s

Semnele si simptomele nefropatiei


diabetice
Primul semn este de regul proteinuria
crescut, asimptomatic

Normal
Microalbumin
urie
Albuminurie
clinic
manifest

Spot urinar
(Creatinin
ug/mg)

Recoltare pe 24
de ore
(mg/24 ore)

Recoltare
pe o
anumit
durat
(ug/minut)

<20

<30

<20

20-200

30-300

20-200

>200

>300

>200

Malaysian Society of Nephrology. Clinical Practice Guidelines: Diabetic Nephropathy.


Vezi: http://www.acadmed.org.my/cpg/Management_of_Type_II_Diabetes.pdf. Accesat: 26 aprilie, 2009.

Evolutia bolii renale diabetice


Stadiul 1

Hipertensiune glomerular si hiperfiltrare


Albuminurie normal: rata de excretie urinar a albuminei (AER) 20 ug/min
Rata de filtrare glomerular crescut, creatinina seric normal

Stadiul 2

Faza silenioas (modificri structurale la biopsie, dar fr manifestare


clinic)
Normoalbuminurie

Stadiul 3

Microalbuminurie: AER 20-200 ug/min


Creatinina seric normal
Poate exista hipertensiune

Stadiul 4

Stadiul 5

Insuficient renal terminal


Este necesar dializ sau transplant pentru supravieuire

Proteinurie evident (macroalbuminurie): AER 200 ug/min


Hipertensiune
Creatinina seric poate fi normal
Creterea creatininei serice odat cu progresia nefropatiei

Nefropatia apare la 20-40% dintre pacientii cu diabet


Factorii de risc cunoscuti pentru aparitia nefropatiei diabetice includ predispozitia
genetic, controlul glicemic precar, hipertensiunea si fumatul
Malaysian Society of Nephrology. Clinical Practice Guidelines: Diabetic Nephropathy.
Vezi: http://www.acadmed.org.my/cpg/Management_of_Type_II_Diabetes.pdf. Accesat: 26 aprilie, 2009.

Screeningul ND
Elementul fundamental pentru screeningul ND
este microalbuminuria
Screeningul pentru microalbuminurie se face
anual ncepnd de la :
- DZ tip 1: vrsta de 12 ani sau 5 ani de la debut
- DZ tip 2: de la diagnosticare
Sunt necesare 2 determinri pozitive din 3, ntrun interval de 6 sptmni

Screeningul ND
Este necesar excluderea altor cauze de
proteinurie
- Infecie urinar
- Insuficien cardiac
- HTA
- Ciroz hepatic
- Efort intens etc
Nu se recomand dozarea microalbuminuriei
- Gravide
- Pacieni cu DZ decompensat
- Pacieni > 70 ani
- Pacieni cu speran de via redus (sub 5 ani)

Piciorul diabetic

Background piciorul diabetic (PD)


PD = totalitatea modificrilor funcionale i
morfologice ce apar la nivelul piciorului
El are o patogenez complex: vasculopatie,
neuropatie, traumatisme, sepsis.
PD este cel mai frecvent motiv de spitalizare la
pacienii cu DZ
15% din pacienii cu DZ dezvolt ulceraii ale
piciorului

Simptome si semne ale neuropatiei diabetice


periferice
Simptome1
Amorteli, furnicturi sau
durere n degetele de la
picior, picior, membru
inferior, mini, brate si
degete
Atrofie muscular la nivelul
picioarelor sau mainilor
Indigestie, great, vrsturi
Diaree/constipatie
Probleme la urinat
Disfunctie erectil
Astenie
Ameteal/lipotimie

Semne2
Sensibilitate vibratorie
diminuat
Reflexe abolite/diminuate
Ulceraii persistente
Pierderea sensibilitii
periferice

1. NDIC. Diabetic neuropathies: the nerve damage of diabetes.


Available at: http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/neuropathies/neuropathies.pdf.
2. Ziegler D. Diabetes Care. 2008;31(suppl 2):S255-S261.
3. Sheetz MJ, King GL. JAMA. 2002;288:2579-2588.

Distributia periferic si simetric


in mnuse si ciorapi3
Simptomele si semnele progreseaz n
timp de la zonele distale ctre cele
proximale
Accesat: 26 aprilie, 2009.

Neuropatia diabetic
Prevalenta: 30%- 75%
Poate afecta att sistemul nervos somatic ct i
pe cel vegetativ
Creste de 8-18 ori riscul pt apariia ulceraiilor si
de 2-15 ori riscul pt amputatii
84% din amputatii sunt precedate de ulceratii
Interventii simple si necostisitoare pot reduce
rata amputatiilor cu 85%.

Screening-ul ND
La cine?
Toate pers. cu DZ2
Toate pers. cu DZ1
Alte forme

Cnd?
DZ tip 2 de la
debut
DZ tip 1 dup 5 ani
n cursul
evalurilor anuale

Diagnosticul polineuropatiilor
Anamnez
Examen obiectiv
Alte explorri

Anamnez n neuropatie
Neuropatia motorie - dificulti la:
- ridicarea obiectelor, mnuirea obiectelor mici
- mers, urcatul scrilor, ROT dimin, atrofii musculare
Neuropatia senzitiv
- dificulti n identificarea obiectelor inute n mn
- dureri, arsuri, amoreli, furnicturi n picioare
- alterarea sensibilitii tactile, termice, dureroase, vibratorii
- mers nesigur
Neuropatia autonom
- ameeli la ridicarea din poziia culcat
- probleme la urinat, diaree nocturn
- orice dificulti n cursul actului sexual

Kempler et al 1995

Diagnosticul neuropatiei diabetice


periferice prin examen obiectiv
Modificri ale tegumentelor
- Calusuri, piele uscat
- Vezicule/fisuri/ulceraii
- Micoz interdigital
- Culoarea roie celulit
unturi a-v
Deformri ale piciorului
- Deformri ale degetelor
- Deformri ale antepiciorului
Atrofii musculare, scderea forei musculare
Diminuarea reflexului ahilian i rotulian

Examinarea sensibilitatii tactile si la presiune


cu monofilamentul Semmens Weinstein.
- Utilizat pentru testarea gradului de sensibilitate la
nivelul tegumentului ntregului corp.
- Rezultatele sunt obiective i reproductibile.

- Apsai mf sub un unghi de 90


grade, pan ce se ndoaie.
- In acel moment mf exercita o
presiune de 10 g.
- Meninei mf n ac. poziie 2
sec
- intrebati pacinetul:
Simtiti?/raspunsul este simplu
DA sau NU, apoi retragei-l de la
nivelul tegumentului.

Locurile de testare la nivelul


piciorului.

Evaluarea sensibilitii vibratorii (SV) cu


diapazonul calibrat RYDEL SEIFFER.

- Vibreaz cu o frecv.
de 128 Hz.

Evaluarea sensibilitii vibratorii (SV) cu


diapazonul calibrat RYDEL SEIFFER.
- Examinare: mediu linitit i relaxat, bolnav ntins
- Diapazonul se va ciupi, se va aplica
perpendicular pe punctul de msurare, cu o
presiune constant.
- Dup ciupire diapazonul se aplic in zona
clavicului, sternului, arii osoase rar afectate,
pentru ca bolnavul s tie ce ar trebui s simt.
- Se va ncepe examinarea distal, iar n caz de
nevoie se va continua proximal.

Interpretarea datelor SV
Testul calitativ:
pozitiv: cnd pac. rspunde corect la cel
puin 2 din 3 examinri
negativ (risc pentru ulcer): cnd 2 din 3
ncercri sunt rspunsuri negative.
Test cantitativ:
Se face media a 3 citiri
Valori normale:
sub 40 ani: 6-8; peste 40 de ani: 5-8
Valori patologice:
sub 40 ani: sub 6; peste 40 de ani: sub 5

Examinarea sensibilitatii la durere testul pin-prick (neurotips)


- baghet steril, de unic
folosin, pentru
examinarea sensib.
dureroase fa de un stimul
ascuit.
- prezint un capt ascuit
protejat de un capac de
plastic.

Locurile de testare la nivelul piciorului.

Examinarea capacitatii de discriminare ascutit


bont prin utilizarea baghetelor neurotips
Neurotipsul:
- red capacitatea de
discriminare ntre un
stimul ascuit i unul
bont
- prezint un capt
ascuit i unul rotunjit

Examinarea sensibilitatii termice cu


ajurotul dispozitivului Tip-Therm.
Tip-Therm:
- instrument asemeni unui creion gros
- realizat din doua materiale cu conductivitate
diferita la cldur (metal si plastic)
- diferena de temperatur dintre cele dou pri
ale instrumentului este de 10 gr C.
Utilizare
- Normal, pacientul simte o diferen subiectiv
de temperatur intre cald (partea din plastic) si
rece (partea metalic).

Neuropatia diabetic autonom


screening
Evaluarea variabilitii frecvenei cardiace n
cursul inspirului i expirului profund
Msurarea presiunii arteriale n clino i
ortostatism (scderea acesteia cu > 30 mmHg
este considerat patologic).

Macroangiopatia diabetic
Este ateroscleroz
Caracteristici:
- mai precoce, n medie cu 10 ani, fa de nediabet
- mai sever
- mai difuz
- egalizeaz sexele
- mai frecvent
- mai distal
- mediocalcoz mult mai frecvent
- abordare chirurgical mai dificil
- risc de dezechilibru metabolic

Macroangiopatia diabetic
Manifestrile clinice majore
cardiopatia ischemic cronic
boala cerebrovascular
arteriopatia periferic a membrelor inferioare

Cardiopatia ischemic cronic


Este de 2-3 ori mai frecvent n DZ.
IM este de 10 ori mai frecvent n DZ
Screeningul cardiopatiei ischemice cronice
- toate persoanele cu DZ tip 2 la depistarea bolii
- toate persoanele cu DZ tip 1 de cel puin 5 ani
- totdeauna cnd apar simptome sau semne de
suferin cardiac

Cardiopatia ischemic cronic- Explorri

Curent- metode neinvazive


- EKG
- Ecocardiografie
Specialistul cardiolog poate opta pentru:
- EKG de efort
- Scintigrafie
- Coronarografie

Principalele cauze ale leziunilor cardiace


Macroangiopatia
Microangiopatia (agraveaz consecinele
macroangiopatiei)
lezarea direct a miocardului (glicozilarea
proteinelor)
Neuropatia cardiac
Tulburri electrolitice
HTA , frecvent asociat
DLP, frecvent asociat.

Arteriopatia obliterant a membrelor


inferioare
Apare la 20-40% din pacienii cu DZ
De 2-4 ori mai frecvent n DZ
Scade raportul B/F la 3/1 n DZ fa de 5/1
Claudicaia intermitent poate lipsi, datorit
neuropatiei asociate
Macroangiopatia se nsoete de leziuni ale
vaselor mici, de mediocalcoz

Arteriopatia obliterant a membrelor


inferioare
Screeningul pentru arteriopatie obliterant
La fiecare pacient care a depit vrsta de 18 ani se vor
efectuea anual:
- anamneza pentru recunoaterea prezenei eventuale a
claudicaiei intermitente
- palparea pulsului la arterele membrelor inferioare (tibial
post, pedioas, poplitee, femural)
- ascultarea arterelor membrelor inferioare

Arteriopatia obliterant a membrelor


inferioare
- Indicele de presiune sistolic gamb/bra
valoarea < 0,9 este un criteriu de diagnostic
valoarea < 0,5 indic ischemia critic
- Ecografia Doppler
- Angiografia - n vederea interveniei chirurgicale
- Oscilometria - ar trebui abandonat
Ischemia critic este o urgen i impune internarea
imediat

Boala cerebrovascular
Manifestri
- AVC (nehemoragice)
- AIT-uri (frecvente, repetate)
Debut
- insidios cu evoluie spre demen
aterosclerotic (consecin a repetatelor infarcte
lacunare de dimensiuni reduse)
Evoluia AVC
- mai grav n diabet.

Boala cerebrovascular- explorri


Eco Doppler vase cervico - cerebrale
Tomografie computerizat
RMN
Angiografie carotidian
Colaborare cu neurologul