Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
Curs 1
Diabetul zaharat
Curs 1
Mai 2014
Constantin Brncui
Importan
Crestere epidemica a DZ in ultimii ani
Complexitatea ngrijirii
Gravitatea complicaiilor
Consecine: individuale, familiale, profesionale
sociale
Costul devastator care ajunge la 6-16% din
bugetul alocat sntii n rile europene
Necesitatea sustinerii finantarii de catre autoritati
Necesitatea depistrii active
Necesitatea preveniei
Diabetul pe GLOB
(Adults 20-79 years)
Source: IDF Diabetes Atlas Sixth
Edition 2013
Date generale
Cazuri noi de diabet la aduli: aprox 3 cazuri noi la
fiecare 10 secunde (sau aprox. 10 milioane/an)
Numr copii (0-14 ani): 497.100 copii au DZ tip 1
Cazuri noi copii (0-14 ani): 79.000 copii cu vrsta
sub 15 ani - dezvolta DZ tip 1 anual, in lume,
creterea anuala a incidentei fiind de 3%; scade
varsta de aparitie la copii
Date generale
Sex: Brbai 198 mil, Femei - 184 mil; sunt
barbati cu 14 milioane mai mult
Decese diabet (20-79 ani): 5,1 milioane in
2013 (8.4% din mortalitatea globala)
48% din decesele datorate DZ au avut < 60 de
ani
80% triesc n ri cu venituri mici i medii
Mediu de proveniena : Urban 246
milioane; Rural 136 milioane
Source: IDF
Source: IDF
Copii cu diabet
Registru Naional de Diabet al Copilului, din 1996
2013: 360 cazuri noi de diabet zaharat tip 1 i 16
de diabet zaharat tip 2
Copii cu DZ n Romnia la 31.12. 2013: 2670
Exist un Spital public specializat n diabet
pediatric (Centrul Medical Cristian erban, din
anul 2011, Centru European de Excelen in
Diabet Pediatric).
Homeostazia glicemic.
Organe i sisteme implicate
Sistemul nervos central
Aportul alimentar i saietatea
Control nervos al secreiei glandelor
endocrine
esuturile periferice
Preluarea i utilizarea glucozei n
muchi
Ficatul - Gluconeogeneza
Pancreasul
Celulele : secreia de insulin
Celulele : secreia de glucagon
Sistemul digestiv
Absorbia glucozei
Hormonii incretinici
Flint A, et al. J Clin Invest . 1998;101:515-520.; Unger RH. N Eng J Med. 1971;285:443449.; Mitrakou A, et al. Diabetes. 1990;39:1381-1390.; Saltiel AR, et al. Diabetes.
1996;45:1661-1669.
Comportament
alimentar
Consum
energetic
Ficat
Glucoz
Stomac
Producie de
glucoz hepatic
Intestin
Vas
sanguin
Rata de
preluare a
glucozei
Insulin
esut
adipos
Glucagon
Pancreas
Muchi
Insulin
Adapted from: Aronoff SL, et al. Diabetes Spectrum. 2004;17:183-190.
Creier
Stomac
Consum de
energie
Ficat
Glucoz
Grelin
GLP-1
Intestin
Amilin
Insulin
Rata de
absorbie
a glucozei
Vas
sanguin
Adiponectin
Leptin
esut
adipos
Glucagon
Pancreas
Muchi
Insulin
Deacon C. Diabetes. 2004;53:2181-2189. Fasshauer M, Paschke R. Diabetologia. 2003;46:1594-1603. Aronoff SL, et al. Diabetes Spectrum. 2004;17:183-190. Horvath TL, et al. Endocrinology. 2001;142:4163-4169.
Stomac
Ficat
Glucoz
Intestin
Vas
sanguin
Rata de
preluare a
glucozei
Insulin
esut
adipos
Glucagon
Pancreas
Muchi
Insulin
Adapted from: Aronoff SL, et al. Diabetes Spectrum. 2004;17:183-190.
Stomac
Ficat
Glucoz
Glucoz si alti metaboliti n fluxul
sanguin
Intestin
Vas
sanguin
Rata
de
rata de
preluare
absorbie a
a glucozei
glucozei
Insulin
Glucagon
Glucagon
esut
adipos
Pancreas
Muchi
Insulin
Stomac
Ficat
Glucoz
Glucoz si alti metaboliti n fluxul
sanguin
Intestin
Vas
sanguin
rata de
preluare a
glucozei
Insulin
Glucagon
esut
adipos
Pancreas
Muchi
Insulin
Adapted from: Aronoff SL, et al. Diabetes Spectrum. 2004;17:183-190.
Ficat
Glucoz
Stomac
Intestin
Vas
sanguin
Rata de
absorbie
a glucozei
Insulin
esut
adipos
Glucagon
Pancreas
Muchi
Insulin
Adapted from: Aronoff SL, et al. Diabetes Spectrum. 2004;17:183-190.
Ficat
Glucoz
Glucoz
Stomac
Intestin
Insulin
Vas
sanguin
rata de
Rata
absorbde
ie
a glucozei a
preluare
glucozei
Insulin
Glucagon
Glucagon
esut
adipos
Pancreas
Muchi
Insulin
Adapted from: Aronoff SL, et al. Diabetes Spectrum. 2004;17:183-190.
Glucoz
Ficat
Stomac
Intestin
Insulin
rata de
preluare a
glucozei
Glucagon
Pancreas
Muchi
Insulin
Adapted from: Aronoff SL, et al. Diabetes Spectrum. 2004;17:183-190.
Vas
sanguin
esut
adipos
140
Masa
120
Glicemie
Insulin
Glucagon
Dup mas
100
U/ml
160
Insulin
120
80
Glucagon
40
130
pg/ml
120
110
100
90
0
-60
n condiii normale,
controlul glicemic
se auto-regleaz
0,4
0,2
Reglat de amilin, GLP-1 etc.
0,0
-0,2
-0,4
-0,6
-120
Bazal
120
240
Postprandial
Timp (minute)
Adapted from: Aronoff SL, et al. Diabetes Spectrum. 2004;17:183-190.
360
480
Mas
Mas
Glucoz (mmol/L)
24
Subieci de control
Persoane cu diabet zaharat tip 2
18
12
0
0600
1000
1400
1800
2200
Timp (ore)
Polonsky KS, et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.
0200
0600
Activitatea relativ
(% din normal)
Glucoz (mmol/L)
19,4
Glicemia postprandial
16,7
13,9
Glicemia bazal
11,1
8,3
5,6
2,8
250
200
Rezistena la insulin
150
100
Diagnostic clinic
50
Funcia celulei
0
-10
-5
0
Debutul
diabetului
10
15
20
25
30
Ani
135
170
205
240
275
310
345
mmol/l
7.5
9.5
11.5
13.5
15.5
17.5
19.5
Tip 2
Vrsta la debut
Habitus corporal
< 40 ani
Slab sau normoponderal
> 40 ani
Supraponderal, obez
Simptomatologie la debut
Pregnant, zgomotoas
Perioada prediagnostic
Agregare familial
De obicei nu
Prezent frecvent
Prezeni
Abseni
Secreia de insulin
Absent
Prezent
Prezente
Absente
Autoanticorpi specifici
Prezeni
Abseni
Prezent
Absent
Prezent
Absent
Screeningul i diagnosticul DZ
Indicaii screening:
toi subiecii cu vrsta > 45 ani, repetat la 3 ani
testare sub 45 ani, i repetat la intervale mai
scurte, la persoanele cu risc de a dezvolta DZ
- persoanele care au rude de gradul I cu DZ
- persoanele cu IMC 27 Kg/m2
- grupurile etnice cu risc crescut
- femei cu DZ gestaional n antecedente
- hipertensivi
- DLP
Complicaiile DZ
Dup evoluie
Acute
Cronice
- piciorul diabetic
60
49%
50
40%
40
43%
35%
30
20
10
0
1.2- to 1.8-fold
increase in stroke3
Cardiovascular
disease
75% diabetic patients
die from CV events4
Diabetic
nephropathy
Leading cause of
end-stage renal disease2
Diabetic
neuropathy
Leading cause of
non-traumatic lower
extremity amputations5
Fong DS, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S94S98.
3
Kannel WB, et al. Am Heart J 1990;120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5
Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S78S79.
Retinopatia diabetic
Complicaie cronic specific a DZ
n rile industrializate este prima cauz de
orbire pentru populaia ntre 20 i 60 ani
Leziuni importante de RD nu produc totdeauna
alterarea acuitii vizuale, impunnd screeningul ei
Metoda de screening cea mai eficient (raport
cost/accesibilitate/beneficii) este oftalmoscopia
direct (FO), dup dilatarea pupilei.
Aspect oftalmoscopic
RD "de fond"
Microanevrisme,
hemoragii mici, exudate
dure rare
Maculopatie ischemic
sau edematoas cu sau
fr leziuni de fond
Exudate moi, hemoragii,
alte anomalii vasculare
Neovase
RD cu interesare
macular
RD preproliferativ
RD proliferativ
Ritmul
controalelor
1 an
3-4 luni
3-4 luni
2-3 luni
Boal ocular
diabetic avansat
Dezlipire de retin
Rubeoz iridian
Glaucom secundar
1-6 luni
Neovascularizatie retinian
cu hemoragie n vitros
Vase sanguine
anormale
Neovascularizatie la nivelul
discului cu hemoragie n
vitros
Microanevrisme
Cataract
Glaucom secundar
Glaucom primar
Mononeuropatii de nervi III, IV, VI
Infecii diverse
Nefropatia diabetic
Cauz important de mortalitate n DZ,
prin IRC, i prin creterea riscului CV (DZ tip
2)
Prevalenta si incidenta cresc progresiv,
odata cu cresterea vechimii diabetului.s
Normal
Microalbumin
urie
Albuminurie
clinic
manifest
Spot urinar
(Creatinin
ug/mg)
Recoltare pe 24
de ore
(mg/24 ore)
Recoltare
pe o
anumit
durat
(ug/minut)
<20
<30
<20
20-200
30-300
20-200
>200
>300
>200
Stadiul 2
Stadiul 3
Stadiul 4
Stadiul 5
Screeningul ND
Elementul fundamental pentru screeningul ND
este microalbuminuria
Screeningul pentru microalbuminurie se face
anual ncepnd de la :
- DZ tip 1: vrsta de 12 ani sau 5 ani de la debut
- DZ tip 2: de la diagnosticare
Sunt necesare 2 determinri pozitive din 3, ntrun interval de 6 sptmni
Screeningul ND
Este necesar excluderea altor cauze de
proteinurie
- Infecie urinar
- Insuficien cardiac
- HTA
- Ciroz hepatic
- Efort intens etc
Nu se recomand dozarea microalbuminuriei
- Gravide
- Pacieni cu DZ decompensat
- Pacieni > 70 ani
- Pacieni cu speran de via redus (sub 5 ani)
Piciorul diabetic
Semne2
Sensibilitate vibratorie
diminuat
Reflexe abolite/diminuate
Ulceraii persistente
Pierderea sensibilitii
periferice
Neuropatia diabetic
Prevalenta: 30%- 75%
Poate afecta att sistemul nervos somatic ct i
pe cel vegetativ
Creste de 8-18 ori riscul pt apariia ulceraiilor si
de 2-15 ori riscul pt amputatii
84% din amputatii sunt precedate de ulceratii
Interventii simple si necostisitoare pot reduce
rata amputatiilor cu 85%.
Screening-ul ND
La cine?
Toate pers. cu DZ2
Toate pers. cu DZ1
Alte forme
Cnd?
DZ tip 2 de la
debut
DZ tip 1 dup 5 ani
n cursul
evalurilor anuale
Diagnosticul polineuropatiilor
Anamnez
Examen obiectiv
Alte explorri
Anamnez n neuropatie
Neuropatia motorie - dificulti la:
- ridicarea obiectelor, mnuirea obiectelor mici
- mers, urcatul scrilor, ROT dimin, atrofii musculare
Neuropatia senzitiv
- dificulti n identificarea obiectelor inute n mn
- dureri, arsuri, amoreli, furnicturi n picioare
- alterarea sensibilitii tactile, termice, dureroase, vibratorii
- mers nesigur
Neuropatia autonom
- ameeli la ridicarea din poziia culcat
- probleme la urinat, diaree nocturn
- orice dificulti n cursul actului sexual
Kempler et al 1995
- Vibreaz cu o frecv.
de 128 Hz.
Interpretarea datelor SV
Testul calitativ:
pozitiv: cnd pac. rspunde corect la cel
puin 2 din 3 examinri
negativ (risc pentru ulcer): cnd 2 din 3
ncercri sunt rspunsuri negative.
Test cantitativ:
Se face media a 3 citiri
Valori normale:
sub 40 ani: 6-8; peste 40 de ani: 5-8
Valori patologice:
sub 40 ani: sub 6; peste 40 de ani: sub 5
Macroangiopatia diabetic
Este ateroscleroz
Caracteristici:
- mai precoce, n medie cu 10 ani, fa de nediabet
- mai sever
- mai difuz
- egalizeaz sexele
- mai frecvent
- mai distal
- mediocalcoz mult mai frecvent
- abordare chirurgical mai dificil
- risc de dezechilibru metabolic
Macroangiopatia diabetic
Manifestrile clinice majore
cardiopatia ischemic cronic
boala cerebrovascular
arteriopatia periferic a membrelor inferioare
Boala cerebrovascular
Manifestri
- AVC (nehemoragice)
- AIT-uri (frecvente, repetate)
Debut
- insidios cu evoluie spre demen
aterosclerotic (consecin a repetatelor infarcte
lacunare de dimensiuni reduse)
Evoluia AVC
- mai grav n diabet.