Sunteți pe pagina 1din 3

Evoluia copilului hiperactiv

ADRIANA PANAITESCU1
ABSTRACT
Two issues are examined: 1. Does comorbidity in ADHD interfere with the longitudinal outcome? 2. Is adult
ADHD a clinical reality? It seems that marked impairment in ADHD children social functioning (conduct disorder,
agressivity, destructive behavior) is a significant predictor of adult social disability (substance use disorders,
antisocial personality and even criminality). Adult ADHD seems to be a reality, but much less frequent than in
youth. Impulsivity, attention disorder and emotional status are the main characters of the syndrome. There are no
data leading to the responsibility of psychostimulant treatment in substance use disorder in teenage or adulthood.
Implications of early versus late onset of ADHD symptoms are not clear. Early onset seems to be associated with
worse clinical outcomes.
Key words: ADHD, outcome.
REZUMAT
Am examinat dou aspecte: 1. Interfer comorbiditile evoluia longitudinal a ADHD? 2. Este ADHD la adult o
realitate? Se pare c afectarea marcat a funcionrii sociale a copiilor cu ADHD (tulburarea de conduit,
agresivitatea, comportamentul distructiv) este un predictor semnificativ pentru dizabiliti sociale la vrsta adult
(consumul de substane, personalitatea antisocial sau nclcarea legii). De asemenea, ADHD la adult pare a fi o
realitate dar este mai puin frecvent ca la copil. Impulsivitatea, deficitul de atenie i perturbri ale statusului
emoional sunt principalele caracteristici ale sindromului. Nu exist date care s arate c medicaia psihostimulant
ar duce la consum de substane la adolescent sau la adult. Implicaiile unui debut timpuriu sau mai tardiv al
simptomatologiei ADHD sunt nc neclare. Debutul timpuriu pare a fi asociat totui cu o evoluie mai puin bun.
Cuvinte cheie: ADHD, evoluie.

Viitorul copiilor hiperactivi cu tulburare de atenie


(ADHD) este evident o problem fundamental: acest sindrom constituional, cu apariie mai mult sau mai putin
precoce, are o evolutie natural spre vrsta adult? Tratamentele propuse copiilor modific n mod sensibil aceasta
evoluie natural? Care ar fi realitatea unui sindrom propriu vrstei adultului?
Sindromul hiperactivitii motorii, impulsivitii i
tulburrii de atenie-concentrare, recunoscut de la finele
secolului al XIX - lea, n special n Europa, a evoluat mult
n definiii: mai nti a fost descris de neuropediatri i pedagogi a propos de copiii deficieni sau avnd afeciuni cerebrale invalidante. Apoi, influena major a societilor
nord-americane n publicaiile stiinifice i ngrijorarea privind consecinele sociologice ale tulburrii au marcat o inflaie la 3 nivele: inflaia diagnosticului la copiii cu colarizare normal; inflaia tratamentelor psihostimulante propuse din 1937 (inflaie de indicaii, de doze i de durat a
tratamentului); n fine, inflaia comorbiditii psihiatrice
atribuite acestui sindrom: tulburarea de opoziie, tulburrile anxioase i depresive, n special.
Interesul purtat tulburrii de atenie dominante, chiar
izolate, arat o evoluie clinic i sociologic a definiiei
tulburrii, plecnd de la comportamentul iniial perturbator, abordnd apoi deficitul cognitiv, esenialmente prejudiciabil pentru randamentul intelectual (atenie, memori1

zare, planificare). Aceast dimensiune s-a asociat unei


practici diagnostice i terapeutice bazat pe aliana direct ntre coal i practicieni, atitudine care nu corepunde
eticii psihoeducative a majoritii rilor europene. n
fond, n Europa, familia rmne n mod principal responsabil de orice contract colar i terapeutic. n fine, dei
ADHD a fost considerat mult timp ca foarte specific i,
mai ales, independent de tulburrile afective, n prezent
este reconsiderat prin studiile nord-americane, de-a lungul unei importante comorbiditi anxioase, dar mai ales
depresive, care amintete, ntr-o anumit manier, de
primele interpretri psihodinamice ale acestei tulburri.
ISTORIA NATURAL A TULBURRII
n mod clasic, aceast tulburare constituional apare
clinic devreme n viaa copilului, adesea din primele luni
de via. Bebeluul este descris ca nervos, agitat, minge
vie etc. i incidentele din timpul aventurilor n patru
labe pot aprea. ntr-un numr mare de cazuri, dup un
prim an descris drept calm, vrsta primilor pai reveleaz hiperactivitatea i impulsivitatea, care pun probleme
la cre i apoi la grdini.
Este evident c dificultile de toleran n colectivitate exist nainte de coala primar.
Subtipul predominant inatent implic o alt etap
sensibil a evoluiei copilului hiperactiv: vrsta debutu-

Medic Primar Neuropsihiatria Copilului i Adolescentului, Compartimentul N.P.I Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola

44

VOLUMUL 1, NUMRUL 2, IUNIE 2008

ADRIANA PANAITESCU

lui colii primare, etapa care inaugureaz selecia academic, competiia, primele eecuri i eventuala respingere
din partea grupului. Apar astfel consecinele unei comorbiditi cognitive (n special, tulburrile de limbaj ce
marcheaz scrierea, asociate n aproximativ 30% din
cazuri) i a unei comorbiditi relaionale (tulburarea de
opozitie cu provocare, asociat n mai mult de 70% din
cazuri, tulburrile de conduit, asociate n mai mult de
30% din cazuri).
Esecul colar i rejetul apar nu numai n competiia
colar, dar i n activitile sociale, amicale, sportive, ludice,
familiale, n cursul crora copilul se poate simi dat la o parte,
netolerat, chiar respins. Etapa adolescenei va fi totodat un
prim bilan socio-colar i o etapa de orientare, profesional,
social, psihologic, decisiv pentru viitorul adult.
ADOLESCENA
Prevalena sindromului, estimat ntre 1 i 6 % la
copil, a putut fi estimat la 1,5% n populaia de adolesceni din Carolina de Sud, cu vrsta medie de 18 ani i
o cu o predominan a sexului masculin. Majoritatea autorilor sunt de acord cu persistena la adolescen a tulburrii
complete a copilului, n circa 1/3 din cazuri, cu o repartiie
pe sexe de 3 la 1. Aceasta nseamn c, la adolescen,
hiperactivitatea diminu n majoritatea cazurilor, impulsivitatea persist, n timp ce tulburarea ateniei, a controlului, a anticiprii i planificrii ar fi cele mai durabile.
O problem fundamental se pune n prezent asupra
criteriilor privind vrsta de debut a simptomelor i, mai
ales, debutul naintea vrstei de 7 ani, criteriu din DSMIV. Se pare c un debut al sindromului naintea vrstei de
7 ani se asociaz cu un tablou mixt, complet, i cu o
evoluie clinic mai sever.
n schimb, cu ct studiile se intereseaz de subieci
mai mari, cu att mai puin par acceptabile criteriile de
debut nainte de 7 ani. Dac acest criteriu al debutului
infantil al tulburrii devine nesigur, s-ar prea c repartiia
pe sexe se egalizeaz.
Marea problem la adolescen este cea a viitorului
socio-academic, evident afectat: nivelul colar este mai
puin realizat dect la martori, exist repetenii, se amenajeaz variante de colarizare i succesul la examenele universitare este puin probabil. Subiecii au, n mod clasic, o
funcionare social deficitar, o stim de sine sczut, n
sensul existenei ndoielilor, a complexelor, a unei evitri
a riscului n competiia social i cultural cu tineri de
aceeai vrst. Stima de sine sczut va determina apariia
momentelor de depresie, a descurajrii, atunci cnd se
instaleaz contiina autentic a decalajelor fa de semeni.
Tulburrile de conduit social apar n aproximativ
30% din cazuri, i abuzurile de substane (care par s
depind de existena tulburrilor de conduit) sunt semnificativ crescute fa de martori. Acestea sunt legate, mai
VOLUMUL 1, NUMRUL 2, IUNIE 2008

EVOLU IA COPILULUI HIPERACTIV

ales, de hiperactivitatea motorie i de impulsivitate i se


asociaz adesea cu producerea de incidente, de accidente
de circulaie, practicarea de sporturi extreme sau chiar cu
situaii de delincven evident.
Un tablou grav este reprezentat de personalitatea antisocial i de actele de delincven sau chiar criminale:
fugile, furturile, agresiunile, arestrile.
Intlnim astfel, la acest vrst fragil a adolescenei,
o pozitie psihic particular a subiectului hiperactiv, ntotdeauna la limit, n scurt-circuit relaional, cu o
funcionare apropiat de cea psihopatic.
ADULTUL
Studiile au fost efectuate dup criterii fiabile i cu
grupe de vrst n jur de 25 de ani. Cursul academic mediu
prezint un retard de 2 pn la 3 ani, i la un nivel semnificativ inferior subiecilor controlai n privina accederii la
bacalaureat i la nivelul de studii superioare.
Statutul social al diplomei obinute este inferior i
mai ales, exist o fragilitate n meninerea statutului profesional; schimbri ale locului de munc, concedieri, remunerare redus, o i mai redus promovare intern.
Se pare c la 10-20 % dintre adulii care prezint
ADHD se structureaz o personalitate antisocial.
Problema care rmne de discutat este dac antecedentele
de tulburare de conduit din perioada infantil ar reprezenta matricea personalitii antisociale de la vrsta adult.
CE MAI RAMNE DIN SINDROM LA VRSTA
ADULT?
Cea mai mare parte a autorilor estimeaz c de la 1
din 10 pn la 1 din 3 tineri hiperactivi rmn astfel la
vrsta adult. Cteva mari dificulti de apreciere rezid n
urmtoarele fapte: mai nti exist o diferen de apreciere
a semnelor sindromului ntre autochestionarele subiecilor
care consult spontan i chestionarele completate de ctre
prinii subiecilor. Apoi, innd cont de sindroamele
pariale (dominant atenionale) i de vrsta de debut
(nainte de 7 ani), evoluia criteriilor de definire face dificil definiia unui sindrom ADHD la adult comparabil cu
sindromul infanto-juvenil. n principal, este clar c hiperactivitatea motorie diminu la adolescen i c ea nu mai
este un criteriu adecvat la adult. n concluzie, definiia
unui sindrom ADHD autonom la adult trebuie elaborat,
vrsta adultului prnd din ce n ce mai marcat de consecinele nvrilor dinamice n lucru, de schimbrile de
via, de adaptarea social activ i prelungit. n plus,
multe aspecte moderne impun nevoi particulare de
adaptare cognitiv: programe, vigilen susinut,
oboseala.
Asocierea tulburrilor anxioase i afective este
important la adult: tulburrile anxioase n 50% din cazuri
(agorafobie, fobie social, evitare anxioas), tulburarea

45

ADRIANA PANAITESCU

depresiv n 30% din cazuri. ntlnim, mai ales, o instabilitate a investirilor, separri i divoruri, schimbri de
domiciliu, incidente, accidente, delicte minore (de exemplu n conducerea automobilului)
Biederman i col. au comparat 80 de aduli hiperactivi, 140 de copii hiperactivi, 43 de aduli hiperactivi
prini de copii hiperactivi i 248 de adulti prini de copii
control. Cele 2 grupe de aduli hiperactivi nu se difereniau n termeni de comorbiditate psihiatric.
Studiile familiale realizate arat riscul important de
hiperactivitate la copiii adulilor hiperactivi fa de cel de
a gsi aduli hiperactivi n anturajul copiilor afectai.
Aceasta ne face s gndim c influena genetic (i caracterul familial) n determinismul sindromului este mai
important n sindroamele persistente, prelungite, prezente
la adult dect n sindroamele tranzitorii infantile.
RSPUNSUL LA TRATAMENTUL
MEDICAMENTOS
Copiii i adulii reacioneaz n mod comparabil la
aceleai tratamente recunoscute ca eficiente (psihostimulante, atomomoxetina, antidepresive) n acest sindrom.
Datele biologice au evideniat la aceti subieci o
hipoactivitate dopaminergic frontal (mai net demonstrat la adult).
VALIDAREA SINDROMULUI LA ADULT
Factorii de validitate ai hiperactivitii la adult:
- referitor la simptome, adulii prezint acelai corpus
simptomatic, inatenie impulsivitate hiperactivitate, dar
hiperactivitatea diminu cu vrsta;
- prevalena masculin este mai puin evident la
adult dect la copil;
- aspectul familial al tulburrii este mai important
pornind de la un adult hiperactiv dect n raport cu un
copil hiperactiv;
- medicamentele sunt la fel de eficace la adult ca i la
copil;
- studiile de explorare genetic, n special cele viznd
receptorul D4 pentru dopamin, implic n masur egal
copilul i adultul;
- tulburrile neuropsihologice subtile, cum sunt tulburrile vigilenei cognitive, inhibiia motorie, tulburrile
de memorizare, difunciile executive, tulburrile limbajului oral i scris se ntlnesc att la copil ct i la adult.
DISCUII I CONCLUZII
Hiperactivitatea cu tulburare de atenie a fost mult
timp descris i studiat n mod esenial la copil.
Consecinele sale asupra parcursului academic, relaiilor
sociale sau dezvoltrii unei personaliti antisociale i a
delincvenei au justificat un numr mare de studii longitudinale i de tratamente de lung durat.

46

Aceste tratamente (medicamentoase, reeducative,


pedagogice, psihoterapeutice) sunt recunoscute ca eficiente asupra simptomelor invalidante, a comorbiditii
cognitive, eecului colar i tulburrilor psihiatrice asociate. Evoluia nsi a simptomelor ramne o interogare
proprie specialitilor! Se pare c debutul precoce al tulburrii (nainte de 7 ani, dar cel mai adesea, nainte de 3
ani) consacr un sindrom dur (complet) i durabil. Un
debut mai tardiv dup 7 ani constituie mai curnd un
sindrom parial, mai cognitiv, a crui evoluie i definiie
la adult este mai puin clar.
Cu ct piaa constituit n jurul acestei patologii a
comportamentului creeaz o inflaie a cererii, cu att implic
o comorbiditate afectiv n cretere i cu att devine mai
dificil distincia tulburrii de atenie primar, a caracterului
vistor, a evitrii anxioase, a stresului colar, a noiunii de
lentoare, a neputinei nvate, a poziiei depressive etc.
Dar calitatea studiilor tiinifice consacrate acestui
sindrom a permis evoluia cresctoare a neuropsihologiei
copilului, n special n jurul tulburrilor instrumentale, att
de importante pentru viitorul colar i profesional.
Aa se face c, ntr-o manier original n medicin,
interesul pentru o tulburare infantil precoce s-a transferat
asupra cercetrii unei tulburri identice sau sechelare la adult.
n prezent, este clar c, dincolo de noiunea de
evoluie a tulburrii ADHD, evidena actual a tulburrii la
adult permite transferul totodat, la aceast vrst, a
ansamblului de mijloace de intervenie precoce: medicaie,
reeducare, organizarea unor programe pedagogice, terapii
comportamentale.
n acelai mod, tulburrile limbajului oral i scris, din
ce n ce mai mult recunoscute i reeducate la copil, necesit aceeai atitudine terapeutic, cu beneficii comparabile.
Societile recunosc cetenilor moderni un drept prelungit la readaptri socio-profesionale, culturale i la activitile de petrecere a timpului liber. Sindromul ADHD
este un model de intervenie posibil, permind optimizarea stabilitii, a vigilenei cognitive i asimilarea intelectual, la orice vrst.
i totui, tulburarea de atenie-concentrare a demonstrat, n premier, posibilitatea transferului unei intervenii
medico-psihologice n comportamentul perturbator la o
intervenie (din punct de vedere etic discutabil) asupra
randamentului intelectual.
REFERINE
American Psychatric Association (2000) Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV
TR,Washington DC.
Faraone S.V., Biederman J., Spencer T. et al (2000) Attention
deficit / hyperactivity disorder in adults: an overwiew,
Biological Psychiatry, 48:9-20.
Rutter M., Hersov L. (1985) Child and Adolescent Psychiatry
Modern Approaches, sec.ed., Blackwell Scientific Publications.

VOLUMUL 1, NUMRUL 2, IUNIE 2008