Sunteți pe pagina 1din 31

Domnui P.C., n vrst de 65 ani, cu domiciliul n Tulcea se interneaz la data de 22.02.2002 la Clinica medical.

(sectia
chimioterapie) a Institutului Oncologic Bucuresti, cu diagnosticul de :
Tumora malign pulmonar lob inferior stng, cu
Metastaze n lobul superior drept (TC.Institutul de Ftiziologie JVfarius Nasta" T2-T3M2M1)
Pentru examene complementare i tratament de specialitate Bolnavul acuza :
- durere toracic continu (postero-latero stng) de intensitate medie
- dispnee pronunat la eforturi rnici
- tuse iritativ nsoit de sput sero-sangvinolent redus
- inapeten
- scdere ponderal semnificativ (aproximativ 10 kg n 3 luni) astenie fizic i psihic marcat stare febril
- transpiraii nocturne
Domnui P. Este de profesie inginer, actualmente pensionar, este casatorit de peste 30 ani si are 2 copii casatoriti. Locuieste impreuna
cu sotia, in conditii foarte bune, intr-un apartament cu 3 camere , au un mariaj armonios, echilibrat. Temperamental este o persoana
activa, i-au placut mult excursiile impreuna cu sotia si prietenii, pescuitul, gradinaritul. In prezent sufera foarte mult din cauza bolii, se
intalneste cu cercul sau de prieteni.
domnui P. A fost fumator de 40 ani (un pachet/zi). De un an a incetat sa mai fumeze. A lucrat intr-un mediu de stres psihic, avand o
munca de raspundere - (aproximativ 10-12 ore/zi). Isi cunoaste diagnosticul si fiziopatologia bolii, este revoltat pentru ce i s-a
intimplat si desi are teama de tratament (efectele secundare), dorefte sa-ti amelioreze starea de sanatate, este cooperant i rabdator.
Din antecedentele heredocolaterale retinem :
- tatal a decedat de cancer
- sora de cancer de san
Antecedentele personate :
- bronsite dese
- cardiopatie ischemica tinuta sub tratament
Nu prezinta alergii medicamentoase
Istoricul
Bolii
Boala actuala a debutat in octombrie 2000, cu o stare de oboseala accentuata, inapetenta, tuse uscata. Consulta medicul, i se
recomanda o radiografie toracica care evidentiaza o opacitate puimonara bazala stanga. Se interpreteaza in mod eronat ca un chist
hidatic, pulmonar, inoperabil, temporizandu-se astfel elucidarea diagnosticului;intre timp starea generala se deterioreaza, medicul de
familie decide trimiterea sa in apriiie 2000 la Institutul de Ftiziologie Marius Nasta" Bucuresti, unde in urma investigatiilor

(bronhoscopie cu biopsie + TC) se stabileste tardiv diagnosticul de tumora puimonara stanga stadiul IV, cu metastaza la nivelui
plamanului drept, cazul nefiind operabil, bolnavul este orientat catre Institutul Oncologic Bucuresti pentru tratament de specialitate
(chimioterapie si radioterapie) si investigatii suplimentare.

Protocolul medical actual


Examen fizic general
o starea generala - moderat alterata
o tip constitutional - stenic
o stare de nutritie - deficitara (inapetenta)
o talie 185 cm, G 70 kg - scadere ponderala 10 kg In 3 luni
o tegumente palide, mucoase umede, limba fara depozit, bipocratism digital
o sistem ganglionar limfatic - metastaze in ganglionii mediastinuiui, tumefiere a
ganglionilor cervicali cu staza a venei cave superioare o stare febrila 38*C, transpiratii nocturne o
Sistem osteo-articular si muscular - Integru, articulatii mobile, troficitate buna,
coloana vertebrala fara deformari, nedureroasa la percutie, membre mobile, fara edeme
Aparatul respirator
o dureri la nivelui hemitoracelui stang
o tuse uscata iritativa - expectoratie minima cu triuri sangvine
o voce bitonata
o dispnee respiratorie la eforturi mici R 25/min
o la examenul clinic pulmonar - se constats zona de matitate prezenta cu o
diminuare a sonoritatii si murmuralui vezicular in jumatatea inferioara a
hemitoracelui stang
Aparatul cardio- vascular
o soc apexian palpabil in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara. stanga,
ritm regulat o AV 70/minut
o Zgomote cardiace ritmice bine batute, fara sufluri supraadaugate o Puis palpabil in toate punctele periferice o TA 150/75 mmHg
Aparat digestiv
Abdomen suplu, fara cicatrice, nedureros la palpare, fara aparare musculara, fara heraii, Zgomote intestinale prezente.
Ficat cu moderata hepatomegalie (glob stang) - punct cistic nedureros, fara lichid de ascita in cavitatea peritoneala o Spiina
nepalpabila, nepercutabila o Pancreas fara simptomatologie dureroasa
Aparat urinar
o Loje renale libere, nedureroase la percutie, mictiuni fiziologice, urina normala
macroscopica. Diureza 1200/zi o Prostata cu limite nete

ROT prezente, egal bilateral fara, reflexe patologice


o Pupile egale, reflexe fotomotor prompt, prezent bilateral. Acuitate vizuala buna. o Bine orientat temporo-spatial, capacitate de
concentrare redusa

Investigatiile efectuate pe timpul internarii


TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA

Opacitate pulmonara a lobului inferior stang, cu invazia pleurei stangi. Tumora cu


diametrul 9,4/8,3/3,9.
Adenopatie latero-traheala. dreapta, nodul 1 cm in lobul puimonar superior drept,
diseminari secundare la nivelul lobului puimonar superior drept, nu sunt decelate
tumori ia nivelul ficatului.
Stadializarea T.C. - T2-T3M3M1 (plaman contralateral)
BRONHOSCOPIE
Peretele interlobar i la nivelul lobului inferior stang, se evidentiaza. o zona marmorata sangeranda la atingere care infiltreaza i
stenozeaza aceasta bronie.
MEDULOGRAMA
(punctie osoasa din spina iliaca antero-interioara) Concluzie - maduva normala hematogena.
ECHOGRAFIE ABDOMTNALA
Ficat moderat marit, ecogenitate neomogena, fara leziuni in focar, fara mase abdominale.
EXAMENE BIOCHIMICE
Hemograma
- Hb
12,6 g %
- trombocite
150.000 /mmc
- leucocite
6.200 / mmc
-Nn-72%
Ns - 2 %
- Eo - 3 %
- Lf- 15 %
- Mo 8 %
VSH
75 mm/1 ora
Biochimie sangvina
glicemie
llOmg/ml
- uree
25 mg %
creatinina
0,9 mg%

- TGO
- TGP

20 U.I.
24 U.I.

Examen sumar urina


- D - 1200, albumina, glucoza - absent sediment fara elemente patologice

Tratamentul chimioterapeutic
Bolnavui se afla la prima serie de chimioterapie
I zi ELDESIME 1 mg i.v.
II zi PARAPLATIM (50 mg) i.v. + KYTRIL 3 mg i.v.
Illzi GEMZAR 1 g i.v. in PEV cu ser glucozat 5%, 250 ml timp de Vt ora+KYTRIL 3 mg i.v.
DEXAMETAZONA 4 mg i.v. AXID
1 f i.v. (in 10 ml ser glucozat 5 %)
Tratament simptomatic -TRECID 3tb/zi
Antialgice - Calmant forte IV cp/zi - Algocalmin
1 f*3/zi - Piafen
1 f*3/zi
Antiemetice - Metoelopramid 1 f*3/zi
Seriile de chimioterapice se vor repeta la interval de 3 saptamani
Imunoterapie
Intre seriile de chimioterapie se vor lua pe cale orala retinoizi TRETIMOIN 25 mg (1 tb/zi) - zilnic, 3 satamani

Aprecierea nursing
Analizand si sintetizand datele culese pecientul P.C., obtinute din documente medicale, observatii directe, interviul cu pacientul i
echipa medicala de ingrijire, reiese ca pacientul prezinta:
* Respiratie intr-un grad avansat de deficienta prin dispnee la eforturi mic, respiratie superficiala tahipneica, intre 20- 25 r/min,
asimetrica insotita de tuse iritativa frecventa cu expectoratie redusa hemoptoica si durere continua de intensitate medie in hemitoracele
stang. Necesita supraveghere sj ajutor permanent, pozitie adecvata pentru expansiune pulmonara, exercitii de respiratie,
oxigenoterapie.
* TA este in limite normale, 150/70 mmHg, P periferic 78/min, regulat
* Stare de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 kg pierdute in ultimele 3 luni) - prin apetit diminuat
(diminuarea gustului pentm alimente), prezenta de greturi si vomismente exacerbate prin efectul toxic chimioterapie, fapt ce se
repercuteaza negativ starii generate acutale si viitoare accentuand adinamia si capacitatea de adaptare si toleranta la stres. Necesita
ajutor si stimulare sustinuta (regim hiperproteic, hiperglucidic, alimentatie si hidratare parenterala)

* Eliminarea intestinala este in limitele normale, un scaun pe zi de consistenta crescuta, aspect omogen emis spontan, fara dificultate.
Exista risc de perturbare (constipatie, diaree) prin efectul toxic medicamentos chimioterapie.
* Eliminarea urinara este in limite normale, pacientul fund complet autonom. Prezinta control sfincterian pastrat, mictiuni fiziologice
emise spontan cu frecventa diurna 3-5/zi, diureza buna 1200 ml/zi. Exista rise potential de diminuare a diurezei legat de hidratarea
insuficienta indusa de prezenta vornismentelor. Necesita supraveghere,bilantul ingestie/excretie zilnic, tinand cont de evaluarea starii
tegumentelor, eliminarea intestinala, cantitatea vomismentelor i raportul talie-greutate.
* Voniisniente alimentare - apoase repetate in cantitati mici cu rise crescut de dezechilibru hidroelectrolitic. Necesita monitorizare
zilnica, inograma sangvina pentru controiul electrolitilor.
* Expectoratia redusa serosangvinolenta repetata precum si transpiratiile nocturne accentueaza anxietatea pacientului diminuand
starea de confort, exista rise potential crescut de anemie cu alterarea starii generale.
* Somnul este modificat, bolnavul reuseste sa doarma uor insa are treziri frecvente pe timpul noptii datorita durerii, starii de
anxietate i a mediului intraspitalicesc. Necesita odihna si relaxare in timpul zilei cu sieste lungi, tratament medicamentos antalgic i
anxiolitic
* Mobilitatea este afectata, bolnavul are intoleranta la activitate datorita dispneei si starii de slabiciune, necesita sustinere in deplasari
mici i fotoliu rulant pentru deplasari mari (investigatii paraclinice)
* Are un aspect mgrijit, curat cu tinuta buna. I ingrijirile personale zilnice (toaleta intima, baie, imbracat/dezbracat) este partial
autonom, are nevoie de putin ajutor de sustinere fiind obosit
* Tegumentele i mucoasele sunt integre, trogficitatea este uor modificata, necesita mgrijiri preventive (masaj uor cu lotiuni
emoliente, schimbari de pozitie frecvente pentru regiuni expuse presiunii indelungate, perne de sustinere). Exista riscul potential
crescut de alopegie indusa de tratamentul citostatic, necesita observatie atenta continua, ajutor de sustinere, educatie medico-sanitara
* Prezinta orientare temporo-spatiala buna, este capabil sa citeasca, sa scrie, sa comunice, sa inteleaga, receptioneaza corect mesajele,
raspunde adecvat laintrebari, este capabil sa ia decizii singur, are insa o capacitate de concentrare rnai redusa i prezinta un grad
mediu de anxietate, este revoltat pentru starea actuala. Comunica empatic cu echipa medicala, colaboreaza bine la programul
terapeutic.
* Adaptarea si toleranta la stres este redusa, isi cunoaste diagnosticul, si ii este este teama de viitor pentru el si familia sa
(prognosticul sever al bolii), are incertitudine fata de rezultatul tratamentului, si-si exprima nelinistea pentru efectele sale secundare.
Are insa o puternica dorinta de viata, este un luptator, este pe cale de a deveni bunic si aceasta ii intretine si stimuleaza pozitiv starea
psihica.
* Din punct de vedere al sistemului de relatie, reteaua de sustinere o reprezinta in principal familia care-1 iubeste foarte mult si este
permanent alaturi de el fiind foarte ingrijorati de starea sa actuala. Financiar nu exista probleme majore, reusese sa faca fata situatiei.
Este incurajat de asemenea de un cerc de prieteni apropiati cu care comunica, il viziteaza si-l sustin.
Pe parcursul internarii pacientul a colaborat la investigatii si tratament, a suportat relativ bine terapia, starea sa generala amelioranduse usor la sfarsitul internarii. S-a adaptat foarte greu la situatia din spital. Nu au fost incidente cu echipa medicala de ingrijire.

In urma datelor culese si observatiilor personale am apreciat ca pacientul prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi:
Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
* Mod de administrare ineficient legat de perturbarea functiei pulmonare si starea de criza (stres,anxietate, durere) manifestata prin
tahipnee, tuse cu expectoratie serosanghinolenta, tahiaritmie.
Dispnee de efort legata de alterarea parenchimului pulmonar prin obstractie bronsica manifestata prin tahipnee la eforturi mici
Nevoia de a elimina
Alterarea starii de confort legata de voma, tuse si sudoratie
Risc potential de dezhidratare si dezechilibru H-E legat de varsaturi, sudoratie si aport hidric insuficient
Risc potential de tulburare a tranzitului legat de accelerarea peristaltismului intestinal secundar chimioterapeie
Nevoia de a dormi si a se odihni
Perturbarea modului de somn legata de starea de criza, durere si mediu de spital manifestata prin insomnie, oboseala
Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale
Alterarea termoreglarii legata de procesul neoplazic evolutiv (metastaze) manifestat prin hipertermie, cefalee, transpiratii
Nevoia de a fi curat
Diminuarea autonomiei in mgrijirile personale zilnice legata de neputinta,anxietate, durere, manifestata prin aspect neangrijit .
Deficit in mentinerea sanatatii, efect secundar postchimioterapeutic cu risc potential crescut de alopecie, eruptii cutanate.
Nevoia de a comunica
Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de prognosticul sever al bolii manifestata prin conversatii minime cu rise de izolare.
Nevoia de a se mobiliza
Intoleranta la activitate legata de scaderea tonusuiui si fortei musculare, anxietate, durere manifestata prin oboseala, adinamie.
Nevoia de a se hrani si hidrata
Deficit nutritional legat de apetitul scazut manifestat prin scadere ponderala importanta
Risc de deficit de volum lichidian si dezhidratare legata de greata, voma, sudoratie, secundar tratamenrului chimioterapic.

Nevoia Probleme de Sursa de


denendenta dificultate

Manifestari de
deoendenta

Diagnostic Objective
nursing

Interventii aiitonome si delegate

Evaluare

1.
Nevoia
de a
respira
si a
avea o
buna
circulat
ie

-modif.
amplitudinii
free v.resp.
(tahipnee
25/min)
hiperventilatie
(resp.scurte si
superficiale)
-tuse iritativa cu
expectorate
redusa
serosangvinolent
a
-transpiratii
nocturne
abundente
-modif. ritmului
si frecv. cardiace
-tahiaritmie (P
108/min,neregula
t) -stare de
neliniste

-mod de
respiratie
inefficient
legat de
perturbarea
functiei
pulmonare
si starea de
criza
(stress,
anxietate,
durere)

eval.st.resp.,gr.dispiieei,durata,imprejurarilelnc
area
aparat
-monit.FV,diureza, cul.teg, se tree In FO
-ajut pac.ca adopte poz.care favorizeaza
expansiunea
pulm.(sezand,semisezand, sprijinit pe peine)
-adm.O cu control permanent al inst.si
suprav.continuu
-3 1/mm umectat, intermittent 10715' pauz&
-adm.med.prescrise obs.efectul lor : calmante
pt.durere
|i tuse - Codeina 5 cp/zi,Tusomg 3
ling/zi,Bronhexini
6cp/zi
-asigur un climat favorabil cu temp, si
umiditate
constanta, ventilatie fara curenti de aer, aerisire
continua
-hidratez pac.coresp. 1500-2000 ml/zi
-preg. pac. pt. investigatii
-suprav.evofutia dup5 invest.
-educ pac.si-1 asist la ex.resp.frecv.pt .cresterea
capacit
resp. in vederea ameliorarii
-ex.de relaxare pt.controlul resp.si diminuarea
anxietafii
-repaos inainte si dupa mese (sieste lungi)
-educ pac.sa-si dozeze eforturile in activ.zilnice
pt.a
preveni accesele de dispnee

-functia
resp.ameliorat
a
-semnele
vitale
stabilite in
limitele
premise
st.gen
-R
18/min.ritm
regulat,linistit
TA 150/70
mmHg
-durere si
anxietate
min.tuse cu
frecv.redusa
(tuseste mai
putin
-pac.a
csuportat
bine interv.
ev.fara
complicatii

-dispnee de
efort legata
de
st.gen.si
obstrucfia
bronsica
tumorals
-circula|ie
inadecvata
legata de
st.de
hipoxie a
muschiului
cardiac,
anxietate

-scaderea
capacitatii
pulmonare
indusa de
alterarea
parenchimu
M
puim.prin
process
tumoral
evolutiv
obstructive
bronsic
-diminuarea
cutiei
toracice
indusa de
durere
-anxietate,
stress,situati
e de
criza (durere
toracica)
-obiceiuri
daunatoare,
tabagism,
hidratare
insuficienta

- pac.sa
prezinte
ofunctie
resp.satisfa
c atoare in
limitele
premise
bolii in eel
mai scurt
timp
- Pac.sa fie
echil.psihi
c sa afirme
o st. de
bine, de
confort

2.
Nevoia
dea
elimina

- varsaturi
apoase frecv.
precedate de
st. de greaf a
-expectoratie
-diaforeza
-rise
potential de
dezhidratare
si
dezechil.H-E
letad de
prez. vars.
sudoratis si
hidratare
insuficienta
-rise pot.de
tulb.a transit,
legat de
efectele
secundare
ale
chimioterapi
ei

-excitatie
bulbar
produsa de
talb. Metab.
i agentii
chimici
toxici
medic,
(eitostatice)efecte
secundare
-proces
neoplazic
evolutiv
-varsaturi
-sudoratie
-hidratare
insuf.
-conduits
terapeutica
cu
med.toxica

-varsaturi
frecvente in
cantit.mci,
numeroase,
apoase, biliare
evac.cu effort,
insotite de greats
salivatie,
tahicardie,cefalee
-expect.rosie,
gelatinoasa
(striuri
sangvinolente) in
cantit.mici
(30ml/24 h
-transpiratii
nocturne
generalizate,
cantitate
~500ml/24
h,rniros
penetrant,
suparator

-alterarea
st. de
confort
legata de
prez.
vomei,
sudoratie si
tuse
-anxietate
-teama
legata de
trat.
(ef.sec.) si
prongnosti
c -rise
potent
Crescut de
aparitia
compile,
(dezhidrat.
si dezec.HE) Indus
de
exacebarea
manif.de
dep.

-pac.sa
resimta o
dim.a
senzatiei
de grata,
s8 nu mai
vomite si
sa declare
o
ameliorare
a st.de
conf. -sa
fie echil.
Psihic -sa
nu prezinte
compli. HE -sa
prez.un
tranz.intest
. normal
far5 colici

- linisteste pac.psihic, il ajuta sa adopte


poz.semisez. in
timpul varsaturilor,il ajuta in timpul vSrsitur,
sprijinindu-i frantea cu o mana, iar cu cealalta
susfine
tavita sub barbie,protejeaza lenjeria
-ed.sa inspire profound pe nas,ofer pahar
pt.igiena gurii
dupa varsatura, colectez lichidul eliminat, si il
monitorizez, il arat medicului
-recoltez probe biochimice orescrise
-urmaresc tabloul clinic pt.a depista
eventualele semne
de dezh.si demoralizare care ar putea surveni
prin
perturbarea ech.H-E
-monitorizez FV, fac bilantul aport
ingestie/excretie in
funet.fi de raportol I/gr.
-ajut pac. Sa-si pSstreze teg.integer, curate si
uscate
prin igiena, frectiuni i masaje
-rehidratare parenterala prin PEV p orala in
cantit.
Mici,incet cu lichide reci, oferite cu lingurita
-suprav.pac. obs.scunul si daca acuza
simp.caract.
(dureri abd., colici)

-voma se
reduce cant.la
fel si
frecv.st.de
greata se
remite -pac.se
hidrat.per os
dar
insufficient
-se continua
trat.si
ingrijirea
-pac.este
lucid -nu sunt
semne de
dezhidratare
si
dezechilibni
-tranzit
normal
-anxietate
diminuata,
pac. Suporta
bine
chimioterapia

3. Nevoia de a -somn
dormi si a se insuficient i
odilini
neodihnitor

-durere,
transpirafii,
anxietate, stress,
teama -lipsa de
cunostinfe a
mijloacelor de
relaxare,
neadaptarea la
mediul de spital

-insoinnie -somn
afitat, cu treziri
frecvente
-oboseaia,
senzatia
sentimentului ca
nu este odihnit
-cearcane
profunde, facies
palid, crispat
-iritabilitate,
neliniste, atenfie
diminuata

-perturbarea
modului de
somn legat de
st.de criza
(durere,
anxietate) si
mediul de
spital

-asigurarea confortului
psihic
-diminuarea stresului
psihologic
-planificarea unui
program, de activitate
diurna

-se face evaluarea somnului, cautand


factorii perturbatori -eliminarea dureri
prin adm.de analgesic cu 30'inainte de
culcare -pozitie confortabila-rec. de a se
culca in poz.semisezanda, sprijinit pe
pem2 pt.a reduce efortul de a resp.
-masaje frictiuni ale reg.dorsale -igiena
inainte de culcare -eliminarea surselor de
distragere -ex.de respirafie si relaxare
-trat.med.cu sedative usoare -orar
prescris de culcare si trezire, odihiia in
aer liber -sieste nu mai lungi de 90',
lectura usoara, contacte sociaie care
stimuleaza interesul, suscita atenfia

-in urma
interventiilo r
acordate,
pac.declara ca
reueste sa
doarma
continuu 6
ore/noapte -se
simte odihnit,
durerile s-au
diminuat in
intensitate si
frecvenfa, iar
anxietate este
mult diminuata

4. Nevoia
dea
menfine
temperatura
corpului in
limitele
normale

-hipertermie

Nevoia

Problema de
dependenta

-proces evolutiv
de metaplaziere
-imunodepresie
-chimioterapie
-aport hidric
insufficient

Sursa de
dificuitate

-cresterea temp,
peste limitele
normale 37,838*C -cefalee
-teg.calde,
transpirafii cu rise
de dezhidratare
-polipnee,
tahicardie
-oboseaia

-alterarea
starii de
termoreglar
e legata de
procesul
neoplazic
evolutiv
(metastaze),
o posibila
inf.pulmona
ra
sec.procesul
ui
obstractive
-alterarea
metabolica
sec.terapiei
chimioterap
ice

-reducerea factorilor
perturbatori -asigur
confortul -sa fie echilibrat
H-E -sa prezinte o st. de
confort adecvat -frecfionez
tegumentele cu apa
alcoolizata, se usuca prin
tamponare se aeriseste
camera, fara curenfi de aer

Manifestari
Diagnostic nursing
de
_Jej2endenta__

Obiective

-se admiral, antitermic (acid salicylic 1


cp seara+antialgice - algocalmin 1 f-i.m.
-se monitorizeaza temp. seara/diminea|a
-supraveghez starea generala -se face
bilanful hidric dintre ingestie/excretie
-ofer pac.lichidele preferate
suplimentand pierderile, expiicind
necesitatea hidratarii
-asigur lenjerie curata, uscata, se schimba
frecvent.

Interventii autonome i delegate

temp.incepe sa
scada. persists
insa o st.de
subfebrilitat e
37,5*C
transpiratiil e
nocturne se
diminua -se
continua trat si
supraveglier ea

evaluare

5. Nevoia de a
fi curat si a
proteja
tegumentele
mucoasele

-dificuitate de
autoingrijire -a se
imbraca /dezbraca si
a-si efectua ingrijirile
necesare de ingiena
zilnicS singur -rise
potential crescut de
alopegie, eraptii
cutanate

6.Nevoia de a -comunicare
conumica
ineficienta la nivel
afectiv

-intoleranfa la
effort fizic -durere
-sires, neputinta,
nesiguranp in
forfele proprii
-mediu de spital
-efecte se.post
chimioterapeuti ce

-aspect
neingrijit
-incapacitatea
partiala
-necesita
puf in ajutor

-diminuarea
autonomiei in
mgrijirile personate
cotidiene legata de
starea de neputinfa,
anxietate si stress
-deficit in
mentinerea starii de
sanatate

-pac.sa aibe o
st.de bine,im
aspect ingrijit
-sa fie echilibrat
psihic, sa
accepte fara
revolta noua
situatie

-adm.calmante pt.suprimarea dureri cu


30'inaintea interventiilor
-evaluez gr.de dificuitate in functie de
st. san. care din activ.le poate executa zifnic
-organizez un plan de interventii preventivepreg.la indemana mat.necesare pt.baie
-asigur dispozitive de sustinere
-inspectez st.teg.si mucoaselor, aspectul
fanerelor
-acord timp suficient pentm manevrele de
dezbracare/spalare/imbracare
-susfin pac.pt a nu-1 obosi, dupa baie se usuca
tegumentele , masaj cu creme emoliente
-respect intimitatea pac.
-folosesc produse de toaleta cu pH neutru
-discut cu pacientul despre posibila aparitie a
alopegiei, a eritemului teg.sau a eruptiilor
cutanate

-prognostic sever
(teama)
anxietate, stress,
capacitate de
concentrare
redusa
-durere,
oboseala
-condirita
terapeutica
agresiva

-revolts
altemand cu
mutenie
(vorbeste din
cand in cand)
-tendinfa la
izolare socialfi
-perturbarea
imaginii de sine
prin neputinta

-alterarea
comunicarii legate
de afectarea starii de
sanatate manifestata
prin izolare sociala

-pac.si-sj
accepte in
liniste
limitele fizice
(inclusive
suferiirfa) -sa
efite depresia si
autoizolarea

-ajut pac.sa-si reduca anxietatea oferindu-I


sustinere fara a-1 judeca, il ascult empatic,
acceptandu-I st.de revolta sau metenie fara sa1 contrazic
-ascult atent, pastrez permanent contactul
vizual respectand spatiul vital si intimitatea,
in vat pac.sa-si exprime ce gandeste si sa-si
verbalizeze nelinistea, teama
-stabilesc o relatie de incredere cu pac.
-dau informatii exacte
-incurajez vizitele per.apropiate din viafa
pacientului
-realizez un cadru de intimitate familiaia
neiasandu-1 sa se izoleze social

Pac, declare ca se
simte satisfacut in
urma ingrijirilor
acordate, are
aspect ingrijit

SPITALUL CLINIC COLENTINA


BUCURESTI
SECTIA DE CHIRURGIE
CAZ CLINIC NR.2
Perioada de ingrijire 11.01.2002 - 28.01.2002
Prezentarea cazului
Motivele internarii

Profilul pacientului
Percepera starii de sanatate
Anteeedentele medicale
Istoricul bolii actuale
Doamna S.C., in varsta de 68 de ani, cu domiciliul in Bucuresti, se interaeaza la data de 11.01.2002 la sectia de Chirurgie a Spitalului
Clinic Colentina, prin transfer de la sectia Parazitologie/Boli Infectioase a aceluiai spital, cu diagnosticul de :
Suspiciune tumora colon sting
Pentru completarea investigatiilor si tratamentul chirurgical
Bolnava acuza la internare : - durere localizata in hemiabdomenul stang, cu iradiere in flancul i fosa abdominal stang;
Tranzit intestinal modificat prin scaune diareice cu aspect gelatines i
mucos (uneori sange amestecat cu fecale)
Scadere ponderala Importanta (10 - 12 kg in 3 luni)
Astenie fizica i psihica
Anxietate medie, insomnie
Doamna S. este de profesie educatoare, actualmente pensionara, vaduva de 2 ani, are 1 fata casatorita. Locuiete singura intr-un
apartament 2 camere, in conditii foarte bune.
Pacienta este cooperanta i rabdatoare, are cunotinte medicale, minime, nu intelege prea bine starea de boala in care se alia, ii
dorete recuperarea starii de sanatate i exteraarea cat mai repede. Nu consuma alcool, nu fumeaza, alimentatia este saraca lipsesc
principalii nutrienti; obiceiurile de somn i repaus eficace, are o tolerant! la stres redusa.
Heredocolaterale - fara importanta semnificativa
Personale - este in observatie medicala i tratament pentru tulburari de
tranzit - constipatie cronica alternand cu diaree
In urma cu 2 saptamani se interaeaza la sectia Boli Infectioase/ Parazitologie, cu suspiciune de ascaridiaza depistata la examenul
coproparazitologic in arnbulatoriu, s-a internal cu : paloare accentuata; astenie fizica marcata, stare de oboseala la eforturi mici;
scaune diareice 3-5/zi cu aspect gelatinos si mucos de aproximativ 6 luni; scadere ponderala importanta 10 - 12 kg in 3 luni.
Investigative efectuate pe perioada spitalizarii infirma ascaridioza (la examenul coproparazitologic) si evidentiaza frecvente
blastocistis hormonis.
Bolnava prezinta i o anemie secundara cu hiperleucocitoza; VSH crescuta, iar la examenul echografic abdominal se evidentiaza
hepatosplenomegalie,sugerand posibilitatea metastazelor hepatice. Irigografia nu s-a putut efeetua deoarece pacienta nu tolereaza
cllsma baritata Se contureaza diagnosticul mentionat, se instituie tratament cu Metronidazol i simptomatic si se decide trasferul in
sectia de chirurgie pentra completarea investigatiilor i tratamentul chirurgical.
Examenul fizic general
Protocol medical actual in sectia de chirurgie

Pregatire preoperator
- stare generala mediocra
- stare de nutritie - pacienta slaba
- Talie 16o cm/G 50 kg - scadere ponderala 10 - 12 kg / 3 iunie
- sistem ganglionar limfatic - superficial nepalpabil
- sistem osteoarticular integru morfofunctional
Aparat respirator
- Torace emfizematos
- usoara polipnee R21 resp/min
- murmur vezicular - prezent bilateral
Aparatul cardio-vascular
- TA110/60 mmHg
- AV 80/minut
- Zgomote cardiace ritmice
Aparatul digestiv
- Abdomen mobil cu respiratia, la palpare se constata hepatosplenomegalie importanta
- Tranzit intestinal prezent, diaree scaune intestinale apoase si mucoase
- Hepatosplenomegalie importanta - marginea superioara a ficatului in spatiul IV intercostal drept, marginea inferioara 4 cm sub
rebord costal, splina palpabila in fosa iliaca stanga
Aparat uro - genital
- Mictiuni fiziologice emise spontan , frecventa diurna.

Investigatii efectuate pe timpul interaarii:


ECHOGRAFIE ABDOMINALA
Ficat LD -13,5cm;LS-10 cm. Formatiuni solide nodulare mobile, multiple, care
ocupa. aproape intreaga arie hepatica.
O dinopatie in dreptul capului pancreatic.
Splina ax lung de 9 cm, omogena.
In fosa iliaca stanga colon cu perete ingroat.
Colecist cu peretele gros, cu edern de perete. CBP - 0,5 .
Rinichi echo normal.
COLONOSCOPIE :
Se patrunde 20 cm si se gaseste o formatiune tumorala ulcere - vegetanta, sangeranda la atingere, care stenozeaza cvasicomplet
lumenul nepermitand depasirea cu endoscupul. Mic polip pediculat plasat sub nivelul formatiunii deschise.

EXAMENE BIOCHIMICE :
Valori normale
Hemograma :
- Hemoglobina
10,1
12-16
g/dl
Trombocite
377,000
130-370,000
/mmc
- Leucocite
19,600
4,000 - 9,000
/UL
%
- Hematocrit
30,9
37 - 50
VSH
54 mm / 1 ora
2-8
Biochimie sangvina
Glicemie
70
65-110
mg/dl
- GOT
93
10-50
U/L
- GPT
39
10-50
U/L
- Fosfataza alcalina
288
40-120
U/L
Coagulare
- Fibrinogen
469
200 - 400
mg/dl
lonograma
Sodiu
134
134-140
mEg/1
- Potasiu
3,3
3,5
mEg/l
Se decide interventie chirargicaia in urma rezultatelor colonoscopice. Bolnava va fi operata peste 5 zile.

Tratamenttil simptomatic si pregatirea pentra interventie chirurgicala :


-

Aminosten
500 ml/ 24 ore
Intralipid
500 ml / 24 ore
Ser glucozat 5 % 2000 ml/24 ore Ser fiziologic
Zantac
If/ 12 ore - in perfuzie
Cefobid
2 g / zi - 1 g la 12 ore - i.v.
Metronidazol
Tramol
2 f / zi - i.m.
Piafen
2 f / zi - i.m.
Romergan
11/zi - seara

500 ml/24 ore Fragmin

2500 u - 1 f - in perfazie

Aprecierea nursing :
Analizand datele culese despre pacienta S., obtinute din documente medicale (FO, B.Transfer), observatii directe, examene clinice,
paraclinice si de laborator, reiese ca pacienta prezinta :
Respiratie dificila cu ufoara polipnee 21 resp/min

TA in limiteie normale 110/60 mmgH. Puis periferic palpabil, 80 / minut, regulat


Starea de nutritie este deficitara cu variatii ponderale importante (10 - 12 pierdute in 3 luni) prin apetit diminuat, este dezhidratata
datorita scaunelor diareice, necesita alimentare si hidratare artificiala prin PEV (regim hiperproteic, hiperglucidic)
Transzitul intestinal este accelerat, prezinta scaune diareice apoase sj mucoase
Mobilitatea este afectata datorita starii de siabiciune
Tegumentele si mucoasele sunt integre, tesutul p-a pierdut elasticitatea datorita dezhidratarii
Eliminarea urinara este in limite normale, pacienta fiind complet autonoma. Controlul sfmcterian este pastrat mictiunile fiziologice
emise spontan cu frecventa 3-5 / zi, diureza buna 1300 ml/zi. Necesita supravegherea bilantului ingestie - escretie zilnic, tinand cont
de eliminarea intestinal!
Pacienta are un aspect ingrijit, curat, cu tinut! placuta
Din punct de vedere al sistemului de relatie, pacienta este vizitata zilnic de fiica sa, i este permanent alaturi de ea, fiind
ingrijorata de starea sa actual!
Pe parcursul internarii pacienta a colaborat la investigatii i tratament, a suportat uor interventia, starea general! ameliorandu-se uor.
Nu a avut incidents cu ecbipa de ingrijire.
In urma datelor culese si a observatiilor personaie se apreciaza ca pacienta prezinta probleme de dependent! la urmatoarele nevoi:
Nevoia de a elimina
alterarea starii de confort legata de diaree
dezhidratare Mdroelectrolitica legata pierderile liidrice si litice prin diaree
dezhidratare legata de tranzitul intestinal accelerat si aport hidric insuficient
Nevoia de a se hrani i hidrata
dezhidratare masiva legata de diaree, rise de deficit de volum lichidian
S* deficit nutritional legat de apetitul scazut si diaree, manifestata prin scadere ponderala
Nevoia de a se mobiiiza si a avea o buna postura
intolerant! la activitate legata de scaderea tonusului sj fortei musculare, anxietate si dureri abdominale
Nevoia de a evita pericolele
anxietate legata de necunoasterea evolufiei bolii
Nevoia de a avea tegumente si mucoase integre
diminuarea autonomiei in ingrijirile personaie cotidiene zilnice legate de neputinta, anxietate, durere
deficit ?n mentinerea sanatatii cu rise crescut de dezhidratare
Nevoia de a comunica
comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate si evenimente amenint!toare perturbarea imaginii de sine prin neputinta
Nevoia de a dormi i a se odihni

perturbarea modului de somn legat de starea de criza, durere si mediu de spital manifestat prin insomnie, oboseala

TABELUL DE DESFASURARE A PROCESULUI DE INGRIJIRE

Nevoia

Problema de

Surse de

Manifestari

Diagnostic

Dependenta

dificultate

De dependeta

nursing

1. Nevoia

- imobilizare

Fizica- sc&derea

- stare de

- incapacitatea

dease
mobiliza si
a avea o
buna
postura

parti ala
legata de
starea de
oboseala,
slabieiurte,
durere
- postura
neadecvata
legata de
prezenfa
dureri

tonusului muscular
i fortei inuscuiare
induse de boala
Psinic- lipsa
interesuiui pentru
miscare,
anxietate,stare
dureroasa de
dezechilibru
- stare de criza si
anxietate Sociallipsa de cunostinte

slabiicmie
- mers instabil
(necesM
sustinere)
- oboseala

de a-si acorda
ingrijiri
igienice, de a
se alinienta, de
a se deplasa
- capacitate
redusa de
mobilizare
legata de
intoleranfa la
effort,
manifestata prin
adenamie

-neadaptare la

-dureri

-deficit in

criza situationala
-afectarea
mucoasei
intestinale

abdominale,
tenesme
spontane
-neliniste
datorita
evolutiei bolii
-oboseala
datorita

mentinerea
starii de
sanatate
-incapacitatea
de a se adapta
la starea de
boala
-atingerea

2. Nevoia /
de a evita /
pericolele /
/
/
/
//
/
/

vulnerabilitat
e faf a de
pericole
-afectarea
fizicS i
psihicS
-anxietate si
ameninfari

/
/

legate de
evenimente
-dificultate in
mentinerea
echilibrului
H-E
-rise crescut
de
dezhidratare
-stare de
depresie

slabichinii
integrMtii
fizice
fizice
-dezhidratarea
predispun teg. ia
leuare
-fatigabilitate
manifestata prin
sl&bire fizica,
lipsa de for|a

ObIective

Interventii autonome si delegate

Evaluare

-pacienta sa fie

- ajuta pacienta in satisfacerea

- pacienta se

Autonoma in
asigurarea
ingrijirilor
personale in 7 zile

nevoilor igienice ale organismului.


pentru a-si conserva energia, o ajut
sa se alimenteze
- asigura repausul la pat a pacientei
- apreciaza daca au aparut edeme la
membrele inferioare
- mobilizeaza paciente la 2 ore cu
schmibarea pozifiei
- protejeaza tegumentele de leziuni
- educa pacienta, aratandu-I exercitii
de mobilizare pentru recapatarea
independenfei
- stabileste un program de mobilizare

ingrijeste in
mod autonom
- mobilizez
pacienta treptat
si-1 incurajez sasi reia
independent in
satisfacerea
nevoii

-sa-si diminueze

-sigur conditii de mediu adecvat,

-st.de anxietate

semnele de
anxietate cat mai
repede
-sa-si exprime
acceptarea
tratamentului
-sa-si ia niedicatia

linistit, favorizand adaptarea la noul


mediu
-creez mediu optim pt.ca pac. sa-si
poata exprima emotiile.nevoile
-ajutpac.sa-i recunoasca anxietatea
-furnizez explicatii clare si deschise
asupra ingrijirilor programate

este diminuata,
pacaccepta
interventia,
infelege
necesitatea ei
pt.ameliorarea
sanatatii

- asigurarea unui
confort adecvat
- stabilirea unui
program de
mobilizare

regulat

-invaf pac.tehnici de relaxare


-fa bilanf preoperator pt.a vedea
daca tolereaza anestezia
-recoltprobele biochimice
pt.testarea ficatului,rinichilor,
sangeiui
-ajut pacta efectuarea investigatiiler
paraclinice nec.bilanfului
preoperator
-hidratez pac.parenteral cu PEV sol
glucozat 5%
-monitorizez functiiie vitale

-pac.este
pregatitS. fizic si
psihic pt.
Operatic
-probele
effectuate indica
toleranfa pac.pt.
anestezie si
interventie

Nevoia

Problema de
dependents

3. Nevoia de -scaune diareice


a elimina
-rise potential
crescut de
dezhidratare si
aparifia
tulburariior H-E

Sursa de
dificultate

Manifestarile de
dependents

Diagnostic nursing

Obiective

Interventii autonome si delegate

evaluare

FizicS-alterarea
mucoasei
intestinale prin
diaree
Psihicanxietate,stress
Social-lipsa de
cunostinte,
necunoasterea
prognosticului
bolii

-scaune diareice cu
aspect gelatines si
mucos -contractu
dureroase,
involuntare ale
mu^chilor
abdominali -stare de
slabiciune

-tranzit intestinal
alterat datorita
afectiunilor nervoase, a
stresuiui, psiho-social

-pac.sa prezinte
transit intestinal in
limitele normale
-pac.sa aibe
teg.simucoasele
perianale curate si
integer

-urmareste si noteaza in FO consistenta si frecventa


scaunelor
-asigura alimentafie hidrica in primele 24-48 ore, apoi
supe de zarzavat, ceai neandukit, gris, orez,branza de
vace, oua moi,piure de morcovi
-dupa 4-5 zile trece la o alimentatie mai completa
-pregateste pac.pt.examenul endoscopic
-hidratare parenteraia : ser fiziologic 500 ml, ser
glucozat 5% 2000 ml/ora
-surata si usuca regiunea anala, dupa fiecare scaun,
aplica creme protectoare
-se hidrateaza pac.pe cale orala i prin PEN, urmarind
inlocuirea pierderilor de apa si electrolifi
-se recolteaza sange pentru hemocultura si scaun
pentru coprocultura
-se calculeaza cantitatea de lichide ingerate + PEV si
pe cea eliminata

-tranzitul
intestinal se
diminua,
devine normal
-nu sunt semne
de dezhidratare
H-E

-apetit scazut
-scadere ponderaia
iniportanta -rise de
dezliidratare

-deficit nutritional prin


aport insufficient,
sec.apetitului scazut
manifestata prin
scadere ponderaia -rise
potential de
dezhidratare legata de
alterarea tranzitului
intestinal manifestata
prin scadere ponderaia,
piele uscata, turgor
flasc, mucoasa uscata,
cefalee, letargie si stare
de somnolenta

-pac.sa fie
echilibrata
volemic si
nutritional in
decurs de 5 zile
-pac.sa prezinte
eliminari
intestinale
normale intr-o
saptamana

-se supravegheaza f.v., apetitul, semne de


dezhidratare, scaune si gr.corporala
-se pregateste pac.preoperator
-se face bilantal hidric intre lichidele ingerate si cele
eliminate
-se asigura regim hidric, sodat si regim hipercaloric in
caz de denutritie in perioada de liniste
-se adm.solutiile perfuzabile prescrise:
ser. Glucozat 5% 2000ml/24h
ser,fiziologic 500ml/24ore
-se monitorizeaza zilnic f.v. si diureza, se cantarete
zilnic pac.
-se supravegheaza scaunele cantitativ si
caracteristicile lui

-pacienta
este
echilibrata
nutritional,
nu prezinta
semne de
dezhidratare
-diureza
2000 ml/24
ore
-drenaj
300ml
-pac.este
echilibrata
H-E
-prezinta
scaune
normale

4. Nevoia de -alterarea starii Fizic-prin


a se hrani si de mitritie -rise dezechilibru
hidrata
potential
datorita durerii
crescut de
-prin
dezhidratare cu dezechilibre
aparitia
metabolice Psihietulburariior H-E anxietate,stress
Social - mediu de
spital necunoscut,
lipsa de
cunoastere a
evolutiei bolii

Nevoia

Problema de
dependents

Sursa de
dificultate

5, Nevoia
dea
comimica

-comunicare
-teama,
ineficienta la nivel sclabiciune.
afectiv
dezechilibra H-E,
surmenaj
-anxietate,stress
-necunoaperea
prognosticului
boiii

Manifestari de
dependenta

Diagnostic
nursing

Obiective

Intervenfii autonome si delegate

Evaluare

-comunicare
ineficienta la
nivel afectiv
legata de
anxietate si
evenimente
amenintatoare
-perturbarea
imaginii de sine
priii neputintS

-alterarea
comunicarii
legata de
afectarea
sanatatii
manifestata
prin
tendinta de
izolare
sociaia

-pac.sa fie echilibrata


psihic
-sa fie ferita de
pericole interne sau
exteme

-linistesc pac.cu privire la starea sa


-asigur un climat de securitate, liniste
-administrez medicamente recomandate de
medic
-supraveghez in permanenta pac.
Adm.med. prescrisa de medic :
-antidepresive, anxiolitice
-stabiles o relatie de incredere cu pac, dau
informatii exacte cu privire la evolutia bolii

-pac. a inteles
importanta trat.pt.
sanatateasa -este
impBcata cu noua
situatie, pregatita psihic
pentru experientele ce
vor urma

6.Nevoia de a
avea
tegumentel e
fi
mucoasele
integer

-dificultate de
autoingrijire, de a
se imbraca i
dezbraca, de a-p
efectua ingrijirile
de igienfi zilnic
smgura -rise
potential de
eraptii cutanate
datorita
dezhidratarii

7.Nevoia dea -somn


dormi i a
inefficient i
se odihni
neodihnitor

-intoleranta la
effort fizic
durere,stress,ne
putinta,
-nesiguranta in
fortele proprii
-mediu de spite]

-incapacitatea
partiala de a-p
satisface nevoia,
neceita putin
ajutor

-diminuarea
-pac.sa aibe o stare de
autonomiei in bine, un aspect ingrijit
ingrijirile
personale
cotidiene
legata de
starea de
neputinta,
anxietate,
stres

-se adm.calmante pt.suprimarea durerii i


diminuarea tranzitului intestinal
-evalueaza gr.de dificultate in fimctie de starea
san.,care din activitate le poate execnta zilnic
-asigura dispozitie de sustinere
-inspecteaza starea tegumentelor si
mucoaselor, aspectul fanerelor
-acorda timp suficient pt.manevrele de
imbracat/dezbracat/spalare
-sustine permanent pac.pt.a n-o obosi,dupa
baie se usuca bine teg.,masaj cu creme
emoliente

-pac.delcara ca se simte
satisfacuta in urma
ingrijirilor acordate, are
aspect ingrijit

-anxietate -stres.
Teama de
necunoscut

-perturbarea
modului de somn
manifestata prin
ore insuficiente
de somn, somn
superficial,
neodihnitor cu
treziri repetate

-perturbarea
modului de
somn legat de
criza si mediul
de spital

-invata pacienta sa practice tehnici de


relaxare,ex.resp. inainte de culcare
-sa se trezeasca devreme, sa se ridice din pat
cateva minute, .sa citesca, apoi sa se culce din
nou
-identifies niveau si cauza anxietatii la pac.cu
insomnie
-intocmeste un program de odihna
corespunzator organismului
-adm.trat.med.
-fumizeaza pac.cunostinte de boala, trat.de
intretinere p alimentafia pe care trebuie s& o
respecte

-pac.este echilibrata
psihic -in urma
interventiilor acordate
reusepe sa doarmft
continuu 6 ore/noapte,
se simte odihnita,
durerile s-au diminuat
in intensitate iar
anxietatea este
diminuati

-pac.sa beneficieze de
somn corespunzator
calitativ si cantitativ
-asigurarea confortului
fizic -sa diminueze
anxietatea,pac.sa
atraga atentia asupra
normelor de viaja care
trebuiesc respectate si
in spital

SPITALUL CLINIC COLENTINA


BIJCURESTI
Sectia CHIRURGIE II
CAZ CLINIC NR.3
Perioada de ingrijire 5.02.2002 - 11.02.2002
Prezentarea cazului
Motivele Intemarii
Profilul Pacientului
Perceperea Starii de Sanatate
Antecedentele Medicale
Istoricul Bolii
Protocol Medical
Doamna M.E. in varsta de 68 ani, cu domiciliu in jud.Ilfov, se intemeaza pe data de 5.02.2002 la Sectia Chirurgie a Spitalului Clinic
Colentina, cu diagnosticul de :
Tumora CBP operata. Dren axial extern partial obstruat.Se interneaza pentru control si reluarea drenajului axial.
Bolnava acuza la internare : - dureri in hipocondru drept
- icter sclerotegumentar
- blocaj partial a sistemului de drenaj biliar extern permanent
Doamna M. Este pensionara, locuieste impreuna cu sotui im mediu rural, in conditii modeste, au un mariaj echilibrat armonios. Este
ingrijorata de starea sanatatii sale.
Doamna M. Are cunostinte medicale minime, in ceea ce priveste starea de boala in care se afla, isi doreste recuperarea sanatatii si
externarea cat mai grabnica.
Din antecedente retinem ca nu prezinta alergii medicamentoase cunoscute, neaga antecedente heredocolaterale cunoscute.
Pacienta a fost operata in urma cu 9 luni pentru tumora CBP, cu drenaj biliar extern a la Buriui" permanent, se intemeaza pentru icter
sclero-tegumentare, dureri in hipocondru drept, blocaj partial a sistemului de drenaj biliar extern.
Starea generala - moderat alterata
Starea de nutritie - pacient slab
Talie 165cm G 55 kg
Stare de constienta - prezenta, OTS (termen scurt)
Tegumente si mucaose - icterice, culoar de dren a drenajului biliar

Stare subfebriia, frison


Sistem osteoarticular integru ,constitutional
Aparat respirator
- torace enfizematos
- amplitudine respiratorie simetrica
- murmur vezicular bilateral
Aparatul cardio-vascular
- TA 110/60 mmHg
- AV 80/min

Aparatul digestiv
- Abdomen supiu asimetric cu respiratia
- Dureri la palpare in hipocondru drept 1 epigastru
Cat biliare - dren axial a la Burlui pe care nu se dreneaza bila, fiind obstruat Apartul urogenital
- Mictiuni prezente spontan
- Diureza normala
Sistem nervos - ROT prezent bilateral si simetric
Bine orientat temporo-spatial

Investigatii efectuate pe timpul spitalizarii


ECHGRAFiE ABDOMTNALA
Ficat LS-7cm LD-12,2 cm.
CBI dilatate predominant LS.
Imagini nodulare solide cu halou hipoecogen in toata aria hepatica
(metastaze),
Tub prezent in peduculul biliar drept. Pneumobilie LS
Pancreas dimensiuni uor crescute, neomogen cefal

RD eco-normal Spiina 10,2 cm omogena


RS corticala neomogena
Calculi conglomerati In calicele superior
COLANGIOGRAFIE
- pentru dren axial
- se dezobstrueaza drenul axial
EXAMENE BIOCHIMICE
Hemograma
o Hemoglobina
o Leucocite
o Hematocrit
o Trombocite
VSH
Biochimia sangvina
o Glicemie
o GOT
o GPT
o Uree
o Bilirubins totala
o Bilirubins directa
Coagulare - fibrinogen

11,8 g/dl
11000UL
35,1 %
143000 UL
80 mm la 1 ora

12,5-=16
4000 -9000
37 - 50
130-370000
2-10

148 mg/dl
118 U/L
148 U/L
13,8 mg/dl
3,9 mg/dl
3,1 mg/dl
501 mg/dl

65-110
10-50
10-50
15-45
0,5 - 1,2
0-0,4
200 - 400

Tratamentul medicamentos
o
o
o
o
o
o
o
o

ser fizologic
ser glucozat 5%
clexan
scobutin
algocalmin
cefrom
cefobid
HHC

1000 ml/24 ore


1000 ml/24 ore
0,4 ml -If
" ^

- la nevoie
2g/zi
2 g - 1 g la 12 ore
100 mg

Aprecierea nursing :
Anaiizand datele din anamneza, din examenele clinice si de laborator reiese ca pacienta prezinta :
Respiratia in limitele normale 18/min
TA in limitele normale 110/60 mmHg, P periferic 80/minut
Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de drenaj, anxietate, dureri abdominale
Tranzitul intestinal este normal cantitativ si calitativ
Eliminarea urinara este in limitele normale, pacienta fiind complet autonoma. Prezinta control sfincterian pastrat, mictiuni
fiziologice emise spontan cu frecventa normaia 3-5 / zi, diureza buna
Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor
Lipsa mobilitatii si fiica de durere impiedica pacienta sa aibe o igiena adecvata, este partial autonoma, necesita ajutor
Adaptarea si toleranta la stres este redusa, isi cunoaste diagnosticul, fi este frica de viitor i de efectele secundare bolii
Din punct de vedere al sistemului de relatie familial, pacienta are sprijin afectiv din partea rudelor fiind vizitata des
Pe parcursul internarii doamna a colaborat cu echipa de mgrijire, a suportat bine tratamentul sj investigatiile, starea generala s-a
ameliorat i imbunatatit.
In urma datelor culese si a observatiilor personale apreciez ca pacienta prezinta probleme de dependenta la urmatoarele nevoi:
Nevoia de a se mobiliza si a avea o buna postura
Mobilitatea pacientei este afectata datorita durerilor abdominale i starii de slabiciune legata de starea de boala
Nevoia de a manca si a se hidrata
Starea de nutritie este deficitara din cauza alterarii cailor biliare prin obstructia sistemului de dren, anxietate, dureri abdominale
Nevoia de a comunica
Comunicare ineficienta la nivel afectiv legata de anxietate i evenimente amenintatoare
Perturbarea imaginii de sine prin neputinta
Nevoia de a avea mucoase si tegumente integre
Lipsa mobilitatii si frica de durere impiedica pacienta sa aiba. o igiena adecvata, este partial autonoma, necesita ajutor
Nevoia de a dormi si a se odihni
Perturbarea modului de somn manifestat prin ore insuficiente de somn datorita durerilor abdominale si obstructiei biliare

DESFASURAREA PROCESULUI DE INGRIJIRE -TABEL

Nevoia

Probleme de
dependents

Swrsa de
dificultate

Manifestari de
deoendenta

1 .Nevoia de a
se
mobiliza fi a
avea o buna
postura

-imobilitate
parfialS Iegata de
starea avansata de
oboseala,
duree,dispnee
-postura
inadecvata Iegata
de prezenfa dureri

-scaderea
tonusului si fortei
muscuiare induse
de boala -lipsa
interesului pentru
micare,
anxietate, stare
dureroasa de
dezechilibra -stare
de criza si
anxietate, stress

-proces
inflamator
tumoral
evolutiv (stadiu
avansat)
-stare de greata,
voma
-durere de
intensitate
medie, continua
-anxietate,
stress
-consum de
medicamente
(analgezice,cito
stacite)
-incapacitatea
de a se adapta
alimentatiei fi
mediului de
spital

2. Nevoia de a -alterarea starii de


se hidrata si a nutritie prin
se hr&ni
deficit
-rise potential
crescut de
dezhidratare i
aparitia
Tulburarilor H-

Gbiective

Intervenfii autonome si delegate

Evaluare

- dificultatea de a se -intoleranta la
deplasa -stare de
activitate
slabiciune mers
instabil (necesitS
sustinere)
-dispnee,palpitatii
-oboseala -fades
crispat -pozitie
antalgica
(semisezand)

-motivatia
pac.pt.a se
deplasa
-mentinerea
fortei si
rezistentei
muscuiare
-mentinerea
mobiiit&tii
artieulatiilor
-prevenirea
complicatiilor(
escare,anchiloz
e,depresie si
osteoporoza)

-eval.capacit.pac. de mobilizare pt.a putea educa


pac.in a-si controla dozarea efcrtului
-discut cu pac.despre necesitatea unui program
de ex.adaptate st.sale de san.in vederea
ameliorarii tonusului muscular
-ex.izometrice de 5-6"de 3 ori/zi
-pt, mentinerea mobilitatii art.se fac ex.de
amplitudine(flexie, extensie,abductie,adductie,
circumductie)
-se va urmari postura in timpul mersului si se va
corecta aliniamentul coloanei s,i al segmentului
corpului
-program pentru mobilizare pasiva

-absenta
contracturilor,
anchilozei, escarelor

-apetit scazut
-diminuarea
gustului pentru
alimente
-diminuarea
senzatiei de sete
-scadere
ponderala
importanta

-pac.sa fie
echilibrat
nutritional i
H-E
-pac.sa aiba o
stare de bine
fara greturi si
varsaturi
-pac. Sa nu
prezinte
complicatii

- ev.st.nutritionaia(obiceiuri alirn,alimente
preferate, intoleranta, alergii la alim.mod de
preparare, frecventa meselor, a orelor de masa)
-examinez pac. (apetital, masticatia,deglutitia,
daca are proteze bine adaptate)
-poz,pac.il sustinsi-1 ajut in timpul varsaturilor,
il invat sa respire profound
-aplic trat medic. Antiemetic prescris : Osetron
lf.i.m.,Metoclopramid lf.i.m, alternativ;
sol.Ringer 500 ml, ser glucozat 5% 250 ml,
HHC 2f,vit.C 3f, sorbitonl 1 11
-se monteazft PEV in ritm de 45 pic/min
(branula)
-se sisteaza alimentatia per os
-se monitorizeaza diureza, nr.de scaune, gr.,se
observa st.gen.a pac.
-se recolteaza probele biochimice prescrise
-inainte cu 30' de adm.trat.citostatic dau pac.un
cockteil antiemetic
-pregatesc mesele dietetice i le servesc conform
schemei prescrise de med.
-aport crescut de vit.C J,D;E, saruri minerale si
oligoelenmte,ceaiuri in catitati satisfacatoare,
regim hiposodat <5g/zi

-greturile i voma se
diminua fira pericol
de dezhidratare si
tulburari H-E -pac.a
suportat bine actuala
cura citostatica, nu
sunt semne de
complicatii -pac. i-a
reluat apetitul

Diagnostic
nursing

-deficit
nutritional prin
aport insufficient
se.apetitului scazut
manifesto prin
scadere ponderala
-rise de
dezhidratare Iegata
de voma sj
sudoratie
sec.trat.,chimiote
rapic

Nevoia

Problema de
dependents

Sursa de
dificultate

3. Nevoia
dea
comunica

-coimmicare
-teama,
ineficienta la nivel sclabieiune,
afectiv
dezechi libra H-E,
surmenaj
-anxietate,stress
-necunoaterea
prognosticului
bolii

Manifestari de
dependent

Diagnostic
nursing

Obiective

Interventii autonome i delegate

Evaluare

-comunicare
ineficienta la
nivel afectiv
legata de
anxietate i
evenimente
ameninfatoare
-perturbarea
imaginii de sine
prin neputinfa

-alterarea
comunicarii
legata de
afectarea
sanatatii
manifestata
prin
tendinta de
izolare
sociala

-pac.sa fie echilibrata


psihic
-sa fie ferita de
pericole interne sau
externe

-linistesc pac.cu privire la starea sa


-asigur un climat de securitate, finite
-administrez medicamente recomandate de
medic
-supraveghez in permanenta pac.
Adm.med. prescrisa de medic :
-antidepresive, anxiolitice
-stabiles o relatie de incredere cu pac, dau
informatii exacte cu privire la evohuia bolii

-pac, a uvfeles
importanta trat.pt.
sanatatea sa -este
impacata cu noua
situatie, pregatita psihic
pentru experientele ce
vor urma

4.Nevoia de a
avea
tegumentel e
fi
mucoasele
integer

-dificultate de
automgrijire, de a
se imbraea si
dezbraca, de a-i
efectua ingrijirile
de igiena zilnic
singurB -rise
potential de
erupfii cutanate
datorita
dezhidratarii

-intoleranta la
effort fizic
durere,stress,ne
putin|a,
-nesiguranfa in
fortele proprii
-mediu de spital

-incapacitatea
parfiala de a-s,i
satisface nevoia,
neceita putin
ajutor

-diminuarea
-pac.sa aibe o stare de
autonomiei in bine, un aspect ingrijit
ingrijirile
personale
cotidiene
legata de
starea de
neputin|a,
anxietate,
stres

-se adm.calmante pt.suprimarea durerii si


diminuarea tranzitului intestinal
-evalueaza gr.de dificultate in funcfie de starea
san.,care din activitate le poate executa zilnic
-asigura dispozitie de sustinere
-inspecteaza starea tegumentelor si
mucoaselor, aspectul fanerelor
-acorda timp suficient pt.manevrele de
imbraeat/dezbracat/spalare
-sustine permanent pac.pt.a n-o obosi,dupa
baie se usuca bine teg.,masaj cu creme
emoiiente

-pac.delcaraca se simte
satisiacuta in urma
mgrijirilor acordate, are
aspect ingrijit

5.Nevoia
dea dormi
i a
se odihiii

-somn
inefficient si
neodihnitor

-anxietate -stres.
Teama de
necunoscut

-perturbarea
modului de somn
manifestata prin
ore insuficiente
de somn, somn
superficial,
neodihnitor cu
treziri repetate

-perturbarea
modului de
somn legat de
criza i
mediul de
spital

-invafa pacienta sa practice tehnici de


relaxare,ex.resp. inainte de culcare -sa se
trezeasca devreme, sB se ridice din pat cateva
minute.,sa citesca, apoi sa se culce din

-pac.este echilibrata
psihic -in urma
interventiilor acordate
reuete sa doaimB
continuu 6 ore/noapte,
se simte odihnita,
durerile s-au diminuat
in intensitate iar
anxietatea este
diminuati

-pac.sa beneficieze de
somn corespunzator
calitativ si cantitativ
-asigurarea confortului
fizic -sa diminueze
anxietatea,pac. s5
atraga atentia asupra
normelor de via|a care
trebuiesc respectate i
in spital

EOU

-identifica nivelul si cauza anxietatii la pac.cu


insomnie
-intocmete un program de odihna
corespunzator organismului
-adm.trat.med.
-furnizeaza pac.cuno^tinte de boaia, trat.de
intre|inere si alimentafia pe care trebuie sa o
respecte