Sunteți pe pagina 1din 55

SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR

CHIRURGICALE ALE COLONULUI


Grupa IV: Cociubei Maria-Alexandra

Candalea Bogdan-Lucian
Cuciu Simina
Cocosila Andreea
Crainic Ioana
Craciun Roxana
Cote Lucica
Coos Denisia
Mihes Iulia
Chirila Mihai
Codrean Ioan-Ovidiu
Craciun Adina

Cuprins

1.Anatomia colonului
2.Megadolicolon
3.Diverticuloza colonica
4.Rectocolita ulcero-hemoragica
5.Tumori benigne colonice
6.Cancerul colonic

ANATOMIA COLONULUI
Este partea intestinului gros cuprinsa intre cec si rect.Se intinde de la valva
ileocecala pana in dreptul celei de-a treia vertebra sacrala unde se continua cu
rectul
Colonul cuprinde 4 portiuni:
-Colon ascendent
-- colon transvers
--colon descendent
-- colon sigmoid

Traiect si diviziune
Plecat de la valvula
ileocecala, din fosa iliaca
dreapta, colonul urca vertical
pana sub fata viscerala a
ficatului, colonul
ascendent; aici formeaza
flexura colica dreapta,
urmeaza apoi colonul
transvers care strabate cav.
abdominala pana la nivelul
splinei, aici se coteste din
nou formand flexura colica
stanga; coboara in regiunea
lombara stanga pana la
creasta iliaca sub numele de
colon descendent. Ultima
portiune, colonul
sigmoidian strabate fosa
iliaca stanga si coboara in
bazin, unde la nivelul V3
sacrate se continua cu rectul.
- Colonul are o lungime de
aprox. 1,40 m.

Mijloace de fixare: presa abdominala, peritoneul care fie aplica


direct colonul pe peretele posterior al abdomenului( colon
ascendent si descendent) fie il leaga prin intermediul unui
mezou( colonul transvers si sigmoid)
1.Colonul ascendent
- are o directie verticala
--se intinde de la planul transversal care trece prin valva
ileocecala, pana sub fata viscerala a ficatului
-- lungime=12-15 cm
-- prezinta 3 tenii musculare: tenia anteriara sau libera, tenia
postero-mediala si tenia posterolaterala
apendicele epiploice sunt insiruite pe 2 randuri
- ocupa partea superioara a fosei iliace drepte si flancul drept

2.Colonul transvers

- se intinde intre flexura colica dreapta si flexura colica stanga , avand o


lungime de circa 40 50 cm , o directie oblica si putin ascendenta
-- prezinta cele 3 tenii musculare: tenia anterioara care da insertie omentului
mare=tenia omentala
tenia postero-superioara pe care se insera
mezocolonul transvers=tenia mezocolica
tenia postero-inferioara=tenia libera
-prezinta haustre si plici semilunare, apendicele epiploice sunt asezate pe un
sindur rand
-- corespunde hipocondru drept, epigastru si hipocondru stang
-- prezinta un grad mare de mobilitate ( segmentul stang)
-- Colonul transvers si mezocolonul sau impart cavitatea peritoneala in
2 etaje:etajul supramezocolic si etajul inframezocolic( submezocolic)

- Flexura colica dreapta sau unghiul hepatic corespunde hipocondrului drept, el lasa pe fata
viscerala a ficatului impresiunea colica.
-Flexura colica stanga sau unghiul splenic e situat in hipocondru stang, este partea cea mai greu
de abordat a colonului transvers.
3.Colonul descendent
-Coboara pana la creasta iliaca, are o lungime de 14-20 cm, e situat in flancul stang, fata sa
posterioara e incrucisata de nervul si vasele subcostale, nervii iliohipogastric si ilioinghinal.
4.Colonul sigmoidian= colon ileopelvin
- este colonul terminal
-- are forma literei S
-- lungime=35-45 cm
-- incepe la nivelul crestei iliace stangi, trece prin fosa iliaca stanga si coboara arcuindu-se in
pelvis, unde la nivelul vertebrei sacrate a-3-a se continua cu rectul
-- teniile musculare se reduc la 2, iar apendicele epiploice sunt foarte numeroase dispuse pe 2
randuri
-- are numerosi diverticuli cu rol in producerea sigmoiditelor
-- prezinta un mezou care ii confera mare mobilitate, proprietate imp. chirurgicala

Structura colonului
Colonul prezinta 4 tunici: seroasa, musculara ,submucoasa si mucoasa
1. Seroasa
- Se comporta diferit la nivelul celor patru portiuni ale colonului: la
nivelul colonului ascendent si descendent au luat nastere fasciile de
coalescenta retrocolice Toldt dreapta si stangacolonul ascendent
si si descendent sunt astfel in parte retroperitoneale.
- Colonul transvers si cel sigmoid au cate un mezou: mezocolonul
transvers si mezocolonul sigmoid.
- Mezocolonul transvers leaga colonul transvers de peretele abdominal
posterior, el se fixeaza pe colon la nivelul teniei mezocolice(posterosuperioara).Contine nervi, vase sanguine si limfatice ale colonului
transvers; acesta inchide in jos bursa omentala.
- Mezocolonul sigmoidian leaga colonul sigmoid de peretele pelvian.

2. Musculara
-Alcatuita din 2 straturi: extern cu fibre
longitudinale grupate in cele 3 tenii si
unul intern, continuu cu fibre dispuse
circular
-Asigura mobilitatea IG
3.Submucoasa
-Contine vase sanguine si limfatice,
formatiuni nervoase, foliculi limfatici
solitari
4.Mucoasa
-Prezinta numerosi foliculi limfatici
solitari
-Placile Payer lipsesc
-Este formata dintr-un epiteliu cilindric
cu numeroase glande Lieberkuhn si
un corion cu infiltratii limfoide.

Vase si nervi
Arterele provin din artera mezenterica superioara( artera ileocolica, artera colica
dreapta si mijlocie) si din arteara mezenterica inferioara( artera colica stanga si
arterele sigmoidiene).Ajunse in apropierea cadrului colic se anastomozeaza si dau
nastere unei arcade paracolice.
Venele se formeaza din retelele dispuse la nivelul tunicii mucoase si musculare, de
aici insotesc arterele omonime si se varsa in venele mezenterica sup. si inf.
Tributare ale venei porte.
Nervii sunt de natura vegetativa, provin din Sy si Psy
In peretele colonului se afla 2 plexuri: mienteric Auerbach si submucos Meissner.

MEGADOLICOCOLON
Defintie
= distensia masiva, respectiv alungirea segmentara a
colonului, acompaniata de o constipatie severa

MEGADOLICOCOLON
FORME:
-Congenital absenta de la nastere a ggl colonici intramurali
ex: Boala Hirschsprung
-Idiopatic
-Dobandit etiologie infectioasa, neuro-psihica, endocrina
-Toxic in colita ulcerativa sau boala Crohn
-Simptomatic secundar unui obstacol organic

Megacolonul din boala


Hirschsprung

Megacolon in infectia cu
Clostridium difficile

Radiology. Toxic Megacolon.


Marked dilatation is observed in
the transverse colon;

Megacolon Toxic, , National


Museum of Health and Medicine,
Washington DC

TABLOU CLINIC
MEGACOLONUL CONGENITAL
Apare la cateva saptamani de la nastere si trece prin cateva etape
succesive
Perioada neonatala
- Constipatie
- Meteorism abdominal
- Durere
- Varsaturi postprandiale
=> Aspect de ocluzie intestinala joasa, incompleta sau cronica

Sugar
Abd. voluminos care evazeaza la baza toracelui
=> aspect grotesc
+ acuzele de mai sus
Perioada de copilarie si adolescenta
Persistenta meteorismului si constipatiei
Scaun doar la clisma si foarte greu (1 scaun la 5-10 zile)
Caracteristica este ampula rectala goala

MEGACOLONUL IDIOPATIC
Clinic: - constipatie cronica
- meteorism abdominal moderat
- tuseu rectal ampula rectala plina cu materii fecale
DOLICOCOLONUL
Clinic: triada CHIRAY
CONSTIPATIE + DISTENSIE ABD + DURERE

DIVERTICULOZA COLONULUI
Boala diverticulara colonica este o afectiune frecventa la
persoanele in varsta, este cel mai adesea dobandita si este
caracterizata de hernierea mucoasei colonice prin defecte
ale straturilor musculare.
Cel mai adesea este o boala asimptomatica , descoperita
accidental , irigografic . Exista 2 stadii irigografice :
1. Stadiul prediverticular : dispar haustrele mai ales in partea
stanga si apare o spiculatie fina a sigmoidului
2. Stadiul diverticular propriu-zis : apar pungi extracolonice

Imagini de
endoscopie
Diverticuloza sigmoidiana

Diverticuloza sigmoidiana

Diverticulii apar cel mai des pe marginea mezostenica , mai


rar intre tenii sau pe marginea libera a colonului.
Localizarea diverticulilor este determinata de relatia
anatomica dintre musculatura colonica si abordul vascular
nutritiv al acesteia

Majoritatea bolnavilor raman asimptomatici toata


viata ,doar 10 15% din acestia dezvolta semne si
simptome de diverticulita . Alti 15% se prezinta
cu hemoragie diverticulara.

Hemoragie

diverticulara

Diverticuloza si diverticulita

DIVERTICULITA
Poate fi acuta sau cronica
A)Cea acuta( mai rara) apare mai rar , duce spre
abdomen acut chirurgical datorita peritonitei ce apare
consecutiv perforatiei diverticulului interesat
B)Diverticulita cronica apare mai frecvent, iar in timp
duce la stenoza si pericolita.

COMPLICATIILE DIVERTICULITEI
Pseudotumori : in jurul zonei inflamate apare o reactie de plastronare
Sclerofibroza retroperitoneala : afecteaza ureterele , pe care le
stenozeaza
Ocluzie intestinala joasa
Hemoragie manifestata mai ales ca rectoragie repetitiva
Perforatie in cavitate libera cu peritonita difuza secundara sau in
cavitatea blocata cu abces pericolic
Fistule interne (colo-colice sau colo-enterale) sau externe (colocutanate)
Fistule colovezicale mai frecvent decat in cancerul colorectal sau
boala Crohn , apar in plus infectii urinare recurente , fecalurie ,
pneumaturie , inf urinare ascendente la pacientii cu adenom de
prostata asociat

Fistula colovezicala

Colectomie de sigmoid

Rectocolita ulcero-hemoragica (colita


ulcerativa)
Este o afectiune inflamatorie cronica idiopatica nespecifica,
care afecteaza sigur rectul (in 100% din cazuri), dar si
colonul, cu leziuni continue localizate la nivelul mucoasei si
cel mult si al submucoasei, avand perioade de activitate si
de remisie si insotindu-se de complicatii digestive si
extradigestive.

In functie de gravitate si de durata, sunt afectate


segmente mai mult sau mai putin intinse, uneori fiind
interesat doar rectul, iar alteori, fiind leziuni pancolitice
(evolutia este centripeta, debuteaza la nivelul rectului si
progresand spre valvula ileo-cecala).

Endoscopie colonica

Manifestari clinice:
- diaree (10-20 scaune/zi) care sunt pio-sanguinolente
(rectoragii)
- febra
- scadere ponderala marcata
La tuseul rectal se constata rigiditate rectala, mucoasa
granulara si zone stricturate.

Forme clinice:
- forma cronica, cu pusee de acutizare (95%)
- forma cronica continua
- forma supracuta (acuta fulminanta)

Diagnostic diferential cu:


- boli infectioase: dizenterie, salmoneloza, etc;
- colita pseudomembranoasa (postantibiotice,
Clostridium dificile);
- colite neinfectioase: colita ischemica, diverticulita,
colita radica;
- boala Crohn (afectare rectala mai rara, afectare
colonica focala, inflamatie transmurala, prezenta
fisurilor si a fistulelor, prezenta granuloamelor)

Complicatii:
a) digestive: supuratii colonice (adesea favorizate de
corticoterapie) cu perforatie colonica si peritonita
hiperseptica, dilatatie acuta de colon (colectazie, prezenta
in 3% din cazuri si datorata unei subtieri progressive a
peretelui colonic), megacolon toxic, rectoragii masive,
stenoze rectocolonice, polipoza inflamatorie
nonadenomatoasa, malignizare (este discutabila, putand fi
doar o concomitenta de incidente crescute ale celor 2
patologii in arealul geographic respective)
b) extradigestive: osteoarticulare (artrita reumatoida),
cutanate (eritem nodos, piodermite, urticarie, alopecie),
oculare, hepato-biliare (steatoza hepatica, pericolangita
hepatica)

Tumori benigne colonice


Clasificarea tumorilor benigne colonice ("polipi colonici"):
- polipi "nonneoplazici":
- polipi hamartomatosi, care pot fi intalniti sub urmatoarele
forme: sindrom Peutz-Jeghers, sindrom Cronkhite-Canada,
boala Cowden, polipi juvenili (de retentie);
- polipi inflamatori: polipi limfoizi benigni, polipi inflamatori
propriu-zisi (pseudopolipi);
- polipi metaplazici sau hiperplazici;
- polipi "neoplazici": polipi adenomatosi (tubulari, tubulovilosi, vilosi).
N.B.! Polipii "neoplazici" sunt leziuni premaligne si necesita
tratament adecvat!

Desi majoritatea polipilor sunt asimptomatici, ei pot fi intr-un proces


de crestere continua, putand necesita 10 ani pentru a-si dubla
diametrul; astfel, pot ajunge sa produca simptome prin inducerea
invaginatiei intestinale sau prin ulcerare cu sangerare.
Rareori, pot atinge o marime sau un numar suficient pentru a produce
obstructie. Mai putin obisnuit, polipii mari pot secreta suficient mucus
pentru a produce diaree sau enteropatie cu depletie proteica. Polipii
pot fi unici (polip solitar), multipli (2-100), sau polipoze difuze ( >
100 polipi).

Sindromul Peutz-Jeghers este o conditie autozomal-dominanta in


care numerosi polipi hamartomatosi sunt prezenti de-a lungul
intregului tract gastro-intestinal (intestin subtire, intestin gros,
stomac);
in 95 % din cazuri, se asociaza cu pigmentare bruna a buzelor,
mucoasei bucale, pielii perioculare si regiunii perianale; rar se pot
intalni exostoze, tumori ovariene si polipi ai vezicii urinare. Polipii
hamartomatosi pot creste si sa determine sangerare, obstructie sau
invaginare.

Boala Cowden este o conditie autozomal-dominanta


constand in multiple hamartoame intestinale (hamartom =
proliferare tumorala a unor elemente histologice de origine
diferita dezvoltate pe fondul unei malformatii preexistente)
asociate cu leziuni hiperkeratozice cutanate si gingivale.
Acesti bolnavi prezinta risc crescut pentru cancer de san,
cancer tiroidian si cancer al pielii.

Polipii juvenili sau de retentie apar in principal la copiii mici (2-4


ani), rareori la adolescenti sau adulti si reprezinta retentii epiteliale
hamartomatoase compuse din glande dilatate chistic pline cu mucus
si resturi inflamatorii. Devin manifesti in jurul varstei de 5-6 ani,
cand apar sangerari, pierderi de mucus, diaree, durere abdominala si,
mai rar, invaginare sau prolaps rectal.
Polipii inflamatori sunt obisnuit multipli si asociati cu colita
ulcerativa sau boala Crohn. Cei mai multi sunt mici si sesili, dar
uneori pot creste si obstrua colonul. Pot sangera, ducand la anemie.

Sindromul Cronkhite-Canada este o conditie nonfamiliala caracterizata prin polipi hamartomatosi difuzi de
tip juvenil asociati cu distrofii unghiale, alopecie si
hiperpigmentare cutanata; se pot intalni pierdere ponderala,
diaree si malnutritie.

Polipii hiperplazici reprezinta cele mai obisnuite tumori


mici benigne ale colonului, fiind produse de replicarea
excesiva a epiteliului mucoasei care duce la mici elevari
sesile ale mucoasei. Sunt polipi izolati, rareori multipli,
fara potential de malignizare; daca sunt numerosi, pot
determina sangerare sau diaree.

Polipii adenomatosi sau neoplazici pot fi sporadici (apar


mai ales la peste 60 de ani, incidenta crescand cu varsta) sau
asociati cu sindroame polipozice mostenite (apar la pacienti
tineri). Histologic se clasifica in tubulari (risc de
malignizare de 5%), vilosi (risc de 40%) sau tubulo-vilosi
(risc de 22%). Studii epidemiologice, clinice si histologice,
ca si observatii genetice arata existenta unei secvente
adenom-carcinom

Exista o incidenta crescuta a asocierii de polipi adenomatosi cu


carcinomul invaziv (o treime din carcinoamele rezecate, respectiv
75% din carcinoamele sincrone, asociaza cel putin un polip);
prezenta polipilor adenomatosi dubleaza riscul dezvoltarii de
carcinoame metacrone (N.B.!: cancerul multiplu poate fi sincron
sau metacron; cancerele sincrone sunt cancere dezvoltate
concomitent pe diferite segmente ale colonului, nefiind toate in
acelasi stadiu evolutiv; cancerele metacrone sunt cancere
dezvoltate succesiv, explicatia constand fie in malignizarea
succesiva a unor polipi adenomatosi, fie in insamintarea
endolumenala distala a unei tumori primare).
Potentialul de malignizare al polipilor adenomatosi este considerat
a fi de 1% in cazul polipilor mai mici de 1 cm, de 10% in cazul
polipilor de 1-2 cm si de 50% in cazul polipilor mai mari de 2 cm.

Polipii mezenchimali se dezvolta sub mucoasa, pe care o


imping, fiind de obicei sesili; in faze avansate pot determina
obstructie, sau se pot ulcera si sangera. Diagnosticul se pune
obisnuit prin colonoscopie cu biopsie in maini antrenate
(risc mai mare de perforatie), urmata de examen
histopatologic.

Cancerul colonic
Tablou clinic:
1.Anemie fara cauza aparenta (fara a exterioriza
o hemoragie digestiva): mai ales in cancerul
ulcero-vegetant de colon drept (sangereaza
distilat, inaparent clinic);
2.Febra fara cauza aparenta (cu atat mai
derutanta cu cat poate sa apara intr-un context
care justifica febra): persistenta ei trebuie sa
genereze si ideea posibilitatii unui cancer de
colon drept ulcero-vegetant (este flora foarte
abundenta care infecteaza ulceratia);

3. Sindrom dispeptic de tip colitic - borborisme, flatulenta,


modificari nesemnificative de tranzit intestinal;
4. Durere - poate avea intensitate mica (de obicei cand tumora
devine aproape ocluziva, producand staza cu distensie, sau
cand a prins seroasa), sau poate imbraca forma de colica
intestinala (de obicei cand precede ocluzia, fiind data de
efortul intestinal de a traversa defileul, cu contractii
spasmodice);

5. Palparea tumorii atunci cand tumora se palpeaza, este deja


in stadiu avansat (se considera ca e nerezecabila); (N.B.:
,,inoperabilitatea,, se refera la incapacitatea bolnavului de a
suporta agresiunea anestezica si chirurgicala, in timp ce
,,nerezecabilitatea,, poate fi afirmata numai dupa explorarea
intraoperatorie); Tumora palpabila poate fi mobila (situata pe
colonul transvers sau sigmoid), respectiv fixa (situata pe
colonul ascendent sau descendent).

Dimensiunile reale ale tumorii sunt de obicei mai mici decat cele
apreciate prin palpare (in jurul tumorii exista infiltrat
limfoplasmocitar, iar retroperitoneal apare un tesut de
sclerolipomatoza); exista si ,,tumora fantoma,, (azi o gasesti,
maine nu: inseamna ca nu ai palpat tumora, ci o masa de
continut colonic solidificat inaintea unei zone ingustate prin
procesul tumoral; la un moment dat apar borborisme
sindrom Konig urmate de debaclu masiv intestinal: sub
efectul florei de fermentatie/putrefactie, fecalomul se
lichefiaza si poate traversa defileul, evacuandu-se brutal).

Complicatii evolutive:
a) Hemoragii digestive inferioare determinate de cancerul de
colon: imbraca de putine ori forme dramatice (de obicei se
opresc spontan, iar cel mai frecvent sunt oculte).
b) Perforatii cu sediul la nivelul tumorii, juxtatumorale sau
diastatice:
- perforatie juxtatumorala este o forma mascata de perforatie
diastatica (imediat distal exista stenoza tumorala);

- perforatie tumorala este determinata de necroza din zona


centrala a tumorii, care intereseaza peretele colonic; daca
reactia de aparare peritoneala este prezenta (aglutinarea
plastica a organelor din jur pe peretele tumoral), se formeaza
un abces colonic perineoplazic (uneori se evacueaza puroiul
dar nu se gaseste perforatia, fiind vorba de abcedarea unui
limfonodul epicolic: orice proces ulcerativ tumoral, in
contextul florei colonice bogate in bacterii, determina o
adenita satelita care poate evolua spre abcedare si
fistulizare); daca reactiiile de aparare sunt nule sau reduse, se
produce perforatie in peritoneul liber, situatie foarte grava prin
consecintele ei: peritonita hipertoxica fecala si diseminare
neoplazica intraperitoneala;

- perforatie diastatica se produce in amonte de obstacol, de


obicei la nivelul cecului (intervin 2 factori: distensia mare a
cecului si ischemia marcata prin distensie); aparitia ei
presupune existenta unei valvule ileo-cecale competente.
c) Ocluzia tumorala reprezinta cea mai frecventa complicatie:
adesea bolnavii vin direct in ocluzie, fara vreo acuza
anterioara (tipic este cazul cancerului in virola); sunt situatii
nefavorabile, care nu permit pregatirea preoperatorie a
colonului.