Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. Definiie - Clasificare
Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea etiopatogenie multipl,
caracterizat prin modificri ale metabolismului glucidic, lipidic i proteic, rezultate din
deficiena n insulinosecreie, insulinorezisten sau ambele i care are ca element de definire
pn n prezent valoarea glicemiei. (OMS-1999)
(1, 3)
Normoglicemie
Glicoreglare
Alterarea
normal
toleranei
la gluc.
Glicemie
bazal
modificat
Hiperglicemie
Diabet zaharat
Nu
necesit
insulin
Necesit
insulin
pentru
control
Necesit
insulin
pentru
supravieuire
DZ tip 1
DZ tip 2
Alte tipuri
specifice
Diabet
gestaional
ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat
occidentalizrii modului de via, mbtrnirii populaiei, urbanizrii, care au drept consecine
modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de via sedentar i dezvoltarea obezitii.
Prevalenta DZ difer semnificativ n funcie de populaia studiat, vrst, sex, statutul
socio-economic i stilul de via. Prediciile pentru anul 2025 sunt ngrijortoare i conform
aprecierilor ADA, prevalena DZ va atinge 9%. Un element important, care a dus n ultimii
ani la creterea incidenei bolii, a fost reprezentat de urmrirea mai atent a populaiei i de
2
mbuntirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, exist cel puin 30% din cazuri cu
DZ tip 2 nediagnosticat (2,6). DZ tip 2 reprezint 80-90% din totalitatea cazurilor de diabet
zaharat i este mai frecvent ntlnit la persoanele supraponderale sau obeze. Are de multe ori o
perioad lung asimptomatic n care pacienii nu sunt diagnosticai. Exist studii care arat
c la momentul diagnosticului, mai mult de jumtate din pacieni aveau una sau mai multe
complicaii cronice ale diabetului zaharat.
Diabetul zaharat este asociat cu un numr mare de complicaii cronice al cror rezultat
final este diminuarea calitii vieii i mortalitate prematur. Diagnosticarea i tratamentul
precoce reprezint strategia propus pentru minimalizarea acestor efecte.
2. Screening i diagnostic
Principii standard:
Fiecare serviciu de sntate public trebuie s analizeze necesitatea unui program de
depistare activ a persoanelor diabetice nediagnosticate, n funcie de prevalena acestora i de
resursele disponibile. Screening-ul se adreseaz unor categorii de persoane care asociaz o
serie de factori de risc diabetogeni(2).
Categoriile de persoane la risc propuse pentru screening:
- Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominal;
- Persoanele cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat;
- Vrsta peste 50 ani;
- Persoane cu afectare coronarian preexistent, afectare cerebrovascular, boala
arterial periferic
- Persoanele hipertensive
- Persoane cu dislipidemie; mai ales persoanele cu trigliceride >250 mg/dl si cu HDLcolesterol <40 mg/dl pt barbati si <50 mg/dl pt femei
- Persoane sedentare
- Femei cu istoric de diabet gestaional sau macrosomie;
- Femei obeze cu boala ovarelor polichistice;
- Persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG.
Pentru screening se poate folosi urmtorul scor de risc pentru DZ de tip 2, scor care
este uor de folosit deoarece se bazeaz doar pe date anamnestice i pe examenul clinic.
1. Ereditate
rude de gradul 1 cu DZ
2 rude de gradul 2 cu DZ
o singur rud de gradul 2 cu DZ
2. Vrsta
>55 ani
ntre 45-55 ani
3. Sex
masculin
antecedente de DZ gestaional sau natere de fei
macrosomi (peste 4000 gr)
4. Talie
>102 cm pt brbai
>88 cm pt femei
5. IMC
>30
ntre 26-30
6. Hipertensiune
TA>140/90
7. Obezitate abdominal persistent de mai mult de 10 ani
3
3p
2p
1p
2p
1p
2p
2p
1p
1p
2p
1p
1p
1p
< 100mg/dl;
100-126 ;
100-126 ;
i/sau
126
la 2h < 140mg/dl
< 140
140-199
200
NORMAL
IFG
IFG+IGT
Diabet Zaharat
TTGO se efectueaz dimineaa, n repaus, dup minim 8 ore de repaus caloric (post
nocturn) i n condiiile n care persoana a consumat cel puin 250g hidrai de carbon/zi n cele
3 zile precedente. Procedura const n recoltarea unei glicemii bazale i apoi, ingestia n 35min. a 75g glucoz anhidr dizolvat n 300ml ap. La 2 ore dup aceasta se recolteaz a
doua glicemie.
Simptomatologia
clasic +
Diabet
Glicemie jeun 126 mg/dl
Fr
simptomatologie
Glicemie la 2h in TTGO
200 mg/dl
si/sau
Glicemie jeun 126 mg/dl
3. Educaia terapeutic
Educarea terapeutic a pacientului face parte integrant din managementul diabetului
zaharat. Se face la momentul diagnosticrii, anual sau la cerere. De fapt, acest proces
educaional se desfoar continuu, sub diferite forme i este absolut necesar pentru obinerea
unui bun control metabolic i ameliorarea calitii vieii. Scopul acestui efort este acela de a
ajuta persoana cu diabet s se adapteze ct mai bine la noua sa condiie de via i de a
mpiedica apariia complicaiillor.
Educaia poate fi individual sau n grup i este susinut de persoane special instruite
(diabetologul, asistente medicale educatoare, dietetician, cadrul medical antrenat n ngrijirea
piciorului, eventual psihologul).
Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil tuturor pacienilor cu diabet
zaharat, innd cont de apartenena cultural, etnic, psihosocial etc.
La fiecare vizit medical trebuie reluat educaia medical. Dac pacientul are carene
importante de exemplu n domeniul dietei, el trebuie trimis la un dietician.
4. Managementul stilului de via
Pacienii cu DZ 2 sunt n majoritate supraponderali sau obezi i au, n general, un stil de
via nesntos (obiceiuri alimentare nesntoase, sedentarism) care a contribuit, alturi de
ali factori, la apariia afeciunii. De aceea, se impune ca imediat dup diagnosticare s se
identifice modalitile de intervenie asupra stilului de via. Prin ameliorarea stilului de via
se urmrete atingerea i meninerea greutii corporale ideale, scderea valorilor glicemice,
normalizarea valorilor lipidelor serice si a acidului uric (sau aducerea ct mai aproape de
normal), meninerea unor valori optime ale tensiunii arteriale, uneori n asociere cu medicaia
specific. Fumatul reprezint un factor de risc cardiovascular independent, de aceea se va
insista pentru renunare la fumat i la consumul de etanol.
Principii standard:
se recomand modificarea obiceiurilor alimentare anterioare i se asigur
accesul la un dietetician;
se individualizeaz dieta n funcie de vrst, sex, nlime, greutate, gradul
de efort fizic, preferine, tradiia local, nivelul de cultur;
se restricioneaz consumul de alcool i alimentele cu un coninut bogat n
zaharuri, grsimi i sare;
pacienii sunt informai asupra coninutului n hidrai de carbon al
diverselor alimente i a modalitii de calcul;
sunt instruii pentru prevenirea i corectarea hipoglicemiilor;
exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile individuale;
se ncurajeaz prelungirea duratei i creterea frecvenei activitii fizice
(acolo unde este necesar) pn la 30-45 min./zi, 3-5 zile/sptmn sau
150 min./sptmn;
n cazul efortului fizic susinut, pacientul tratat cu insulin sau medicaie
oral, este instruit s-i ajusteze medicaia sau dozele de insulin, ori s
suplimenteze hidraii de carbon;
la pacienii obezi se pot lua n considerare, ca terapie adjuvant si medicamentele specifice
ce ajut la scderea n greutate.ex: Xenical, Reductil
n cazul n care HbA1c < 7,5% se opteaz pentru preparate cu un potenial mai sczut
n reducerea glicemiei .De obicei, alegerea preparatului trebuie individualizat, innd cont de
eficiena preparatului asupra scderii glicemiei, de reaciile adverse, comorbiditi,
tolerabilitate, aderena la tratament, preul de cost i efectele nonglicemice ale medicaiei.
Diabetul zaharat tip 2 este o afeciune cronic cu evoluie progresiv care nregistreaz
n timp o deteriorare a echilibrului glicemic. De aceea, terapia oral combinat este frecvent
utilizat n scopul meninerii intelor terapeutice.
1.Monoterapia: se instituie n lipsa echilibrrii la nivelul intelor propuse exclusiv
prin modificarea stilului de via sau la pacienii cu diabet zaharat nou descoperit, cu glicemia
> 180 mg/dl i/sau HbA1c > 8% dar < 9%.
Medicaia se va alege n funcie de prezena comorbiditilor i IMC, respectnd
contraindicaiile.
Biguanidele sunt prima opiune la pacieni cu IMC 25 kg/miar secretagogele sunt
prima optiune la cei cu IMC <25 Kg/ m. Iniial dozele vor fi mai mici, cu posibilitatea
creterii ulterioare a dozajului n funcie de toleran i rspuns, iar titrarea se face la 5-7 zile.
Daca nu se ating intele terapeutice, n condiii de complian la tratament, se poate trece la
terapie combinat prin adugarea unui secretagog insulinic.
Metforminul.Metforminul este cea mai utilizat biguanid n ntreaga lume.
Acioneaz n principal prin inhibarea gluconeogenezei hepatice i scderea glicemiei bazale.
Dup studii recente (4), monoterapia cu metformin poate induce o scdere a HbA1c cu 1,5
procente. n general este bine tolerat, cele mai comune efecte adverse fiind cele
gastrointestinale. Cel mai redutabil efect advers al terapiei cu metformin este acidoza lactic
ns este foarte rar ntlnit (mai puin de 1 caz la 100000 pacieni tratai) (). Monoterapia cu
metformin nu se nsoete de episoade hipoglicemice i a fost utilizat cu succes chiar la
pacieni cu alte tulburri de glicoreglare. Un efect nonglicemic important al terapiei cu
metformin este acela de stabilitate a greutii corporale sau chiar moderat scdere ponderal,
n comparaie cu ali ageni hipoglicemiani. Studiul UKPDS a demonstrat beneficiile
tratamentului cu metformin n prevenirea evenimentelor cardiovasculare (5)
Tratamentul cu metformin este contraindicat la cei cu transaminaze >3 x Normal, la
femeile cu creatinina>1.4 mg/dl si la barbatii cu creatinina>1.5 mg/dl, la cei cu virsta >80 de
ani si la cei cu Insuficienta cardiaca congestiva.
Sulfonilureicele. Sulfonilureicele au prima opiune la pacienti cu IMC <25kg/m. Se
recomand iniierea tratamentului cu doze minime respectndu-se posologia (administrare n
priz unic sau multiple) cu titrare la 5-7 zile.
Efectul hipoglicemiant al sulfonilureelor se datoreaz, n principal, creterii secreiei
de insulin. Se pare c au un efect similar metforminului asupra scderii HbA1c cu ~ 1,5
procente. Efectul advers cel mai important n cadrul tratamentului cu sulfonilureice l
reprezint hipoglicemia, ns episoadele de hipoglicemie sever (com) sunt rare. O atenie
deosebit trebuie acordat vrstnicilor cu acest tip de tratament deoarece episoadele
hipoglicemice pot fi prelungite i amenintoare de via. Exist ns sulfonilureice de
generaie mai nou cu un risc sczut de hipoglicemie cum ar fi Diaprel MR sau Amaryl (4).
Pacienii tratai cu sulfonilureice pot nregistra o cretere ponderal moderat ~ 2 kg,
cu impact negativ asupra riscului cardiovascular.
Sulfonilureicele sunt contraindicate la pacientii cu transaminaze >3 x Normal si la cei
cu creatinina >2 mg/dl
Glinide. Glinidele stimuleaz secreia de insulin ca i sulfonilureicele, dei au situsuri de legare diferit la nivel de receptor. Au timp de njumtaire plasmatic mai redus dect
sulfonilureicele i necesit administrare mai frecvent. Efectul asupra scderii HbA1c este
similar celorlalte preparate, de ~1,5 procente. Glinidele au acelai efect asupra creterii
ponderale ca i sulfonilureicele ns hipoglicemia este mai rar datorita efectului de scurta
durata. Repaglinid-ul este reprezentantul de clas accesibil n ara noastr.
Inhibitorii de alfa glicozidaz. Inhibitorii de alfaglicozidaz reduc rata de digestie a
polizaharidelor la nivelul poriunii proximale a intestinului subire cu limitarea hiperglicemiei
postprandiale, fr s produc hipoglicemie. Sunt mai puin eficieni asupra scderii HbA1c
cu ~ 0.5-0,8 procente. Cele mai fecvente reacii adverse sunt cele gastrointestinale i acestea
au condus la ntreruperea medicaiei la 25-45% din participanii la studii clinice.
Tiazolidindionele. Tiazolidindionele (sau glitazonele) sunt modulatori ai PPR
receptor i cresc sensibilitatea la insulin la nivelul esutului muscular, adipos i hepatic
(insulin sensitisers). Efectul acestora n monoterapie asupra scderii HbAc a fost de doar
0,5-1,4%. Efectele adverse cele mai des ntlnite sunt creterea ponderal i retenia hidric.
Se produce o redistribuire a esutului adipos din depozitele viscerale n esutul subcutanat, cu
ameliorare evident a insulinorezistenei.
Insulina. Insulinoterapia n monoterapie la pacientul cu diabet zaharat tip 2 are o
eficien dovedit. n funcie de comorbiditi, de anumite stri fiziologice (sarcin, lactaie),
de contraindicaiile de administrare a medicaiei orale sau de intoleranta la medicatia orala, de
acceptarea pacientului, se poate opta de la nceput pentru tratamentul cu insulin. Opiunile
obinuite de iniiere a insulinoterapiei sunt: insulina bazal, cu durat de aciune prelungit, n
administrare unic sau n asociere cu medicaia oral i insulina premixat n dou prize
zilnic.
Insulinoterapia determin episoade hipoglicemice mai frecvente dect alte
medicamente hipoglicemiante.
Controlul glicemic se mbuntete, iar riscul de hipoglicemie scade la pacienii obezi
cu insulinoterapie la care se administreaz metformin.
Exist situaii clinice n care tratamentul cu insulin este obligatoriu :
-DZ tip 1
-Sarcina
-Hepatita cronic viral activ cu virus B sau C
-Insuficiena hepatic cronic
-Intervenii chirurgicale
-Accidente cerebrale acute i infarctul acut de miocard
-Insuficiena renal cronic (se poate folosi i glurenormul)
2.Terapia oral combinat
Se instituie n lipsa echilibrrii metabolice corespunztoare, la nivelul intelor propuse,
exclusiv prin monoterapie.
Se poate utiliza la pacieni cu diabet zaharat tip 2 nou descoperit, cu glicemie jeun
240 mg/dl, dar < 300 mg/dl (corpi cetonici urinari abseni) i/sau HbA1c 9,0% dar <10,5%.
Cea mai frecvent utilizat combinaie este asocierea de biguanide cu sulfonilureice
Glicemia jeun 300mg/dl i/sau HbA1c >10,5%. n aceast situaie de obicei
spitalizarea este necesar i cel puin iniial, se impune tratamentul cu insulin.
10
Tabel 1.
Eficiena medicaiei orale n monoterapie
Intervenie
Treapta 1.
Modificare stil via
Scderea HbA1c
(%)
1-2
Treapta 2.
Metformin
1,5
Sulfoniluree
1,5
Tiazolidindione
0,5-1,4
Inh.-glucosidase
0,5-0,8
Glinide
1-1,5
Avantaje
Cost sczut
Beneficii mari
Dezavantaje
Eec n primul an
Necostisitor
Reactii
adverse
Nu influeneaz curba gastrointestinale,
ponderal
Rar acidoz lact.
Necostisitor
Cretere ponderala
Hipoglicemie.
mbuntesc
Retenie hidric
profilul lipidic
Cretere pond.
Costisitor
Nu influeneaz
Reactii
adverse
curba ponderal
gastrointestinale,
Costisitor
Durat scurt
3 doze zilnic,
de aciune
Costisitoare
Flexibilitate orar mese
Prima etapa de tratament o reprezint modificarea stilului de via. Din pcate pentru
cei mai multi pacieni cu DZ 2 aceast intervenie este insuficient, fie datorit complianei
reduse a pacienilor, fie datorit progresiei bolii sau ambelor.
Sunt autori (2, 14) care recomand terapia cu metformin nc de la debut, alturi de
diet i exerciiu fizic. Metforminul este recomandat ca medicaie iniial, dac nu exist
contraindicaii, pentru efectul de scdere a glicemiei, absena riscului de cretere ponderal i
a hipoglicemiei, numrul redus de reacii adverse, acceptabilitate crescut i pre de cost
sczut. Tratamentul cu metformin ar trebui titrat la doz maximal eficient n interval de 1-2
luni, funcie de tolerana individual.
Tabel 2. Titrarea dozei de metformin
1. Iniial doze mici de metformin (500 mg) 1-2 ori pe zi la mese
2. Dup 5-7 zile, dac nu au aprut efecte adverse GI, se administreaz 850 sau
1000mg x 2 ori pe zi (dimineaa i seara)
3. Dac dup majorare apar reacii adverse GI, se revine la doza anterioar i se
mai ncearc ulterior.
4. Doza maximal, uzual eficient este de 850mg x 2/zi, cu o eficiena moderat
crescut la doze 3g/zi.
5. Metformin este considerat prima treapt de tratament prin prisma raportului
cost/eficien.
11
12
- statin n doza standard pentru toi pacientii > 20 ani cu microalbuminurie sau cu risc nalt;
- statin + fenofibrat dac trigliceridele > 200mg/dl;
- alte hipolipemiante (ezetimib, acizi omega3, acid nicotinic) n cazul eecului/intoleranei la
medicamentele convenionale;
Indicaia tratamentului hipolipemiant n dislipidemia diabetic n funcie de
triglyceride i LDL cholesterol
Trigliceride
LDL-colesterol<100mg/dl
150-200
Fibrai (fenofibrat)
200-400
Fibrai (fenofibrat)
>400
Fibrai
*Asocierea are risc de miopatie
LDL-colesterol>100mg/dl
Statine
Statine n doze mari sau asociere
Asociere (Fibrati+Statine)*
Sczut
Nivelele
riscului
Moderat
Crescut
< 185
185 - 230
> 230
< 100
100 - 130
> 130
> 46
39 - 46
< 39
< 150
150 - 200
> 200
< 130/80
< 25 sau
140/90 25 - 29.9
> 140/90
30
si
< 94
< 80
94 - 101
80 - 87
102
88
Factori de risc
Colesterol seric total
mg/dl
Colesterol LDH seric
mg/dl
Colesterol HDL seric
mg/dl
Trigliceride serice
mg/dl
Tensiune arterial
mmgHg
IMC kg/m
Talia ( cm ): brbai
femei
Excreia de albumin
mg/zi
Fumatul (nr. igri/zi)
Istoric de boli
cardiovasculare
< 30
nefumtor
absent
14
30
1 la 10
> 10
Istorie
Istorie
familial
personal
pozitiv
pozitiv
Infarct miocardic, accident
vascular cerebral,
arteriopatie periferic
10.Hipoglicemia
Hipoglicemia reprezint cea mai frecvent reacie advers a tratamentului hipoglicemiant
oral sau cu insulin.
Principalele cauze de hipoglicemie la pacientul cu DZ tip2 sunt:
Supradozarea antidiabeticelor orale (n special sulfonil-ureice i glinide) sau a dozelor
de insulin
Biguanidele sau tiazolidinele nu dau dect excepional hipoglicemie
Aport sczut de glucide sau omiterea unei mese n contextul n care pacientul i-a
administrat medicaia hipoglicemiant
Efortul fizic crescut
Consumul de alcool
Pacinii trebuiesc educai s recunoasc simptomele hipoglicemiei i s intervin prompt
pentru a corecta hipoglicemia.
Principalele simptome ale hipoglicemiei sunt :
Autonome
Transpiraii reci,profuze
Tremurturi
Anxietate
Palpitaii
Neuroglicopenice
Ameeal
Slbiciune
Somnolen
Cefalee
Confuzie
Tulburri de concentrare
Neurologice
Vedere dubl(diplopie)
nceoarea vederii
Tulburri de vorbire
Instabilitate
Coordonare proast
Convulsii,com
Dac pacientul nu poate s-i corecteze singur hipoglicemia prin aport de zahr sau alte
glucide sau dac pacientul este incontient n contextul unei glicemii < 50 mg/dl, se poate
pune diagnosticul de hipoglicemie sever respectiv com hipoglicemic, complicaie grav
care trebuie rapid combtut prin administrarea de glucoz intravenos.n acest caz trebuie
solicitat de urgen serviciul de ambulan.
La pacienii cu DZ tip 2 sub tratament cu sulfonilureice n special cele cu durat lung de
aciune de tipul glibenclamidului coma hipoglicemic se repet in urmatoarele 24-48 de ore i
de aceea se recomand internarea intr-un serviciu de specialitate.
Pacienii vrstnici au risc crescut de com hipoglicemic datorit absenei simptomelor de
hipoglicemie.
Tratamentul hipoglicemiei uoare :
Pacienii trebuie instruii s-i administreze la primele simptome de hipoglicemie 20 de
grame de glucide (10 grame glucide cu absorbie rapid/zahr i 10 grame cu absorbie lent)
i eventual s repete administrarea de glucide dac simptomele persist.
11. Screeningul complicaiilor cronice
Complicaiile cronice microvasculare sunt specifice diabetului zaharat i apar ca
urmare a expunerii ndelungate la hiperglicemie dar i a unor factori genetici recunoscui.
Aceste complicaii includ retinopatia, nefropatia i neuropatia diabetic. Complicaiile
microvasculare pot aprea att la pacienii cu DZ 1 ct i la cei cu DZ 2, dei acetia au n
principal, afectare macrovascular, cauza principal de deces fiind infarctul miocardic sau
accidentul vascular cerebral. Durata de evoluie a diabetului zaharat i nivelul controlului
glicemic sunt elementele determinante n apariia i progresia complicaiilor cronice.
15
16
HiperfuncieSilenios
hiperfiltrare (normoalbuminuric)
caracteristic
RFG
REA normal
microalb.
REA
normal
normal
RFG
Hiperfiltrare
>150ml/min
normal
presiunea
vol.glomerul
hiperfiltrare
30-300
(mg/24h)
20-200
(g/min)
normal
Hipertrofie
glomerular
ngroare MB
TA
mec.patogen.
leziuni
structurale
normal
idem
BRD
incipient
n cretere
prolif.
mesangiu;
proc.
inflam;depunere
material
glicoproteic
idem
BRD
clinic
IRC
terminal
proteinuri
e
>300
mg/24h
>200
g/min
scadere
RFG
HTA
distrucie
progresiv
a
masei
renale
HTA
distrucie
avansat
a
masei
renale
scleroz
glomerula
r
progresiv
distrucie
avansat
variabil
sczut
Exist o serie de elemente ce pot precipita instalarea sau progresia nefropatiei diabetice:
- hipertensiunea poate influena apariia sau agravarea insuficienei renale;
- vezica neurogen predispune la retenie acut de urin sau obstrucie moderat dar
persistent care accelereaz degradarea funciei renale;
- infeciile urinare asociate cu elemente obstructive cresc riscul de pielonefrit i
necroz papilar care se finalizeaz cu agravarea insuficienei renale;
- medicaia nefrotoxic, precum antiinflamatorii nesteroidiene, consum cronic de
analgezice, substanele de contrast, aminoglicozidele, au fost asociate cu creterea
incidenei i accelerarea degradrii funciei renale.
Studiile DCCT i UKPDS au demonstrat o reducere a incidenei microalbuminuriei i
diferitelor stadii de afectare renal odat cu mbuntirea controlului metabolic i al tensiunii
arteriale.
Eliminarea urinar a albuminei prezint variaii importante de-a lungul zilei, deci cea mai
fiabil (reproductibil) metod de screening pentru microalbuminurie ar trebui s fie
determinarea acesteia din urina colectat n 24 ore. Prin consens internaional, s-a decis ca
17
18
Angiografie
Tratament:
Aspirin n doza de 75 mg/zi la cei fr contraindicaie
Vessel-due F (2 tb/zi) la cei far contraindicaii (de exemplu la pacienii fr
retinopatie diabetic proliferativ, fr sngerri active sau AVC hemoragice in
antecedente)
Exerciii fizice
Operaie de by-pass
15. ngrijirea piciorului
Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din polineuropatia
periferic, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii, deformri ale picioarelor, care
au ca element comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare.
Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu 50-80%
numrul amputaiilor. (10). Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe
multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul,
ortopedul, asistente specializate i, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte nepotrivit,
calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic),
tulburrile de vedere i de mers, alterarea sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de
complian a unor pacieni, sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii.
Inspecia picioarelor pacienilor cu diabet zaharat face parte din evaluarea anual i se
urmresc:
- istoricul de ulceraie sau amputaie, simptomatologie sugestiv de boal arterial
periferic, dificultile de ordin fizic sau vizual n autongrijirea piciorului;
- deformrile piciorului (degete n ciocan, proeminene osoase), semne evidente de
neuropatie (anhidrosa plantar, calusuri, dilataii venoase) sau de ischemie incipient, leziuni
ale unghiilor;
- evidenierea neuropatiei cu ajutorul monofilamentului, diapazonului i pin-prick test;
- palparea arterelor periferice (dorsal i tibial posterioar), determinarea raportului
presiunii glezn/bra Doppler cnd pulsaiile sunt diminuate (<0,9 pentru boala arterial
periferic);
n cadrul procesului de educaie terapeutic a pacientului, ngrijirea piciorului reprezint
un capitol indispensabil iar reluarea instruirii se face individual, funcie de riscul de apariie a
ulceraiilor sau amputaiilor;
n urma screening-ului se face ncadrarea n categoria de risc:
*Fr risc
fr modificri de sensibilitate, fr semne de boal
arterial periferic i fr ali factori de risc;
*Cu risc
prezena neuropatiei sau alt factor de risc;
*Risc inalt
- sensibilitate diminuat + deformri ale picioarelor sau
boal arterial periferic;
*Risc foarte nalt - istoric de ulceraii sau amputaii anterioare.
20
21
95mg/dl
180
155
5,3mmol/l
10
8,6
- monitorizarea TA;
- monitorizare obstetrical;
Naterea este recomandabil n sptmna 38 de sarcin.
Bibliografie
1. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications
Report of WHO Consultation, 1999, p 1-20
2. Global Guideline for Type 2 Diabetes International Diabetes Federation, 2005
3. Textbook of Diabetes John C. Pickup, Gareth Williams, Blackwell Scientific Publications, 2003,2.4-2.12,52.153.1
4. Management of hiperglycaemia in type 2 diabetes, a consesul algorithm for the initiation and adjustement of
therapy D.M. Nathan, J.B. Buse, H.B. Davidsen et all. Diabetologia (2006), 49:1711-1721
5. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group Effect of intensive blood-glucose control with Metformin
on complications in overweight patients with tpe 2 diabetes; The Lancet 1998; 352: 854-865
6. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care 2005; 28(1), S4-S36
7. The Diabetes Prevention Programme Reserch Group Impact of Intensive lifestyle and metformin therapy on
cardiovascular disease risk factors in the Diabetes Prevention Programme - Diabetes Care 2005, 28:888-894
8. European Society of Hypertension, European Society of Cardiology, 2003, European Society of Cardiology
guidelines for the management of arterial hypertension - J. Hypertens. 2003; 21:1011-53.
http//www.echoline.org/documents/2003
guidelines.pdf
9. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes Diabetic retinopathy; early management and
screening. Scheffield 2001, Hutchinson A.McIntosh A. Peter J. et all
http//www.nice.org.uk/pdf/diabetesretinopathyfullexpert.pdf.
10. International Working Group of the Diabetic Foot Apelqvist J., Bakker K et all. International Consensus
on the Diabetic Foot, Maustricht, The Netherlands, 1999.
11. Diabetic Autonomic Neuropathy: a technical review Vinik Al. Maser RE., Mitchell B., Freeman R Diabetes Care 2003; 26:1553-79
12. American Diabetes Association Gestational Diabetes Mellitus Diabetes Care 2004; 27 (suppl. 1): S88S90.
13. Nathan DM. Initial management of glycemia in type 2 diabetes mellitus N. Engl. J. Med. 2003;
347:1342-1349 Yki-Jarvinen H. Drug therapy: thiazolidindiones - N. Engl. J. Med. 2004, 351:1106.
14. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2
diabetes mellitus, 2006 Cochrane Database Syst. Rev. CD 002967
15. Holstein A, Plaschke A, Egberts E. H. / Lower incidence of severe hypoglicemia in patients with type 2
diabetes treated with glimepirid.
16. Mogensen CE: Definition of diabetic disease in insulin dependent diabetes mellitus, based on renal function
tests, in: The Kidney and Hipertension in Diabetes Mellitus, edit.: Mogensen CE, Kluwer Academic Publishers,
2000, p: 13-29.
17. Constantin Ionescu-Trgovite - Tratatul de Diabet Paulescu ; editura Academiei Romne
23