Osteoporoza

Dr. Carina Mihai

1. Osteoporoza - what is that?

Boal cronic a scheletului definit
prin compromiterea rezistenei osului
i, consecutiv, creterea riscului de
fractur
Consensus Development Conference, 2001

Ce este osteoporoza?

Normal
Osteoporoz

Osteoporoza - what is that?

1994 Comitetul de experi al OMS:
definiie operativ a osteoporozei (OP)
= densitate mineral osoas < -2,5 SD
(DXA) fa de valoarea ideal a adultului
tnr
(Kanis et al., J Bone Miner Res 1994)

DMO
Rezistena osului

Calitatea osului

Cteva noiuni de baz

Masa osoas
Densitate mineral osoas - DMO
Riscul de fractur
exprimat ca probabilitatea de fractur de old
sau de fractur n general, n urmtorii 10 ani

Variaia masei osoase cu

vrsta

Masa osoasa

Menopauza
Crestere
activa de
masa osoasa

Masa osoasa
de varf

Pierdere lenta
de masa
osoasa

remodelare

Modelare si remodelare
10

20

30

40

50

60

Varsta (ani)
Graph adapted from: Finkelstein JS. Cecil Textbook of Medicine. 21st ed. 1999:1366-1373.

70

80

Riscul de fractur
Lifetime risk: 30-40% la femei i 1015% la brbai
risc fracturar total per 10 ani
risc de fractur de old per 10 ani:
variaz cu vrsta, sexul i DMO ntre
<1% si >20%

Factori de risc fracturar

DMO
sex feminin
vrsta naintat
vrsta instalrii menopauzei
greutate corporal sczut/ index
al masei corporale sczut
antecedente personale de fractur
la traumatism minor (fracturi
prevalente)

Factori de risc fracturar (2)

Fumatul
Alcoolismul
Bolile inflamatorii cronice
Glucocorticoizii
Antecedente heredocolaterale de fractur de old
Riscul de cdere!

FRAX. Available at: http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.

Importana epidemiologic
Pn la 65 ani 30% dintre femei sufer
o fractur vertebral datorit OP
>80 ani peste 30% dintre femei i peste
15% dintre brbai sufer o fractur de
old
letalitatea fracturii de old: 12-20% n
SUA

2. ETIOLOGIE

= clasificarea etiologic a formelor

de osteoporoz (OP)

Clasificarea etiopatogenic a
OP
OP primar / idiopatic
comun: tip I = postmenopauz (50-65
ani, sex F) i tip II = de involuie, >65
ani, la ambele sexe
=75% din totalul cazurilor=
OP secundar

Osteoporoza secundar (1)

1. Boli endocrine - hipertiroidie
- hiperparatiroidie
- hipogonadism
- diabet zaharat tip 1
- Hipercorticism endogen/iatrogen
2. Boli digestive - rezecii gastrice
- sdr de malabsorbie

Osteoporoza secundara (2)

2. Boli digestive (continuare)
- Boli inflamatorii intestinale
- ictere obstructive cronice
- ciroza biliara primitiva
- malnutritie
3. Imobilizare prelungit (ex. prin
hemiplegie); OP cosmonauilor!

Osteoporoza secundar (3)

4. Medicamente
anticonvulsivante
heparina
glucocorticoizi
5. Boli inflamatorii cronice: PR,
spondilartrite seronegative,
broniectazii,boli inflamatorii intestinale

Osteoporoza secundar (4)

6. OP genetice:
osteogenesis imperfecta
sdr. Ehlers-Danlos
sdr. Marfan
tezaurismoze
anemia drepanocitar
hemocromatoza

3. PATOGENEZA
Masa osoas de vrf sczut
Rata crescut de pierdere de mas
osoas

Fiziologia osului

Masa osoasa

Remodelarea osoas: turnover osos

= osteoresorbie - osteogenez
Masa osoas de vrf (20~30 ani)
Rata de scdere a masei osoase (0,36%/an)

Modelare si remodelare
Varsta (ani)

remodelare

Factori ce influeneaz masa

osoas
Genetici
Lifestyle (diet, regim de micare)
Toxici: fumat, alcool, medicamente

Factori ce influeneaz rata de

pierdere osoas (bone loss)
Genetici+Lifestyle +Toxici
Factori endocrini:
+ osteogeneza: HH sexuali, calcitonina
+ osteoresorbia: HH tiroidieni, PTH
Important: vrsta instalrii menopauzei
Vrstnicii: deficit de 1-hidroxilare vit. D

4. Diagnosticul osteoporozei
Clinic: tardiv, dup apariia fracturilor
Dg precoce: densitometrie osoas, la
persoanele cu factori de risc

Aspecte clinice
Pacientul tipic:
femeie >70 ani, cu
nlime i greutate
sczute, cifoz
toracal rotund,
relateaz scdere n
nlime
rahialgii acute n
punct fix: tasri
vertebrale

Diagnosticul osteoporozei
este in primul rand paraclinic!

Densitometria osoasa:
DXA (absorbtiometrie duala cu raze X
- standard de aur
= masoara DMO
Ultrasonometria osoasa:
screening

Diagnosticul paraclinic al
osteoporozei (2)
Rx standard
dg. tardiv
evidentiere fracturi prevalente (=deja
existente) - ex. tasari
Laborator
dg diferential
comorbiditate
factori de risc (ex. turnover osos
crescut)

Pe cine trimitem la DXA?

Pacieni cu factori de risc (vrsta>50,
sex feminin, G/IMC mici, menopauz
timpurie, APP de fractur la traumatism
minor, AHC de fractur de old)
Pacieni cu afeciuni/tratamente ce
genereaz OP
Pacieni care pot i vor s urmeze un
tratament

D-XA
Evalueaz densitatea mineral osoas
(DMO) (g/cm2) la nivelul
CV lombare incid. anteropost.
CV lombare profil
oldului
radiusului
ntregului schelet

D-XA (2)
Avantaje:
reproductibilitate bun
iradiere mic (3-5 mrem)
durata scanrii cca 15 min
Dezavantaje
costuri relativ mari ->adresabilitate <

Ultrasonometria osoas
SOS - speed of ultrasound
BUA - bone ultrasound attenuation
=> indicele Stiffness
Avantaje:
cost sczut/ accesibilitate buna
neiradiant
durata scanrii cca 10 min

Ultrasonometria osoas (2)

indicele Stiffness se coreleaz cu DMO
i cu riscul de fractur de old
Dezavantaje
agreement cu DEXA: 60-70%
reproductibilitate mai slab
NU POATE SUBSTITUI D-XA ! !

Scor Z si scor T
Scor Z: diferenta intre valoarea
masurata si valoarea medie in populatie
a unui parametru, exprimata in deviatii
standard:
Z = (x-medie)/DS

Scor Z si scor T
Scor T: diferenta intre valoarea
masurata si valoarea medie in populatia
tanara* (30 ani) a unui parametru,
exprimata in deviatii standard:
scor T= (x-medie*)/DS*
scor T<-2,5 = OP
-1 >scor T >-2,5 = osteopenie
scor T >-1 = NORMAL

Criterile OMS pentru

diagnosticul osteoporozei
Scorul T
Normal
Osteopenia
Osteoporoza
Osteoporoza severa
(constituita)

Kanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9:1137-41

- 1.0 si peste
- 1.0 - 2.5
- 2.5 si peste
- 2.5 si peste, plus una sau
mai multe fracturi
osteoporotice

Rolul laboratorului: 1. DD +
+screening OP secundar
Analizele uzuale: HG, VSH, glicemie,
creatinina, transaminaze...
albumina i electroforeza prot. serice
Ionograma, calcemie, fosfatemie
fosfataza alcalin
TSH, vit D i PTH
calciurie, creatininurie, natriurie/24 h

Rolul laboratorului: 2. Markerii

turnoverului osos (a)
Osteoformare: fosfataza alcalin (total,
izoenzima osoas), osteocalcina,
propeptidul carboxiterminal al colagenului I
Osteoresorbie: N- i C-telopeptidele
crosslinkate ale colagenului I (NTX, CTX,
beta crosslinks) - n ser sau urin

Markerii turnoverului osos (b)

Rol in decizia terapeutica: turnover-ul
osos crescut este factor de risc fracturar
independent
Rol in urmarirea tratamentului: scaderea
lor arata un raspuns bun

5. DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
DD OP/alte boli ce fragilizeaza osul:
osteomalacia, boala Paget a osului,
hiperpartiroidismul primar si secundar
(osteodistrofia renala),
tumori/metastaze osoase, mielomul
multiplu
DD OP primara/secundara

6. TRATAMENT
PROFILACTIC
- n populaia general
(alim., micare, combatere fumat, etilism)
- la indivizi cu factori de risc ex. boli
cronice osteopenizante (Ca, vit D,
antiresorbtive)
CURATIV

Decizia terapeutic: ghid NOF

2008
DMO < -2,5
Sau fracturi (old, vertebre,
alte fracturi osteoporotice)
DMO -1,5 - -2,5: evaluarea
riscului FRAX + clinic
prerea pacientului

FRAX i decizia terapeutic

NOF2008: tratm dc riscul fr de old/10
ani >3%, sau fr OP/10 ani > 20%
FRAX are limite:
e bazat pe DMO old
factorii de risc sunt considerai Y/N
(subestimeaz riscul)

Charta tratamentului antiosteoporotic n

funcie de FRAX

Reproduced with permission of Springer

Kanis, J. A. etal. Osteoporos.Int. 19, 13951408 (2008)

Scopul tratamentului:
Scderea riscului de fractura
- global
- fracturi vertebrale
- fracturi nonvertebrale
- fractura de old
Creterea DMO
Scderea turnoverului osos

Mijloace terapeutice (1)

Suplimentarea cu calciu i vitamina D
Bifosfonaii
- alendronat
- risedronat
- ibandronat
- acid zoledronic

Mijloace terapeutice (2)

Parathormonul (teriparatide, Forsteo)
Ranelatul de stroniu (Osseor)
Anticorpi monoclonali anti RANKL:
denosumab
SERM (Modulatori selectivi de receptori
estrogenici]: raloxifenul
Calcitonina
Estrogenii, anabolizantii, (substitutiv)
n desuetudine: fluorurile

Bifosfonatii
Alendronat (Fosamax) 70 mg
1 cp/saptamana
Risedronat (Actonel) 35 mg
1cp/saptamana
Ibandronat (Bonviva) 2.5 mg/zi
=> 150mg 1 cp/luna, sau IV 1 adm/3 luni
Acid zoledronic (Aclasta) IV 5 mg 1
administrare/an

Necesar dar nu suficient

Aport de calciu 1000-1500 mg/zi
Supliment de vitamina D 800-1200 UI/zi

Bifosfonaii - dezavantaje
Absorbie digestiv 5%
R.a. - esofagita
R.a. - sdr. pseudogripal
administrare jeun cu ap plat, dimineaa la
trezire, cu evitarea clinostatismului i
amnarea micului dejun pt. 30-60 min dup
administrare

Alte opiuni terapeutice

Ranelatul de strontiu (Osseor) 1 plic/zi

PTH (Forsteo, teriparatide): s.c., cost mare
Raloxifen (Evista) 60 mg 1 cp/zi
Calcitonina (Miacalcic) 200 IU/zi nasal

HRT: studiul WHI - oprit din raiuni de

siguranta (R.a. cardiovasc, neo de san)

Conducerea tratamentului
DXA - anual
urmrirea pentru r.a.
(litiaza renal; esofagita la bifosfonai)
durata: nu exista consens; efectul se
estompeaz dupa oprirea medicaiei

Combaterea altor factori de

risc fracturar

Hipotensiunea ortostatic
Vertijul
Hipotonia muscular
Tulburrile de vedere

Important: modificarea stilului de via!