Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FORMULAR PENTRU
INREGISTRAREA
ACCIDENTELOR DE
MUNCA
1. Accident la angajator*:
--/--/-* Nr. accident la angajator - va fi completat de angajatorul care
nregistreaz accidentul de munca
[ ]
Dac accidentul a fost cercetat de ITM - completati codul i numele acestuia. Dac
cercetarea a fost facuta de un agent economic - completati numele acestuia.
Dac cercetarea a fost facuta de ctre Inspecia Muncii - bifati casuta corespunztoare
B. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (care nregistreaz accidentul de munca):
1. Denumire angajator: ...............................................................
ADRESA SEDIULUI ANGAJATORULUI:
2. Judeul: |___________| 3. Cod UNIC*: |___________| 4. Localizare geografic |_______|
*) n cazul instituiilor publice (ex. primrii) n locul Codului Unic se va nscrie
Codul Fiscal, iar n cazul Persoanelor Fizice n locul Codului Unic se va nscrie
Codul Numeric Personal
5. Localitate: |___________________________|
7. Strada:
9. .. 10. Scara .. 11. Etaj .. 12. Ap. .. 13. Sect.: .. 14. Fax: ... 15. Interfon |____|
16. Tel.:|_________| 17. Interior: |_______|
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
ntreprinderii:
0 angaj.0[ ]|500 5[]
4. Alte activ. ec. ale
Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_| Clasa:|_|_|
|angj.
ag. ec.*:
1-9
|sau mai
Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_| Clasa:|_|_| angaj. 1[ ]|mult
6. Organizarea activit.
|
de prev. i protecie
Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_| Clasa:|_|_|10-49
|Nr. 9[]
angaj. 2[ ]|NecuCSSM
[ ] Servicii [ ]Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_| Clasa:|_|_|
|noscut
interne
50-249
|de
Nr. lucr.[ ] Servicii [ ]Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_| Clasa:|_|_| angaj. 3[ ]|angaj.
desemnai
externe
250-499
|
Asumare de ctre
[ ]
angaj. 4[ ]|
angajator
|
*) Se vor completa codurile de Diviziune, Grupa, respectiv Clasa conform codificarilor
CAEN
-----------------------------------------------------------------------------------------E. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI ( unde s-a produs accidentul de munca ):
Seria |_____|
8. Statut profesional:
|
[]|312 - Lucrator n regim de lucru
[]
|
permanent i cu program de lucru []|
parial
|320 - Lucrator n regim de lucru
[]
- Lucrator n regim de lucru
[]|
temporar, dar cu program de lucru (permanent/temporar) i cu program
nespecificat
de lucru (complet/timp parial) |321 - Lucrator n regim de lucru
[]
nespecificate
temporar, i cu program de lucru - Lucrator n regim de lucru
[]|
complet
nespecificat, dar cu
program de lucru complet
[]|322 - Lucrator n regim de lucru
[]
temporar, i cu program de lucru - Lucrator n regim de lucru
[]|
parial
nespecificat, dar cu program de
lucru parial
|400 - Lucrator familial neremunerat
[]
- Lucrator n regim de lucru
[]|
permanent i cu program de lucru
|500 - Ucenic
[]
- nespecificat
- Lucrator n regim de lucru
[]|900 - Alt statut profesional
[]
permanent i cu program de lucru
- complet
301
302
310
311
9. St. Civil
Cstorit(a) [] Necasatorit(a) [] Divorat(a) [] Vaduv(a) []
10. Pers. n ntreinere: copii: [ ] alte [ ]
1. Ocupaia accidentatului:
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
(Denumire n clar a ocupaiei
(Codificare conform COR)
pentru care este angajat ------------------------conform COR)
2. Nr. de schimburi:
[]
3. Nr. total
ore de lucru
6 ore []
8 ore []
12 ore []
> 12 ore []
|_|
1. FEL ACCIDENT:
Individual [ ]
Colectiv [ ]
Nr. accidentati [ ] Din care
[ ]
decedati
2. TIP ACCIDENT:
INCAPACITATE TEMPORAR DE MUNCA: [ ]
MORTAL
[ ]
3. Data nceperii incapacitii
ziua:|_|_|
luna:|_|_|
anul:|_|_|_|_|
ziua:|_|_|
luna:|_|_|
anul:|_|_|_|_|
|_|_|_|
|_______|
8. Grad INVALIDITATE: GR.I [] GR.II [] GR.III [] 9. Nr. decizie INV:|____| Data |_/_/_|
1. Efectul asupra organismului ( Tipul leziunii ):
i asfixiere
i presiunii
turilor extreme,
lor (ne-termice)
fracturi
072 - Infectii acute
[]
muschilor
otrviri i infectii
031 - Dislocatii i
[]
109 - Alte efecte ale
[]
subluxatii
080 - Inec i asfixiere
[]
temperaturilor extreme
032 - Luxatii
[]
luminii i radiatiilor
081 - Asfixiere
[]110 - Socuri
[]
039 - Alte tipuri de
[]
111 - Socuri n urma
[]
dislocatii i luxatii
082 - Leziuni provocate de []
agresiunilor i
amenintarilor
ficate, neincluse
oare
41 - Cutia toracica, coaste,[]
inclusiv legatura
61 - Sold i legturile
[]
10 - Cap
[]
cu umerii
cu soldul
11 - Cap, creier, vase i []42 - Cosul pieptului
[]
nervuri craniene
genunchi
13 - Ochi
[]43 -Zona pelviana i abdomi-[]63 - Glezna
[]
14 - Urechi
[]
nala, inclusiv organele
15 - Dinti
[]
din zona
64 - Laba piciorului
[]
18 - Cap, multiple pri
[]48 - Trunchi, multiple
[]
afectate
pri afectate
65 - Degete
[]
19 - Cap, alte pri nemen-[]
afectate
din zona superioar
50 - Extremitati superioare []
21 - Gat, inclusiv spinare []
69 - Extremitati inferi- []
i coloana vertebrala
51 - Umeri
[]
oare, alte pri
din zona superioar
corpului afectate
din zona inferioar
mai sus
[] dac DA - utiliza
echipamentul de protecie []
5. Accidentul a avut loc n urma unei aciuni ntreprinse din proprie initiativa
pentru salvare:
de viei []
de bunuri
[]
6. Accidentul a avut loc n urma unei aciuni ntreprinse din proprie initiativa pentru
prevenirea sau nlturarea unui pericol
[]
7. Accidentul a avut loc n timpul ndeplinirii ndatoririlor de serviciu n afar
granielor tarii
[]
8. Accidentul a avut loc n timpul unei activiti cultural sportive
[]
9. Accidentul a avut loc n timpul unei vizite organizate la o persoana fizica/juridic[]
10. Accidentatul se afla n perioada de testare profesional n vederea angajrii
[]
11. Persoana accidentata a fost victima unui accident de traseu
[]
12. Persoana accidentata a fost victima unui accident de circulaie
[]
13. Accidentatul a fost victima unei agresiuni, n timpul ndeplinirii sarcinilor de
[]
serviciu
Nu exista informaii
Zona industriala-nespecificata
[]
[]
011
012
013
019
020
021
022
023
024
025
026
029
030
031
032
033
034
035
036
039
040
041
042
043
044
049
050
051
059
060
061
062
063
069
070
071
072
079
080
081
082
089
090
091
092
093
099
100
101
102
103
109
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Nu exista informaii
Producie, fabricare, procesare, depozitare - toate tipurile- nespecificate
Producie, fabricare, procesare - toate tipurile
Depozitare -toate tipurile
Alte grupuri 10 de tipul Activitate desfasurata nespecificata mai sus
Excavaii, Construcii, Reparaii, Demolri - nespecificate
Excavaii
Construcii-construcia cldirilor
Construcii-construcii civile, infrastructuri, osele, poduri,
baraje, porturi
Remodelare, reparaii, extensii, lucrri ntreinere a construciilor toate tipurile de construcii
Demolri - toate tipurile de construcii
Alte grupuri 20 de tipul Activitate desfasurata nespecificata mai sus
Activiti agricole, forestiere, horticole, piscicole, creterea
animalelor-nespecificate
Activiti agricole - cultivarea suprafeelor agricole
Activiti agricole - legumicultura, horticultura
Activiti agricole - creterea animalelor
Activiti forestiere
Piscicultura, pescuit
Alte activiti 30 de tipul Activitate desfasurata nespecificata mai sus
Activiti intelectuale - nespecificate
Servicii publice de ajutor i asistenta ctre publicul larg
Activiti intelectuale - activiti didactice, procesare de date,
munca de birou, organizare, conducere
Activiti comerciale - cumprare, vnzare i sevicii asociate
Alte activiti 40 de tipul Activitate desfasurata nespecificata mai sus
Alte activiti relationate activitilor codificate 10,20,30 and 40nespecificate
Punerea n funciune, pregtirea de lucru, instalarea, montarea,
dezasamblarea instalaiilor
ntreinerea, repararea, ajustarea
Curatarea zonei de lucru, a mainilor - industrial sau manual
Conducerea general, de toate tipurile
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
Nu exista informaii
Operare mecanic - nespecificata
Pornirea, oprirea masinii de lucru
Alimentarea, descrcarea masinii de lucru
Monitorizare, operarea sau conducerea masinii
Alte grupuri 10 de tipul Aciune fizica efectiv nespecificata mai sus
Activiti cu instrumente de mana - nespecificate
Activiti cu instrumente de mana, acionate manual
Activiti cu instrumente de mana, motorizate
Alte grupuri 20 de tipul Aciune fizica efectiv nespecificata mai sus
Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru nespecificata
Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru mobile i motorizate
Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru mobile i nemotorizate
Pasager la bordul unui mijloc de transport
Alte grupuri 30 de tipul Aciune fizica efectiv nespecificata mai sus
Manuirea obiectelor - nespecificata
inerea, apucarea, plasarea-pe nivel orizontal
Strngerea, indoirea, ruperea, refacerea, desurubarea, rotirea
Fortarea, agatarea, ridicarea, aezarea- pe o poziie verticala
Aruncarea, bruscarea
Deschiderea, nchiderea (unei cutii, pachet, colet)
Turnarea, umplerea, udarea, vopsirea, golirea
Deschiderea, impingerea
Alte grupuri 30 de tipul aciune fizica efectiv nespecificata mai sus
Ducerea obiectelor n mana - nespecificata
Verticala - ridicarea, ridicarea, coborrea unui obiect
Orizontala - tragerea, impingerea, rostogolirea unui obiect
Transportarea unei incarcaturi -de ctre o persoana
Alte grupuri 40 de tipul Aciune fizica efectiv nespecificata mai sus
Mutarea obiectelor - nespecificata
Mers, alergare, urcare, coborare, etc.
Intrare, ieire
Sarituri
Tarare, catarare, etc.
Ridicare, aezare(pe scaun)
Inot, scufundare
Mutare
Alte grupuri 50 de tipul Aciune fizica efectiv nespecificata mai sus
Prezenta - nespecificata
Alte grupuri 50 de tipul Aciune fizica efectiv nespecificata sau
neprezentata n clasificarea de mai sus
Cod: |_|_|_|_|_|_|_|_|
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
00
10
11
12
13
14
19
20
21
22
23
24
29
30
31
32
33
34
35
39
40
41
42
43
44
45
49
50
51
52
59
60
61
62
63
64
69
70
71
72
73
74
75
79
80
81
82
83
Nu exista informaii
Abaterea cauzat de probleme electrice, explozii, incendii - nespecificata
Probleme electrice datorit deteriorarii echipamentului-contact indirect
Probleme electrice-contact indirect
Explozii
Incendii
Alte grupuri 10 de tipul Abatere nespecificata mai sus
Abaterea prin inundare, rasturnare, scurgere de vapori, emisii de gaze nespecificata
Stare solida - inundare, rasturnare
Stare lichid -scurgere, innoroire, curgere, improscare, stropire
Stare gazoasa - vaporizare, aerosoli, formaiuni gazoase
Material pulverizant - fum, praf/particule n suspensie/emisii
Alte grupuri 20 de tipul Abatere nespecificata mai sus
Spargerea, explozia, craparea, alunecarea, prbuirea, daramarea Agentului
material - nespecificate
Spargerea materialului - la zona de contact
Explozia - ce cauzeaz craparea ( pentru lemn,sticla, metal, piatra,
plastic, altele)
Alunecare, prabusire, daramare a Agentului material (asupra victimei)
Alunecare, prabusire, daramare a Agentului material (tras de victima)
Alunecare, prabusire, daramare a Agentului material - aflat la nivelul
victimei
Alte grupuri 30 de tipul Abatere nespecificata mai sus
Pierderea controlului (total sau parial) asupra masinii, mijloacelor de
transport sau echipamentelor de lucru, instrumentelor acionate manual,
obiectelor, animalelor-nespecificate
Pierderea controlului (total sau parial)-al masinii (inclusiv pornirea
nedorita) sau al materialului de lucru
Pierderea controlului (total sau parial) - asupra masinii, mijloacelor
de transport sau echipamentelor de lucru, ( motorizate sau un )
Pierderea controlului (total sau parial) - asupra instrumentelor de
lucru (motorizati sau nu) sau asupra materialului coninut de
instrumentul de lucru
Pierderea controlului (total sau parial)-asupra obiectului (mutat,
manuit, etc.)
Pierderea controlului (total sau parial)-asupra unui animal
Alte grupuri 40 de tipul Abatere nespecificata mai sus
Alunecarea-mpiedicarea i prbuirea unei persoane- nespecificate
Prbuirea persoanei - la un nivel inferior poziiei anterioare
Alunecarea - mpiedicarea i prbuirea persoanei - la acelai nivel
Alte grupuri 50 de tipul Abatere nespecificata mai sus
Miscarea corpului conducand la leziuni externe - nespecificate
Clcarea pe un obiect ascutit
Aezarea n genunchi, aezarea pe scaun, inclinarea
Agatarea sau cararea pe moment a unui obiect
Miscari necoordonate, aciuni nesincronizate
Alte grupuri 60 de tipul Abatere nespecificata mai sus
Miscarea corpului conducand la leziuni interne - nespecificate
Urcarea, cararea, ridicarea n picioare
Impingerea, tragerea
Aezarea, ridicarea
Rotirea, invartirea
Clcarea gresita, rasucirea piciorului sau a calcaiului, alunecare
fr prabusire
Alte grupuri 70 de tipul Abatere nespecificata mai sus
Socul, inghetul, violenta, agresiunea, ameninarea- nespecificate
Socul, inghetul
Violenta, agresiunea, ameninarea- ntre angajaii companiei aflai sub
autoritatiea companiei angajatoare
Violenta, agresiunea, ameninarea- din partea altor companii asupra
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
00 Nu exista informaii
[]
10 Contactul electric, termic, sau cu substane nocive - nespecificat
[]
11 Contact indirect cu arc electric, scanteie, fulger(pasiv)
[]
12 Contact direct cu curentul electric (electrocutare)
[]
13 Contact cu flacara sau cu obiecte sau medii fierbinti sau arzand
[]
14 Contact cu obiecte sau medii reci sau inghetate
[]
15 Contact cu substane nocive - pe cale nazala sau bucala, prin inhalare
[]
16 Contact cu substane nocive - pe/prin piele sau ochi
[]
17 Contact cu substane nocive - pe cale digestiva prin inghitire
[]
19 Alte grupuri 10 de tipul Contacte - Modaliti de ranire nespecificate
mai sus
[]
20 Inundare, acoperire, invaluire - nespecificate
[]
21 Inundare cu lichid
[]
22 Acoperire cu un corp solid
[]
23 Invaluit n, inconjurat de particule gazoase sau arzand n aer
[]
29 Alte grupuri 20 de tipul Contacte - Modaliti de ranire nespecificate
mai sus
[]
30 Impact orizontal sau vertical cu obiecte stationare (victima fiind
n micare)-nespecificate
[]
31 Micare verticala, prabusire pe/sau frontal (rezultnd o cazatura)
[]
32 Micare orizontala, prabusire pe/sau frontal
[]
39 Alte grupuri 30 de tipul Contacte - Modaliti de ranire nespecificate
mai sus
[]
40 Coliziune cu un obiect n micare-nespecificat
[]
41 Coliziune - cu un obiect n zbor
[]
42 Coliziune - cu un obiect n cadere
[]
43 Coliziune - cu un obiect n balans
[]
44 Coliziune - cu un obiect n rotaie,micare, obiecte transportate, vehicule []
45 Coliziune - cu un obiect, inclusiv vehicule - coliziune cu o persoana
(victima fiind n micare)
[]
49 Alte grupuri 40 de tipul Contacte - Modaliti de ranire nespecificate
mai sus
[]
50 Contact cu un Agent Material ascutit, cu vrf, contondent-nespecificat
[]
51 Contact cu un Agent Material ascutit(cutit, lama, etc.)
[]
52 Contact cu un Agent Material cu vrf ascutit (cui, instrument ascutit, etc.) []
53 Contact cu un Agent Material greu sau contondent
[]
59 Alte grupuri 50 de tipul Contacte - Modaliti de ranire nespecificate
mai sus
60 Capcane, cazaturi - nespecificate
61 Capcane, cazaturi - n
62 Capcane, cazaturi - sub
63 Capcane, cazaturi - ntre
64 Un membru, mana, sau deget rupt, sau tiat(amputat)
69 Alte grupuri 60 de tipul Contacte - Modaliti de ranire nespecificate
mai sus
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
70
71
72
73
79
23. CAUZE
a. CAUZE DEPENDENTE DE EXECUTANT
00-*-CAUZE DEPENDENTE DE EXECUTANT *-nespecifice
01- Neutilizarea mijloacelor de protecie din dotare
02- Neefectuare la timp de operaii indispensabile securitii muncii
03- Efectuare necorespunztoare de comenzi, manevre
04- Efectuare necorespunztoare de pozitionari, consolidri, fixri etc.
05- Efectuare necorespunztoare de asamblari
06- Efectuare necorespunztoare de reglaje
07- Utilizare necorespunztoare a mijloacelor de protecie
08- Efectuare, n afar sarcinilor de munca a pornirii de mijloace de
transport, instalaii, maini / utilaje
09- Efectuare, n afar sarcinilor de munca a ntreruperii functionarii
instalaiilor, mainilor i utilajelor
10- Efectuare, n afar sarcinilor de munca a alimentarii cu curent
electric sau fluide
11- Efectuare, n afar sarcinilor de munca a opririi alimentarii cu curent
electric sau fluide
12- Expunere, n afar sarcinilor de munca prin deplasare/stationare n
locuri/zone cu pericol permanent/temporar
13- Comunicri accidentogene prin coninutul lor
14- Comunicri accidentogene prin defeciunile transmiterii
15- Caderi la acelai nivel prin dezechilibrare
16- Caderi la acelai nivel prin alunecare
17- Caderi la acelai nivel prin antrenare
18- Caderi la acelai nivel prin mpiedicare
19- Caderi de la nlime prin pasire n gol
20- Caderi de la nlime prin dezechilibrare
21- Caderi de la nlime prin alunecare
22- Caderi de la nlime prin antrenare
23- Caderi de la nlime datorit reactiilor spontane inadecvate n caz
de pericol
24- Prezenta la lucru sub influenta alcoolului
25- Prezenta la lucru n stare de oboseala
26- Prezenta la lucru sub influenta unor medicamente
27- Prezenta la lucru sub influenta unor stri emotionale puternice
28- Prezenta la lucru cu anihilarea brusca a capacitii functionale
29- Prezenta la lucru n condiii psiho-fiziologice necorespunztoare
datorate altor cauze
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
117118119120121122123124125126127128129130131132133134135136137138139140141142143144145146147145149150151152153154155156157158159160161162163-
Zgomot excesiv
Ultrasunete
Nivel de iluminare sczut
Stralucire mare
Orbire directa sau prin reflexie
Palpaire
Radiatii infrarosii (calorice)
Radiatii ultraviolete
Microunde
Radiatii electromagnetice cu frecventa inalta, medie i joasa
Laseri
Radiatii ionizante alfa
Radiatii ionizante betta
Radiatii ionizante gamma
Potenial electrostatic
Trasnete
Inundatii
Vant
Grindina
Viscol
Alunecri,surpari, prabusiri de teren sau copaci
Avalanse
Seisme
Gaze, aerosoli, vapori toxici
Gaze, aerosoli, vapori caustici
Pulberi, gaze, vapori inflamabili n aer
Pulberi,gaze,vapori explozivi n aer
Pulberi pneumoconiogene
Bacterii
Virusi
Picheti
Spirocheti
Ciuperci
Protozoare
Mediu subteran
Mediu aerian
Altitudini mari
Mediu acvatic
Mediu subacvatic
Mediu mlastinos
Mediu extraterestru
Mediu cu coninut redus de oxigen
Relaii neprincipiale ntre ef i subaltern
Relaii neprincipiale ntre membrii colectivului
Activitate n condiii de izolare social
Stri de panica
Alte cauze
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
completat formularul:
-------------------------------------
---------------
ANEXA 2
A. DATE DE IDENTIFICARE A FORMULARULUI:
ANEXA la FIAM Nr. ___/___
9. .. 10. Scara .. 11. Etaj .. 12. Ap. .. 13. Sect.: .. 14. Fax: ... 15. Interfon |____|
16. Tel.:|_________| 17. Interior: |_______|
[]
[]
ntreprinderii:
0 angaj.0 []|500
5[]
4. Alte activ. ec. ale
Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_| Clasa:|_|_|
|angj.
ag. ec.*:
1-9
|sau mai
Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_| Clasa:|_|_| angaj. 1 []|mult
|
Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_| Clasa:|_|_|10-49
|Nr.
9[]
angaj. 2 []|NecuDiviziunea:|_|_| Grupa|_|_| Clasa:|_|_|
|noscut
50-249
|de
Diviziunea:|_|_| Grupa|_|_| Clasa:|_|_| angaj. 3 []|angaj.
|
250-499
|
angaj. 4 []|
|
*) Se vor completa codurile de Diviziune, Grupa, respectiv Clasa conform codificarilor
CAEN
-----------------------------------------------------------------------------------------E. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI ACCIDENTATE:
1. TIP ACCIDENT:
INCAPACITATE TEMPORAR DE MUNCA: [] MORTAL [] ( *) Se va bifa
(la finalizareaITM)
casuta corespunzat.
tipului accidentului)
2. Data nceperii incapacitii
ziua:|_|_|
luna:|_|_|
anul:|_|_|_|_|
3. Data terminrii incapacitii
4. Nr. zile Incapacitate Temporar
de Munca(ITM) cumulate
ziua:|_|_|
|_|_|_|
luna:|_|_|
anul:|_|_|_|_|
|_______|
7. Grad INVALIDITATE: GR.I [] GR.II [] GR.III [] 8.Nr. decizie INV:|____| Data |_/_/_|
Data ___________
Semnatura inspectorului de munca care a verificat
formularul
Data ___________
ANEXA 3
ANEXA CLASIFICARI
CLASIFICARE
Codificare Localizare Geografic a Accidentului
REGI-JUDE-
REGI-JUDE-
REGI-JUDE-
REGI-JUDE-
UNII TULUI
UNII TULUI
UNII TULUI
UNII TULUI
Nord-Est 2
Sud-Est 3
Sud
4
Sud-Vest
04 Bacau
09 Brila
03 Arges
17 Dolj
07 Botosani
10 Buzau
12 Calarasi
20 Gorj
24 Iai
14 Constanta
16 Dambovita
27 Mehedinti
29 Neamt
18 Galai
19 Giurgiu
30 Olt
35 Suceava
38 Tulcea
23 Ialomita
40 Valcea
39 Vaslui
41 Vrancea
31 Prahova
36 Teleorman
5
Vest
6
Nord-Vest 7 Centru
8
Bucureti
02 Arad
05 Bihor
01 Alba
25 Ilfov
11 Caras
06 Bistrita-
08 Braov
42 Municip.
Severin
Nasaud
15 Covasna
Bucureti
22 Hunedoara
13 Cluj
21 Harghita
37 Timis
26 Maramures
28 Mures
32 Satu-Mare
34 Sibiu
33 Salaj
CLASIFICARE 2
Agentul Material
00.00.00.00 Nu exista informaii
00.01.00.00 Nu exista agent material
00.02.00.00 Nu exista informaii
00.99.00.00 Alte situaii din grupa 00, neprezventate mai sus
01.00.00.00 Cldiri i suprafee(acoperite /neacoperite, fixe sau mobile,
temporare sau nu - nespecificate)
01.01.00.00 Componente ale cldirilor + componente structurale
(usi, perei, partitii etc. i obstacole(ferestre, etc.))
01.01.01.00 Ferestre, fride(ataate cldirilor)
01.01.02.00 Usi (ataate cldirilor)
01.01.03.00 Partitii, perei
01.01.99.00 Alte pri ale cldirilor
05.01.04.01 Compresoare
05.01.04.02 Refrigeratoare
05.01.05.00 Generatoare de radiatii
05.01.05.01 Generatoare de radiatii X
05.01.05.02 Acceleratoare de particule
05.01.05.03 Generatoare de radiatii laser
05.01.99.03 Alte motoare, generatoare de putere
05.02.00.00 Sisteme pentru transmiterea i depozitare energiei (mecanice, pneumatice,
hidraulice, electrice, inclusiv baterii i acumulatori)
05.02.01.00 Transmisii mecanice
05.02.01.01 Transmisie prin cablu
05.02.01.02 Curele de transmisie
05.02.01.03 Roti de transmisie
05.02.01.04 Lanturi de distribuie
05.02.01.05 Pinioane
05.02.01.06 Reductii
05.02.01.07 Coturi, mansoane
05.02.01.08 Cilindri, benzi
05.02.01.09 Roti
05.02.02.00 Transmisii pneumatice
05.02.03.00 Transmisii hidraulice
05.02.04.00 Transmisii electrice(circuite electrice)
05.02.04 01 Instalaii electrice(fixe, de joasa tensiune)
05.02.04.02 Lampi portabile, cabluri de extensie
05.02.04.03 Conducte ingropate, echipamente de inalta frecventa
05.02.04.04 Instalaii de iluminare
05.02.04.05 Reele de furnizare a curentului electric
05.02.04.06 Baterii, acumulatori
05.02.99.00 Alte metode de transmisie
05.99.00.00 Alte sisteme pentru transmiterea i depozitare energiei, din grupa 05,
neprezentate mai sus
06.00.00.00 Instrumente ne-electrice, nespecificate
06.01.00.00 Instrumente ne-electrice - tip fierastrau
06.01.01.00 Fierastrau de mana
06.01.01.01 Fierastrau de dulgherie
06.01.01.02 Fierastrau pentru busteni
06.01.01.03 Fierastrau pentru metale
06.01.99.00 Alte instrumente acionate manual - tip fierastrau
06.02.00.00 Instrumente ne-electrice pentru tiat, separat (inclusiv foarfeci, foarfeci de gradina)
06.02.01.00 Foarfeci de gradina, pentru copaci, clesti, cutter-e
06.02.02.00 Cutite, pene de despicat
06.02.03.00 Cutite pentru copaci, cioplitoare
06.02.99.00 Alte instrumente ne-electrice pentru tiat
06.03.00.00 Instrumente ne-electrice pt. tiat, scurtat, crapat
06.03.01.00 Dalti, burghie
06.03.01.00 Foarfece i cutite de pentru lemn
06.03.99.00 Alte instrumente pentru tiat
06.04.00.00 Instrumente ne-electrice pt. pilit, polizat, lustruit
06.04.01.00 Pile, raspe, gratare
06.04.99.00 Alte instrumente pentru pilit, polizat, lustruit
06.05.00.00 Instrumente ne-electrice pt. gaurit, insurubat, rotit
06.05.01.00 Polizoare
06.05.02.00 Surubelnite
06.05.03.00 Maini de gaurit ne-electrice
09.01.01.01 Sfredel
09.01.02.00 Excavatoare
09.01.02.01 Mini -incarcatoare de pmnt
09.01.02.02 Mini - excavatoare
09.01.02.03 Incarcatoare
09.01.02.04 Excavatoare operate prin cabluri
09.01.02.05 Buldozere
09.01.02.06 Excavatoare hidraulice
09.01.02.07 Nivelatoare de pmnt
09.01.03.00 Maini de astupat gropi
09.01.03.01 Nivelator pneumatic
09.01.03.02 Basculante
09.01.03.03 Maini de comprimat
09.01.04.00 Construcia i ntreinerea soselelor
09.01.04.01 Razuitoare de asfalt, maini pentru tratarea asfaltului, excavatoare
09.01.04.02 Maini de imprastiat bitum
09.01.04.03 Agregate de strivit- autopropulsate
09.01.05.00 Betoniere
09.01.05.01 Maini de finisat asfaltul
09.01.06.00 Echipament plutitor pentru activiti riviere i maritime
09.01.06.01 Maini pentru activiti subacvative
09.01.07.00 Echipamente pentru foraj
09.01.07.01 Foreze
09.01.08.00 Echipamente pt. construcia de reele de canalizare
09.01.09.00 Echipamente pentru activiti subterane
09.01.09.01 Echipamente pentru construcia tunelelor
09.01.09.02 Echipamente pentru construcia ecluzelor
09.01.10.00 Echipamente pentru demolri
09.01.10.01 Excavator pentru spart betonul
09.01.10.02 Lama termica
09.01.11.00 Maini pentru tratamentul suprafeelor din beton
09.01.11.01 Maini de nivelat
09.01.12.00 Instrumente pentru ntreinerea plitelor din beton
09.01.99.00 Alte maini i echipamente- portabile sau mobile - pentru activitii cu pmntul
09.02.00.00 Maini i echipamente- portabile sau mobile pentru activiti cu pmntul - agricole
09.02.01.00 Tractoare
09.02.02.00 Cositoare, maini de tuns iarba
09.02.02.01 Cositoare
09.02.02.02 Maini de tuns iarba
09.02.02.03 Maini de tuns lastari, trase sau nu; cutite de tuns iarba, cu lame rigide
09.02.02.04 Maini de tuns lastari, trase sau nu; cutite de tuns Iarba (electrice, pneumatice, etc.)
09.02.02.05 Suflatoare
09.02.03.00 Echipamente auto-propulsate
09.02.03.01 Tractoare agricole
09.02.03.02 Maini agricole
09.02.04.00 Echipamente trase cu mana
09.02.04.01 Vehicule, trailere agricole
09.02.04.02 Alte echipamente trase cu mana
09.02.05.00 Echipamente agricole pentru tratarea recoltei ( pesticide, insecticide, ierbicide )
09.02.06.00 Alte echipamente agricole
09.03.00.00 Componente de maini i echipamente- portabile sau mobile
09.03.01.00 Pri componente ale mainilor de tiat
09.03.99.00 Alte componente de maini i echipantente-portabile sau mobile
09.04.00.00 Maini mobile de curatat interiorul
09.04.01.00 Maturi i perii mecanice
18.01.02.00 Ciuperci
18.01.99.00 Ali ageni vegetali
18.02.00.00 Animale domestice i de crescatorie
18.02.01.00 Nevertebrate
18.02.02.00 Peste
18.02.03.00 Anfibieni
18.02.04.00 Psri
18.02.05.00 Mamifere domestice
18.02.05.01 Porcine
18.02.05.02 Bovine
18.02.05.03 Ovine
18.02.05.04 Cabaline
18.02.05.05 Caini, pisici
18.02.05.06 Soareci, sobolani
18.02.99.00 Alte animale domestice i de crescatorie
18.03.00.00 Animale slbatice, insecte, serpi
18.03.01.00 Paraziti multicelulari
18.03.02.00 Insecte
18.03.03.00 Paianjeni
18.03.04.00 Serpi
18.03.05.00 Nevertebrate, meduze, corali, etc.
18.03.06.00 Peste
18.03.07.00 Amfibieni
18.03.08.00 Psri
18.03.09.00 Mamifere
18.03.99.00 Alte animale slbatice
18.04.00.00 Micro-organisme
18.04.01.00 Paraziti unicelulari
18.04.02.00 Bacterii
18.04.03.00 Fermenti i drojdie
18.04.04.00 Alte micro-organisme
18.05.00.00 Ageni virali infectiosi
18.06.00.00 Oameni
18.07.00.00 Alte organisme i forme de viata din grupa 18, neprezentate mai sus
19.00.00.00 Depozite de deeuri -nespecificate
19.01.00.00 Depozite de deeuri - de materii prime, materiale, produse, obiecte
19.02.00.00 Depozite de deeuri - de substane chimice
19.03.00.00 Depozite de deeuri - de substane biologice, plante, animale
19.03.01.00 Deeuri provenite din laboratoare, spitale, etc
19.03.01.01 Snge, urina, fecale
19.03.01.02 Reziduuri ale culturilor de celule i culturi bacteriologice
19.03.01.99 Alte deeuri provenite din laboratoare, spitale
19.03.02.00 Resturi animaliere
19.03.03.00 Resturi vegetale
19.03.99.00 Alte deeuri biologice
19.99.00.00 Alte depozite de deeuri din grupa 19, neprezentate mai sus
20.00.00.00 Fenomene fizice i naturale, nespecificate
20.01.00.00 Fenomene fizice i naturale - zgomote, radiatii naturale ( fulger, arc electric,
presurizare, depresurizare, presiune, etc.)
20.02.00.00 Elemente naturale i atmosferice
20.03.00.00 Dezastre naturale ( inclusiv inundatii, eruptii vulcanice, cutremure, refluxuri,
incendii, etc.)
20.03.01.00 Elemente naturale ( fulger, inundatii, tornade ) i elemente atmosfere excepionale
PRECIZRI SUPLIMENTARE
FIAM Nr. - Numrul formularului FIAM se completeaz la sediul ITM n momentul aprobrii P.V. de cercetare
A1 - Nr. Accident la angajator [a/b/c] - Semnificatie: a-nr. accident la angajator, b- nr. persoane accidentate n
accident (camp a), c-nr. accidentat n cadrul accidentului (camp a)
B4 - Se codifica codul prin cod regiune + cod jude conform CLASIFICARE 1 prezent n ANEXA CLASIFICARI
(Ex. BACAU=104 - 1= cod regiune nord est; 04= cod jude Bacau)
D1, D3, D4 - se completeaz codurile activitilor economice la nivel de Diviziune, Grupa respectiv Clasa,
conform campurilor solicitate prin FIAM
D1 - Activitatea economic principala- este definit ca cel mai important tip de activitate, n termeni de cel mai
mare numr de angajai.
D3 - Activit.ec. n care este implicat accidentatul - vizeaz activitatea economic a unitii locale n care isi
desfoar activitatea accidentatul (Unitatea local - este considerat amplasamentul geografic n care este
desfasurata n principal activitatea sau se spune ca este baza operationala a activitii. Dac o persoana are mai
multe locuri n care lucreaz (transport, construcii, ntreinere, supraveghere, activiti ambulante) sau lucreaz
la domiciliu, unitatea local este considerat a fi locul de unde se dau instruciuni sau de unde este organizat
activitatea.
D5 - Se bifeaza casuta corespunztoare dimensiunii ntreprinderii
F3- n cazul n care accidentatul nu are cod numeric personal se vor completa doar primele 7 poziii ale
cmpului, cunoscut fiind faptul ca acestea reprezint: SAALLZZ (S=sexul, AA=anul naterii, LL=luna naterii,
ZZ=ziua naterii). Completarea campurilor va fi facuta conform acestei structuri i n cazul persoanelor din afar
tarii care nu au cod numeric personal pe aceeai structura, sau n cazul persoanelor la care nu se poate obine
CNP.
K18; K20; K22 - se completeaz pe baza Anexei CLASIFICARI - CLASIFICARE 2 (Agentul material)
AGENTUL MATERIAL - Detaliere: Poziia 4 a codului (ultimele 2 caractere - care au forma: 0A, 0B, 0C, 0D,
0E, 0F, 0G, 0H) este utilizata pentru a face diferentierea ntre agenii materiali.
Aceasta poziie consta n clasificarea 0X, care reprezint tipul materialului de lucru, sau clasificarea 0Y - care
prezint tipul pachetului. Codificarea Agentului material, cu literele X i Y este redefinita, pentru fiecare agent
material, conf. Tabelului de mai jos.
0A
Piatra, minereuri
0B
Metal
0C
Lemn
0D
Cauciuc, plastic
0E
Hrtie, carton
0F
Textile
0G
Piele
0H
Alimente