Sunteți pe pagina 1din 38

PSORIAZIS

Definiie. Psoriazisul este o


dermatoz cronic dispoziional i
reacional, plurifactorial,
caracterizat clinic prin leziuni
eritemato-scuamoase tipice, rezultatul
unui proces de parakeratoz.

Epidemiologie
Psoriazisul este o boal cu determinism plurifactorial, care
pentru a se exprima clinic necesit prezena unor
factori genetici (poligenici) i de mediu.
Afecteaz egal ambele sexe. Incidena este de 1-2%.
Poate s apar la orice vrst, mai frecvent n decada a
3-a. Cu ct debutul este mai precoce, cu att
importana factorilor genetici este mai mare.
Dintre markerii genetici ai bolii cei mai importani sunt
antigenele HLA; s-a observat c pacienii cu psoriazis
au o predominan mai mare a antigenelor HLA-Cw6,
HLA-B13, HLA-Bw17 i HLA-B37. Anumite combinaii de
gene cresc riscul de psoriazis, n timp ce altele l scad.
S-a descris o form familial de boal (tipul I), n care
antigenul HLA-Cw6 este constant prezent i o alta
sporadic (tipul II), n care acest antigen este rar
ntlnit.

Etiopatogenie
Cauza psoriazisului nu este cunoscut. La pacieni cu
predispoziie genetic, factorii de mediu pot avea rol
declanator sau agravant al bolii. Cei mai importani dintre
acetia sunt:
a. Traumatismele.
b. Infeciile.
c. Factorii endocrini.
d. Lumina solar.
e. Medicamentele: srurile de litiu, -blocantele,
antimalaricele, corticoterapia
sistemic .a.
f. Factorii psihogeni.
g. Alcoolul.
h. Fumatul.
i. SIDA.

n patogenia psoriazisului sunt


implicate urmtoarele:
Tulburri de keratinizare. n tegumentul psoriazic s-a
demonstrat existena a dou tipuri de keratine particulare
(K6 i K16), care lipsesc n epidermul normal.
Metabolismul acidului arahidonic. Tegumentele psoriazice
conin n concentraii crescute acid arahidonic i metabolii
ai acestuia: prostaglandina E2 (PGE2), leukotriena B 4 (LTB4)
i derivaii 12- i 15-hidroxilai ai acidului eicosatetraenoic
(12-HETE i 15-HETE). Acetia acioneaz prin inhibarea
adenilatciclazei i scderea nivelului intracelular de
AMPC(12-HETE i 15-HETE) precum i prin stimularea
acumulrii de neutrofile cu formare de microabcese
intraepidermice (LTB4).
Nucleotizii ciclici. S-a demostrat c n leziunile de psoriazis
exist o cretere a GMPC i o reducere a AMPC. Importana
echilibrului nucleotizilor ciclici n prevenirea apariiei
leziunilor este susinut de agravarea psoriazisului sub blocante, care au un efect de reducere a AMPC.

Poliaminele. Biosinteza lor este corelat cu proliferarea celular. Lezi


unile psoriazice au un coninut crescut de putrescein, spermidin i
spermin.
Proteinazele i antiproteinazele : au rol n reglarea proliferrii celulare.
Calmodulina. Concentraia ei este crescut n leziunile de psoriazis i
se normalizeaz dup tratament. Cignolinul i ciclosporina sunt
puternici antagoniti ai calmodulinei.
Ciclul fosfatidil-inozitolului. n psoriazis activitatea fosfolipazei C de la
nivelul epidermului este crescut. Ea determin transformarea
fosfatidil inozitolului din membrana celular n inozitol trifosfat i
diacil glicerol, care produc creterea concentraiei intracelulare a
calciului i activarea calmodulinei. Rezultatul final al acestui proces
este stimularea proliferrii celulare.
Mecanismele inflamatorii i imunologice. Joac un rol important n
patogenie. Succesiunea probabil a evenimentelor este urmtoarea:
a.
Activarea keratinocitului. Diferii stimuli externi (traumatisme,
ultraviolete, infecii, medicamente) determin eliberarea de
interleukine (IL-1 i IL-8) din keratinocite.
b.

Acumularea de celule inflamatorii (neutrofile, limfocite).

c.
Activarea limfocitar, producerea i eliberarea de mediatori care
stimuleaz proliferarea keratinocitar.

Manifestri clinice
Exist mai multe forme de psoriazis care difer prin aspectul clinic i histopatologic.
Formele eritrodermice, pustuloase i artropatice sunt cunoscute i sub denumirea de
forme exudative de psoriazis.

Tabelul 1 Clasificarea formelor clinice de psoriazis

A. Psoriazis vulgar

B. Psoriazis eritrodermic

C. Psoriazis pustulos

forme localizate
cronic palmoplantar (Barber)
acut palmoplantar
acrodermatitis continua (Hallopeau)
forme generalizate
acut (von Zumbusch)
de sarcin (Hebra)
circinat i inelar (Bloch-Lapiere)

D. Psoriazis artropatic

Psoriazisul vulgar
Leziunile de psoriazis vulgar pot afecta: pielea glabr, pielea proas a
scalpului, fanerele i uneori mucoasele.
Psoriazisul pielii glabre. Leziunile au urmtoarele trsturi definitorii:

sunt eritematoase. Eritemul este produs de vascularizaia i de fluxul


sanguin crescute la nivel subepidermic. Acestea pot fi obiectivate prin
gratarea metodic a scuamelor: la desprinderea ultimului strat se
produce o mic hemoragie punctiform, datorat deschiderii
mnunchiului de capilare din vrful papilelor dermice (semnul Auspitz
sau "rou sngernd");

sunt acoperite de scuame sidefii, groase, lamelare, uor detaabile.


Acestea sunt rezultatul hiperproliferrii epidermului i a keratinizrii
sale incomplete. Gratarea scuamelor produce dre albicioase,
pulverulente, datorit ptrunderii aerului ntre straturile scuamelor
(semnul spermanetului);

--- sunt foarte bine delimitate i supradenivelate, expresie a hipertrofiei


papilelor dermice i a epidermului.

Psoriazis vulgar

Leziunile pot afecta orice regiune, dar sunt mai frecvente pe


zonele de extensie: coate, genunchi, regiunea sacral. Uneori
pot fi localizate numai palmo-plantar, unde se descriu forme
izolate n plci, forme difuze simetrice cu fisuri i hiperkeratoz
i forme minore (pulpita keratozic Bazex, caracterizat prin
fisuri dureroase i hiperkeratoze insulare). Psoriazisul respect
n general faa, iar dac apar leziuni cu aceast localizare sunt
mai palide, mai puin bine delimitate, acoperite de scuame mai
fine.
Rareori psoriazisul poate afecta zonele de flexie (axile, regiunea
inghinal, perianal, periombilical) psoriazis inversat. Acesta
se manifest prin plci sau placarde foarte bine delimitate, cu
suprafaa neted i lucioas; scuamele sunt absente sau puin
vizibile, datorit umezelii i maceraiei din pliuri.
Forma i dimensiunile leziunilor sunt variabile. Din acest punct de
vedere, psoriazisul poate fi:
a) "n pictur" (gutat) cu leziuni mici;
b) numular cu plci rotund-ovalare;
c) n placarde;
d) inelar/girat cu centrul clar;
e) figurat/geografic plci cu contur policiclic.

n practic este util s facem


distincia ntre urmtoarele
forme:
psoriazis eruptiv: apar brusc leziuni multiple, de obicei sub form
gutat; este mai frecvent la copii i tineri, urmnd unei infecii a
tractului respirator superior cu streptococ betahemolitic. Poate fi
produs i prin arsur solar, ca rspuns izomorfic la injuria produs
de UV;

psoriazis stabil, cronic, cunoscut sub diferite denumiri: rupioid,


ostreaceu. Caracterizat prin plci persistente de dimensiuni relativ
mari, infiltrate, acoperite de scuame groase, hiperkeratozice;

psoriazis instabil. Termenul este folosit pentru a descrie o form de


boal fluctuant, cu evoluie imprevizibil (ex: transformarea formei
cronice stabile ntr-o form pustuloas sau eritrodermic).

Instabilitatea poate fi secundar unor factori multipli: tratamente


intensive cu corticosteroizi sistemici sau dermatocorticoizi poteni,
tratamente intempestive cu gudroane sau UV, infecii acute, hipocalcemie, stress emoional. Pacientul poate prezenta mai multe
asemenea fluctuaii, revenind n final la forma stabil.

Psoriazis gutat

Psoriazisul scalpului. Poate mbrca aspect de plci eritematoscuamoase


circumscrise sau poate fi difuz, cu afectarea ntregii calote.
Leziunile sunt de obicei net limitate de interlinia proas. Prul este
indemn macro- scopic, dar microscopic s-au constatat anomalii ale
tijei. Psoriazisul eritrodermic este asociat cu alopecie difuz.
Psoriazisul unghiilor. Modificrile unghiale se ntlnesc la circa 50% din
tre bolnavi. Sunt aproape totdeauna prezente la cei cu psoriazis
artropatic. Constau din:

a. Hiperkeratoz subunghial produs prin agregarea de material


keratozic friabil.
b. Depresiuni punctiforme ale lamei unghiale. Sunt relativ
caracteristice, fr a fi patognomonice (pot fi ntlnite i n eczema
cronic, alopecia areata extensiv).
c. Onicoliz. Debuteaz distal sau la marginea lateral a unghiei.
Poate progresa pn la detaarea total a lamei unghiale.
d. "Pata de ulei". Este o coloraie glbuie a lamei unghiale.
e. Alte modificri: striuri longitudinale, an transversal (linia Beau);
acesta din urm marcheaz debutul episodului eruptiv i
delimiteaz zona de unghie normal de cea afectat de psoriazis.
Psoriazisul mucoaselor. Afectarea mucoas este mai rar n psoriazisul
vulgar fa de cel pustulos. Se manifest prin leziuni circinate i
inelare localizate pe gland sau n cavitatea bucal (limb, palat).

Psoriazisul scalpului

Psoriazis unghial

Examen histopatologic. Epidermul este ngroat, cu scuam


parakeratozic groas, n interiorul creia se observ
microabcese cu neutrofile (microabcesele Munro). Crestele
interpapilare sunt regulat alungite i bombate, adesea
coalescente prin extremitile lor. Stratul granulos lipsete i
malpighianul suprapapilar conine neutrofile n exocitoz care
formeaz micropustulele spongiforme Kogoj, caracteristice
psoriazisului pustulos. Papilele dermice sunt nalte i
edemaiate, conin capilare hiperemiate, iar perivascular exist
mici infiltrate inflamatorii cu neutrofile i mononucleare.
Examene de laborator. n psoriazisul necomplicat nu exist
modificri de laborator specifice. n formele extinse s-a constat
hiperuricemie moderat, explicat prin degradarea crescut a
acizilor nucleici produi n exces datorit turnover-ului epidermic
crescut.
Diagnostic diferenial: seboreide psoriaziforme, eczem, lichen
simplex, lichen plan hipertrofic, pitiriazis lichenoid cronic,
intertrigo candidozic, tinea, sifilis secundar, pitiriazis rubra pilar.
Evoluie i prognostic. Psoriazisul este o boal cronic cu
evoluie imprevizibil, dar care rareori amenin viaa. Se
descriu ameliorri spontane i exacerbri fr cauz aparent.
La majoritatea bolnavilor boala afecteaz cteva regiuni
topografice. Erupiile gutate au un prognostic mai bun dect
celelalte forme i prezint remisiuni mai lungi dup tratament.

Psoriazisul eritrodermic
Este definit ca psoriazisul care afecteaz tegumentele n totalitatea lor. Eritrodermizarea
se poate produce:
- prin transformarea lent sau brusc a unui psoriazis cronic ntr-unul eritrodermic,
spontan sau secundar unei boli sistemice (infecie acut viral,bacterian, episod de
alergie medicamentoas);
- de novo, ca prim manifestare a bolii (rareori);
- prin inducie iatrogen datorit utilizrii intempestive i / sau greite a tratamentului
topic (psoriazis eritrodermizat).
Bolnavul este febril, cu stare general variabil alterat. Tegumentele sunt n totalitate
eritematoase, scuamoase, infiltrate i uneori exudative. Asociat apar modificri
unghiale severe i alopecie difuz. Pacienii pot prezenta limf-adenopatie
dermopatic i prurit intens. Evoluia este prelungit, cu recderi frecvente.
Eritrodermia are urmtoarele consecine:

a. Datorit vasodilataiei generalizate se pierde cldur n exces, cu hipotermie.


b. Fluxul sanguin cutanat crescut suprasolicit cordul i poate precipita o
insuficien cardiac congestiv.
c. Pierderea crescut de lichide, conduce la dezechilibre hidro-electrolitice.
d. Descuamarea masiv determin pierderi importante de proteine (peste 50 g/zi) i
fier, cu hipoproteinemie i anemie feripriv secundare.
e. Absorbia topicelor este mult crescut.
Din aceste motive, psoriazisul eritrodermic este considerat o urgen medical.

Diagnosticul diferenial se face cu psoriazisul universal (afecteaz aproape tot


tegumentul, dar mai pstreaz zone indemne i starea general este relativ bun) i
cu eritrodermiile de alt cauz (eczem, limfom, reacii postmedicamentoase etc).

Psoriazisul eritrodermic

Psoriazisul pustulos
Acest termen este folosit pentru formele de psoriazis n care apar pustule
macroscopice. Substratul lor histopatologic l reprezint acumulrile de
neutrofile n epiderm (pustula spongiform Kogoj).

Psoriazisul pustulos este submprit n: psoriazis pustulos localizat (limitat


la palme i plante, are evoluie cronic) i psoriazis pustulos generalizat
(afecteaz ntreg corpul, evoluia este subacut/acut i poate amenina
viaa).
Psoriazisul pustulos palmoplantar cronic. Este o afeciune cronic
caracterizat prin prezena de plci eritemato-scuamoase acoperite de
pustule.

Patogenie. Relaia psoriazisului pustulos palmoplantar cronic cu psoriazisul


vulgar este controversat. Asocierea sa cu leziuni tipice de psoriazis vul
gar susine legtura dintre aceste dou forme. Totui, adesea, psorizisul
pustulos palmoplantar cronic apare ca singur manifestare de psoriazis.
Este mai frecvent la cei cu HLA-B8 i pare a fi declanat de prezena
unor focare septice i de tratamente prelungite cu litiu.

Psoriazis pustulos

Manifestri clinice. Este o afeciune a adulilor, ntlnit


mai ales la femei. Se caracterizeaz prin plci
eritemato-scuamoase, burate de pustule de 2-5 mm, de
culoare glbuie (cele recente) sau maronie (cele mai
vechi). Leziunile uscate se pot exfolia. Pustulele sunt
prezente n toate stadiile de evoluie. Zonele afectate
sunt: eminena tenar, mai rar cea hipotenar, partea
medial a plantei, zona lateral a clciului. Respect
de obicei degetele.

Diagnostic diferenial: dermatomicoze, dermatita de


contact, eczema palmo-plantar suprainfectat.

Prognostic. Evolueaz cronic i este relativ rebel la


tratament. Se remite uneori spontan la schimbarea
mediului.

Psoriazisul pustulos palmoplantar acut (bacteride pustuloase).


Termenul este folosit pentru a descrie o erupie monomorf cu
debut acut, format din pustule sterile, de civa mm, localizate pe
palme i plante. Uneori leziunile se extind i pe dosul minilor i
picioarelor. Denumirea de "bacteride" sugereaz posibila
declanare a erupiei de ctre o infecie bacterian aflat la
distan.

Acrodermatitis continua (Hallopeau). Este o erupie cronic de


pustule sterile localizate pe vrfurile degetelor de la mn sau de
la picior i care are tendin de extindere local.

Manifestri clinice. Afecteaz vrstnicii i este rar la adulii tineri.


Apare mai frecvent la femei. Debuteaz la nivelul falangei distale,
ale crei tegumente sunt roii, scuamoase, acoperite de pustule,
dureroase. Factori declanatori incriminai sunt traumatismele i
infeciile pulpei degetelor. Este posibil afectarea repliului i a
patului unghial, ceea ce conduce la distrofie unghial i chiar la
pierderea unghiei. Extinderea proximal a leziunilor este foarte
lent. Uneori apar modificri osoase (osteoliza falangei distale) i
leziuni sclerodermiforme ale degetelor. Poate evolua spre un
psoriazis pustulos generalizat, n special la vrstnici.

Diagnostic diferenial: pulpite bacteriene, panariiu herpetic, tinea,


dermatit de contact, candidoz.

Psoriazisul pustulos palmoplantar

Acrodermatitis continua (Hallopeau)

Psoriazisul pustulos generalizat acut (von Zumbusch). Din punct de


vedere al modului de apariie se disting: a) psoriazis vulgar tipic, cu
debut precoce, care se transform n psoriazis pustulos ca urmare a
opririi corticoterapiei sistemice sau interveniei altor factori
declanatori externi; b) psoriazis cu debut tardiv, cu localizare sacral
sau flexural, care se transform n psoriazis pustulos generalizat.

Manifestri clinice. Erupia este precedat de febr i de alterarea strii


generale i se nsoete variabil de senzaia de piele uscat i arsur.
Pustulele erup n valuri, se dezvolt pe leziunile preexistente i se
extind i pe zonele indemne. Sunt implicate n mod special flexurile i
regiunea genital. Modificrile unghiale sunt constante i se
caracterizeaz prin ngroarea lamei unghiale i detaarea ei de pe
patul unghial. Este posibil i afectarea mucoasei bucale i a limbii.
Remisiunea se produce n zile sau sptmni. Recurenele sunt
frecvente. Poate evolua uneori spre eritrodermizare.

Complicaii: hipoalbuminemie, hipocalcemie, afectare hepatic (favorizat


de oligoanurie i de toxicitatea medicamentelor administrate),
suprainfectarea leziunilor, poliartrit inflamatorie, cderea prului la 23 luni de la puseul acut (efluviu telogen), exitus n faza acut netratat.
Examenele paraclinice arat: limfopenie, leucocitoz cu neutrofilie, VSH
accelerat, scderea nivelelor albuminei i calciului.
A fost descris i o form infantil i juvenil de psoriazis pustulos gene
ralizat, care debuteaz ntre 2 i 10 ani i afecteaz mai frecvent
bieii.

Psoriazisul pustulos generalizat acut von Zumbusch

Psoriazisul pustulos generalizat al sarcinii (impetigo herpetiform


Hebra). Afecteaz gravidele i se manifest printr-o erupie
asemntoare psoriazisului pustulos generalizat.

Manifestri clinice. Boala este rar. Apare de obicei n ultimul


trimestru de sarcin, persist pn la natere i ocazional continu i
post-partum. Recidiveaz la sarcinile ulterioare. Trsturile generale
sunt cele ale psoriazisului pustulos generalizat. Debuteaz flexural
prin apariia de pustule pe fond eritematos. Leziunile se extind
centrifug i se vindec central, cu hiperpigmentare rezidual. Au
tendin la simetrie. Uneori se descriu plci cu contur erodat sau
vegetant. Este posibil afectarea limbii, a mucoasei bucale i
esofagiene.
Erupia se nsoete constant de manifestri sistemice de gravitate varia
bil, de la febr i frisoane pn la exitus prin insuficien cardiac
sau renal.
Severitatea i durata de evoluie a leziunilor cresc riscul de natere pre
matur, anomalii fetale sau moarte neonatal a copilului.
Examenele de laborator arat frecvent hipocalcemie i scderea
nivelelor serice ale vitaminei D.

Psoriazisul pustulos generalizat al sarcinii - Impetigo


herpetiform Hebra

Psoriazisul pustulos circinat i inelar. Debuteaz cu leziuni discret


eri-tematoase, care devin edematoase i se extind periferic lent,
mimnd eritemul inelar centrifug. Evolueaz de sine stttor, n
absena oricror modificri tipice de psoriazis, sau ca faz a
psoriazisului pustulos generalizat. La nivelul marginilor leziunilor
apar pustule, care se usuc i las o descuamare rezidual.
Diagnostic diferenial: pustuloza subcornoas Sneddon-Wilkinson,
leziunile pustuloase din boala Reiter, pemfigusul foliaceu, sindromul
Sweet, boala Behet, stafilodermii, candidoze, erupii
postmedicamentoase.

Pustuloza exantematic. Este declanat de factori externi (infecii,


medicamente). Se caracterizeaz prin apariia brusc a unui mare
numr de pustule mici, care afecteaz aproape ntreaga suprafa
cutanat. Starea general este de obicei nemodificat i evoluia
este rapid favorabil. Lipsa antecedentelor familiale i personale de
psoriazis, vindecarea rapid i absena recidivelor au determinat
considerarea acestei boli ca o entitate aparte, diferit de psoriazis.

Psoriazisul artropatic
Sin: artrita psoriazic
Definiie. Este o form de psoriazis cutanat sau unghial asociat cu
o artrit seronegativ periferic sau a coloanei vertebrale.
Afecteaz aproximativ 7% dintre pacienii cu psoriazis. Distribuia
pe sexe este egal.
Manifestri clinice. La majoritatea bolnavilor cu artrit psoriazic,
leziunile cutanate le preced pe cele articulare. Uneori debutul
cutanat i articular are loc simultan i, foarte rar, manifestrile
articulare apar primele.
Leziunile cutanate pot avea orice localizare i orice form clinic.
Aproxima-tiv 3/4 dintre pacieni au modificri unghiale.
Primele manifestri articulare constau n: artralgii i redoare
articular matinal, care dispare la mobilizare la fel ca n artrita
reumatoid. Ulterior se produce tumefacia articulaiilor i
afectarea prilor moi periarticulare. Este posibil s apar
revrsat sinovial i semne inflamatorii locale.
Pe msura progresiunii bolii se constat exacerbarea simultan a
leziunilor cutanate i articulare.

Psoriazisul artropatic

Tabloul clinic al artritei psoriazice este variat i au existat diverse ncercri


de clasificare a manifestrilor clinice. Cea mai util dintre acestea este
cea propus de Moll i Wright:
a. Artrit oligoarticular asimetric. Este cea mai frecvent ntlnit (70%).
Se caracterizeaz prin modificri ale articulaiilor interfalangiene i
sino-vit (degete "n crncior"). n acest grup sunt ncadrate i formele
monoarticulare.
b. Artrit simetric, seronegativ, dificil de difereniat clinic de artrita
reumatoid (15% din cazuri). Afectarea metacarpofalangian este mai
frecvent dect n forma anterioar.

c. Artrit localizat predominant sau exclusiv la articulaiile


interfalangiene distale (5% din cazuri). Se nsoete de modificri
unghiale severe.

d. Artrit mutilant, form rar (5%), caracterizat prin osteoliz sever,


care conduce la telescoparea degetelor, cu scurtarea acestora.

e. Artrit axial (5%) manifestat prin spondilit i/sau sacroileit.

Date de laborator. Cele mai importante investigaii sunt: radiografia


osoas i demonstrarea absenei factorului reumatoid.

Modificrile radiologice sunt similare celor din artrita reumatoid i


constau din: demineralizare osoas local, pensarea spaiului
articular, eroziuni articulare, telescoparea falangelor, osificri
paravertebrale.
Se mai pot ntlni: VSH accelerat, proteina C reactiv prezent, ane
mie, leucocitoz, hipergamaglobulinemie (predomin IgA). Nici una
dintre ele nu este specific pentru diagnostic sau util pentru
monitorizarea bolii sau aprecierea prognosticului.
Diagnostic diferenial: artrita reumatoid, gut, sindrom Reiter, lupus
erite-matos sistemic.
22.3. Tratament
Alegerea metodei terapeutice depinde de: vrsta, sexul, starea
general i afeciunile asociate pe care le prezint pacientul,
precum i de tipul, extinderea i durata de evoluie a leziunilor.

Msuri generale nespecifice: echilibrarea strii generale, repaus i


medicaie anxiolitic. Dieta nu pare a fi important (ipotezele care
susineau rolul benefic al dietei bogate n zinc i srac n triptofan,
proteine i calorii nu au fost confirmate).

Tratamentul topic
Leziunile de psoriazis stabil pot fi controlate cu tratament exclusiv local.
Principalele medicamente utilizate sunt:
Keratolitice. Aplicarea lor are drept scop ndeprtarea scuamelor i
favorizarea penetrrii medicaiei active anti-psoriazice. Cele mai
utilizate sunt: acidul salicilic (3-5%) i ureea (15-25%), nglobate ntrun vehicul adaptat zonei afectate (unguent, crem).
Cignolin (antralin, ditranol). Are aciune antimitotic care se exercit
prin urmtoarele mecanisme: legare de acizii nucleici, inhibarea
ncorporrii uridinei n ARN i a sintezei de ADN i ARN, deprimarea
catenei respiratorii celulare. Utilizarea sa este limitat de riscul
inducerii unei dermatite de contact iritative (eritem crisofanic), a
crei apariie este proporional cu doza, i de colorarea brun a
tegumentelor i lenjeriei. Pentru evitarea efectelor nedorite, doza de
cignolin i durata contactului cu tegumentele se moduleaz
progresiv n funcie de toleran i de rspunsul clinic (se ncepe cu
concentraii de 0,1% i durat de expunere de 30 min, care se cresc
treptat, pn la 2-4% i respectiv 60-120 minute). Efectul iritant i de
colorare a lenjeriei este atenuat prin utilizarea unei substane
neutralizante (trietanolamin 10% n crem), aplicat imediat dup
ndeprtarea cignolinului.

Gudroanele naturale (vegetale sau din crbune). Sunt


asemntoare ca structur i mecanism de aciune cu cignolinul,
dar eficacitatea lor este mai redus, n concentraii de 2-10% pot
fi utilizate singure sau asociate UVB (regimul Goeckerman). Cele
mai folosite sunt: Oleum cadini, Pix liquida, Coaltar, Ihtiol,
Tumenol.

Dermatocorticoizii. Au aciune antiinflamatorie, citostatic i de


inhibare a fosfolipazei A2. Produc ameliorri marcate ale
leziunilor, mai ales n aplicaii ocluzive, dar eficacitatea se
atenueaz n timp (tahifilaxie). Se folosesc ca medicaie unic
sau asociai cu keratolitice i / sau gudroane. Indicaii: pso
riazisul
scalpului, psoriazisul cu leziuni inversate, psoriazisul cu leziuni
limitate, psoriazisul unghial. Dezavantajele utilizrii lor sunt:
recdere rapid la oprirea tratamentului (remisiunile sunt mai
scurte dect cele produse de cignolin sau gudroane), posibilitatea
evoluiei spre forme eritrodermice sau pustuloase i apariia
efectelor secundare locale sau sistemice.
Retinoizii. Acidul retinoic este util n psoriazisul feei n concentraii
mai mici dect cele folosite n acnee. Tazarotenul (gel 0,01-0,1%),
al crui efect terapeutic se menine i dup oprirea administrrii
contribuind la inducerea unor perioade mai lungi de remisiune.

Analogii vitaminei D3. Calcipotriolul i tacalcitolul acioneaz


prin stimularea diferenierii i inhibarea proliferrii
keratinocitare i, probabil, prin reducerea activitii
limfocitelor T. Sunt bine tolerai i au efecte adverse minime,
deoarece influena lor asupra metabolismului fosfo-calcic
este redus (de 100 ori mai mic dect cea a vitaminei D3).
Cei mai folosii sunt Daivonex i Daivobet.
Fototerapia natural, sau artificial. Efectul ei benefic se
datoreaz inhibrii sintezei de ADN din epidermul psoriazic
de ctre ultraviolete. Climatoterapia (cura helio-marin) este
util n unele cazuri. Este contraindicat n Psoriazisul actinic.
Fotochimioterapia (PUVA). Se bazeaz pe asocierea
ultravioletelor A cu pso-raleni (8-metoxipsoralen, 5metoxipsoralen sau trimetil-psoralen). Acetia, sub aciunea
ultravioletelor, formeaz legturi stabile ntre bazele
pirimidinice ale catenelor de ADN i inhib replicarea.
Intervenia lor asupra celulelor Langer-hans i a limfocitelor
circulante are un efect imunosupresor local. Psoralenii pot fi
administrai local sau sistemic (se utilizez doze de 0,6-1,2
mg/kg/zi, administrate cu 2 ore naintea expunerii la UV).

Tratamentul sistemic

La baza tratamentului sistemic se afl agenii citostatici. Acetia i exercit aciunea


prin inhibarea sintezei acizilor nucleici, a proteinelor i nucleopro-teinelor. Medicaia
citostatic este indicat la bolnavii cu forme severe de boal (eritrodermice, pustuloase,
artropatice), la cei cu psoriazis vulgar extins, la cei la care tratamentul topic a euat i la
cei la care leziunile, chiar limitate, sunt invalidante din punct de vedere fizic, social sau
emoional. Cele mai folosite sunt:
Metotrexatul. Inhib dihidrofolat reductaza, ceea ce conduce la scderea sintezei timinei
i implicit a sintezei de ADN. Cea mai utilizat schem este administrarea sptmnal
(15-25 mg/sptmn, fracionat n 3 prize, la 12 ore interval). Principalele efecte
adverse sunt: hematologice, hepatice i digestive. n caz de supradozaj se
administreaz acid folinic n cantitate egal cu cea de metotrexat.
Piritreximul. Mecanismul de aciune i eficacitatea sunt similare metotrexatului. Fa de
acesta are avantajul unei toxiciti hepatice reduse.
Retinoizii. Cei mai utilizai sunt etretinatul i acitretinul. Acioneaz prin: scderea
proliferrii epidermice, a inflamaiei i a chemotactismului neutrofilelor i prin
normalizarea procesului de keratinizare. Doza de atac este de 0,75-1 mg/kg/zi, 2-4
sptmni, iar cea de ntreinere de 0,5 mg/kg/zi. Se pot folosi singure sau n tratamente
combinate: cu PUVA (Re-PUVA) sau UVB (Re-UVB). Principalele efecte secundare sunt:
teratogenicitatea, uscciunea mucoaselor, hiperlipoproteinemie, creterea enzimelor
hepatice, alopecie, modificri scheletice (hiperostoz, entesopatii calcificante).

Ciclosporina. Acioneaz prin blocarea sintezei de IL-2


i limfokine, avnd drept consecin reducerea
proliferrii epidermice, a numrului i activitii
celulelor inflamatorii, precum i a vasodilataiei. Fa
de alte citotoxice are avantajul absenei
mielotoxicitii, instalrii rapide a rspunsului
terapeutic i selectivitii efectului imunosupresor. Se
ncepe cu o doz de 2,5 mg/kg/zi, care se poate mri,
n funcie de rspunsul clinic, cu 0,5-1 mg/kg/lun,
pn la 5 mg/kg/zi. Dup inducerea remisiunii se va
ncerca reducerea dozei pn la minimul eficace.
Efectele adverse cele mai redutabile sunt: afectarea
renal i hipertensiunea arterial.
Tacrolimus. Acioneaz prin inhibarea aciunii
limfocitelor T helper i a expresiei citokinelor, ntr-o
manier similar cu cea a ciclosporinei.

Tratamentul formelor
severe de psoriazis
Tratamentul psoriazisului eritrodermic. Psoriazisul eritrodermic necesit tratament sistemic, cruia i se
asociaz msuri generale de compensare a pierderilor de temperatur, lichide i proteine i
tratament local blnd cu emoliente (glicerolat de amidon, creme).
Tratamentul psoriazisului pustulos. Psoriazisul pustulos rspunde mai greu la tratament dect psoriazisul
vulgar. Formele localizate pot fi tratate local (gudroane, dermatocorticoizi, PUVA) sau sistemic
(metotrexat, retinoizi, ciclosporina, colchicin).
Formele generalizate reprezint urgene medicale i necesit terapie sistemic, creia i se asociaz
msuri de echilibrare hidro-electrolitic i hemodinamic.
Tratamentul psoriazisului artropatic. Se face n concordan cu gravitatea manifestrilor articulare. La
majoritatea pacienilor artrita este medie i poate fi tratat exclusiv cu antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS). Se pot utiliza: acid acetilsalicilic, ibuprofen, piroxicam, diclofenac, indometacin.
Bolnavii cu artrit sever pot fi tratai cu metotrexat n doz de 15-25 mg sptmnal, pn la inducerea
remisiunii, dup care se ncearc reducerea progresiv a dozei i nlocuirea sa cu AINS.
Alte medicamente utilizate: antimalaricele de sintez (pot uneori exacerba psoriazisul), ciclosporina,
azatioprina, sulfasalazina.
Retinoizii sistemici (etretinat, acitretin) au o valoare limitat. Fotochimioterapia (PUVA), singur sau
asociat retinoizilor, poate fi benefic n unele cazuri.
Corticoterapia sistemic este rezervat exclusiv cazurilor severe, care nu rspund la AINS. Se
administreaz n cure scurte, pn la intrarea n aciune a metotrexatului sau a altui imunosupresor
folosit (azatioprina, ciclosporina). Aceste precauii sunt necesare deoarece corticoterapia sistemic
poate agrava leziunile cutanate.
n cazurile invalidante se recomand tratament chirurgical: protezare articular, stabilizatoare ale
coloanei cervicale, grefe osoase.