Sunteți pe pagina 1din 62

Leziuni precanceroase.

(precancere cutanate)

Keratoze actinice
Sin: keratoze solare, keratoze senile.
Definiie. Sunt precursori ai epiteliomului spinocelular care apar pe pielea
expus cronic la soare.
Epidemiologie. Persoanele cu fototipurile cutanate I i II prezint riscul cel
mai ridicat de a dezvolta keratoze actinice. Sunt mai expui cei care
triesc n aer liber i la altitudini mari, datorit cantitii crescute de
ultraviolete pe care o primesc. Prevalena keratozelor actinice crete cu
naintarea n vrst.
Manifestri clinice. Sunt de obicei leziuni multiple, eritemato-scuamoase,
keratozice sau verucoase, aspre la palpare, plane sau supradenivelate,
localizate pe zonele fotoexpuse (nas, lobii urechilor, obraji, dosul minilor).
Scuama este aderent, se detaeaz greu, dureros, cu o mic sngerare.
Pot avea limite precise sau difuze. Dimensiunile variaz ntre civa mm i
1-2 cm. Leziunile sunt asimptomatice, dar uneori se pot nsoi de
sensibilitate local.

Keratoze actinice

Erythematous macules and papules with coarse, adherent scale


become confluent on this bald scalp with dermatoheliosis. These
hyperkeratoses are yellowish-grey. They are better felt than
seen; gently abrading lesions with a fingernail usually induces
pain, even in early subtle lesions, a helpful diagnostic finding

Yellow-greyish tightly adherent scales on the forehead


of an 80-year-old man. Abrading these hyperkeratoses
is painful. There is a small basal cell carcinoma at the
border of the hairy scalp.

Keratoze actinice

A. A sharply defined yellow-brownish tightly adherent, rough


hyperkeratosis. B. This lesion is even more elevated and has a
stuck-on appearance like a seborrheic keratosis. However, it is not
greasy and soft but rather hard, rough, and painful when scraped.

Keratoze actinice
Evoluie i prognostic. Au evoluie lent, cronic. Unele
dintre keratozele actinice involueaz spontan dac
pacienii nu se mai expun la soare pe o perioad lung de
timp (circa 1 an). Reexpunerea la ultraviolete poate
conduce la recurene cu aceeai localizare. Transformarea
malign este rar i apare dup ani-decade.
Epitelioamele spinocelulare care se formeaz din
keratozele actinice sunt neagresive i au prognostic
relativ bun.
Rata de conversie a keratozelor actinice n epiteliom
spinocelular este relativ mic. Leziunile cu risc sunt cele
infiltrate sau erodate.

Keratoze arsenicale

A. Multiple punctate, tightly adherent and very hard keratoses on the palm. B. Arsenical keratoses on the back. Multiple lesions are seen here ranging from red to
tan, dark brown, and white. The brown lesions are a mix of arsenical keratoses (hard, rough) and small seborrheic keratoses (soft and smooth). The difference can
be better felt than seen. The red lesions are small Bowenoid keratoses and Bowen disease (see Fig. 11-4). The white macular areas are slightly depressed and
represent superficial atrophic scars from spontaneously shed or treated arsenical keratoses. The entire picture gives the impression of rain drops in the dust.

Keratoze pe radiodermit cronic

This patient had breast cancer. She had a


lumpectomy, methotrexate, and x-ray therapy and
developed painful erythema and erosions at the
irradiated site

There is poikiloderma (brown: hyperpigmentation; white:


hypopigmentation; red: telangiectasia) combined with atrophy and
sclerosis. Hairs are absent. These massive skin changes are the result of
overdosed irradiation the patient received as a child for fungal infection
of the scalp. He is a candidate for SCC in the future.

Cornul cutanat

A hornlike projection of keratin on a slightly raised base in the setting of advanced dermatoheliosis on the upper eyelid in an 85-year-old
female. Excision
showed invasive SCC at the base of the lesion.

PRECANCEROZE DE ORIGINE CONGENITAL


NEVI NEVOCELULARI
Sunt disembrioplazii circumscrise care apar datorit unei acumulri anormale de melanocite la
nivelul pielii i mucoaselor. Rareori prezeni de la natere (nevi congenitali), ncep de obicei s
apar n copilrie i ating numrul maxim n adolescen (nevi dobndii). Creterea numrului lor
la pubertate i n timpul sarcinii sugereaz participarea factorilor hormonali n producerea lor.
Expunerea la soare, n special cea intermitent i brutal cu producerea de arsuri solare i
fototipurile de piele I i II se asociaz cu un numr crescut de nevi nevocelulari.
Manifestri clinice. Nevii nevocelulari sunt formaiuni pigmentare, bine circumscrise, de
form, culoare i mrime variate. Pot fi maculari, discoizi, lenticulari, cu suprafaa neted ("en
dome") sau papilomatoas, uneori pediculai. Culoarea variaz de la maro-deschis la brun sau
negru; formele papilomatoase pot fi nepigmentate. Marginile pot fi bine delimitate i regulate sau
slab conturate, cu numeroase indentaii i "fug de pigment". Unii nevi prezint pe suprafa fire de
pr (nevi piloi).

TUMORI CUTANATE MALIGNE

Tumorile cutanate maligne sunt neoplazii relativ frecvente, reprezentnd 15-20% din totalul
cancerelor. n ultimele 2-3 decenii s-a notat o cretere a incidenei cancerelor cutanate, n special
n regiunile geografice foarte nsorite.
Tumorile maligne ale pielii pot fi mprite n:
1. tumori de origine epitelial: carcinoame sau epitelioame bazocelulare i
spinocelulare;
2. tumori
de
origine
neuroblastic,
ale
sistemului
melanic:
melanoamele
maligne;
3. tumori de origine mezenchimal: sarcoame;
4. tumori maligne mixte;
5. tumori cutanate secundare (metastatice) unor neoplasme viscerale.

TUMORI EPITELIALE MALIGNE (CARCINOAMELE CUTANATE)


Sunt tumori superficiale sau profunde, datorit proliferrii esutului epitelial, cu
evoluie ctre ulceraie, distrugeri de esuturi, metastaze locale, regionale i,
excepional, generale.
Un rol carcinogenetic important l dein:
- radiaiile UV, att naturale ct i artificiale (cele mai active sunt UVB cu lungimi de
und ntre 290-320 nm), ce pot produce modificri importante la nivelul ADN-ului
celular;
1. radiaiile termice - expuneri repetate i excesive la temperaturi ridicate;
2. radiaii ionizante,
3. virusurile (papilomavirusul uman, retrovirusurile);
4. fumatul;
5. traumatismele mecanice repetate (ex.: prin marginile tioase ale dinilor);
6. substane chimice (arsenicul).

Incidena carcinoamelor depinde de anumii factori:


1. factorul geografic: n regiunile mai nsorite incidena
cancerelor cutanate este mai crescut dect n rest:
2. vrsta: incidena crete cu vrsta;
3. fenotip: cei cu pielea alb, ochii albatri, pr rocat
sunt mai expui la cancere cutanate;
4. ocupaie: agricultorii, pescarii, marinarii, cei ce
lucreaz cu radioizotopi;
5. imunosupresie- crete incidena cancerelor cutanate,
n special spino-celulare.

Carcinomul bazocelular
Definiie. Carcinomul bazocelular (CBC), tumor cu
originea n celulele bazale ale epidermului i anexelor
este una dintre cel mai puin agresive neoplazii
(metastazeaz foarte rar). Caracterul malign este
subliniat de capacitatea ei de distrugere local. CBC nu
afecteaz primar mucoasele, dar se poate extinde la
acestea de pe tegumentele vecine.
Epidemiologie. CBC este o tumor malign relativ
frecvent, cu uoar preponderen la brbai. Apare pe
zonele fotoexpuse (extremitatea cefalic este cea mai
afectat) i are inciden mai mare la vrstnici (debutul
la tineri se asociaz cu imunosupresie).

Carcinomul bazocelular
Patogenie. Apariia CBC se datoreaz incapacitii celulelor tumorale de a
se keratiniza. n cinetica normal a epidermului un singur strat de celule
celulele bazale constituie populaia germinativ. Ajunse n stratul
malpighian ele i pierd capacitatea de diviziune mitotic i intr n
procesul de maturare. Spre deosebire de celulele epidermului normal,
celulele tumorale i pstreaz capacitatea de diviziune mitotic
indiferent de localizarea lor n interiorul tumorii; ele nu sufer procese de
maturare, keratinizare sau cornificare.
Manifestri clinice. CBC este o tumor alctuit din unul sau mai muli
noduli mici (perle bazaliomatoase), rotunzi, translucizi, acoperii de
epiderm subire care las s se vad telangiectazii pe suprafa. ntr-un
stadiu evolutiv avansat nodulii confluai pot forma o leziune tumoral cu
centrul deprimat i uneori ulcerat, ulcero-crustos sau sngernd. CBC
este asimptomatic. Sngereaz relativ uor la traumatisme minore. Poate
afecta, n ordinea frecvenei, urmroarele regiuni: faa (2/3 superioare) nasul, fruntea, obrajii, pavilionul urechii i regiunea toracic superioar.
Leziunile pot fi unice sau multiple.

Carcinomul bazocelular forme clinice


CBC nodular
CBC chistic
CBC plan-cicatricial
CBC superficial (sin: CBC pagetoid, CBC eczematoid,
carcinom intraepidermic)
CBC ulcerat (ulcus rodens)
CBC terebrant (ulcus terebrans)
CBC pigmentar
CBC morfeiform (sclerodermiform).

Carcinomul bazocelular Evoluie i prognostic


CBC are o evoluie cronic. Crete lent n dimensiuni, timpul
necesar dublrii masei tumorale fiind de cteva luni. Pe
msur ce se mrete, tumora are tendin la ulcerare.
Leziunile care ulcereaz precoce sunt mai agresive.
Unele tipuri de CBC se pot vindeca spontan cu formare de
esut cicatricial.
Teoretic nu metastazeaz, deoarece celulele nu se pot
dezvolta n afara stromei. Atunci cnd se produce
metastazarea are loc pe cale limfatic sau mai rar,
hematogen. Timpul scurs ntre momentul diagnosticului
tumorii primare i cel al apariiei metastazelor este n
medie de 9 ani. Apariia metastazelor confer un prognostic
rezervat, cu o supravieuire medie de aproximativ 9 luni

Carcinomul bazocelular Tratament


Profilaxia apariiei CBC presupune evitarea expunerii
excesive la soare i utilizare de preparate
fotoprotectoare; aceste msuri sunt mai importante la
indivizii cu fototipurile cutanate I i II.
Alegerea metodei terapeutice depinde de: tipul de CBC,
dimensiuni, localizare, vrsta i sexul pacientului i
experiena medicului. Scopul tratamentului este
vindecarea definitiv a tumorii, cu cel mai bun rezultat
cosmetic posibil.

Carcinomul bazocelular Tratament


Criochirurgia.
Fotocauterizarea cu laser CO2.
Substanele citotoxice topice. Au fost folosii compui variai: metotrexat, podofilin, 5fluorouracil. Aplicaiile locale de 5-fluorouracil sunt utile n tratarea CBC superficiale. Pentru
celelalte forme de CBC se asociaz ageni citotoxici cu alte metode (chiuretare,
electrocauterizare). Exist riscul ca n CBC invazive ale feei aplicarea de 5-fluorouracil s
determine doar o vindecare la suprafa, cu evoluia n profunzime a tumorii. Recurenele sunt
frecvente. De aceea metoda este rezervat pacienilor imobilizai la pat, cu speran mic de
via.
Radioterapia. Este indicat pentru cei care nu pot fi supui unei intervenii chirurgicale
(vrstnici, afeciuni medicale severe) sau pentru cei la care intervenia ar fi mutilant. Doza de
radiaii administrat depinde de: suprafaa, profunzimea i grosimea leziunii. Nu trebuie folosit
n ariile n care recurenele pot fi catastrofale (periocular) i la pacienii tineri, unde sechelele
radiodermitei tardive ar compromite rezultatul cosmetic iniial.
Interferonul gamma.
excizie chirurgical (cea mai sigur metod terapeutic), cu marje de
securitate de 5-10 mm n suprafa, iar n profunzime pn n hipoderm. Plgile mai mari pot
beneficia de grefe. coala anglo-saxon i n America de Nord se practic o tehnic
chimiomicrochirurgical Mohs.

Carcinomul spinocelular
Definiie. Carcinomul spinocelular (CSC) este o tumor
malign cu origine keratinocitar, caracterizat prin
anaplazie, rat de cretere rapid, invazivitate tisular
local i capacitate de metastazare apreciabil.
Epidemiologie. CSC este cea mai frecvent tumor
malign a semimucoaselor i mucoaselor. Apare mai rar
la nivel cutanat n comparaie cu CBC (raportul CSC/CBC
este 1/3). Are o inciden de dou ori mai mare la
brbai. Se localizeaz de obicei pe tegumentele
modificate (de radiaii actinice, ionizante, cicatrici,
traumatisme .a.) i mai rar pe cele indemne.

Carcinomul spinocelular forme clinice


CSC al pielii. CSC al mucoaselor
Forme clinice:
CSC nodular-ulcerat.
CSC ulcero-vegetant. Are suprafaa conopidiform, acoperit
de exudat purulent, neplcut mirositor.
CSC ulcerat endofitic. Evolueaz de la nceput n profunzime i
afecteaz mai rapid structurile subiacente.
Epithelioma cunniculatum. Este constituit din mase tumorale
moi care se dezvolt n profunzime i formeaz numeroase
cripte. Acestea se deschid la suprafaa pielii, din ele
eliminndu-se un material cornos i puroi. n stadiile avansate
tumora penetreaz fascia i poate determina distrucie osoas.

Carcinomul spinocelular Evoluie i prognostic


Epiteliomul spinocelular are o evoluie mai rapid dect cel
bazocelular. Factorii care influeneaz prognosticul sunt:
localizarea (localizrile mucoase metastazeaz mai frecvent),
mrimea, profunzimea i gradul de difereniere al tumorii
(formele slab difereniate sau anaplazice sunt mai agresive).
Tumora invadeaz structurile cartilaginoase i osoase.
Metastazeaz iniial n ganglionii limfatici regionali, apoi n alte
organe. Ganglionii afectai sunt mrii, duri, i n timp se fixeaz
de esturile subiacente. Pot ulcera i fistuliza. Diseminarea
hematogen este neobinuit. Frecvena metastazelor variaz
foarte mult (0-50%) n funcie de leziunea preexistent pe care
s-a dezvoltat tumora i de starea sistemului imun (metastazele
sunt mai frecvente la imunodeprimai). Apariia metastazelor se
asociaz cu o rat mic de supravieuire.

MELANOMUL

Melanomul
Definiie. Este o tumor malign melanocitar.
Epidemiologie. Melanomul reprezint 1-2 % din totalul
tumorilor maligne i 2-7% din totalul cancerelor
cutanate. Apare frecvent dup vrsta de 45-50 ani sau
prepuberal; n aceast din urm situaie este de obicei
rezultatul transformrii unor nevi congenitali gigani.
Excepional de rar melanomul poate aprea naintea
naterii, de novo sau prin transfer metastatic
transplacentar de la mama bolnav la ft.
Poate avea orice localizare, pe piele sau mucoase. La
femei se ntlnete mai frecvent pe gambe, iar la
brbai pe toracele superior.

Melanomul
Etiopatogenie. Etiologia este necunoscut. Sunt citai urmtorii factori de
risc:
a. Factori genetici. Rolul lor nu este pe deplin lmurit; 1-11% din cazuri sunt familiale,
situaii n care se pare ca transmiterea se produce autosomal dominant sau printr-un
mecanism poligenic.
b. Fototipul cutanat. Melanomul este mai frecvent la albi, n special la cei cu fototip
cutanat I-II i este foarte rar la negri.
c. Sexul. Frecvena aproape dubl a melanomului la femei s-ar putea datora efectelor
hormonilor estrogeni, ipotez susinut i de agravarea melanomului n timpul sarcinii.
d. Leziuni melanice preexistente. Aproximativ 30% (18-52%) dintre cazurile de
melanom se dezvolt pe un nev pigmentar nevocelular. Melanomul este mai frecvent
la cei cu sindromul nevilor displazici. Se pare c n transformarea malign joac un rol
i traumatismele cronice (mecanice, chimice).
e. Factori de mediu. Se tiu puine lucruri despre rolul lor, dar expunerea cronic la
soare a persoanelor cu fototipurile de piele I i II determin o inciden crescut a bolii.
f. Imunodepresia.

Formele clinice ale melanomului malign:


1. Melanomul malign nodular, cea mai frecvent form clinic, se prezint ca un
nodul friabil, de dimensiuni variate, cu suprafa i contur la nceput netede, apoi cu
timpul devin neregulate, de culoare neomogen, alternnd negrul cu brun i cu roz
(pteaz n negru-brun tifonul aplicat pe suprafaa leziunii). Uneori, pete de pigment pot fi
mprtiate n jurul periferiei (umbr" sau halou pigmentar - fug de pigment"). Extensia
se face rapid, tridimensional, mai ales n profunzime, invadnd precoce dermul. n evoluie
ulcereaz i are tendin la sngerare uoar. Se localizeaz frecvent pe cap, gt i trunchi.

2. Melanomul malign extensiv n suprafa, este de asemenea o form


clinic frecvent. Se prezint ca o pat pigmentat neomogen (cu nuane de negru,
brun, roz-rou, gri i chiar alb), uor infiltrat, cu margini neregulate, contur net, ce se
dezvolt lateral. Cu timpul (1-7 ani), pe suprafa apar noduli ce se pot ulcera, tumora
dezvoltndu-se de acum i n profunzime. Se localizeaz pe zonele expuse la radiaiile
solare: pe gambe, pe spate, pe zona decolteului, dar sub aceast form pot evolua i
melanoamele maligne ale mucoaselor (bucal, anal, genital).

2. Melanomul malign aprut pe melanoz Dubreuilh, localizat la fa,


urechi, gt, pielea capului. Se suspecteaz malignizarea cnd apar noduli tumorali
intens pigmentai care ulcereaz rapid i sngereaz.

3. Melanomul malign acral (lentiginos), localizat la nivelul palmelor, plantelor,


degetelor, se prezint sub forma unor pete pigmentare, negre, brune sau colorate
neomogen, neregulate, uneori arciforme, care evolueaz n suprafa i, dup un timp
(ani), i n profunzime, cu apariia unor noduli care ulcereaz i sngereaz. O variant
a acestei forme clinice este melanomul subunghial, localizat mai ales la haluce sau la
police i are aspectul unei pete negre sau deseori este acromic, cnd se confund cu un
panariiu.

5. Melanomul malign acromic, nepigmentat, localizat ubicuitar dar mai


frecvent la nivelul plantei. Diagnosticul clinic este practic imposibil de fixat, se poate
doar suspiciona, confirmarea fiind dat de examenul histopatologic. Aspectul este de
nodul alb-rozat sau rou, semidur, ce crete n suprafa i profunzime, depind
diametrul de 1-2 cm, cnd devine mai moale, se ulcereaz, sngereaz uor, acoperinduse de cruste hematice. Baza de implantare poate fi mai mic dect tumora, iar caracterul
rotunjit, burjonat, bine vascularizat poate produce confuzii cu un botriomicom, acest tip
de melanom fiind denumit pseudobotriomicomatos". La nivelul plantei aspectul este de
leziune hiperkeratozic neregulat, prost delimitat, ce se fisureaz, lsnd s se
exteriorizeze mai trziu burjoni cornoi sau se ulcereaz. La nivelul pavilionului
urechii, melanomul acromic poate avea aspect verucos (nev acromic verucos"), iar la
nivelul halucelului poate mima unghia ncarnat".

5. Melanomul cavitii bucale este frecvent localizat pe limb, dar i pe


buze, gingii, palat, aprnd frecvent n piele sntoas i, mai rar, pe nevi
preexisteni. Prognosticul este prost deoarece pacienii se prezint tardiv, cnd tumora
vegetant, extins, de culoare neomogen sau acromic, invadeaz profund mucoasa.

A-B-C-D-E
A = Asymmetry (asimetrie).
B = Border (margini neregulate).
C = Color (culoare neuniforma; pot exista nuante
de maro, negru, gri, rosu si alb).
D = Diameter (diametru mai mare de 6 mm
guma de la creion).
E = Elevation / Enlargement / Evolution.
ratusca cea urata

Melanom.
Nivelul de invazie Clark. Clasific extensia n
profunzime a tumorii n cinci stadii:
i. stadiul I: invazie exclusiv epidermic;
ii. stadiul II: invazie discontinu a dermului papilar;
iii. stadiul III: invazie continu a dermului papilar;
iv.stadiul IV: invazia dermului reticular;
v. stadiul V: invazia hipodermului.

Melanom.
Indicele Breslow. Reprezint grosimea maxim a
tumorii, exprimat n mm, msurat de la nivelul
stratului granulos pn n partea ei cea mai
profund. Are avantajul unei mai bune
reproductibiliti i poate fi folosit i n cazurile n
care nivelul Clark este dificil de apreciat;. Corelaiile
dintre indicele Breslow, nivelul de invazie Clark i
supravieuirea la 5 ani sunt prezentate n tabelul
urmator (dup Balch i Milion).