DIABETUL ZAHARAT

Definiie
= sindrom incluznd tulburri ale metabolismului hidrailor de carbon, lipidelor i proteinelor, cu
multiple etiologii, avnd n comun hiperglicemia cronic.
Rezultatul unei anomalii de secreie i/sau de aciune a insulinei.
Controlul hormonal al glicemiei

adrenalin, glucagon, cortizol, STH

Aciunile insulinei
Scade Gluconeogeneza
Scade Glicogenoliza
Creste Sinteza glicogen
Scade Eliberare AGL
Creste Consum glucoza
Creste Sinteza glicogen
Clasificarea DZ (OMS,1998)
DZ tip 1 - autoimun
- idiopatic
DZ tip 2
Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor
- defecte genetice ale aciunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente i substane chimice
- infecii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare
Diabetul gestaional

Diabetul zaharat de tip 1

Distrucie selectiv a celulelor beta
Rata distruciei celulelor beta este variabil
Rezultatul insulinopenie permanent
Debutul clinic i hiperglicemia - 80% dintre celule distruse
Aproximativ 10% din totalul cazurilor de diabet
Definiie - distrucia celulelor beta care conduce la insulinodeficien absolut
Clasificare
Autoimun
Idiopatic
Forme speciale
LADA
Latent Autoimmune Diabetes of the Adult
Etiopatogenia DZ 1 autoimun
Predispoziie genetic
Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
Activare autoimun insulit
Scderea capacitii -secretoare; afectarea fazei secretorii iniiale, dar insulinemia plasmatic este
normal
Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut, hiperglicemie, apar simptomele
Apariia complicaiilor

Diagnosticul DZ tip 1
Stadiul preclinic (asimptomatic)
Ac anticelule insulare - ICA
Ac GAD
Ac antiinsulin IAA
Ac antitirozinfosfataza IA-2
alterarea fazei precoce a insulinosecreiei
Stadiul clinic
Remisia tranzitorie
Total sau parial
Durata variabil
Mai frecvent la cei tratai iniial cu o schem intensiv
Amplificare temporar a funciei celulelor restante
Atitudine
continuare insulinoterapie
respectare regim
autocontrol frecvent
Diabetul de tip 1 idiopatic
Fr markeri autoimuni
Insulinopenie permanent
Cetoacidoza
Persoane de origine african i asiatic
LADA - Latent Autoimmune Diabetes of the Adult
DZ diagnosticat la adult > 35 de ani
Nu necesit tratament cu insulin de la nceput
Caractere clinice similare cu DZ tip 2
Prezint markeri imuni i genetici ai DZ tip 1
Progresia spre insulinodeficien
LADA DZ tip 1,5
Patogeneza diabetului de tip 1
De reinut!
Activare imunologic
Distrucie betacelular progresiv
Insuficiena funciei betacelulare
Dependena de insulina exogen
Risc de cetoacidoz

Etiopatogenia DZ 2
Factori genetici transmitere poligenic
Rezisten crescut la aciunea insulinei
Hiperinsulinism funcional
Deficien n secreia insulinic hiperglicemie persistent
Tulburri insulinosecretorii
- caracterului pulsator al insulinei
- dispariia fazei precoce a rspunsului insulinic
- ntrzierea secreiei de insulin
Scderea absolut a secreiei insulinice
DZ 2 insulinonecesitant
DZ de tip 2- o boala progresiv*
POSIBILELE DEFECTE CAUZATOARE DE INSULINO-REZISTEN
La nivel de prereceptor
Insulin anormal
Degradarea crescut a insulinei
Prezena n snge a antagonitilor hormonali
La nivel de receptor
Scderea numrului de receptori
Receptori anormali
Alterarea unor funcii ale receptorului
( activitii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului)
La nivel postreceptor
Alterri ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoz)
Defecte ale enzimelor i.c. implicate n metab. intermediare
Obezitatea
Definiie - obezitatea este o boal caracterizat prin creterea greutii corporale pe seama esutului
adipos
Etimologie - obedo-obedere (lat) = a mnca n exces, a mnca mult i lacom
Prevalen - n lume > 250 milioane obezi
- n 2025 > 300 milioane obezi
Obezitatea - problem major de sntate public
Prevalen crescut la nivel populaional
Costuri directe i indirecte ridicate implicate de ngrijirea obezitii
Complicaii multiple
Formule de calcul a greutii ideale
Formula lui Broca: GI = I 100
Formula lui Lorentz: GI = (I 100) (I 150)/4 (B)
GI = (I - 100) (I 150)/2 (F)
Formula Societii Asigurrilor Metropolitane din New York:
GI = 50 + 0,75(I 150) + (V 20)/4 (B)
F: GI (B) X 0,9

Indici de apreciere a obezitii

Indicele de mas corporal:
IMC = G/I2 (n = 18,5 24,9 kg/m2)
Indicele abdomino-fesier:
IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95)
Indicele abdominal:
IA = CA / I (n < 0,5)
Grosimea paniculului adipos n regiunea tricipital:
n < 20 mm (B); n < 30 mm (F)
CA:
n < 94 cm (B);
n < 80 cm (F)
Clasificarea greutii n funcie de valorile IMC (Kg/m2)

Clasificarea obezitii n funcie de distribuia esutului adipos

Tipul obezitii

Talia (cm) B

Talia (cm) F

Abdominal
Gluteo-femural

94
< 94

80
< 80

Riscul cardiovascular n funcie de talie i sex

Risc sczut

Risc probabil

Risc cert

Brbai

< 94

94 101

102

Femei

< 80

80 87

88

Clasificarea obezitii
Criteriul etiopatogenic
- obezitate primar
- obezitate secundar
Criteriul histologic
- obezitate hiperplazic
- obezitate hipertrofic
- obezitate mixt
Criteriul evolutiv
- obezitate dinamic (faza de acumulare)

- obezitate static (de regul cnd a atins maximul ponderal)

Principalii factori de risc obezogen

Factori genetici istoric familial de obezitate
Subnutriia mamei gestante, greutate mic la natere a ftului
Stil de via nesntos alimentaie hipercaloric, alcool, sedentarism, stress
Factori psihologici, sociali i culturali
- depresia, anxietatea tulburri de comportament alimentar
- urbanizarea
- obiceiuri alimentare nesntoase
- lipsa aciunilor de educaie i prevenire la nivel populaional
- mentaliti greite
Tulburri de comportament alimentar gustri interprandiale de alimente bogate caloric, bulimie,
binge eating, night eating, carbohydrate-craving
Factori fiziologici sarcin, lactaie, menopauz
Factori endocrini i hipotalamici
Medicamente
Ali factori ntreruperea fumatului n absena unei diete corespunztoare
Diabet gestaional - grupe cu risc sczut Vrsta < 25 ani;
Normoponderale;
Fr AHC diabet, rude grad 1;
Fr APP de alterare a metabolismului glucidic;
Fr APP obstetricale;
Nu fac parte dintr-un grup etnic/rasial cu prevalen crescut a diabetului (americani hispanici,
americani nativi, americani asiatici, americani africani, locuitori ai insulelor Pacificului).
Suprapondere/obezitate
Antecedente personale de diabet gestaional sau glicozurie

AHC de diabet
Testare ct mai curnd posibil, la prima vizit prenatal!

Diabetul Gestaional
Definiie - Intolerana la glucoz, indiferent de grad, aprut sau identificat pentru prima dat pe
parcursul sarcinii.
Screening i diagnostic obligatorii
Evaluarea riscului primul consult prenatal
- risc foarte ridicat screening imediat
- risc sczut screening S 24-28 sarcin
Reevaluare S 6-12 postpartum (TTGO)

Risc sczut: toate de mai jos

- vrsta < 25 ani
- G normal nainte de sarcin
- grup etnic cu prevalen sczut a DZ
- fr cazuri cunoscute de DZ la rude grad1
- fr antecedente de toleran anormal la glucoz
- fr antecedente obstetricale semnificative

Riscurile asociate sarcinii

Diabet anterior sarcinii

Diabet gestaional

Avort

Hipoglicemie neonatal

Malformaii congenitale

Mortalitate perinatal

Nateri de fei mori

Mortalitate neonatal
Macrosomie fetal
Traumatisme la natere (mama, nou nscutul)
Inducerea travaliului sau cezariana
Morbiditate neonatal
Obezitate i/sau diabet ulterior pe parcursul vieii copilului

Diagnosticul clinic al DZ
Poliurie
Polidipsie
Polifagie
Scdere ponderal
Astenie

Diagnosticul diabetului zaharat

La bolnav simptomatic
- cu simptome tipice de diabet zaharat
- cu semne atipice sau a unor complicaii (acute sau cronice)
La bolnav asimptomatic
- ntmpltor
- bilan al strii de sntate
- n cadrul unui screening
. populaional
. pe grupuri de risc

CRITERIILE PENTRU DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT

simptome clasice de diabet + glicemie plasmatic ntmpltoare 200mg/dl (11,1 mmol/l)
- simptomele clasice de diabet includ poliuria, polidipsia, polifagia i scderea inexplicabil n
greutate;
- glicemia ntmpltoare se refer la recoltare fr relaie cu ultimul prnz.
Sau
glicemie plasmatic pe nemncate 126mg/dl (7,0 mmol/l);
- starea pe nemncate (fasting sau jeun) este definit la minim 8 ore de la ultima ingestie caloric.
Sau
glicemie plasmatic 200mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore de la ingestia de glucoz n cadrul unui test
de toleran la glucoz (TTGO);
- testul se execut utiliznd 75g de glucoz dizolvate n 300 ml ap.
n absena unei hiperglicemii cu semne acute de decompensare metabolic, diagnosticul trebuie confirmat prin
repetarea glicemiei plasmatice pe nemncate ntr-o alt zi.

N.B. - glicozuria NU este un criteriu de diagnostic

- NU se recomand ca dg. de DZ s se bazeze pe glicemii efectuate pe glucometre

Criterii de interpretare a glicemiei bazale

70-110 mg/dl normal
110-125 mg/dl glicemie bazal modificat
126 mg/dl diabet zaharat probabil; confirmarea se face dup a doua dozare

TTGO
Dimineaa, jeun (lipsa ingestiei alimentare minim 8 ore)
Diet liber n ultimele 3 zile anterior testului
Nivel obinuit al activitii fizice cu 24 de ore anterior testului
Nu va efectua activitate fizic anterior testului (mers pe jos sau cu bicicleta)
Dac exist tratament medicamentos se va consemna medicaia urmat, doze, durata
Se va nota dac este o stare febril sau alt stare susceptibil de a influena tolerana la glucoz
Pe durata testului: nu va fuma, va menine repaus, lipsa ingestiei alimentare sau a substanelor
farmacologic active
Recoltarea glicemiei bazale
Ingerarea n max. 5 minute a 75 g glucoz pulbere dizolvate n 250-300 ml ap ( zeam lmie)
Recoltare glicemie la 2 ore.
Indicaiile screening-ului pentru DZ la subiecii asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale
Toi subiecii cu vrsta 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani
Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la intervale mai scurte la:
- persoane cu IMC 27 kg/m2
- cei care au rude de gradul I cu DZ
- grupuri etnice cu risc crescut
- femeile care au nscut copii cu greutatea peste 4,5 kg
- femeile care au avut diabet gestaional
- hipertensivii
- cei cu HDL 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl
- cei cu GBM sau cu STG la testri anterioare
Tratamentul diabetului zaharat
DZ este o boal cronic
Obiectivul principal: meninerea parametrilor clinici i biochimici specifici ct mai aproape de normal
Tratamentul trebuie privit n perspectiva speranei de via

Prevenia primar a DZ tip 1

Promovarea alimentrii copilului la sn
Evitarea bolilor infecioase cu potenial diabetogen
Evitarea substanelor toxice pancreatotrope
Msuri farmacologice
Prevenia primar a DZ tip 2
Controlul greutii
Promovarea activitii fizice
Diete bogate n fibre i srace n grsimi
Msuri farmacologice
Prevenia secundar prevenirea apariiei complicaiilor
Diagnostic precoce
Controlul glicemiei (HbA1c)
Tratamentul factorilor de risc vascular (obezitate, dislipidemie, hipertensiune)
Evitarea fumatului
Detectarea complicaiilor cronice n stadiul subclinic
Prevenia teriar
Tratamentul activ al complicaiilor cronice
Evitarea complicrii complicaiilor
inte terapeutice recomandate ADA 2014
PARAMETRU

INT

Glicemie preprandial (capilar)

Glicemie postprandial (capilar)
HbA1c

70-130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l)

< 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
< 7,0%

LDL-colesterol
Trigliceride
HDL-colesterol

< 100 mg/dl

< 150 mg/dl
> 40 mg/dl (B), > 50 mg/dl (F)

TA

< 140/80 mmHg

Criteriile unui bun control metabolic

Colesterol total: < 200 mg/dl
Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl
TA < 130 / 80 mm Hg (120 / 70 mm Hg)
IMC < 25 kg/m2 (B);
< 24 kg/m2 (F)

Valoarea int A1c

Obiectiv general 7%
Obiective mai mici (mai stricte) dac:
- pacieni cu durata scurt de evoluie a DZ
- sperana de via lung
- fr boal cardiovascular semnificativ
- fr episoade hipoglicemice cu risc vital
Obiective mai puin stricte dac:
- istoric de hipoglicemie sever
- speran de via limitat
- complicaii micro- i macrovasculare avansate
- comorbiditi multiple
- DZ n evoluie de mult timp

Metode de tratament
Tratamentul dietetic
Exerciiul fizic
Tratamentul medicamentos (insulin i/sau tratament non-insulinic)
Educaia specific

Insulinoterapia

Automonitorizarea, jurnalul de autocontrol

Cetonuria

Tratamentul dietetic
Obiectivele tratamentului nutriional:
- meninerea glicemiei la un nivel ct mai aproape de valorile normale
- normalizarea profilului lipidic
- asigurarea unui aport caloric adecvat
- prevenirea i tratarea complicaiilor acute i cronice
- creterea calitii vieii printr-o alimentaie adecvat

Terapia nutriional n diabet

Meninerea controlului glicemic ct mai aproape de valorile normale

Normalizarea profilului lipidic
Asigurarea aportului caloric adecvat pentru:
atingerea i meninerea unei greuti optime pentru aduli
creterea i dezvoltarea normal n cazul copiilor i adolescenilor
acoperirea nevoilor metabolice crescute din perioada sarcinii i alptrii sau n convalescen
Prevenirea i tratarea complicaiilor acute i cronice ale DZ
Creterea calitii vieii printr-o alimentaie adecvat

ETAPELE ALCTUIRII UNEI DIETE

Precizarea caracteristicilor generale ale dietei
Calculul aportului caloric
Distribuia caloriilor pe cele trei principii energetice i a macronutrienilor n grame.
Alegerea alimentelor
Distribuia principiilor energetice pe numrul de mese
Pregtirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie)
INDIVIDUALIZAREA DIETEI!

Activitatea fizic n DZ
Min 150 min/sptmn
Activitate fizic aerob
Intensitate moderat 50-70% din Fc max.
n absena ci antrenamente de rezisten de 3 ori/sptmn
Efortul fizic terapeutic - beneficii
Scade glicemia i HbA1c
Amelioreaz profilul lipidic
- TG
- LDL-colesterolul
- HDL-colesterolul
Amelioreaz HTA uoar i moderat
Adjuvant al dietei pentru scderea ponderal
Amelioreaz factorii de risc cardio-vascular
Crete tonusul psihic i calitatea vieii
Efortul fizic terapeutic - riscuri
Hipoglicemie
Hiperglicemie dup eforturi fizice foarte intense
Hiperglicemie i cetoz la pacienii insulino-deficieni
Precipitarea i exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angin pectoral, infarct de miocard, aritmii,
moarte subit)
Agravarea complicaiilor cronice ale DZ
- retinopatie proliferativ: hemoragii vitreene, dezlipiri de retin
- nefropatie: proteinuria
- neuropatie periferic: leziuni ale articulaiilor i ale es. moi
- neuropatie vegetativ: scade rspunsul cardio-vascular la efort, hipotensiune ortostatic